Rev Esp Patol. 2012;45(1):5---13
Patología R E V I S TA
E S PA Ñ O L A
D E
www.elsevier.es/patologia
ORIGINAL
Revisión de casos con diagnóstico de toxoplasmosis en el Hospital La Paz de Madrid (1967-2010) Cristian Perna a,∗ , Yuri Rodrigues-Figueira b , Carmen Morales b , Jose Ignacio Rodríguez b , David Hardisson b y Jose María Viguer b a b
Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Universitario de Guadalajara, Universidad de Alcalá de Henares, Guadalajara, Espa˜ na Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Universitario La Paz, IdiPaz, Universidad Autónoma de Madrid, Madrid, Espa˜ na
Recibido el 2 de junio de 2011; aceptado el 29 de julio de 2011 Disponible en Internet el 28 de octubre de 2011
PALABRAS CLAVE Toxoplasmosis; Toxoplasma gondii; Anatomía patológica
KEYWORDS Toxoplasmosis; Toxoplasma gondii; Pathology
∗
Resumen Toxoplasma gondii es un protozoo intracelular con elevada prevalencia mundial. La primoinfección en inmunocompetentes puede producir linfadenopatía cervical con microgranulomas, sin necrosis ni células gigantes. En inmunodeprimidos y recién nacidos de madres infectadas durante el embarazo puede producir meningoencefalitis necrosante y afectación multivisceral, donde el microorganismo es visualizado fácilmente. Material y método: Se revisaron los hallazgos anatomopatológicos de los casos de toxoplasmosis del Hospital La Paz (1967-2010). Resultados: Se encontraron 78 casos diagnosticados de toxoplasmosis: 32 necropsias (16 toxoplasmosis congénita y 16 adultos con sida) y 46 biopsias (entre ellas 35 linfadenopatías). Conclusiones: Se describen los hallazgos anatomopatológicos de una serie amplia de toxoplasmosis. La linfadenopatía tipo Piringer-Kuchinka y la encefalitis fueron los cuadros más frecuentes. © 2011 SEAP y SEC. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Review of cases diagnosed as toxoplasmosis in La Paz Hospital, Madrid, between 1967 and 2010 Abstract Toxoplasma gondii is an intracellular protozoa which is highly prevalent worldwide. Infection in immunocompetent patients may produce subacute cervical lympadenopathy, with microgranulomas and absence of necrosis or giant cells. Immunocompromised adults and newborn infants with congenital toxoplasmosis, due to maternal infection during pregnancy, can suffer necrotizing encephalitis and visceral lesions. In these cases T. gondii is usually found. Material and methods: All cases with a diagnosis of toxoplasmosis found in the data bases from the Pathology department of La Paz Hospital (Madrid) between 1967 and 2010 were reviewed.
Autor para correspondencia. Correo electrónico:
[email protected] (C. Perna).
1699-8855/$ – see front matter © 2011 SEAP y SEC. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.patol.2011.07.003
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C. Perna et al Results: Seventy eight cases of toxoplasmosis were confirmed: 32 from autopsies (16 congenital toxoplasmosis and 16 HIV-positive patients) and 46 from biopsies (35 lymphadenopathies and 6 encephalitis). Conclusion: The pathological findings in a large series of cases of toxoplasmosis are described. Piringer-Kuchinka lymphadenitis and encephalitis were the most frecuently encountered conditions. © 2011 SEAP y SEC. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción La toxoplasmosis es una antropozoonosis causada por el Toxoplasma gondii (TG), un protozoo ubicuo y parásito intracelular obligado capaz de infectar a muchos mamíferos1 . Presenta distribución mundial, con seroprevalencia que varía desde el 10 y el 50% en países desarrollados de clima templado hasta más del 80% en países subdesarrollados del trópico2 . En Espa˜ na se ha descrito una seroprevalencia de 43,8%3 . El TG fue aislado por primera vez en 1907, pero el ciclo de vida no fue totalmente definido hasta los a˜ nos setenta, completándose únicamente en el gato y otros felinos, que son hospedadores definitivos y reservorio de la enfermedad4 . El hombre puede adquirir la infección al a) ingerir ooquistes esporulados por heces felinas contaminadas; b) por transmisión vertical en el embarazo; c) por transfusiones o trasplantes, y sobre todo d) al ingerir quistes tisulares llenos de bradizoítos presentes en carne cruda o mal cocinada5 . En la primoinfección los ooquistes ingeridos se desenquistan en el duodeno, liberando esporozoítos que invaden el epitelio intestinal y se diseminan, pudiendo infectar a cualquier célula nucleada. La parasitemia producida tras la primoinfección en pacientes inmunocompetentes es casi siempre asintomática, pero en aproximadamente el 15% produce una característica linfadenopatía cervical subaguda6---8 . Sin embargo, tras la primoinfección el TG puede persistir de por vida en tejidos como el sistema nervioso central (SNC) y el músculo esquelético en forma de quistes que contienen bradizoítos (fig. 1). Son formas latentes que pueden reactivarse en caso de inmunosupresión. La linfadenitis aguda o subaguda por TG suelen cursar con adenopatías cervicales bilaterales no dolorosas de pocas semanas de duración6 . El estudio anatomopatológico de los ganglios linfáticos afectados de toxoplasmosis puede mostrar la linfadenopatía de Piringer-Kuchinka. La inmunosupresión puede dar origen a la reactivación de los quistes de TG latentes o a cuadros más graves de afectación aguda, especialmente en el SNC, produciendo áreas de necrosis coagulativa cerebral5 . La primoinfección por TG en una mujer embarazada puede transmitirse al feto cuando las formas libres del protozoo (taquizoítos) pasan a través de la placenta, produciendo la toxoplasmosis congénita. Puede dar un cuadro grave con afectación predominantemente ocular y extensa meningoencefalitis necrosante del SNC5,9 .
Material y método Se revisaron las bases de datos del Servicio de Anatomía Patológica del Hospital de la Paz y se buscaron biopsias y
Figura 1 Toxoplasmosis en cerebro de paciente con sida. Quistes tisulares con bradizoítos. En el recuadro se aprecia la morfología semilunar del protozoo.
necropsias realizadas entre los a˜ nos 1967 y 2009 con diagnóstico anatomopatológico de «toxoplasmosis», ya fuera de certeza o de sospecha. Se revisaron las preparaciones histológicas. De las muestras más antiguas se realizaron nuevos bloques de parafina y nuevas secciones histológicas que se procesaron y ti˜ neron con hematoxilina-eosina. También se revisaron las biopsias que habían sido remitidas con sospecha clínica de toxoplasmosis. Los datos se migraron al programa informático estadístico SPSS para realizar la base de datos y el análisis de los mismos.
Resultados Se recopilaron un total de 78 casos con diagnóstico anatomopatológico de toxoplasmosis, bien fuera por identificación al microscopio del agente causal o por hallazgos histopatológicos que sugerían la infección por TG. Correspondieron a 32 autopsias (16 de adulto y 16 infantiles) y a 46 biopsias.
Necropsias Las autopsias mostraron distribución heterogénea en el tiempo. Trece de las 16 autopsias infantiles (81%) se realizaron antes de 1980, mientras que todas las necropsias de adulto se realizaron posteriormente, entre 1984 y 1996 (tablas 1 y 2).
Revisión de casos con diagnóstico de toxoplasmosis en el hospital La Paz de Madrid (1967-2010) Tabla 1
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Casos con diagnóstico anatomopatológico de toxoplasmosis en necropsias de adultos
Caso
Edad
Sexo
A˜ no
HIV+
IAC
Coinfección
TC
TEC
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
63 32 29 NE 27 27 28 NE 26 28 38 23 42 14 34 33
H H H H H M H H M H H H H H H H
1996 1993 1991 1991 1990 1989 1989 1989 1988 1988 1987 1987 1987 1987 1985 1984
Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí
Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí
CMV --CMV CMV Candida, Leishmania Pneumocystis TBC Candida CMV VPH TBC Candida CMV ----Candida Pneumocystis CMV Herpes
Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí
----Corazón Pulmón --Corazón, Pulmón, Páncreas ----------------TGI, Testículo
H: hombre; M: mujer; NE: no especificado; IAC: identificación de agente causal; TC: toxoplasmosis cerebral; TEC: toxoplasmosis extracerebral; CMV: citomegalovirus; VPH: virus del papiloma humano; TBC: tuberculosis; TGI: tracto gastrointestinal.
Todas las autopsias de adultos (tabla 1) eran pacientes con síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida), con una media de edad de 27,8 a˜ nos y mayoría de hombres (87,5%). Todas mostraron afectación del SNC en forma de toxoplasmosis crónica reagudizada. Se identificó el agente causal en todos los casos y se encontró coinfección con otros agentes en el 81,3% (13/16), siendo estos en orden decreciente de frecuencia: Citomegalovirus (6 pacientes); Pneumocystis jiroveci, Candida spp, Micobacterium tuberculosis (2 pacientes); Herpes simples virus, Leishmania spp y virus del papiloma humano (1 caso). Cuatro casos presentaron toxoplasmosis extracerebral, con afectación de pulmón y corazón (2 pacientes) o páncreas, testículo y tracto
Tabla 2
gastrointestinal (1 paciente). Macroscópicamente se identificaron áreas de necrosis cerebral de tama˜ no y aspecto variable en distintas localizaciones de la sustancia gris y blanca, siendo frecuente la localización en ganglios de la base (fig. 2). Microscópicamente presentaban encefalitis con áreas de necrosis coagulativa (fig. 3). Periféricamente a la necrosis se observaba gliosis y abundantes quistes tisulares de TG de tama˜ no variable, ocasionalmente muy grandes, que correspondían fundamentalmente a neuronas o células de la glía cargadas de numerosos bradizoítos. Se observaban también nódulos microgliales. Con grandes aumentos podían visualizarse organismos parasitarios libres (taquizoítos), formas del microorganismo de unos 2-4 m de anchura y 4-8 m
Casos con diagnóstico anatomopatológico de toxoplasmosis en necropsias infantiles
Caso
Edad
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Nacido Nacido Nacido Nacido Nacido Nacido Nacido Nacido Nacido Nacido Nacido Nacido Nacido Nacido Nacido Nacido
vivo: 16 días muerto: 25 semanas muerto: 32 semanas muerto: 29 semanas vivo: 10 meses vivo: 7 meses vivo: 48 días vivo: 28 semanas vivo: 2 a˜ nos vivo: 14 días vivo: 16 días vivo: 1 a˜ no muerto: 26 semanas vivo: 18 días vivo: 2 meses vivo: 3 días
EG EG EG
EG
Sexo
A˜ no
IAC
H M H M M M H H H M M H H M M M
1985 1985 1981 1979 1979 1978 1977 1975 1974 1973 1970 1970 1969 1968 1967 1967
Sí No. No. Sí No. Sí Sí Sí Sí Sí No. Sí Sí Sí No. Sí
Lesiones típicas Maceración Lesiones típicas
Lesiones típicas
Lesiones típicas
Coinfección
TC
TEC
-----
Sí ----Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí
No Hígado, SPR, placenta Hígado, miocardio y SPR Hígado, placenta No Hígado, paratiroides Hígado, ojo, corazón Hígado, SPR, corazón SPR, corazón, TGI Corazón No Ojo Hígado, SPR, corazón SPR, músculo, pulmón No Ojo, corazón
------------------------Hongos
H: hombre; M: mujer; IAC: identificación de agente causal; TC: toxoplasmosis cerebral; TEC: toxoplasmosis extracerebral; SPR: suprarrenales; TGI: tracto gastrointestinal.
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Figura 2 Toxoplasmosis en cerebro de paciente con sida. Áreas de necrosis en ganglios de la base.
de longitud (fig. 4). En otras zonas del parénquima cerebral no afectado macroscópicamente se identificaron de forma salpicada quistes tisulares de TG. Las necropsias infantiles (tabla 2) eran 7 ni˜ nos y 9 ni˜ nas. El 75% (12/16) fueron nacidos vivos. De estos últimos, 7 de ellos eran menores de 30 días, 3 vivieron entre 1 y 11 meses y 2 entre 12-24 meses. Hubo 4 casos (29,4%) de muertes intrauterinas, todos ellos entre las semanas 25 y 32 de gestación. El diagnóstico de toxoplasmosis fue realizado por identificación del agente causal en el 68,8% de los casos, al observar quistes tisulares llenos de bradizoítos. La localización por órganos fue SNC (11 casos), corazón (6 casos), hígado (5 casos), suprarrenales (4 casos), ojo (3 casos), músculo, paratiroides, pulmón y tracto gastrointestinal (1 caso). En dos placentas se observaron quistes de TG. Los 5 casos de necropsia en los que no se identificó el agente causal fueron diagnosticados como sugestivos de toxoplasmosis congénita. En el cerebro de estos 5 pacientes y en el de los 11 casos en los que se identificó el TG se observó una meningoencefalitis de extensión variable con áreas necrosantes del parénquima
Figura 3 Toxoplasmosis en cerebro de paciente con sida. Necrosis coagulativa rodeada de quistes titulares de Toxoplasma gondii de gran tama˜ no.
C. Perna et al
Figura 4 Toxoplasmosis cerebral en paciente con sida. Nódulo microglial asociado a formas libres del protozoo (taquizoítos) y quistes titulares con bradizoítos.
cerebral en distintos estadios evolutivos y múltiples localizaciones. También se disponían frecuentemente alrededor de ventrículos laterales y tercer ventrículo (figs. 5 y 6). Se asociaban a calcificaciones y a hidrocefalia por encima del acueducto de Silvio. Alrededor de las zonas de necrosis se observaban zonas vascularizadas con inflamación. En esas zonas limítrofes podían identificarse quistes tisulares de TG y en ocasiones taquizoítos libres (fig. 7). Las zonas
Figura 5 Toxoplasmosis congénita. Amplia necrosis cerebral evolucionada, con práctica desaparición de la corteza. Marcada hidrocefalia en los ventrículos laterales.
Revisión de casos con diagnóstico de toxoplasmosis en el hospital La Paz de Madrid (1967-2010)
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Figura 6 Toxoplasmosis congénita. Necrosis coagulativa cerebral a nivel cortical y periventricular asociada a calcificación extensa del parénquima.
toxoplasmosis (placenta [126], ganglios linfáticos [44], médula ósea [8], cerebro [7], hígado [6] y bazo [1]). Sólo 46 biopsias (24%) tuvieron diagnóstico anatomopatológico sugestivo o definitivo de toxoplasmosis, correspondiendo 35 casos (76% de estas últimas) a ganglio linfático. Todos estos ganglios mostraron linfadenopatía tipo Piringer-Kuchinka (hiperplasia folicular; histiocitos epiteliodes aislados o en grupos formando «microgranulomas» y presencia de linfocitos B monocitoides) (fig. 8). En ninguna de estas biopsias se identificaron quistes de toxoplasma. Un total de 6 casos correspondieron a biopsias de encefalitis necrosante en pacientes inmunodeprimidos (fig. 9). En todas ellas se confirmó la presencia del patógeno, así como en el único caso de afectación esplénica, uno de médula ósea y un caso de afectación hepática. Un caso de hígado y uno de médula ósea tuvieron diagnóstico sugestivo, Figura 7 Toxoplasmosis congénita. Área limítrofe con la zona necrótica. Quistes tisulares de Toxoplasma gondii (flecha negra) y gliosis con gemistocitos (flecha verde).
de necrosis extensa aparecían desprovistas de microorganismos, con inflamación aguda y crónica y fenómenos de vasculitis. Externamente al área limítrofe el cerebro presentaba un intensa gliosis a expensas de gemistocitos (fig. 7). La afectación alrededor del cuarto ventrículo era salpicada, similar a la encontrada en los cerebros de adultos inmunodeprimidos. En las meninges predominaba un denso infiltrado linfoplasmocitario. En los ojos afectados la imagen histológica fue de coriorretinitis extensa con ocasionales quistes titulares. El resto de los órganos mostró quistes de TG con nula o escasa tendencia a presentar necrosis asociada.
Biopsias Se remitieron al Servicio de Anatomía Patológica un total de 192 biopsias con sospecha clínica o serológica de
Figura 8 Toxoplasmosis aguda en ganglio linfático. Linfadenitis tipo Piringer-Kuchinka. A la izquierda, parte de un folículo linfoide; en el centro, un microgranuloma, y a la derecha, linfocitos B monocitoides.
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C. Perna et al
Figura 9 Toxoplasmosis en biopsia cerebral de paciente con sida. Área perinecrótica. A poco aumento (9A) gliosis con gemistocitos (superior) y quistes tisulares de Toxoplasma gondii (centro). A gran aumento (9B) se identifican fácilmente taquizoítos.
observándose microgranulomas en un contexto clínico adecuado. De las 126 placentas con sospecha clínica/serológica de toxoplasmosis, sólo 15 tuvieron alteraciones compatibles con infección por TG al presentar villitis crónica focal o deciduitis de células plasmáticas, sin que en ninguna de ellas se detectara el agente causal.
Discusión La toxoplasmosis es una antropozoonosis mundial de distribución variable. Espa˜ na presenta una prevalencia media. Casi la mitad de la población se va a infectar en algún momento de su vida, generalmente tras ingerir carne poco cocinada10 . La mayor parte de estas infecciones son asintomáticas y rara vez son motivo de consulta médica o causa de estudio anatomopatológico. Sin embargo, dos tipos de hallazgos autópsicos han contribuido enormemente a conocer esta enfermedad. Por un lado está la toxoplasmosis congénita. Contabiliza pocos casos de morbimortalidad infantil pero puede causar cuadros dramáticos. En Espa˜ na, estos casos han ido decreciendo en las últimas décadas11 . A ello han contribuido las mejoras del sistema sanitario espa˜ nol, con realización masiva de pruebas serológicas frente al TG en embarazadas y los drásticos cambios en la alimentación de las gestantes. Por otro lado, el TG también ha producido muchos casos de meningoencefalitis necrosante en pacientes con sida, sobre todo antes de la introducción de terapias antirretrovirales satisfactorias. A pesar de la elevada prevalencia serológica del TG en Espa˜ na, hay que admitir que pocas veces identificamos al protozoo en nuestra rutina autópsica, y en un archivo de 24.000 autopsias sólo apareció en 32 casos (0,13%). Nuestras autopsias de adulto, concentradas de 1984 a 1996, coinciden con la aparición de los primeros casos de
sida en Espa˜ na y con el descenso abrupto de la mortalidad de estos pacientes tras la implantación masiva de la terapia HAART12 . La proporción hombres/mujeres coincide con las registradas en el Instituto Nacional de Estadística para el período 1981-1999 (81,5% hombres)12 . Asimismo, los principales agentes causantes de coinfección encontrados en nuestros pacientes también coinciden con los diagnosticados en las hospitalizaciones de en este grupo de pacientes durante el mismo período13 . A diferencia de los casos pediátricos, en todos los casos de autopsias de adultos se identificó fácilmente TG, ya fuera en forma de quistes o de formas libres. Esto podría coincidir con la idea muy extendida de que las lesiones de necrosis coagulativa de pacientes VIH-positivos se producen al reactivarse bradizoítos que ya estaban presentes previamente en el tejido cerebral. Sin embargo, en cada caso en concreto es imposible determinar si este da˜ no procede de una reactivación del TG del SNC o de una primoinfección que afecta a un paciente con marcada inmunosupresión. En este sentido, uno de los pacientes presentaba TG a nivel intestinal, que es donde comienza la infección por TG. La extensa lesión necrótico-inflamatoria en la toxoplasmosis congénita no es proporcional al número de parásitos presentes en el parénquima, que son relativamente pocos. En el a˜ no 1976 se planteó una hipótesis de lesión cerebral en la toxoplasmosis congénita que posteriormente no ha sido confirmada ni desmentida con métodos más modernos. Se propuso que peque˜ nas disrupciones ependimarias facilitarían la liberación abrupta de antígenos de TG presentes en el sistema ventricular hacia el parénquima cerebral, y se provocaría una reacción inmunitaria con vasculitis aguda, siendo esta última la causa de la extensa necrosis del parénquima14 . Los hallazgos de las necropsias infantiles de esta serie, con extensa necrosis, vasculitis ocasional y escaso número relativo de protozoos, serían concordantes con dicha hipótesis.
Revisión de casos con diagnóstico de toxoplasmosis en el hospital La Paz de Madrid (1967-2010)
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Figura 10 Punción-aspiración con aguja fina de ganglio linfático con toxoplasmosis aguda. Microgranulomas de histiocitos de núcleo ovalado de citoplasma poco denso.
El diagnóstico de toxoplasmosis en los casos pediátricos que no tuvieron identificación del agente causal se basó en diferenciar este cuadro con el resto de las enfermedades del grupo TORCH (sífilis, rubéola, herpes simple y CMV). La afectación difusa del parénquima cerebral con múltiples calcificaciones y da˜ no intenso a nivel periventricular y en torno al acueducto de Silvio siempre debe hacer pensar en la posibilidad de infección por CMV. A diferencia del TG, muestra menor lesión periférica y de forma invariable suelen verse inclusiones citomegálicas15 . La infección congénita por CMV es claramente la infección TORCH más frecuente16 , y algunos países desarrollados con escasa prevalencia de TG, como Estados Unidos, empiezan a considerar la idea de controlar serológicamente en el embarazo únicamente al CMV y diferir el cribado del TG al recién nacido17 . A todo esto contribuye la dificultad de interpretar la serología frente a Toxoplasma, el inmenso gasto que de ella se deriva y los falsos positivos acaecidos al repetir la prueba18---22 . Al menos en nuestra serie, parece un hecho que la realización de pruebas serológicas debe haber ayudado a disminuir los casos graves de toxoplasmosis congénita. La toxoplasmosis extracerebral ha sido tradicionalmente descrita como más frecuente en pacientes inmunodeprimidos que en perinatales23,24 . Sin embargo, en nuestra revisión aparece en un mayor porcentaje en las autopsias pediátricas. Cuando el TG es visible, las características morfológicas del parásito pueden ser difíciles de precisar, mostrándose como redondeado en vez de tener su forma característica de semiluna. La observación cuidadosa, la realización de cortes seriados, el uso de grandes objetivos y la experiencia ayudan a identificarlo. En ocasiones es posible confundirlos con otros protozoos y hongos como seudoquistes de Trypanosoma cruzi, Leishmania spp, quistes de Sarcocystis spp o grupos de esporas de Candida spp o Histoplasma capsulatum25---27 . La presencia aislada de TG en el corazón
puede ser indistinguible de los quistes de Sarcocystis spp salvo en el estudio con el microscopio electrónico14 . Leishmania spp es fácilmente distinguible por el cinetoplasto y su presencia exclusiva en células histiocitarias. Histoplasma capsulatum y Candida spp se diferencian por mostrar positividad con técnica de Grocott. La demostración del protozoo en material biópsico se reduce a pocos casos, fundamentalmente a los de biopsia cerebral en pacientes inmunodeprimidos. Nuestra serie no es una excepción. El diagnóstico anatomopatológico de toxoplasmosis en biopsias de ganglio linfático se ha basado tradicionalmente en la presencia de la linfadenitis de Piringer-Kuchinka. Los tres hallazgos que definen este cuadro son hiperplasia folicular linfoide; microgranulomas sin necrosis ni células gigantes (entre los folículos linfoides o dentro de ellos), y presencia de acúmulos de linfocitos B monocitoides. Desde la descripción de relación de este patrón morfológico con el TG en 195828 , la presencia de este cuadro se considera prácticamente diagnóstica de infección aguda o subaguda por TG, con estudios de sensibilidad del 63% y especificidad de aproximadamente el 90%23 . Hay trabajos que describen que el patógeno sólo se identifica en menos del 1% de los ganglios de pacientes que posteriormente confirman toxoplasmosis mediante seroconversión23 . Esto es compatible con no haber identificado quistes de TG en ninguna de las 35 biopsias de ganglio linfático revisadas. Sin embargo, en nuestra serie solo pudimos confirmar seroconversión de TG en una fracción de 11 pacientes que además disponían de estudio citológico mediante punción-aspiración con aguja fina (PAAF) (fig. 10). Esta serie más corta se publicó en un trabajo de revisión de Viguer et al.29 . En este trabajo, al analizar en un estudio ciego un número importante de PAAF de linfadenopatías benignas, cuatro citopatólogos expertos encontraron que el diagnóstico citológico de toxoplasmosis presentaba una alta sensibilidad (72,2-81,8%) y
12 especificidad (98,8-100%) al compararlo con el estudio biópsico. El diagnóstico por PAAF lo basaron en la presencia de hiperplasia linfoide asociada a acumulaciones de histiocitos de pocas células (microgranulomas), con citoplasma homogéneo de poca densidad. Todo ello debía darse en el contexto citológico de ausencia de células gigantes o necrosis, ya que estos últimos hallazgos orientarían a otras linfadenopatías granulomatosas como sarcoidosis o micobacteriosis. Además debían excluirse lesiones neoplásicas como los granulomas que se forman en los ganglios linfáticos acompa˜ nando a ciertos tumores. La precisión en el diagnóstico citológico es muy importante, para evitar biopsias innecesarias de adenopatías cervicales o terapias inadecuadas29 . En la PAAF no pueden observarse las acumulaciones de linfocitos B monocitoides. Sin embargo, estas células tampoco se ven en un porcentaje elevado de biopsias con linfadenitis aguda/subaguda por TG. Probablemente esta ausencia sea responsable de la baja sensibilidad del PiringerKuchinka para detectar toxoplasmosis. Algunos autores han propuesto cambiar los criterios del Piringer por otros donde prima el número y el tama˜ no de los microgranulomas junto a la mencionada ausencia de células gigantes o necrosis. De esta manera se ha descrito una sensibilidad del 100% y una especificidad del 96%30 . Las alteraciones anatomopatológicas que se han descrito en las placentas de mujeres que se infectan de toxoplasmosis durante el embarazo son la villitis crónica o granulomatosa, deciduitis rica en células plasmáticas, esclerosis vellositaria, trombosis coriónica y presencia de quistes tisulares de TG en amnios y cordón umbilical31,32 . En nuestra serie de biopsias no hemos podido demostrar la presencia del patógeno, y sólo el 12% de las placentas con sospecha serológica de toxoplasmosis mostraron alteraciones compatibles como la villitis crónica o la deciduitis linfoplasmocitaria. Estos cambios no son específicos, pero en algunas publicaciones han demostrado alta correlación con el diagnóstico de toxoplasmosis mediante el aislamiento del parásito por otro tipo de técnicas como la reacción en cadena de la polimerasa30,32 . Como resumen, podemos concluir que la serie aquí presentada logra reunir un número elevado de casos de toxoplasmosis en varias vertientes. En primer lugar encontramos la linfadenopatía cervical causada por la primoinfección en pacientes inmunocompetentes. La elevada prevalencia de TG en nuestro medio obliga a tener este diagnóstico entre las causas de linfadenopatía granulomatosa cervical, sobre todo en ausencia de necrosis o de células gigantes. Debe hacerse un esfuerzo por orientar este cuadro en el material citológico de PAAF, sin necesidad de buscar al microorganismo. En segundo lugar están las biopsias cerebrales y autopsias de pacientes inmunodeprimidos. En estos casos se hace necesaria la demostración del protozoo y diferenciarlo de otros patógenos o procesos que causen inflamación y necrosis cerebral. El número de casos ha disminuido tras la implantación de las modernas terapias antirretrovirales en el sida, pero los pacientes inmunodeprimidos no van a desaparecer. Por último encontramos la toxoplasmosis congénita. Con la realización masiva de serologías en el embarazo los casos han disminuido en gran medida. Sin embargo, la presencia de meningoencefalitis necrosante en ausencia de otras causas TORCH debe orientarnos a realizar una búsqueda de
C. Perna et al TG en las zonas limítrofes del da˜ no cerebral. También debe realizarse esta búsqueda en las placentas de mujeres con seroconversión reciente frente a TG. No obstante, un gran número de estas placentas no mostrará alteraciones.
Responsabilidades éticas Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales. Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes. Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía 1. Frenkel JK. Toxoplasmosis. En: Connor DH, Chandler FW, Schwartz DA, editores. Pathology of infectious diseases. 1.a ed. Stamford: Appleton & Lange; 1997. p. 1261---78. 2. Kaplan JE, Benson C, Holmes KH, Brooks JT, Pau A, Masur H, et al. Guidelines for prevention and treatment of opportunistic infections in HIV-infected adults and adolescents: Recommendations from CDC, the National Institutes of Health, and the HIV Medicine Association of the infectious Diseases Society of America. MMWR Recomm Rep. 2009;58:1---207. 3. Pujol-Rique M, Llorenc ¸ Q, Danés C, Valls ME, Coll O, Jiménez de Anta MT, et al. Seroprevalencia de la toxoplasmosis en mujeres en edad fértil (1992-1999). Med Clin (Barc). 2000;115:375---6. 4. Ortega-Benito JM. Cribado prenatal de la toxoplasmosis congénita. Med Clin (Barc). 2001;116:385---9. 5. Maekelt GA. Medicina Tropical. 10.a ed. UCV: Caracas; 2003. p. 63---73. 6. Sheagren JN, Lunde MN, Simon HB. Chronic lymphadenopathic toxoplasmosis. A case with marked hyperglobulinemia and impaired delayed hypersensitivity responses during active infections. Am J Med. 1976;60:300---5. 7. McCabe RE, Brooks RG, Dorfman RF, Remington JS. Clinical spectrum in 107 cases of toxoplasmosis lymphadenopathy. Rev Infect Dis. 1987;9:754---74. 8. Remington JS. Toxoplasmosis in the adult. Bull N Y Acad Med. 1974;50:211---27. 9. Remington JS, McLeod R, Thulliez P, Desmonts G. En: Remington JS, editor. Infectious disease of the fetus and the newborn infant. 6th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2006. p. 947---1091. 10. CDC. National Workshop on Toxoplasmosis: Preventing Congenital Toxoplasmosis meeting summary. Atlanta, GA: US Department of Health and Human Services, CDC, National Center for Infectious Diseases, 1998. 11. González NL, González A. Programas de prevención de la toxoplasmosis congénita. BSCP Can Ped. 2003;27:37---52. 12. Secretaría del Plan Nacional sobre el SIDA. Mortalidad por VIH y SIDA en Espa˜ na A˜ no 2008. Evolución 1981-2008. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; Fecha de consultado 2 Jun 2010. Disponible en http://www.isciii.es/htdocs/pdf/mortalidad 13. Secretaría del Plan Nacional sobre el SIDA. Vigilancia Epidemiológica del SIDA en Espa˜ na. Registro Nacional de casos de
Revisión de casos con diagnóstico de toxoplasmosis en el hospital La Paz de Madrid (1967-2010)
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17. 18. 19. 20.
21.
22. 23.
SIDA. Actualización a 30 de junio de 2009. A˜ no 2009. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2009. Frenkel JK. Toxoplasmosis. En: Binford CH, Connor DH, editors. Pathology of Tropical and Extraordinary Diseases, vol. 1. Washington: Armed Forces Institute of Pathology; 1976. p. 284---300. Volpe J. Neurology of the Newborn. 4th ed. USA: Saunders; 2001. p. 726---33. Bodeus M, Hubinont C, Gobau P. Increased risk of cytomegalovirus transmission in utero during late gestation. Obstet Gynecol. 1999;93:658---60. Johnson KE. Overview of TORCH infections. (Fecha de consultado 30 Sep 2010). Disponible en http://www.uptodate.com Congenital syphilis-United States, 1998. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 1999;48:757---61. Congenital syphilis-United States, 2003-2008. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2010;59:413---7. Augenbraun M, French A, Glesby M, Sanchez-Keeland L, Young M, Greenblatt R, et al. Hepatitis C virus infection and biological false-positive syphilis tests. Sex Transm Infect. 2010;86:97---8. Guerina NG, Hsu HW, Meissner HC, Maguire JH, Lynfield R, Stechenberg B, et al. Neonatal serologic screening and early treatment for congenital Toxoplasma gondii infection. The New England Regional Toxoplasma Working Group. N Engl J Med. 1994;330:1858---63. Rathbun KC. Congenital syphilis. Sex Transm Dis. 1983;10:93---9. Ioachim H. Toxoplasma lymphadenitis. En: Ioachim H, editor. Lymph Node Biopsy. 4th ed. Philadelphia: Lippincott; 2009. p. 159---64.
13
24. Rabaud C, May T, Amiel C, Katlama C, Leport C, AmbroiseThomas P, et al. Extracerebral toxoplasmosis in patients infected with HIV. A French national survey. Medicine (Baltimore). 1994;73:306---14. 25. Beaman M, McCabe RE, Wong SY, Remington JS. Toxoplasma gondii. En: Mandel GL, Bennett JE, Dolin R, editores. Enfermedades Infecciosas. Principios y Prácticas. 4.a ed. Buenos Aires: Panamericana; 1997. p. 2754---70. 26. Botero D, Restrepo M. Parasitosis humana. 2.a ed. Colombia: Corporación para Investigaciones Biológicas; 1992. p. 279---94. 27. Rey L. Parasitología. 2.a ed. Guanabara Koogan: Río de Janeiro; 1991. p. 274---85. 28. Piringer-Kuchinka A, Martin I, Thalhammer O. Uber die vorzuglich cerviconuchale Lymphadenitis mit kleinherdiger Epithelioidzellwucherung. Virchows Arch (Pathol Anat). 1958; 331:522---35. 29. Viguer JM, Jiménez-Heffernan JA, López-Ferrer P, GonzálezPeramato P, Vicandi B. Fine needle aspiration of toxoplasmic (Piringer-Kuchinka) lymphadenitis: a cytohistologic correlation study. Acta Cytol. 2005;49:139---43. 30. Eapen M, Mathew CF, Aravindan KP. Evidence based criteria for the histopathological diagnosis of toxoplasmic lymphadenopathy. J Clin Pathol. 2005;58:1143---6. 31. Redline RW. Placental inflammation. En: Keeling JW, Khong TY, editores. Fetal and Neonatal Pathology. 4th ed. Springer; 2007. p. 90---101. 32. Bernirschke K. Pathology of the Human Placenta. 5th ed. Springer; 2006. p. 716---20.
