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dial en la etiología de la depresión en la APP y otros trastornos [9]; estudios de imágenes de muestran afectación de la corteza frontal –ven trolateral, ventromedial y orbitobasal– y de la corteza temporal en pacientes con depresión, también con mayor predominio de afectación izquierda [15]. La desinhibición observada refleja la afecta ción de la corteza frontal ventral, el polo tem poral, la amígdala y sus interconexiones con la corteza prefrontal [16]. Las cortezas cingular dorsal anterior, prefrontal dorsolateral y co nexiones con ganglios basales están relaciona das con la apatía [17], que revela que la neuro degeneración no se limita al área perisilviana. En conclusión, los pacientes con APP pueden padecer alteraciones conductuales como apa tía, ansiedad y depresión, por lo que debemos plantear si estos síntomas podrían formar parte del trastorno, y en ese caso si deberían incorpo rarse a los criterios diagnósticos de APP. La profundización del conocimiento deberá acercarnos a considerar a la APP como una en tidad nosológica y no sindrómica. Mientras su fisiopatogenia continúe en estudio, la identifica ción de los tipos de afasia y sus perfiles neuro psiquiátricos permitirá interpretar y acercar la disfunción neuroanatómica subyacente a la clí nica e investigar los mecanismos neuropsicoló gicos comprendidos en los procesos lingüísticos. Bibliografía 1. 2.
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Retos y perspectivas del tratamiento antiplaquetario en la prevención secundaria de eventos vasculares Otman Fernández-Concepción, Sergio González-García Instituto de Neurología y Neurocirugía. La Habana, Cuba. Correspondencia: Dr. Otman Fernández Concepción. Instituto de Neurología y Neurocirugía. Calle 29, n.º 112, e/ D y E. Vedado. Plaza. CP 10400. La Habana, Cuba. E-mail:
[email protected] Aceptado tras revisión externa: 13.11.09. Cómo citar este artículo: Fernández-Concepción O, González-García S. Retos y perspectivas del tratamiento antiplaquetario en la prevención secundaria de eventos vasculares. Rev Neurol 2010; 50: 59-61. © 2010 Revista de Neurología
Dos artículos recientes, publicados en The New England Journal of Medicine (NEJM), han gene rado un gran debate e interés con relación a la prevención cardiovascular, incluyendo el ictus, mediante antiplaquetarios.
El primero de éstos proviene del registro francés del Acute ST-Elevation and Non-ST-Elevation Myocardial Infarction (FAST-MI), el cual de mostró que la variante alélica CYP2C19 del gen que codifica para el citocromo P450 (enzima que convierte clopidogrel en su metabolito ac tivo), disminuye la función de esta enzima y au menta el riesgo de muerte y de evento cardio vascular mayor (infarto de miocardio e ictus) en pacientes que fueron sometidos a angioplastia coronaria percutánea [1]. El otro estudio se realizó a partir de la co horte tratada con clopidogrel en el Trial to Assess Improvement in Therapeutic Outcome by Optimization Platelet Inhibition with PrasugrelThrombolysis in Myocardial Infarction (TRITONTIMI). Los autores concluyen que la variabilidad genética influye en la respuesta farmacológica y clínica al clopidogrel, y que portadores del alelo CYP2C19 de función reducida tienen una disminución significativa de los niveles del metabolito activo, una disminución de la inhi bición plaquetaria inducida por el clopidogrel y tasas elevadas de eventos cardiovasculares mayores [2]. Los eventos cardiovasculares in cluyeron: muerte vascular, infarto de miocar dio e ictus. Estos trabajos confirman la existencia de variabilidad en la respuesta antiplaquetaria al clopidogrel y su repercusión clínica; además, identifican un determinante genético asociado a la baja respuesta. Aunque la mayor repercu sión de estos resultados se ha observado en el campo de la cardiología, el clopidogrel es hoy un medicamento ampliamente utilizado en la prevención de las recurrencias en el infarto cerebral no cardioembólico, sobre todo en pa cientes con intolerancia o ‘resistencia’ al ácido acetilsalicílico [3]. La existencia de ‘resistencia’ al clopidogrel añade nuevas dificultades y retos en la prevención de la recurrencia del ictus. El fenómeno de ‘resistencia’ al ácido acetil salicílico se estudia desde la década de los no venta, sobre todo su relación con la existencia de eventos vasculares. Un metaanálisis recien te de estudios que evaluaron la ‘resistencia al ácido acetilsalicílico en el laboratorio’ (RAL) y el riesgo de eventos vasculares, encontró una frecuencia de este fenómeno en el 28% [4]. La RAL se asoció a un aumento de la probabilidad de sufrir un evento cardiovascular mayor: odds ratio (OR) = 3,8; intervalo de confianza (IC) al 95% = 2,5-6,1. Esta probabilidad fue mayor para eventos isquémicos: OR = 4,2; IC 95% =
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2,2-8,7. La RAL no se relacionó con la dosis de ácido acetilsalicílico utilizada. La falta de respuesta a los antiplaquetarios parece ser multifactorial. Para el ácido ace tilsalicílico se han citado: incumplimiento del tratamiento, disminución de la absorción in testinal, interacción con otros fármacos (p. ej., antiinflamatorios no esteroideos), aumento de la velocidad de rotación de las plaquetas (como en infecciones o después de una cirugía ma yor), plaquetas inmaduras que no se exponen a ácido acetilsalicílico durante el período de dosis de 24 h o polimorfismos genéticos de la ciclooxigenasa 1 (COX-1). Con relación a la do sis, el efecto del ácido acetilsalicílico se obtiene mediante dosis bajas y no se han encontrado diferencias entre dosis [5]. En cuanto al clopidogrel, el incumplimiento en el tratamiento, la obesidad y la resistencia a la insulina se han asociado a una baja respues ta. El estudio de Simon et al [1] no encontró asociación con relación a los genes que modu lan su absorción (ABCB1) o su actividad biológi ca sobre el receptor (P2PY12 e ITGGB3); en cam bio, sí encontró asociación con el alelo CYP2C19 del citocromo P450, como se ha apuntado. A diferencia del ácido acetilsalicílico, la ‘resis tencia al clopidogrel’ es dependiente de la do sis. En grandes estudios farmacodinámicos que compararon dos dosis de carga, el porcentaje de ‘no respondedores’ se redujo del 28-32% con 300 mg al 8% con 600 mg [6]. Sin embargo, incrementos mayores hasta 900 mg no aumen tan la inhibición plaquetaria; esto indica un efecto techo que se ha atribuido a la saturación en la capacidad de absorción intestinal [7]. Una de las alternativas a este problema es la combinación de antiplaquetarios, si tene mos en cuenta que un individuo determinado tiene menos probabilidades de presentar ‘re sistencia’ a dos antiplaquetarios que a uno. Sin embargo, las evidencias a favor de la combina ción de antiplaquetarios no son uniformes. La combinación de ácido acetilsalicílico (25 mg) y dipiridamol (200 mg) cada 12 h demostró una eficacia mayor que el ácido acetilsalicílico solo en la prevención de nuevos eventos vasculares, aunque no fue superior al clopidogrel [8]. La terapia dual con ácido acetilsalicílico y clopido grel reduce en un 20% el riesgo de recurrencias después de eventos coronarios con relación al uso de ácido acetilsalicílico solo [9]; sin em bargo, en la prevención secundaria del infarto cerebral, esta combinación mostró un mayor
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riesgo de sangrado amenazante para la vida que la monoterapia [10]. Según grandes metaanálisis, el tratamien to antiplaquetario ha demostrado reducir el riesgo de eventos vasculares mayores en un 22% de pacientes con eventos vasculares pre vios [11]. Entre los 18.270 pacientes con ictus o ataque isquémico transitorio previo, la terapia antiplaquetaria produjo una reducción del 28% del riesgo de ictus no fatal y del 16% del ictus fatal. Ya que estas evidencias se han obtenido sin separar grupos de acuerdo con la respuesta antiplaquetaria a los medicamentos utilizados, es presumible que, para el grupo de ‘responde dores’, el beneficio sea mucho mayor; en cam bio, para los ‘no respondedores’, el beneficio es mínimo o ninguno. En este sentido, surge una pregunta: ¿dispo nemos de métodos fiables para determinar la sensibilidad de cada individuo a los antiplaque tarios? La inhibición de la agregabilidad plaque taria mediante métodos de laboratorio puede ser útil a este propósito; sin embargo, aún no existe un método de laboratorio estandarizado que simule la respuesta de la plaqueta in vivo a la terapia antiplaquetaria. Por ejemplo, la RAL oscila entre el 5 y el 61% en función del método de laboratorio utilizado [12]. Por ello, una estrategia común dirigida ha cia un receptor específico no puede servir para todos los antiplaquetarios. Gurbel y Tantry con sideran que la definición óptima de ‘resistencia’ o de ‘no respondedores’ a un agente antipla quetario es el fallo de éste para inhibir la diana de su acción [6]. El ácido acetilsalicílico inhibe la agregabi lidad plaquetaria mediante la acetilación de la COX-1, con lo cual bloquea la producción de tromboxano A2. Éste activa las plaquetas, pro duce vasoconstricción y favorece la aterogéne sis al inducir la proliferación del músculo liso vascular. Por ello, el criterio de referencia utiliza do en la práctica clínica es la agregabilidad pla quetaria inducida por ácido araquidónico [5]. Por otra parte, el clopidogrel es una tienopi ridina que después de transformarse por acción de las isoenzimas de la citocromo P450 hepá ticas en su metabolito activo, bloquea el re ceptor P2Y12 para el adenosindisfosfato (ADP) en la plaqueta. La unión del ADP a su sitio de acción activa el receptor plaquetario para el fibrinógeno, la glucoproteína IIb/IIIa. En este caso, la medición de la máxima agregabilidad plaquetaria inducida por el ADP, mediante
agregometría por transmisión de luz, ha sido el estudio más utilizado para evaluar la respuesta al clopidogrel, y se ha considerado su criterio de referencia [6]. En este momento, nuevos antagonistas del receptor P2Y12 plaquetario están en investiga ción clínica activa: el AZD6140 (Astra-Zeneca) por vía oral, el cangrelor (Medicines Company) por vía parenteral y el prasugrel, similar al clo pidogrel (Lilly/Daiichi Sankyo), con mejor perfil farmacodinámico que el clopidogrel; este úl timo acaba de ser aprobado por la Food and Drug Administration estadounidense para los síndromes coronarios agudos. Sin embargo, los grandes ensayos clínicos aleatorizados pueden demorar años, y los nuevos medicamentos sue len ser muy costosos. Estos artículos del NEJM anuncian que la far macogenética podría ser la clave en la selección individualizada de los antiplaquetarios en el fu turo; sin embargo, esto sería costoso y de difícil generalización. Como alternativa, sugerimos el desarrollo de estudios que se propongan probar si la elección del antiplaquetario, basado en la medición de la agregabilidad plaquetaria en el laboratorio con métodos dirigidos a sus blancos específicos, es capaz de aumentar la efectividad del tratamiento antiplaquetario para reducir el riesgo de recurrencia de la isquemia cerebral. Bibliografía 1.
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Infarto cortical que simula una parálisis del nervio mediano José Carlos Giner-Bernabeu, Ángel P. Sempere, Lidia Hernández-Rubio, Susana López-Celada, Javier Montoya-Gutiérrez Servicio de Neurología. Hospital General Universitario de Alicante. Resonancia Magnética. Inscanner S.L. Alicante, España. Correspondencia: Dr. Ángel Pérez Sempere. Servicio de Neurología. Hospital General Universitario de Alicante. Pintor Baeza, 12. E-03010 Alicante. E-mail:
[email protected] Aceptado tras revisión externa: 21.09.09. Cómo citar este artículo: Giner-Bernabeu JC, Sempere AP, Hernández-Rubio L, López-Celada S, Montoya-Gutiérrez J. Infarto cortical que simula una parálisis del nervio mediano. Rev Neurol 2010; 50: 61. © 2010 Revista de Neurología
La paresia de dedos de la mano secundaria a lesiones del sistema nervioso central o pseudo parálisis periférica fue descrita por Lhermitte en 1909 pero en la actualidad, y gracias a las téc nicas de neuroimagen, en especial de la reso nancia magnética, se ha podido establecer una mejor correlación clinicorradiológica [1,2]. Si se tiene en cuenta que un ictus es una emergencia médica [3], la identificación errónea de una pa
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rálisis de los dedos de la mano como periférica ocasiona un retraso diagnóstico y terapéutico que puede tener consecuencias irreparables. Presentamos el caso de un paciente con clínica sugerente de parálisis del nervio mediano cau sada por un infarto cortical. Varón de 72 años de edad con antecedentes de hipertensión arterial en tratamiento con biso prolol, candesartán y doxazosina, que acude a urgencias por presentar, al despertarse por la mañana, pérdida de fuerza en los tres primeros dedos de su mano derecha, especialmente en los dos primeros. En la exploración, se detectó dificultad para la realización de la pinza en la mano derecha, y paresia leve (3/5) de la flexión y extensión del dedo pulgar, segundo y tercer dedos de la mano derecha, así como del primer interóseo (3/5), sin déficit sensitivo asociado. No había giro pronador y los reflejos eran simétricos. El paciente no refería dolor de cabeza o cuello. Como los hallazgos de la exploración neuro lógica no se explicaban por la lesión única del nervio mediano, y teniendo en cuenta la edad del paciente y la presencia de factores de riesgo vascular, se planteó la posibilidad de una lesión isquémica cortical. Se realizó una resonancia magnética cere bral que mostró una lesión isquémica aguda cortical en la región prerrolándica izquierda (Figura). El electrocardiograma inicial estaba en ritmo sinusal, y se detectaron, en los ECG de control, rachas de fibrilación auricular. No se hallaron alteraciones de interés en la analítica sanguínea, radiografía de tórax y ecocardio grama. El estudio neurosonológico mostró una placa homogénea sin estenosis relevante en ar teria carótida común izquierda y engrosamiento intimal en arteria carótida interna derecha. Se consideró que la etiología del infarto cerebral era de origen cardioembólico y se inició trata miento anticoagulante con acenocumarol. La evolución clínica del paciente fue satisfactoria, con recuperación casi completa de la pérdida de fuerza de la mano derecha. El área motora cerebral de la mano está loca lizada en un segmento específico de la circun volución precentral con forma de omega in vertida o épsilon en el plano axial [4]. En los pacientes con parálisis de la mano por infartos corticales se han descrito dos patrones clínicos en función de la afectación predominante de los dedos del lado cubital o radial de la mano
Figura. Resonancia magnética cerebral con lesión prerro lándica izquierda. Se observa un patrón de restricción en secuencia de difusión, que se manifiesta como hiperin tensidad en dicha secuencia e hipointensidad en el mapa de coeficiente de difusión aparente.
[5]. Estos dos patrones clínicos tienen implica ciones etiopatogénicas, de manera que cuando la paresia afecta a los dedos del lado cubital el infarto se asocia con más frecuencia a patolo gía carotídea aterotrombótica, mientras que cuando la paresia afecta a los dedos del lado radial la etiología suele ser cardioembólica [6]. Es importante considerar que lesiones en otras localizaciones, como el lóbulo parietal, pueden producir parálisis aisladas de la mano [7].
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