RETOMANDO LOS CAMINOS DE VIDA: PSICOTERAPIA ERICKSONIANA EN COMBINACIÓN CON EL DRAMA RITUAL DE LA TERAPIA SISTÉMICA DE BERT HELLINGER (CONSTELACIONES FAMILIARES) PARA PACIENTES CON DUELO COMPLICADO

CENTRO ERICKSONIANO DE MÉXICO Plantel León

RETOMANDO LOS CAMINOS DE VIDA: PSICOTERAPIA ERICKSONIANA EN COMBINACIÓN CON EL DRAMA RITUAL DE LA TERAPIA SISTÉMICA DE BERT HELLINGER (CONSTELACIONES FAMILIARES) PARA PACIENTES CON DUELO COMPLICADO

TESIS Que para obtener el grado de: Maestría en Psicoterapia Ericksoniana Presenta: Oleg Gorfinkel

Directora de Tesis: Dra. Teresa Robles

León, Guanajuato, México, 2009

Agradecimientos A mi gran Maestra ericksoniana, la Dra. Teresa Robles, por compartir conmigo no sólo sus amplios conocimientos y profunda sabiduría, sino también la gentileza de su corazón. A mi padre, Max Gorfinkel, cuyo incondicional apoyo moral y económico ha hecho posible mi participación en el programa de Maestría. A Pastora Escudero Martínez, mi querida amiga, alumna e Instructora Asistente en el Dojo de Aikido en Xalapa, por su constante e invaluable apoyo dentro y fuera del Dojo, el cual ha hecho posible mi participación en el programa de Maestría. A mi querida amiga y Asesora de tesis en Metodología, Malú de Dios, por las incontables horas de asesoría y apoyo, y más todavía por la gran confianza y amistad que me ha brindado. A mis Maestras y Asesoras de tesis en Técnicas ericksonianas, Cécile Laversin (Q.E.P.D.) y Margarita Gutiérrez, por sus enseñanzas y apoyo. A todos/as mis Maestros/as del CEM, por sus enseñanzas. A todos mis compañeros de la Maestría, por su amistad, su inspiración y las risas que compartimos. A mis queridos amigos Leonardo Moreno y su Señora madre, Carmen Jaen, por brindarme alojamiento durante mis períodos de estudio en la Ciudad de México.

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Resumen El duelo complicado apenas está siendo reconocido en el campo de salud mental como un trastorno con un perfil y una etiología muy propios, que por lo tanto requiere de estrategias e intervenciones psicoterapéuticas especialmente adaptadas a sus factores particulares. La experiencia clínica en la psicoterapia ericksoniana, así como en la terapia sistémica de Bert Hellinger (Constelaciones Familiares), advierte la posibilidad de desarrollar, a partir de una integración de estos dos enfoques, un tratamiento eficiente que pueda ser impartido en forma grupal y en una sola sesión. Las ventajas de tal modelo de intervención son evidentes, ya que permitirá reducir de manera muy significativa tanto el tiempo como el costo del tratamiento por paciente, así ampliando su accesibilidad y disponibilidad para el público que lo necesite. Por lo tanto, la presente investigación se abocó a (1) desarrollar un modelo de tratamiento para duelo complicado, basado en una integración de la psicoterapia ericksoniana y de la terapia sistémica de Bert Hellinger (Constelaciones Familiares), para ser aplicado en forma grupal y en una sola sesión, y (2) aplicar dicho tratamiento en pacientes diagnosticados con duelo complicado y evaluar su eficacia para disminuir los síntomas del trastorno. Se espera que al alcanzar dichos objetivos, este trabajo sirva para mejorar las opciones de tratamiento disponibles para las personas que sufren del duelo complicado.

Abstract Complicated grief is only now gaining recognition in the mental health field as a disorder with its own distinct profile and etiology, and one that requires psychotherapeutic strategies and interventions specially adapted to its peculiar features. Clinical experience in both Ericksonian psychotherapy and Bert Hellinger's systemic therapy (Family Constellations), suggests that through an integration of these two methods, it is possible to develop an efficient treatment to be administered in a group format and in a single session. The advantages of such a treatment model are evident, as it provides a significant reduction in both the time and the per-patient treatment cost, thus making treatment more available and accessible for the public that needs it. For this reason, the present research has aimed at (1) developing a treatment model for complicated grief, based on an integration of Ericksonian psychotherapy and Bert Hellinger's systemic therapy (Family Constellations) and suitable for being administered in a group format and in a single session; (2) applying said treatment in patients diagnosed with complicated grief and evaluating its effectiveness in reducing the symptoms of the disorder. It is hoped that through meeting the above goals, this research will serve to improve the treatment options available to individuals suffering from complicated grief.

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ÍNDICE GENERAL RESUMEN........................................................................................................................... 3 ABSTRACT ......................................................................................................................... 3 INTRODUCCIÓN................................................................................................................. 7 CAPITULO 1. ANTECEDENTES ....................................................................................... 9 1.1 Duelo ........................................................................................................................... 9 1.1.1 Epistemología del proceso de duelo........................................................................ 9 1.1.2 Definición y criterios diagnósticos del duelo complicado ....................................... 12 1.1.3 Prevalencia y epidemiología del duelo complicado ............................................... 14 1.1.4 Tratamientos existentes para el duelo complicado................................................ 14 1.2 Psicoterapia ericksoniana....................................................................................... 18 1.2.1 Milton H. Erickson .................................................................................................. 18 1.2.2 Epistemología ericksoniana ................................................................................... 19 1.2.3 Aportaciones del Centro Ericksoniano de México ................................................. 22 1.2.4 Estrategias e intervenciones psicoterapéuticas ericksonianas.............................. 24 1.2.5 Visión ericksoniana del duelo complicado ............................................................. 30 1.3 Psicoterapia sistémica de Bert Hellinger (Constelaciones Familiares) .............. 31 1.3.1 Bert Hellinger ......................................................................................................... 31 1.3.2 Epistemología sistémica de Constelaciones Familiares ........................................ 32 1.3.3 Estrategias e intervenciones psicoterapéuticas de Constelaciones Familiares..... 35 1.3.4 Visión del duelo complicado desde las Constelaciones Familiares....................... 37 CAPITULO 2. MARCO TEÓRICO ................................................................................... 38 2.1 Bases clínicas .......................................................................................................... 38 2.2 Factores importantes en el duelo complicado y en su tratamiento .................... 39 CAPITULO 3. METODOLOGÍA DE LA INVESTIGACIÓN .............................................. 44 3.1 Planteamiento del problema ................................................................................... 44 3.2 Tipo de investigación .............................................................................................. 44 3.3 Sujetos de investigación ......................................................................................... 45 3.4 Escenario .................................................................................................................. 45 3.5 Variables ................................................................................................................... 45 4

3.6 Instrumentos de investigación ............................................................................... 45 3.7 Diseño de la investigación ...................................................................................... 46 3.7.1 Convocatoria.......................................................................................................... 46 3.7.2 Contacto inicial....................................................................................................... 46 3.7.3 Entrevista de ingreso y evaluación pretratamiento ................................................ 46 3.7.4 Sesión clínica......................................................................................................... 47 3.7.5 Evaluaciones de seguimiento ................................................................................ 56 CAPITULO 4. RESULTADOS OBTENIDOS ................................................................... 57 4.1 Entrevista de ingreso y evaluación pretratamiento.............................................. 57 4.2 Sesión clínica ........................................................................................................... 61 4.2.1 Evaluación de entrada ........................................................................................... 61 4.2.2 Presentaciones ...................................................................................................... 62 4.2.3 Presentación del taller ........................................................................................... 62 4.2.4 Psicoeducación sobre el proceso de duelo y sobre el duelo complicado.............. 62 4.2.5 Compartir las experiencias de la pérdida............................................................... 64 4.2.6 Identificar las creencias limitantes sobre la muerte, asumidas desde la familia de origen ................................................................................................................ 65 4.2.7 Identificar las emociones atoradas por el trauma .................................................. 66 4.2.8 Despertar a la Parte Sabia, digerir las experiencias traumáticas y transformar las creencias limitantes.......................................................................................... 68 4.2.9 Lectura de metáfora ("El niño en la tumba" por Hans C. Andersen) ..................... 68 4.2.10 Ritual: cerrando círculos, completando los asuntos del pasado............................ 69 4.2.11 Cierre cantando ..................................................................................................... 70 4.2.12 Evaluación de salida .............................................................................................. 70 4.3 Evaluaciones de seguimiento................................................................................. 71 CONCLUSIONES.............................................................................................................. 77 DISCUSIÓN....................................................................................................................... 79 APORTACIONES.............................................................................................................. 85 SUGERENCIAS PARA FUTURAS INVESTIGACIONES................................................. 87 APENDICE A. ESCALA IDC-R-ECEP (INVENTARIO DE DUELO COMPLICADO) ...... 89 APENDICE B. ESCALA ISTA (ÍNDICE SUBJETIVO DEL TONO AFECTIVO) .............. 97 APENDICE C. ESCALA ESTANDARIZADA IB (ÍNDICE DE BIENESTAR) ................. 101

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APENDICE D. FORMATOS "HISTORIAL CLÍNICO" Y "CONDICIONES DE PARTICIPACIÓN/CONSENTIMIENTO INFORMADO" .................................................. 103 APENDICE E. PROTOCOLO CLÍNICO DE LA INVESTIGACIÓN................................ 106 E1. Bienvenida y presentaciones, compartir expectativas del taller....................... 106 E2. Presentación del taller........................................................................................... 106 E3. Psicoeducación sobre el proceso de duelo y sobre el duelo complicado ....... 106 E4. Compartir las experiencias de la pérdida ............................................................ 107 E5. Identificar las creencias limitantes sobre la muerte, asumidas desde la familia de origen..................................................................................................... 107 E5.1 Conversación hipnótica........................................................................................ 107 E5.2 Ejercicio: "Reconozco mis creencias limitantes; encuentro los 'antídotos'" ......... 107 E6. Reconocer las emociones atoradas por el trauma; completar la lista de creencias limitantes............................................................................................... 108 E7. Despertar a la Parte Sabia, digerir las experiencias traumáticas y transformar las creencias limitantes.................................................................... 109 E8. Lectura de metáfora ("El niño en la tumba" por Hans C. Andersen) ................ 113 E9. Ritual: cerrando círculos, completando los asuntos del pasado...................... 117 E10. Cierre cantando...................................................................................................... 123 BIBLIOGRAFÍA............................................................................................................... 124

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Introducción El duelo complicado apenas está siendo reconocido en el campo de salud mental como un trastorno con un perfil y una etiología muy propios, y que por lo tanto requiere de estrategias e intervenciones psicoterapéuticas especialmente adaptadas a sus factores particulares. A la fecha, se sabe de un solo estudio reciente (Shear et al., 2005) en el cual se ha desarrollado y puesto a prueba un modelo de tratamiento enfocado específicamente en este trastorno, mismo que demostró ser significativamente más efectivo que la psicoterapia interpersonal convencional. El protocolo de Shear consiste en una serie de sólo 16 sesiones individuales y por lo tanto se puede considerar como "terapia breve". Sin embargo, la experiencia clínica en la psicoterapia ericksoniana, así como en Constelaciones Familiares, advierte la posibilidad de configurar, a partir de una integración de estos dos enfoques, un tratamiento todavía más eficiente que podría ser impartido en forma grupal y en una sola sesión. Las ventajas de tal modelo de intervención son evidentes, ya que puede llegar a reducir en forma muy significativa tanto el tiempo como el costo del tratamiento por paciente, así logrando ampliar su accesibilidad y disponibilidad para el público que lo necesita. Ésa es la consideración principal que motiva la presente investigación. Los siguientes Capítulos y Apéndices exponen los distintos aspectos de la investigación: CAPÍTULO 1 – Presenta los antecedentes, abordando desde un enfoque epistemológico, histórico e integrador (1) el proceso de duelo, (2) la psicoterapia ericksoniana y (3) la psicoterapia sistémica de Bert Hellinger (Constelaciones Familiares). Aquí se pone especial atención en desarrollar un trasfondo de entendimiento con respecto a los temas a tratar en esta investigación, incluyendo definiciones claras, antecedentes históricos, una revisión de herramientas clínicas existentes, así como una visión del fenómeno de duelo desde la óptica de los distintos enfoques terapéuticos (en especial la psicoterapia ericksoniana y Constelaciones Familiares). CAPÍTULO 2 – Desarrolla un marco teórico para el trabajo clínico que se realizará en la investigación. Aquí se identifican los factores principales que contribuyen al fenómeno bajo investigación –duelo complicado–, y para cada uno de ellos se propone un esquema de intervención clínica enfocada en resolverlo. CAPÍTULO 3 – Define la metodología de la investigación: el planteamiento del problema, el tipo de investigación, los parámetros de la selección de muestra, el escenario, los variables, los instrumentos de medición. Finalmente, describe el diseño de la investigación, incluyendo el procedimiento clínico. CAPÍTULO 4 – Presenta y analiza los resultados arrojados por la aplicación de las intervenciones clínicas. Elabora las conclusiones y, sobre esta base, ofrece recomendaciones, tanto para futuros estudios como para el trabajo clínico con el duelo complicado.

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APÉNDICES A - D – Contienen todos los formatos utilizados en esta investigación, incluyendo las escalas de medición. APÉNDICE E – Presenta el protocolo clínico detallado que se aplicó en la investigación, mismo que, sin dejar de ser ericksoniano en su naturaleza, incluyó intervenciones provenientes de la psicoterapia sistémica de Bert Hellinger (Constelaciones Familiares). Se puede afirmar que la presente investigación ha alcanzado su finalidad de: (1) desarrollar un modelo de tratamiento para duelo complicado basado en una integración de la psicoterapia ericksoniana y la terapia sistémica de Bert Hellinger (Constelaciones Familiares) y apto para ser aplicado en forma grupal y en una sola sesión y (2) aplicar dicho tratamiento en pacientes diagnosticados con duelo complicado y evaluar su eficacia para disminuir los síntomas del trastorno. Se espera que el resultado de este trabajo, al ser aplicado en el campo de los servicios de salud mental, sirva para ampliar y mejorar las opciones de tratamiento disponibles para las personas que sufren del duelo complicado.

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CAPITULO 1. Antecedentes 1.1

Duelo

1.1.1 Epistemología del proceso de duelo DEFINICIÓN El proceso de duelo es un fenómeno universal que ocurre en los seres humanos en respuesta a cualquier pérdida importante, en particular cuando se trata de la muerte de un ser querido; sin embargo, la forma en la que éste se manifiesta puede variar mucho de acuerdo al contexto cultural, religioso, social, familiar y personal de cada individuo. La noción de "duelo" comprende tanto las manifestaciones internas como las externas. Borgeois (Vargas, 2003, s/p) lo define como: "La pérdida de un familiar y/o un ser querido con sus consecuencias psicoafectivas, sus manifestaciones exteriores y rituales, y el proceso psicológico evolutivo consecutivo a la pérdida." PERSPECTIVA HISTÓRICA Todas las culturas a lo largo de la historia humana han reconocido la necesidad de apoyar a las personas en su tránsito a través de las emociones y experiencias tormentosas que se presentan en torno a tales pérdidas mayores, con el fin de facilitar su sanación y reintegración a una vida cotidiana saludable. Por ejemplo, los funerales, los velorios y otras numerosas tradiciones y costumbres que existen en las sociedades en torno a la muerte, cumplen funciones que en el campo de salud mental se podrían considerar como "terapéuticas", ayudando a los sobrevivientes a quedarse en paz con la persona fallecida y continuar con sus propias vidas (Mantala-Bozos, 2003). Típicamente, estas actividades toman la forma de un ritual que permite a los participantes contactar con sus emociones y pretende facilitar su resolución de manera positiva y constructiva. Cabe destacar que dentro del ámbito psicoterapéutico, las intervenciones vivenciales de tipo ritual tienen una gran utilidad clínica, ya que por su profundidad e impacto emocional son capaces de propiciar abreacción, catarsis y reconstrucción en los pacientes, por medio de saltos cuánticos en su autocomprensión (Cox, 1997). Sin embargo, se ha demostrado (Shear et al., 2005) que en un cierto porcentaje de casos, el proceso de duelo se complica o se trastorna, aún cuando aparentemente se cuenta con todos los medios de apoyo social tradicional, lo cual sugiere que tales prácticas, que por necesidad deben ser generales y no pueden tomar en cuenta las circunstancias particulares de cada individuo, no son del todo

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suficientes para garantizar un tránsito seguro de cualquier persona a través de las aguas turbulentas del duelo. Por lo anterior, en el campo de salud mental ha existido la necesidad de identificar tanto las características de un proceso de duelo saludable, como las complicaciones que llevan a que éste se trastorne, y posteriormente proponer modelos de tratamiento para resolver tales patologías. Desde la propuesta psicoanalítica de Freud (1917), hasta los más recientes avances en el campo de psicoterapia (Shear et al., 2005), se ha ido evolucionando una gama de visiones psicoterapéuticas del proceso de duelo, mismas que se resumen a continuación. VISION PSICOANALITICA DEL DUELO La primera teoría psicológica del duelo proviene de Sigmund Freud (1917), quien sostenía que el sufrimiento de una persona en duelo se debe a su apego al objeto de amor fallecido y que por lo tanto la finalidad del proceso de duelo era la disolución de ese lazo libidinal, así dejando al paciente libre para vincularse de nuevo con otra persona viva. Sin embargo, este planteamiento de Freud ha sido cuestionado muy seriamente por otros psicoanalistas (Bowlby, referido por Baker en Garriga, 2001), cuyas observaciones clínicas y empíricas han revelado que para la mayoría de las personas, una resolución saludable del duelo se basa no en romper el vínculo con la persona fallecida, sino en transformarlo en una presencia interna sostenedora, que posteriormente continúa operando como parte del mundo interno de la persona. Por lo tanto, se puede considerar que la teoría psicoanalítica moderna se interesa por la cualidad y la funcionalidad saludable de las representaciones internas del objeto perdido, en vez de automáticamente considerar como duelo irresuelto a cualquier situación donde tales vínculos internos persistan en el paciente. Otro asunto importante se trata de hacer la distinción entre el duelo "normal" y el "patológico". Para ello hay que tener en cuenta que en primer lugar hay muchas variaciones que se pueden considerar normales en la manera de vivir la pena. Baker (Garriga, 2001) reúne algunos criterios evaluativos para ayudar en esta determinación: •

El primer criterio es cuantitativo: el grado en que la persona afligida está preocupada con imágenes y recuerdos de la fallecida. Ya transcurrido un periodo inicial de 6-12 meses, el doliente no debería estar constantemente preocupado con los recuerdos y las fantasías acerca del difunto, ni tampoco debe estar en el polo opuesto, es decir, carecer completamente de tales imágenes internas.

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Otra dimensión de un proceso de duelo saludable se refiere a la cualidad afectiva de las imágenes y representaciones internas. Se considera normal que las representaciones tengan una mezcla realista de cualidades positivas y negativas, que reflejen en parte a la persona real que ha muerto. La presencia de recuerdos exclusivamente positivos (idealizados) o exclusivamente

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negativos (devaluados) puede advertir una patología (Rubin, referido por Baker en Garriga, 2001). •

Un tercer criterio evaluativo se refiere a la manera en que la persona experimenta los recuerdos del fallecido. Una indicación de patología en este caso sería el que los recuerdos continuasen siendo intrusivos, súbitos y disfóricos al término de los 6-12 meses posteriores a la pérdida.

Rubin (referido por Baker en Garriga 2001) describió los recuerdos sanos como aquellos que están disponibles, que no se encuentran habitualmente reprimidos o encerrados y que no evocan una sensación de disforia o amenaza sino de bienestar. Además, la persona en duelo debe tener algún tipo de control sobre el acceso a sus recuerdos, pudiendo contactarlos o soltarlos a voluntad. Otro aspecto de un duelo sano es que los recuerdos estén abiertos al cambio y no estén de alguna manera aislados o solidificados. ETAPAS DEL DUELO —UN CONSENSO EMERGENTE Aunque existen múltiples modelos del proceso de duelo propuestos por varios autores, no es de sorprenderse que una comparación entre ellos revela un consenso casi universal sobre los elementos claves de este fenómeno. Una descripción del duelo en particular que ha ganado una amplia aceptación en el campo de salud mental proviene de Elisabeth Kübler-Ross (1972) (quien es considerada como la iniciadora de la disciplina de tanatología). Ella plantea las siguientes etapas, o fases, del proceso de duelo: 1. Negación: Tras recibir la noticia de que la muerte de un ser querido es inminente, o ya ocurrió, la primera reacción es de choque e incredulidad; incapaz de asimilar el hecho de la pérdida, la persona siente que "esto no puede estar sucediendo". 2. Ira/enojo: El doliente se vuelve hostil hacia la gente que lo rodea, hacia Dios o el "destino" e incluso hacia el mismo fallecido; hay reclamos por todas partes y es frecuente que este comportamiento cause conflictos y rupturas en las relaciones familiares y sociales del deudo. 3. Negociación: En esta fase el doliente se dirige a la fuerza mayor de acuerdo a sus creencias (Dios, el destino, etc.), preguntando por las razones de lo que está sucediendo con su ser querido y tratando de hacer pactos para influir en su destino. Si la muerte ya ocurrió, el doliente puede emprender acciones para el beneficio del difunto, en un intento de cerrar círculos en su relación. En esta etapa pueden realizarse algunos ritos religiosos para el descanso del fallecido y la paz de los familiares. 4. Depresión: Esta etapa, típicamente considerada como la más difícil del duelo, se caracteriza por una enorme tristeza, acompañada por intensos sentimientos

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de soledad, aislamiento y desesperación, conforme la persona reconoce y hace frente a la verdadera magnitud de la pérdida. 5. Aceptación: Eventualmente la persona llega a asimilar el hecho de que el otro "murió y yo no", lo cual le permite recuperar una gran parte de la energía depositada en la conexión con su ser querido, posiblemente dirigiéndola primero hacía sí mismo (un regreso temporal a un estado de narcisismo), pero finalmente liberándola en favor de nuevos proyectos en el mundo exterior. Mientras se han identificado otros elementos del duelo, tales como desorganización, regresión, culpa, perdón, etc., estos parecen corresponder a una u otra de las fases mencionadas arriba. 1.1.2 Definición y criterios diagnósticos del duelo complicado En términos generales, "duelo complicado" se refiere a un proceso de duelo que se ha estancado o trabado en alguna de sus etapas, de manera que el doliente experimenta ciertos síntomas que rebasan en su intensidad y duración lo que se puede esperar en un duelo normal y se resisten a una evolución natural hacia el bienestar. Dado que el duelo complicado apenas está empezando a ser reconocido en el campo de salud mental como un trastorno con un perfil y una etiología propios, todavía no cuenta con una definición adecuada en los manuales diagnósticos DSM-IV y CIE-10. El DSM-IV sólo diagnostica el duelo normal bajo el código V, de manera no atribuible a un trastorno mental. El CIE-10 clasifica el duelo normal bajo el código Z 63.4, y el patológico en el epígrafe de los trastornos de adaptación F.43. Es importante notar que el cuadro de síntomas correspondiente al duelo complicado incluye tanto las características de un trastorno depresivo (tristeza, ira, amargamiento, culpa, retraimiento social, apatía y desinterés por las cosas de la vida cotidiana) como las del trastorno por estrés postraumático (incredulidad con respecto a la pérdida, embotamiento emocional, imágenes/pensamientos intrusivos, comportamientos de evitación). Esto, en combinación con la actual falta de criterios diagnósticos formalmente establecidos, produce el riesgo de que el duelo complicado sea mal diagnosticado como depresión o como TEPT, con la triste consecuencia de que el tratamiento correspondiente resulte ineficaz. Afortunadamente, ya existe un consenso (Prigerson, Shear, Jacobs, et al., 19992001) sobre los criterios diagnósticos para el duelo complicado, mismos que han sido propuesto para su inclusión en el DSM-V (la próxima edición del DSM, a ser publicada en 2008). Son estos criterios, citados a continuación, que se utilizarán para los propósitos del presente estudio:

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Criterio A - Estrés por la separación afectiva que conlleva la muerte. Presentar, cada día o en grado acusado, 3 de los 4 síntomas siguientes: 1. Pensamientos intrusos acerca del fallecido (que entran en la mente sin control). 2. Añoranza del fallecido (recordar su ausencia con enorme y profunda tristeza). 3. Búsqueda del fallecido aún sabiendo que está muerto. 4. Sentimientos de soledad como resultado del fallecimiento. Criterio B - Estrés por el trauma psíquico que supone la muerte. Presentar, cada día o en grado acusado, y como consecuencia del fallecimiento, 4 de los 8 síntomas siguientes: 1. Falta de metas y/o tener la sensación de que todo es inútil respecto al futuro. 2. Sensación subjetiva de frialdad, indiferencia y/o ausencia de respuesta emocional. 3. Dificultad para aceptar la realidad de la muerte (p.ej: no terminar de creérselo). 4. Sentir que la vida está vacía y/o que no tiene sentido. 5. Sentir que se ha muerto una parte de sí mismo. 6. Asumir síntomas y/o conductas perjudiciales del fallecido o relacionadas con él. 7. Excesiva irritabilidad, amargura y/o enfado en relación con el fallecimiento. 8. Tener alterada la manera de ver e interpretar el mundo (p.ej., haber perdido la sensación de seguridad, la sensación de control, la confianza en los demás, etc.). Criterio C - Cronología La duración del trastorno (los síntomas arriba indicados) es de al menos 6 meses. Criterio D - Deterioro El trastorno causa un importante deterioro de la vida social, laboral u otras actividades significativas de la persona en duelo. NOTA: para establecerse un diagnóstico de duelo complicado, se debe cumplir con los criterios A, B, C y D.

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1.1.3 Prevalencia y epidemiología del duelo complicado Shear, et al. (2005) afirma que entre 10 y 20 por ciento de todas las personas en duelo sufren de duelo complicado. Cada año, cerca de 2.5 millones de personas mueren en los Estados Unidos, dejando detrás un promedio de cinco personas en duelo. Esto significa que hasta 1 millón (ó 1 en 300) de estadounidenses al año experimentan duelo complicado. Es de suponer que la prevalencia de dicho fenómeno sería similar en México y en otros países. 1.1.4 Tratamientos existentes para el duelo complicado PROPUESTA PSICODINÁMICA Desde el enfoque psicodinámico, la estrategia principal para trabajar con el duelo ha sido la misma que se utiliza para procesar cualquier otra experiencia —facilitar su "elaboración" por parte del paciente en el contexto de una alianza terapéutica (Horowitz en Garriga, 2001). Esto se refiere a un proceso primordialmente verbal, donde el paciente habla y el terapeuta escucha, con el fin de (i) ayudar a la persona a reconocer y a aceptar sus sentimientos en torno a la pérdida, a la relación con el fallecido y a las situaciones anteriores en su vida que influyen en su estado emocional actual, y (ii) empezar a orientarse hacia nuevas relaciones y actividades en la vida. Se puede considerar que la terapia psicodinámica moderna ha dejado de buscar desvincular al paciente del objeto perdido (propuesta proveniente del psicoanálisis clásico), y ahora propone reconstruir aquella relación en forma más saludable que permita a la persona quedarse en paz con el difunto y así poder continuar con su propia vida (Bowlby, referido por Baker en Garriga, 2001). PROPUESTA GESTALT La psicoterapia gestalt, al igual que la psicodinámica, carece de un protocolo específico para el tratamiento del duelo complicado, pero sí incluye herramientas muy útiles que permiten trabajar vivencialmente con muchos de los aspectos de esta condición, en particular con el de los "asuntos pendientes" —cosas relacionadas con la pérdida actual o con las experiencias de vida anteriores que no se pudieron completar o resolver adecuadamente en su momento y que ahora generan una impronta en la situación actual del paciente (Polster y Polster, 1973) afectando su capacidad para resolver el duelo. Una técnica que puede ser especialmente útil para afrontar los asuntos inconclusos en la relación con el fallecido, es la de la "silla vacía", donde el paciente toma turnos para representar primero a sí mismo y luego al otro, sosteniendo un diálogo vivencial con ese ser, quien hace un acto de presencia como un "objeto interno". PROPUESTA SISTÉMICA Los enfoques sistémicos se conciernen con las relaciones entre las distintas partes de un "sistema" (un individuo, una familia, una organización) y con los 14

efectos, típicamente circulares, que estas relaciones generan en el funcionamiento de todo el sistema. En su aplicación al problema del duelo complicado, un tratamiento sistémico se enfocaría tanto en resolver los asuntos inconclusos entre el paciente y el fallecido, como en el significado y en las implicaciones de todo lo que ocurre en su proceso de duelo dentro del contexto más amplio de su familia (Dallos y Vetere, 2009). PROPUESTA PSICOTRAUMATOLÓGICA Los avances en el campo de psicotraumatología han transformado por completo el concepto del tratamiento psicoterapéutico para las secuelas de trauma. Los métodos de vanguardia actuales, tales como EMDR 1 y TIR 2 , utilizan técnicas diseñadas específicamente para reactivar los mecanismos neurales que han quedado bloqueados por las experiencias traumáticas, así permitiendo lograr en unas pocas sesiones un efecto terapéutico que antes solía ser inalcanzable incluso después de años de tratamientos convencionales. Las técnicas pueden incorporar tales elementos como desarrollo de recursos internos, recapitulación de los recuerdos traumáticos en un ambiente seguro, disociación terapéutica, desensibilización y, en algunos casos, estimulación neurológica directa, como por ejemplo los movimientos oculares bilaterales que se utilizan en el método EMDR (Shapiro, 2004). Respecto al duelo complicado, un tratamiento psicotraumatológico se enfocaría en reprocesar las experiencias perturbadoras que el paciente ha vivido en relación a la muerte de un ser querido (Shear et al., 2005): típicamente el haber presenciado el suceso en sí, o bien el momento en que se enteró del hecho. Sin embargo, a pesar de lo efectivo que suelen ser los métodos psicotraumatológicos para aliviar las secuelas del trauma, carecen de herramientas y protocolos específicos para afrontar los asuntos pendientes en el ramo interpersonal y sistémico, por lo que requieren de procedimientos adicionales para tratar con tales fenómenos. PROPUESTA COGNITIVO-CONDUCTUAL Las intervenciones cognitivo-conductuales buscan identificar y modificar los patrones de pensamiento del paciente, de manera que éstos influyan positivamente tanto en sus sentimientos y emociones como en sus conductas, así como reestructurar sus conductas directamente por medio de nuevos esquemas de condicionamiento. Dicho enfoque está basado en la premisa de que no son los

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"Eye Movement Desensitization and Reprocessing" (desensibilización y reprocesamiento por medio de movimiento ocular): un método psicoterapéutico desarrollado por psicóloga norteamericana Francine Shapiro, el cual utiliza estimulación bilateral para acelerar y facilitar el reprocesamiento de trauma.

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"Traumatic Incident Reduction" (reducción de incidentes traumáticos): un método psicoterapéutico el cual se enfoca en desensibilizar y reprocesar el trauma por medio de múltiples recapitulaciones de un incidente traumático dentro de un protocolo clínico administrado por un terapeuta.

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sucesos externos, sino la manera en que la persona piensa acerca de ellos, que determina su respuesta emocional y, por consiguiente, sus acciones. La terapia cognitivo-conductual (TCC) típicamente es un tratamiento breve (16 sesiones en promedio); consiste en sesiones individuales con un terapeuta, donde el énfasis está en ayudar al paciente a identificar sus objetivos en cuanto a sus emociones y conductas, y luego alcanzarlos mediante cambios en sus patrones cognitivos. En relación al duelo complicado, la TCC ofrece algunas propuestas específicas para enfrentar este fenómeno. Cohen, Mannarino y Knudsen (2004) proponen un modelo de tratamiento que afronta tanto los síntomas depresivos como los postraumáticos en pacientes con duelo no resuelto por la muerte de un ser querido. Su plan de tratamiento incluye tales elementos como el desarrollo de recursos internos (identificación y modulación de afectos, capacidad para relajarse), psicoeducación acerca del trauma y del proceso de duelo, reprocesamiento del trauma (mediante la elaboración de un narrativo de la experiencia traumática), reconocimiento de la pérdida (identificar y nombrar lo que se perdió), trabajo con los asuntos inconclusos y sentimientos ambivalentes hacia el fallecido, rememoración positiva del ser querido, objetivos y compromisos para nuevas relaciones y proyectos de vida, ensayo a futuro. Aunque este estudio se enfocó en aplicar el tratamiento en niños y adolescentes, los resultados sugieren que su efectividad aumenta en los sujetos de mayor edad, por lo cual se puede anticipar que este modelo sería igualmente aplicable en adultos. PROPUESTAS INTEGRATIVAS Puesto que la visión del duelo complicado como un trastorno que requiere un abordaje específico apenas está empezando a emerger dentro del campo de la salud mental, hasta la fecha las distintas escuelas de psicoterapia han carecido de un modelo de tratamiento integral para esta condición. Las propuestas existentes típicamente identifican y pretenden abordar solo algunos aspectos aislados del duelo complicado —como por ejemplo el cuadro depresivo, o los síntomas de estrés postraumático, o las manifestaciones de apego/relaciones de objeto, etc.— acorde al marco conceptual de cada enfoque terapéutico. Sin embargo, existen esfuerzos recientes para diseñar una estrategia psicoterapéutica integral que haga frente a todos los distintos componentes del duelo complicado en su conjunto. Shear (2005) propone un modelo de tratamiento que incluye intervenciones para abordar no sólo los síntomas depresivos, sino también los del estrés postraumático, así como los asuntos que se quedaron pendientes en la relación con el difunto. Esta propuesta utiliza técnicas como: •

el paciente recuenta una y otra vez su experiencia de la pérdida (desensibilización y reprocesamiento de material traumático);

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•

se llevan a cabo conversaciones imaginarias con la persona fallecida, con el fin de promover un sentido de "conexión", resolver los asuntos pendientes y reconstruir la relación del "objeto interno" de una manera más saludable;

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se le anima al paciente a hablar acerca de cómo sería su vida si su duelo no fuera tan intenso, así como a ponerse metas y a pensar qué es lo que necesita para alcanzarlas (reorientación al futuro).

Dicho tratamiento resultó ser casi dos veces más efectivo en comparación con la terapia interpersonal estándar (psicodinámica), éxito que no se puede atribuir a alguna técnica terapéutica novedosa y original que se haya utilizado, sino mas bien a una nueva integración de intervenciones provenientes de distintos enfoques psicoterapéuticos, las cuales, en su combinación, producen un efecto mucho mayor que la suma de sus partes. COMPONENTES DE TRATAMIENTO ADICIONALES Varios enfoques terapéuticos también han utilizado tales elementos como: •

Psicoeducación: brindar al paciente cierta información básica sobre el proceso de duelo y animarle a que continúe investigándolo por su cuenta.

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Grupos de apoyo: facilitar la elaboración y catarsis en un ambiente de compañerismo y apoyo entre personas que comparten una experiencia de pérdida.

•

Psicofármacos: son recomendados por algunos especialistas como un tratamiento coadyuvante a la psicoterapia; otros terapeutas consideran que son innecesarios, inefectivos e incluso contraproducentes a la psicoterapia por alterar el estado emocional y cognitivo del paciente. En efecto, un estudio reciente (Shear et al., 2005) no encontró ninguna diferencia en el grado de sintomatología de duelo complicado entre sujetos que estaban bajo tratamiento farmacológico antidepresivo y aquellos que no tomaban ningún medicamento.

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1.2

Psicoterapia ericksoniana

1.2.1 Milton H. Erickson Milton Erickson (1901-1980) fue un psicoterapeuta norteamericano cuyos métodos no ortodoxos no sólo dieron origen a una nueva psicoterapia conocida como "ericksoniana", sino también han revolucionado el campo de salud mental en general, influyendo profundamente en el pensamiento y en la práctica de muchas distintas corrientes psicoterapéuticas (Rossi, 1993; Haley, 1993). Fue miembro de la American Psychiatric Association, la American Psychological Association y la American Psychopathological Association, así como el Presidente fundador de la American Society for Clinical Hypnosis (Sociedad Americana de la Hipnosis Clínica). Desde temprano en su formación dual como médico psiquiatra y psicólogo, Milton Erickson se interesó y se especializó en el uso psicoterapéutico de la hipnosis. Más tarde introdujo sus propias innovaciones en la técnica hipnótica, dispensando con el trance profundo formal como requisito absoluto para la psicoterapia y en cambio utilizando estados de consciencia más lúcidos y espontáneos, conocidos como "trance natural" (Haley, 1993). Después de padecer un ataque de polio en su adolescencia, el cual lo dejó con una parálisis total en su cuerpo, pronosticada a durarle de por vida, Erickson logró recuperar su habilidad de caminar dentro de un año a través de sus esfuerzos de concentración y prácticas de movimiento. Ésta y otras circunstancias difíciles de su infancia y juventud, le permitieron desarrollar habilidades extraordinarias de observación y percepción, tanto con respecto a sí mismo, como para con otras personas, lo cual más tarde influyó considerablemente en su enfoque psicoterapéutico que asigna una gran importancia al notar y utilizar el lenguaje no verbal del paciente (O’Hanlon, 1993). Además de sus innovaciones en las técnicas hipnóticas, Erickson también es reconocido por: •

su comprensión del Inconsciente como una entidad altamente autónoma e independiente de la mente consciente, que cuenta con sus propias percepciones, intereses, conocimientos y recursos, y es capaz de generar soluciones positivas a los problemas de las personas (Haley, 1993);

•

su extenso uso de la metáfora en la psicoterapia, así como de otras técnicas poco convencionales, como las que están descritas en los libros Uncommon Therapy por Jay Haley (1999) y Hypnotherapy: An Exploratory Casebook por Milton H. Erickson y Ernest L. Rossi (1979);

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•

su concepto de "utilización" que convierte todas las acciones y experiencias del paciente, incluyendo los mismos síntomas, en recursos para resolver sus problemas (Zeig y Geary, 2000; Short, 2006);

•

el término "terapia breve" que Erickson aplicó a sus intervenciones, ya que éstas normalmente consistían en sólo unas cuantas sesiones (Zeig, 2001);

•

su influencia en el desarrollo de la psicoterapia sistémica en los años 1950 por tales personajes como Virginia Satir, Gregory Bateson, Jay Haley y otros.

1.2.2 Epistemología ericksoniana En algunos de sus planteamientos fundamentales, la psicoterapia ericksoniana coincide con otras corrientes psicoterapéuticas, pero en muchos otros, propone una visión radicalmente original y distinta con respecto a lo que es y cómo funciona la psique humana. Cabe destacar que es justamente este cambio de paradigma que permite la creación y la aplicación efectiva de las intervenciones clínicas sorprendentes que caracterizan este enfoque. A continuación se delinean los principales puntos epistemológicos de la psicoterapia ericksoniana. TENDENCIA AL CRECIMIENTO Y A LA SALUD, LOS RECURSOS INTERNOS La psicoterapia ericksoniana parte del entendimiento que los seres humanos, por nuestra naturaleza, tendemos al crecimiento y a la salud, y que todos los recursos necesarios para resolver los problemas que enfrentamos en cualquier momento de la vida se encuentran dentro de nosotros. Por "recursos", se entienden las distintas experiencias, aprendizajes, destrezas y otros factores que nos permiten lidiar positivamente con las situaciones de vida que enfrentamos (Erickson y Rossi, 2001). Contamos con un mecanismo natural para "digerir" nuestras experiencias, transformándolas en aprendizajes, mismo que funciona inconscientemente, a través de los estados de trance naturales que surgen espontáneamente en la vida cotidiana, así como a través de los sueños (Robles, 2005a). Esto tiene implicaciones importantes para la psicoterapia: el proceso de cambio, desde la perspectiva ericksoniana, se fundamenta en este mismo mecanismo natural, el cual puede ser activado en la terapia por medio de los estados amplificados de consciencia (trance). VISION CONSTRUCTIVISTA Este principio afirma que no es posible conocer la realidad tal cual es, por los límites que nos impone la subjetividad de nuestros sentidos. En efecto, nuestra experiencia cotidiana de la "realidad" se construye internamente, a través de un ciclo constante, donde inicialmente percibimos algo a través de los sentidos y reaccionamos a ello pensando, interpretando y actuando, lo cual genera más percepciones y más interpretaciones y acciones; y así, progresivamente esta

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realidad interna se va extendiendo hacia fuera. En la psicoterapia ericksoniana aprovechamos este mismo proceso, construyendo realidades internas saludables y creando las condiciones propicias para que éstas lleguen a darse automáticamente en el mundo externo (Robles, 2005a). NATURALISMO E ISOMORFISMO Nuestros procesos de cambio —mentales, físicos, emocionales— reflejan y obedecen las mismas pautas (es decir, son isomórficos) que otros procesos que se encuentran en la naturaleza. En la psicoterapia, esto nos permite utilizar las imágenes y referencias a las experiencias naturales que todos los seres humanos conocen, para ayudar a reconstruir la realidad interna del paciente (de ahí la efectividad del uso de la metáfora). Este enfoque naturalista se extiende a todas las áreas de la psicoterapia ericksoniana, cuyas intervenciones siempre buscan fluir con los cambios espontáneos en el estado de consciencia del paciente (trances naturales) (Haley, 1999). LA MENTE INCONSCIENTE A diferencia de otros enfoques psicoterapéuticos que conceptualizan el Inconsciente como un repositorio de experiencias, sentimientos e impulsos que es caótico e impredecible, apto a llevarnos al peligro (p.ej. la pulsión de muerte en el psicoanálisis), la visión ericksoniana deposita en la Mente Inconsciente toda la sabiduría y los recursos que permiten al ser humano sobrepasar cualquier obstáculo y crecer saludablemente (Erickson y Rossi, 2001). Más allá de eso, la psicoterapia ericksoniana se dirige al Inconsciente como una figura autónoma dentro de nosotros que siempre actúa en nuestro favor y tiene sus propias intenciones, consideraciones y planes, aún cuando sus actividades en gran parte pasan desapercibidas (y desaprovechadas) por la mente consciente. Por lo tanto, el trabajo ericksoniano parte de una gran confianza en el poder y la benevolencia de la Mente Inconsciente, y busca involucrarla directamente en el proceso terapéutico (Haley, 1993). Dentro de esta visión se reconocen algunos atributos importantes del Inconsciente que tienen implicaciones para la psicoterapia: Principio del placer La Mente Inconsciente busca minimizar el dolor y la incomodidad y se dirige hacia el placer. Siendo una de sus principales funciones el proteger al individuo de situaciones difíciles, se aboca a reprimir la memoria de experiencias dolorosas y establece defensas para evitar que se repitan. Por lo tanto, para lograr la cooperación del Inconsciente en la terapia, procuramos hacer el proceso lo más cómodo y placentero posible, o al menos reducir la incomodidad al mínimo necesario para lograr el cambio (Erickson y Rossi, 2001).

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Simbolización La Mente Inconsciente representa nuestras experiencias a través de símbolos que condensan muchos aspectos distintos de una vivencia en un solo "objeto interno". Esto nos permite trabajar experiencias muy difíciles o traumáticas de una manera más protegida, disfrazándolas saludablemente en un símbolo y así evitando la necesidad de que el paciente tenga que soportar la intensidad emocional completa de la experiencia original (Erickson y Rossi, 2001). Condensación Cuando una vivencia se encuentra así condensada en un símbolo, cualquier cambio saludable en el símbolo automáticamente se extiende a la experiencia que ése representa. Por lo tanto, en el trabajo terapéutico ericksoniano consideramos que "el mapa ES el territorio" (Haley, 1993). ESTADOS AMPLIFICADOS DE CONSCIENCIA A diferencia de los aprendizajes del tipo intelectual que funcionan a través de la intención y el pensamiento conscientes, los cambios en la respuesta emocional del ser humano sólo se pueden dar de forma inconsciente. En la vida cotidiana, esto sucede constantemente, gracias al mecanismo de digestión a través del trance natural, ya mencionado bajo el rubro de "Recursos internos". El trance natural es una forma del estado de vigilia, donde la atención de la persona está dirigida hacia su interior, sin embargo mantiene una conexión a lo que sucede en el mundo externo. En la psicoterapia ericksoniana, tales estados amplificados de consciencia son evocados intencionalmente por el terapeuta, con el fin de facilitar el cambio inconsciente, recuperando e integrando los recursos del paciente y permitiendo que sus nuevas realidades internas se queden enraizadas en su vida cotidiana (Haley, 1993). LA UTILIZACIÓN Este principio, considerado como la "regla de oro" ericksoniana, se refiere al aprovechar TODO lo que traiga el paciente, incluyendo sus síntomas problemáticos, para avanzar hacia las metas del proceso terapéutico. Esto evita que el terapeuta caiga en la trampa de luchar contra el paciente y sus conductas, lo cual solo suele generar resistencia; en cambio, le abre las puertas a la espontaneidad y la creatividad infinitas, permitiéndole vislumbrar, incluso en las manifestaciones negativas del paciente, el camino hacia su bienestar. Como parte de este proceso, el terapeuta procura connotar cualquier vivencia del paciente, incluyendo las incómodas y dolorosas, como un paso útil en el proceso de crecimiento y sanación (Zeig y Geary, 2000; Short, 2006).

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ORIENTACIÓN AL FUTURO Mientras otras terapias miran hacia el pasado para encontrar la razón de los problemas actuales, el enfoque ericksoniano propone que el pasado nos puede servir principalmente para recuperar los recursos necesarios para que el cambio deseado se dé en el presente y luego continúe en el futuro. En cuanto a los problemas del pasado, es suficiente dejarlos ahí, ya resueltos (O’Hanlon, 1993; Zeig y Geary, 2000). ABRIR NUEVAS OPCIONES Una de las tareas más importantes en la terapia ericksoniana es encontrar nuevas opciones dentro de la situación que el paciente enfrenta (Haley, 1999). A menudo, el mismo planteamiento del problema cambia en cuanto aparece un nuevo abanico de alternativas: una persona que ha estado golpeando la cabeza contra la pared con el fin de abrir una brecha, seguramente dejará de hacerlo al descubrir que hay algunas puertas ahí que antes no había podido ver. RESPETO POR LA AUTODETERMINACIÓN DEL PACIENTE Al tiempo que el terapeuta está comprometido a apoyar al paciente para lograr los cambios que éste busca, debe respetar el paso y el ritmo propios de la persona para llegar allí. El enfoque de la psicoterapia ericksoniana es a la vez directivo — en cuanto al mantener el curso hacia las metas establecidas y asegurar que el paciente llegue ahí de una manera protegida, sin lastimarse a si mismo, ni a los demás—; e indirecto —en lo que se refiere al permitir que el paciente determine cuáles son sus metas y elija el estilo y el camino para llegar a ellas (Zeig y Geary, 2000). CORTAR LA TERAPIA A LA MEDIDA DEL PACIENTE Esto se refiere a que el terapeuta procura notar y ajustarse al estilo particular de cada paciente, utilizando el lenguaje, las metáforas, los símbolos que sean familiares y cercanos a la persona, permitiendo que las intervenciones terapéuticas le lleguen de una manera natural. Aparte de incrementar significativamente la efectividad de la terapia, esta práctica también representa una expresión importante del respeto hacia el paciente, característica fundamental de la psicoterapia ericksoniana (Zeig, 2001). 1.2.3 Aportaciones del Centro Ericksoniano de México El modelo psicoterapéutico que se ha ido desarrollando dentro del Centro Ericksoniano de México (CEM) ofrece una integración del trabajo clínico ericksoniano con otros marcos de referencia, incluyendo los de la antropología social, del paradigma holográfico, de la teoría psicoanalítica y de la teoría de sistemas (Krause, 2005). Entre sus principales propuestas, son las siguientes:

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•

La patología es sólo cuestión de grado Esto se refiere a que incluso las patologías más extremas son sólo extensiones de algunos patrones limitantes universales que forman parte de la vida cotidiana de un gran número de personas en la sociedad actual. Visto desde esta perspectiva, lo que hace un psicótico, quien tiene alucinaciones y no reconoce el límite entre sí mismo y el mundo externo, es muy similar, pero en un grado mucho mayor, a lo que sucede con el hijo de familia que sigue ciegamente el camino profesional trazado para él por la tradición familiar, sin siquiera atreverse a preguntar qué es lo que realmente le gustaría hacer en la vida (Robles, 2005a).

•

Los tres nudos que estorban el crecimiento Se identifican tres patrones limitantes universales ("nudos" cognitivoemocionales) que dan origen a la mayor parte de las patologías (Robles, 2005a): 1. La división del mundo en pares opuestos —tendencia a catalogar las cosas como buenas o malas, consecuentemente idealizando o rechazándolas sin poder percibirlas y aceptarlas en su totalidad como un conjunto de partes complementarias. 2. La orientación al sufrimiento —un sistema de creencias propiciada en los individuos desde una temprana edad por la cultura de la sociedad actual, que afirma que el dolor y el sufrimiento necesariamente deben acompañar el crecimiento, e incluso, son el precio que uno tiene que pagar por cualquier disfrute o placer en la vida. 3. La rigidez —falta de disposición o de atrevimiento para probar soluciones nuevas cuando las viejas ya no funcionan. Esta clasificación nos permite enfocar las intervenciones más allá de los síntomas, en el patrón fundamental que subyace el problema particular del paciente.

•

La Parte Sabia ("Yo Soy") Partiendo de la visión ericksoniana del Inconsciente como una Parte Sabia dentro de nosotros que cuenta con una vida y una inteligencia muy propias, la propuesta del CEM lleva este concepto más lejos aún. Con base en el paradigma holográfico, consideramos que esta Parte Sabia va más allá de la mente inconsciente individual y es, en realidad, el repositorio de toda la información del Universo, como diría Bateson, la "pauta que conecta" (Robles, 2004) a todos los seres vivientes y representa su verdadera esencia o identidad. Por lo tanto, se le nombra también "Yo Soy", uno de los siete nombres sagrados de Dios que se refiere al "Dios adentro de mí". Sin importar

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si esto se adopta o no como una creencia espiritual, resulta ser una metáfora muy útil para el trabajo clínico (Robles, 2005a). •

La metáfora de "digestión a través de la respiración" Las funciones del proceso fisiológico de digestión son: ablandar y fragmentar la materia introducida de afuera; extraer y asimilar todo aquello que el organismo necesite para su bienestar saludable; expulsar aquello que ya le dejó de servir y que si se quedara adentro, le haría daño. Si tomamos esto como una metáfora, corresponde muy bien al proceso humano de "digerir" las experiencias. A su vez, la respiración, siendo una actividad natural, saludable, constante y automática, resulta ser una excelente metáfora para dejar que las cosas sucedan naturalmente, soltar el control y confiar en la Mente Inconsciente para dirigir nuestro proceso de crecimiento y sanación. Combinando las dos metáforas, conseguimos una herramienta terapéutica muy poderosa para activar nuestros mecanismos internos de procesamiento de experiencia. En particular, esta intervención se utiliza para digerir cualquier emoción atorada que estorbe los procesos naturales de crecimiento, sanación o evolución en el ser humano (Robles, 2004).

•

Uso de "palabras protectoras" Se utilizan seis palabras —cuatro adverbios y dos gerundios—, entremezcladas tanto en la conversación hipnótica como dentro del trance, para facilitar y proteger el trabajo terapéutico. Los adverbios son: SALUDABLEMENTE, AUTOMÁTICAMENTE, CÓMODAMENTE y PROTEGIDAMENTE. Se puede notar que estas palabras incluyen el vocablo "mente", así introduciendo un doble sentido ("mente saludable", "mente cómoda", etc.) que funciona a nivel inconsciente para evocar el Principio del Placer. Los gerundios son: APRENDIENDO y DISFRUTANDO. Estas palabras aportan, además del Principio del Placer, la sugestión de que los aprendizajes y los cambios positivos se pueden lograr dentro de un proceso que incluye dificultades, tropiezos, recaídas, etc. (Robles, 2004)

•

Terapeuta y paciente como "dos expertos" El proceso terapéutico se plantea desde el principio como un esfuerzo compartido entre "dos expertos": el terapeuta es experto en las técnicas y el paciente, en lo que es bueno para su vida y su bienestar saludable (Robles, 2005a). Esto les permite establecer una relación de colaboración basada en un respeto mutuo, dignificando al paciente y empoderándolo para tomar decisiones contundentes en relación a su problema y a su solución.

1.2.4 Estrategias e intervenciones psicoterapéuticas ericksonianas La psicoterapia ericksoniana se fundamenta en trabajar con el paciente vivencialmente, utilizando estados amplificados de consciencia. "Vivencialmente"

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se refiere a que no se trata de solo hablar con la persona acerca de sus experiencias, sino de crear, en forma inmediata y dramática, una experiencia diferente que le permita descubrir en sí misma las cualidades, recursos, destrezas y aprendizajes, a las que antes no había podido acceder y que necesita para afrontar sus dificultades actuales. Por otro lado, la utilización de los estados amplificados de consciencia asegura que los cambios y los nuevos aprendizajes obtenidos en la vivencia terapéutica se arraiguen al nivel del Inconsciente, donde podrán seguir actuando en la vida cotidiana de la persona (Robles, 2006). Lo anterior no excluye la posibilidad de conversar con el paciente en el estado de vigilia normal, por ejemplo: en las etapas iniciales de la terapia, mientras se construye el rapport terapéutico; al principio de cada sesión, para abrir el trabajo de ese día; o en cualquier otro momento en que el paciente lo desee y lo solicite. Este proceso verbal también puede servir como vehículo para tales intervenciones terapéuticas como la normalización, la connotación positiva, la confirmación y otras, así como para iniciar una conversación hipnótica que prepara al paciente para la inducción al trance (Robles, 2004). A continuación, se delinean las intervenciones principales que conforman el esquema de trabajo psicoterapéutico ericksoniano, formulado en el Manual del Grupo de Crecimiento del CEM (Robles, 2005b). INDUCCION AL TRANCE Existen múltiples técnicas para inducir un estado de trance en el paciente. Generalmente, éstas caen bajo uno de dos rubros: inducciones formales o naturalistas. Las inducciones formales tienen un procedimiento predeterminado y se presentan al paciente como un ejercicio que se hace con el propósito de entrar en trance. Éstas pueden incluir elementos como: •

enfocar la atención en algún estímulo interno o externo que sea constante y automático, como por ejemplo la respiración o los sonidos ambientales;

•

"recorrido del cuerpo" (dirigir la atención progresivamente a las distintas partes del cuerpo);

•

imaginería guiada y/o metáforas.

En todo caso, el proceso va acompañado por sugestiones de ir soltando la tensión, relajándose y entrando "cada vez más profundo dentro de ti". Las inducciones naturalistas procuran producir y utilizar los estados de trance naturales que la persona experimenta en su flujo de consciencia, de momento a momento. En el trabajo del CEM, esto se hace mediante la llamada "conversación hipnótica", una forma de comunicación que se parece a una plática común y corriente, sin embargo incluye elementos de lenguaje hipnótico, que 25

progresivamente llevan la atención del paciente hacía dentro, aflojan el control de la mente racional (relacionado al hemisferio izquierdo) y activan el surgimiento del material inconsciente (hemisferio derecho). Para tal fin se emplean elementos como: •

técnicas confusionales (para distraer la mente racional);

•

entremezclado (sembrar, dentro de una conversación general, palabras claves que comunican una sugestión directa, mientras pasan desapercibidas por la mente consciente);

•

presuposiciones (una sugestión que se presenta al paciente como si fuese ya un hecho, así evitando provocar resistencia);

•

descripciones multisensoriales;

•

símbolos y metáforas;

•

uso de pares complementarios (p.ej. "día-noche");

•

uso de rimas, doble sentido;

•

secuencias simples ligadas a una cadencia (p.ej. días de la semana);

•

uso del nombre completo de la persona;

•

uso de las palabras que la persona repite con énfasis emocional.

La conversación hipnótica típicamente lleva al paciente a un estado de ensueño que, siendo en sí un trance natural, posibilita una transición suave y rápida a las intervenciones hipnóticas formales, como ejercicios simbólicos, rituales dramáticos, etc.; o bien, a un trance más profundo, mediante una inducción formal. Cualquiera que sea el método de inducción, su éxito depende de varios elementos no verbales, como el tono de voz del terapeuta, la sincronización de las verbalizaciones con el ritmo de la respiración del paciente y, en general, la calidad del rapport que el terapeuta ha podido lograr con la persona. LA PARTE SABIA ("YO SOY") Y EL USO DE LA RESPIRACIÓN COMO UN MECANISMO AUTOMÁTICO DE DIGESTION La primera intervención hipnótica que se hace con un paciente nuevo es ponerlo en contacto con su Parte Sabia. Al inducir el trance, se le pide que observe cómo ésta aparece y crece en su interior, primero siendo alimentada por la respiración ("automáticamente") y luego utilizando la respiración como instrumento para llevar el bienestar saludable a todas las partes del individuo (se introduce la metáfora de digestión a través de la respiración). Se le alienta a que deje sus problemas en las 26

manos de su Parte Sabia y le pida de favor que se encargue de solucionarlos, mientras el paciente simplemente observa, "aprendiendo y disfrutando". Esta última sugestión es muy importante, ya que libera a la persona del enorme peso de responsabilidad por producir el cambio y de la culpa por no haberlo podido lograr hasta ahora. Así, se fomenta una nueva actitud de apertura al cambio, acompañada de una curiosidad saludable y una expectativa de encontrar placer dentro del mismo proceso, y no solo cuando se haya alcanzado la solución. AUTOCONFIRMACIÓN Y LA DEFINICIÓN DE LA RELACION Cuando se detecta que el paciente tiene un historial de desconfirmación permanente, como es el caso de las personas que provienen de familias "en transacción esquizofrénica", se le pide que antes de aportar cualquier comentario, diga "Yo soy [su nombre]..." y luego hable a título personal, especificando qué fue lo que vio, sintió, pensó, etc., en relación a tal o cual situación. Esto, en forma inmediata, lleva a la persona a autoconfirmarse como un ser con identidad propia y a hacerse dueño de sus vivencias (definir la relación) (Zeig, 2001). CONFIRMACIÓN POR PARTE DEL TERAPEUTA En este estilo de terapia es importante que el terapeuta "confirme, confirme, confirme" todo lo que el paciente diga, piense, sienta, decida y haga, siempre que no se lastime a sí mismo, ni a otros, ni dañe bienes materiales. CONNOTACIÓN POSITIVA Incluso las vivencias más terribles que puedan tocar a un ser humano traen consigo ciertos elementos de aprendizaje y crecimiento muy importantes. Sin embargo, a un paciente que está acostumbrado a separar su mundo en pares opuestos y por tanto oscila entre una total idealización y total rechazo de las distintas partes de su historia (el primer nudo —ver 1.2.3), le cuesta trabajo notar, asimilar y aprovechar los aspectos positivos de sus experiencias difíciles o dolorosas. Una tarea primordial del terapeuta, entonces, es ir señalando tales aspectos positivos en cada oportunidad que se presente, así ayudando al paciente a recuperar estos regalos de vida y abriéndole el camino a una visión totalizadora de sí mismo y del mundo. NORMALIZACIÓN Personas con problemas serios que ya llevan mucho tiempo sin solución tienden a sentirse muy solas y diferentes de los demás. A menudo les parece que su problema es único y de dimensiones catastróficas. El terapeuta puede ayudar a desinflar tales nociones exageradas, utilizando intervenciones muy sencillas que, sin menospreciar la importancia del problema, lo colocan dentro del rango de cosas "normales" y amenas a tener solución. Un buen ejemplo de tal intervención es el refrán popular: "Bienvenido al club...". Bert Hellinger (un renombrado terapeuta familiar alemán), supervisando un caso de una terapeuta quien le 27

declaró con sumo horror que su paciente de doce años era una prostituta, le respondió, "Hmmm... pues esa también es una profesión"; y así, con la tensión desinflada, inmediatamente procedió a tratar su caso con plena seriedad y respeto. El verdadero objeto de la normalización, pues, no es disminuir la importancia de una situación difícil, sino despejar, aunque sea por un instante, el estado de tensión que se ha construido en torno al problema, abriendo así el paso a la creatividad natural del paciente que lo llevará a vislumbrar nuevas opciones y soluciones. "VER LO ROSA DE LO NEGRO" – APRENDER A PERCIBIR LA REALIDAD COMO UNA TOTALIDAD Cuando el paciente se encuentra atrapado en una visión muy negativa de toda su experiencia, el terapeuta le puede pedir que después de cada afirmación crítica, añada un "pero", destacando algún aspecto positivo del mismo suceso. Similar al concepto de connotación positiva, esta intervención es aún más vivencial para el paciente, ya que deja la tarea de resignificar su experiencia en sus propias manos. DETECTAR Y TRANSFORMAR LAS CREENCIAS LIMITANTES Detrás de la mayoría de los problemas se esconden cogniciones (creencias o pensamientos) distorsionadas, que impiden a la persona la posibilidad de considerar nuevos caminos y opciones. El terapeuta debe estar muy atento para detectar tales creencias limitantes, y cuando éstas salgan a colación, puede ayudar al paciente a sustituirlas por otras, que lo liberen para avanzar hacia sus metas. DETECTAR, IDENTIFICAR Y ESCUCHAR LAS EMOCIONES Una característica frecuente en las personas que acuden a la terapia por primera vez es la dificultad para distinguir entre lo que es un pensamiento, una emoción, una sensación o una acción. Les cuesta trabajo saber qué es lo que sienten en relación a tal o cual cosa, o qué les dice ese sentimiento; tienen sensaciones corporales sin saber con qué están relacionadas; actúan descontroladamente y solo después pueden decir "ese era mi enojo/angustia/tristeza/alegría". Tales pacientes se pueden beneficiar mucho de un trabajo terapéutico en torno al: •

reconocer las distintas emociones;

•

ubicarlas en su cuerpo;

•

escuchar sus mensajes, reconociendo que éstas siempre provienen de alguna parte interna que busca aportar algo útil para el bienestar saludable de la persona;

•

identificar los eventos que las provocan (disparadores), tanto externos (circunstancias de vida) como internos (pensamientos);

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•

identificar los pensamientos provocados por estas emociones, reconociendo cómo éstos, a su vez, luego se convierten en nuevos disparadores;

•

identificar las acciones que la persona acostumbra tomar, intencionalmente o no, en respuesta a cada emoción, así como sus consecuencias.

USO DE LA METÁFORA La metáfora es una historia que, al parecer, no está directamente relacionada con el paciente y con la situación que él enfrenta, pero refleja los aspectos más importantes de su experiencia y transmite, de manera inconsciente, la inspiración y los aprendizajes necesarios para lograr la solución deseada en la vida real. La metáfora, por lo tanto, funciona como una sugestión indirecta, que puede ser empleada tanto en trance formal como en la conversación hipnótica, e incluso, en el estado de vigilia. USO DE LA IMAGINERÍA EN TRANCE Una vez el paciente se encuentra en trance, se abren las puertas a su interior que no estaban disponibles en el estado de vigilia. Esto significa que: 1) las producciones del Inconsciente pueden surgir más libre e intensamente; 2) los descubrimientos, aprendizajes, decisiones y otras vivencias que la persona experimente en este estado, se depositan y se asimilan directamente en su Mente Inconsciente y por lo tanto pueden generar nuevas cogniciones y pautas de conducta en su vida cotidiana. Entre los elementos que se pueden utilizar en un estado amplificado de consciencia para lograr cambios terapéuticos, son: Simbología y condensación El trabajo con símbolos es clave en la psicoterapia ericksoniana. Por ejemplo, un símbolo se puede utilizar para condensar todos los aspectos del problema y otro, los de la solución. Luego, se le pide al paciente que observe "cómo tu respiración, en las manos de su Parte Sabia, automáticamente comunica ... [el símbolo de la solución] con ... [el del problema], acomodando, sanando y resolviendo todo eso, saludablemente". Al seguir estas sugestiones, el paciente típicamente percibe transformaciones en las imágenes internas, acompañados de cambios importantes en sus emociones, sensaciones y cogniciones, tanto en forma inmediata, dentro del trance, como posteriormente, en la vida cotidiana. Rituales dramáticos Cuando el proceso terapéutico revela alguna situación donde el paciente se quedó con asuntos pendientes en relación a otra persona, o incluso cuando existe un conflicto entre sus propias partes internas, un ritual dramático puede brindar una solución muy eficaz.

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En el caso de un conflicto entre partes internas, se sostiene un diálogo entre ellas, acompañado de sugestiones que facilitan la resolución del problema. Si, por otro lado, se trata de una situación no resuelta del pasado, el paciente visualiza la escena en cuestión con todos sus protagonistas, y entonces procede a "completar" aquello que no se logró hacer, o decir, en aquel momento. Tal reconstrucción terapéutica puede incluir nuevos recursos que no estaban disponibles a la persona en la situación original; por ejemplo, si el suceso ocurrió cuando el paciente era niño, ahora puede regresar ahí como adulto para acompañar, proteger y reconfortar a su versión inmadura. Este método suele ser muy intenso y vivencial, produciendo resultados dramáticos en la vida cotidiana del paciente. Reconstrucción del pasado y ensayo a futuro Este método consiste en revivir una escena del pasado, reconstruyéndola de una manera saludable; o bien, construir una experiencia nueva y diferente (ensayo a futuro), incorporando los nuevos recursos positivos que han sido liberados por un trabajo terapéutico previo y ahora están disponibles. El ensayo a futuro suele utilizarse para concluir un proceso terapéutico, cuando los asuntos pendientes del pasado ya han sido transformados, los recursos ya están presentes y ahora lo que se requiere es cimentar el cambio, construyendo una nueva realidad interna a base de estos elementos positivos y enlazándola con la vida cotidiana. 1.2.5 Visión ericksoniana del duelo complicado Pese a que la literatura sobre la psicoterapia ericksoniana no hace referencia específica al duelo complicado, este trastorno se presta fácilmente a una conceptualización con base en los principios epistemológicos ericksonianos citados anteriormente. Desde esta perspectiva, el duelo es un proceso natural de adaptación a una pérdida importante, y todos los seres humanos contamos con los mecanismos innatos necesarios para poder afrontarlo y resolverlo de forma espontánea. Sin embargo, estos mecanismos naturales pueden llegar a bloquearse por emociones atoradas provenientes de experiencias de vida no resueltas, como traumas antiguos, asuntos interpersonales inconclusos, déficits y malos aprendizajes en la familia de origen (que suelen producir creencias limitantes y distorsiones cognitivas en el presente), así como circunstancias traumáticas en torno a la misma pérdida. Es así como el duelo normal se puede convertir en "complicado". Una estrategia clínica ericksoniana eficaz se abocará a digerir y a liberar tales emociones, devolviendo al paciente su capacidad innata de evolucionar hacia el bienestar saludable. Cabe subrayar que el objetivo de la terapia en este caso no es "sanar" el duelo en sí —es posible, incluso, que al recuperar su habilidad para manejar emociones, el paciente por un tiempo las llegue a sentir con mayor intensidad—, sino destrabar el proceso de adaptación natural para que éste pueda fluir libre y espontáneamente.

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1.3

Psicoterapia sistémica de Bert Hellinger (Constelaciones Familiares)

1.3.1 Bert Hellinger Bert Hellinger (n. 1925) es un renombrado psicoterapeuta alemán, cuyo enfoque sistémico y fenomenológico, conocido como Constelaciones Familiares, se ha dado a conocer ampliamente en los círculos psicoterapéuticos alrededor del mundo a lo largo de las últimas dos décadas. Sus experiencias como sacerdote y misionario entre los pueblos Zulu de Sudáfrica lo llevaron a descubrir y a apreciar las similitudes en los patrones sistémicos de las relaciones familiares a lo ancho de distintas culturas. Otro factor importante en su formación fue un entrenamiento interracial y ecuménico en dinámicas grupales, impartido por sacerdotes anglicanos, el cual enfatizaba el diálogo, la fenomenología y la individualidad de la experiencia humana. Ahí, llegó a valorar la importancia de poner al ser humano antes de los ideales, así abriendo la puerta al verdadero cuidado de las almas. A su regreso a Europa, decide abandonar el sacerdocio, camino que ya no parecía embonar con sus prioridades de aprendizaje y crecimiento. Tras estudiar varios enfoques terapéuticos, incluyendo el psicoanálisis, la terapia de grito primario (Arthur Janov), psicoterapia corporal, la terapia familiar de Virginia Satir y otros, desarrolla su propio enfoque sistémico integrativo, el cual, por su amplitud y contundencia, puede considerarse como algo radicalmente nuevo en el ámbito de la psicoterapia (Anónimo, 2007). La sorprendente eficacia de las Constelaciones familiares y sistémicas, hoy continúa impulsando la aceptación de este enfoque en la comunidad psicoterapéutica en todo el mundo. Otras influencias importantes en el trabajo de Bert Hellinger incluyen: •

la terapia Gestalt (estudió con Ruth Cohen y Hilarion Petzold);

•

la terapia familiar sistémica (estudió con Ruth McClendon, Leslie Kadis y Thea Schönfelder);

•

análisis transaccional de Eric Berne (estudió con Fanita English);

•

la hipnoterapia ericksoniana y PNL (programación neurolingüística);

•

terapia provocativa de Frank Farelly;

•

terapia de contención ("Holding Therapy") de Irena Precop;

•

escritos de Jay Haley y Ivan Boszormenyi-Nagy (Vínculos invisibles).

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1.3.2 Epistemología sistémica de Constelaciones Familiares La psicoterapia sistémica de Bert Hellinger se aboca a descubrir y a sanar los asuntos pendientes que heredamos de nuestras familias de origen, siempre reconociendo y honrando el gran amor que subyace la historia de cada familia. A menudo, en un intento inconsciente y amoroso de equilibrar las cosas en nuestro sistema familiar, terminamos sacrificando nuestra propia felicidad, salud y a veces, incluso, nuestras vidas. Aparte de tales implicaciones heredadas, también somos susceptibles a generar asuntos inconclusos a partir de algunas experiencias de vida que nos propicia nuestro propio Destino. Éstas son las vivencias dramáticas y/o trágicas que tienen repercusiones a nivel de vida o muerte, como por ejemplo el quedarnos separados de los padres a una temprana edad, injusticias graves que sufrimos en manos de otros o que cometemos en su contra sin nunca tomar la responsabilidad, lo que tuvimos que dar y no dimos, lo que tuvimos que tomar y no tomamos, lo que recibimos y nunca agradecimos, etc.. De acuerdo con el modelo de Constelaciones familiares, si logramos descubrir estas implicaciones y vínculos ocultos, podemos transformarlos en una imagen de solución que nos permita, por fin, dejar de reproducir en nuestras vidas los destinos trágicos de nuestros antepasados y verdaderamente tomar el regalo de vida, al precio que éste nos haya costado, con pleno amor, libertad y agradecimiento (Weber, 2001). LAS TRES DIMENSIONES QUE RIGEN LAS RELACIONES EN UN SISTEMA FAMILIAR 1. Vinculación La necesidad de estar vinculado a otros es un impulso fundamental del ser humano y, en efecto, de todos los seres vivos. De ahí derivamos una parte muy importante del bienestar y del placer en nuestras vidas. Entre todos los vínculos, el primordial es el de los hijos con los padres, puesto que de éste depende la misma supervivencia de un infante humano. Desde el inicio, contamos con al menos dos vínculos —el del papá y del de la mamá—, los cuales a menudo llegan a estar en conflicto. Esto se da cuando hay cosas que, al tiempo que fortalecen a uno de los padres, debilitan al otro. Mientras crecemos, nuestros vínculos se expanden para incluir, además de nuestra familia inmediata, a nuestros amigos, maestros, compañeros de escuela o trabajo y a muchos otros, aumentando así las posibilidades de contradicción entre los intereses de tantos seres que nos rodean. El constante esfuerzo por buscar ese equilibrio fino entre nuestras múltiples lealtades, es una inagotable fuente de los placeres y las tensiones que fluyen por la vida de todo ser humano. Cualquier deseo, sentimiento o acción de nuestra parte que amenace con debilitar algún vínculo, nos produce la "mala conciencia", es decir, un sentimiento de culpa, para con la persona indicada. Por lo contrario, cuando pensamos o actuamos de alguna manera que fortalece un vínculo, en ese

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lugar nos sentimos inocentes, pudiéndose decir que tenemos una "buena conciencia" (Weber, 2001). 2. Equilibrio entre el dar y el tomar En las relaciones recíprocas, mismas que constituyen la gran mayoría de los vínculos que podemos llegar a tener en la vida, dependen de que exista en ellas un equilibrio dinámico entre el dar y el tomar. "Dinámico" se refiere a que el saldo nunca realmente se queda en cero, sino que continuamente debe alternar entre un lado y otro, de modo que en promedio las cosas salgan equilibradas (o al menos tengan la posibilidad de llegar a eso). Por ejemplo, ya sea entre amigos o en una relación de pareja, si uno hace algo bueno para el otro, es preciso que aquel le regrese el favor en algún momento no muy lejano. Sin embargo, si ése salda su "deuda" demasiado pronto y en la medida exacta de lo que ha recibido, la relación pierde su ímpetu e, incluso, puede darse por terminada. El vínculo que se mantiene fuerte a largo plazo, es aquel donde cada una de las partes busca no sólo "quedar parejo" con la otra, sino darle un poco más, de esa manera perpetuando un estado de tensión positiva que impulsa la relación hacia delante. Existen dos excepciones de la regla anterior —los vínculos entre padres e hijos y entre maestros y alumnos. En estos tipos de relación hay una jerarquía, donde una parte da y la otra toma, y no es posible invertir estos papeles. Lo que se transmite ahí sólo puede fluir en una dirección, de atrás hacia delante, del progenitor al hijo, del maestro al alumno; y la única manera saludable para la parte receptora de mitigar su sentido de "deuda" es seguir pasando esa energía de vida hacia delante, a sus propios hijos, alumnos u otros seres que llegue a tener bajo su cuidado y protección. Una gran parte de los enredos emocionales que se dan entre padres e hijos se debe a una confusión en torno a este punto. Un hijo naturalmente tiende a sentirse en deuda ante sus padres e intentará recompensarlos, de una manera u otra, por lo que ellos le están dando. Esto en sí es saludable, y por cierto, es natural que en su vejez los padres acepten alguna ayuda mínima de sus hijos adultos e independientes cuando en realidad la necesitan. Sin embargo, si desde el inicio ellos tratan el vínculo con el hijo como si fuera una relación recíproca, esto provocará en ambos un gran sufrimiento y un creciente sentido de culpa. Ahora, los vínculos de tipo recíproco donde alguna de las partes siempre insiste en tomar más de lo que da, o vice versa, también están destinados al fracaso. Personas que tienden a involucrarse en tales relaciones típicamente tienen asuntos no resueltos en torno a la vinculación con sus padres (Weber, 2001).

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3. Órdenes del amor El amor dentro de una familia sólo puede fluir saludablemente cuando se mantiene un cierto orden fundamental en sus relaciones. La visión sistémica de Hellinger afirma que este orden es común para todos los seres humanos, independientemente del modelo cultural y social de la sociedad en que viven. En un sistema bien ordenado, los que llegaron primero (es decir, los padres, abuelos, hermanos mayores, etc.) tienen más derechos y más responsabilidades, mientras los jóvenes tienen una menor responsabilidad y poder de decisión en cuanto al sistema, y más libertad personal. Un orden claro y consistente fortalece a la familia y a todos sus miembros, y los protege en gran medida de las distorsiones que suelen generar implicaciones sistémicas (Weber, 2001). LA CONCIENCIA COMO MECANISMO DE EQUILIBRIO EN LAS RELACIONES Cualquier sentimiento, deseo, intención o acto nuestro que amenace con debilitar un vínculo, nos produce una "mala conciencia", es decir, un sentimiento de culpa, para con la otra parte. Por lo contrario, cuando pensamos o actuamos de alguna manera que fortalece el vínculo, nos sentimos inocentes y podemos decir que tenemos una "buena conciencia" al respecto. Estos sentimientos de culpa e inocencia nos permiten saber "cómo estamos" para con cada una de nuestra relaciones en un determinado momento y nos impulsa a actuar para equilibrarlas de la mejor manera posible. Sin embargo, este mismo mecanismo es capaz de tendernos una trampa si inconscientemente asumimos responsabilidades y cargas que no nos corresponden (típicamente por vía de una transmisión sistémica que viene de generaciones atrás) y luego luchamos, desesperada e inútilmente, por equilibrar tales "asuntos pendientes", en perjuicio de nuestro propio bienestar y del de las personas con quienes estamos vinculados en la vida actual (Weber, 2001). LAS CUATRO DINÁMICAS DE IMPLICACIÓN SISTÉMICA Ante la presencia de conductas o sentimientos inexplicables en términos de la vida actual del consultante o de alguno de los personajes en su constelación, el terapeuta puede investigar las posibles implicaciones detrás de tales fenómenos, guiándose por las siguientes dinámicas sistémicas inconscientes identificadas dentro de este enfoque (Weber, 2001): •

"Te traigo aquí" Un intento de traer al presente a alguna persona que había sido excluida, olvidada o de alguna otra manera privada injustamente de su lugar en el sistema familiar.

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•

"Lo cargo por ti" Un intento de asumir los sentimientos de algún otro miembro del sistema familiar cuando esa persona aparenta estar demasiado débil para poder cargar con ellos sola.

•

"Te sigo a tu destino (la enfermedad, la muerte, etc.)" El deseo de seguir y acompañar a un ser querido, incluso hacia un destino trágico.

•

"Lo expío por ti" Un intento de expiar una culpa o cargar con la responsabilidad de algún otro miembro del sistema familiar, quien en su momento no quiso o no pudo hacerlo (este impulso puede expresarse en actos de autocastigo o autosacrificio que incluso pueden llegar a intentos de suicidio).

Es importante reconocer que TODAS estas dinámicas son impulsadas por un profundo sentimiento de amor que fluye a través de todo el sistema familiar y por el deseo inconsciente del consultante de ayudar a rectificar las cosas que se han quedado atoradas en lo que vino atrás. El remedio, entonces, es que el consultante llegue a ver en dónde y con quién realmente pertenece el asunto en cuestión, y observe cómo éste se soluciona, o al menos se acomoda más saludablemente a partir de ese mismo amor, entre las personas indicadas (Weber, 2001). 1.3.3 Estrategias e intervenciones psicoterapéuticas de Constelaciones Familiares Usualmente este trabajo se realiza en talleres grupales; sin embargo, también es posible constelar en una sesión de terapia individual, utilizando imágenes internas, sillas vacías o muñequitos para representar a los distintos personajes que formarán parte de la constelación. Cuando se trabaja en grupo, uno puede configurar su propia constelación, o bien puede participar en calidad de “representante” (un papel de apoyo en las constelaciones de los demás); en ambos casos termina haciendo un trabajo útil y relevante a sus asuntos personales. La persona que va a constelar empieza por plantear algún asunto difícil que no ha podido resolver en su vida actual; este puede tratarse de un problema emocional, social, familiar o, incluso, de salud. Luego, el consultante elige entre los demás participantes a personas para representar a algunos miembros de su familia de origen y las coloca en una “constelación", de acuerdo a su imagen interna de las relaciones que las unen. A partir de esta imagen, ahora cristalizada físicamente a través de los representantes, el terapeuta puede discernir la naturaleza del desorden sistémico que aqueja al consultante y entonces empezar a atender

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minuciosamente los asuntos que quedaron pendientes en su sistema familiar. Esto se hace en forma de un ritual, donde a través de cambios de posición e interacciones físicas y verbales entre los participantes, la constelación se va transformando, hasta eventualmente llegar a una imagen de solución que libera al paciente de las implicaciones trágicas, restaura el equilibrio y el orden en su sistema familiar y permite que el amor ancestral vuelva a fluir libremente por su vida. LAS FRASES DE PODER Un elemento clave en los rituales de las Constelaciones familiares son las frases de poder —oraciones construidas con palabras arquetípicas que "resuenan en el alma" y, cuando atinan al verdadero asunto, son capaces de cortar a través de todas las resistencias, dudas y racionalizaciones, llevando los nuevos significados positivos directamente al Inconsciente del paciente. He aquí un ejemplo de tal frase, que se podría utilizar para restaurar el orden jerárquico entre los padres y su hijo(a): "Querido hijo, somos tus padres. Nosotros somos los grandes y tú, el chiquito; nosotros damos y tú tomas; nosotros cuidamos y tú te dejas cuidar..." (Weber, 2001). TRABAJO CORPORAL La experiencia de Bert Hellinger con la psicoterapia corporal se refleja en que este elemento goce de una gran prominencia en las Constelaciones familiares. Los representantes en una constelación son instruidos de antemano a notar las sensaciones en su cuerpo y, particularmente, cómo éstas cambian en relación a lo que sucede en el proceso terapéutico. Durante todo el trabajo, pero especialmente en su etapa inicial, cuando se está haciendo el diagnóstico de las implicaciones sistémicas, el terapeuta a menudo pide a los representantes que reporten lo que están sintiendo, elemento que le ayuda a discernir cuál va a ser el siguiente paso. Es importante destacar que esto NO se trata de que el representante exprese sus reacciones personales al material que surge en la constelación (mediadas por sus propios pensamientos, juicios y actitudes), sino sólo aquellas sensaciones que le lleguen directa e inexplicablemente desde "más allá" de su persona. Aunque esta distinción no se presta tan fácilmente a una definición precisa, en la práctica las personas no parecen tener problemas para captarla rápida e intuitivamente. Otro papel importante del trabajo corporal es el de ayudar al consultante a asimilar en su Inconsciente los nuevos significados que están siendo construidos a través del ritual. Así, por sugestión del terapeuta, el paciente puede asumir ciertas posiciones físicas que respaldan y profundizan el efecto de las frases de poder. Tomando el ejemplo mencionado en el apartado anterior, mientras los padres pronuncian las frases para restaurar el orden jerárquico en la familia, el hijo (consultante) puede estar hincado de rodillas ante ellos para ayudarle a sentirse realmente como un niño chiquito (lo cual no se debe confundir con un gesto de sumisión o humillación).

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1.3.4 Visión del duelo complicado desde las Constelaciones Familiares El fenómeno del duelo complicado, aunque no se haya mencionado explícitamente en la literatura sobre las Constelaciones Familiares, podría ser ubicado bajo el rubro de problemas relacionados a la vinculación, y en particular, a la dinámica de "Te sigo a la muerte". Dicha dinámica puede, a su vez, involucrar tanto los factores fenomenológicos (asuntos pendientes que se desprenden directamente de lo ocurrido en la relación entre el paciente y el fallecido) como los sistémicos (implicaciones que vinculan al paciente con los asuntos inconclusos de sus antepasados). En todo caso, cuando se trata de una pérdida de un familiar muy cercano, donde ha existido una relación directa y substancial, el factor fenomenológico se vuelve primordial, orientando la búsqueda terapéutica de soluciones hacia lo ocurrido en el presente y, en la mayoría de los casos, obviando la necesidad de indagar en aquello que viene de generaciones atrás.

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CAPITULO 2. Marco teórico 2.1

Bases clínicas

El duelo se puede considerar como un proceso natural de adaptación a cualquier pérdida importante, en consideración de que todos los seres humanos contamos con los mecanismos innatos necesarios para poder afrontarlo y resolverlo en forma espontánea. En efecto, la mayoría de las personas que sufren tales pérdidas, por más difícil y doloroso que sea su duelo, logran resolverlo sin necesidad de recurrir a la psicoterapia. ¿Qué sucede, entonces, cuando este proceso natural se complica? La investigación actual (Shear et al., 2005) identifica el cuadro clínico del duelo complicado como una combinación de dos sintomatologías —la postraumática y la depresiva—, mismas que se deben, respectivamente, a las vivencias traumáticas por un lado y asuntos interpersonales no resueltos por otro. Desde la perspectiva ericksoniana, concordamos con esta categorización y además precisamos que el duelo se queda obstruido por emociones atoradas provenientes de esas experiencias de vida no resueltas, así como también por las creencias limitantes y otras distorsiones cognitivas, productos de los déficits y malos aprendizajes adquiridos a lo largo de la vida (y especialmente dentro de la familia de origen). Por lo tanto, una estrategia clínica eficaz deberá abocarse a identificar los asuntos pendientes 3 que están detrás de las emociones atoradas y resolverlos saludablemente en el presente, así liberando los recursos internos del paciente para que su proceso de duelo pueda volver a fluir naturalmente. Tal tratamiento podrá una énfasis especial en: •

revisar, digerir y reconstruir, de una manera cómoda y protegida, las experiencias traumáticas no resueltas (tanto recientes, incluyendo las circunstancias en torno a la misma pérdida, como antiguas);

•

identificar y completar los asuntos inconclusos en relaciones interpersonales;

•

transformar las creencias limitantes y otras distorsiones cognitivas.

El procedimiento clínico incluirá un amplio repertorio de intervenciones, utilizando los estados amplificados de consciencia, la Mente Inconsciente/Parte Sabia, la respiración como mecanismo natural para "digerir" experiencias (especialmente útil para tratar el trauma), simbolismo y rituales para resolver los asuntos pendientes, metáforas para introducir nuevos aprendizajes saludables e, incluso, 3

El término "asuntos pendientes" (o "inconclusos") se refiere a aquellas cosas que se quedaron sin expresar o sin hacer en relación a alguna persona o situación, así dejando esa vivencia incompleta ("pendiente") y provocando en el individuo un impulso reiterado e inconsciente de reproducir algún aspecto del suceso original en su vida actual, en una esperanza inconsciente de completarlo.

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psicoeducación sobre el mismo proceso de duelo. Así, el problema de duelo complicado se podrá abordar íntegramente, sustentando los cambios en el Inconsciente con una asimilación apropiada de los nuevos aprendizajes al nivel cognitivo. El formato grupal es un factor importante que a la vez limita y enriquece la presente propuesta de tratamiento. Puesto que los límites temporales y logísticos de trabajo en grupo no nos permiten abordar la situación de cada participante en forma individual, debemos seleccionar a los integrantes del taller de tal manera que compartan una circunstancia de duelo similar (p.ej. el mismo tipo de pérdida). Por otro lado, el trabajo grupal tiende a potencializar y a generalizar el efecto de intervenciones psicoterapéuticas, permitiendo a cada miembro aprovechar e integrar no sólo sus propias vivencias positivas sino también las de sus compañeros. Además, el trabajo en grupo automáticamente tiene un efecto normalizador en los participantes, pues al escuchar las experiencias de sus compañeros y al compartir las suyas, las personas adquieren una nueva perspectiva y dejan de ver sus problemas como algo único y excepcional. Por lo tanto, la presente investigación tendrá por objetivo el desarrollar, aplicar y evaluar la eficacia de un nuevo modelo de tratamiento para el duelo complicado, que abarque todos los factores principales antes mencionados que conforman el cuadro clínico del trastorno, y que pueda ser utilizado en forma grupal y en una sola sesión. Se espera que al cumplir con dichos objetivos, este trabajo sirva para mejorar las opciones de tratamiento disponibles para las personas que sufren de este trastorno. 2.2

Factores importantes en el duelo complicado y en su tratamiento

A continuación, revisaremos más a detalle los factores principales, ya mencionados anteriormente, que suelen estorbar la evolución natural del proceso de duelo, junto con sus respectivas propuestas de tratamiento: 1. TRAUMA De acuerdo con el modelo de trauma actual, las experiencias que implican una amenaza inminente a nuestra vida o integridad física y rebasan nuestra capacidad para controlarlas pueden activar en el ser humano mecanismos de defensa que, posteriormente, no sólo interfieren con la asimilación saludable de la experiencia en cuestión, sino también se quedan instalados como patrones de supervivencia. Estos patrones, a su vez, producen una respuesta inapropiada ante aquellas situaciones de la vida cotidiana que, siendo inocuas en sí, de alguna manera disparan en la persona una asociación con la vivencia traumática original. De tal modo, algunas circunstancias que se dan en torno a la muerte de un ser querido pueden convertirse en un potente disparador para traumas antiguos, e incluso, en algunos casos, llegan a constituir un nuevo trauma por sí mismas.

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Propuesta de tratamiento Todos los modelos clínicos de vanguardia para el tratamiento de trauma enfatizan la necesidad de recapitular la experiencia original, pero esta vez en condiciones de seguridad, acompañamiento y disponibilidad de recursos internos y externos que posibilitan una reconstrucción terapéutica de aquella vivencia difícil. La medida de seguridad más común en el reprocesamiento de traumas es la disociación terapéutica —un encuadre que permite al paciente mantener una distancia saludable de la experiencia que está siendo reprocesada, por un lado conservando el contacto con sus emociones en torno a lo que sucede, pero a la vez sin dejar que éstas lo abrumen. Tal encuadre típicamente incluye alguna metáfora que coloca al paciente cerca, pero por fuera, de la experiencia, como por ejemplo la sugestión de que puede mirar la escena difícil como si estuviera proyectada en una pantalla de cine. Al convertirse así en observador de su propia vivencia, el paciente evita el peligro de perderse nuevamente en ella y terminar retraumatizado. Además, en su nuevo papel de observador, la persona se siente liberada del peso de responsabilidad por producir el cambio y puede dejar el trabajo a su Mente Inconsciente. Otra técnica para inducir disociación terapéutica es el uso de la atención dual. Esto se refiere a que el paciente, al tiempo que se enfoca internamente en el material relacionado al trauma, mantiene una parte de su atención siempre conectada a algún estímulo del mundo externo (mismo que tiene que ser constante e independiente de la voluntad del paciente). De tal modo, a pesar de lo intenso que puede llegar a ser el proceso de recapitulación, la persona logra conservar el contacto con su identidad, su seguridad y los recursos internos que posee en el aquí y el ahora. El método EMDR, por ejemplo, procura que la atención del paciente se mantenga enfocada simultáneamente en el contenido de su experiencia interna y en los movimientos cíclicos de la mano del terapeuta (Shapiro, 2004). La psicoterapia ericksoniana, a su vez, proporciona un encuadre disociativo muy efectivo, implícito en la metáfora de la respiración como un proceso de digestión que transforma las emociones atoradas (mientras el paciente observa, "aprendiendo y disfrutando"). Esta intervención, tan aparentemente sencilla, combina múltiples condiciones importantes para el reprocesamiento de trauma: •

Un distanciamiento saludable que protege al paciente de ser abrumado por la intensidad afectiva de los recuerdos traumáticos. El modelo ericksoniano además nos permite trabajar con tales recuerdos en forma indirecta, saludablemente disfrazados como símbolos, lo cual hace el proceso terapéutico aún más protegido.

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•

La postura de observador que desresponsabiliza al paciente de producir el cambio y permite que trabaje su Mente Inconsciente/Parte Sabia (y además viene acompañada por la sugestión de que este proceso puede ser interesante y placentero).

•

Atención dual —(el paciente se concentra simultáneamente en su escenario interno mental y en el proceso físico de respiración).

Por lo anterior, la metáfora ericksoniana de respiración "digestiva" nos servirá como intervención universal para abordar cualquier material traumático que surja durante el tratamiento. 2. ASUNTOS NO RESUELTOS EN LAS RELACIONES Esta es la parte interpersonal (y, a menudo, transpersonal) del problema en el caso del duelo complicado. Si resulta que en la relación con el fallecido se quedan asuntos incompletos —cosas importantes que el deudo no logró hacer o expresarle en vida— éstos le pueden impedir que deje ir a su ser querido con una conciencia y un corazón tranquilos. En tal caso, el aferramiento del deudo a los pensamientos en torno del fallecido se puede entender como un intento inconsciente de mantenerlo presente, con la esperanza de completar aquellos asuntos inconclusos en su relación. Además del fallecido, tal enredo también puede involucrar a otras personas — ya sean vivas o muertas—, si en su relación con el deudo existiese algún sentido de culpa, obligación, responsabilidad u otra implicación especial respecto a la pérdida. Finalmente, la muerte de un ser querido puede provocar disturbios en la relación de la persona con sus objetos internos, como por ejemplo "La Muerte", "El Destino" o "Dios", produciéndole sentimientos como enojo, culpa, amargamiento, miedo, etc. Propuesta de tratamiento Entre las distintas intervenciones psicoterapéuticas que se podrían utilizar para afrontar y completar asuntos inconclusos a nivel interpersonal, damos preferencia a los rituales dramáticos, por su alta efectividad y su cualidad vivencial. La propuesta del Centro Ericksoniano de México incluye varias técnicas que caen dentro de esta categoría, en particular el Ejercicio "Yo aprendo a ajustar cuentas pendientes, armoniosamente". (Robles, 2001, pp. 78-79). Sin embargo, para los propósitos de esta investigación, utilizamos las intervenciones provenientes de la terapia sistémica de Bert Hellinger (Constelaciones Familiares), modelo que nos ofrece una visión muy completa de:

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•

las dinámicas que se dan en las relaciones a lo largo de toda la historia familiar;

•

las maneras en que éstas se pueden quedar trabadas en distintas circunstancias;

•

las soluciones que se pueden aplicar, tanto universalmente como en cada caso particular.

La herramienta terapéutica principal de este enfoque es el ritual dramático —un proceso que reúne a los actores principales del drama familiar en el que el consultante se ve implicado, y los conduce a través de una serie de interacciones cuyo fin es restaurar el orden y el equilibrio, devolviendo a cada persona el lugar que le corresponde en el sistema familiar y completando los asuntos que quedaron pendientes entre los miembros del clan (cambios que se dan en la imagen interna del consultante). Cabe mencionar que dicho trabajo sistémico a menudo abarca implicaciones y enredos familiares que remontan a varias generaciones e involucran a personas que nunca se llegaron a conocer en vida. Sin embargo, este aspecto transpersonal del método de Constelaciones familiares requiere de un trabajo muy personalizado para con cada consultante y su sistema familiar, y por tanto no se puede utilizar en la presente investigación (debido a las limitaciones impuestos por el tiempo y por el formato grupal del taller). En cambio, utilizamos solo aquellos rituales que se apliquen universalmente al tipo de pérdida sufrida por los participantes del grupo, y que típicamente se enfocan en completar los asuntos pendientes en la relación del doliente con el difunto y con su propios objetos internos, como "El Destino", "La Muerte", "Dios", etc. 3. CREENCIAS LIMITANTES SOBRE LA MUERTE Y EL CICLO VITAL Lo que uno se imagina y cree acerca de la muerte y lo que ésta implica, influye profundamente en cómo va a sentir y actuar en relación a la pérdida de un ser querido. En particular, las experiencias y los aprendizajes tempranos que obtuvimos en nuestra familia de origen con respecto al ciclo vital suelen convertirse en un factor importante que nos puede ayudar o estorbar en el proceso natural de duelo. En un extremo de este rango se encuentran los casos donde una muerte es tratada como algo atemorizante y catastrófico, o bien se encubre y nunca es mencionada con la intención de "proteger" al niño, convirtiéndose así en un misterio lleno de confusión y tristeza no expresada. Tales malos aprendizajes de la infancia se trasladan al presente como creencias limitantes, envueltas en toda una maraña de interpretaciones negativas y emociones atoradas.

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Propuesta de tratamiento En primera instancia, se ofrece a los participantes una breve presentación psicoeducativa sobre el proceso de duelo, basada en el modelo de Elisabeth Kübler-Ross (ver 1.1.1), misma que les ayuda a normalizar su vivencia del duelo y les sirve como base para luego transformar sus creencias limitantes. Después, las creencias limitantes se identifican mediante dos procesos: 1) preguntando a las personas por sus experiencias tempranas de cómo se han manejado las pérdidas en sus familias de origen, y 2) reconociéndolas dentro del recuento que hace cada uno de los participantes de la parte más traumática de su vivencia de la pérdida. Conforme se va recopilando esta lista, por cada una de las creencias limitantes, los participantes identifican su "antídoto" —una creencia positiva con la cual les gustaría reemplazar la anterior y que les sería de ayuda para superar el duelo. Al tener ambas listas, se realiza un ejercicio utilizando la Mente Inconsciente para disolver las creencias limitantes y reemplazarlas con las positivas. En un ejercicio posterior, se utiliza la metáfora universal con el fin de introducir aprendizajes positivos sobre la situación que enfrentan los participantes sin necesidad de examinar individualmente las experiencias tempranas de cada persona (cosa que sería imposible dentro de los límites de tiempo que tenemos). El uso de la metáfora dentro de los estados amplificados de consciencia asegura que los nuevos aprendizajes se registren a nivel del Inconsciente, y así queden instalados en la vida cotidiana.

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CAPITULO 3. Metodología de la investigación 3.1

Planteamiento del problema

El duelo complicado (también conocido como "patológico", "traumático" o "no resuelto") es una condición que apenas está siendo reconocida en el campo de la salud mental como un padecimiento con un perfil y etiología muy propias, a pesar de compartir varias características importantes con otros trastornos, a saber, la depresión mayor y el trastorno por estrés postraumático (TEPT). En virtud de que las intervenciones, tanto farmacológicas como psicoterapéuticas, comúnmente indicadas para estos otros trastornos carecen de eficacia en el caso del duelo complicado, es preciso definir un nuevo modelo de tratamiento, especialmente adaptado para afrontar los factores particulares causantes de este fenómeno. Tal modelo debe basarse en un marco teórico y en un conjunto de intervenciones terapéuticas que tomen en cuenta tanto las dinámicas interpersonales involucradas en el duelo complicado, como sus aspectos traumáticos, ya que son estas dos dimensiones que definen el cuadro clínico propio del trastorno. Además, dada la prevalencia del duelo complicado y el alto costo del tratamiento psicoterapéutico profesional, existe un incentivo importante para hacer el nuevo modelo más accesible, económica y logísticamente, al público en general, mediante drásticas reducciones en la duración del tratamiento, así como un aprovechamiento de las ventajas que ofrece la psicoterapia grupal. En consideración de lo anterior, el objetivo de la presente investigación se define así: desarrollar, aplicar y evaluar la eficacia de un nuevo modelo de tratamiento para el duelo complicado, que 1) esté basado en una integración de la psicoterapia ericksoniana y la terapia sistémica de Bert Hellinger (Constelaciones Familiares), 2) abarque todos los factores principales —creencias limitantes, trauma no resuelto y los asuntos interpersonales inconclusos— que contribuyen al cuadro clínico del duelo complicado y 3) pueda ser utilizado en forma grupal y en una sola sesión. Las preguntas de investigación que se desprenden de lo anterior son: 1. ¿Es posible integrar intervenciones de la psicoterapia ericksoniana y de la terapia sistémica de Bert Hellinger (Constelaciones Familiares) dentro de un solo modelo de tratamiento para duelo complicado que sea completo y pueda ser aplicado en forma grupal y en una sola sesión? 2. ¿Cuán eficaz es dicho tratamiento para disminuir los síntomas del trastorno y mejorar el bienestar general en pacientes diagnosticados con duelo complicado? 3.2

Tipo de investigación

Es una investigación cualitativa, prospectiva y exploratoria, en casos clínicos.

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3.3

Sujetos de investigación

Los sujetos para la investigación fueron reclutados por medio de anuncios en sitios públicos y a través de participación en programas de radio y televisión con cobertura en la zona de Xalapa y en otras partes del estado de Veracruz. Criterios de inclusión: •

Adultos mayores de 18 años.

•

Diagnostico de duelo complicado por causa de fallecimiento de un hijo (u otro dependiente hacia quien el paciente desempeñó un papel paternal o maternal).

Criterios de exclusión: •

Personas diagnosticadas previamente con algún trastorno del Eje I (de acuerdo al DSM-IV).

•

Personas con discapacidades mentales, físicas, visuales o auditivas que serían incompatibles con el formato común de la sesión.

•

Personas que han sufrido pérdidas adicionales más recientes, con respecto a las cuales todavía se encuentran en la etapa de duelo agudo.

3.4

Escenario

Consultorio psicoterapéutico particular, ubicado en Priv. de Manlio Fabio Altamirano No. 110-R, Col. Emiliano Zapata, Xalapa, Veracruz, C.P. 91090. 3.5

Variables

Independientes: •

intervenciones de psicoterapia ericksoniana

•

drama ritual de la terapia sistémica de Bert Hellinger (Constelaciones Familiares)

Dependientes: • 3.6 •

grado de la sintomatología del duelo complicado que presenta el paciente Instrumentos de investigación Escala estandarizada IDC-R-ECEP (Inventario de Duelo Complicado Revisado; Entrevista Clínica Estructurada para el Profesional), Holly Prigerson, Stanislav Kasl & Selby Jacobs, 2001 —ver Apéndice A. Esta escala, diseñada para medir el grado de la sintomatología del duelo complicado, se aplicó a 45

cada participante inmediatamente antes, así como a un mes y a un año después de la sesión clínica, a fin de evaluar los cambios producidos a raíz del tratamiento. •

Escala ISTA (Índice Subjetivo de Tono Afectivo) —ver Apéndice B. Esta escala fue desarrollada específicamente para la presente investigación para medir la percepción por parte de los integrantes de su propio nivel de bienestar en el momento presente. Al ser aplicada inmediatamente antes e inmediatamente después del tratamiento, nos sirvió para evaluar la mejoría en su bienestar que pudiera ser atribuida directamente a las intervenciones terapéuticas.

•

Escala IB (Índice de Bienestar) —ver Apéndice C. WHO (Ten) Well Being Index, elaborado por Psychiatric Research Unit, WHO Collaborating Centre in Mental Health (1998), cuestionario con 10 preguntas —ver Apéndice C. Este cuestionario sirvió para evaluar la mejoría en el bienestar general de los pacientes en su vida actual a partir de la experiencia del taller. Esta prueba se aplicó a cada participante inmediatamente antes, así como a un mes y a un año después del tratamiento.

•

Historial clínico —ver Apéndice D. Un formato, diseñado específicamente para la presente investigación y utilizado para recopilar los datos clínicos de cada participante antes de iniciarse el taller.

3.7

Diseño de la investigación

3.7.1 Convocatoria La convocatoria para esta investigación se hizo llegar al público en forma de un cartel especificando en forma sencilla los criterios de inclusión (la edad, los síntomas claves del duelo complicado, el tipo y la antigüedad de la pérdida), mismo que fue colocado en sitios públicos de la ciudad de Xalapa, Ver., así como transmitido por correo electrónico a múltiples contactos. 3.7.2 Contacto inicial En este primer contacto, típicamente por vía telefónica, el interesado fue entrevistado en forma muy breve para verificar que reunía en forma general los criterios de inclusión, y no los de exclusión. De ser aceptado, el individuo fue citado para la entrevista de ingreso. 3.7.3 Entrevista de ingreso y evaluación pretratamiento Esta entrevista se realizó en forma grupal el día anterior a la sesión clínica. A todos los interesados se les citó para la misma hora y se les pidió que respondieran los siguientes formatos: •

Historial clínico;

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•

Escalas IDC-R-ECEP e IB

Las respuestas fueron calificadas en forma inmediata para establecer si el sujeto cumplía o no con los criterios de inclusión, y el resultado fue comunicado a cada persona individualmente. A los que fueron aprobados, se les citó para la sesión clínica del día siguiente. 3.7.4 Sesión clínica La sesión clínica se realizó en forma de un taller grupal de seis horas de duración, dividido en tres partes: Evaluación de entrada, Intervenciones clínicas y Evaluación de salida. EVALUACIÓN DE ENTRADA Al inicio de la sesión clínica, a todos los participantes se le aplicó la escala ISTA (Índice Subjetivo del Tono Afectivo), para establecer el nivel base de su estado afectivo inmediatamente antes de recibir tratamiento. INTERVENCIONES CLÍNICAS En este segmento aplicamos a los participantes las siguientes intervenciones terapéuticas, de acuerdo al Protocolo Clínico de la investigación (ver Apéndice E):

Intervención:

BIENVENIDA Y PRESENTACIONES

Objetivos:

Crear una alianza entre el terapeuta y el grupo, así como entre los participantes; conocer sus expectativas del taller.

Actividad(es):

Se hace un círculo de presentaciones, donde cada participante elije unas imágenes para representar su visión actual de si mismo/a y sus expectativas del taller y toma un par de minutos para hablar sobre ello.

Técnica(s):

Proyección emocional a través de imágenes.

Intervención:

PRESENTACIÓN DEL TALLER

Objetivos:

Informar a los participantes sobre los objetivos del taller y sobre la forma en que se va a trabajar.

Actividad(es):

El terapeuta expone el tema a los participantes, dejando un poco de tiempo para preguntas y comentarios.

Técnica(s):

No se utilizó ninguna técnica ericksoniana, ni sistémica; solamente se realizó una presentación de información al grupo.

Intervención:

PSICOEDUCACIÓN SOBRE EL PROCESO DE DUELO Y SOBRE EL DUELO COMPLICADO

Objetivos:

Ofrecer a los participantes un modelo sencillo para entender el proceso de duelo, de manera que lo normalizara y lo connotara positivamente.

Actividad(es):

El terapeuta expone el tema a los participantes, dejando tiempo para preguntas y

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comentarios. Técnica(s):

No se utilizó ninguna técnica ericksoniana, ni sistémica; solamente se realizó una presentación de material al grupo.

Intervención:

COMPARTIR LAS EXPERIENCIAS DE LA PÉRDIDA

Objetivos:

Reforzar la alianza terapéutica y la cohesión del grupo. Sensibilizar a los participantes hacia sus respectivas experiencias de pérdida.

Actividad(es):

Los participantes toman turnos para hablar de su experiencia en torno a la pérdida. El terapeuta facilita el proceso, connotando positivamente las emociones difíciles que se van presentando.

Técnica(s):

Connotación positiva. Técnicas no ericksonianas ni sistémicas: proceso grupal compartiendo experiencias.

Intervención:

IDENTIFICAR LAS CREENCIAS LIMITANTES HEREDADAS DE LA FAMILIA DE ORIGEN Y ENCONTRAR SUS ANTÍDOTOS

Objetivos:

Reconocer las creencias limitantes y otras distorsiones cognitivas en relación a la muerte que la persona ha asumido desde las experiencias vividas en su familia de origen y que actualmente refuerzan el estatus quo del duelo complicado. Identificar sus "antídotos".

Actividad(es):

Las personas comparten sus experiencias de cómo se había manejado la muerte en sus familias de origen, identificando y evaluando las creencias con las que se quedaron como resultado de ello.

Técnica(s):

No se utilizó ninguna técnica ericksoniana, ni sistémica, sino solamente un proceso grupal de compartir experiencias y extraer la información deseada (creencias) presentándola en forma visual.

Intervención:

IDENTIFICAR LAS EMOCIONES ATORADAS POR EL TRAUMA

Objetivos:

Identificar las "emociones atoradas" generadas por las experiencias traumáticas en torno a la pérdida; identificar las creencias limitantes específicas que refuerzan tales bloqueos; rescatar los aprendizajes positivos de estas experiencias; completar la lista de creencias limitantes y sus antídotos.

Actividad(es):

El terapeuta conduce una inducción en la cual solicita a los participantes que traigan a la memoria "la parte más difícil, más traumática" de su pérdida y note cómo viene representada esta experiencia a través de los distintos canales sensoriales. Al terminar la inducción, los participantes reportan sus observaciones.

Técnica(s):

Conversación hipnótica; inducción a un estado amplificado de consciencia; simbolización (utilizando múltiples canales sensoriales). Técnicas no ericksonianas ni sistémicas: proceso grupal compartiendo experiencias.

Intervención:

DESPERTANDO LA "PARTE SABIA", DIGIRIENDO EMOCIONES ATORADAS, TRANSFORMANDO CREENCIAS LIMITANTES

Objetivos:

Utilizar los recursos del Inconsciente y de la Parte Sabia para "digerir" las experiencias traumáticas que han contribuido al duelo complicado y liberar las emociones que se han quedado atoradas en ellas.

Actividad(es):

El terapeuta conduce un ejercicio en un estado amplificado de consciencia, ayudando a los participantes a reconocer y a establecer una relación con su "Parte Sabia", donde ésta se encarga del trabajo a realizar mientras el paciente observa.

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Técnica(s):

Conversación hipnótica; ejercicio "Despertando mi Parte Sabia" (adaptado de Robles, 2005b); ejercicio "Digiriendo emociones atoradas" (adaptado de Robles, 2005b); ejercicio "Transformando creencias limitantes" (adaptado de Robles, 2005b).

Intervención:

LECTURA DE METÁFORA

Objetivos:

Sugerir a los participantes, de manera indirecta, nuevas y mejores formas de pensar, sentir y actuar con respecto a su experiencia de pérdida.

Actividad(es):

Se hace una lectura grupal (con los participantes tomando turnos para leer un párrafo a la vez) de un cuento o relato seleccionado previamente por el terapeuta.

Técnica(s):

Metáfora en forma de cuento.

Intervención:

DRAMA RITUAL: CERRANDO CÍRCULOS, COMPLETANDO LOS ASUNTOS DEL PASADO; EJERCICIO: CONSTRUYENDO UN NUEVO FUTURO

Objetivos:

Concluir los asuntos pendientes del pasado que han estado estorbando a las personas, así liberándolas para poder vivir su vida y disfrutarla. Anclar las emociones positivas generadas por esta experiencia en una nueva visión del futuro.

Actividad(es):

Ejercicio en un estado amplificado de consciencia donde los participantes tienen oportunidad de interactuar con el fallecido y con otras figuras internas para concluir los asuntos que han quedado pendientes en su relación, y al final la experiencia se cierra con una visualización para generar una nueva, positiva y agradable visión del futuro.

Técnica(s):

Conversación hipnótica; inducción a un estado amplificado de consciencia; visualización guiada; disociación terapéutica (a través de "proyección en pantalla"); drama ritual (con imágenes internas); "frases de poder"; ejercicio "Construyendo nuevos caminos de vida" (adaptado de Robles, 2005b).

Intervención:

CIERRE CANTANDO

Objetivos:

Concluir la experiencia del taller llevando las emociones positivas a su apogeo y cimentando los aprendizajes obtenidos en forma metafórica.

Actividad(es):

Los participantes y el terapeuta cantan una canción (seleccionada de antemano por el terapeuta) que refuerza y promueve los "nuevos caminos de vida" que han sido abiertos para las personas a partir de lo de vivido en el taller.

Técnica(s):

Metáfora (canción).

Técnicas ericksonianas utilizadas •

Normalización – se utilizó en primer lugar para que los pacientes pudieran conceptualizar el duelo en su totalidad como un proceso natural y necesario para asimilar una pérdida (esto se logró a través del segmento de psicoeducación). Asimismo, se aplicó esta estrategia a las emociones fuertes que iban surgiendo durante el taller, con el fin de lograr su aceptación por los pacientes.

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•

Conversación hipnótica – se utilizó para introducir los ejercicios en un estado amplificado de consciencia, planteando los conceptos y los temas con los que se iba a trabajar y sembrando expectativas positivas en cuanto al resultado.

•

Inducción a un estado amplificado de consciencia (a través de la respiración) – una técnica de inducción utilizando la respiración como un foco de atención suave, donde el paciente observa las sensaciones que ésta le produce mientras recibe sugestiones de los efectos deseados, como la relajación.

•

Sugestión indirecta – estrategia que permite inducir en el paciente ciertas experiencias deseadas de tal manera que no se estimulen sus resistencias. Esto se logró a través del uso de presuposiciones (por ejemplo, "yo no sé en qué parte de tu cuerpo puedas notar una sensación agradable..." —en este caso se está presuponiendo que la sensación agradable ya está presente).

•

Utilización – estrategia que permite incorporar cualquier estimulo o fenómeno no esperado dentro de la experiencia terapéutica de una manera que éste se convierta en una parte útil del proceso. Por ejemplo, un ruido externo que pudiese ser desagradable si uno lo percibiera como estorbo, en este caso se podría resignificar como algo que abre un camino hacia dentro y así ayuda al paciente a entrar más profundo en su interior.

•

Simbolización – técnica que utiliza el Inconsciente del paciente para proyectar tanto los problemas como los recursos necesarios para resolverlos, en forma de símbolos (colores, formas, objetos, animales, etc.). Esto permitió que los pacientes pudieran afrontar sus problemas sin la necesidad de tomar contacto directo con las experiencias dolorosas.

•

Disociación/protección – esta técnica ayudó a los pacientes a enfrentar experiencias intensas o difíciles desde una posición de observador (viendo esas escenas proyectadas en una "pantalla de cine").

•

Uso de las "palabras protectoras" – esta estrategia ayudó a crear una experiencia positiva para los pacientes en cada etapa de la inducción y del trabajo dentro de los estados amplificados de consciencia. Las palabras como "saludablemente", "cómodamente", "protegidamente", funcionan como una sugestión tanto directa, como indirecta, por el sufijo "mente", el cual induce a la mente del paciente a asumir la característica deseada.

•

Despertar la "Parte Sabia" – ejercicio en un estado ampliado de consciencia, realizado a fin de establecer contacto con la Sabiduría Interna de la persona y permitir que ésta le guíe en cada paso del trabajo terapéutico posterior.

•

Digerir "emociones atoradas" (a través de la respiración) – un ejercicio para simbolizar y resolver las emociones difíciles sin tomar contacto directo con ellas. Me fue especialmente útil para el trabajo grupal, ya que no requiere de intervenciones individualizadas.

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•

Transformar creencias limitantes (a través de la respiración) – un ejercicio para simbolizar y transformar las creencias limitantes sin necesidad de abordarlas en forma intelectual o racional. Me fue especialmente útil para el trabajo grupal, ya que no requiere de intervenciones individualizadas.

•

Metáfora (cuento) – se llevo a cabo la lectura de un cuento para sembrar, de manera indirecta, los aprendizajes deseados y necesarios para aquellas personas que están pasando por el duelo complicado.

•

Proyección a futuro – la última técnica con la que se cerraban las vivencias en un estado amplificado de consciencia, lo cual permitió a los pacientes llevar las nuevas costumbres, aprendizajes y patrones positivos a un "futuro cercano" donde se visualizaban "viviendo como quieren vivir y sintiéndose como se quieren sentir".

Técnicas de la terapia sistémica de Bert Hellinger (Constelaciones familiares) utilizadas en las intervenciones •

Drama ritual (con imágenes internas) – un ritual realizado en la imaginación de los pacientes bajo la guía del terapeuta, que les permite completar y resolver los asuntos que se habían quedado pendientes en su relación con el difunto, así como con tales figuras internas como "El Destino" y "La Muerte", y así quedarse en paz con ellos y consigo mismos.

•

Tomar el lugar del otro (una técnica que permite al paciente colocarse en el lugar de alguien más y así darse cuenta de lo que siente y piensa el otro).

•

"Frases de poder" – cuando el drama ritual ha llegado a la etapa de la solución, las "frases de poder", dictadas por el terapeuta y pronunciadas por el paciente, permiten una expresión intensa y vivencial de aquellos sentimientos que necesitan ser manifestados para poder cerrar los círculos en esa relación y liberar al paciente para vivir una nueva y saludable realidad. Las frases de poder utilizadas en el protocolo de esta investigación fueron las siguientes:

Frase de poder

Propósito

De papá/mamá al hijo/a: Querido/a pequeño/a, te fuiste muy pronto. Siempre fuiste un tesoro para mí. Hubiera querido que te quedaras más tiempo en vida, al lado mío. Hubiera querido seguirte cuidando, jugar contigo, verte crecer.

Reconocer/afirmar el vínculo.

De papá/mamá al hijo/a: Hice todo lo que pude ..., pero esto fue más grande que yo.

Soltar la culpa.

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De hijo/a a papá/mamá: Me hubiera gustado quedarme contigo más tiempo en vida... que me cuidaras, me ayudaras a crecer.

Reconocer/afirmar el vínculo.

De hijo/a a papá/mamá: Fue mi momento, me tuve que ir, y estuve de acuerdo.

Desresponsabilizar a papá/mamá de lo sucedido (liberación de la culpa).

De la Muerte a papá/mamá: Este es mi trabajo, y lo hago bien. Vengo en el momento preciso, ni un minuto antes, ni un minuto después. Para este/a pequeño/a, era su tiempo.

Desresponsabilizar a papá/mamá de lo sucedido (liberación de la culpa) y de lo que va a suceder.

De la Muerte a papá/mamá: Cuando sea tu tiempo, regresaré por ti también.

Darle permiso al sobreviviente de quedarse en vida por el tiempo que le queda.

De papá/mamá a la Muerte: Tú eres la Maestra.

Soltar la ilusión de control sobre la muerte.

Del Destino a papá/mamá: Yo me encargo de que a cada quien le toque lo que es suyo, ni más ni menos.

Soltar la ilusión de control sobre los azares del Destino.

Del Destino a papá/mamá: Tu pequeño/a, tuvo que irse, pero a ti todavía te queda más tiempo en vida —esa misma vida que te llegó a través de tus padres—, para hacer con ella cosas buenas.

Asignar al sobreviviente la responsabilidad por aprovechar el tiempo de vida que le queda.

De papá/mamá al Destino: Te respeto.

Soltar la ilusión de control sobre los azares del Destino.

De papá/mamá al hijo/a: Querido/a pequeño/a, tú moriste, pero a mí todavía me queda un poco más de tiempo en vida. Esta vida me llegó a través de mis padres. Ahora la tomo para hacer con ella cosas buenas, y así los honraré, como tú también honraste a los tuyos cuando tomaste tu vida por el tiempo que te tocó.

Comprometerse a tomar la vida y hacer un buen uso del tiempo que le queda. Soltar la "culpa del sobreviviente". Afirmar el vínculo.

De hijo/a a papá/mamá: El tiempo que tuve en vida, me lo pasé muy bien a tu lado, y por eso te doy las gracias. Fuiste el mejor papá/mamá para mí.

Reconocer y afirmar el vínculo. Agradecer las cosas buenas.

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De hijo/a a papá/mamá: Por mí, está muy bien que permanezcas en vida por el tiempo que te queda y hagas con ella lo que quieras.

Dar permiso al sobreviviente de quedarse en vida.

De hijo/a a papá/mamá: Yo, donde estoy, estoy muy bien.

Despreocupar al padre/madre respecto al bienestar del hijo/a.

De papá/mamá al hijo/a: Gracias por todas las cosas hermosas que vivimos juntos cuando estabas a mi lado.

Reconocer y afirmar el vínculo, agradecer las cosas buenas.

De papá/mamá al hijo/a: Siempre tendrás un gran lugar en mi corazón.

Comprometerse a guardar la memoria del difunto.

De papá/mamá al hijo/a: Ahora te dejo en las buenas manos de nuestros ancestros.

Despreocuparse del bienestar del hijo/a.

Diseño de la sesión terapéutica La sesión se inició con una bienvenida de mi parte como terapeuta, seguida de una ronda de presentaciones por parte de los participantes, donde cada uno eligió dos imágenes entre muchas y variadas que estaban colocadas para tal propósito en la pared, una de las cuales representaba cómo se veía y se sentía en su vida actual, y la otra, sus expectativas del taller, y posteriormente compartió estos puntos con el grupo. Luego, les expuse los objetivos del taller desde el punto de vista del terapeuta. El siguiente segmento fue psicoeducativo, en el cual expliqué a los participantes la secuencia del proceso de duelo desde la visión de Elisabeth Kübler-Ross, con el fin de aportarles una perspectiva más objetiva sobre su vivencia del duelo, cosa que un doliente necesita para comprender el duelo como una experiencia natural y necesaria, la cual no se debe tratar de evitar o borrar, sino atravesarla para poder superar una pérdida importante. Dentro del contexto de la sesión terapéutica actual, esta exposición ayudó a encuadrar el trabajo que se iba a realizar como un apoyo para que los participantes pudieran enfrentar las emociones implicadas en cada etapa del duelo, y así poder "desatorarse" y avanzar. Después, les pedí que tomaran turnos recordando cómo se habían manejado las experiencias de pérdida dentro de sus familias de origen. A través de esa discusión, se fueron identificando las creencias limitantes relacionadas con la muerte que pudieran todavía estar influyendo en la vida actual de los pacientes. Por cada una de estas creencias limitantes, se identificó su "antídoto" —un pensamiento o creencia con la cual preferirían quedarse en vez de la anterior. Luego, ambas creencias fueron colocadas en la pared, en plena vista de los

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participantes: la limitante, del lado izquierdo; la positiva, del lado derecho. El propósito de este procedimiento fue implantar en la Mente Inconsciente de los pacientes una sugestión de que las creencias no son más que pensamientos, efímeros e intercambiables, entre los cuales podemos elegir aquellos que nos ayudan y descartar los que nos estorban. En el siguiente segmento los participantes tomaron turnos para compartir sus respectivas experiencias de pérdida, mientras yo facilitaba el proceso y, según necesidad, connotaba positivamente las emociones difíciles que se iban presentando. Esto sirvió para fortalecer mi vínculo terapéutico con el grupo, así como la cohesión entre los participantes. El otro propósito de este ejercicio fue el sensibilizar a cada uno de los pacientes hacia su propia experiencia de pérdida. A continuación, realicé una conversación hipnótica sembrando la noción de que para cada persona que ha sufrido una pérdida, hubo una parte de esa experiencia que fue la más difícil o traumática, de modo que lo que vimos, oímos, sentimos y pensamos en ese momento es lo que más nos sigue perturbando y afectando hoy día. Esta sugestión prepara al Inconsciente para que posteriormente, ya estando en trance, produzca una representación interna de dicha experiencia y de las emociones que se quedaron atoradas en ella, a través de múltiples canales sensoriales (Simbolización). Acto seguido, llevé a cabo una inducción a un estado amplificado de consciencia, en el cual sugerí a los participantes que observen cómo aparece proyectada en una "pantalla en blanco" (Disociación/protección) aquella "parte más difícil o traumática" de su pérdida y noten cómo viene representada a través de cada uno de los canales sensoriales: imagen, emoción, sensación corporal, pensamiento (creencia) limitante. Adicionalmente, les pedí que notaran qué acción toman frente a ese suceso y las consecuencias que esto les trae. Al terminar la inducción, los participantes tomaron turnos para reportar sus observaciones, mientras yo facilitaba el proceso y registraba la información. Esto ayudó a formar en la mente de cada paciente una representación muy vivencial y concreta de su experiencia traumática en torno a la pérdida, misma que le serviría después como objeto a ser reprocesado y "digerido" simbólicamente por medio de la respiración en un ejercicio posterior. Al final de cada testimonio, le pedía al paciente que identificara los antídotos para sus creencias limitantes, así como algún aprendizaje positivo que pudiera rescatar de esa experiencia. Todas las creencias, tanto las limitantes como las positivas, que habían emergido, fueron agregadas a la lista desplegada en la pared. Finalmente, les pedí a los participantes que tomaran un tiempo para volver a leer las dos listas (la de creencias limitantes del lado izquierdo y de las positivas del lado derecho) formándose una imagen completa de lo que representa cada una, y luego cerrando los ojos, llevaran esas imágenes hacía dentro, guardándolas en un lugar donde pudieran encontrarlas después. En el siguiente segmento hice una inducción al trance para introducir la figura de la "Parte Sabia", a quien se le entregó, simbólicamente, la experiencia difícil identificada en el ejercicio anterior, para ser "digerida" con la ayuda de la respiración. Esta técnica ericksoniana cumple el mismo propósito que los procesos

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de "reprocesamiento" o "desensibilización" empleados en las terapias actuales de vanguardia para el tratamiento de trauma (tales como EMDR), permitiendo al paciente asumir el papel de observador mientras su Inconsciente (Parte Sabia) se encarga de producir el cambio deseado. De la misma manera, se invocó a la Parte Sabia para disolver las creencias limitantes e instalar las positivas y, finalmente, para simbólicamente digerir "a una distancia protegida" aquellas historias de vida antiguas que han contribuido a las emociones atoradas en el duelo. A continuación, pasamos a la lectura de la metáfora, técnica que ayudó a que en la mente de los participantes se sembraran de manera indirecta las semillas de los aprendizajes que estaban a punto de adquirir vivencialmente en un próximo segmento (Drama ritual). Para tal propósito, se utilizó un cuento de Hans Christian Andersen, titulado "El niño en la tumba". Los participantes tomaron turnos leyendo la historia, luego de lo cual conduje una breve visualización para ayudarles a asimilar los aprendizajes derivados del cuento (observando cómo la respiración los iba guardando en el corazón). El próximo segmento consistió en la vivencia de un "drama ritual" utilizando los elementos claves de la terapia sistémica de Bert Hellinger (Constelaciones Familiares), y conducida en forma de un trance ericksoniano, en el cual los participantes tuvieron la oportunidad de conversar cara a cara con el difunto, a fin de cerrar los círculos y completar los asuntos inconclusos en su relación. Los participantes se visualizaron teniendo un encuentro con su ser querido en el medio de un puente colgante, donde sostuvieron un diálogo sanador con él/ella, así como con tales figuras internas como "La Muerte" y "El Destino", con la finalidad de sanar las respectivas relaciones intrapsíquicas. En el momento oportuno se produjo una despedida, luego de la cual el paciente regresó a su lado del puente (simbolizando la vida), mientras que el difunto se fue hacia su destino del otro lado. Luego, el mismo paciente destruyó el puente como un símbolo de desvinculación y libertad, reencontrándose con los seres queridos que lo habían estado esperando de "este" lado, para seguir avanzando con la vida. Finalmente, los aprendizajes positivos y emociones agradables generados a través del trabajo anterior, se llevaron hacia adelante en una visualización para construir un futuro cercano donde el paciente ya "esta viviendo como quiere vivir y sintiéndose como se quiere sentir". El taller se concluyó con los participantes cantando juntos la canción "Cantares" de Joan Manuel Serrat, a fin de cerrar su experiencia con emociones agradables y reforzar metafóricamente los aprendizajes obtenidos. EVALUACIÓN DE SALIDA Al término de la sesión, se volvió a aplicar a los participantes la escala ISTA (Índice Subjetivo del Tono Afectivo) con el fin de medir los cambios que se habían generado en su estado afectivo a raíz del tratamiento.

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3.7.5 Evaluaciones de seguimiento A un mes y a un año después del tratamiento, nuevamente se aplicaron a los participantes las escalas estandarizadas IDC-R-ECEP e IB (Índice de Bienestar), para evaluar la magnitud de la mejoría obtenida a través de la intervención clínica, así como la persistencia de estos cambios a través del tiempo.

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CAPITULO 4. Resultados obtenidos 4.1

Entrevista de ingreso y evaluación pretratamiento

Las entrevistas de ingreso se llevaron a cabo un día antes de la sesión terapéutica y resultaron en la selección de sólo dos pacientes que cumplían con los criterios estipulados para esta investigación. Adicionalmente, decidí incluir a otras tres personas, quienes, a pesar de no cumplir del todo con los criterios de selección, habían sufrido múltiples pérdidas importantes en los meses anteriores y expresaron un fuerte deseo de participar en el taller. Mi decisión de incluir a estos individuos fue motivada en gran parte por la necesidad de mantener un formato grupal, considerando que si bien sus resultados individuales no serían significativos desde la perspectiva de esta investigación (y por lo tanto serían omitidos del reporte final y de la discusión), su participación sí podría enriquecer la experiencia de los otros pacientes. Los datos a continuación son los que fueron arrojados por la entrevista de ingreso de las dos pacientes que cumplieron con todos los criterios de selección (para conservar su confidencialidad, estas personas se identificarán únicamente con claves anónimas, derivadas de sus iniciales, edad y sexo): PACIENTE "JLFC-52-F":

Edad 52 años Sexo Femenino Tipo y antigüedad de pérdida Hijo (único), edad 27 años, falleció hace 11 meses 7 días. Causa de muerte Muerte no anticipada, por violencia (recibió disparo de un arma de fuego durante un intento de asalto contra él y su madre en la orilla de carretera). Circunstancias especiales Fue co-víctima en el intento de asalto. Luego del suceso, condujo el auto a lo largo de 16 km, hasta la próxima caseta de cobro, "con el muerto sobre mi hombro".

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Resultados de la escala IB - pregunta 1: (2) = 2 puntos (puntaje A) - preguntas 2-10: (1) + (0) + (0) + (1) + (1) + (1) + (1) + (1) + (1) = 7 puntos (puntaje B) - total normalizado (puntaje B - puntaje A + 3) * 10 / 3 = 26.7 % Resultados de la escala Evaluación del entrevistador: IDC-R-ECEP - criterio 1: NEGATIVO (califican las preguntas A1 y A2.1, mas no A2.2 o A2.3) - criterio 2: POSITIVO (califica la pregunta B1 y 19 de las preguntas B2 a B29) - criterio 3: POSITIVO (duración del trastorno = 11 meses 7 días) - criterio 4: POSITIVO (indica un deterioro significativo) Diagnóstico: - por criterios: NEGATIVO (sólo cumple los criterios 2, 3 y 4) - por evaluación subjetiva del entrevistador: POSITIVO Comentario subjetivo del paciente sobre sus sentimientos: "Siento que me he vuelto apática e insensible a la vida y que no me importan las cosas y situaciones que antes me interesaban". Comentarios del entrevistador: A pesar de no haber cumplido con el criterio 1 según la Guía de evaluación de esta Escala, consideré que la paciente presentaba un cuadro evidente del trastorno de duelo complicado, tanto por su alta puntuación en las preguntas relacionadas al trauma (B2 a B29), como por su autoevaluación subjetiva. La paciente comentó que lo único que le impedía sentirse sola (materia de la pregunta A2.3), era el hecho de siempre estar rodeada por sus familiares, quienes la atendían y se ocupaban de todas sus necesidades. De no ser así, dijo,

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definitivamente estaría sintiendo una enorme soledad.

PACIENTE "EJFC-52-F":

Edad 50 años Sexo Femenino Tipo y antigüedad de pérdida Sobrino, edad 27 años, falleció hace 11 meses 7 días. Causa de muerte Muerte no anticipada, por violencia (recibió disparo de un arma de fuego durante un intento de asalto contra él y su madre en la orilla de carretera). Circunstancias especiales Es hermana de la paciente JLFC-52-F. Cuando ocurrió el asalto, su hermana y sobrino estaban en un viaje de regreso tras haberla visitado en Villahermosa, y fue por sugerencia suya que ellos salieron esa tarde en vez de quedarse hasta el día siguiente. A consecuencia de ello, EJFC-52-F se quedó con un fuerte e irracional sentimiento de culpa, el cual había persistido en ella hasta la fecha. Su relación con el sobrino siempre había sido muy amorosa y cercana. Cuando era niño, lo cuidó en muchas ocasiones y por períodos de tiempo significativos, "como si fuera mi hijo". Resultados de la escala IB - pregunta 1: (2) = 2 puntos (puntaje A) - preguntas 2-10: (1) + (1) + (1) + (2) + (1) + (2) + (2) + (1) + (2) = 13 puntos (puntaje B) - total normalizado (puntaje B - puntaje A + 3) * 10 / 3 = 46.7 % Resultados de la escala Evaluación del entrevistador: IDC-R-ECEP - criterio 1: POSITIVO (califican todas las preguntas de la sección A) - criterio 2: POSITIVO (califica la pregunta B1 y 14 de las preguntas B2 a B29)

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- criterio 3: POSITIVO (duración del trastorno = 11 meses 7 días) - criterio 4: POSITIVO (indica un deterioro significativo) Diagnóstico: - por criterios: POSITIVO - por evaluación subjetiva del entrevistador: POSITIVO Comentario subjetivo del paciente sobre sus sentimientos: "Me he vuelto irritable e intolerante. A menudo me siento enojada, siento que la vida me ha fallado." Comentarios del entrevistador: La paciente, a pesar de no ser madre biológica del difunto, sí había compartido el papel maternal respecto a éste a lo largo de toda su vida, hecho que la ubicó dentro de los criterios de inclusión.

Los siguientes tres participantes eran miembros de una sola familia, en la cual recientemente habían ocurrido múltiples pérdidas importantes dentro de un período de tiempo relativamente corto. Aunque a petición suya les ofrecí la oportunidad de participar en el taller, sus resultados no fueron considerados dentro de esta investigación, puesto que todavía se encontraban en la etapa de duelo agudo por su pérdida más reciente y por lo tanto no cumplían con los criterios de inclusión. A continuación, incluiré sólo un breve resumen de sus respectivos perfiles: PACIENTE "DGC-55-M": Hombre, 55 años. Había sufrido múltiples pérdidas: esposa – hace 10 meses, hijo (19 años) – hace 6 meses, hija (24 años) – hace un mes (todos muertos en accidentes automovilísticos). PACIENTES "BEST-53-F" y "MAST-43-F": Mujeres, 53 años y 43 años, respectivamente (son hermanas entre sí, cuñadas de DGC-55-M). Habían sufrido múltiples pérdidas: hermana – hace 10 meses, sobrino (19 años) – hace 6 meses, sobrina (24 años) – hace un mes (todos muertos en accidentes automovilísticos).

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4.2

Sesión clínica

4.2.1 Evaluación de entrada Al inicio de la sesión clínica, los participantes llenaron la Escala ISTA, arrojando los siguientes resultados: PACIENTE "JLFC-52-F":

Sección A – Pasado reciente: A1 = 1.00, A2 = 0.75, A3 = 0.25, A4 = 0.25 Total pasado (normalizado) = 56 % Sección B – Momento presente: B1 = 1.00, B2 = 1.00, B3 = 0.75, B4 = 0.25 Total presente (normalizado) = 75 % Sección C – Futuro cercano: C1 = 0.75, C2 = 0.75, C3 = 0.25, C4 =0.25 Total futuro (normalizado) = 50 %

PACIENTE "EJFC-52-F": Sección A – Pasado reciente: A1 = 0.75, A2 = 0.75, A3 = 0.75, A4 = 0.75 Total pasado (normalizado) = 75 % Sección B – Momento presente: B1 = 1.00, B2 = 1.00, B3 = 1.00, B4 = 1.00 Total presente (normalizado) = 100 % Sección C – Futuro cercano: C1 = 0.25, C2 = 0.00, C3 = 0.00, C4 = 0.00 Total futuro (normalizado) = 6 %

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4.2.2 Presentaciones Invité a los participantes a que cada quien eligiera dos imágenes entre la multitud que estaban pegadas en la pared: una que represente lo que la persona es y cómo se siente en este momento de su vida, y la segunda, lo qué espera obtener de este taller. PACIENTE "JLFC-52-F": Elije una tarjeta con la imagen de un feto dentro del útero materno y la otra, de Jesucristo, envuelto en una luz hermosa. Dice: "Yo me siento ahorita como un feto que está por nacer. Los últimos once meses, me los he pasado prácticamente en esta posición fetal, acostada en la cama. Quiero ser iluminada, quiero tener fe en Dios, aunque ya la tengo, pero quiero tener la sabiduría para enfrentar todas las situaciones que se me presenten en la vida. Es una situación difícil que se me presentó hace once meses... saberla sobrellevar con sabiduría." PACIENTE "EJFC-50-F": Elige dos tarjetas con imágenes de hadas –una sentada, con una expresión triste, y la otra, feliz, volando. Dice: "Yo soy una hada triste, pero quiero ser una hada leve, que vuela". Al terminar todas las presentaciones, aproveché la oportunidad para llamar la atención de los participantes a la manera en que la Mente Inconsciente, nuestra "Sabiduría Interna", supo elegir justo las imágenes que necesitábamos, sin que nosotros supiéramos de antemano cuáles iban a ser y qué significarían. Utilicé este hecho como un ejemplo de cómo debemos trabajar con el Inconsciente durante el taller –suspendiendo el juicio y simplemente observando y reportando lo primero que venga a la mente en respuesta a una pregunta, por más inesperado o extraño que parezca. Los participantes expresaron su agrado y sorpresa ante tal descubrimiento, indicando que ahora comprendían el modo en que íbamos a trabajar. 4.2.3 Presentación del taller En el transcurso de la presentación los participantes se mostraron atentos e interesados. Al terminar, me indicaron que les quedaban muy claros los objetivos del taller. 4.2.4 Psicoeducación sobre el proceso de duelo y sobre el duelo complicado Los participantes escucharon con atención la presentación sobre las etapas de duelo de acuerdo al modelo de Elisabeth Kübler-Ross. Una vez abierto el espacio para comentarios, las aportaciones fueron las siguientes: PACIENTE "JLFC-52-F": "Para mí en lo personal, la negación y el enojo, creo que fueron inmediatos al suceso, y hubo muy poco tiempo, muy poco espacio del duelo en mi vida. Pero estoy estacionada en el dolor, en la desolación. Estoy

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estacionada ahí y no he salido de la desolación. Tanto así, que me imposibilitó para laborar, para trabajar, para hacer cualquier cosa. Prácticamente, estoy inactiva... se puede decir que no hago nada. Me hacen de comer... Lo único que hago es preocuparme de mi aseo personal, y eso es actualmente, porque inicialmente, casi me tenían que meter al baño a fuerza. No me quería bañar, no quería comer tampoco, pasé mucho tiempo sin comer. Pero actualmente estoy estacionada en la desolación... desolación que me imposibilita efectuar cualquier actividad, hasta las más necesarias, las más importantes... lo de la rutina diaria, hacer de comer, lo de la casa... de mi trabajo... Mi trabajo lo dejé. Afortunadamente, trabajaba en una empresa que me daba muchas prestaciones y estoy muy protegida en ese aspecto, pero mi trabajo lo dejé... Siento que estoy siendo una carga para mis papás, para mis hermanos, para mis sobrinos, para toda la gente querida que me quiere mucho y que ha estado conmigo, pendiente de mí. Ya van once meses de la pérdida, y siento que ya necesito salir, me urge salir de donde estoy, porque ellos me ven y me ven mal, y ellos sufren también... pues ya me estoy sintiendo, aparte de cargar con mi dolor, con mi tristeza, con mi desolación, estoy empezando a cargar con una especie de culpa por estarles dando a mis seres queridos la pena, por todo el apoyo que me han dado, independientemente de que ellos tienen su propia pérdida..." En respuesta, connoto positivamente el hecho que la paciente se ha permitido vivir esta experiencia del dolor, en vez de tratar de huir de ella, ya que esto es necesario para poder atravesarlo y continuar a la siguiente etapa de la sanación. Sin embargo, no es necesario quedarse "estacionado" en el dolor. Le comento que se puede encarar el dolor de una manera más contundente y completa, lo que nos permite dejarlo atrás de una vez y por todas, y que es para eso que le va a servir este taller ("en el cual se vale llorar y todo lo que venga, y tenemos mucho Kleenex para ese propósito" [los participantes se ríen]). La paciente también comenta que a pesar de que le gusta su trabajo, está en el proceso de tramitar su jubilación, ya que no se cree capaz de continuar trabajando al ritmo que su puesto requiere. Le contesto que si bien es cierto que en este momento ella no es capaz de sostener tal carga de trabajo, esto es el resultado de estar "estacionada en el dolor". Le pregunto si, una vez superado este obstáculo de manera que ya no le impida avanzar, ella ya no estaría tan dispuesta a renunciar este trabajo que tanto le agrada; ella me contesta que en ese caso, efectivamente, le gustaría continuar con él. Al final de las participaciones de las otras personas, JLFC-52-F comenta que se quedó impresionada por las diferentes maneras en que cada quien intenta adaptarse a las emociones que se desprenden de la pérdida, pero que al final de cuentas, las emociones son las mismas. PACIENTE "EJFC-50-F": "Para mí, la bronca es... yo pienso que estoy en la aceptación; sin embargo, muy de repente algo se me dispara y regreso al principio... al enojo, a la ira... tristeza. Y bueno, ya empiezo a hacer mi trabajo, y ya me cargo, pero de repente otra vez regreso. Entonces estoy así como oscilando entre ya aceptarlo y estar bien y el ver desde el principio." Este comentario me da pauta para resaltar el hecho que las emociones no

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necesariamente aparecen siempre en el mismo orden, y aparte, pueden presentarse de una manera cíclica, ya que si bien logramos cerrar algún círculo dentro de nosotros, quedan otros sin cerrar, y entonces, cuando algo nos dispara alguno de esos asuntos pendientes, nos regresa otra vez más a las etapas anteriores del proceso. En el transcurso de todo el segmento psicoeducativo, observé que los participantes ya habían empezado a compartir en forma detallada sus respectivas experiencias de pérdida, a pesar de que todavía no era el momento designado para ello. En conclusión, connoté positivamente todo el proceso de duelo, comentándoles que el hecho de conocer las etapas del proceso de duelo nos permite ubicarnos dentro de la raza humana, al darnos cuenta de que lo que nos está pasando no es algo extraño, ni excepcional, ni catastrófico, sino más bien una parte normal de la vida, por la cual tarde o temprano pasamos todos y la vivimos y sufrimos de una manera similar. Y que además, es un proceso necesario para poder atravesar la experiencia de la pérdida y retomar nuestra vida. 4.2.5 Compartir las experiencias de la pérdida PACIENTE "JLFC-52-F": Revela que el incidente ocurrió cuando ella y su hijo iban regresando en su carro de una visita con su hermana (paciente "EJFC-50-F") y se detuvieron en un área de descanso en la carretera para revisar el mapa. Cuando el coche ya estaba parado, se les acercó un sujeto armado con una pistola y, apuntándoles a través de una ventana abierta, les exigió dinero. El asaltante se encontraba del lado del pasajero, donde estaba sentado el hijo de JLFC-52-F. Antes de que cualquiera de los dos pudiera responder a la demanda del agresor, se produjo un disparo, mismo que impactó en el pecho del joven sentado en el asiento del pasajero. Éste se cayó con la cabeza en el hombro de su madre, quien, agobiada por el miedo y aún sin percatarse de la gravedad real de la situación, no lograba comprender lo que quería el asaltante. JLFC-52-F ahora piensa que el disparo debió haber sido accidental de parte del atracador, ya que éste siguió amenazándoles, aparentemente sin percatarse del daño que había hecho. En unos momentos más, al observar la sangre y el cuerpo del joven sin vida, reaccionó con espanto y se echó a correr. JLFC-52-F, atemorizada y en un estado de shock, arrancó el coche y lo condujo a lo largo de 16 kilómetros, hasta la caseta de cobro más cercana, "con un muerto sobre mi hombro". PACIENTE "EJFC-50-F": Cuenta que el día del suceso ella se sentía muy contenta de haber tenido a su hermana (paciente "JLFC-52-F") y sobrino de visita durante dos días anteriores. Ellos siempre habían planeado salir de regreso a casa esa tarde, pero al demorarse más de lo pensado, estaban contemplando quedarse una noche más y salir la mañana siguiente. Sin embargo, sabiendo de su deseo de llegar a casa lo antes posible, EJFC-50-F los alentó a respetar su plan original y salir de una vez. Se enteró del suceso trágico por medio de una llamada telefónica de un familiar, aproximadamente dos horas después de ocurrir

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los hechos. Claramente recuerda cómo, aparte del enojo, la tristeza y el shock que sintió al oír la noticia, uno de los pensamientos más terribles fue el que había sido ella que los animó a viajar esa noche, lo cual la dejó con un fuerte sentido de culpa. 4.2.6 Identificar las creencias limitantes sobre la muerte, asumidas desde la familia de origen Los participantes fueron recordando las historias de cómo se habían manejado distintas pérdidas dentro de sus respectivas familias de origen e identificando las creencias, tanto limitantes como positivas, que operaban detrás de las acciones de las personas involucradas y que les quedaron como aprendizaje. En el caso de las creencias limitantes, les pedí que identificaran también su "antídoto" —un pensamiento o creencia positiva con la cual preferirían quedarse en vez de la original. Los resultados obtenidos fueron los siguientes:

Creencias limitantes

Antídotos (creencias positivas)

"Sin él/ella, no podré vivir."

"Todavía me queda tiempo en este mundo y tengo muchas cosas buenas que hacer, tanto para mí mismo/a como para los demás. Es mi obligación aprovecharlo bien."

"No tengo más que hacer en vida." "Este sufrimiento es demasiado grande como para superarlo. Seguiré sufriendo por siempre. "

"Todo pasa... incluso el sufrimiento."

"No debo mostrar el dolor (no tengo derecho)."

"Tengo derecho de sentir y mostrar mi dolor."

"Si me dejo sentir y mostrar mi dolor, se derrumbará todo en mi vida (o me moriré)."

"Hay que vivir el dolor para poder atravesarlo y superarlo."

"Tengo que cuidar a los demás, mi duelo puede esperar."

"Debo cuidar a mi primero, para entonces poder ayudar a los demás."

"Falta una parte de mí."

"Estoy completo/a en vida."

"No tenía derecho de irse."

"Era su momento y se tuvo que ir, aunque no quisiera."

"Tengo el derecho de aliviar mi dolor con medicamentos, siempre que sea con medida (para poder sobrevivirlo, mas no para huir de él)."

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Adicionalmente, fueron identificadas las siguientes creencias positivas:

Creencias/aprendizajes positivos "Ya está en un lugar mejor y no sufre más." "Ahora está reunido con los que se fueron antes." "Ahora no tengo miedo a la muerte, pues al morir estaré junto con él/ella."

En el transcurso de este ejercicio observé que los pacientes tendían a divagar, aparentemente disfrutando la oportunidad de hacer un recuento, con lujo de detalle, de sus historias y anécdotas familiares. Esto, lejos de contribuir a la recopilación de la lista de creencias limitantes y sus antídotos, resultó ser una distracción que consumió una cantidad de tiempo valioso del taller. Al detectar dicha dinámica, empecé a limitar a los pacientes en su discurso, lo cual permitió que el proceso se volviera a encausar hacia el resultado deseado. 4.2.7 Identificar las emociones atoradas por el trauma PACIENTE "JLFC-52-F" Imagen: Su hijo muerto, con la cabeza en su hombro, mientras ella maneja. Emoción: Dolor desgarrante. [Paciente llora.] Sensación: En el abdomen, se siente como si algo se estuviera abriendo. Pensamiento/Creencia limitante: "Soy vulnerable." "Soy inútil." Acción: Dejar de atenderse a sí misma. Consecuencia: Volverse "apática e insensible a la vida"; dependiente de los cuidados de sus familiares. Aprendizaje/Creencia positiva: "Hay gente que ayuda de buena voluntad." "En situaciones difíciles es necesario tener una pareja."

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Creencias añadidas a sus respectivas listas:

Creencias limitantes

Antídotos (creencias positivas) /Aprendizajes

"Soy vulnerable."

"Estoy en manos de Dios y Él me protege."

"Soy inútil."

"Hice lo mejor que pude." Aprendizajes

"Hay gente que ayuda de buena voluntad." "En situaciones difíciles es necesario tener una pareja."

PACIENTE "EJFC-50-F": Reporta dos sucesos consecutivos que juntos forman la vivencia "más difícil" de la pérdida. Imagen: La obscuridad (por haber cerrado los ojos cuando recibe la llamada avisándole de la muerte de su sobrino). Emoción: Ira. Sensación: Cabeza golpeada. Un apriete en el pecho y en la garganta. Pensamiento/Creencia limitante: "La vida es una mierda." "No merezco esto, es una injusticia." "Fue mi culpa." Acción: Culparse de lo ocurrido. Consecuencia: Volverse irritable, iracunda e intolerante. Sentir que la vida la ha fallado. Aprendizaje/Creencia positiva: "Es importante tener un camino espiritual para poder estar en paz." "Para tener felicidad, hay que buscarla." "Soy una persona afectiva."

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Creencias añadidas a sus respectivas listas:

Creencias limitantes

Antídotos (creencias positivas)

"La vida es una mierda."

"La vida es para amar mucho y disfrutarla, mientras dura."

"No merezco esto, es una injusticia."

"Esto tiene un propósito mayor, aunque no lo comprenda. Dios no se equivoca."

"Fue mi culpa."

"Hice lo mejor que pude." Aprendizajes

"Es importante tener un camino espiritual para poder estar en paz." "Para tener felicidad, hay que buscarla." "Es importante mostrar mucho cariño hacia mis seres queridos mientras tengo esa oportunidad."

4.2.8 Despertar a la Parte Sabia, digerir las experiencias traumáticas y transformar las creencias limitantes Durante la conversación hipnótica, la paciente JLFC-52-F utilizó la palabra "Dios" para describir su Parte Sabia. Le pregunté si ese Dios estaba en algún lugar fuera de ella, y me contestó que estaba adentro. Entonces le propuse la frase "Dios dentro de mí" y ella aceptó. La paciente EJFC-50-F identificó su Parte Sabia como "mi Yo Interior". La verbalización en trance se realizó sin impedimento alguno. Los participantes respondieron positivamente a cada una de las preguntas de verificación formuladas por el terapeuta. Al terminar el ejercicio, compartieron sus impresiones. Ambas JLFC-52-F y EJFC-50-F reportaron haber sentido un peso enorme en sus manos al mostrar su problema a la Parte Sabia, seguido por un gran alivio y libertad cuando ya lo habían entregado. 4.2.9 Lectura de metáfora ("El niño en la tumba" por Hans C. Andersen) A pesar de haberles sugerido a los participantes que tomaran turnos leyendo el cuento, un párrafo a la vez, en voz alta, la persona que empezó primero (EJFC-50F), siguió leyendo sin ceder su turno. Mirando a los demás pacientes, me percaté que estaban escuchando con gusto y atención, algunos con ojos cerrados, sin 68

mostrar inquietud alguna por relevar a la que estaba leyendo. Por lo tanto, evité interrumpir hasta que se había completado aproximadamente dos tercias del cuento, en el punto que EJFC-50-F tomó una pausa para respirar y les pregunté a los demás si alguien más quería leer. Me contestaron que no y que estaban contentos con que EJFC-50-F siguiera hasta terminar la lectura. Al final, compartieron impresiones, expresando que a todos les había gustado la historia. Uno de los pacientes comentó que lo más importante que había sacado de la metáfora fue el darse cuenta de que la fijación y el llanto incesante de la mamá estaban deteniendo al "alma eterna" del niño de volar hacia Dios y el destino, y que al liberarlo, lo dejaba en buenas manos. Los demás, incluyendo a JLFC-52-F y EJFC-50-F, asintieron enfáticamente, concordando con lo enunciado. 4.2.10 Ritual: cerrando círculos, completando los asuntos del pasado Durante la verbalización en trance, observé a ambas JLFC-52-F y EJFC-50-F mostrar emociones apropiadas a la etapa del ritual por la cual estaban pasando en cada momento, incluyendo: •

llanto de felicidad en el momento de reunirse con su ser querido en el punto medio del puente;

•

una sonrisa y expresión de ternura al abrazarlo;

•

expresiones cambiantes mientras veían la película de los momentos que habían compartido con el difunto en vida;

•

más llanto en el momento de la despedida.

Los participantes respondían positivamente a mis preguntas de verificación, hasta el punto en que ya era hora de dejar ir a su ser querido para que terminara de cruzar al otro lado el "puente", y los pacientes, regresar a su propio lado (el de la vida). Sin embargo, en ese momento, JLFC-52-F se negó a completar la despedida, expresando el deseo de quedarse con su hijo y acompañarlo a donde él fuera. Me acerqué para poder dirigirme a ella de manera más personal y le dije que podía seguir a su hijo y ver que pasaba. Ella se vio cruzando el puente junto con él, parándose ambos en un campo que estaba justo del otro lado. Es un lugar casi sin color, sin sentimiento, sin vida. Le da gusto estar junto a su hijo, pero ninguno de los dos sabe qué hacer aquí. En ese momento le pido a JLFC-52-F que salga de su cabeza y entre en la de su hijo (técnica: "Tomar el lugar del otro"), para saber qué siente él al respecto a que su mamá lo haya seguido hasta aquí. Al hacerlo, ella se percata de que a él no le gusta para nada la idea. Le pido al hijo que hable a mamá y le diga lo que quiere. Le dice que él tiene que seguir su camino pero no lo puede hacer si ella está ahí. Le pide que regrese a su vida, ya que todavía tiene cosas buenas que hacer ahí, y que no se preocupe por él, pues donde va a estar, estará muy bien. Al regresar a su propia cabeza, JLFC-52-F 69

siente un gran alivio por lo que acaba de escuchar de su hijo, y ahora sí logra despedirse de él y regresar a su lado del puente. El resto del ejercicio (Proyección a futuro) transcurrió sin incidente alguno, nuevamente con respuestas positivas de parte de los pacientes a cada una de mis preguntas de verificación. Al terminar el ejercicio, los participantes compartieron brevemente sus experiencias, comentando lo grato que les fue tener esa oportunidad de reunirse una vez más con su ser querido y poder expresarle todas las cosas que quedaban pendientes. JLFC-52-F menciona que para ella fue revelador el momento en que se entera que su hijo va a estar bien y quiere que ella continúe viviendo. Observando el grupo en estos momentos, percibí que los participantes aparentaban pensativos, además de cansados. Les pregunté cómo se sentían y EJFC-50-F me contestó que el último ejercicio estaba muy intenso y que ella se sentía contenta, pero "sin palabras". Los demás asintieron, mostrando su acuerdo con lo expresado. En este punto decidí terminar el taller. 4.2.11 Cierre cantando Los participantes formaron un círculo y todos cantamos "Cantares" de Joan Manuel Serrat. Observé a ambas JLFC-52-F y EJFC-50-F con rostros sonrientes. 4.2.12 Evaluación de salida Inmediatamente al finalizarse la sesión clínica, los participantes llenaron la Escala ISTA, arrojando los siguientes resultados: PACIENTE "JLFC-52-F": Sección A – Pasado reciente: A1 = 1.00, A2 = 1.00, A3 = 0.75, A4 = 0.75 Total pasado (normalizado) = 88 % Cambio respecto al valor pretratamiento = +32 puntos porcentuales Sección B – Momento presente: B1 = 1.00, B2 = 1.00, B3 = 1.00, B4 = 0.75 Total presente (normalizado) = 94 % Cambio respecto al valor pretratamiento = +19 puntos porcentuales Sección C – Futuro cercano: C1 = 1.00, C2 = 1.00, C3 = 0.75, C4 = 0.75 Total futuro (normalizado) = 88 %

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Cambio respecto al valor pretratamiento = +38 puntos porcentuales Comentarios del entrevistador: Se observa un cambio positivo en la percepción afectiva de los tres parámetros —pasado, presente y futuro. La mejoría más significativa se presenta en la percepción del futuro.

PACIENTE " EJFC-50-F":

Sección A – Pasado reciente: A1 = 0.00, A2 = 0.00, A3 = 0.00, A4 = 0.00 Total pasado (normalizado) = 0 % Cambio respecto al valor pretratamiento = -75 puntos porcentuales Sección B – Momento presente: B1 = 1.00, B2 = 1.00, B3 = 1.00, B4 = 1.00 Total presente (normalizado) = 100 % Cambio respecto al valor pretratamiento = 0 puntos porcentuales Sección C – Futuro cercano: C1 = 1.00, C2 = 1.00, C3 = 1.00, C4 = 1.00 Total futuro (normalizado) = 100 % Cambio respecto al valor pretratamiento = +69 puntos porcentuales Comentarios del entrevistador: Se observa una mejoría dramática en la percepción afectiva del futuro. Sin embargo, la percepción del presente permanece sin cambios y la del pasado reciente empeora drásticamente.

4.3

Evaluaciones de seguimiento

A un mes y a un año después del taller, los participantes volvieron a completar las Escalas IB y IDC-R-ECEP, arrojando los siguientes resultados:

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PACIENTE "JLFC-52-F":

Resultados de la escala IB - pregunta 1: (1) = 1 punto (puntaje A) - preguntas 2-10: (2) + (1) + (1) + (2) + (1) + (2) + (1) + (1) + (1) = 12 puntos (puntaje B) - total normalizado (puntaje B - puntaje A + 3) * 10 / 3 = 46.7 %

(aplicada a 1 mes después del taller)

Comentarios del entrevistador: Se observa un cambio positivo con respecto a la condición pretratamiento, de 26.7% a 46.7% —una mejoría absoluta de 20 puntos porcentuales (74% mejoría relativa). Resultados de la escala IB - pregunta 1: (1) = 1 punto (puntaje A) - preguntas 2-10: (2) + (1) + (2) + (2) + (2) + (2) + (1) + (2) + (2) = 16 puntos (puntaje B) - total normalizado (puntaje B - puntaje A + 3) * 10 / 3 = 60 %

(aplicada a 1 año después del taller)

Comentarios del entrevistador: Se observa un cambio positivo con respecto a la condición pretratamiento, de 26.7% a 60% —una mejoría absoluta de 33.3 puntos porcentuales (125% mejoría relativa). Resultados de la escala Evaluación del entrevistador: IDC-R-ECEP - criterio 1: NEGATIVO (aplicada a 1 mes después del taller) (no califica ninguna de las preguntas) - criterio 2: NEGATIVO (califica la pregunta B1 y 3 de las preguntas B2 a B29) - criterio 3: POSITIVO (duración del trastorno = 12 meses 17 días) - criterio 4: NEGATIVO (indica que no hubo deterioro significativo) Diagnóstico: - por criterios: NEGATIVO (no cumple criterios 1, 2 y 4) - por evaluación subjetiva del entrevistador: NEGATIVO

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Comentario subjetivo de la paciente sobre sus sentimientos: "He ido aceptándolo muy lentamente con mucho apoyo de familiares, psicoterapéutico y espiritual (Dios)." Comentarios del entrevistador: Se observa un cambio dramático con respecto a la condición pretratamiento en las respuestas relevantes al trauma (B2 a B29), bajándose la puntuación de 19 a sólo 3 —una mejoría absoluta de 57 puntos porcentuales (mejoría relativa de 84%). También ha cambiado su autoevaluación del deterioro que ha sufrido en sus relaciones personales y laborales, de POSITIVO (hay deterioro significativo) a NEGATIVO (no hay deterioro). Como resultado de lo anterior, el diagnóstico del duelo complicado a un mes después del tratamiento pasa de POSITIVO a NEGATIVO (tanto por los criterios de la Escala como por la evaluación subjetiva del entrevistador). Resultados de la escala Evaluación del entrevistador: IDC-R-ECEP - criterio 1: NEGATIVO (aplicada a 1 año después del taller) (no califica ninguna de las preguntas) - criterio 2: NEGATIVO (califica la pregunta B1 y 1 de las preguntas B2 a B29) - criterio 3: POSITIVO (duración del trastorno = 23 meses 17 días) - criterio 4: NEGATIVO (indica que no hubo deterioro significativo) Diagnóstico: - por criterios: NEGATIVO (no cumple criterios 1, 2 y 4) - por evaluación subjetiva del entrevistador: NEGATIVO Comentario subjetivo de la paciente sobre sus sentimientos: "Gracias a Dios, me he ido resignando y aceptándolo; me he ido mejorando, física, emocional y sobre todo espiritualmente. En lo físico, he recuperado el peso que había

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perdido; en lo emocional, antes estaba muerta en vida y ahora he podido reanudar relaciones que se habían quedado rezagadas por años; espiritualmente me he vuelto más fuerte." Comentarios del entrevistador: La puntuación en las respuestas relacionadas al trauma (B2 a B29), se ha bajado 2 puntos adicionales desde la medición anterior, quedándose en sólo 1 punto, lo cual representa una mejoría absoluta de 64 puntos porcentuales (mejoría relativa de 95%) respecto a la condición pretratamiento. La autoevaluación del deterioro que ha sufrido en sus relaciones personales y laborales, se mantiene en NEGATIVO (no hay deterioro). Como resultado de lo anterior, el diagnóstico del duelo complicado a un año después del tratamiento, se mantiene en NEGATIVO.

PACIENTE "EJFC-50-F":

Resultados de la escala IB - pregunta 1: (1) = 1 punto (puntaje A) - preguntas 2-10: (2) + (2) + (2) + (2) + (2) + (2) + (2) + (2) + (2) = 18 puntos (puntaje B) - total normalizado (puntaje B - puntaje A + 3) * 10 / 3 = 66.7 %

(aplicada a 1 mes después del taller)

Comentarios del entrevistador: Se observa un cambio positivo con respecto a la condición pretratamiento, de 46.7% a 66.7% —una mejoría absoluta de 20 puntos porcentuales (43% mejoría relativa). Resultados de la escala IB - pregunta 1: (1) = 1 punto (puntaje A) - preguntas 2-10: (2) + (2) + (2) + (2) + (2) + (2) + (2) + (3) + (3) = 20 puntos (puntaje B) - total normalizado (puntaje B - puntaje A + 3) * 10 / 3 = 73.3 %

(aplicada a 1 año después del taller)

Comentarios del entrevistador: Se observa un cambio positivo con respecto a la condición pretratamiento, de 46.7% a 73.3%

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—una mejoría absoluta de 26.6 puntos porcentuales (57% mejoría relativa). Resultados de la escala Evaluación del entrevistador: IDC-R-ECEP - criterio 1: NEGATIVO (aplicada a 1 mes después del taller) (no califica ninguna de las preguntas) - criterio 2: NEGATIVO (califica la pregunta B1 y 2 de las preguntas B2 a B29) - criterio 3: POSITIVO (duración del trastorno = 12 meses 17 días) - criterio 4: NEGATIVO (no hay deterioro significativo) Diagnóstico: - por criterios: NEGATIVO (no cumple criterios 1, 2 y 4) - por evaluación subjetiva del entrevistador: NEGATIVO Comentario subjetivo del paciente sobre sus sentimientos: "El dolor va aminorando poco a poco y los sentimientos de desesperación han desaparecido, así como el miedo... Al mismo tiempo, siento que una parte de mi ha muerto y que he perdido alegría y espontaneidad." Comentarios del entrevistador: Se observa un cambio dramático con respecto a la condición pretratamiento en las respuestas relevantes al trauma (B2 a B29), bajándose la puntuación de 14 a sólo 2 —una mejoría absoluta de 43 puntos porcentuales (mejoría relativa de 86%). También ha cambiado su autoevaluación del deterioro que ha sufrido en sus relaciones personales y laborales, de POSITIVO (hay deterioro significativo) a NEGATIVO (no hay deterioro). Como resultado de lo anterior, el diagnóstico del duelo complicado a un mes después del tratamiento pasa de POSITIVO a NEGATIVO (tanto por los criterios de la Escala como por la evaluación subjetiva del entrevistador).

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Resultados de la escala Evaluación del entrevistador: IDC-R-ECEP - criterio 1: NEGATIVO (aplicada a 1 año después del taller) (no califica ninguna de las preguntas) - criterio 2: NEGATIVO (califica la pregunta B1 y 1 de las preguntas B2 a B29) - criterio 3: POSITIVO (duración del trastorno = 24 meses 4 días) - criterio 4: NEGATIVO (no hay deterioro significativo) Diagnóstico: - por criterios: NEGATIVO (no cumple criterios 1, 2 y 4) - por evaluación subjetiva del entrevistador: NEGATIVO Comentario subjetivo del paciente sobre sus sentimientos: "Hay algo de tristeza y nostalgia permanente en mí. Siento que una parte de mí y de mi alegría murió con (...). Sin embargo, he aprendido a aceptar la muerte como algo natural e inevitable, y me siento tranquila y en paz, a excepción de fechas significativas, como cumpleaños, día de las madres y el aniversario del fallecimiento." Comentarios del entrevistador: La puntuación en las respuestas relacionadas al trauma (B2 a B29), se ha bajado 1 punto adicional desde la medición anterior, quedándose en sólo 1 punto, lo cual representa una mejoría absoluta de 46 puntos porcentuales (mejoría relativa de 93%) respecto a la condición pretratamiento. La autoevaluación del deterioro que ha sufrido en sus relaciones personales y laborales, se mantiene en NEGATIVO (no hay deterioro). Como resultado de lo anterior, el diagnóstico del duelo complicado a un año después del tratamiento, se mantiene en NEGATIVO.

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CONCLUSIONES •

Se alcanzó el objetivo de crear un nuevo modelo de tratamiento para duelo complicado, basado en una integración de la psicoterapia ericksoniana y la terapia sistémica de Bert Hellinger, aplicable en forma grupal y en una sola sesión y abarcando la totalidad de los factores implicados en el cuadro clínico del trastorno.

•

El tratamiento basado en una integración de la psicoterapia ericksoniana y la terapia sistémica de Bert Hellinger, resultó ser efectivo para resolver la sintomatología de duelo complicado al grado que, a un mes después de la sesión clínica, el diagnóstico de dicho trastorno (de acuerdo a la Escala IDC-RECEP) ya no era aplicable a ninguna de las dos pacientes evaluadas. Estos cambios positivos persistieron e, incluso, aumentaron en ambas pacientes durante el período de al menos un año posterior al tratamiento.

•

El tratamiento basado en una integración de la psicoterapia ericksoniana y la terapia sistémica de Bert Hellinger, resultó ser efectivo para mejorar el bienestar general de las pacientes tratadas en forma significativa. Estos cambios positivos persistieron e, incluso, aumentaron en ambas pacientes durante el período de al menos un año posterior al tratamiento.

•

El tratamiento basado en una integración de la psicoterapia ericksoniana y la terapia sistémica de Bert Hellinger, resultó ser efectivo para mejorar el estado anímico de las dos pacientes tratadas en forma inmediata, produciendo la mayor mejoría en su percepción afectiva del futuro cercano. En la salida de la sesión, las pacientes se mostraban con un aspecto animado y entusiasmado, a pesar de lo largo e intenso que había sido el trabajo terapéutico.

•

Las dinámicas grupales incluidas en el tratamiento resultaron ser una dimensión importante del mismo, contribuyendo a la efectividad de las intervenciones terapéuticas. Al mismo tiempo, éstas interacciones tienen el potencial de volverse problemáticas, llevando el grupo a la distracción y a una pérdida de tiempo si no son facilitadas oportunamente. Esto se logra regresando la atención del grupo al objetivo del ejercicio que se está realizando en ese momento.

•

El segmento psicoeducativo, presentando la estructura del proceso de duelo de acuerdo al modelo de Elisabeth Kübler-Ross, demostró ser un elemento importante del tratamiento, contribuyendo notablemente al éxito del mismo.

•

La Escala estandarizada IDC-R-ECEP demostró su efectividad para medir la gravedad de la sintomatología del trastorno en el momento presente, sin embargo, presenta un aparente defecto que limita su confiabilidad como instrumento diagnóstico formal, haciéndola propensa a arrojar falsos negativos.

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•

La Escala ISTA, creada especialmente para esta investigación, demostró ser un instrumento efectivo para medir los cambios en el estado anímico de los pacientes producidos como resultado directo del tratamiento. Sin embargo, si no tiene una provisión para poder capturar el contenido exacto de lo que surge en la mente del paciente en el momento de aplicarla, puede en ciertos casos arrojar un resultado confuso.

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DISCUSIÓN En relación al objetivo de crear un nuevo modelo de tratamiento para duelo complicado, basado en una integración de la psicoterapia ericksoniana y la terapia sistémica de Bert Hellinger (Constelaciones Familiares), se ha encontrado que estos dos enfoques se encajan y se complementan de una forma muy natural. Dentro de la propuesta de Constelaciones Familiares, existe una modalidad de trabajo con "imágenes internas", donde el paciente, con ojos cerrados, observa escenas y sostiene diálogos con distintos personajes dentro de su imaginación. Esto corresponde directamente a un "estado de consciencia amplificado", o trance, de la psicoterapia ericksoniana. He encontrado que al estructurar una visualización interna dentro de un trance ericksoniano, inmediatamente surgen puntos muy naturales para integrar las intervenciones sistémicas al estilo de Constelaciones Familiares; lo cual permite la creación de un protocolo de trabajo homogéneo y eficaz. La potencialización de los recursos inconscientes que aporta la psicoterapia ericksoniana, en combinación con las intervenciones comprensivas y eficientes de Constelaciones familiares, ha permitido crear un tratamiento muy compacto y económico que abarca la totalidad de los factores implicados en el cuadro clínico del duelos complicado y puede llevarse a cabo en una sola sesión. Por lo anterior, la pregunta de investigación No. 1 puede darse por contestada en forma positiva. Con respecto a la efectividad de este nuevo modelo de tratamiento para reducir la sintomatología del duelo complicado, este parámetro fue evaluado cuantitativamente a través de la aplicación de la Escala IDC-R-ECEP en tres ocasiones: justo antes de la sesión clínica, para establecer el nivel base de la sintomatología del trastorno, y luego en dos evaluaciones de seguimiento realizadas a un mes y a un año después del tratamiento. La mejoría en los valores arrojados por el Criterio B de dicha Escala (Estrés por el trauma que supone la muerte) fue significativa: 57 puntos porcentuales absolutos para una de las pacientes y 43 puntos porcentuales para la otra (representando una mejoría relativa de 84% y 86% respectivamente). A un año del tratamiento, los cambios positivos se habían mantenido e, incluso, aumentado, produciendo una mejoría respecto a la condición pretratamiento de 64 puntos porcentuales absolutos para una de las pacientes y 46 puntos porcentuales para la otra (representando una mejoría relativa de 95% y 93% respectivamente). Estas mediciones establecen que el tratamiento en cuestión fue clínicamente efectivo para reducir e, incluso, resolver la sintomatología del duelo complicado en las dos pacientes evaluadas. Con respecto a la efectividad de este nuevo modelo de tratamiento para mejorar el bienestar general de las pacientes, este parámetro fue evaluado cuantitativamente a través de la aplicación de la Escala IB (Índice de Bienestar) en tres ocasiones: justo antes de la sesión clínica para establecer el nivel base del bienestar previo al tratamiento, y luego en dos evaluaciones de seguimiento realizadas a un mes y a un año después del tratamiento. En la primera evaluación de seguimiento (a un mes) los valores arrojados por la Escala estandarizada Índice de Bienestar (IB) 79

aumentaron en 20 puntos porcentuales absolutos para cada una de las dos pacientes evaluadas (representando una mejoría relativa de 74% y 43% respectivamente). A un año del tratamiento, los cambios positivos se habían mantenido e, incluso, aumentado, produciendo una mejoría respecto a la condición pretratamiento de 33.3 puntos porcentuales absolutos para una de las pacientes y 26.6 puntos porcentuales para la otra (representando una mejoría relativa de 125% y 57% respectivamente). Estas mediciones establecen que el tratamiento en cuestión fue clínicamente efectivo para mejorar el bienestar general de las dos pacientes evaluadas. Puesto que las evaluaciones de seguimiento consistieron únicamente en la aplicación de las Escalas correspondientes, sin llevarse a cabo entrevistas clínicas más personales y extensas, no tuve oportunidad de recopilar observaciones subjetivas respecto a la efectividad del tratamiento realizado, con la excepción de una conversación muy breve e informal que sostuve con una de las participantes (la paciente JLFC-52-F) durante su última evaluación de seguimiento, en la cual ella me comentó que el tratamiento había sido, tanto para ella como para su hermana (paciente EJFC-50-F), "un parteaguas que marcó un antes un después" en la evolución de su proceso de duelo y que ambas se sienten muy agradecidas por la oportunidad de participar en el taller. A pesar de ser informal y anecdótico, este comentario es respaldado tanto por las mediciones cuantitativas obtenidas en las dos evaluaciones de seguimiento como por los comentarios escritos que las pacientes aportaron en el cuestionario IDC-R-ECEP, por lo cual puede tomarse en cuenta dentro de una determinación cualitativa respecto a los resultados de la investigación. En consideración de lo anterior, la pregunta de investigación No. 2 puede darse por contestada en forma positiva. Relevante a la pregunta sobre la efectividad del modelo de tratamiento en cuestión, fue la mejoría que se pudo observar en el estado anímico de las pacientes como resultado directo de su participación en el taller. Este parámetro fue medido cuantitativamente por medio de dos aplicaciones de la Escala ISTA (Índice Subjetivo del Tono Afectivo), una inmediatamente antes y otra inmediatamente después de la sesión clínica. De acuerdo a los valores arrojados por dicha Escala, el cambio más significativo se observa en la percepción del futuro cercano por parte de las pacientes, presentándose una mejoría de 38 puntos porcentuales absolutos en una de ellas y de 69 puntos porcentuales en la otra. Con respecto a la percepción del momento presente, el cambio fue más tenue: 19 puntos porcentuales absolutos en una de las pacientes y 0 puntos (sin cambio) en la otra. La percepción del pasado reciente fue el área que presentó la mayor variabilidad: mientras en una de las pacientes se observó una mejoría de 32 puntos porcentuales absolutos, en la otra, su percepción del pasado empeoró en 75 puntos. Es difícil interpretar este último resultado sin tener datos adicionales sobre el contenido exacto de lo que surgió para la paciente en el momento de enfocar la atención en su pasado. La Escala ISTA, en su forma presente, no está diseñada para capturar tal información. Se podría especular que, al mejorarse la

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percepción por parte de la paciente de su presente y futuro, su recuerdo del pasado reciente, por contraste, asumió un aspecto más desagradable (sentimiento que se expresaría con la frase, "ahora que ya me siento mejor, me doy cuenta de lo mal que he estado"). En general, mis observaciones subjetivas del estado afectivo de las pacientes concordaron con las mediciones cuantitativas a través de la escala ISTA. Al inicio de la sesión, las dos pacientes se mostraban con una expresión sombría, rara vez sonriendo y con una capacidad reducida para reaccionar al humor. Sin embargo, al final del tratamiento, las observaba con mucho ánimo, platicando, riéndose y agradeciendo por la experiencia que acababan de vivir, a pesar de lo largo e intenso que había sido el trabajo terapéutico y del obvio cansancio que estaban sintiendo. Con respecto a la influencia del formato grupal en los resultados del tratamiento, observé que éste contribuyó significativamente al éxito del taller, brindando una oportunidad a los pacientes de normalizar sus propias experiencias por medio de compartir, escuchar y compararlas con las de otros. Los beneficios adicionales del formato grupal fueron: ayudar a los pacientes a sentirse apoyados mientras elaboraban sus experiencias; sensibilizar a los participantes hacia el contenido emocional de su pérdida; proteger a los pacientes de la sobreabsorción en su propio problema; permitir la identificación de un rango más amplio de creencias, aprendizajes y emociones en torno a la pérdida. Por otro lado, la tendencia de algunos participantes de divagar y ocupar la atención del grupo en un recuento de historias y anécdotas familiares con un nivel de detalle excesivo, llegaba a ser un obstáculo para el avance del tratamiento y requería facilitación oportuna de parte del terapeuta para evitar que el grupo se distrajera y perdiera el tiempo. Esto ocurrió principalmente en el segmento del taller en el cual se recopiló la lista de creencias limitantes asumidas desde la familia de origen, y donde me vi obligado a intervenir múltiples veces para regresar la atención del grupo a la tarea de aislar y registrar las creencias que operaban detrás de aquellas historias. En cuanto a la dinámica de conducir un grupo a través de un ejercicio en un estado amplificado de consciencia donde cada persona lleva a cabo un diálogo interno muy personal y distinto de lo demás, he encontrado que el formato que se ha dado a las intervenciones y, más específicamente, a la verbalización en trance, se presta muy bien a este propósito. Las pausas de verificación integradas dentro del guión, brindan múltiples oportunidades al terapeuta en los momentos claves del ejercicio de intervenir brevemente a favor de algún paciente (o varios) que puedan estarse quedando "atorados", sin que esto afecte de manera adversa la experiencia de los demás. Asimismo, el uso de lenguaje neutral en cuanto a genero e, incluso, en cuanto a las distintas posibilidades de relación que pueda existir entre los participantes y sus difuntos —por ejemplo, utilizando "tu chiquillo/a" en vez de "tu hijo/a"—, garantiza que la verbalización seguirá siendo la

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adecuada, sin importar la composición del grupo (siempre que se hayan respetado los criterios de selección indicados). En relación al segmento psicoeducativo, éste cumplió con su objetivo de ayudar a los pacientes a comprender y a normalizar la experiencia caótica del duelo. Los participantes pudieron relacionar su propia experiencia de pérdida con el modelo de duelo según Elisabeth Kübler-Ross, aportando comentarios que indicaban una nueva comprensión y una apreciación positiva de lo que les estaba ocurriendo. El haber examinado este modelo, brindo a los participantes un marco de referencia para hacer sentido de las emociones que fueron saliendo durante el resto del taller. Adicionalmente, el espacio que se abrió para comentarios acto seguido a mi presentación, sirvió como un rompehielos para estimular a los participantes a compartir sus experiencias. La Escala IDC-R-ECEP demostró ser un instrumento muy responsivo para medir los indicios del "estrés por el trauma que supone la muerte", parámetro reflejado en el Criterio B del cuestionario. La puntuación arrojada por las respuestas en esta sección parecía concordar muy bien con la autoevaluación de los pacientes, así como con mi impresión clínica como terapeuta. Por lo contrario, esta Escala parece ser deficiente en su calidad como instrumento diagnóstico, por ser propensa a arrojar resultados falsos debido a un aparente defecto en la formulación del Criterio A (Estrés por la separación que conlleva la muerte), mismo que viene estipulado como obligatorio para establecer un diagnóstico, sin embargo no incluye suficientes datos para poder sustentar tal determinación. Examinando más de cerca el Criterio A de la Escala, se hace aparente que este apartado consta de sólo cuatro preguntas: una heurística, para establecer si "ha fallecido alguien significativo" para el paciente, y tres más para determinar el grado del "estrés por separación". De éstas últimas, una (la A2.2) está en directa contradicción con la pregunta B3 del Criterio B, hecho que reduce todavía más el número de respuestas sobre las cuales basar una determinación diagnóstica. A raíz de esta escasez de datos determinantes, el Criterio A se vuelve inaceptablemente propenso a arrojar falsos negativos cuando es usado para establecer un diagnóstico formal de acuerdo con las instrucciones en la sección de Evaluación. Dentro de la presente investigación, este problema se hizo aparente en el caso de la paciente JLFC-52-F, quien, a pesar de presentar todos los signos clínicos del trastorno, estar sufriendo terriblemente por la muerte violenta de su único hijo y cumplir ampliamente con el Criterio B (19 puntos de 28 posibles), no alcanzó a cumplir con el Criterio A, implicando que ella NO sufría del "estrés por la separación que conlleva la muerte". Aunque este problema pudo ser nominalmente remediado utilizando la provisión del apartado "Evaluación subjetiva del entrevistador", la cual permite establecer un diagnóstico subjetivo independientemente de los criterios formales, ésa no parece ser una solución satisfactoria, ya que no hace nada para mejorar la confiabilidad del Criterio A, y por lo tanto de toda la Escala, como un instrumento diagnóstico objetivo.

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La escala ISTA ha demostrado ser efectiva para medir cambios en el estado anímico de las pacientes evaluadas en esta investigación. Su capacidad para distinguir entre el contenido afectivo en cada uno de los tres apartados —el pasado reciente, el momento presente y el futuro cercano—, permite al investigador evaluar la respuesta del paciente al tratamiento de una manera precisa y detallada. Sin embargo, para poder interpretar sus resultados de una manera más clara, necesita de una provisión para capturar el contenido exacto que surge en la mente del paciente cuando enfoca su atención en cada uno de los apartados. Esta necesidad se hizo aparente en el caso de la paciente EJFC-50-F, cuya percepción del pasado reciente empeoró significativamente al término de la sesión clínica (a pesar de una gran mejoría en su percepción del futuro), sin que yo tuviera indicación alguna de la razón para tal suceso o de qué manera éste estaba relacionado a las intervenciones clínicas. Resumiendo lo anterior, se puede afirmar que las dos preguntas de la presente investigación fueron contestadas: 1. ¿Es posible integrar intervenciones de la psicoterapia ericksoniana y de la terapia sistémica de Bert Hellinger (Constelaciones Familiares) dentro de un solo modelo de tratamiento para duelo complicado que sea completo y pueda ser aplicado en forma grupal y en una sola sesión? Respuesta en resumen: Se ha encontrado que estos dos enfoques se encajan y se complementan de una forma muy natural, produciendo en su combinación un modelo de tratamiento compacto y económico, el cual abarca todos los factores implicados en el cuadro clínico del trastorno y es apto para ser aplicado en forma grupal y en una sola sesión. 2. ¿Cuán eficaz es dicho tratamiento para disminuir los síntomas del trastorno y mejorar el bienestar general en pacientes diagnosticados con duelo complicado? Respuesta en resumen: Se ha encontrado que el nuevo modelo de tratamiento combinando la psicoterapia ericksoniana y la terapia sistémica de Bert Hellinger (Constelaciones Familiares) fue efectivo, tanto a corto como a largo plazo (al menos durante 1 año postratamiento), para reducir significativamente la sintomatología de duelo complicado, al grado de eliminar por completo el diagnóstico del trastorno; a la vez logrando aumentar el bienestar general de las dos pacientes evaluadas. Además, el tratamiento se ha mostrado capaz de elevar el estado de ánimo de las pacientes en forma inmediata durante la sesión clínica, especialmente en relación a su percepción del futuro. Además de responder las preguntas de la investigación, los resultados indican que: •

El formato grupal del taller y la inclusión de un segmento psicoeducativo en el cual se presenta una visión global del proceso de duelo, fueron factores importantes que contribuyeron al éxito del tratamiento. 83

•

La Escala IDC-R-ECEP, aunque útil para medir el grado de la sintomatología del duelo complicado, tiene un defecto que le impide ser un instrumento diagnóstico confiable.

•

La Escala ISTA demostró ser un instrumento útil para medir los cambios en el estado anímico de las pacientes a raíz de su experiencia del taller, sin embargo requiere un mecanismo para capturar algunos datos adicionales, mismos que llegan a ser necesarios en algunos casos para esclarecer el significado de los resultados.

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APORTACIONES La aportación principal de la presente investigación es un nuevo modelo de tratamiento psicoterapéutico para duelo complicado que ofrece múltiples ventajas importantes ante otras propuestas existentes, por ser: •

completo, al abarcar todos los factores principales que contribuyen al cuadro clínico del trastorno, a saber, 1) experiencias traumáticas no resueltas en torno a la pérdida, 2) creencias limitantes acerca de la muerte y del duelo y 3) asuntos que quedaron inconclusos en la relación con el fallecido y, posiblemente, con otros objetos internos, como "La Muerte" y "El Destino";

•

económico, al ser aplicable en forma grupal;

•

breve y compacto, al consistir en una sola sesión clínica;

•

intenso y vivencial, generando cambios profundos que no sólo "se quedan en la cabeza", sino que se traducen en nuevos patrones de sentir, pensar y actuar;

•

eficaz, al ser capaz de eliminar el diagnóstico de duelo complicado después de una sola sesión, al tiempo que permite al paciente recuperar su bienestar en la vida cotidiana;

•

definitivo, al generar cambios positivos que se mantienen y crecen a lo largo del tiempo (al menos un año postratamiento) aún cuando el paciente no recibe ningún otro tratamiento terapéutico posterior.

Por las características anteriores, este nuevo modelo de tratamiento tiene implicaciones profundas dentro del ramo de salud mental actual. Para terapeutas particulares, así como para instituciones de salud pública, significa la posibilidad de tratar a un mayor número de pacientes en un tiempo más corto y con una menor inversión de recursos físicos y económicos. Para los pacientes y para empresas aseguradoras de salud, implica un costo de tratamiento dramáticamente reducido. En ambientes donde se puedan reunir grupos terapéuticos de un tamaño suficiente, el ahorro en tiempo y dinero puede llegar a factores de 10 o más, posibilitando ampliar enormemente el acceso al tratamiento para el público en general, especialmente para las personas de bajos recursos económicos. Es importante recalcar que dichos ahorros se obtienen sin sacrificar en absoluto la calidad o la efectividad del tratamiento; por lo contrario, la alta eficacia clínica del presente modelo se beneficia del factor grupal y de un mejor aprovechamiento de recursos terapéuticos, mismos que representan dos de los aspectos centrales del modelo (aunque éste, con pocas modificaciones, también podría ser aplicado en forma individual).

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Adicionalmente, esta investigación afirma la relevancia y la compatibilidad del enfoque sistémico para con la psicoterapia ericksoniana, siendo éste capaz de potencializar y enriquecer los beneficios que se obtienen a través de ésta. Más específicamente, proporciona un modelo sencillo y útil para integrar las intervenciones provenientes de la terapia sistémica de Bert Hellinger dentro del trabajo ericksoniano en los estados amplificados de consciencia. Esto será de gran interés para los terapeutas, tanto los ericksonianos como los de Constelaciones Familiares, ya que abre la puerta a un tratamiento mucho más eficaz de lo que sería posible en cualquiera de los dos enfoques por separado, para un amplio rango de problemas emocionales y psicológicos que involucren conflictos no resueltos a nivel sistémico, intergeneracional, ancestral e, incluso, espiritual. Otras aportaciones de la presente investigación son las siguientes: •

Proporciona la validación de la Escala IDC-R-ECEP (misma que está un una etapa temprana de su aceptación en el ámbito del trabajo con duelo) como un instrumento confiable para medir el grado de la sintomatología del duelo complicado. Al mismo tiempo identifica un defecto en el diseño de dicha Escala que limita su utilidad como instrumento diagnóstico formal y propone cambios que puedan remediar el problema.

•

Ofrece una nueva Escala (ISTA) para medir los cambios en el estado anímico de un pacientes como resultado directo de su participación en una sesión terapéutica.

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SUGERENCIAS PARA FUTURAS INVESTIGACIONES Las recomendaciones que se pueden emitir a raíz de los resultados arrojados por la presente investigación, caen dentro de las siguientes tres categorías: 1. Mejoras en el protocolo clínico. •

Como una medida de prevención para limitar el discurso innecesario durante la recopilación de la lista de creencias limitantes, se podría pedir a los pacientes que primero reflexionen, cada quien por su cuenta y en silencio, sobre las ocasiones donde haya habido pérdidas importantes en sus familias de origen y cómo éstas fueron manejadas dentro de la familia. Pueden ir anotando sus recuerdos en papel, en forma puntual, tratando de aislar la creencia que opera detrás de cada una de las situaciones recordadas, para posteriormente compartir sus descubrimientos con el resto del grupo.

2. Mejoras en los instrumentos de medición utilizados. •

Con respecto a la Escala IDC-R-ECEP, ampliar considerablemente el Criterio A, añadiendo un número de preguntas suficiente para que la presencia o la ausencia del "estrés por la separación que conlleva la muerte" pueda ser determinada en forma confiable y objetiva. Como alternativa, se pueden amalgamar las preguntas del Criterio A con las del Criterio B dentro de un sólo cálculo para determinar el diagnóstico de duelo complicado, en vez de aplicar los dos criterios por separado. En todo caso, se recomienda eliminar o cambiar la pregunta A2.2, ya que se encuentra en conflicto con la B3 del Criterio B.

•

Con respecto a la Escala ISTA (Índice Subjetivo del Tono Afectivo), se recomienda añadir un espacio en cada una de las respuestas, para que el paciente, aparte de calificar lo agradable o desagradable que le resultó el fenómeno que acaba de observar en su consciencia, pueda describir exactamente qué y cómo fue (ya sea imagen, emoción, pensamiento/creencia o sensación corporal). De esta manera, se evitarán confusiones a la hora de interpretar los resultados arrojados por la escala.

3. Preguntas y temas adicionales para investigar a futuro. •

Adaptar el presente protocolo clínico a diferentes tipos de pérdida (p. ej. muerte de padre/madre u otra relación cercana) y ponerlo a prueba con grupos correspondientes. La aplicación de procedimientos de Constelaciones Familiares en forma grupal requiere un considerable grado de homogeneidad en cuanto a la relación y al tipo de problema que se va a tratar, por lo cual el protocolo clínico tendrá que ser adecuado a cada tema

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específico, ejerciéndose además una disciplina impecable en la formación del grupo de acuerdo a los criterios de selección indicados. •

Poner el presente modelo de tratamiento a prueba en forma cuantitativa, aplicándolo a un número de personas suficiente (arriba de 20) para que los resultados que se arrojen, sean estadísticamente significativos.

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APENDICE A. Escala IDC-R-ECEP (Inventario de Duelo Complicado) Escala estandarizada (nombre completo: "Inventario de Duelo Complicado Revisado; Entrevista Clínica Estructurada para el Profesional"; Holly Prigerson, Stanislav Kasl & Selby Jacobs, 2001) para medir la severidad de los síntomas del duelo complicado de acuerdo a los criterios diagnósticos correspondientes.

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INVENTARIO DE DUELO COMPLICADO (REVISADO) ENTREVISTA CLÍNICA ESTRUCTURADA PARA EL PROFESIONAL (IDC-R-ECEP) CLAVE

Nombre _____________________________________________ Fecha _______________________ (dd/mm/yyyy) INSTRUCCIONES Los espacios en blanco y subrayados (________________) son para poner el nombre de la persona fallecida. En este cuestionario hay principalmente dos tipos de respuestas: 1) las que se refieren a la frecuencia con que aparece un sentimiento, emoción, pensamiento, conducta, síntoma, etc.: "Casi nunca - 1" (menos de una vez al mes o nunca), "Pocas veces - 2" (una vez al mes o más, pero menos que una vez a la semana), "Algunas veces - 3" (una vez a la semana o más, pero menos que una vez al día), "Muchas veces - 4" (una vez cada día), "Siempre - 5" (varias veces cada día); 2) las que se refieren a la intensidad de su aparición: "No o nada - 1", "Un poco - 2", "Algo - 3", "Mucho - 4", "Muchísimo - 5". Por favor, cuando conteste las siguientes preguntas, piense en cómo se ha sentido desde la muerte de ________________ hasta ahora, pero más especialmente durante el último mes. Para contestar las preguntas, por favor circule el número que corresponde a la respuesta, por ejemplo: e . CRITERIO A – ESTRÉS POR LA SEPARACIÓN QUE CONLLEVA LA MUERTE A1. ¿Ha fallecido recientemente alguien significativo para usted? 1

2

Si

No

A2.1. ¿En algún momento ha notado que desea con todas sus fuerzas que _______________ esté con usted, y que el recuerdo de su ausencia le provoca una enorme y profunda tristeza? 1

2

3

4

5

Casi nunca (menos de una vez al mes)

Pocas veces (cada mes)

Algunas veces (cada semana)

Muchas veces (cada día)

Siempre (varias veces al día)

A2.2. ¿En algún momento se ha sentido atraído/a por los lugares y las cosas relacionadas con _______________? 1

2

3

4

5

Casi nunca (menos de una vez al mes)

Pocas veces (cada mes)

Algunas veces (cada semana)

Muchas veces (cada día)

Siempre (varias veces al día)

Página 1 de 7

90

A2.3. ¿En algún momento se ha sentido solo/a durante el último mes? 1

2

3

4

5

Casi nunca (menos de una vez al mes)

Pocas veces (cada mes)

Algunas veces (cada semana)

Muchas veces (cada día)

Siempre (varias veces al día)

CRITERIO B – ESTRÉS POR EL TRAUMA QUE SUPONE LA MUERTE B1. ¿Ha sido la pérdida traumática para usted? 1

2

3

No

Algo

Mucho

B2. ¿En algún momento ha tratado de evitar las cosas, personas, lugares u otras cosas que le recuerdan que _______________ está muerto? 1

2

3

4

5

Casi nunca (menos de una vez al mes)

Pocas veces (cada mes)

Algunas veces (cada semana)

Muchas veces (cada día)

Siempre (varias veces al día)

B3. ¿En algún momento ha tratado de evitar las cosas, personas, lugares u otras cosas que le recuerdan a _______________? 1

2

3

4

5

Casi nunca (menos de una vez al mes)

Pocas veces (cada mes)

Algunas veces (cada semana)

Muchas veces (cada día)

Siempre (varias veces al día)

B4a. ¿Hay cosas que antes de la muerte _______________ solía hacer y ahora no hace (o personas que solía ver y ahora no ve)? 1

2

Si

No

B4b. Si esto es así, ¿cuánto le afecta no hacer esas cosas que hacía antes o no ver a esas personas que solía ver? 1

2

3

4

5

Nada

Un poco

Algo

Mucho

Muchísimo

B5. ¿Cree que el futuro no tiene sentido, o que todo es inútil sin _______________? 1

2

3

4

5

Nada

Un poco

Algo

Mucho

Muchísimo

B6. ¿En algún momento durante el último mes se ha sentido distante de las personas que le importan o ha tenido la sensación de haber perdido el interés por los demás? 1

2

3

4

5

Casi nunca (menos de una vez al mes)

Pocas veces (cada mes)

Algunas veces (cada semana)

Muchas veces (cada día)

Siempre (varias veces al día)

Página 2 de 7

91

B7. ¿Durante la mayor parte del último mes se ha sentido fría/o e insensible, como que no sintiera nada ni nada le conmoviera? 1

2

3

4

5

Nada

Un poco

Algo

Mucho

Muchísimo

B8. ¿En algún momento ha sentido que estuviera como "atontado/a", aturdido/a o conmocionado/a por la muerte de _______________? 1

2

3

4

5

Casi nunca (menos de una vez al mes)

Pocas veces (cada mes)

Algunas veces (cada semana)

Muchas veces (cada día)

Siempre (varias veces al día)

B9. ¿En algún momento ha sentido que no se podía creer que _______________ estuviera muerto? 1

2

3

4

5

Casi nunca (menos de una vez al mes)

Pocas veces (cada mes)

Algunas veces (cada semana)

Muchas veces (cada día)

Siempre (varias veces al día)

B10. ¿En algún momento ha tenido problemas para aceptar su muerte? 1

2

3

4

5

Casi nunca (menos de una vez al mes)

Pocas veces (cada mes)

Algunas veces (cada semana)

Muchas veces (cada día)

Siempre (varias veces al día)

B11. ¿Cree que la vida está vacía o que no tiene sentido sin _______________? 1

2

3

4

5

Nada

Un poco

Algo

Mucho

Muchísimo

B12. ¿En algún momento ha sentido que no se podía imaginar una vida plena sin _______________? 1

2

3

4

5

Casi nunca (menos de una vez al mes)

Pocas veces (cada mes)

Algunas veces (cada semana)

Muchas veces (cada día)

Siempre (varias veces al día)

B13. ¿En algún momento ha sentido que una parte de usted mismo/a se ha muerto con _______________? 1

2

3

4

5

Casi nunca (menos de una vez al mes)

Pocas veces (cada mes)

Algunas veces (cada semana)

Muchas veces (cada día)

Siempre (varias veces al día)

B14. ¿Cree que la muerte de _______________ ha cambiado su manera de ver y entender el mundo? 1

2

3

4

5

Nada

Un poco

Algo

Mucho

Muchísimo

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92

B15. Sitúese en el último mes: ¿ha sido difícil para usted confiar en los demás? 1

2

3

4

5

Nada

Un poco

Algo

Mucho

Muchísimo

B16. Sitúese en el último mes: ¿cree que ha perdido esa sensación de seguridad o de estar a salvo que tenía antes? 1

2

3

4

5

Nada

Un poco

Algo

Mucho

Muchísimo

B17. Sitúese en el último mes: ¿cree que ha perdido esa sensación de control que tenía antes? 1

2

3

4

5

Nada

Un poco

Algo

Mucho

Muchísimo

B18. ¿En algún momento ha tenido los mismos dolores que _______________ o alguno de sus síntomas, o ha asumido algo de su forma de ser o a veces se ha comportado como él/ella lo hacía? 1

2

3

4

5

Casi nunca (menos de una vez al mes)

Pocas veces (cada mes)

Algunas veces (cada semana)

Muchas veces (cada día)

Siempre (varias veces al día)

B19. ¿En algún momento ha sentido rabia o enfado por la muerte de _______________? 1

2

3

4

5

Casi nunca (menos de una vez al mes)

Pocas veces (cada mes)

Algunas veces (cada semana)

Muchas veces (cada día)

Siempre (varias veces al día)

B20. ¿Hasta qué punto está amargado/a por la muerte de _______________? 1

2

3

4

5

Nada

Un poco

Algo

Mucho

Muchísimo

B21. A veces las personas que han perdido a un ser querido se sienten mal por seguir adelante con su vida. ¿Es difícil para usted seguir adelante con su vida, por ejemplo, hacer nuevos amigos o interesarse por cosas nuevas? 1

2

3

4

5

Nada

Un poco

Algo

Mucho

Muchísimo

B22. ¿Le cuesta o ha tenido en algún momento dificultades para hacer las cosas que hace normalmente porque está pensando demasiado en _______________? 1

2

3

4

5

Casi nunca (menos de una vez al mes)

Pocas veces (cada mes)

Algunas veces (cada semana)

Muchas veces (cada día)

Siempre (varias veces al día)

Página 4 de 7

93

B23. ¿En algún momento le han afectado y trastornado los recuerdos de _______________? 1

2

3

4

5

Casi nunca (menos de una vez al mes)

Pocas veces (cada mes)

Algunas veces (cada semana)

Muchas veces (cada día)

Siempre (varias veces al día)

B24. ¿En algún momento ha oído la voz de _______________ que le habla? 1

2

3

4

5

Casi nunca (menos de una vez al mes)

Pocas veces (cada mes)

Algunas veces (cada semana)

Muchas veces (cada día)

Siempre (varias veces al día)

B25. ¿En algún momento ha visto a _______________ como si lo tuviera delante? 1

2

3

4

5

Casi nunca (menos de una vez al mes)

Pocas veces (cada mes)

Algunas veces (cada semana)

Muchas veces (cada día)

Siempre (varias veces al día)

B26. Sitúese en el último mes: ¿se ha sentido nervioso/a, irritable o asustadizo/a? 1

2

3

4

5

Nada

Un poco

Algo

Mucho

Muchísimo

B27. Sitúese en el último mes: ¿qué tal ha dormido? 1

2

3

4

5

Bien

Un poco mal

Algo mal

Muy mal

Fatal

B28. ¿Cree que es injusto seguir vivo/a estando _______________ muerto, o se siente culpable por ello? 1

2

3

4

5

Nada

Un poco

Algo

Mucho

Muchísimo

B29. ¿En algún momento ha sentido envidia de la gente que nunca ha perdido a un ser querido? 1

2

3

4

5

Nada

Un poco

Algo

Mucho

Muchísimo

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94

CRITERIO C – CRONOLOGÍA Y CURSO DEL PROCESO DE DUELO C1. ¿Cuánto tiempo ha pasado desde la muerte de _______________? _____ meses y _____ días C2. ¿A qué tiempo después de su muerte empezaron estos sentimientos de los que hemos estado hablando? _____ meses y _____ días C3. ¿Y cuánto tiempo lleva notándolos? _____ meses y _____ días C4. ¿Ha habido algún momento en el que estos sentimientos hayan desaparecido y luego han vuelto otra vez? 1

2

3

4

5

Nada

Un poco

Algo

Mucho

Muchísimo

C5. ¿Puede decir cómo han ido cambiando sus sentimientos desde la muerte de _______________ hasta ahora?

CRITERIO D – DETERIORO D1. ¿Cree que, como consecuencia de su dolor, se han deteriorado de una manera importante sus relaciones sociales, su trabajo u otras actividades significativas de su vida? 1

2

Si

No

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95

EVALUACIÓN (Esta sección debe ser completada por el entrevistador) CRITERIO A: ¿Ha fallecido recientemente alguien significativo (responder "Sí" en A1) para la persona entrevistada, y ha elegido las respuestas 4 ó 5 ("Muchas veces" o "Siempre") en al menos 2 de las 3 preguntas A2? 1

2

Si

No

CRITERIO B: ¿Ha sido traumática esta pérdida (responder "Algo" o "Mucho" en la pregunta B1) para la persona entrevistada, y ha elegido las respuestas 4 ó 5 ("Muchas veces" o "Siempre", "Mucho" o "Muchísimo", "Muy mal" o "Fatal") en al menos 14 de las 28 preguntas B (no se incluye la B4a)? 1

2

Si

No

CRITERIO C: ¿La duración del trastorno (síntomas referidos en los criterios A y B) es de al menos 6 meses (C3 es mayor o igual a 6 meses)? 1

2

Si

No

CRITERIO D: ¿Ha habido deterioro importante en sus relaciones sociales, su trabajo u otras actividades significativas de su vida (contesto "Sí" a D1)? 1

2

Si

No

DIAGNOSTICO DE DUELO COMPLICADO ¿Cumple los criterios A, B, C y D? 1

2

Si

No

EVALUACION SUBJETIVA DEL ENTREVISTADOR Después de realizar la entrevista y a su juicio, ¿cree usted que esta persona está aquejada de un diagnóstico de duelo complicado clínicamente significativo? 1

2

Si

No

Página 7 de 7

96

APENDICE B. Escala ISTA (Índice Subjetivo del Tono Afectivo) Esta escala de elaboración propia fue desarrollada específicamente para la presente investigación como instrumento para medir la autopercepción por parte de los integrantes de su bienestar ("tono afectivo") en el momento presente. Al ser aplicada inmediatamente antes e inmediatamente después del tratamiento, la escala sirvió para evaluar la mejoría en el bienestar afectivo del paciente atribuible directamente a las intervenciones terapéuticas realizadas. La puntuación se calculó de la siguiente manera: •

Valores de las respuestas: 0.00 = "muy desagradables" 0.25 = "un poco desagradables" 0.50 = "ni agradables ni desagradables" 0.75 = "un poco agradables" 1.00 = "muy agradables"

•

Sumando los puntos dentro de cada una de las secciones de la escala —A (pasado), B (presente) y C (futuro)— se obtiene un total entre 0 y 4. Este número es multiplicado por 25, dando un valor normalizado en puntos porcentuales entre 0 ("muy desagradable") y 100 ("muy agradable"), mismo que representa el bienestar que siente el paciente con respecto a esa parte de su vida (pasado, presente o futuro). Un valor de 50 significa un estado anímico neutral ("ni agradable, ni desagradable").

97

ÍNDICE SUBJETIVO DEL TONO AFECTIVO (ISTA) (Oleg Gorfinkel, 2007)

CLAVE

Nombre _____________________________________________ Fecha _______________________ (dd/mm/yyyy) Hora ____________ (hh/mm)

A. IMPRESIÓN DEL PASADO RECIENTE Cerrando los ojos, traiga a la memoria sus experiencias de vida recientes y note: •

¿Qué imágenes aparecen representando su pasado reciente?

•

¿Qué palabras o pensamientos le vienen a la mente cuando recuerda estas experiencias?

•

¿Qué emociones le surgen a partir de estos recuerdos?

•

¿En dónde ubica estas emociones en su cuerpo, y qué sensaciones físicas nota ahí?

Cuando haya notado todo esto, por favor conteste las siguientes preguntas: 1. Las imágenes que observé en mí me parecieron ( )

( )

( )

( )

( )

Muy desagradables

Algo desagradables

Ni agradables ni desagradables

Algo agradables

Muy agradables

2. Los pensamientos que observé en mí me parecieron ( )

( )

( )

( )

( )

Muy desagradables

Algo desagradables

Ni agradables ni desagradables

Algo agradables

Muy agradables

3. Las emociones que observé en mí me parecieron ( )

( )

( )

( )

( )

Muy desagradables

Algo desagradables

Ni agradables ni desagradables

Algo agradables

Muy agradables

4. Las sensaciones corporales que observé en mí me parecieron ( )

( )

( )

( )

( )

Muy desagradables

Algo desagradables

Ni agradables ni desagradables

Algo agradables

Muy agradables

Página 1 de 3

98

B. IMPRESIÓN DEL MOMENTO PRESENTE Observe su estado interior y note cómo está, realmente, en este mismo instante: •

¿Qué imagen aparece en su mente cuando piensa en usted mismo/a como persona?

•

¿Qué pensamientos ocupan su mente?

•

¿Qué emociones está sintiendo en este momento?

•

¿Qué sensaciones físicas nota en su cuerpo?

Cuando haya notado todo esto, por favor conteste las siguientes preguntas: 1. Las imágenes que observé en mí me parecieron ( )

( )

( )

( )

( )

Muy desagradables

Algo desagradables

Ni agradables ni desagradables

Algo agradables

Muy agradables

2. Los pensamientos que observé en mí me parecieron ( )

( )

( )

( )

( )

Muy desagradables

Algo desagradables

Ni agradables ni desagradables

Algo agradables

Muy agradables

3. Las emociones que observé en mí me parecieron ( )

( )

( )

( )

( )

Muy desagradables

Algo desagradables

Ni agradables ni desagradables

Algo agradables

Muy agradables

4. Las sensaciones corporales que observé en mí me parecieron ( )

( )

( )

( )

( )

Muy desagradables

Algo desagradables

Ni agradables ni desagradables

Algo agradables

Muy agradables

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99

C. IMPRESIÓN DEL FUTURO CERCANO Imagínese ahora algunas escenas de su futuro cercano y note: •

¿Qué imágenes aparecen en su mente para representar el futuro?

•

¿Nota algún pensamiento que le viene con respecto a estas escenas?

•

¿Qué emociones vienen acompañando a este pensamiento?

•

¿En dónde ubica estas emociones en su cuerpo, y qué sensaciones físicas nota ahí?

Cuando haya notado todo esto, por favor conteste las siguientes preguntas: 1. Las imágenes que observé en mí me parecieron ( )

( )

( )

( )

( )

Muy desagradables

Algo desagradables

Ni agradables ni desagradables

Algo agradables

Muy agradables

2. Los pensamientos que observé en mí me parecieron ( )

( )

( )

( )

( )

Muy desagradables

Algo desagradables

Ni agradables ni desagradables

Algo agradables

Muy agradables

3. Las emociones que observé en mí me parecieron ( )

( )

( )

( )

( )

Muy desagradables

Algo desagradables

Ni agradables ni desagradables

Algo agradables

Muy agradables

4. Las sensaciones corporales que observé en mí me parecieron ( )

( )

( )

( )

( )

Muy desagradables

Algo desagradables

Ni agradables ni desagradables

Algo agradables

Muy agradables

Página 3 de 3

100

APENDICE C. Escala estandarizada IB (Índice de Bienestar) WHO (Ten) Well Being Index, elaborado por Psychiatric Research Unit, WHO Collaborating Centre in Mental Health (1998). Su objetivo es evaluar la percepción de la persona sobre su grado de satisfacción con su vida actual. Para los propósitos de esta investigación, utilicé la siguiente fórmula para calcular un puntaje normalizado, expresando el grado de bienestar del sujeto en puntos porcentuales (entre 0 y 100): Puntaje A = respuesta a la pregunta No. 1 Puntaje B = suma de las respuestas a preguntas No. 2 - 9 Puntaje normalizado = (Puntaje B - Puntaje A + 3) * 10 / 3

101

ÍNDICE DE BIENESTAR

CLAVE

Nombre ________________________________________________ Fecha _______________________ (dd/mm/yyyy)

INSTRUCCIONES Circule el número en cada una de las siguientes frases que indique la PARTE DEL TIEMPO que se ha sentido así durante la última semana

QUÉ PARTE DEL TIEMPO Todo

Mucho

Poco

Nada

Me siento decaído/a y triste.

3

2

1

0

Me siento tranquilo/a y calmado/a.

3

2

1

0

Me siento con energía, activo/a y vigoroso/a.

3

2

1

0

Me despierto descansado/a y animado/a.

3

2

1

0

He estado feliz, satisfecho/a y contento/a con mi vida.

3

2

1

0

Me he sentido bien adaptado/a a mi situación.

3

2

1

0

He vivido el tipo de vida que había deseado.

3

2

1

0

Me he sentido con ganas de hacer mis actividades o tomar nuevas decisiones.

3

2

1

0

He sentido que fácilmente puedo manejar o enfrentar cualquier problema serio o cambio en mi vida.

3

2

1

0

. Mi vida diaria ha estado plena de cosas interesantes para mí.

3

2

1

0

102

APENDICE D. Formatos "Historial clínico" y "Condiciones de participación/Consentimiento informado" Estos dos formatos aparecen de los lados opuestos de una sola hoja. Los integrantes llenaron estos formatos por su cuenta, sin necesidad de ser entrevistados. Sin embargo, el terapeuta estaba disponible para aclaraciones, así como para verificar que los formatos estaban completos. El formato Historial clínico (aparece a continuación) fue diseñado especialmente para la presente investigación, con el fin de recabar los datos personales y clínicos de cada paciente al principio del taller.

103

HISTORIAL CLÍNICO

CLAVE

Fecha ___________________________ (dd/mm/yyyy)

DATOS PERSONALES Nombre ________________________________________________________________________ Fecha de nacimiento ____________________________

Edad _________

Sexo: ( ) M ( ) F

Teléfono(s) _______________________________ Correo-e: _____________________________ Domicilio _______________________________________________________________________ Contacto emergencia _____________________________________ Tel. ____________________

DATOS GENERALES DE SALUD ¿En este momento está usted tomando algún medicamento? ..................................... ( ) Si ( ) No Especificar __________________________________________________________________ ¿Alguna vez ha sido diagnosticado/a con un trastorno psiquiátrico? ............................ ( ) Si ( ) No Especificar __________________________________________________________________ ¿Tiene alguna condición física que podría exacerbarse si experimenta emociones fuertes? .................................................................................................... ( ) Si ( ) No Especificar __________________________________________________________________

DATOS SOBRE LA PÉRDIDA ¿Cuánto hace que usted se enteró del fallecimiento? ______ años, ______ meses, ______días ¿Qué era el fallecido para usted? ________________________ (si era hijo(a), por favor indique el número) ¿Qué edad tenía? ________________ ¿Qué parte del tiempo vivía con usted? (0-100%) ________ La causa de la muerte fue:

( ) enfermedad

( ) accidente

( ) violencia

( ) otra

Especificar __________________________________________________________________ ¿Con qué tiempo de anticipación supo usted que la muerte era inevitable? ___________________ ¿Estuvo presente en el momento final? ........................................................................ ( ) Si ( ) No Cualquier otro detalle que quiera y pueda compartir con nosotros: ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________

104

El siguiente formato, Condiciones de participación/Consentimiento informado, fue leído y firmado por cada participante antes del taller. CONDICIONES DE PARTICIPACIÓN Por favor lea la siguiente información con detenimiento y firme abajo (en la sección de Consentimiento informado) únicamente si está de acuerdo con TODAS las condiciones mencionadas a continuación: • Este taller terapéutico sólo es para usted si (A) es mayor de 18 años; (B) ha perdido un hijo o una hija (u otra persona muy cercana a quien usted cuidaba como si fuera su hijo/a); (C) han transcurrido al menos 6 meses desde la pérdida; (D) no ha podido superar esa experiencia y se siente seriamente impedido(a) para vivir su vida de una manera plena; y (E) nunca ha sido diagnosticado/a con un trastorno psiquiátrico. Si cualquiera de los puntos anteriores no corresponde a su situación, por favor no participe, ya que este taller NO ES PARA USTED. • El taller es parte de una investigación científica y por lo tanto es gratuito. Consta de UNA SOLA SESIÓN terapéutica diseñada para ayudarle a superar el duelo y continuar avanzando en su vida de una manera autosuficiente, por lo cual NO constituye un programa de tratamiento psicológico continuo, ni implica alguna obligación de parte del terapeuta/investigador de brindar tal tratamiento. Sin embargo, si usted deseara tener un seguimiento psicoterapéutico posterior al taller, el terapeuta hará lo posible para ofrecerle esa posibilidad, o bien referirlo/a a algún recurso comunitario que existe para ese fin. El costo de tal tratamiento sería responsabilidad de usted. • Como en cualquier proceso terapéutico, existe la posibilidad de que le surjan emociones fuertes o difíciles, tanto durante como después de la sesión. Para poder participar, usted debe estar dispuesto/a a enfrentar y a trabajar con sus sentimientos, tomando responsabilidad completa de todas sus acciones. • Al principio y al final del taller, así como un mes posterior al mismo, le pediremos que llene algunos cuestionarios que son necesarios para la evaluación científica del tratamiento. Estas actividades son parte de su compromiso como participante de este taller, y nosotros esperamos que las lleve a cabo sin falta.

CONSENTIMIENTO INFORMADO Yo, ________________________________________________, estoy de acuerdo en participar en el taller terapéutico "Retomando caminos de vida", en virtud de todas las condiciones mencionadas arriba. Comprendo que todo trabajo terapéutico puede provocar emociones fuertes e impredecibles, por lo tanto saco en paz y a salvo al (los) investigador(es) de toda responsabilidad por cualquier efecto imprevisto o indeseado que pudiere resultar de mi participación en este taller. Xalapa, Veracruz, al _______ de ___________________________ del año _______________.

Firma del participante _______________________________

105

APENDICE E. Protocolo clínico de la investigación E1.

Bienvenida y presentaciones, compartir expectativas del taller

•

Al inicio del taller cada uno de los integrantes recibe un gafete con su nombre, a ser colocado en un lugar visible en su persona.

•

El terapeuta se presenta, dando la bienvenida a todos los participantes, y a su vez les pide que se presenten diciendo "YO SOY [nombre]" y luego tomen dos minutos cada quien para decir qué les gustaría lograr a través del trabajo terapéutico que se va a hacer en el taller.

•

Mientras las personas hablan, el terapeuta toma notas para obtener un récord de sus expectativas.

E2.

Presentación del taller

El terapeuta introduce el taller, identificando los siguientes objetivos del trabajo que se va a realizar: •

Identificar las emociones producidas por la pérdida y reconocerlas como una parte natural del proceso de duelo.

•

Identificar las experiencias traumáticas donde se han generado las emociones atoradas y luego "digerirlas", liberando todo aquello que ya les dejó de servir.

•

Cerrar círculos en la relación con el difunto, completando los "asuntos pendientes" (cosas que les faltó hacer o expresarle en persona) para ya poder dejarle ir en paz y que el doliente también se quede en paz.

•

Reconocer y transformar las creencias limitantes que han estorbado al doliente en su recuperación.

•

Identificar y valorar los aprendizajes positivos obtenidos a través de la experiencia difícil del duelo.

•

Dirigir la atención y la energía liberada por medio de este trabajo hacia nuevos y saludables proyectos de vida.

E3.

Psicoeducación sobre el proceso de duelo y sobre el duelo complicado

En este segmento psicoeducativo el terapeuta presenta muy brevemente el proceso de duelo de acuerdo al modelo de Elisabeth Kübler-Ross (ver 1.1.1) y explica cómo a veces la evolución natural del mismo se puede detener, ya sea a causa de alguna circunstancia especialmente traumática en torno a la pérdida, o bien un asunto que quedó pendiente entre la persona y el fallecido y que les 106

impide cerrar círculos en su relación. Se introduce la noción de "emociones atoradas" y cómo éstas pueden ser "digeridas" y liberadas. También se menciona la probable influencia de las creencias limitantes que cada persona puede tener y que complican aún más su avance en el proceso de duelo. En cada oportunidad el terapeuta trata de hacer referencia a las expectativas mencionadas por los participantes durante las presentaciones. E4.

Compartir las experiencias de la pérdida

Los participantes toman turnos hablando, para compartir sus respectivas experiencias de pérdida. El terapeuta facilita el proceso y, según necesidad, connota positivamente las emociones difíciles que se van presentando. E5.

Identificar las creencias limitantes sobre la muerte, asumidas desde la familia de origen

E5.1 Conversación hipnótica El terapeuta habla de cómo muchas veces llevamos dentro de nosotros a través de toda la vida distintos pensamientos, ideas, creencias sobre la muerte que aprendimos desde chicos en nuestra familia de origen y que nunca hemos cuestionado, y algunas de estas creencias, lejos de ayudarnos a navegar por una experiencia tan difícil como la pérdida de un ser querido, nos estorban y nos limitan. Al mismo tiempo, seguramente tenemos otras creencias que también hemos absorto de nuestra familia de origen, pero éstas sí nos pueden ser de ayuda. E5.2 Ejercicio: "Reconozco mis creencias limitantes; encuentro los 'antídotos'" Entonces, el terapeuta propone un ejercicio para identificar las creencias limitantes y sustituirlas por aquellas que nos sean más útiles y agradables: 1. Los participantes toman turnos para hablar de lo que observaron o aprendieron sobre la muerte dentro de su familia de origen. El terapeuta intenta resumir cada creencia, ya sea limitante o positiva, en una sola frase y la apunta en una hoja, colocándola en la pared con cinta masking —las limitantes del lado izquierdo; las positivas, del lado derecho. 2. El terapeuta pide a los participantes que por cada creencia limitante identifiquen su "antídoto", es decir, una creencia positiva y útil con la que les gustaría reemplazar aquella otra. Si ésta ya existe entre las creencias apuntadas del lado derecho, se coloca en oposición a su contraparte del lado izquierdo; si no, se apunta en una hoja nueva y se coloca en el lugar correspondiente. De esta manera, al final del proceso cada una de las creencias limitantes cuenta con su "antídoto".

107

3. El terapeuta pide a las personas que contemplen la lista por unos momentos, reflexionando sobre el lugar que estas creencias limitantes han tenido en sus vidas, particularmente en relación a la pérdida actual, y cuál sería la diferencia si en vez de las creencias limitantes, se quedaran con los "antídotos". Finalmente, el terapeuta instruye a los participantes que lleven las respectivas imágenes, de las creencias limitantes por un lado y de las positivas por el otro, hacia dentro y las guarden en un lugar especial para trabajar con ellas después. E6.

Reconocer las emociones atoradas por el trauma; completar la lista de creencias limitantes

El terapeuta realiza una inducción a un estado amplificado de consciencia, dirigiendo a los pacientes a enfocarse en la parte más difícil y traumática de su pérdida, con el fin de registrar cómo viene representada aquella experiencia a través de cada uno de los canales sensoriales: imagen, emoción, sensación corporal, pensamiento o creencia negativa (limitante) y, finalmente, la acción que toma en respuesta a la pérdida. Al terminar la inducción, los pacientes toman turnos para reportar sus observaciones, mientras el terapeuta anota la información para utilizarla en un ejercicio posterior. Al final de cada presentación, se le pide al paciente que identifique algún aprendizaje positivo que ha obtenido de toda esa experiencia. Tanto las creencias limitantes como las positivas que se van identificando, son agregadas a la lista desplegada en la pared. Para finalizar el ejercicio, el terapeuta pide a los participantes que tomen un tiempo para volver a leer las dos listas (la de creencias limitantes del lado izquierdo y de las positivas del lado derecho) formándose una imagen completa de lo que representa cada una, y luego cerrando los ojos, lleven esas imágenes hacía dentro, guardándolas en un lugar donde puedan encontrarlas después. CONVERSACIÓN HIPNÓTICA (por Oleg Gorfinkel): Cuando perdemos a un ser querido, vivimos muchas cosas duras y dolorosas, pero entre todas ellas, siempre hay alguna en particular que se destaca por ser la peor de toda esa experiencia. Ésa es la parte más difícil y traumática de la pérdida y es la que nos ha seguido perturbando hasta el día de hoy. A veces sabemos muy bien cuál es, porque es lo primero que nos viene a la mente cuando pensamos en la pérdida; otras veces es tan dolorosa que no nos permitimos siquiera verla o tocarla en nuestros recuerdos. Sin embargo, ha seguido ahí, resguardada, custodiada dentro de nosotros, para ese día —como hoy— cuando la vamos a sacar a la luz de la consciencia y hacer un muy buen trabajo con ella, protegidamente, para que en vez de seguirnos lastimando, se convierta en abono que nutra el árbol de nuestra nueva vida. Ahora vamos a emprender un viaje hacia dentro, a encontrar y estudiar esa experiencia tan importante. Así que, vete acomodando ahí donde estás, soltando cualquier cosa que tengas en las manos, dejando que tu cuerpo se relaje, que tus ojos se vayan cerrando...

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VERBALIZACIÓN EN TRANCE (por Oleg Gorfinkel): Siente cómo el aire va entrando en ti con cada respiración, fluyendo suavemente, pasando por tu nariz, por la garganta, llegando cada vez más profundo dentro de ti. Déjate llevar por este aire, este oxígeno saludable, hacia dentro, hacia el centro de tu ser, donde vas a encontrar un espacio vacío con una pantalla en blanco, en la cual pueden aparecer cosas, algunas que ya conocemos y otras que han permanecido escondidas y cuando salen, nos pueden sorprender... Acércate a este lugar, a esta pantalla y fíjate como aparece ahí, a una distancia protegida, ese suceso más doloroso, más traumático de tu pérdida. Nota qué estás viendo en este momento difícil, cómo es la imagen que aparece ante tus ojos... y fíjate qué emoción te produce ver esa escena. Ahora observa en dónde sientes esta emoción en tu cuerpo —¿qué sensación aparece ahí? Si tuviera un color, una textura, una forma, ¿cómo sería? Nota qué palabras o pensamientos desagradables vienen acompañando a esta experiencia, ¿qué estás pensando acerca de ti, de tu vida o del mundo en un sentido negativo? Y ahora, deja que estas imágenes, sensaciones, pensamientos, vayan hacia delante, mostrándote qué acción terminas tomando en respuesta a esa vivencia tan dolorosa y qué consecuencias te trae esta forma de reaccionar. Y ahora que ya te diste cuenta de todas las partes de esta experiencia, deja que tu respiración las vaya guardando en algún lugar seguro dentro de ti... yo no sé si es una caja fuerte o un baúl, o algo así, donde van a estar bien resguardadas hasta que regreses por ellas, para sacarlas y hacer un buen trabajo con todo esto. Observa cómo se están guardando ahí, con cada respiración, hasta que todo haya quedado adentro... Ahora cierra la tapa y nota cómo tu respiración sigue llegando allá adentro, para mantener todo aquello en un buen estado de conservación. Y ahora, dejándolo ahí, ya puedes ir regresando al momento presente, trayendo contigo una memoria muy clara de todo lo que has observado en este trabajo, y cuando estés listo/a, puedes tomar una respiración profunda, abriendo tus ojos. E7.

Despertar a la Parte Sabia, digerir las experiencias traumáticas y transformar las creencias limitantes

Se inicia con conversación hipnótica para introducir la noción de la Parte Sabia y a la vez efectuar una inducción a un estado amplificado de consciencia. A continuación, se realiza un ejercicio en trance para "despertar" esta Sabiduría Interna a través de la respiración y dejar en sus manos todo el trabajo que se va a hacer. CONVERSACIÓN HIPNÓTICA (por Oleg Gorfinkel): Fíjense que aunque ustedes ahora vienen a este taller tras una pérdida muy difícil, ésta no es la primera vez que andan con cosas pesadas encima que han venido cargando desde hace tiempo. Seguramente pueden recordar otras experiencias de vida, que todos, todas hemos tenido, donde estábamos confundidos, llenos de dudas, pero siempre estuvo presente una parte dentro de nosotros que sabía

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exactamente qué teníamos que hacer, y cuando la escuchábamos, nos iba bien, pero cuando no, después nos decíamos a nosotros mismos: "Caray, ¡ojala le hubiera hecho caso!" Algunas personas a esa parte le dicen "Intuición", otros la llaman "Sabiduría Interna" o el "Yo Superior"; hay incluso quienes dicen que es su "Parte Divina" o el "Dios dentro de mí". ¿Se dan cuenta de cuál parte estoy hablando? ¿Cómo le dirían ustedes? [El terapeuta escucha los diferentes nombres que la gente da a su Parte Sabia.] Muy bien, entonces todos tenemos esta Parte Sabia, y a veces la escuchamos, le entregamos nuestros problemas y nos ponemos a su disposición para que nos guíe en darles solución, como bien sabe hacer, pero otras veces nos aferramos a las cosas y no queremos soltarlas de las manos, aun cuando no tenemos ni la menor idea de qué hacer con ellas, y de esa manera no le permitimos que nos ayude. Y si eso continúa durante mucho tiempo, a veces nuestra Sabiduría Interna incluso ya puede dejar de intentar, pues de todas maneras no le hacemos caso, se adormece y hasta se nos olvida que todavía esté ahí. Ahora, pues, vamos a hacer un trabajo que va a ser muy bueno para cada uno, cada una de ustedes; una experiencia muy importante, para despertar nuestra Parte Sabia y conectarnos con ella plenamente. Así que, acomódate ahí donde estás, descruza los brazos, las piernas, revisa cómo está cada parte de tu cuerpo. Si hace falta mover o ajustar algo para que te sientas todavía más cómodo, cómoda, adelante. Y ahora, conforme te vas relajando, con cada respiración, cómodamente, nota cómo tus párpados se están volviendo cada vez más pesados... puedes dejar que tus ojos se vayan cerrando por su cuenta, lentamente. VERBALIZACIÓN EN TRANCE (por Oleg Gorfinkel): Y fíjate ahora qué sensación te produce tu respiración cuando entra por la nariz y pasa dentro de ti. Te das cuenta de las sensaciones en tu nariz, tu garganta, tu pecho, cuando el aire toca cada una de estas partes. Nota cómo tu respiración llega a los pulmones, pero no se detiene ahí, sino continúa fluyendo, avanzando, cada vez más profundo en ti... muy profundo... encontrando cada vez más partes tuyas, tocándolas, relajándolas, introduciéndose dentro de ellas, llenándolas de ese oxígeno limpio que tanto han necesitado para su bienestar saludable. Nota cómo es esta energía que está entrando en ti con cada respiración. ¿Qué color tiene? ¿Qué sensación agradable te produce? [Verificar que todos hayan notado una sensación agradable.] Y ahora nota cómo tu respiración llega todavía más profundo, encontrando por fin esa parte tuya —la Parte Sabia—, y cuando la toca, ésta se empieza a despertar, tomando cada vez más aire, creciendo, expandiéndose dentro de ti. ¿Te das cuenta cómo es, cómo aparece ahí? Tal vez como un color, una forma, una luz, una sensación, yo no sé... [Verificar que todos la hayan identificado.] Fíjate cómo sigue creciendo, saludablemente, tomando su lugar justo dentro de ti.

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Puedes hablarle ahora, darle la bienvenida, agradecerle por todos esos momentos cuando estuvo ahí para ti y por haberte guiado cuando te dejabas guiar. Y ahora enséñale todas las cosas de tu vida actual que has venido cargando y que te han pesado tanto. Especialmente enséñale esa parte más difícil de tu pérdida, con todas las imágenes que han quedado grabadas en ti y las emociones, sensaciones y pensamientos desagradables y limitantes que todavía traes atorados adentro. Saca toda esa historia del lugar en donde la guardaste en el ejercicio anterior, júntala en una bola y cárgala en tus manos. Siente qué pesada es y cómo es ahí todo eso que está adentro —qué color tiene, qué forma, qué textura; qué sensación te produce. Muéstraselo a tu Parte Sabia y cuéntale qué difícil te ha sido cargar con esto y cómo ya no sabes qué hacer con todo ello. Pídele que te ayude, que haga con ello lo que tú necesites para tu bienestar saludable, como sólo ella sabe hacer. Dile que ahora por fin ya estás de acuerdo en entregárselo, dejarlo en sus manos, permitirle que te ayude con este trabajo tan importante... y cuando estés listo, lista, entrégaselo tal cual, todo junto, de una sola vez... ¡Ahí está, eso es! ¿Ya se lo entregaste? [Verificar que todos lo hayan hecho.] Fíjate cómo se sienten tus manos, tus brazos y el resto de tu cuerpo ahora que ese paquete tan pesado ya está en manos de tu Parte Sabia. Y ahora, observa cómo tu respiración, que es un gran instrumento de tu Parte Sabia, está llegando a esa experiencia guardada dentro del paquete, con todos sus imágenes, escenas, emociones, sensaciones... la pasa como si fuera una película, del principio al final, una y otra vez, tantas veces como sea necesario para que tú revises cada detalle, pero esta vez estás mirando todo eso desde fuera, como una historia que ya pasó. Date cuenta como el aire, el oxígeno saludable, se introduce cómodamente, protegidamente, en cada detalle de esa historia... en cada imagen, pensamiento, emoción, sensación... acomodándolas, airándolas, relajándolas, renovándolas saludablemente... digiriendo las emociones que se habían quedado atoradas ahí, protegidamente... y con cada exhalación, automáticamente, sacando hacia fuera todo aquello que ya te dejó de servir. Observa cómo son estas sustancias, estas energías que están abandonando tu ser; qué color, qué textura tienen; si son densas o blandas, pesadas o livianas, secas o húmedas... Date cuenta cómo tu respiración lleva todo eso lejos de ti, a ser enterrado en algún lugar adecuado, donde se convertirá en abono para dar origen a nueva vida... Y mientras tanto, con cada inhalación tu respiración va encontrando los aprendizajes y las creencias positivas que identificaste en el ejercicio anterior [mencionar cuáles son], y con eso está llenando todo ese espacio donde antes estaba guardada aquella historia traumática. Fíjate cómo está quedando todo ahí adentro ahora; se vuelve más transparente, más ligero —son los recuerdos claros de lo que ocurrió y los aprendizajes positivos que estás sacando de ello. Fíjate qué colores hay ahí, qué formas, qué texturas... y cómo es la sensación agradable que ahora te transmiten estos nuevos aprendizajes, aún cuando todavía puedan conservar algunos recuerdos de vivencias dolorosas... [Verificar que todos hayan notado una sensación agradable.] Éste es tu regalo, tu ganancia, una parte importante de tu

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educación en la Escuela de la vida, que te dejará más fuerte y más sabio/a. Ahora, pues, toma de nuevo en tus manos ese paquete, que ya quedó saludablemente renovado, agradece a tu Parte Sabia por el excelente trabajo que ha hecho para ti con él, y vuélvelo a colocar dentro de ti. Fíjate en qué lugar lo pones, porque ahora sabrás dónde encontrarlo en cualquier momento y lo podrás llevar ahí contigo siempre, con apreciación y agradecimiento. Y nota cómo, hagas lo que hagas, o dejes de hacer lo que dejes de hacer, el oxígeno saludable sigue llegando ahí en manos de tu Sabiduría Interna, nutriendo, acomodando, renovando esos aprendizajes con cada respiración. Y ahora queda otra tarea importante por hacer. Enseña a tu Parte Sabia las dos listas de creencias que generamos entre todos en el ejercicio anterior —las limitantes del lado izquierdo y las positivas del lado derecho. Pídele que te ayude a transformar los pensamientos y creencias que ya te dejaron de servir, para de ahora en adelante quedarte sólo con aquello que sí te ayude a vivir como quieres vivir. Observa ahora cómo tu respiración —ese gran instrumento de la Parte Sabia— fluye hacia allá, llegando a las creencias limitantes que están del lado izquierdo, ablandándolas, aflojándolas, removiéndolas, drenándolas de la energía que hasta ahora las ha mantenido en pie. Nota qué color, qué textura tiene esta energía y fíjate cómo tu respiración la está llevando fuera de ti, igual que antes, y ya sabes a donde va —como cualquier desperdicio orgánico, se entierra en un buen lugar donde se va a convertir en abono. Y a la vez, nota cómo el oxígeno limpio, saludable también está llegando a las creencias positivas que están del lado derecho, fortaleciéndolas, nutriéndolas, expandiéndolas. Fíjate cómo vienen creciendo, desplazando todavía más rápido aquello que está saliendo del otro lado, hasta que no quede ni una sola gota, llenando todo/a tú —tu vista, tu cuerpo, todos los sentidos— de una energía muy agradable. Nota qué color, que sabor, qué sensación te transmiten estas creencias positivas, estos aprendizajes valiosos, ahora que ya han tomado el lugar que les corresponde dentro de ti. [Verificar que todos lo hayan notado.] Disfrútalo, todo esto es para ti, y de ahora en adelante te servirá para vivir con más claridad, fortaleza y sabiduría. Pero esta energía magnífica de los nuevos aprendizajes, creencias y pensamientos positivos, está llegando todavía más profundo, tocando aquellas historias de vida viejas, muy viejas, guardadas por ahí desde que eras niño/a, o incluso todavía más atrás, donde alguna vez tus emociones se han quedado atoradas... Y aunque ahora apenas las alcances a vislumbrar a una distancia muy protegida, puedes darte cuenta cómo tu respiración está llegando justo ahí, haciendo su trabajo maravilloso, nutriendo, sanando, digiriendo todo aquello, protegidamente, cómodamente, y ya sabes, con cada respiración sacando fuera de ti todo lo que ya te dejó de servir y que si se quedara adentro, te haría daño. Fíjate cómo se están quedando ahora aquellas historias antiguas... tal vez ya lucen diferentes... o tal vez iguales, pero saludablemente renovadas... ¿Te das cuenta cómo esto está sucediendo? ¿Cómo aparece todo aquello ahora? [Verificar que se hayan producido cambios positivos en todos los participantes; de no ser así, trabajar con las personas indicadas en forma individual.]

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Y ahora, de nuevo agradece a tu Parte Sabia por este gran trabajo que ha hecho por ti, ahora que estuviste dispuesto/a a pedir y a aceptar su ayuda. Nota qué sensación agradable aparece en ti como producto de todo este proceso saludable que acabas de vivir. Puede ser una sensación completamente nueva, que antes no conocías, o bien una que ya estaba ahí y ahora se hizo más presente. ¿Te das cuenta cómo es esta sensación y en dónde aparece en ti? [Asegurar que todos lo hayan notado y que identifiquen su color, textura, etc.] Deja que vaya creciendo en ti, llenándote todo/a, porque ahora va a venir contigo cuando regreses a tu momento presente y la estarás llevando dentro de ti en cada instante de tu vida. Muy bien, y ahora, dejando todos estos procesos internos en las manos de tu Parte Sabia para que continúen automáticamente, saludablemente, con cada respiración, incluso cuando duermas, en tus sueños... cuando estés listo, lista, puedes tomar una respiración profunda, dejando que tus ojos se vayan abriendo a su paso, a su ritmo, para regresar, muy cómodamente, con estas sensaciones agradables, al aquí y al ahora. E8.

Lectura de metáfora ("El niño en la tumba" por Hans C. Andersen)

El terapeuta pide a los participantes que tomen turnos leyendo el siguiente relato (cada uno lee un párrafo). Al final de la lectura se realiza un breve ejercicio en trance, utilizando la respiración para recolectar las ideas y los aprendizajes positivos del relato y "sembrarlos" adentro. EL NIÑO EN LA TUMBA (por Hans Christian Andersen) Había luto en la casa, y luto en los corazones: el hijo menor, un niño de 4 años, el único varón, alegría y esperanza de sus padres, había muerto. Cierto que aún quedaban dos hijas; precisamente aquel mismo año la mayor iba a ser confirmada. Las dos eran buenas y dulces, pero el hijo que se va es siempre el más querido; y ahora, sobre ser el único varón, era el benjamín. ¡Dura prueba para la familia! Las hermanas sufrían como sufren por lo general los corazones jóvenes, impresionadas sobre todo por el dolor de los padres; el padre estaba anonadado, pero la más desconsolada era la madre. Día y noche había permanecido de pie, a la cabecera del enfermo, cuidándolo, atendiéndolo, mimándolo. Más que nunca sentía que aquel niño era parte de sí misma. No le cabía en la mente la idea de que estaba muerto, de que lo encerrarían en un ataúd y lo depositarían en una tumba. Dios no podía quitarle a su hijo, pensaba; y cuando ya había ocurrido la desgracia, cuando no cabía incertidumbre, exclamó la mujer en la desesperación de su dolor: –¡Es imposible que Dios se haya enterado! ¡En la Tierra tiene servidores sin corazón, que obran a su capricho, sin atender a las oraciones de una madre! Así perdió su confianza en Dios; en su mente se filtraron pensamientos tenebrosos, pensamientos de muerte, miedo a la muerte eterna, temor de que el hombre fuese sólo polvo y de que en polvo terminase todo. Con estas ideas no

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tenía nada a que asirse, y así iba hundiéndose en la nada sin fondo de la desesperación. En la hora más difícil no podía ya llorar, ni pensaba en las dos hijas que le quedaban; las lágrimas de su esposo le caían sobre la frente, pero no levantaba los ojos a él. Sus pensamientos giraban constantemente en torno al hijo muerto; su vida ya no parecía tener más objeto que evocar las gracias de su pequeño, recordar sus inocentes palabras infantiles. Llegó el momento del entierro. Ella llevaba varias noches sin dormir, y por la madrugada la venció el cansancio y quedó sumida en breve letargo. Entretanto llevaron el féretro a una habitación apartada, para que no oyera los martillazos. Al despertarse quiso ver a su hijito, pero su marido le dijo llorando: –Hemos cerrado el ataúd. ¡Había que hacerlo! –Si Dios se muestra tan duro conmigo –exclamó ella amargamente–, ¿por qué han de ser más piadosos los hombres? – Y prorrumpió en un llanto desesperado. Llevaron el féretro a la sepultura, mientras la desconsolada madre permanecía junto a sus hijas, mirándolas sin verlas, siempre con el pensamiento lejos del hogar. Se abandonaba a su dolor, y éste la sacudía como el mar sacude la embarcación cuando ha perdido la vela y los remos. Así pasó el día del entierro, y siguieron otros, igualmente tristes y sombríos. Las niñas y el padre la miraban con ojos húmedos y expresión desolada, pero ella no oía sus palabras de consuelo. Por otra parte, ¿qué podían decirle cuando a todos les alcanzaba la misma desgracia? Sólo el sueño hubiera podido consolarla, mitigar en algo su pena, restituir las fuerzas a su cuerpo y la paz a su alma. Pero se diría que ya no lo conocía; a lo sumo, consentía en echarse en la cama, donde quedaba inmóvil como si durmiese. Una noche, su esposo, escuchando su respiración, creyó que por fin había encontrado alivio y reposo, por lo que, juntando las manos, rezó una oración y se quedó profundamente dormido. Por eso no se dio cuenta de que ella se levantaba y, después de vestirse, salía sigilosamente de la casa para dirigirse al lugar donde de día y de noche tenía fijo el pensamiento: junto a la tumba de su hijo. Atravesó el jardín que rodeaba la casa, salió al campo y tomó un sendero que, dejando a un lado la ciudad, conducía al cementerio. Nadie la vio, ni ella vio a nadie. Era una bella noche estrellada, con el aire aún cálido y suave, pues corría el mes de septiembre. La mujer entró en el cementerio y se encaminó hacia la pequeña sepultura, que parecía un enorme y fragante ramo de flores. Se sentó e inclinó la cabeza sobre la losa, como si a través de aquella delgada capa de tierra le fuese dado ver a su hijito, cuya cariñosa sonrisa guardaba grabada en la mente. No se le 114

había borrado tampoco la hermosa expresión de sus ojos, incluso cuando el niño yacía en su lecho de muerte. ¡Qué expresiva había sido su mirada, cuando ella se agachaba sobre el pequeño y le cogía la manita, aquella manita que él no podía ya levantar! Como había permanecido sentada a la cabecera del lecho, así velaba ahora junto a su tumba; pero aquí las lágrimas fluían copiosas, cayendo sobre la sepultura. –¡Quisieras ir con tu hijo! –dijo de pronto una voz a su lado, una voz que sonó clara y grave y le penetró en el corazón. La mujer alzó la mirada y vio junto a ella a un hombre envuelto en un amplio manto funerario, con la capucha bajada sobre la cara. Pero ella le vio el rostro por debajo; era severo, y, sin embargo, inspiraba confianza; los ojos brillaban como si su dueño estuviese aún en los años de juventud. –¡Ir con mi hijo! –repitió ella, con acento de súplica desesperada. –¿Te atreverías a seguirme? –preguntó la figura–. ¡Soy la Muerte! La mujer inclinó la cabeza en señal de asentimiento, y de repente le pareció que todas las estrellas brillaban sobre su cabeza con el resplandor de la luna llena; vio la magnificencia de colores de las flores depositadas en la tumba, la tierra se abrió lenta y suavemente cual un lienzo flotante y la madre se hundió, mientras la figura extendía a su alrededor el negro manto. Se hizo la noche, la noche de la muerte; ella se hundió a mayor profundidad de la que alcanza la pala; el cementerio quedaba allí arriba, como un tejado sobre su cabeza. Se corrió de un lado la punta del manto, y la madre se encontró en una inmensa sala, enorme y acogedora. Aunque reinaba la penumbra, vio ante ella a su hijo, que en el mismo momento se arrojó a sus brazos. Le sonreía, irradiando una belleza superior aún a la que tenía en vida. Ella lanzó un grito que no pudo oírse, pues muy cerca de ella sonaba una música deliciosa, primero muy cerca, más lejana después, y que volvió a aproximarse. Nunca habían herido sus oídos sones tan celestiales; le llegaban del otro lado de la espesa cortina negra que separaba la sala del inmenso ámbito de la eternidad. –¡Mi dulce, mi querida madre! –oyó que exclamaba el niño. Era su voz, tan conocida; y ella lo devoraba a besos, presa de una dicha infinita. El niño señaló la oscura cortina. –¡No es tan bonito allá en la Tierra! ¿Ves, madre, ves a todos estos? ¡Mira qué felices somos! Pero la madre nada veía, ni allá donde le indicaba su hijo; nada sino la negra noche. Veía con sus ojos terrenales, pero no como veía el niño a quien Dios había llamado a sí. Oía los sones, la música, mas no la palabra en la que hubiera podido creer.

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–¡Ahora puedo volar, madre! –dijo el pequeño–, volar con todos los demás niños felices, directamente hacia Dios Nuestro Señor. ¡Me gustaría tanto hacerlo! Pero cuando tú lloras como lo haces en este momento, no puedo separarme de ti. ¡Y me gustaría tanto! ¿No me dejas? Pronto vendrás a reunirte conmigo, madre mía. –¡Oh, quédate, quédate aún un instante, sólo un instante! –le rogó ella–. ¡Deja que te mire aún otra vez, que te bese y te tenga en mis brazos! Y lo besó y estrechó contra su corazón. Desde lo alto, alguien pronunció su nombre, y los sones llegaban impregnados de una tristeza infinita. ¿Qué era? –¿Oyes? –dijo el niño–. ¡Es el padre, que te llama! Y un momento después se escucharon profundos sollozos, como de niños que lloraban. –¡Son mis hermanas! –dijo el niño–. ¡Madre, no las habrás olvidado! Entonces ella se acordó de los que quedaban; la sobrecogió una angustia indecible. Miró ante sí y vio unas figuras flotantes, algunas de las cuales creyó reconocer. Avanzaban en el aire por la sala de la Muerte hacia la oscura cortina y desaparecían detrás de ella. ¿No se le aparecerían su marido, sus hijas? No, su llamada, sus suspiros, seguían llegando de lo alto. Había faltado poco para que se olvidase de ellos, absorbida en el recuerdo del muerto. –¡Madre, ahora suenan las campanas del cielo! –dijo el niño– Madre, ahora sale el sol. Y sobre ella cayó un torrente de cegadora luz; el niño se había ido, y ella sintió que la subían hacia las alturas. Hacía frío a su alrededor, y al levantar la cabeza se dio cuenta de que estaba en el cementerio, tendida sobre la tumba de su hijo. Pero Dios, en su sueño, había sido un apoyo para su cuerpo y una luz para su entendimiento. Doblando la rodilla, dijo: –¡Perdóname, Señor, Dios mío, por haber querido detener el vuelo de un alma eterna, y por haber olvidado mis deberes con los vivos, que confiaste a mi cuidado! Y al pronunciar estas palabras, un gran alivio se infundió en su corazón. Salió el sol, un avecilla rompió a cantar encima de su cabeza, y las campanas de la iglesia llamaron a maitines. Un santo silencio se esparció en derredor, santo como el que reinaba ya en su corazón. Reconoció nuevamente a su Dios, reconoció sus deberes y volvió presurosa a su casa. Se inclinó sobre su marido, lo despertó con sus besos y le dijo palabras que le salían del alma. Volvía a ser fuerte y dulce como puede serlo la esposa, y de sus labios brotó una rica fuente de consuelo. –¡Bien hecho está lo que hace Dios! Le preguntó el marido:

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–¿De dónde has sacado de repente esta virtud de consolar a los demás? Ella lo abrazó y besó a sus hijas. –¡La recibí de Dios, por mediación de mi hijo muerto! E9.

Ritual: cerrando círculos, completando los asuntos del pasado

El terapeuta conduce al grupo a través de un ritual con el fin de completar y liberar aquellos asuntos que se quedaron inconclusos en el plano interpersonal y han estado impidiendo la resolución del duelo. El ritual consiste en un ejercicio en un estado amplificado de consciencia donde se entabla una conversación imaginaria con el fallecido y se introducen los símbolos necesarios para cerrar los círculos en esa relación. NOTA: Si se presentan abreacciones durante el ejercicio en trance, el terapeuta puede tomar el tiempo para ayudar a las personas a tranquilizarse, connotando positivamente las emociones que van surgiendo, las lágrimas, etc. CONVERSACIÓN HIPNÓTICA (por Oleg Gorfinkel): En esta parte vamos a hacer un trabajo para el alma, para ayudarle a completar aquellas cosas que quedaron pendientes cuando este ser querido se fue de tu lado. A veces pudo haber faltado una despedida, decirle cómo lo queremos, recordar y agradecerle por todas las cosas buenas que compartimos en vida o, incluso, tomar responsabilidad por algo que ahora sentimos haber hecho... Estos asuntos pendientes no son algo que podamos analizar o deducir a través de nuestra mente pensante, racional, pues es sólo nuestra alma que sabe lo que realmente nos faltó hacer, decir, expresar y oír, para quedarnos en paz y así dejar ir al otro, también en paz. Ahora vamos a darle una ayuda para que pueda por fin hacer este trabajo tan importante para cada uno de ustedes. VERBALIZACIÓN EN TRANCE (por Oleg Gorfinkel): [El terapeuta explica que en este segmento habrá momentos en que los participantes estarán diciendo algunas frases a su ser querido mientras lo miran en su imaginación. Se les pide que pronuncien estas frases palabra por palabra, pero en su interior, silenciosamente, para no estorbar la experiencia de sus compañeros.] Ahora, acomódate ahí donde estás, tómate un momento para sentir cómo está todo tu cuerpo; puedes hacer cualquier ajuste necesario, relajándote, soltándote cómodamente. Puedes cerrar los ojos y tomar una respiración profunda, dejando todo este trabajo en las manos de tu Parte Sabia. Y ahora, permite que tu respiración fluya, sin que tú hagas nada, automáticamente, como siempre lo hace. Nota qué sensación te produce al entrar... y luego al salir. Nota la diferencia en la temperatura del aire al entrar... y al salir. Nota qué toca, qué roza el aire al entrar... y al salir. 117

Y fíjate cómo, con cada respiración, todas las partes de ti se van relajando, naturalmente, y algo en ti se va abriendo, y nota que tu cuerpo empieza a tomar cada vez más aire... Con cada inhalación el aire entra en ti y va fluyendo más y más profundo, muy profundo... y cuando toca tu corazón, fíjate cómo éste se empieza a abrir. Se va abriendo, abriendo, con cada respiración... ve entrando ahí, en ese espacio... ahí estás. Observa, porque aquí hay un lugar especial, donde hay una especie de meza, como para poner un altar, y fíjate que los seres humanos construimos los altares para dar lugar a aquello que queremos que se quede guardado en nuestro corazón. Así que, empieza a poner este altar y recuerda que estás preparando un lugar muy especial para tu ser querido, así que date tiempo, permite que tu Parte Sabia guíe todos tus movimientos. Puedes ponerle un mantel resplandeciente, veladoras, fruta, flores, dulces y cualquier otra cosa que le gustaba a tu chiquillo/a. Ve poniendo todas estas cosas en la parte de enfrente, dejando un espacio atrás para una imagen especial que vas a poner mas tarde. Y cuando hayas terminado, toma un pasito hacia atrás para asegurar que todo se esté quedando de la manera que más te guste, que luzca bellísimo... [Darles un tiempo para completar la tarea y verificar que todos hayan terminado.] Y ahora, dejando este altar ahí, tal como está, mira allá al lado izquierdo, y por ahí aparece un camino, como una vereda que pasa por un bosque en la temporada de otoño, pero en un día muy claro, iluminado por el sol... empiezas a caminar... puedes sentir el crujir de la hojas caídas bajo tus pies, observa los colores de los árboles, la luz que se filtra desde arriba; y mirando hacia arriba, nota el dibujo que hacen las hojas de color naranja contra el cielo azul. Siente el toque de aire fresco en tu piel y el ligero olor a humo de una fogata distante que éste te trae. Sigues caminando, y la vereda se estrecha, da la vuelta y te encuentras en la orilla de un barranco. Mirando, te das cuenta de que es un barranco muy ancho y muy profundo; no se alcanza a ver la otra orilla, ni el fondo —sólo hay bruma y bolas de niebla girando en el abismo. Vas caminando a lo largo del borde de este precipicio... y atención, porque más adelante puedes visualizar un puente, pero sólo alcanzas a ver la parte que está de tu lado del barranco, el resto se pierde en la niebla. Llegando ahí, te subes al puente y avanzas a través de la neblina que sólo te deja ver unos pasos adelante... pero de repente empieza a despejarse, y puedes distinguir una pequeña figura, acostada a la mitad del puente... acércate más y te das cuenta quién es –¡es tu chiquillo/a! Tú lo/la miras y él/ella, te mira. Aproxímate, híncate ahí junto a él/ella, toma su mano, y ambos/as, tomen su tiempo, mirándose y sintiendo todas las emociones que esto les produce. Ahora le dices —Querido/a pequeño/a, te fuiste muy pronto. Siempre fuiste un tesoro para mí. Hubiera querido que te quedaras más tiempo en vida, al lado mío. Hubiera querido seguirte cuidando, jugar contigo, verte crecer. Hice todo lo que pude para que así fuera, pero esto fue más grande que yo.— [Checar cómo se sintieron al decir esto.]

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Y ahora, cuando cuente de tres a uno, saldrás de tu cabeza y entrarás en la de él/ella, y vas a saber todo lo que piensa, siente y quiere decirte. Tres... dos... uno —¡aquí estás! Fíjate, ¿qué te hace sentir lo que acabas de escuchar? [Verificar que todos pudieron darse cuenta de lo que siente el niño/a.] Y ahora, dile lo que tú quisieras decirle y hasta ahora no has podido —adelante, ésta es tu oportunidad. [Darles tiempo para que produzcan el mensaje desde la posición del niño/a.] Y ahora, cuando cuente de tres a uno, saldrás de la cabeza de tu chiquillo/a, y regresarás a la tuya. ¿Listo? Y cuento: tres... dos... uno —aquí estás, de regreso en tu propia cabeza. Fíjate, ¿qué sientes cuando escuchas lo que el/ella, te acaba de decir? [Asegurar que la emoción haya sido agradable para todos.] Ahora escucha algo más que te va a decir... Dice: "Me hubiera gustado quedarme contigo más tiempo en vida... que me cuidaras, me ayudaras a crecer. Pero fue mi momento, me tuve que ir, y estuve de acuerdo." Y cuando te dice esto, señala con su mano una figura que está parada al lado de ustedes. Mírala —es la Muerte. Nota con qué expresión te mira y qué sientes tú al mirarla. Si algo te falta expresarle, ésta es tu oportunidad, puedes hablarle, reclamarle, rogarle, cuestionarla, insultarla, lo que tú quieras, yo no se... Y cuando hayas terminado, fíjate en lo que te dice: —Yo sólo obedezco al Destino,— y te lo señala... es una figura parada ahí a un lado de ustedes, mirándolos —éste es mi trabajo y lo hago bien. Vengo en el momento preciso, ni un minuto antes, ni un minuto después. Para este/a pequeño/a, era su tiempo. Cuando sea el tuyo, regresaré por ti también.— Nota qué sientes ahora, cuando te ha dicho esto. Si puedes, hazle una reverencia, tan grande o pequeña como quieras, y le dices —Tú eres la Maestra.— [Verificar que todos hayan logrado decirlo.] Ahora te volteas hacia el Destino, y con él también, siente qué pasa cuando lo miras. Si tienes algo que decirle, preguntarle, pedirle, adelante... y cuando hayas terminado, escucha lo que te dice: —Yo me encargo de que a cada quien le toque lo que es suyo, ni más ni menos. Tu pequeño/a, tuvo que irse, pero a ti todavía te queda más tiempo en vida —esa misma vida que te llegó a través de tus padres—, para hacer con ella cosas buenas.— Nota qué sientes al oír esto, y si puedes, hazle una reverencia inclinando la cabeza, y dile —Te respeto. [Verificar que todos hayan logrado hacerlo.] Ahora, volteándote de nuevo hacia tu chiquillo/a, nota qué sucede cuando lo/la miras, porque algo ha cambiado, y ahora puedes mirarlo con ojos distintos. Le dices —Querido/a pequeño/a, tú moriste, pero a mí todavía me queda un poco más de tiempo en esta vida, la vida que me llegó a través de mis padres. Ahora la

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tomo para hacer con ella cosas buenas, y así los honro, como tú también honraste a los tuyos cuando tomaste tu vida por el tiempo que te tocó.— Él/ella, te responde —Sí, papá/mamá. El tiempo que tuve en vida, me lo pasé muy bien a tu lado, y por eso te doy las gracias. Fuiste el mejor papá/mamá para mí. Por mí, está muy bien que permanezcas en vida por el tiempo que te queda y hagas con ella lo que quieras; yo, donde estoy, estoy muy bien.— Y ahora fíjate como ahí a un lado de ustedes aparece una pantalla, en la cual empieza a pasar una película de todos los momentos de vida que han vivido juntos, tanto los agradables como los no tan agradables, pero esta vez ustedes están mirando todo esto desde fuera, como una historia que ya pasó, y pueden irla avanzando, regresando, poniendo en pausa, comentando cosas, haciéndose preguntas, incluso riéndose juntos de aquellas cosas que en algún momento habrían tomado demasiado en serio... Y dentro de todo esto, no olviden repasar por aquel momento más difícil de esta pérdida para ti que identificaste en el ejercicio anterior. Fíjate qué le quieres contar a él/ella acerca de ese suceso... y qué te responde... Tómense todo el tiempo que quieran y necesitan, para recapitular todos estos recuerdos... [Darles un tiempo para completarlo.] Y cuando hayan terminado, atención, porque vas a tomar de esta película una sola imagen de tu pequeño/a, tal y como te gustaría recordarlo/a para siempre, una imagen que represente todas las cosas buenas que han compartido en vida... ¿te das cuenta qué imagen viene? [Asegurar que todos la hayan encontrado.] Ahora, lleva esta imagen a tu corazón, a ese altar que dejaste preparado ahí, y colócala en su lugar indicado, entre todas las bellas ofrendas que están allá. Mira cómo luce ahí, enséñaselo a tu chiquillo/a y dile —Querido/a chiquillo/a, gracias por todas las cosas hermosas que vivimos juntos cuando estabas a mi lado. Siempre tendrás un gran lugar en mi corazón.— Ahora te das cuenta que ha llegado el momento de despedida. Puedes abrazarlo/a, tomando todo el tiempo que ambos/as, necesiten, sintiéndose muy cerca, recordando y reviviendo todos los buenos y alegres momentos que compartieron en vida, viéndolos pasar como si fueran una película, regresándola cuando quieran para saborear cada detalle, hasta que todas esas escenas queden guardadas, saludablemente, en sus corazones. [Darles un tiempo para vivir esta experiencia.] Y cuando estén listos, listas, porque ya llegó el momento, pueden irse separando, despidiéndose... Le dices —Ahora te dejo en las buenas manos de nuestros ancestros.— Y fíjate cómo aparecen ahí, sentados al lado de ustedes, los miembros de su linaje familiar que ya se han ido de este mundo —papás, abuelos, bisabuelos, tatarabuelos e incluso hermanos, tíos o tías— las personas a través de quienes les llegó la vida a ustedes o quienes les ayudaron a vivirla. Fíjate quién entre ellos/as, va a recibir a tu pequeño, y lentamente, gentilmente, coloca su cabeza en el regazo de esa persona. ¿Ya te diste cuenta quién es? [Asegurar que todos lo hayan hecho.] Encárgaselo y pídele de favor que lo cuide, la cuide, por ti, hasta

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que vuelvas por él/ella, una vez tu tiempo de vida se haya acabado. Y cuando estés listo/a, puedes cerrarle los ojos a tu pequeño/a, con la mano, dejándolo, dejándola, tranquilamente en esas buenas manos. Y ahora puedes irte levantando, retirándote de ahí; caminando de regreso hacia tu lado del abismo. Al pisar la tierra, te volteas y alcanzas a ver como ahí en la distancia, tu hijo, en los brazos de quien lo cuida y lo acompaña, ya ha llegado al otro lado. Ahora, cuando cuente de tres a uno, vas a hacer algo para destruir este puente. ¿Listo? Y cuento... tres... dos... uno —¡ahora! ¡Ahí está! Fíjate cómo lo has hecho, y cómo el puente se derrumba y desaparece en el fondo del barranco. Todo está hecho. Ahora te volteas nuevamente hacia tu mundo y todas las cosas buenas que te esperan en la vida —actividades, proyectos, disfrutes y sobre todo, tus seres queridos... ¿Te das cuenta cómo te han estado esperando y ahora te sonríen, felices que has vuelto a su lado? [Verificar que todos hayan obtenido una respuesta positiva.] Nota qué sientes ahora al verlos/as; qué les quieres decir, expresar, hacer. Puedes pasar un rato ahí con ellos/as, reconociéndose, reconectándose, conviviendo muy agradablemente... Y fíjate si hay alguien por ahí, alguna persona en especial que también hubiera querido llorar por este/a niño/a que se fue, pero no lo ha hecho, sino que ha detenido su propio duelo para poder apoyarte mientras pasabas por el tuyo. Si existe una persona así, mírale a los ojos y dale las gracias por ese gran apoyo; dile que si él/ella quiere, ahora puede llorar, ahora es su turno, y tú te encargarás de las cosas, como él/ella lo había hecho por ti. Y fíjate qué hace y cómo ahora tú lo/la apoyas; ahora tú eres el/la fuerte, y esta fuerza es de verdad, porque ya has hecho un trabajo muy importante, muy bueno para con tu propio duelo, y lo has completado. Y ahora nota cómo aparece ahí una figura, mirándote con una ligera sonrisa y asintiendo con la cabeza. Ése es tu Destino, y a él, puedes hacerle una ligera reverencia —ya sabes cómo, inclinando la cabeza—, y le dices: —Te respeto, y estoy de acuerdo.— [Asegurar que todos se sintieron bien al decir esto; de no ser así, trabajar para resolver aquello que lo impide.] Muy bien, ahora da las gracias a tu Parte Sabia por haberte guiado a través de toda esta experiencia, saludablemente, protegidamente, y deja todo lo que sigue en sus manos, para que en estos días que vienen, puedas observar cómo se despierta en ti, con cada amanecer, una gran alegría y ánimo por la vida, y te levantarás con frescura y energía, ávido, ávida, para salir al mundo y disfrutar cada momento. Fíjate cómo se están liberando en ti estas nuevas escenas de un futuro cercano donde ya estás viviendo como quieres vivir y sintiéndote como te quieres sentir.¿Qué estás haciendo ahí? ¿Estás solo/a, o acompañado/a; qué colores, sonidos, olores hay ahí...? [Asegurar que todos estén experimentando esto.] 121

Y fíjate cómo tu respiración está llenando estas escenas con las energías agradables, creencias positivas, recursos internos que has generado hoy a través de este trabajo. Observa qué colores, texturas, tienen estas energías... qué hacen cuando llegan a cada lugar, cada imagen, cada momento de tu vida, cómo dejan todo ahí. Y cuando te hayas dado cuenta de todo esto, nota en qué parte de ti aparece una sensación muy agradable, tal vez una completamente nueva que no estaba ahí antes, o bien una que ya conocías, pero se ha hecho más fuerte. ¿Cómo es esta sensación, qué color, qué textura tiene? Siente cómo se expande dentro de ti con cada respiración, llenándote todo/a, hasta desbordarse a todas las partes de tu vida, alimentando y nutriendo todo en tu alrededor. Y así, dejando en manos de tu Parte Sabia todo este proceso saludable, para que continúe automáticamente, en cada momento, hagas lo que hagas o dejes de hacer lo que dejes de hacer, cuando estés despierto y cuando duermas, en tus sueños, puedes ir regresando al momento presente con todas las sensaciones agradables que traes adentro ahora. Y cuando estés listo, puedes tomar una respiración profunda y permitir que tus ojos se vayan abriendo, para estar cómodamente, relajadamente, en el aquí y el ahora.

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E10. Cierre cantando CANTARES Todo pasa y todo queda, pero lo nuestro es pasar, pasar haciendo camino, camino sobre la mar. Nunca perseguí la gloria, sin dejar en la memoria de los hombres mi canción; yo amo a los mundos sutiles, ingrávidos y gentiles, como pompas de jabón. Me gusta verlos pintarse de sol y grana, volar bajo el cielo azul, temblar súbitamente y quebrarse... Nunca perseguí la gloria... Caminante son tus huellas el camino y nada más; caminante no hay camino se hace camino al andar.

Caminante no hay camino sino estelas en la mar... Hace algún tiempo en ese lugar dónde los bosques se visten de espinos se oyó la voz de un poeta gritar: "Caminante no hay camino, se hace camino al andar..." Golpe a golpe, verso a verso... Cuándo el jilguero no puede cantar, cuándo el poeta es un peregrino, cuándo de nada nos sirve rezar. "Caminante no hay camino, se hace camino al andar..." Golpe a golpe, verso a verso... − letra: A. Machado, J.M. Serrat cantantes: M. Ríos, J.M. Serrat

Al andar se hace camino, y al volver la vista atrás se ve la senda que nunca se ha de volver a pisar.

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