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Revista de Logopedia, Foniatría y Audiología (2012) 32, e1---e5
Revista de
LOGOPEDIA, FONIATRÍA y AUDIOLOGÍA www.elsevier.es/logopedia
ORIGINAL
nos del espectro autista夽 Resultados de terapia de lenguaje con ni˜ Fernanda Dreux Miranda Fernandes ∗ , Cibelle Albuquerque De La Higuera Amato y Daniela Regina Molini-Avejonas Departamento de Fisioterapia, Terapia Ocupacional y Logopedia, Foniatría y Audiología, Facultad de Medicina, Universidad de São Paulo, São Paulo, Brasil Recibido el 7 de octubre de 2010; aceptado el 22 de julio de 2011 Disponible en Internet el 16 de febrero de 2012
PALABRAS CLAVE Autismo; Comunicación; Logopedia; Terapia de lenguaje
KEYWORDS Autism; Communication; Language therapy; Speech-language pathology
夽 ∗
Resumen Los trastornos de comunicación en ni˜ nos del espectro autista posiblemente persistirán a lo largo de sus vidas, especialmente si no reciben atención especializada en comunicación y lenguaje. El objetivo principal de esta investigación consiste en identificar modificaciones en el perfil funcional de comunicación (iniciativa, interacción, funciones y medios) y en el desempe˜ no sociocognitivo (intención comunicativa vocal y gestual, imitación vocal y gestual, uso de instrumentos y de juego combinatorio y simbólico) después de 6 meses de terapia de lenguaje. La muestra estuvo compuesta por 50 ni˜ nos y adolescentes (edad media 9,3 a˜ nos) con un diagnóstico dentro del espectro autista realizado por un psiquiatra infantil; todos los participantes estaban incluidos en un programa especializado de terapia de lenguaje de la Universidad de São Paulo (Brasil). Además, la totalidad de los sujetos fueron filmados en 2 ocasiones, con un intervalo de 6 meses entre cada registro, y después de 6 meses del comienzo de la terapia de lenguaje. Los datos fueron analizados estadísticamente con tests no paramétricos y nivel de significación del 0,5%. Los resultados mostraron que todos los participantes presentaron alguna mejoría, y que el 96% de ellos lo hicieron en el perfil funcional de comunicación. Ello sugiere que es posible identificar indicios objetivos de mejoría tras un periodo relativamente corto de terapia de lenguaje en personas con trastornos del espectro autista. La información objetiva sobre resultados terapéuticos puede favorecer una mejor integración de procedimientos terapéuticos y aumentar así las posibilidades de alcanzar mejorías más profundas. © 2010 AELFA. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Language therapy results with children of the autism spectrum Abstract Communication disorders of children with autism spectrum disorders will probably follow them throughout life if they are not included in remediation and communication intervention programs. The aim of this research was to identify observed changes in the functional communicative profile (initiative, interaction, functions and means) and in the social cognitive performance (vocal and gestural communicative intent, vocal and gestural imitation, tool use,
Véase contenido relacionado en DOI: 10.1016/j.rlfa.2011.12.001 Full English text available from: www.elsevier.es/logopedia. Autor para correspondencia. Correo electrónico:
[email protected] (F.D.M. Fernandes).
0214-4603/$ – see front matter © 2010 AELFA. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.rlfa.2011.12.002
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e2
F.D.M. Fernandes et al combinatory and symbolic play) after 6 months of language therapy. Subjects were 50 children and adolescents (mean age 9.3 years), with diagnosis within the autistic spectrum attributed by a child psychiatrist, enrolled in a specialized language therapy program at the University of Sao Paulo (Brazil). All subjects were filmed twice, with a 6-month interval, after the first 6-months of the therapy onset. Statistical analysis of data used non-parametric tests with a significance level of 0.5%. Results showed that all subjects presented at least one progress index and that 96% of them presented progress in the functional communicative profile. These results suggest that it is possible to identify objective improvement indexes after a relatively short period of language therapy with individuals of the autism spectrum. Objective information about therapeutic results may favor better integration of intervention procedures and therefore enhance the possibilities of further improvements. © 2010 AELFA. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción
Material y métodos
Los puntos de vista pragmáticos han aportado elementos para el análisis de los aspectos funcionales de la comunicación y su relación con otros aspectos del desarrollo de los ni˜ nos dentro del espectro autista durante algunas décadas (Bates, 1976, 1979; Eigsti et al., 2007; Halliday, 1978; Ingersoll y Schreibman, 2006; Keen et al., 2007; Prizant, 1996; Rogers y Benetto, 2001; Rutter, 1983; Sutera et al., 2007; Tomasello et al., 1999; Wollner y Geller, 1982). Varios autores sostienen que las dificultades lingüísticas y comunicativas de los ni˜ nos con autismo probablemente persistirán a lo largo de sus vidas, especialmente si estos no reciben atención especializada (Grela y Mclaughlin, 2006; Koegel, 2000; Rogers et al., 2006; Rutherford et al., 2007; Seroussi, 2002; Sigafoos et al., 1994; Whalen et al., 2006). Asimismo, la cuestión de la posibilidad de establecer la mejor estrategia terapéutica para los ni˜ nos con autismo se ha comentado con frecuencia en las publicaciones especializadas (DiLalla y Rogers, 1994; Fernandes, 2000a,b; Giddan et al., 1995; Kuschner et al., 2007; Partington y Sundberg, 1998; Wetherby et al., 2001). Varios autores sugieren que parece prematuro suponer que haya solo una estrategia terapéutica más eficaz que las otras y afirman que no existe un modelo que resulte efinos. Se propone que la intervención sea caz para todos los ni˜ individualizada, en el sentido de identificar el nivel actual de desarrollo de cada ni˜ no y el perfil de puntos fuertes y débiles de cada uno de ellos (Gothem et al., 2007; Klin, 2002; Prelock, 2002; Prizant y Rubin, 1999; Rubin y Laurent, 2002). Esta idea respalda la aplicación de un programa de terapia de lenguaje dise˜ nado individualmente pero enfocado a las habilidades comunicativas funcionales y al desempe˜ no sociocognitivo (DSC) espontáneo. El objetivo general de este estudio fue verificar si existen indicadores específicos de progreso a los que se deba prestar más atención a la hora de evaluar los resultados a nos dentro del corto plazo de la terapia de lenguaje con ni˜ espectro autista. Los objetivos específicos son la identificación de los cambios observados en el perfil funcional de comunicación (PFC) y en el DSC de 50 ni˜ nos con diagnóstico psiquiátrico dentro del espectro autista, después de un periodo de 6 meses de terapia de lenguaje, y la verificación de si existen índices de progreso similares para un número significativo de sujetos.
La investigación fue analizada y aprobada por el Comité de Ética e Investigación de la institución, y los padres de todos los sujetos firmaron el documento de consentimiento aprobado antes del inicio del estudio. Los sujetos fueron 50 ni˜ nos y adolescentes (edad media 9,3 a˜ nos) inscritos en programas de terapia del lenguaje en el Laboratorio de Investigación de Trastornos del Habla y el Lenguaje del Espectro Autista de la Facultad de Medicina de la Universidad de São Paulo (Brasil). Su diagnóstico psiquiátrico se determinó según los criterios que propone el DSM-IV TR (APA, 1995). Durante la evaluación inicial también se utilizaron la lista de verificación del comportamiento autista (Autistic Behavior Checklist; Krug et al., 1980) y la escala de evaluación del autismo infantil (Childhood Autism Rating Scale, Pereira et al., 2008; Schopler et al., 1988) y todos los sujetos presentaron puntuaciones dentro del espectro autista. Las enormes variaciones en los síntomas lingüísticos y conductuales que presentan los ni˜ nos del espectro autista justifican una metodología en la que cada sujeto sea su propio control o referencia. Por consiguiente, las comparaciones se realizaron entre 2 momentos de la terapia del lenguaje, con cada sujeto. Se filmó a cada uno de los sujetos durante una situación de juego que le es familiar con el logopeda, durante 30 min, en 2 momentos diferentes (después de 6 y 12 meses del inicio de la terapia). La terapia de lenguaje consistió en sesiones semanales individuales durante las cuales el logopeda utilizó juguetes y actividades elegidas por el paciente para fomentar situaciones interactivas en las que se pueden mejorar las habilidades sociales y lingüísticas. Las muestras filmadas se utilizaron para determinar el PFC y el DSC de cada sujeto en cada momento. El análisis del PFC hace referencia al número de actos comunicativos expresados por minuto y las funciones comunicativas que expresan (petición de objeto, petición de acción, petición de rutina social, petición de consentimiento, petición de información, protesta, expresión de protesta, comentario, reconocimiento del otro, exhibición, exclamación, narración, juego conjunto, exploratoria, juego, no centrada, reactiva, performativa, denominativa y autorreguladora). Estas funciones
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Resultados de terapia de lenguaje con ni˜ nos del espectro autista
e3
Momento 2
1,35 25,48 3,00 26,67 15,23 22,35 1,28 1,67 1,34 1,39 1,34 1,42 1,71 2,07 25,45 2,96 25,86 15,27 58,63 1,31 1,80 1,29 1,45 1,27 1,87 1,90
Para el análisis estadístico se utilizó la prueba t de Student emparejada y la prueba no paramétrica de KruskalWallis con un nivel de significación del 0,5% (0,05).
Momento 1
Desviación estándar
- Aumento del número de actos comunicativos producidos por minuto. - Aumento de la proporción de comunicación interpersonal. - Aumento del número de funciones comunicativas. - Aumento de la proporción de uso del medio comunicativo verbal. - Aumento de la proporción de uso del medio comunicativo vocal en ni˜ nos no verbales y disminución de la proporción de uso del medio comunicativo vocal en ni˜ nos verbales. - Disminución de la proporción de uso del medio comunicativo gestual. - Aumento de cada una de las puntuaciones del DSC.
0,821 0,141 0,929 0,051 0,044 0,133 0,014 0,003 0,558 0,723 0,108 0,434 0,176
t de Student Valor p
0,503 0,531 0,267 0,010 0,027 0,141 0,026 0,002 0,389 0,009 0,001 0,005 0,001
Kruskal-Wallis (p ajustado)
comunicativas fueron divididas en más interpersonales y menos interpersonales según Cardoso y Fernandes (2007). El PFC también tiene en cuenta los medios comunicativos utilizados para expresar cada acto comunicativo: verbal (emisiones con más del 75% de la forma correcta), vocal (emisiones con menos del 75% de la forma correcta) y gestual (movimientos faciales y corporales). La evaluación del DSC identifica el mejor desempe˜ no observado en 7 áreas: intención comunicativa vocal, intención comunicativa gestual, uso de instrumentos, imitación vocal, imitación gestual, juego combinatorio y juego simbólico (Wetherby et al., 2001). Los índices de mejora que se tuvieron en cuenta fueron:
5 0
0
1
2
Perfil comunicativo
Figura 1
3
4
5
6
7
Desempeño socicognitivo
Número de índices de mejora por número de sujetos.
3,78 48,44 9,14 22,12 19,28 73,45 4,06 4,58 1,78 2,16 1,90 3,88 3,58 3,71 43,02 9,10 19,04 14,52 74,34 3,56 3,86 1,64 2,08 1,64 3,70 3,30
Momento 1
Media
En negrita: p ≤ 0,05.
10
Actos comunicativos por minuto Comunicación interpersonal Número de funciones comunicativas Uso de medio comunicativo verbal Uso de medio comunicativo vocal Uso de medio comunicativo gestual Intención comunicativa gestual Intención comunicativa vocal Uso de instrumentos Imitación gestual Imitación vocal Juego combinatorio Juego simbólico
15
Comparación de los dos momentos: análisis estadístico
20
Tabla 1
Todos los sujetos presentaron al menos un índice de mejora en como mínimo uno de los aspectos analizados, pero ninguno de ellos presentó progreso en todas las áreas observadas. La figura 1 muestra que, aunque el 12% de los sujetos no presentaron progreso en al menos una área de DSC, todos ellos mejoraron su PFC. El análisis estadístico, que se presenta en la tabla 1, mostró variaciones positivas significativas (nivel de significación del 5%) en el uso de medios comunicativos verbales y vocales y en las áreas de DSC de intención comunicativa vocal y gestual, imitación gestual y vocal y juego combinatorio y simbólico.
Momento 2
Resultados
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e4
F.D.M. Fernandes et al
Discusión
Conclusión
Sin lugar a dudas, los datos más relevantes se refieren al hecho de que fue posible identificar algunos índices de mejora en el perfil comunicativo del 96% de los sujetos después de un periodo tan corto de terapia de lenguaje. Esto subraya la importancia de la terapia de lenguaje para esta población, tal como indican Sigafoos et al. (1994), Koegel (2000) y Wetherby et al. (2001), y asimismo pone de relieve que es posible identificar resultados positivos a corto plazo incluso en los casos en que la terapia de lenguaje se inició de forma tardía, como en el caso de los adolescentes. El hecho de que más del 50% de los sujetos tuvieran entre 8 y 12 a˜ nos puede asociarse al retraso en la determinación del diagnóstico y, por lo tanto, en la inclusión a la terapia, tal como menciona Seroussi (2002). Muy pocos estudios presentan resultados de programas de terapia de lenguaje con ni˜ nos del espectro autista. Los que informan de resultados positivos después de periodos de aproximadamente 12 meses (DiLalla y Rogers, 1994; Fernandes, 2000a,b; Giddan et al., 1995) describen enfoques terapéuticos similares a los utilizados en el Laboratorio de Investigación del Habla y el Lenguaje sobre los Trastornos Psiquiátricos Infantiles de la Universidad de São Paulo. El presente estudio demuestra que es posible identificar progresos después de un periodo de 6 meses, lo cual significa que, si fuera necesario, el programa de intervención podría namiento más estrecho o una revisión contar con un acompa˜ más a fondo. Se pudo observar ausencia de comunicación verbal en el 36% de los sujetos de este estudio, lo que está en consonancia con la observación de Klin (2002) de que, aunque el número de ni˜ nos autistas sin comunicación verbal es menor actualmente que hace 10 a˜ nos, sigue estando en torno al 30%. El hecho de que estos sujetos presentaran progreso sugiere que esta intervención debería iniciarse lo antes posible, pero también debe estar a disposición de los individuos que no tuvieron antes esta oportunidad. La posibilidad de identificación de estas variables en un periodo de tiempo corto indica una de las ventajas del procedimiento de investigación utilizado en comparación con los otros (Bates, 1976, 1979; Halliday, 1978; Partington y Sundberg, 1998; Wollner y Geller, 1982). Las correlaciones entre la evolución en el DSC y en el PFC parecen reflejar la asociación entre aspectos cognitivos concretos y el lenguaje, tal como proponen Rutter (1983), Prizant (1996), Tomasello et al. (1999) y Rogers y Benetto (2001). Por lo tanto, la intervención en el lenguaje probablemente influirá también en la adaptación social del individuo. El modelo utilizado, además de permitir un análisis individual profundo y detallado que pueda respaldar los procedimientos terapéuticos dise˜ nados para cada paciente tal como sugería Klin (2002), hace posible identificar peque˜ nas variaciones tras intervalos de tiempo cortos. Este estrecho seguimiento de los programas terapéuticos resulta fundamental para que los procedimientos sean los adecuados y para comprender mejor cada caso clínico, ya que coincidimos en que no existe un modelo terapéutico que sea totalmente eficaz con todos los pacientes (Prelock, 2002; Prizant y Rubin, 1999; Wetherby et al., 2001).
La información objetiva sobre los resultados terapéuticos puede favorecer una mejor integración de todo el contexto en el que el ni˜ no se encuentra inmerso. Para el logopeda, el seguimiento sistemático y objetivo de los programas terapéuticos hace posible la identificación de los problemas en el programa y permite su mejora.
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