Resituando las fronteras de la legitimidad política en el mapa de la gobernanza: un estudio sobre la política sanitaria en la Comunidad de Madrid (2002-2015)

MÁSTER UNIVERSITARIO EN GOBIERNO Y ADMINISTRACIÓN PÚBLICA

TRABAJO FIN DE MÁSTER

“Resituando las fronteras de la legitimidad política en el mapa de la gobernanza: un estudio sobre la política sanitaria en la Comunidad de Madrid (2002-2015)”

Alumna: María Miranda Baroja Director/Tutor: José Manuel Freire Campos Curso: 2014-2015

La actividad científica es una cuestión que implica un esfuerzo fantástico; quien es incapaz de construir hipótesis nunca será un científico. también en la actividad política hay una gran parte para la imaginación; pero en la actividad política, la hipótesis no es de hechos inertes, de materia opaca a la vida; la imaginación en política tiene como elemento a los hombres, a la sociedad de los hombres, al dolor, a los afectos, a las necesidades de la vida de los hombres. Antonio Gramsci.

“Resituando las fronteras de la legitimidad política en el mapa de la gobernanza: Un estudio sobre la política sanitaria en la Comunidad de Madrid (20022015)”

Índice: CAPÍTULO UNO: PLANTEAMIENTO DEL TEMA ......................................................................... 6 1. INTRODUCCIÓN ......................................................................................................................... 6 2. METODOLOGÍA ................................................................................ ¡Error! Marcador no definido. 2.1. PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN .................................................................... ¡Error! Marcador no definido. 2.2. EL MÉTODO: ESTUDIO DE CASO ..................................................................... ¡Error! Marcador no definido. 2.3. VARIABLES, HIPÓTESIS Y TEORÍA .................................................................... ¡Error! Marcador no definido. 2.4. LAS TÉCNICAS DE INVESTIGACIÓN ................................................................. ¡Error! Marcador no definido. 2.5. JUSTIFICACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN ........................................................... ¡Error! Marcador no definido.

3. MARCO TEÓRICO: EL BUEN GOBIERNO ............................................. ¡Error! Marcador no definido. 3.1. EL BUEN GOBIERNO: DIMENSIONES Y ALCANCE ........................................... ¡Error! Marcador no definido. 3.1.1. EL BUEN GOBIERNO Y LA LEGITIMIDAD. ................................................ ¡Error! Marcador no definido. 3.2. EL BUEN GOBIERNO DE LA SANIDAD. ............................................................ ¡Error! Marcador no definido. 3.2.1. INDICACORES BÁSICOS DEL BUEN GOBIERNO EN SANIDAD. ................. ¡Error! Marcador no definido. 3.2.2. EL MODELO Y LA GESTIÓN SANITARIA EN EL BUEN GOBIERNO ............ ¡Error! Marcador no definido. 3.3. MONITORIZANDO LAS BUENAS PRÁCTICAS .................................................. ¡Error! Marcador no definido.

CAPÍTULO DOS: LA POLÍTICA SANITARIA DE LA CAM (2002-2015).. ¡Error! Marcador no definido. 4. PANORÁMICA DEL SISTEMA SANITARIO ESPAÑOL ............................. ¡Error! Marcador no definido. 4.1. LAS ETAPAS DE LA SANIDAD PÚBLICA ............................................................ ¡Error! Marcador no definido. Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad (LGS) ........................................ ¡Error! Marcador no definido. 4.2. CARACTERÍSTICAS PRINCIPALES DEL SNS ....................................................... ¡Error! Marcador no definido. 4.3. LOS PROBLEMAS PERSISTENTES DEL SNS....................................................... ¡Error! Marcador no definido. 4.4. FACTORES DE CAMBIO ................................................................................... ¡Error! Marcador no definido.

5. LA POLÍTICA SANITARIA EN LA COMUNIDAD DE MADRID (2002-2015)¡Error! Marcador no definido. 5.1. VISIÓN GENERAL ............................................................................................ ¡Error! Marcador no definido. 5.2. ETAPAS............................................................................................................ ¡Error! Marcador no definido.

6. LOS GOBIERNOS DE RUIZ-GALLARDÓN ............................................. ¡Error! Marcador no definido. 6.1. LA ASUNCIÓN DE LA TRANSFERENCIA ........................................................... ¡Error! Marcador no definido. 6.2. LA LOSCAM ..................................................................................................... ¡Error! Marcador no definido. 6.2.1. SEPARACIÓN DE FUNCIONES: PRIMER ACERCAMIENTO AL MERCADO INTERNO .. ¡Error! Marcador no definido.

7. LOS GOBIERNOS DE AGUIRRE Y GONZÁLEZ ....................................... ¡Error! Marcador no definido. 7.1. LA LEY DE LIBRE ELECCIÓN Y EL ÁREA ÚNICA (2009) .............................. ¡Error! Marcador no definido. 7.2. LOS NUEVOS HOSPITALES Y LAS NUEVAS FORMAS DE GESTIÓN. ........... ¡Error! Marcador no definido. 7.2.1. PRIMER PLAN DE INFRAESTRUCTURAS (2004-2007): PFI Y PPP. ............ ¡Error! Marcador no definido. 7.2.2. SEGUNDO PLAN DE INFRAESTRUCTURAS (2007-2011): CONCESIÓN ADMINISTRATIVA ......... ¡Error! Marcador no definido. 7.3. PLAN DE MEDIDAS DE GARANTÍA DE LA SOSTENIBILIDAD DEL SISTEMA SANITARIO PÚBLICO (2012) ¡Error! Marcador no definido. 7.3.1. MEDIDASDE AUSTERIDAD Y RECORTES .............................................. ¡Error! Marcador no definido. 7.3.2. LA PRIVATIZACIÓN FALLIDA DE LOS 6 HOSPITALES ............................. ¡Error! Marcador no definido. 7.3.3. COLUSIÓN DE INTERESES Y CLIENTELISMO ........................................ ¡Error! Marcador no definido.

7.3.4. RESPUESTAS: ACTORES ........................................................................... ¡Error! Marcador no definido.

8.

LA POLÍTICA CASTIZA DE LA SANIDAD ........................................... ¡Error! Marcador no definido. 8.1. LA GESTIÓN PÚBLICA CASTIZA (GPC) ............................................................. ¡Error! Marcador no definido. 8.2. LAS COLABORACIONES PÚBLICO-PRIVADAS .................................................. ¡Error! Marcador no definido. 8.2.1. LAS CPP CASTIZAS ................................................................................... ¡Error! Marcador no definido.

CAPÍTULO TRES: DIAGNÓSTICO .................................................... ¡Error! Marcador no definido. 9. EVALUACIÓN DE LA POLÍTICA SANITARIA EN LA CAM A TRAVÉS DEL BUEN GOBIERNO ..... ¡Error! Marcador no definido. 9.1. PRIMER NIVEL DE BUEN GOBIERNO: POSIBILITADORES ................................ ¡Error! Marcador no definido. 9.2. NIVEL SEGUNDO DE BUEN GOBIERNO: OUTCOMES ...................................... ¡Error! Marcador no definido. 9.3. DIAGNÓSTICO: DÉFICIT DE BUEN GOBIERNO. ........................................ ¡Error! Marcador no definido.

10.

LAS FRONTERAS DE LA LEGITIMIDAD ........................................ ¡Error! Marcador no definido.

11. CONCLUSIONES .............................................................................. ¡Error! Marcador no definido.

Bibliografía: ................................................................................ ¡Error! Marcador no definido.

AGRADECIMIENTOS Tengo que manifestar mi más sincero agradecimiento a José Manuel Freire por el tiempo dedicado, su paciencia y sabiduría que han hecho de éste un trabajo menos caótico. También por el empeño en que el sistema sanitario sea más saludable.

RESÚMEN En el marco de la gobernanza moderna desde hace no mucho, desde los años 90, se está planteando cómo revitalizar el ejercicio del poder para la consecución del bien colectivo. Esta prioridad la ha recogido el estudio sobre el Buen Gobierno del que se desprenden multitud de dimensiones e indicadores que favorecen en la práctica el uso correcto del poder e integran a la sociedad civil en la toma de decisiones. En este paradigma nos encontramos, en la búsqueda de lo que pueda consolidar un Buen Gobierno y a través de él la consolidación de la legitimidad. Insuficientes nos quedan las definiciones clásicas de la legitimidad política. Insuficiente es también la priorización de los resultados. Este trabajo ha propuesto que para la redefinición de la legitimidad el estudio se base en la búsqueda de indicadores propios del Buen Gobierno que favorezcan la legitimidad por consentimiento y la legitimidad por resultados. Si bien las directrices de Buen Gobierno parecen estar claras, hay gobiernos que no las han asimilado. El gobierno de la sanidad de la Comunidad de Madrid de 2002 a 2015, tiempo de gobiernos sucesivos del Partido Popular, es un fiel reflejo de ello. La ausencia de planificación y de consecución de resultados válidos y satisfactorios es el resultado de una mala gestión así como una fuerte centralización en la toma de decisiones que ha impedido la participación de profesionales y sociedad civil y la rendición de cuentas en el ejercicio de poder. La ausencia de transparencia ha sido la gran compañera de la política y gestión sanitaria del PP. La política del PP se ha basado en la improvisación y en el uso del electoralismo político de campaña con un único lema: la construcción de hospitales. La construcción de hospitales fue rápida y abundante: once hospitales en menos de siete años. Todos ellos creados bajo lo que se conoce colaboraciones público-privadas, muy extendidas en el Reino Unido y frecuentemente vinculadas al neoliberalismo. Las colaboraciones con el sector privado generadas en la construcción de los hospitales han ido en la Comunidad de Madrid un paso más allá, se ha incorporado la gestión de los servicios sanitarios. El proceso de construcción y posterior gestión también ha sido peculiar, bajo déficits de buen gobierno: nula transparencia, nula participación de sectores afectados, nula previsión de recursos, nulas metas y nulos objetivos. Fruto de todo ello ha sido la sospecha de intereses informales, suficiente argumento para paralizar el proceso de privatización de seis de los nuevos hospitales construidos. En general, la política sanitaria de la Comunidad de Madrid ha sido durante estos años objeto de lo que se puede considerar mala gestión y mal gobierno. Es sobre todo en el balance de los resultados donde observamos que la efectividad y la eficiencia han salido gravemente perjudicadas. En este punto nos encontramos, intentando reflexionar sobre el alcance de un mal gobierno y una mala gestión, ¿el uso incorrecto/abuso del poder perjudica gravemente la legitimidad?

“Resituando las fronteras de la legitimidad política en el mapa de la gobernanza: Un estudio sobre la política sanitaria en la Comunidad de Madrid (2002-2015)” CAPÍTULO UNO: PLANTEAMIENTO DEL TEMA 1. INTRODUCCIÓN En este trabajo se pretende hacer una contribución al estudio de la legitimidad democrática considerando el impacto que en la misma tiene el buen/mal desempeño de los gobiernos, valorando éste a partir de los valores y principios del Buen Gobierno/Gobernanza. Se aspira con ello a responder a la pregunta de si un bajo nivel de transparencia, rendición de cuentas, control público, participación, eficiencia, etc. puedan ser causa de ilegitimidad. ¿Puede el mal gobierno de lo público ser ilegítimo?, ¿en qué situaciones?, ¿por qué puede ocurrir? Para ello se estudia y analiza la política sanitaria de la Comunidad de Madrid desde que en 2002 se transfieren las competencias en sanidad de gestión del INSALUD a la Comunidad Autónoma hasta 2015, prestando mayor atención a la etapa del gobierno de Aguirre-González. Estos trece últimos años serán examinados desde el paradigma del “buen gobierno” -que incluye dimensiones como transparencia, rendición de cuentas, estructura institucional y organizativa, efectividad, eficiencia, sostenibilidad, etc. Se busca, a partir del paradigma del buen gobierno, profundizar en la noción de ‘legitimidad’ en el ejercicio del poder, entendiendo que, además de la ‘legitimidad de origen’ que da el proceso democrático de acceso al gobierno, es el correcto desempeño de éste, entendido como ajustado a los valores y principios del buen gobierno, el que determina ‘legitimidad de ejercicio’ del ejercicio de poder. Dentro de ésta última, se estudia la ‘legitimidad por resultados’, muy a la vanguardia en estos tiempos de focalización en principios EEE (Economía, Eficacia y Eficiencia), sin olvidar la ‘legitimidad por consentimiento’. La combinación de ambas presupone una más que suficiente vinculación con las dimensiones del paradigma del buen gobierno. Insertar la perspectiva del buen gobierno en el debate sobre la ‘legitimidad’ del ejercicio del poder tiene sentido en estos momentos por varias razones, entre ellas: (1) la confluencia/confrontación desde la década de los 90 entre la socialdemocracia, que apoya políticas de índole social buscando alcanzar un alto nivel de justicia social y sostenibilidad del estado de bienestar; y políticas de carácter neoliberal, que priorizan más la libertad individual, mediante la propia elección de los individuos (choice), el incentivo de la competencia, la desregulación, y un mayor papel para la iniciativa privada; (2) la presión, en un contexto de globalización económica y hegemonía del capitalismo financiero, para reducir la intervención del Estado y para que el sector público y su gestión se orienten más a la consecución de resultados y a la eficiencia; (3) las demandas sociales en casi todos los países de una mejor respuesta a las necesidades sociales, de democracia de calidad, con mayor participación, más transparencia, rendición de cuentas e integridad en la vida pública. Para conocer de qué forma los principios de la buena gobernanza guardan relación con la legitimidad de las acciones de los gobiernos, se realiza un estudio de caso sobre la política sanitaria en la CAM. La hipótesis principal del trabajo es que el déficit de buen gobierno (con sus catalizadores y resultados) erosiona la legitimidad de las políticas cometidas. El análisis del buen gobierno de una política sustancial como la de la sanidad por su peso en los servicios públicos-que conecta con todo el resto de políticas y que, por ello, ha sido hasta ahora un bien preferente que requiere intervención estatal mediante regulación, subsidio-impuesto o provisión (Repullo, 2008)- es el objeto bajo el que se prueba la posibilidad de aportación científica. La teoría del buen gobierno es marco más que relevante porque sus dimensiones tienen en cuenta estos procesos de modernización pública donde la tensión entre quién rinde cuentas, la bifurcación de responsabilidades, el ejercicio de la transparencia y la complejidad de las estructuras de gestión modernas es una cuestión latente. Otro de los objetivos es constatar el marco del buen gobierno como acercamiento al conocimiento de las políticas públicas.

Este análisis de la política sanitaria de los gobiernos del Partido Popular (PP) en la CAM distingue dos grandes etapas: (1) la primera de 1995 a 2003, de los gobiernos de Ruiz-Gallardón, en los que cabe apreciar criterios de racionalidad técnica; (2) la segunda, de los gobiernos de Aguirre y González, de 2003 a 2015, una etapa caracterizada por la desprofesionalización técnica de los responsables sanitarios, el abandono de la racionalidad planificadora, una práctica política neoliberal y privatizadora, que incluye dos versiones de la Iniciativa de Financiación Privada (PFI por sus iniciales inglesas). La etapa Aguirre-González es particular por la multicreación de infraestructuras hospitalarias bajo fórmulas de colaboración públicoprivadas que conllevan contratos por obra y por gestión. En este contexto se producen sin precedentes una serie de movilizaciones que, sumadas a la nebulosa provocada por la escasa transparencia y rendición de cuentas así como sospechas de clientelismos, hacen cuestionar el consentimiento explícito de las decisiones. El fundamento del buen gobierno vertebra el análisis de esos años. Como avance de las conclusiones, se ha logrado diagnosticar al gobierno sanitario de la CAM como un gobierno deficitario en todas las esferas del buen gobierno. Se ha podido concretar que los déficits en la dimensión posibilitadora de buen gobierno entre las que se encuentran indicadores como la rendición de cuentas, el control, la buena gestión/organización, la transparencia y la participación generan déficits en los resultados y consecuencias sobre todo en la efectividad y eficiencia, pero también en la sostenibilidad y responsividad. No se ha logrado determinar que la calidad sea dependiente de estos factores porque, aunque guardan relación entre sí, la calidad del sistema se explica por el funcionamiento del Sistema Nacional de Salud y la aplicación de normas generales que ejecutan las CCAA. Se ha alcanzado estimar que en contextos de sospechas de corrupción, hay un profundo déficit de transparencia, de participación y de control. El mal desempeño del gobierno según las prescripciones del buen gobierno expresan la relación que todo ello tiene con la legitimidad política.