ORIGINALES Resistencias genotípicas a los fármacos antirretrovirales en fracasos terapéuticos con pautas de alta eficacia Félix Gutiérrez a,e, José Moltóa, Clara Escolanoa, A. Moraa, Francisco Pasquaub, Joan Gregoric y Enrique Nogueirad a
Unidad de Enfermedades Infecciosas. Servicio de Medicina Interna. Hospital General Universitario de Elche. bServicio de Medicina Interna. Hospital Comarcal de la Marina Baja. Villajoyosa. cServicio de Medicina Interna. Hospital Comarcal de la Vega Baja. Orihuela. d Laboratorio de Diagnóstico Molecular DIENEI. Valencia. eDepartamento de Medicina. Universidad Miguel Hernández. Alicante.
FUNDAMENTO: Caracterizar las mutaciones asociadas con resistencia en fracasos virológicos con tratamientos antirretrovirales de gran actividad (TARGA). MÉTODOS: Estudio genotípico de la transcriptasa inversa y de la proteasa del VIH-1 en 33 pacientes con fracaso virológico, pese al buen cumplimiento del tratamiento. RESULTADOS: Se detectaron mutaciones en 32 de los 33 pacientes. En 27 (81,8%) se trataba de mutaciones primarias: en el gen de la transcriptasa inversa en 26 (78,8%) y en el de la proteasa en 20 (60,6%). El 66,6% presentaba resistencias a dos fármacos y el 60,6% resistencias a fármacos de los dos principales grupos terapéuticos. En el momento del fracaso, el 72,7% de los pacientes recibía al menos un fármaco frente al que se identificaron genotipos resistentes; el 48,5%, dos fármacos, y el 21,2%, tres fármacos. CONCLUSIONES: La mayoría de los pacientes que fracasan pese al buen cumplimiento del tratamiento con TARGA presentan genotípos virales resistentes. Puede estar constituyéndose un reservorio de VIH multirresistentes que puede comprometer en el futuro el éxito del tratamiento antirretroviral. Palabras clave: Resistencias genotípicas; Infección por el virus de la inmunodeficiencia humana; Terapia antirretroviral; Fracaso del tratamiento.
Genotypic resistance to antiretroviral drugs in patients with therapeutic failure to highly active antiretroviral therapy BACKGROUND: To assess genotypic resistance mutations in patients with virological failure with highly active antiretroviral therapy (HAART) METHODS: Genotyping of reverse transcriptase (RT) and protease (PRO) HIV-1 genes were carried out in 33 adherent patients failing on HAART. RESULTS: Resistance mutations were found in 32 of the 33; 27 of them (81.8%) being primary mutations: 26 (78.8%) in the RT gene and 60 (60.6%) in the PRO gene. Overall, 66.6% had genotypic resistance to two drugs and 60.6% showed resistance to drugs belonging to the two main classes of antiretroviral drugs. At the time of treatment failure, 72.7% had on their therapeutic regimen one antiretroviral drug to which they had resistance mutations, 48.5% had genotypic resistance to two drugs of the therapeutic regimen and 21.2% to three drugs. CONCLUSIONS: Most adherent patients failing on HAART carry drug resistant genotypes. These patients may constitute a reservoir of multidrug resistant HIV that may limit treatment options in the future.
Med Clin (Barc) 2000; 115: 401-404
Correspondencia: Dr. F. Gutiérrez Rodero. Unidad de Enfermedades Infecciosas. Hospital General Universitario de Elche. Huertos y Molinos, s/n. 03202 Elche. Alicante. Correo electrónico:
[email protected] Recibido el 14-3-2000; aceptado para su publicación el 25-7-2000
Aunque los tratamientos antirretrovirales de gran actividad (TARGA) son capaces de frenar la replicación viral en la mayoría de los pacientes con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), datos recientes indican que hasta el 50% de los enfermos puede presentar fracaso virológico a los 12-18 meses de iniciado el tratamiento1. Las causas del fracaso terapéutico son complejas e incluyen, entre otras, una adherencia insuficiente y la selección de cuasiespecies virales resistentes a los fármacos antirretrovirales como consecuencia de la incapacidad de las pautas terapéuticas actuales para bloquear completamente la replicación viral2. La transmisión ya documentada de variantes del VIH multirresistentes3 indica que la posibilidad de diseminación de estos virus constituye un riesgo real, para la salud pública, de proporciones todavía desconocidas. En la actualidad, se dispone de métodos moleculares automatizados para realizar análisis genotípicos de los genes de la transcriptasa inversa (TI) y de la proteasa del VIH, y se conocen las mutaciones que disminuyen o anulan la eficacia virológica para la mayoría de los antirretrovirales empleados en la práctica clínica. En estudios previos, se han encontrado mutaciones asociadas a resistencia a los inhibidores de la transcriptasa inversa (ITI) en la mayoría de los pacientes que habían fracasado con estos fármacos. La información disponible en los fracasos terapéuticos con pautas que incluyen inhibidores de la proteasa es más limitada. El conocimiento de las resistencias a los antirretrovirales en pacientes con fracaso virológico puede ser importante para conocer las repercusiones de las actuales políticas de uso de estos fármacos y acumular datos que contribuyan a realizar recomendaciones preventivas y terapéuticas específicas. El objetivo de este trabajo fue caracterizar las mutaciones asociadas con resistencia a los antirretrovirales en fracasos terapéuticos con pautas de TARGA en hospitales de ámbito comunitario.
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MEDICINA CLÍNICA. VOL. 115. NÚM. 11. 2000
Pacientes y métodos
TABLA 2
Pacientes y recogida de datos
Descripción de las mutaciones relacionadas con resistencia a los fármacos antirretrovirales encontradas en 33 pacientes con fracaso virológico pese a un buen cumplimiento del tratamiento
El estudio se realizó en 33 pacientes consecutivos con infección por el VIH atendidos en tres hospitales de Alicante, entre julio de 1998 y septiembre de 1999, en los que había fracasado un TARGA con ITI e inhibidores de la proteasa, a pesar de una buena adherencia terapéutica. En todos los pacientes se obtuvo información detallada sobre las características demográficas y el tratamiento antirretroviral previo, y se realizaron un recuento de linfocitos T CD4+, una carga vírica plasmática y un estudio del genoma del VIH para la determinación de mutaciones asociadas con resistencia a los ITI y a los inhibidores de la proteasa.
Fármaco
Mutación
Inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de los nucleósidosa Zidovudina (AZT) 70Rb 215Y/F 70R 215Y/F 74V 69D 184V 75T
Didanosina (ddI) Zalcitabina (ddC) Lamivudina (3TC) Estavudina (d4T) AZT + 3TC
Procedimientos de laboratorio
215Y/F 184V 151M
La determinación de las mutaciones asociadas con resistencia se realizó a partir de muestras de plasma congeladas a –70 ºC, mediante estudio genotípico de la proteasa y de la TI del VIH-1, con análisis de las secuencias nucleotídica y peptídica deducidas de la proteasa y de la TI, según el procedimiento de Zazzi et al4, con software y bases de datos del National Center of Biotechnology Information Stanford University y Los Alamos National Laboratory5.
AZT + ddC 215Y/F 69D 215Y/F 70R 69D 151M AZT + 3TC + ddC 215Y/F 184V 69D 151M Inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de los nucleósidos Nevirapina
Definiciones En este estudio el fracaso virológico se definió por la presencia de una carga viral plasmática superior a 5.000 copias/ml de ARN del VIH-1 después de, al menos, seis meses de un TARGA con ITI e inhibidores de la proteasa. Se consideró que el cumplimiento era bueno si los pacientes aseguraban en la entrevista que tomaban al menos el 90% de las dosis de los antirretrovirales pautados. Se siguieron los criterios convencionales de la bibliografía para clasificar las mutaciones en principales o primarias y secundarias6,7, y la interpretación de los resultados se realizó de acuerdo con los criterios empleados en el estudio VIRADAPT8
181C 103N 103N
Efavirenz Inhibidores de la proteasa Indinavir (INV)/Ritonavir (RTV)
46I/L 82A/T 46I/L 82A/T Saquinavir (SQV) 48V 90M 48V 90M Nelfinavir (NFV)
Resultados
INV + RTV + NFV
Características de los pacientes y tratamientos antirretrovirales previos
INV + RTV + SQV
30N 36I 46I/L 71V/T 77I 84V 88D 90Mc 46I/L 82A/T 36I 46I/L 71V/T 77I 84V 88D 90M 46I/L 90M 82 A/T 90M 46I/L 48V 82 A/T 48V 82 A/T 90M
Las características demográficas y clínicas de los 33 enfermos se resumen en la tabla 1. La mediana de la duración del
INV + RTV + SQV + NFV 36I 46I 90M 46I 71V 77I 90M 36I 71V 82A 84V 90M 36I 48V 71V 82A 90M
TABLA 1 Características demográficas y clínicas de los pacientes Sexo, n (%) Varones Mujeres Edad (años) Mediana Intervalo Tiempo de evolución de la infección por el VIH (años) Mediana Intervalo Grupo de riesgo, n (%) UDVP Homosexual Heterosexual Otro Categoría del CDC A B C Carga viral (copias ARN/µl) Mediana Intervalo Número de linfocitos CD4 (× 106/l) Mediana Intervalo UDVP: usuarios de drogas por vía parenteral.
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26 (79) 7 (21) 38 29-66 5 2–14 10 (30) 9 (27) 5 (15) 9 (27) 3 (9) 9 (27) 21 (64) 50.000 6.000 ≥ 106 183 7-650
N (%)
26 (78,8) 22 (66,6) 3 14 5 6 (18,2) 16 (48,5) 12 (36,4) 11 1 7 (21,2) 4 2 1 3 (9,1) 2 1 2 (6,0) 2 (6,0 2 20 (60,6) 15 (45,4) 3 11 1 13 (39,4) 1 10 2 9 (27,3) 9 5 (15,1) 8 (24,2) 3 1 2 2 4 (12,1) 1 1 1 1
a
En un paciente se identificó la mutación 151M, relacionada con multirresistencia a los inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de los nucleósidos; ben 2 pacientes se identificó la mutación 184V; ctres o más de las mutaciones descritas.
tratamiento antirretroviral era de 4 años (intervalo, 2-8) con una mediana de 4 pautas terapéuticas previas por paciente (intervalo, 1-7). Todos ellos habían recibido antes zidovudina y lamivudina, y el 75,7% (n = 25) había recibido estavudina. La mediana de tratamiento previo con análogos de nucleósidos era de 4 años (intervalo, 2-8) con una media de 4 fármacos por paciente (mediana, 4; intervalo, 2-6). Sólo 6 pacientes (18,2%) habían sido tratados con ITI no análogos de nucleósidos (nevirapina en todos ellos). Entre los inhibidores de proteasa, la mayoría de los enfermos habían recibido previamente indinavir (n = 28; 84,8%), ritonavir (n = 16; 48,5%) o saquinavir (n = 15; 45,4%). La mediana de tratamiento previo con los inhibidores de la proteasa era de 21 meses (intervalo, 11-37) y 18 pacien-
tes (54,5%) habían sido tratados con más de un inhibidor de la proteasa (mediana, 2; intervalo, 1-4). Todos los pacientes confirmaron realizar un buen cumplimiento del tratamiento antirretroviral en el momento en que se realizó el estudio. Análisis genotípico Se detectaron mutaciones relacionadas con resistencia a los fármacos antirretrovirales en 32 de los 33 pacientes (96,9%), con una media de 7,6 mutaciones por paciente (mediana, 8; intervalo, 0-14); en 27 de ellos (81,8%) se trataba de una mutación principal o primaria (tabla 2). Veintidós de los 33 pacientes (66,6%) presentaban mutaciones primarias relacionadas con resistencia a 2 fármacos antirretrovirales, y 18 (54,5%) a tres o más fármacos.
F. GUTIÉRREZ ET AL.– RESISTENCIAS GENOTÍPICAS A LOS FÁRMACOS ANTIRRETROVIRALES EN FRACASOS TERAPÉUTICOS CON PAUTAS DE ALTA EFICACIA
En 20 pacientes (60,6%) se identificaron mutaciones principales frente a fármacos de los dos principales grupos terapéuticos (ITI análogos de nucleósidos e inhibidores de la proteasa) (tabla 3). En el momento del fracaso virológico, 24 pacientes (72,7%) estaban recibiendo algún fármaco frente al que presentaban mutaciones primarias asociadas con resistencia; en 16 (48,5%) se detectaron mutaciones primarias a dos de los fármacos que recibían, y 7 (21,2%) presentaban mutaciones primarias a tres fármacos. Mutaciones en el gen de la transcriptasa inversa Se detectaron mutaciones primarias relacionadas con resistencia a los ITI en 26 de los 33 pacientes (78,8%) (tablas 2 y 3). La media de mutaciones en el gen de la TI por paciente fue de 3,3 (mediana, 3; intervalo, 0-9). La más frecuente fue la 215Y/F (57,6%), asociada con resistencia a la zidovudina, seguida por la 184V (48,5%), asociada con resistencia a la lamivudina. En 16 enfermos se identificaron mutaciones primarias relacionadas con resistencia a más de un ITI, principalmente a zidovudina y lamivudina (12 pacientes). La mutación 151M, relacionada con multirresistencia a los ITI análogos de nucleósidos, se detectó tan sólo en un paciente que había sido tratado previamente con todos los ITI análogos de nucleósidos disponibles en el momento en que se realizó el estudio. La única mutación asociada con resistencia a los ITI no análogos de los nucleósidos encontrada fue la 181C, que se detectó en dos de los 6 pacientes tratados con nevirapina. Veinte de los 33 pacientes (60,6%) presentaban mutaciones primarias asociadas con resistencia a alguno de los ITI que recibían en ese momento, y 6 de los 33 (18,2%) presentaban mutaciones asociadas con resistencia a los dos ITI con que estaban siendo tratados. Globalmente, el 75% (9/12) de los que recibían tratamiento con zidovudina y el 62,5% (15/24) de los tratados con lamivudina presentaban alguna mutación primaria asociada con resistencia al fármaco. Por el contrario, en ninguno de los pacientes tratados con didanosina (n = 6) ni con estavudina (n = 20) se encontraron mutaciones asociadas con resistencia a dichos fármacos. Mutaciones en el gen de la proteasa Se detectó alguna mutación en el gen de la proteasa en 31 de los 33 pacientes (93,9%); en 20 de ellos (60,6%) eran mutaciones primarias (tablas 2 y 3). La media de mutaciones en el gen de la proteasa por paciente fue de 4,4 (mediana, 5; intervalo, 0-9). Las mutaciones primarias más frecuentes fueron la 82 A/T
TABLA 3 Combinaciones de mutaciones relacionadas con resistencia a los fármacos antirretrovirales en los pacientes con genotipos virales resistentes a inhibidores de la transcriptasa inversa y a inhibidores de la proteasa Fármaco
Mutación
Inhibidores de la transcriptasa inversa e inhibidores de la proteasa AZT + 3TC + INV + RTV 215Y/F 184V 82A/T 215Y/F 184V 46I/L 70R 215Y 184V 46I/L 151M 82A AZT + 3TC + SQV 215Y/F 184V 90M 70R 215Y/F 184V 90M 215Y/F 184V 48V 90M 151M 90M AZT + 3TC + NFV 215Y/F 184V 36I 46I 90M 215Y/F 184V 46I 71V 77I 90M 215Y/F 184V 36I 46I 71T 215Y/F 184V 77I 84V 90M 215Y/F 184V 36I 71V 90M AZT + 3TC + INV + RTV + SQV 215Y/F 184V 46I/L 90M 215Y/F 184V 82A 90M 215Y/F 184V 48V 82A 90M 151M 82A 90M AZT + 3TC + INV + RTV + SQV + NFV 215Y/F 184V 36I 46I 90M 215Y/F 184V 46I 71V 77I 90M 215Y/F 184V 36I 48V 71V 82A 90M
N (%)
20 (60,6) 10 (30,3) 6 2 1 1 7 (21,2) 4 1 1 1 5 (15,1) 1 1 1 1 1 5 (15,1) 2 1 1 1 3 (9,1) 1 1 1
AZT: zidovudina; 3TC: lamivudina; INV: indinavir; RTV: ritonavir; SQV: saquinavir; NFV: nelfinavir.
(12 pacientes, 36,3%), asociadas con resistencia a indinavir y ritonavir, y la 90M (12 pacientes, 36,3%), asociada con resistencia a saquinavir. Se identificaron mutaciones primarias frente a más de un inhibidor de la proteasa (indinavir y ritonavir) en 15 de los 33 enfermos (45,4%); además ocho de ellos presentaban mutaciones primarias asociadas con resistencia al saquinavir. No se encontró la mutación primaria 30N, relacionada con resistencia al nelfinavir, en ninguno de los 3 pacientes tratados con este inhibidor de la proteasa; sin embargo, 9 de los 33 pacientes (27,3%) presentaban tres o más mutaciones secundarias asociadas con resistencia a este fármaco. En el momento del fracaso virológico, 16 de los 33 pacientes (48,5%) recibían algún inhibidor de la proteasa frente al cual presentaban una mutación o grupo de mutaciones asociadas con resistencia que permitían clasificarlo como «no recomendado», según los criterios del estudio VIRADAPT8. Esto ocurría en 7 de los 18 pacientes tratados con indinavir (38,9%), en 5 de los 12 pacientes tratados con ritonavir (41,6%), en 5 de los 8 pacientes tratados con saquinavir (62,5%) y en uno de los tres tratados con nelfinavir. Discusión En este estudio se ha observado una elevada frecuencia de mutaciones asociadas con resistencia a los fármacos antirretrovirales en pacientes que presentaban fracaso virológico con pautas terapéuticas de
alta eficacia. Los datos obtenidos apuntan a que puede estar constituyéndose en nuestro entorno un reservorio de VIH multirresistentes que pueden comprometer en el futuro el éxito del tratamiento antirretroviral. A diferencia de otros estudios realizados en centros de investigación del ámbito sanitario español9,10, el presente se efectuó en hospitales de ámbito comunitario, y se incluyeron consecutivamente fracasos terapéuticos en pacientes con buena adherencia. En más del 95% de los pacientes estudiados se detectaron mutaciones asociadas con resistencia a los antirretrovirales, y más del 80% presentaba genotipos virales con mutaciones principales asociadas con resistencia a algún fármaco. Además, en casi el 70% de los casos se trataba de genotipos resistentes a dos fármacos y en más de la mitad de los enfermos se detectaron mutaciones primarias de resistencia a fármacos antirretrovirales de dos de los tres principales grupos terapéuticos. En un estudio transversal realizado en 20 hospitales españoles en 1998, publicado recientemente por Puig et al10, se encontraron mutaciones asociadas con resistencia a los ITI análogos de nucleósidos en el 72,9% y a los inhibidores de la proteasa en el 27,2% de los pacientes pretratados. La mayor frecuencia de genotipos resistentes encontrada en nuestro estudio en relación con el trabajo mencionado puede deberse a los criterios de selección. A diferencia de Puig et al, en este estudio se incluyeron exclusi-
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vamente pacientes con buena adherencia terapéutica y todos estaban recibiendo tratamiento antirretroviral cuando se realizó el estudio genotípico. En la actualidad, se sabe que estas condiciones son esenciales para detectar genotipos virales resistentes y poder interpretar adecuadamente los resultados obtenidos en las pruebas genotípicas7,11. Los resultados de este trabajo son similares a los publicados recientemente en una cohorte suiza de 62 pacientes con fracaso virológico con inhibidores de la proteasa12. En el estudio suizo, la proporción de mutaciones primarias a los ITI análogos de nucleósidos fue del 90%, y a los inhibidores de la proteasa, del 69%. La alta frecuencia de genotipos resistentes encontrada en ambos estudios puede tener relación con las características demográficas y clínicas de las dos cohortes. En los dos estudios se trataba de pacientes con infección por el VIH de larga evolución, con varios tratamientos antirretrovirales previos, buena adherencia terapéutica y cargas virales plasmáticas muy altas en el momento de la evaluación, lo que favorece que se acumulen mutaciones en el genoma del virus y se seleccionen cuasiespecies virales resistentes. La elevada prevalencia de resistencias a los antirretrovirales en pacientes con fracaso terapéutico encontrada en nuestro estudio coincide con lo observado por Cozzi et al13, en la cohorte de Frankfurt, donde el 88,7% de los pacientes presentaba fenotipos virales resistentes a alguno de los fármacos13. En el momento del fracaso terapéutico, más del 70% de los pacientes estaban recibiendo un fármaco frente al que presentaban un genotipo viral resistente; en la mitad se detectaron genotipos con resistencia a dos de los fármacos que recibían, y el 20% presentaba resistencia a tres fármacos de la pauta terapéutica con la que estaban siendo tratados. Estos da-
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tos apuntan a que la información proporcionada por las pruebas de resistencia podría tener una aplicabilidad clínica en la elección de la pauta terapéutica de rescate. La capacidad de las pruebas de resistencia genotípicas para predecir la eficacia virológica de los tratamientos de rescate ha sido puesta de manifiesto en varios estudios12,14, y dos ensayos clínicos, uno de ellos ya publicado8, han confirmado la mayor eficacia virológica a corto plazo de las pautas de rescate adaptadas a los resultados de los análisis genotípicos que las establecidas exclusivamente sobre la base de criterios clínicos. En conjunto, los datos obtenidos en el presente estudio indican que la mayoría de los pacientes que cumplen con el tratamiento, que fracasan con TARGA, y que reciben tratamiento en el momento de las pruebas genotípicas, presentan resistencias a los fármacos antirretrovirales e, indirectamente, indican que la ausencia de genotipos virales resistentes debe hacer considerar al médico un cumplimiento insuficiente del tratamiento. Sin embargo, a pesar de la elevada frecuencia de genotipos virales resistentes encontrada, no todos los pacientes con fracaso virológico presentaban mutaciones primarias asociadas con resistencia. Las propias limitaciones de las pruebas genotípicas para detectar cuasiespecies minoritarias6,7, además de otros factores como la variabilidad farmacocinética interpersonal y las interacciones farmacológicas, pueden estar implicadas en el fracaso del tratamiento en estos pacientes2.
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Agradecimiento Este trabajo ha sido parcialmente financiado por el Fondo para la Investigación Sanitaria (beca FIS 99/1237).
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14. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Deeks S, Hecht F, Swanson M, Elbeik T, Loftus R, Cohen P et al. HIV, RNA and CD4 cell count
response to protease inhibitor therapy in an urban AIDS clinic: response to both initial and salvage therapy. AIDS 1999; 13: F35-F43. Markowitz M. Resistance, fitness, adherence and potency. JAMA 2000; 283: 250-251. Hecht F, Grant R, Petropoulos C, Dillon B, Chesney MA, Hellman N et al. Sexual transmission of an HIV-1 variant resistant to multiple reversetranscriptase and protease inhibitors. N Engl J Med 1998; 339: 307-311. Zazzi M, Riccio M, Venturi G, Catucci M, Romano L, De Milito A et al. Long-read direct infrared sequencing of crude PCR products for prediction of resistance to HIV-1 reverse transcriptase and protease inhibitors. Mol Biotechnol 1998; 10: 1-8. Shafer R, Stevenson D, Chan B. Human immunodeficiency virus reverse transcriptase and protease sequence database. Nucleic Acids Research 1999; 27: 348-352. Rodríguez-Rosado R, Briones C, Soriano V. Introduction of HIV drug-resistance testing in clinical practice. AIDS 1999; 13: 1007-1014. Hirsch MS, Brun-Vézinet F, D’Aquila RT, Hammer SM, Johnson VA, Kuritzkes DR et al. Antiretroviral drug resistance testing in adult HIV-1 infection. Recommendations of an international AIDS society-USA panel. JAMA 2000; 283: 2417-2426. Durant J, Clevenbergh P, Halfon P, Delgudice P, Porsin S, Simonet P et al. Drug-resistance genotyping in HIV-1 therapy: the VIRADAPT randomized controlled trial. Lancet 1999; 353: 21952199. Gómez-Cano M, Rubio A, Puig T, Pérez-Olmeda M, Ruiz L, Soriano V et al. Prevalence of genotipic resistance to nucleoside analogues in antiretroviral-naive and antiretroviral-experienced HIVinfected patients in Spain. AIDS 1998; 12: 1015-1020. Puig T, Pérez-Olmeda M, Rubio A, Ruiz L, Briones C, Franco JM et al. Prevalence of genotypic resistance to nucleoside analogues and protease inhibitors in Spain. AIDS 2000; 14: 727-732. Devereux HL, Youle M, Johnson MA, Loveday C. Rapid decline in detectability of HIV-1 drug resistance mutations after stopping therapy. AIDS 1999; 13: F123-F127. Lorenzi P, Opravil M, Hirschel B, Chave J, Furrer H, Sax H et al. Impact of drug resistance mutations on virologic response to salvage therapy. AIDS 1999; 13: F17-F21. Cozzi A, Sabin C, Staszewski S, Hertogs K, Müller A, Rabenau H et al. Resistance profiles in patients with viral rebound on potent antirretroviral therapy. J Infect Dis 2000; 181: 1143-1147. Zolopa A, Schafer R, Warford A, Montoya J, Hsu P, Katzenstein D et al. HIV-1 genotypic resistance patterns predicts response to saquinavir-ritonavir therapy in patients in whom previous protease inhibitor therapy had failed. Ann Intern Med 1999; 131: 813-821.
