Réplica

CARTAS AL DIRECTOR 1. Miguel García F, García Ortiz A, Montero Alonso M, Merino Senovilla A, Sanz Cantalapiedra R, Maderuelo Fernandez J. PAPPS cardiovascular 2005: un análisis crítico. Aten Primaria. 2007;39: 201-6. 2. Villar Álvarez F, Maiques Galán A, Broton Cuixart C, Torcal Laguna J, Banegas Banegas JR, Lorenzo Piqueres A, et al. Recomendaciones preventivas cardiovasculares en atención primaria. Aten Primaria. 2005;36 Supl 2:11-26. 3. Vijan S, Hayward RA. Pharmacologic lipid-lowering therapy in type 2 diabetes mellitus: background paper for the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2004;140:650-8. 4. Brotons C, Royo-Bordonadad M, Armario P, Artigao R, Conthe P, De Álvaro F, et al. Adaptación española de la Guía Europea de Prevención Cardiovascular (I). Aten Primaria. 2004;34:427-36. 5. Brotons C, Royo-Bordonadad M, Armario P, Artigao R, Conthe P, De Álvaro F, et al. Adaptación española de la Guía Europea de Prevención Cardiovascular (y II). Aten Primaria. 2004;34:484-92.

Reflexiones sobre la actualización PAPPS cardiovascular 2005 Sr Director: El excelente artículo de Miguel García et al1, que realizan un análisis crítico sobre la actualización del PAPPS cardiovascular de 20052 nos ha animado a realizar algunas reflexiones sobre el tema. Por otro lado, poco podemos añadir a tan exhaustiva revisión sobre un tema actual, trascendente y apasionante. Deberíamos reflexionar sobre mecanismos que ayuden a que las recomendaciones del PAPPS ganen en solidez y consistencia y eviten confundir aún más a los profesionales, que reciben una avalancha de recomendaciones, guías de práctica clínica o documentos de consenso, frecuentemente con mensajes confusos o contradictorios. En primer lugar, cabe plantearse quién elige a los expertos que constituyen los grupos del PAPPS. Como miembros de diPalabras clave: Actividades preventivas. Ecuaciones de riesgo cardiovascular. Factores de riesgo cardiovascular.

50 | Aten Primaria. 2008;40(1) |

chos grupos podemos aportar nuestra experiencia de que la adscripción se realiza, en general, con una cierta endogamia: los propios miembros proponen a candidatos que son aceptados o rechazados por los organismos del PAPPS. No existen unos criterios más o menos definidos para seleccionar a los expertos más adecuados. Este sistema contribuye a que se mantengan las opiniones dominantes en el grupo. Creemos que la pertenencia a estos grupo debería basarse en criterios más objetivos y mensurables. En segundo lugar, debería utilizarse una metodología sistematizada para todos los grupos de trabajo. La adopción de GRADE3 por el PAPPS puede contribuir a ello, aunque la seriedad y honradez de los revisores seguirá siendo un factor importantísimo, puesto que basta con omitir u olvidarse de algún metaanálisis o ensayo clínico para dar recomendaciones diferentes, como en el caso referido de la hipertensión arterial1. Tampoco estaría de más declarar los posibles conflictos de intereses de los revisores de un modo público y explícito. En tercer lugar, creemos que es imprescindible realizar una revisión externa de estos documentos, en la que se incluya también a expertos del PAPPS de grupos «colindantes». Por ejemplo, es posible que el Grupo de Actividades Preventivas en los Mayores sea más favorable a la ecuación de REGICOR4, que llega hasta los 74 años, que a la de SCORE5, que se queda en los 65, puesto que la mayoría de los eventos cardiovasculares se producirán a partir de esa edad. Por último, cabe plantearse profesionalizar de alguna manera a los revisores de los grupos de trabajo del PAPPS o dotarlos de profesionales de soporte. ¿Podemos creer seriamente que los expertos del PAPPS tienen tiempo para realizar una revisión exhaustiva después de visitar a 30 o 40 pacientes cada día, además de las otras obligaciones que suelen tener? Mientras tanto, el tiempo pone cada cosa en su lugar. En Cataluña (y otras comunidades autónomas), un grupo multidisciplinario, en el que participaron miembros del PAPPS, investigadores de REGICOR y SCORE y otros expertos, decidió la adopción de la función calibrada REGICOR4, antes de la publicación de su validación6, tras conocer sus resultados. Creemos que el

PAPPS, como principal organismo elaborador y promotor de consensos sobre actividades preventivas, no puede ni debe ser ajeno a esta polémica1,2, y debe articular mecanismos que garanticen la calidad de sus recomendaciones.

José Miguel Baena-Díeza y Pasqual Solanas-Saurab aGrupo

de Actividades Preventivas en los Mayores. Centro de Salud La Marina. Barcelona. España. bGrupo de Prevencion Cardiovascular. Centro de Salud Montilivi. Girona. España.

1. Miguel García F, García Ortiz A, Montero Alonso MJ, Merino Senovilla A, Sanz Cantalapiedra R, Maderuelo Fernández JA. PAPPS cardiovascular 2005: un análisis crítico. Aten Primaria. 2007; 39:201-6. 2. Villar-Álvarez F, Maiques-Galán A, Brotons Cuixart C, Torcal-Laguna J, Banegas-Banegas JR, Lorenzo-Piqueres A, et al. Recomendaciones preventivas cardiovasculares en atención primaria. Aten Primaria. 2005;36 Supl 2:11-26. 3. Atkins D, Best D, Briss PA, Eccles M, Falck-Ytter Y, Flottorp S, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations. BMJ. 2004;328:1490. 4. Marrugat J, Solanas P, D’Agostino R, Sullivan L, Ordovas J, Cordón F, et al. Estimación del riesgo coronario en España mediante la función de Framingham calibrada. Rev Esp Cardiol. 2003;56: 253-61. 5. Conroy RM, Pyörälä K, Fitzgerald AP, Sans S, Menotti A, De Backer G, et al. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. Eur Heart J. 2003;24:9871003. 6. Marrugat J, Subirana I, Comín E, Cabezas C, Vila J, Elosua R, et al. Validity of an adaptation of the Framingham cardiovascular risk function: the VERIFICA study. J Epidemiol Comm Health. 2007; 61:40-7.

Réplica Sr. Director: Entre los múltiples e interesantes asuntos que toca la carta de BaenaDíez y Solanas-Saura, a quienes agradecePalabras clave: Prevención. Riesgo cardiovascular. Evidencia científica.

CARTAS AL DIRECTOR mos sus cortesías, comentamos alguno brevemente. El más general es en qué reside la solidez y la consistencia de las evidencias, más allá de criterios meramente formales (propedéuticos si se quiere) tipo GRADE (o PRODIGY para las guías). Es un asunto mayor pero arduo, pues nos topamos con tres escollos homéricos: el origen de los datos de evidencia (quién investiga y con qué fines), el imperio increíble pero largamente efectivo de la significación estadística en la interpretación de los datos y la estructura de producción conocida como medicina basada en la evidencia (cristalizada ya en mentalidad o ideología). Es por ello que de la misma manera que ha cobrado fuerza la idea de que existe una variabilidad de la práctica clínica deseable y necesaria (distinta de la variabilidad no justificada por ignorancia, impericia o intereses de múltiples tipos), igualmente cabe defender que no existe una evidencia única, sino un espectro en la interpretación de las evidencias, que puede dar lugar a recomendaciones distintas (más conservadoras o más intervencionistas, en términos generales). No es una barbaridad. Todas las guías apelan a que sus recomendaciones no pretenden reemplazar el juicio clínico; aunque luego, en la práctica, tanto por el lenguaje que se ha impuesto como por las dichosas e impertinentes gradaciones de la evidencia y las recomendaciones, hagan pensar en lo contrario. Ahora bien, la variabilidad en la interpretación no implica que se abra la puerta a la arbitrariedad de las recomendaciones. Todo lo contrario. De lo que se trata es de que toda recomendación esté respaldada por una fundamentación racional transparente y que esté sometida a debate en su propio terreno. Transparencia que incluye el abandono de los errores, sobreinterpretaciones, sobreentendidos, frases hechas y fotocopiadas o, directamente, mentiras, que tanto abundan en guías y consensos. Y que las dudas y cuestiones abiertas sean expuestas como tales y, con ello, las distintas opciones terapéuticas razonables. Para ganar en transparencia y racionalidad no es una condición suficiente que los redactores de guías y consensos declaren sus conflictos de intereses, algo que el PAPPS efectivamente ni siquiera cumple. La condición es que no los tengan. Si un miembro

de un tribunal tiene conflicto con lo juzgado, se inhibe o es recusado, no basta con declarar que tal conflicto existe. No encontramos explicación razonable para el hecho de que los grandes consensos internacionales estén redactados por personas ligadas directamente a la industria y la ejecución de los grandes ensayos clínicos. No se puede ser juez y parte. Y no es imposible, sino una condición necesaria, contar con expertos independientes en cada materia y en la valoración del conjunto de las evidencias disponibles. Sirva como ejemplo que el 20% del equipo redactor de la guía de la OMS sobre HTA1 declara tener conflicto de intereses, frente al 100% de los redactores del JNC VII2 o del conocido como consenso europeo ESH-ESC3. Asimismo, la mitad de los redactores del JNC VII y ESH-ESC dirigieron y participaron en los estudios ALLHAT4 y HOT5, respectivamente, por poner ejemplos. Hay una segunda condición para la transparencia: abandonar el actual lenguaje rígido y maximalista de las recomendaciones y, por supuesto, ese engaño manifiesto que son las gradaciones. Habría más condiciones, pero irían por otros derroteros.

Félix Miguel Garcíaa, Alejandra García Ortizb, M. José Montero Alonsoa, Alejandro Merino Senovillac, Ruperto Sanz Cantalapiedrad y José Ángel Maderuelo Fernándeze aGerencia

de Atención Primaria Valladolid Oeste. Valladolid. España. bDirección Técnica de Farmacia. Gerencia Regional de Salud de Asilla y León (Sacyl). Valladolid. España. cCentro de Salud La Victoria. Valladolid. España. dCentro de Salud Casa del Barco. Valladolid. España. eGerencia de Atención Primaria. Salamanca. España.

1. Whitworth JA, World Health Organization, International Society of Hypertension Writing Group. 2003 World Health Organization (WHO)/International Society of Hypertension (ISH) statement on management of hypertension. J Hypertens. 2003;21:1983-92. 2. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL, and the National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee. Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension. 2003;42:120642.

3. 2003 European Society of HypertensionEuropean Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertension. 2003;21: 1011-53. 4. ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. The Antihypertensive and LipidLowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial. Major outcomes in highrisk hypertensive patients randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic: The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA. 2002;288: 2981-97. 5. Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, Dahlöf B, Elmfeldt D, Julius S, et al, for the HOT Study Group. Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial. Lancet. 1998; 351:1755-62.

Diagnóstico y tratamiento del dolor oncológico Sr. Director: Hemos leído con gran interés la revista ATENCIÓN PRIMARIA de noviembre de 2006 (Vol. 38, Extraordinario 2), dedicada al abordaje integral del paciente oncológico avanzado en atención primaria. Desde hace mucho tiempo consideramos que la asistencia al paciente oncológico debe realizarse de forma coordinada, integral y compartida entre atención primaria y especializada, a lo largo de todo el proceso de la enfermedad desde el diagnóstico hasta la fase avanzada, hecho que hemos defendido tanto en congresos como en varias publicaciones que hemos realizado sobre el tema. Por lo tanto, ante todo enhorabuena por la iniciativa y la realización de este monográfico. En el capítulo dedicado al «Diagnóstico y tratamiento del dolor oncológico» (Benítez Rosario, págs. 29-35), nos ha sorprendido que no se mencione el papel tan importante que tiene la radioterapia paliativa en el control de los síntomas dolorosos, funda-

Palabras clave: Dolor oncológico. Paciente oncológico. Radioterapia.

| Aten Primaria. 2008;40(1) | 51