REPARACION ITPP 1

REPARACION ITPP 1.
La atención primaria de salud es fundamentalmente asistencia sanitaria puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad, por medios que les sean aceptables, con su plena participación y a un costo que la comunidad y el país puedan soportar. La atención primaria, a la vez que constituye el núcleo del sistema nacional de salud forma parte del conjunto del desarrollo económico y social de la comunidad.
PRINCIPIOS:
ESENCIAL
EQUITATIVA
UNIVERSAL
PARTICIPATIVA
INTEGRADA
CONTINUADA
DESCENTRALIZADA
Según la Ley Orgánica de Salud (1998) Capítulo III. De La Atención Médica. Artículo 28° "La atención integral de la salud de personas, familias y comunidades, comprende actividades de prevención, promoción, restitución y rehabilitación que serán prestadas en establecimientos que cuenten con los servicios de atención correspondientes. A tal efecto y de acuerdo con el grado de complejidad de las enfermedades y de medios de diagnóstico y tratamiento, estos servicios se clasifican en tres niveles de atención".
Artículo 29° "El primer nivel de atención médica estará a cargo del personal de ciencias de la Salud y se prestará con una dotación básica. Dicho nivel cumplirá acciones de promoción, protección, prevención, diagnóstico y tratamiento en forma ambulatoria, sin distinción de edad, sexo o motivo de consulta" ACA ESTAN INCLUIDOS LOS NUCLEOS INTEGRADOS DE SALUD TIPO I Y II Y LOS CENTROS INTEGRALES DE SALUD TIPO I.
Artículo 30° "El segundo nivel de atención médica cumple acciones de promoción, protección, prevención, diagnóstico y tratamiento en forma ambulatoria de afecciones, discriminadas por edad, sexo y motivos de consulta, que requieren médicos especialistas y equipos operados por personal técnico en diferentes disciplinas". ACA SE INTEGRAN LOS CIS TIPO II Y III, ASI COMO LOS HOSPITALES TIPO I Y II.
Artículo 31° "El tercer nivel de atención cumple actividades de diagnósticos y tratamientos en pacientes que requieren atención especializada con o sin hospitalización en aquellos casos referidos por los servicios de atención del primero y segundo nivel". POR ÚLTIMO ACA INTEGRAMOS LOS HOSPITALES TIPO III Y IV ASI COMO LOS HOSPITALES DE ESPECIALIDADES.
CENTRO DE SALUD
Estructura física y funcional que permite el adecuado desarrollo de la APS por parte del equipo de profesionales sanitarios y no sanitarios que actúan en él.

FUNCIONES DEL CENTRO DE SALUD
1.-Estructura física de los servicios y consultas.
2.- Alberga los recursos materiales para exploraciones habituales y complementarias-
3.-Centro de reunión de la comunidad y los profesionales de salud
4.-Facilita el trabajo en equipo de los profesionales de salud.
5.- Mejora la organización administrativa de la atención de salud en la zona de influencia de dicho centro.
DEFINICIONES DE LA RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE
Es la interacción que se establece entre el médico y el paciente durante el curso de la enfermedad (aguda o crónica). Es una relación interpersonal de tipo profesional que sirve de base a la gestión de salud.
Es la interacción establecida entre el médico y el paciente para devolverle a este su salud o prevenirle una enfermedad. Esta relación puede influir en el curso de la enfermedad y en la eficacia del tratamiento.
Podemos definir la relación médico-paciente, como un proceso interactivo, entre la persona que busca ayuda, el paciente, y la otra persona que tiene la posibilidad de: escuchar curar, educar y motivar, a través de sus capacidades, que es el médico.
CARACTERÍSTICAS DE LA RELACIÓN MEDICO-PACIENTE:
La atención médica es una forma específica de asistencia, de ayuda técnica interhumana. Su especificidad le viene dada tanto por las especiales características del "objeto" a reparar que es un sujeto, un ser humano, como por algunas de las características de la técnica de reparación en la que participa como instrumento la misma personalidad de otro ser humano. En ambos casos, lo que hay que "arreglar" y el que "arregla", son personas humanas y la relación interhumana forma parte de la misma técnica. Se espera que el médico se ocupe no sólo del organismo enfermo, sino, así mismo, del estado del organismo entero, del hombre en su totalidad, porque se encuentra de hecho frente a una persona no ante un órgano aislado, ni ante una psique abstracta. Implica actitudes de solidaridad con un prójimo, que necesita ayuda, pero una ayuda y una solidaridad especialmente trascendentes, puesto que la enfermedad supone una necesidad, un sufrimiento, que implica al propio cuerpo, a la intimidad de la propia persona. De aquí que el instrumento más adecuado para la relación, sea la comunicación verbal y no verbal y el vínculo más apropiado la empatía o capacidad de ponerse en el lugar del otro, de sintonizar con sus vivencias. Como toda relación interpersonal de ayuda tiene características, motivacionales y actitudinales, de dependencia y necesidad, de altruismo y ayuda desinteresada, de confianza, análogas a las de otras relaciones naturales de asistencia, desiguales y asimétricas: padres-hijos, maestros-alumnos. Por ello tiende a configurarse según dichos modelos relacionales que favorecen las actitudes espontáneas de confianza y de altruismo en la relación y suponen, también técnicamente, el mejor vehículo para las medidas más técnicas. Como toda relación de asistencia técnica tiene la formalidad de un contrato por el que el experto, el técnico, ofrece unos servicios o prestaciones al usuario de un bien como la salud que, al no ser sólo como todos un bien individual y privado, sino también social y público adquiere el carácter de hecho social. Desde este punto de vista la relación médico-enfermo "socialmente institucionalizada", estaría delimitada por las expectativas que la sociedad tiene de los roles, de los papeles, de médico y enfermo. De uno y otro se esperan una serie de comportamientos, de derechos y deberes, por los que ambos técnico y usuario se comprometen a administrar, cuidar y restaurar en su caso, el bien de la salud. Pero también el contrato, por la especial naturaleza del bien que se halla en juego, conlleva, además de las actitudes altruistas y de confianza ya dichas, y sin las que el contrato quedaría sin operatividad, la aceptación, más o menos implícita, de las limitaciones de la técnica y del riesgo y del fracaso, en su caso, del servicio prestado. Esto es así, debido a la imposibilidad de controlar todas las variables de los procesos naturales y, por lo tanto, a la condición de sólo medios y no de resultados, de los cuidados médicos.
Inútil seria olvidar que una buena relación médico – paciente evita la mayoría de los cuestionamientos del enfermo a las terapias por recibir o recibidas. El paciente (incluso el menos letrado) exige saber. A veces pide informes parciales, a veces solicita detalles y numerosas aclaraciones a sus dudas. Muchos de sus miedos demandan de nuestra comprensión y apoyo. No basta con que le digamos lo que tiene y lo que haremos (o hemos decidido hacer) sino que espera nuestra comprensión. En algunos casos le interesa nuestra "complicidad" o nuestra prudencia en el informe a sus familiares. A veces son éstos los que solicitan nuestro silencio. Cada enfermo es un individuo, una persona no comparable a otra, cada cual requiere una atención personalizada de su enfermedad y siempre demanda que ella sea integral. Lo físico le importa, pero también las posibles consecuencias de nuestro accionar u omisión. Su presente y su futuro se hacen visibles en cada consulta médica. Su mente rechaza o acepta, el mal que lo aqueja, no reacciona como quiere, sino que lo hace como puede y no siempre colaborando con las necesidades de su búsqueda de ayuda en su relación con nosotros. Muchas veces escapa consciente o no en un estado de inseguridad e indefensión simulando una convicción que lejos está de sentir. Sus pedidos de ayuda pueden ser enmascarados bajo una actitud de dudosa expectativa, pueden cuestionar lo incuestionable. Siempre existe una pregunta latente: ¿por qué a mí?
MODELOS EN LA RELACIÓN MEDICO PACIENTE
RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE: "ENFOQUE PSICOSOCIOANTROPOLÓGICO"
Este enfoque tiene como punto de partida la ubicación del ser humano, la ubicación del paciente como persona., no como un órgano, donde su bienestar viene a ser el objetivo fundamental de profesión médica. El modelo tradicional de la relación médico-paciente, coloca al médico en el centro , con una visión netamente reduccionista y biomédica, colocando a la persona enferma en segundo plano. Este paradigma se basa en lo que es la enfermedad del paciente, sin tomar en cuenta el padecer del paciente, es decir, no abarca las categorías en las que se expresa el proceso salud-enfermedad.
El ejercicio de la medicina y particularmente durante la consulta médica requiere de tres elementos complementarios que se conocen como la ciencia, la técnica y el arte. El componente científico está integrado por los conocimientos y valores que permiten diagnosticar, atender y tratar los problemas de salud. La técnica son las destrezas, actitudes y conductas empleadas para conocer al paciente de manera integral. El arte está integrado por los valores, así como la habilidad o disposición requeridas para comprender integralmente a los pacientes y brindarles apoyo con sentido humanístico. Para resolver realmente los problemas de los pacientes y lograr su satisfacción se requiere de la aplicación de los tres componentes de la manera equilibrada.
Antes de llegar a una consulta médica, han ocurrido una serie de hechos en la persona quien presenta el problema de salud, integrando lo que se conoce como trayectoria del paciente, constituidas por el conjunto de vivencias que experimenta la persona, para decidir que sus molestias integran un problema de salud y que requiere el apoyo de otra persona para solucionarlo.
Para entender la situación debemos definir y entender lo que es un problema de salud. Son las alteraciones que la persona percibe en su cuerpo, tanto de manera subjetiva o también denominada dolencia que es el modo de cómo cada persona se ve afectada por la enfermedad y de manera objetiva o enfermedad explicada a través de la fisiopatología del modelo biomédico. La enfermedad es el modelo mental que se construyen los médicos para abordar los problemas biológicos y psicosociales. La dolencia es la construcción mental de los pacientes acerca de su enfermedad. Una vez que el paciente integra esas molestias separadas o juntas como un problema de salud, pone a trabajar su mente para interpretarlas y para ello entra en juego elementos que agruparemos en a) su cuerpo, b) su biografía, c) su interacción con el ambiente, así como los capitales de los que dispone para buscar solución a su problema: a) económico, b) cultural, c) social, y d) simbólico.
El cuerpo, cada persona esta familiarizada en diferentes grados con su cuerpo, conoce sus alcances y limitaciones, identifica sus fortalezas y debilidades, por lo tanto lo puede interpretar de manera subjetiva como nadie más puede hacerlo, cada quien califica la magnitud de sus molestias o sabe si alguna de sus funciones se desvía de lo normal, de manera independiente a lo que se ha establecido como tal para la generalidad. La cultura también influye sobre la manera de percibir la causa de la molestia.
La biografía, la manera como cada persona ha "andado por el mundo", tomando en cuenta no solo aquellos aspectos que se suelen consignar en las historias clínicas , sino todo aquello que permita conocer el estilo de vida y los factores que influyen para que surjan problemas de salud y la persona los perciba e interprete, también se incluyen los aspectos que favorecen la salud, así como la atención y tratamiento de sus problemas, de esta manera adquieren significación clínica vivencias tan aparentemente simples como el lugar que ocupa en la familia, experiencia de la muerte de personas cercanas, dificultad para deglutir capsulas, el miedo al dolor entre otras. La exploración de la biografía requiere de tiempo y generalmente se hace en varias consultas, siendo frecuente encontrar en ella la explicación de una serie de valores, actitudes y comportamiento del paciente ante su problema de salud, quien le atiende, su familia y el mundo general.
El ambiente y los capitales que proporciona está formado también por hechos y circunstancias complejos, que van desde la sencilla exposición a agentes nocivos, hasta los elementos ideológicos aprendidos a lo largo de toda la vida. Lo que cada persona ha recibido de su interacción con el ambiente se aprecia al plantear la existencia de "capitales", semejantes a los monetarios que se acumulan en forma dinámica a lo largo de las andanzas por el mundo y se utilizan cuando se requieren. Un primer capital es el económico integrado por los bienes reales o potenciales de los que se dispone y pueden ser utilizados, en este caso, para atender el problema de salud. De esta manera se engloba no solamente el dinero, sino también la pertenencia a sistemas de seguridad social, los seguros de gastos médicos, la propia fuerza de trabajo y todo aquello propio o perteneciente a personas cercanas que puedan venderse o comprometerse para lograr el bienestar. Cuando se comprometen los bienes de la familia y sin embargo no retorna la salud o queda una invalidez, deja una huella profunda, de la que es difícil recuperarse. Con frecuencia la familia se siente culpable de no haber contado con mayores recursos económicos para atender a un ser querido, a pesar de que su problema de salud de cualquier manera lo hubiera llevado a la muerte. Por suerte no todas las situaciones son tan dramáticas pero quien atiende los problemas de salud de sus pacientes deben conocer su capital económico. Existen tratamientos altamente efectivos pero su costo lo deja fuera del alcance de algunos. Se debe solicitar solo los exámenes y procedimientos necesarios, ya muchas veces puede estar más allá de las posibilidades del paciente.
El segundo capital del paciente es el cultural, donde se engloban sus actitudes, creencias, conocimientos y conductas en este caso en relación con la salud y sus problemas. A lo largo de la vida se adquiere lo que antropológicamente se conoce como la cosmovisión, es decir, una forma de entender el mundo donde se engloba más que la religión y la filosofía, por un ejemplo podemos entender mejor el concepto " en la cosmovisión judeo-cristiano se concibe el plano terrenal, así como un infierno( llegan las almas que dadas sus malas acciones durante su vida, no tienen acceso al cielo abajo y un cielo( donde van las almas libres de pecado) arriba, además existe un sitio denominado purgatorio( es donde las almas de quienes no han muerto en este estado de gracia, esperan por llegar al cielo)". Esta percepción varía según las diferentes religiones existentes. Para el médico es fundamental entender el capital cultural de sus pacientes. Algunos tienen acceso a información actualizada y terminan sabiendo más que el propio médico sobre su enfermedad y el tratamiento de esta; también existen pacientes cuyo capital cultural, por más valioso que sea incluye una serie de hechos importantes para sub atención y tratamiento, como el uso y no uso del reloj en ciertas culturas y la indicación de tomar un medicamento cada cierto número de horas si no se usa reloj no podrá ser seguida, sin embargo si se explica con la posición del sol en el cielo será bien aceptado a pesar de su imprecisión.
El tercer capital es el social, integrado por las redes familiares, amistades, compañeros y demás personas, con quienes cada persona se relaciona. Estas redes son fundamentales para apoyar "nuestras andanzas" por la vida. Una persona con problemas de salud, casi de manera invariable requiere apoyo tanto para confortarle ante sus dudas y angustias como para auxiliarle es sus actividades cotidianas. Estas redes no aportan solo recursos materiales, sino también y seguramente con resultados más trascendentes con los apoyos emocionales; la red social más inmediata suele ser la familia, complementada por los amigos, compañeros de trabajo e integrantes de los grupos en que participa la persona. Existen redes muy grandes pero también personas que viven en soledad.
El último capital es el simbólico, apreciable de dos maneras complementarias, la primera es la manera simbólica de cómo los demás perciben a cada persona, y la segunda el valor simbólico que la persona otorga a la totalidad de su mundo. De este manera se implica al mundo de los valores y las vivencias subjetivas. Por ejemplo durante una consulta el equipo de salud modifica sus actitudes de acuerdo con el valor simbólico otorgado al paciente enviado con recomendación, con el que se procura conscientemente evitar cualquier error y dar un trato esmerado, en contraste con el dado a un paciente pobre y desaliñado, sin profundizar en las cualidades personales que los dos pudieran tener.

EL PADECER, entendemos por padecer la forma absolutamente personal e individual que cada paciente tiene para vivir e interpretar su problema de salud. Ante un mismo problema de salud cada persona responderá de manera diferente, dadas las ya mencionadas características, de su biografía e interacción con el ambiente incluyendo sus cuatros capitales. Un mismo problema de salud puede ser padecido de manera distinta por cada persona, en función de sus características personales y su experiencia durante episodios semejantes, todo ello matizado por su cultura personal. Es necesario conocer las adversidades percibidas de la existencia, incluyendo relaciones hostiles y contradicciones no resueltas en las que la persona está profundamente involucrada y que atormenta su ser y causa resentimiento a lo largo del tiempo, produciendo una multitud de síntomas o padecimientos que no atentan contra la vida. Las lesiones de la vida implican la expresión en el cuerpo de la adversidad, de las contradicciones de la vida y recrean en el mundo interno del cuerpo, las paradojas y desorden del mundo externo. Las lesiones de la vida penetran en el cuerpo de manera semejante a los agentes patógenos o a las lesiones anatómicas, pero no son mortales, como tienden a serlo el infarto al corazón o el cáncer. Las lesiones de la vida reflejan su historia o biografía, inscrita en el cuerpo y manifestada por angustia, dolor generalizado en todo el cuerpo, y por síntomas cuya etiología no se puede dilucidar pero no amenazan la sobrevivencia, estos síntomas no se pueden traducir a un diagnóstico médico y no se pueden percibir en los equipos e instrumentos diagnósticos de la medicina. Las inscripciones talladas en el cuerpo por las lesiones de la vida hacen que las personas, estén dolorosamente conscientes de su cuerpo y de estar enfermas. Es el conocimiento de la persona, integrando las características de su cuerpo, biografía, relaciones con el ambiente y los capitales resultantes, son el fundamento para diagnosticar el padecer.
El problema de salud, el padecer y, de existir, la enfermedad, están íntimamente relacionadas, pero es existen problemas de salud y padeceres para los cuales no todos los sistemas médicos identifican enfermedad. La mayor parte de los médicos se conforman con señalar que no hay nada y que las molestias son producto de la mente del paciente y lo atribuyen al agobio o la angustia y se limitan a prescribir reposo y algún tranquilizante. Bajo la perspectiva antropológica es fundamental que se aprenda a reconocer no solamente a las enfermedades, sino también a los problemas de salud y los padeceres, ya que estos también deben ser objeto de análisis, atención y tratamiento. Son la manifestación concreta del conjunto de problemas y vivencias y, por lo tanto, debe aprenderse a interpretarlos y ofrecer apoyo para resolverlos o sobrellevarlos.
Las personas identifican y valoran sus problemas de salud y el padecer en función de su personalidad, actitudes, valores, creencias, conocimientos y capitales disponibles, con ello toman la decisión de ignorarlos, esperar que se definan de mejor manera o buscar atención, esto es el inicio de lo que se conoce como trayectoria del paciente y que engloba los contactos, consultas y búsqueda de apoyo y demás actividades conducentes hacia la solución del problema de salud. En ocasiones el paciente solamente conoce o tiene acceso a un solo sistema médico, en otras oportunidades, puede escoger entre una gran variedad de personas, instituciones e incluso de sistemas médicos. Cada modalidad ofrece a los pacientes alternativas concretas que son valoradas en el proceso de decisión respecto a la trayectoria a seguir.

ETAPAS DE LA CONSULTA MEDICA:
1.-La entrevista clínica diagnóstica: se busca un diálogo, pero dentro de un orden capaz de buscar los elementos descritos anteriormente. El médico realiza y conduce la entrevista pero abriendo la posibilidad de que el paciente solicite explicaciones o amplíe su exposición dentro de ciertos límites. Un componente fundamental de esta fase es lo que se ha denominado el arte de la medicina, consistente en distinguir lo relevante de lo superfluo, en cuanto a la salud, problema de salud y padecer del paciente
2.- La Exploración física: es uno de los patrimonios valiosos de la biomedicina, consistente en las técnicas para obtener información mediante la exploración clínica del cuerpo.
3.- Proceso de interpretación: proceso mental del médico donde se establece los diagnósticos provisionales y definitivos sobre la persona, su salud, su problema de salud, su padecer y la enfermedad. Este proceso se plasma en un programa de atención y tratamiento, donde el paciente debe seguir las indicaciones terapéuticas, como las de atención, que implican modificación de los hábitos que en conjunto integran el estilo de vida.
4.- La entrevista esclarecedora: tiene como función la de comunicar y explicar al paciente sus resultados de diagnóstico, pronóstico y programas de atención y tratamiento del paciente, momento de esclarecer las dudas por parte del paciente, mediante un diálogo respetuoso y abierto, estableciendo vínculos como fecha de la próxima consulta, controles, complicaciones.
El enfoque ético y émico durante la consulta, son útiles al momento de definir los enfoques que debe tener el médico en la consulta. El enfoque ético u objetivo el investigador analiza el lenguaje o la conducta de otros bajo su ciencia y por lo tanto de su cultura, bajo este enfoque los médicos analizan la situación del paciente de acuerdo a la ciencia médica, procurando ser objetivo, usando procedimientos, paradigmas y conocimientos adquiridos a lo largo de su formación académica. Por su lado el enfoque émico o subjetivo el investigador analiza el lenguaje o la conducta ajena mediante el enfoque y en los términos de otro, implica ponerse en el lugar del otro, desarrollar la empatía, para interpretar los problemas como los siente y vive la otra persona, bajo este enfoque se deciden alternativas para la realidad concreta del paciente, involucrando costos, riesgos y que no es recomendable aplicar ante circunstancias concretas de determinadas personas, por ello este enfoque implica dilemas para la ética médica que deben ser resueltos de manera acuciosa y responsable, por ello es un arte este componente de la medicina. Durante las etapas de la consulta estos enfoque se combinan de diferentes maneras; por ejemplo durante la exploración física el enfoque es ético, pero matizado del enfoque émico parar respetar el pudor o malestar lo menos posible.
Por último este enfoque de la consulta médica refuerza la concepción que para ella se requiere el doble enfoque de la ciencia y del llamado arte de la medicina. Este arte es simplemente un enfoque humanista para comprender la compleja naturaleza de nuestros pacientes en forma integral, tomando en cuenta no solo los aspectos emocionales y sentimentales, sino también la cultura.


MODELO CENTRADO EN EL PACIENTE O BIOPSICOSOCIAL
Este modelo pone énfasis en considerar al paciente como un todo, valorando no sólo su enfermedad o problema de salud más o menos concreto, sino sus sentimientos, temores, opiniones, creencias, expectativas, repercusiones de la enfermedad en su vida diaria, etc. Y además de cómo un todo, como un "igual", con el que se comparte e intercambia información y decisiones al mismo nivel. El médico sería el poseedor de unos conocimientos y habilidades en su área y el paciente el conocedor de sus expectativas, sentimientos, preferencias.
MODELO COLABORADOR
Cuando se aborda la relación médico-paciente en una dimensión biopsicosocial pero también se incluye a la familia, este modelo se usa en Medicina Familiar; nos centramos en la enfermedad y en el que la padece, es decir contextualizamos el proceso. Permitiendo que el paciente cuente sus problemas, sin interrumpirlos, validando sus emociones, dudas y necesidades.
Beneficios del modelo a la relación médico paciente:
Compromete al paciente y su familia como socios responsables en el cuidado de la salud.
Permite enfocar la atención en los valores de la colaboración, es decir, valorar la independencia, fortalecer, educar, y aprender de las familias, y a destacar las capacidades, en oposición al déficit.
Enseña a cada profesional y a cada individuo a conocer y aceptar sus limitaciones.
Se aprende al manejo de los problemas basados en las necesidades del paciente y su contexto.
Se ayuda a crear espacios para que el familiar y el paciente tenga un lugar en el discurso.
Ayuda al paciente a conocer mejor a su familia como instancia terapéutica.
En resumen este modelo colaborador destaca la necesidad de promover el reconocimiento de las diferencias, para poder resolverlas a través de la negociación entre los médicos, los pacientes, entre los propios miembros de la familia y los distintos profesionales de la salud. Este contexto motiva a la realización de un trabajo fascinante con el paciente y su familia; se puede hablar entonces, de la relación médico-paciente con un enfoque orientado a la familia, donde la relación estará centrada en un dialogo verbal y no verbal entre dos participantes, donde la conducta de uno afecta el estilo de comunicación del otro, dando lugar a unos patrones de interacción específicos. Un participante, el médico, intenta conseguir unos objetivos claros, mientras el otro, el paciente, asume el rol de responder a las preguntas. Aquí es muy necesario destacar el escuchar efectivo por parte del profesional.


Funciones del médico
Estimular al paciente a que exprese sus molestias o problemas, sus deseos, necesidades, sus sentimientos y una explicación propia de su enfermedad, haciendo que la adhesión y la satisfacción sean mayores, ya que están relacionadas a la capacidad del paciente para poder hablar de la enfermedad desde su percepción.
Dar información correcta y precisa al paciente, la satisfacción de ambos se logra con la explicación que se logre de la enfermedad, el tratamiento y las medidas tanto educativas como preventivas.
Comprometer al paciente al plan de tratamiento, permitiéndole que aclare dudas y expectativas al respecto.
Involucrar a la familia, de esta manera se incluye a un tercer participante, conformando lo que se denomina triangulo terapéutico efectivo médico- paciente- familia
MODELO PATERNALISTA O CENTRADO EN LA ENFERMEDAD
Se habla de que hasta hace unos años existía un modelo "paternalista", en el que el médico era considerado el experto en los problemas sanitarios y decía al paciente de una forma más o menos paternal lo que debía o no debía hacer. Este modelo se equipara frecuentemente con la entrevista clínica centrada en la enfermedad, aunque sin duda esto no siempre ha sido así. Baste recordar a médicos que con una actitud posiblemente paternalista hacia un paciente, no sólo le decían lo que tenía o no que hacer en relación a su enfermedad, sino que le daba recomendaciones de todo tipo.
En el modelo paternalista se considera que la negociación con el paciente no suele existir. Pero con frecuencia eso es así porque médico y paciente asumen que es el médico el que está más capacitado, en cierta medida, para decir lo que es mejor en un momento determinado. Y el paciente, si hay concordancia, lo acepta.
FACTORES QUE INTERVIENEN EN UNA ENTREVISTA MÉDICO-PACIENTE
1. El clima de la entrevista. Es el tono o la atmósfera en que se desenvuelve la entrevista incluyendo si permite el flujo multidireccional de información, el desarrollo o no de confianza y la identificación y expresión de diferencias o barreras. Es necesario generar un contexto adecuado y colaborador. Es responsabilidad del médico establecer un clima que permita al paciente expresarse, mediante el uso de la empatía y la asertividad por parte del profesional. En este aspecto es bueno tomar en cuenta la distancia, las barreras de comunicación y ciertas actitudes y conductas del médico que pueden frenar al paciente a expresar sus necesidades y deseos.
Barreras en la comunicación
La distancia interpersonal es debida a: a) distancia Social, b) Culturas diferentes, c) diferencias lingüísticas


Conductas Específicas
1) Conductas del médico que estimulan la expresión de necesidades y deseos en el paciente:
Mostrar entusiasmo por el relato y los pacientes.
Mostrar interés a través del lenguaje corporal.
Desarrollar la entrevista en un ambiente físico favorable.
Utilizar una aproximación para registrar los juicios de valores propios y ajenos.

2) Conductas del médico que producen compromiso en el paciente (ceder el protagonismo):
Mirar a los pacientes
Escuchar a los pacientes
Estimular la participación de los pacientes
Evitar monopolizar la discusión
Demostrar respeto por las opiniones divergentes. Evitar ser dogmático
Comunicar seriedad profesional (se relaciona con la forma de vestirse, modales, conocimiento de la historia previa del paciente, calidad y relevancia de los comentarios, actitud general de confianza etc.).
Limitaciones de la comunicación que ocasionan barreras entre el médico y el paciente.
Limitaciones orgánicas del paciente: hipoacusia, demencia, afasia, psicosis, constituyen dificultades que constituyen dificultades para establecer una relación médico paciente, que frecuentemente tendrá que ser indirecta a través de los familiares, que no sustituye la relación entre el médico y su paciente, por lo tanto este debe hacer intentos por relacionarse con este a pesar de las limitaciones y demostrar interés, preocupación y profesionalismo con que se le trata.
Limitaciones intelectuales y culturales: en grado menor el médico se encuentra con pacientes restringidos en su capacidad intelectual por diversas razones, por lo que obtener datos resulta una proeza, pero es responsabilidad del médico adaptarse a las circunstancias. Por ejemplo comunicarse con pacientes analfabetos, aunque es necesario recordar que esta condición no resta autonomía ni incompetencia, lo que puede es resultar difícil proporcionarles información que puedan entender y asimilar.
Las malas noticias: los pacientes con mal pronóstico y que hay que comunicarles malas noticias son evadidos por los médicos, se requiere preparación adecuada del paciente y de su familia sirviendo esta de apoyo para poder revelar la verdad, por otra parte el médico debe decidir el momento, la secuencia, la gradualidad, el ritmo, o sea administrar esa verdad para producir el menor daño adicional posible.
La transformación social: la actualización o búsqueda de información de parte de los pacientes, los puede llevar a buscar una segunda y hasta tercera opinión, en su problema de salud, volviéndose exigentes y ser tratados de acuerdo a lo que leyeron o consultaron. El paciente resulta siendo crítico, desconfiado, exigente y agresivo.
Peculiaridades conductuales:
Pacientes dependientes y demandantes: aquellos que manifiestan una gran necesidad de dependencia con su médico, demandara atención exagerada, el médico por su parte debe circunscribir el tiempo y condiciones de atención de acuerdo al caso.
Pacientes ordenados y controladores: muestran una tendencia marcada a controlar su enfermedad y tratamiento, el médico deberá compartir de manera extensa la información, intentando disminuir la ansiedad y desamparo.
Pacientes histriónicos: tienden a ser mujeres que desarrollan conductas seductoras y llamativas, el médico deberá desarrollar un estilo de atención formal y muy profesional.
Pacientes impulsivos: presentan un bajo nivel de frustración, demandan alivio inmediato y pueden desarrollar conductas agresivas, el médico pondrá límites bien definidos que le permitan una confrontación abierta.
Prototipos variados: existen también pacientes contradictorios, evasivos, vagos, imprecisos, el hostil, exigente y crítico, el desconfiado entre otros que dificultan la comunicación efectiva en la relación médico paciente.
El médico como paciente: la cultura y la actitud los vuelve pacientes difíciles. Los hay indolentes o hipocondriacos, autosuficientes y demandantes. Debe solicitárseles que asuman su papel de enfermos pero en ningún momento negarles su participación sino al contrario ofrecerles información objetiva.
2. El control de la entrevista: manera por la cual, el estilo del médico influye en el ritmo y el foco de la entrevista. Esta variable y la anterior son muy importantes en el proceso relacional. Se describen tres estilos: el directivo, el democrático y el no directivo. El foco de la entrevista se refiérela tema o problema tratado en la consulta y al que hay que dedicarle la máxima concentración.
Estilos del médico:
Directivo: el médico toma el rol dominante en decidir que hacer, cuándo y cómo.
Democrático: el médico colabora con los pacientes en decidir que debe ser hecho.
No-Directivo: el médico permite que la sesión se auto gestione.
Variables que influencian la elección del estilo: Forma de pago del médico, variabilidad en las necesidades de los pacientes, estilo de personalidad, tiempo disponible, entre otras.
1) Conductas Especificas
Adaptar el estilo a la situación
2) Conductas del médico en el establecimiento del ritmo de la sesión:
Estar atento al tiempo
Acelerar o desacelerar la discusión
Tratar todos los temas programados
Pedir a los pacientes que colaboren en el establecimiento del ritmo de la sesión
3) Conductas del médico en el establecimiento del foco de la sesión:
Determinar una agenda (determinar el tiempo y/o prioridades)
Evitar las interrupciones externas
Evitar digresiones, mantenerse en el tópico
Pedir a los pacientes que ayuden en el establecimiento del foco
3. Recolección de la información: Es el proceso mediante el cual el médico capta los datos, con el objetivo de ayudar al diagnóstico y formular hipótesis, mediante un razonamiento hipotético-deductivo. Esta categoría se relaciona con la comunicación entre el médico y el paciente. Este último debe hacer uso de: preguntas abiertas. Las preguntas abiertas suministran gran cantidad de información que luego se usará para beneficio del paciente. Al realizar estas preguntas se va a dar una comunicación fluida y libre entre el médico y el paciente, en donde no hay juicios, reproches, críticas, reclamos ni gestuales ni verbalmente. Esto permite que el paciente se sienta más libre y con más confianza de responder a estas preguntas. Para que esta sea una estrategia completa se le debe agregar a este tipo de preguntas abiertas una "Técnica de silencio", la cual es clave para que se de una comunicación franca, una expresión de sentimientos libres y una estructura de pensamiento efectivo Preguntas especificas, que van a dar una respuesta cerrada. La moderación, es decir mirar al paciente y hacer gestos de aprobación y de conexión con el relato. La verificación es pedir al paciente que repita clarifique cierto aspecto que termina de nombrar. La legitimación es hacerle ver al paciente, que su patología ya la manejado en otros pacientes y que el no es el único. Estas estrategias permiten que el paciente se sienta a gusto y seguro durante la entrevista y el médico por su parte obtiene la información que va necesitando y a su vez aprovecha otros aspectos narrados por el paciente.
Habilidades Básicas:
Escucha activa (palabras clave)
Distinguir (lenguaje corporal)
Sentir (sentidos y emociones contratransferencia o uso del self)
Organización y jerarquización de la información según hipótesis diagnosticas: razonamiento hipotético- deductivo.
Instrumentos:
Base de datos sistematizada (auto cuestionario, etc.)
Entrevista por otros profesionales, entrevista a familiares, entrevistas familiares, visitas domiciliarias, etc.
Genograma y mapa familiar
Interrogatorio:
- Los tipos de preguntas son:
a) Preguntas abiertas (¿Que siente?; ¿Como sucedió?)
b) Preguntas cerradas (respuestas especificas)
- Tiempo de espera para la respuesta
- Adecuar el tipo de preguntas según obstáculos en la comunicación (ver clima de la entrevista).
- Datos del examen físico y de los exámenes complementarios.
-Conductas Específicas:
1) Establecer un tiempo para que el paciente cuente sus necesidades, deseos y hable de su contexto familiar y social inmediato:
Dar tiempo para la respuesta.
Establecer un tiempo para que al paciente cuente sus necesidades y deseos.
2) Interrogando:
Comenzar la sesión con preguntas abiertas.
Usar preguntas cerradas para refinar las hipótesis.
3) Leyendo el lenguaje corporal:
Estar atento al lenguaje gestual y corporal
Discriminar información utilizada en ese lenguaje
4) Leyendo las emociones que los pacientes despiertan:
Estar atento a las emociones que los pacientes tienen y /o despiertan en el médico.
5) Reaccionando a la información:
Conformar o descartar las hipótesis ante la aparición de nuevos datos verbales, no verbales y/o emocionales (razonamiento hipotético-deductivo).

6) Preguntas que ayudan al paciente a reflexionar:
Utilizar preguntas reflexivas
Utilizar preguntas tríadicas
4. La definición del problema
El paciente y el médico, teniendo en cuenta sus diferencias, se ponen de acuerdo en cómo llamar a lo que pasa y establecer un contrato.
-Habilidades Básicas:
1) Conocimiento del propio sesgo del médico (conocimiento del self).
2) Empatía es compartir las emociones o sentimientos del otro como si fueran de uno mismo.
3) "Joining" es la coparticipación de dos sistemas para un propósito específico y por un plazo determinado. Es necesario establecer una relación de confianza para poder operar.
4) Desarrollar la habilidad de identificar y hablar de las diferencias entre el médico, el paciente, las familias, otros médicos y profesionales de la Salud etc.
5) Negociación es el proceso por el cual el m médico y/o el paciente y/o la familia reconocen un conflicto (sobre el problema, tratamiento, objetivos, todos de diagnostico y tratamiento, sobre la relación médico- paciente) y llegan a un acuerdo Se redefine el problema y/o las características de la relación.
-Factores que influyen en la definición del problema:
a) Características del paciente tipo de personalidad. ciclo vital etc.
b) Características de la familia ciclo vital, estructura etc.
c) El "SELF" del médico: incluye el manejo del propio sesgo según su historia personal, familiar, cultural etc.
d) Contexto del sistema de Atención de la Salud incluye a los otros médicos, recursos físicos, comunitarios, forma de pago etc.

-Conductas específicas del medico:
Utilizar preguntas reflexivas y triádicas.
Generar "Joining" (confianza- distancia operativa).
Enfatizar el role activo del paciente
Reconocer las diferencias de la definición del problema entre el médico; y/o el paciente y/o la familia.
Expresar las diferencias de la definición del problema entre el médico y/o el paciente y/o la familia
Negociar las diferencias.
Expresar el acuerdo (contrato terapéutico).
5. El mantenimiento de la relación terapéutica
Debe ser una relación de colaboración entre el médico, el paciente y su familia, con el fin de alcanzar y mantener el contrato terapéutico negociado en la definición del problema.
Para que los cambios de conducta sean duraderos, se deben producir cambios en 5 dominios:
1) Cognitivo relacionado con el entendimiento del problema.
2) Actitudinal relacionado con las creencias y valores de los pacientes
3) Instrumental relacionado con el desarrollo de habilidades
4) Planeamiento relacionado con la adopción y mantenimiento de las nuevas conductas.
5) Sostén social: relacionado con la identificación y movilización de recursos en su medio para mantener el cambio y evitar la recaída. El médico como recurso.
-Conductas específicas del medico:
a) Conductas que refuerzan el cambio en el dominio cognitivo:
Explicar claramente el objetivo del cambio (en lo posible, escrito)
Explicar claramente las situaciones de riesgo (psicoeducación)
Ofrecer material impreso, sonoro o visual (videos).
Usar ayudas visuales
Usar la repetición
Usar ejemplos
b) Conductas que refuerzan el cambio en el dominio actitudinal:
Explorar las ideas o fantasías de los pacientes en relación a los cambios
Discutir las ideas.
Confrontar las ideas
Negociar un plan
c) Conductas que refuerzan el cambio en el dominio instrumental:
Demostrar los cambios o posibles situaciones que aparezcan con el cambio
Ofrecer oportunidades para la práctica de las habilidades aprendidas por el paciente en su cuidado
Proveer feedback sobre esas habilidades.
d) Conductas que refuerzan el cambio en el dominio del planeamiento:
Establecer estrategias de automonitoreo.
Anticipar problemas
6. La promoción del autocuidado
Es la forma del cuidado en la cual se compromete la iniciativa individual del paciente y su familia en identificar y actuar según sus propias necesidades (con o sin asistencia). Esta categoría trata de los abordajes que el médico puede usar para influenciar la motivación del paciente y del uso de recursos.
-Características:
Menor dependencia del médico.
El paciente es tratado como un participante activo.
El cambio de conducta es relevante a las necesidades del paciente, no sólo al cumplimiento de una recomendación del médico.
La experiencia del paciente provee motivación interna.
-Conductas Específicas:
Dar tiempo para la respuesta.
Establecer un tiempo para que el paciente cuente sus necesidades y deseos.
Reconocer las diferencias de la definición del problema entre el médico y/o el paciente y/o la familia.
Expresar las diferencias de la definición del problema entre el médico y/o el paciente y/o la familia.
Negociar las diferencias.
Expresar el acuerdo (contrato terapéutico).





La Carpeta Familiar: Es un sistema de registro, que contiene toda la información biopsico-social, tanto del paciente como de su familia. Toda esta información es recogida por el médico de Familia en la medida que el usuario acude a sus consultas, a este se le establece un esquema de visitas, que van a variar de acuerdo a las condiciones de salud del paciente. El Médico de Familia como especialista del primer nivel de atención trabaja de una forma integral, integrada y continua, esto le permite trabajar con el usuario dentro de un contexto muy amplio lo que le facilita dimensionar su sintomatología y a la vez girar continuamente medidas anticipatorios y preventivas. Esta carpeta está rotulada en un extremo superior con un número, que permite su ubicación rápida por parte del personal de historias médicas y a la vez facilita aún más la labor al médico de atención primaria y del equipo de salud, lo que va a generar una mejor atención, caracterizada por ser esta más directa, integral, integrada y continua, lo que va a facilitar la labor preventiva del equipo de salud.
La información que se coloca en la carpeta familiar, se va organizar de la siguiente manera:
1.- La que tiene que ver con el análisis de la familia: el familiograma, la hoja de auditoría familiar, la ficha social y la hoja de riesgos.
2.- La que tiene que ver con el paciente: el APGAR familiar y la historia clínica integral DSP-01, el círculo familiar, el dibujo del árbol, el test de la figura humana.
EL FAMILIOGRAMA
La estructura familiar no es un fenómeno estático, sino que es un proceso dinámico que cambia continuamente de acuerdo a las etapas del ciclo de vida familiar, es lo que se conoce como las transiciones, es decir el paso de una etapa a otra, lo mismo con los eventos que se producen en el interior de la familia, este desarrollo le da a la familia un sentido de continuo cambio y le brinda la oportunidad de redefinir sus roles. Hubo una gran necesidad de hacer una representación simbólica que esquematizará de manera general la estructura de la familia y los movimientos que le dan vida, que es lo que se conoce como dinámica familiar. Este instrumento de evaluación familiar de gran relevancia para el Médico de Familia fue desarrollado por Muray Bowen en el año 1978, con el propósito de brindar un estudio más semiológico de la familia, donde se van a insertar una nutrida información, tales como aspectos biomédicos, datos de identificación, así como aspectos psicosociales de cada uno de los integrantes de la familia, con el fin de relacionarlos con la patología individual o familiar actual, esto ayudará a tener un diagnóstico más completo de la vida Familiar y en varias generaciones.
El familiograma se basa en la representación gráfica mediante signos y símbolos o figuras convencionales y líneas, que describen las relaciones. Este instrumento evaluativo nos permite obtener:
1. Información de sus miembros y las relaciones de estos a lo largo de varias generaciones
2. Información acerca de los miembros que no acuden a la consulta
3. El registro de edad, sexo, escolaridad, antecedentes biométricos y psicosociales de relevancia
4. Relaciones entre los integrantes
5. Los recursos humanos con que cuenta la familia, para asumir cualquier evento presente o por venir.
6. Información tanto biométrica como psicosocial, que ha venido apareciendo en distintas generaciones
7. Información sobre los factores de riesgo de la familia y cada uno de los integrantes
LA FICHA SOCIAL: Es un instrumento elaborado por el o la trabajadora social o promotora de salud, luego de realizada la visita domiciliaria, junto con el Médico de Familia. Este trabajo en vivo, permite al equipo de salud tener una visión más compleja, real y objetiva de la situación de la familia.
Desde el punto de vista demográfico equivale a un censo a todas las familias que conforman el área de influencia del establecimiento de salud.
La ficha social se realiza de acuerdo a un formato pre-establecido y en la que hay que insertar las siguientes informaciones.
Identificación institucional
Dirección de la vivienda
Identificación del jefe de familia
Características socio sanitarias en las que vive el grupo familiar.
Descripción de la vivienda
Servicios básicos con los que cuenta la vivienda
Ingresos y egresos del grupo familiar
Los distintos ambientes de la vivienda y quienes lo ocupan
Los riesgos de salud a la que están sometidos sus integrantes
Definir la calidad de convivencia en la familia de acuerdo a la percepción que tenga entrevistado o el jefe de la familia
Condiciones generales de la vivienda
Cambios logrados en la familia
Otro anexo importante dentro de la ficha social y que va a formar parte de la información familiar en la carpeta familiar es EL GRAFFAR.
Toda sociedad tiene diferencias marcadas en la distribución de sus bienes y servicios, deberes y derechos. Al tratar de darle el perfil económico, social y cultural al venezolano, se deben avaluar realmente los factores con la estructura económica de Venezuela que ha generado un reparto desigual de nuestros bienes sociales. Ante esta realidad, lo primero es conocer su estratificación social. No podemos hablar de un solo tipo de familia, ante tan desigual reparto. En FUNDACREDESA se trabaja la estratificación social con la utilización del método GRAFFAR, modificado por el Dr. Hernán Méndez Castellano.
El método GRAFFAR-Méndez Castellano consta de cuatro variables:
Profesión del jefe de familia
Nivel de instrucción de la madre
Principal fuente de ingreso de la familia
Condiciones de la vivienda.
Cada una de estas variables tiene 5 ítems y a cada ítem le corresponde una ponderación decreciente del 1 al 5, la suma de los ítems determinará el estrato al que pertenece la familia, de acuerdo a una escala previamente diseñada.
Ponderación Estrato Clases
4,5,6 I Alta
7,8,9 II Media Alta
10,11 III Media Media.
12 III Media Baja
13,14,15,16 IV Pobreza Relativa
17,18 V Pobreza Critica
19,20 V Pobreza Estructural o hipercrítica
I Reúne las máximas condiciones para una alta calidad de vida
II No existen grandes lujos y no se poseen medios de producción
III La calidad de vida desciende media alta y media baja
IV Comienza la situación de pobreza, aquí es relativa
V Hay un último de privación

CLASIFICACIÓN DE LA FAMILIA, SEGÚN HUMBERTO ALARID 1978
1.- En base a su desarrollo:
Familia moderna: Es aquella en donde la mujer trabaja, convirtiéndose en la proveedora de ingresos para la familia. El trabajo lo realiza fuera del hogar. También si trabaja en la casa con ingresos fijos y si ambos trabajan.
Familia Tradicional: Es aquella en la que el hombre trabaja fuera del hogar para el cumplimiento y satisfacción de las necesidades básicas de los integrantes. La mujer puede ayudar al sostén de la familia, pero desde su casa, con ingresos no fijos.
La familia arcaica o primitiva: Es generalmente la familia campesina, cuyo sostenimiento es a través de medios primitivos.
2.- En base a su demografía: es decir, si la familia es del medio rural o del medio urbano.
3.- Según su integración:
Familia integrada: Es aquella en la cual los cónyuges viven juntos, con sus hijos y cumplen funciones adecuadamente.
Familia semi-integrada: Es aquella en la que los cónyuges, viven juntos con sus hijos y no cumplen adecuadamente sus funciones.
Familia desintegrada: Es aquella donde falta uno de los cónyuges, por muerte, separación o divorcio.
4.- Según su tipología: hablamos de la familia campesina, obrera y profesional. Esta definición viene dada según la ocupación de uno o ambos cónyuges
5.- Según su composición o estructura:
Familia nuclear: la que está conformada por los padres y los hijos
Familia extensa: es la que está conformada por los padres, hijos y otros miembros unidos por lazos de consanguinidad
Familia extensa compuesta: es aquella en donde a parte de existir padres e hijos, está otro miembro que no tiene vínculos consanguíneos, ni un nexo legal.
Existen otras tipologías de familias
La familia en racimo: es aquella en donde los hijos de una familia forman nuevas familias y se quedan viviendo bajo el mismo techo de su familia de origen.
Las familias padrastrales, son las que surgen cuando se establecen las familias reconstruidas o de nuevo diseño.
Padrastral simple: uno de los cónyuges tiene hijos de una relación anterior
Padrastral compuesta: cuando los dos cónyuges vienen de rupturas y ambos tienen hijos
Padrastral superpuesta: cuando los dos cónyuges vienen de rupturas, ambos tienen sus hijos, productos de uniones anteriores y ahora tienen los de ellos
Familia atestada: es cuando los hijos se van de la casa y luego regresan por que sus uniones no funcionaron
Familia atípica: es una familia, cuya conformación no encaja con las anteriores. Ej. Hermanos que viven juntos, grupos de personas en convivencia etc.
Familia isla: es cuando la mujer decide tener un hijo, sin tener compromiso con la pareja.
Familias amalgamadas: son familias con límites muy difusos
Familias matricentradas: son familias centradas por la madre, muy frecuente.
LA HOJA DE AUDITORIA FAMILIAR
Las familias que acuden a la consulta de Medicina Familiar generalmente viven en una evidente pobreza, son familias numerosas y cadenciadas, a veces hay desconocimiento de lo que es la afectividad y el compromiso para crecer sanos y felices y no hacen uso adecuado de los servicios médicos prestados o que están a su disposición, esto hace que estas familias elaboren ciertos problemas de salud que persisten en el tiempo volviéndose crónicos, haciéndose cada vez más compleja su solución. Cuando acuden al Médico de familia este mediante las estrategias de manejo no logra hacer que estas familias regresen a una forma de vida más adecuada, poniendo en riesgo cada vez la salud de los integrantes más vulnerables como son los niños y acentuando la de los adultos, mediante el estancamiento en el que han vivido, es decir se resisten a cambiar. Debido a esta particularidad el grupo familiar, el especialista del primer nivel de atención, el Médico de familiar, decide ayudar esta familia y realiza la auditoria familiar, con el propósito de analizar ante otros profesionales y el equipo de promoción social la situación de la familia, posterior a esta evaluación se extraen los problemas más relevantes por orden de prioridad y las solución más adecuadas de los mismos. Estas acciones y recomendaciones son llevadas a una hoja que será insertada en la carpeta de la familia, que se llama HOJA DE AUDITORIA FAMILIAR. Estas conclusiones serán presentadas a la familia en la medida que sus integrantes acudan a las consultas o bien mediante una visita domiciliaria.
EL APGAR FAMILIAR
El funcionamiento de la familia tiene amplia repercusión en el proceso salud-enfermedad de la familia. El APGAR familiar, es un instrumento utilizado en el ejercicio de la Medicina Familiar, con el propósito de evaluar la funcionalidad de la familia de acuerdo a la percepción que tenga el paciente a quien se le aplique. Fue elaborado por el Dr. Gabriel Smilsktein en el año 1978. Su uso se ha extendido por ser de aplicación sencilla y fácil. Es un cuestionario que consta de dos partes:
APGAR I: está elaborado por cinco componentes que conforman el acrónico APGAR (en inglés) y son los que miden la funcionalidad y solidaridad familiar.
APGAR II: Permite identificar las diferentes personas, con su edad y sexo, que viven con el paciente, sean o no de su familia y también observar si sus relaciones con ellos son buenas, regulares o malas. Esto ayuda al médico de familia a determinar cuales son esas personas que en algún momento pueden ayudarnos en la solución de algún problema del paciente o de la familiar
A= adaptación
P= participación
G= crecimiento
A= afecto
R= resolución
Adaptación: es la capacidad de utilizar los recursos que tiene en procura del bien común y de la ayuda mutua. El usar los recursos adecuadamente cuando el equilibrio de la familia se ve amenazado
Participación: Es la distribución de las responsabilidades entre los miembros de la familia, compartiendo solidariamente los problemas y la toma de decisiones
Crecimiento: Es el logro de la madurez emociona y física y de la autorrealización de los miembros de la familia
Afecto: Es la relación de cuidado y amor que existe entre los miembros de la familia
Resolución: Es la capacidad de resolver problemas en el grupo familiar compartiendo espacio, tiempo y dinero.
EL CÍRCULO FAMILIAR
Los diagramas y esquemas familiares tienen una larga historia en las ciencias sociales. Trower, Bruce y Walton, fueron los que idearon el métodos del círculo familiar. Es un instrumento de evaluación de la familia gráfico, breve y útil con el propósito de obtener datos que nos faciliten conocer más la dinámica de la familia, desde el punto de vista de un miembro. Con el círculo familiar se puede mostrar en forma gráfica patrones de: Acercamiento y alejamiento, poder y toma de decisiones, seriaciones y fusiones y las fronteras interpersonales.
El médico debe sugerirle al paciente que explique lo que ha dibujado y observar empáticamente la historia narrada, luego el Médico de familia hará una discusión dirigida con el fin de establecer patrones de comunicación y acercamiento, espacio y fronteras personales, jerarquía de poder y toma de decisiones e intimidad y distancia. Podemos definir con el paciente cuales son sus espacios y zonas de comodidad en su familia. El médico debe tener la habilidad para hacer que el paciente le comente como quisiera él, que fuera su familia.
LA HOJA DE RIESGOS
Es un anexo de la ficha social, es llenada por el personal de promoción social (el o la trabajadora social) luego de ver las condiciones de vida de la familia. Se usa la escala de evaluación de reajuste social de Colmes y Rahe, que consta de 43 items.
HISTORIA CLÍNICA INTEGRAL
Es un instrumento legal, que se caracteriza por permitir recoger datos de interés personal, familiar, socioeconómico, así como de la salud física y mental del usuario. Podemos definirla como una historia de vida, la cual puede ser utilizada a cualquier edad de la vida, en ambos sexos, en personas sanas o enfermas. Este instrumento es diseñado para ser usado por médicos generales y especialistas y contiene los aspectos más resaltantes de las historias ambulatorias que existen hasta el momento.
Hasta hace poco se uso la Historia Orientada por problemas, diseñada por Lawrence Leed, en 1969, este es un médico internista de Estados Unidos. Esta ha sufrido modificaciones desde su creación, de acuerdo a las necesidades de las especialidades. Los cambios fueron y radicales que se le dio paso a la Historia clínica Integral DSP-01
Cuando el paciente acude por primera vez a la consulta se le llena este formato y se usa una hoja especial que contiene esta historia que es la hoja de evaluación donde recogemos el motivo de consulta del paciente las veces que venga a sus citas, esta hoja se le llena de acuerdo a los sugerido por el S.O.A.P.
S: Motivo de consulta del paciente
O: Comprende lo que consigue el médico luego de hacer el examen físico al paciente
A: Son los diagnósticos o conclusiones que llega el médico luego del examen físico
P: Son los planes que se van a implementar para manejar al paciente
Plan diagnóstico: los exámenes necesarios a realizar, para confirmar el diagnóstico.
Plan terapéutico: Son los medicaciones sugeridas por el médico de acuerdo a la patología que presente el paciente. Pueden ser sugerencias farmacológicas o psicoterapéuticas
Plan educativo: son las medidas preventivas, con el propósito de mejorar la calidad de vida del paciente y su familia
DISP: Es la disposición que tenga el médico con el paciente, aquí se anota la próxima cita o bien aquellos exámenes o estudios pendientes.
Mediante el uso de todas estas herramientas evaluativos entramos en contacto con el paciente y su familia, lo que motivará al paciente, al sentirse que su evaluación no se va a centrar solo en el órgano enfermo ni en un motivo específico de su consulta, a buscar ayuda y apoyo tanto en los momentos críticos como en los momentos tradicionales de la vida familiar, fomentando de esta manera la autoayuda de los usuarios. La carpeta familiar representa una forma excelente comunicación instrumental entre el paciente y su familia, con el médico de atención primaria y el equipo de salud. El uso de la carpeta familiar hace que la atención que se le brinda al paciente y su familia sea de primera calidad, las medidas anticipatorios o preventivas, representan nuestra mayor divisa.
Morbilidad: consiste en el número de personas enfermas o casos de una enfermedad en un área geográfica y tiempo determinado, la morbilidad nos permite conocer que enferman los habitantes de una comunidad o país en un tiempo determinado. Se mide o expresa por tasas
FACTORES CONDICIONANTES DE LA MORBILIDAD EN UNA COMUNIDAD.
La comunidad es un conglomerado social suficientemente organizado circunscrito en un área geográfica que tiene una economía básica similar, un pasado histórico y una cultura propia que los une por las costumbres, tradiciones, manera de hablar, vestir entre otros.
Existen algunos factores principales que modifican y condicionan la salud.
a) El agente
b) El individuo susceptible
c) El medio ambiente
d) Las políticas de salud.
a) El agente: es cualquier elemento animado, inanimado o psicológico capaz de modificar el estado de salud del individuo y de su comunidad.
b) El individuo o susceptible: la susceptibilidad representa la probabilidad de un individuo a desarrollar un daño en salud, ante la agresión de un agente, en un momento dado dependiendo de las condiciones individuales; edad, sexo, estado, nutricional, educación, medios económicos, entre otros. Se ha observado que la educación y el desarrollo económico modifican la susceptibilidad a enfermarse de los miembros de la comunidad.
c) El medio ambiente: es todo lo que rodea al hombre puede ser natural o artificial.
d) Política de salud: Es el conjunto de medidas o acciones técnicas encaminadas a lograr un objetivo: la salud. Es un factor altamente influyente, porque puede dirigir las acciones de salud en una u otro sentido (en mejorar o desmejorar la salud). En el Sistema de asistencia sanitaria resaltan las siguientes variables: Calidad, Cobertura, Gratuidad
Los factores condicionantes de la salud se estudian a base a los indicadores de salud (morbilidad, mortalidad, entre otros) que nos permiten establecer comparaciones de una población a otra, de una comunidad a otra, de un país a otro y nos sirve de indicadores para poder lograr mejorar en el estado de la salud de la colectividad.
Factores Socio Ambientales y Culturales que Implican Cambios en la Situación de Salud del Individuo, Familia y Comunidad:
Las cambiantes condiciones ambientales, biológicos, sociales o culturales hacen variar la clase, tipo, comportamiento e incluso la gravedad de una enfermedad que presenta un individuo, su familia y por ende la comunidad y que pueden cambiar de un país a otro. A medida que la población humana se ha ido incrementando, ha existido la necesidad de mayor espacio para la vivienda, alimento, transporte, avances tecnológicos, desigualdad de desarrollo económico, educativo, cultural en las poblaciones. Este crecimiento explosivo tanto poblacional como tecnológico ha generado en el medio ambiente un efecto perturbador que lo modifica y lo contamina, teniendo esto una marcada influencia en la ocurrencia de la enfermedad por esto se dice que el hombre es producto de su medio y su salud está determinada bajo las condiciones las cuales vive. Ciertas prácticas del hombre sobre el ambiente natural como: invasión de aéreas verdes, los detritus humanos, las descargas industriales, el uso excesivo de fertilizantes, desinfectantes los desechos nucleares, el aumento de la concentración de dióxido de carbono y otros hidrocarburos, con la subsecuente destrucción de la capa de ozono, la lluvia acida y la pérdida sobre el control de los desecho entre otros, producen contaminación del aire, agua, suelo, alimentos, aumentando el riesgo para enfermedades respiratorias, piel, visuales, gastrointestinales, nutricionales, endocrino-metabólicas, laborales entre otros.
Agentes
Agentes Biológicos: Los agentes biológicos incluyen microorganismos como los virus, las bacterias y los hongos, así como algunos eucariotas unicelulares y multicelulares, los cuales tienen la habilidad de afectar de manera adversa la salud de los humanos en diversos modos, incluyendo desde reacciones alérgicas hasta condiciones médicas serias que pueden ocasionar la muerte. Estos organismos se encuentran en cualquier ambiente natural, es decir, pueden ser encontrados en el agua, el suelo, las plantas y los animales. Debido a que muchos agentes biológicos se reproducen muy rápido y requieren muy pocos recursos para sobrevivir, representan un peligro potencial para un amplio rango de ocupaciones.
Agentes Físicos: Son factores del medio que influyen de diversas maneras en el proceso de la enfermedad, como el calor, el frio y la humedad extremos, la radiación y el ruido, principalmente. El frio extremo afecta nuestras defensas orgánicas y nos hace susceptibles al ataque de agentes que producen principalmente enfermedades de las vías respiratorias. El calor extremo favorece el desarrollo y la multiplicación de agentes que ocasionan enfermedades digestivas. La humedad excesiva favorece enfriamientos que pueden afectar las articulaciones y causar enfermedades en las vías respiratorias, así como facilitar el desarrollo y multiplicación de agentes patógenos. Las radiaciones afectan de diversas maneras al organismo; la fuente de radiación así como el tiempo de exposición a ella, determinan la gravedad de las lesiones, que van desde quemaduras hasta a algunos tipos de cáncer.
Agentes Químicos: Pueden ser exógenos cuando provienen del exterior del organismo, como gases inhalados, líquidos ingeridos o sustancias cuyo contacto con la piel y mucosa provoca daños. Los agentes químicos endógenos son productos de anomalías metabólicas del organismo y pueden causar graves trastornos a la salud.
Agentes Mecánicos: Son de características muy diversas, como el caso de los objetos punzocortantes que pueden causar heridas; las armas de fuego que ocasionan lesiones, heridas o muerte súbita; los golpes y las acciones violentas que provocan fricciones y estiramientos de partes del organismo y que producen lesiones diversas.
Agentes Psíquicos: Estos tienen la propiedad de producir inestabilidad emocional, como el caso de estresores del ambiente físico y social.
Huésped
Es la persona o animal vivo que, en condiciones naturales, permite que en su organismo se aloje y subsista un agente infeccioso. El hombre es huésped de una gran diversidad de agentes patógenos o infecciosos. La capacidad de tolerancia y adaptación del organismo humano, en la calidad de huésped, a las variaciones de los factores ambientales para evitar contraer la enfermedad, dependen de dos circunstancias:
Las imperfecciones o defectos biológicos que manifieste el individuo y que pueden ser anatómicos, fisiológicos, hereditarios y congénitos.
Los factores adversos a nuestra condición biológica que existen en el ambiente y a los que desafortunadamente no nos podemos adaptar.
Los factores del huésped que se consideran importantes en el estudio de la salud son:
Factores Biológicos:
1. Edad: en cada etapa de la vida humana hay enfermedades que encuentran situaciones orgánicas y fisiológicas más propicias para desarrollarse. Así tenemos las enfermedades típicas de la infancia, de origen especialmente viral, hasta las llamadas degenerativas, que son propias de las personas de edad avanzada.
2. Sexo: sabemos que existen diferencias fisiologías entre hombre y mujer. Por esa razón, también existen enfermedades propias de cada sexo y enfermedades que son más frecuentes en uno u otro.
3. Grupo Étnico: existen grupos humanos que son más o menos susceptibles a determinadas enfermedades, por lo que este es un factor importante para tomar medidas preventivas o epidemiológicas.
4. Herencia: algunas enfermedades se heredan, como la hemofilia o el daltonismo; y en otras influyen esencialmente la predisposición del organismo, o bien el grado de susceptibilidad, como en la enfermedad llamada diabetes mellitus.
5. Susceptibilidad: es diferente en cada individuo y varía según el tiempo y el lugar.
Factores Psicológicos: Son rasgos de la personalidad como el temperamento y el carácter, derivados de la interacción genética y ambiental, que se manifiestan como el modo de ser de cada persona. Con estos aspectos tenemos personas hipocondriacas, depresivas, tímidas, agresivas, etc.
Factores Socioeconómicos:
1. Estado Civil: la existencia o carencias de lazos formales o informales con una pareja permite conocer las formas de interactuar ante la sociedad y su relación con la salud, a medida en que existen riesgos diferenciales.
2. Escolaridad: es un factor importante porque el grado de instrucción alcanzado y la adquisición de buenos hábitos higiénicos, nutricionales, etc., deben ser congruentes con la actitud hacia el binomio salud-enfermedad. Las personas con menor grado de instrucción suelen ignorar las medidas preventivas más elementales para evitar enfermedades.
3. Cultura: los hábitos y costumbres adquiridos son determinantes para mantenerse sanos, o para adoptar medidas de protección de la salud y de prevención de enfermedades
4. Ocupación: la relación del trabajador con su fuente de trabajo es determinante para conservar la salud. Quien se desempeña en un trabajo que le agrada y que le retribuye ingresos satisfactorios, es una persona que se desenvuelve en la vida en forma optimista. También es importante este factor porque en cada trabajo existen riesgos que ameritan tomar medidas preventivas.
5. Ubicación Física del Hogar: es un factor geográfico de gran importancia para la salud.
Factores Ambientales
El ambiente es un complejo de factores externos que actúan sobre un sistema y determinan su curso y su forma de existencia. Un ambiente podría considerarse como un súper conjunto, en el cual el sistema dado es un subconjunto. Un ambiente puede tener uno o más parámetros, físicos o de otra naturaleza. Los factores son:
Factores Físicos: Como el clima y la topografía del lugar que habitamos, y fenómenos como inundaciones, terremotos, etc.
Factores Químicos: Como los agregados contaminantes del aire que respiramos y los productos químicos que contienen los alimentos y el agua que ingerimos. También se consideran en este grupo las drogas y medicamentos que consumimos.
Factores Biológicos: Que son los virus, los microorganismos, la flora y la fauna, así como los grupos humanos con los que convivimos.
Factores Socioculturales: Que se manifiestan en las relaciones familiares, sociales, profesionales, culturales y laborales, así como en las costumbres, hábitos y religión.
Estilo de vida: ciertas conductas insanas como: Consumo de drogas, Sedentarismo, Consumo excesivo de alimentos ricos en grasas y en hidratos de carbono, Conducción peligrosa o temeraria y la mala utilización de los servicios de asistencia sanitaria
El ambiente social del hombre es también determinante de su estado de salud; la presencia de hacinamiento, vivienda inadecuada, desempleo, condiciones desfavorables de trabajo, ausencia de centros o actividades de recreación, asistencia médica inadecuada, falta de disponibilidad de alimentos, inseguridad personal, bajo nivel educativo, bajo salario, la pobreza, entre otros, son factores sociales que causan deterioro de la salud en una comunidad podemos decir que en la medida que un pueblo progrese económicamente mejorara su educación, su condición socio-ambientales, progresara culturalmente y por ende mejorara su estado de salud. Podemos ver la relación existente entre la educación, economía y salud en el ciclo de la miseria.
"porque son pobres, se empobrecen mas porque están enfermos se enfermaran más porque la pobreza se hace más evidente". Chadwick.
La baja productividad engendra pobreza e ignorancia y determina los escases de alimentos y viviendas que favorecen la enfermedad y a su vez esta reduce la energía y capacidad individual con lo cual se sustrae millones de horas de trabajo bajando la producción. Molina y colaboradores señalan que la alta morbilidad determina que cuantiosos presupuestos tengan que destinarse a las acciones curativas de reparación de la salud en lugar de emplearse en actividades preventivas lo cual conduce igualmente al incremento de la enfermedad y por lo tanto una menor producción y una mayor pobreza.
Cada grupo humano en una sociedad, escoge determinados valores, actitudes, creencias, hábitos y los articula entre sí para formar su constructo o sistema de creencias propias que es lo que va a direccionar su vida diaria porque esto constituye su comportamiento individual. Entonces hablamos de comportamientos de riesgo y comportamientos de bienestar. Los de riesgo sin acciones que incrementan los accidentes, enfermedades, amenazando así la salud del individuo, familia o comunidades: consumo excesivo de licor, de alimentos, fumar, consumo de drogas ilícitas, conducir vehículos sin usar el cinturón de seguridad, no cumplir indicaciones medicas, no buscar ayuda profesional adecuada, etc. Los componentes de bienestar son: hacer ejercicios regularmente, hábitos alimenticios adecuados, buscar ayuda profesional adecuada, Dormir lo necesario, recreación adecuada, usar medios de seguridad en el trabajo y para conducir un vehículo, etc.: es por esto que cada población tiene una forma diferente de percibir la salud la cual está relacionada con esa herencia socio- cultural y como esta herencia afecta sus actitudes y comportamiento ante la enfermedad o como variables socio- demográficos y culturales intervienen en la utilización de los servicios sanitarios. Entonces se puede afirmar el concepto salud-enfermedad sobrepasa el estricto marco bio- medico socio-cultural.
Para el médico es fundamental identificar las características socio-culturales y ambientales del medio donde va a trabajar, para así darle un verdadero contexto a las enfermedades, con la finalidad de realizar labores de promoción y prevención de la salud motivando a la adquisición de hábitos saludables para mejorar la calidad de vida en dichas comunidades
Por otro lado son los factores socioeconómicos los que producen problemas ecológicos y tensiones como son :
El rápido crecimiento de la población mundial.
El consumismo exagerado, propiciado por el capitalismo y difundido y exacerbado por los medios de comunicación masiva.
La desnutrición y la hambruna de diversas sociedades.
La migración de la población dentro y fuera de las naciones.
El impacto del progreso técnico y social que provoca que la sociedad evolucione en forma más acelerada.
La desigualdad en el desarrollo económico, educativo y cultural de los países.
El reparto inequitativo de la riqueza y otros bienes.
Historia Natural de la Enfermedad
El concepto y la teoría de Historia Natural de la Enfermedad fue desarrollada en 1953 por los doctores Hugh Rodman Leavell, profesor emérito de prácticas de salud pública en Harvard y E. Gurney Clark profesor de epidemiología de la Escuela de Salud Pública y Medicina Administrativa de la Facultad de Medicina de Columbia.
La enfermedad no es más que un proceso dinámico. Si bien es cierto el proceso de la enfermedad o el estado de salud en el hombre dependen de la compleja interacción de los elementos de LA TRÍADA ECOLÓGICA (AGENTE, HOSPEDERO Y AMBIENTE); además del conjunto causal, que son las múltiples influencias, características, variaciones o factores de cada uno de los tres elementos. Y por ende, de la respuesta del agente hospedero a los estímulos patógenos. Es a partir de estos razonamientos donde se enfatiza que se pueden establecer dos momentos en el proceso de la enfermedad:
1. Ocurre en el medio ambiente, antes de ser afectado el hombre.
2. Una vez que el individuo ha sido afectado.
Estos dos momentos constituyen la historia natural de la enfermedad, la cual se define a la evolución que tiene toda enfermedad o proceso, cuando se abandona a su propio curso. Es decir, el curso que toman los hechos que caracterizan y causan (rasgos etiológicos) las enfermedades, que también se conocen como procesos morbosos. Es importante conocer la historia natural de la enfermedad porque permite adoptar medidas de prevención para evitar que causen daños mayores al organismo o contraerlas. La historia natural de una enfermedad se fundamenta bajo los siguientes principios:
Cualquier enfermedad o condición mórbida en el ser humano es el resultado de un proceso dinámico.
Este proceso involucra una seria de causas que afectan la interacción entre agentes y huéspedes individuales, y cuyos efectos se caracterizan de manera masiva en la población.
Se requiere de una actitud preventiva para interrumpir este proceso lo más temprano posible.
Leavell y Clark así como fijaron ciertos principios también concluyeron que:
Dado que la salud- enfermedad es un proceso, este es susceptible de interrumpirse.
Debido a que el proceso salud- enfermedad se da mediante la interacción entre agente – huésped y ambiente, actuar sobre ellos, posibilita la prevención a diverso nivel.
La necesidad de hacer una prevención lo más temprano posible, hace necesario definir estándares operativos sobre normalidad. Debido a que las acciones preventivas son menos costosas si se realizan más tempranamente, es indispensable realizar esfuerzos para lograrlo.

LA HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD SE DIFERENCIA EN DOS PERIODOS:
PERIODO PREPATOGÉNICO: Se refiere al proceso que ocurre antes de que la enfermedad se origine. Se puede decir entonces que al romperse los mecanismos que mantienen la relación ecológica favorable, los agentes pueden penetrar al organismo y provocar una reacción a nivel celular que posteriormente se traduce en manifestaciones clínicas. El ser humano está variando constantemente del estadio de salud al estado de enfermedad, por lo que existe una desadaptación física, mental y social. El organismo es capaz de anular la acción patógena, unas veces gracias a sus defensas, otras veces gracias a que el ambiente no proporcionan los factores que la favorecen, por lo que la enfermedad no avanza, pero de no ser así la enfermedad sigue su curso al siguiente periodo. El proceso de la enfermedad tiene su origen en otros procesos que ocurren antes de que se inicie la enfermedad en el hombre:
Proceso en el Ambiente: Son las múltiples influencias procedentes del medio ambiente, ya sea físico, biológico, social, cultural en el que vive el hombre; lo que está creando constantemente estímulo de enfermedad. Mucho antes de que comience la interacción del estímulo y el hombre, que desencadenara el verdadero proceso de la enfermedad.
Interacción de los agentes causales, hospedero y medio ambiente: La compleja interacción de múltiples factores o variables de cada uno de los elementos de la tríada ecológica puede ocasionar una pérdida de equilibrio del sistema ecológico. Si dicho equilibrio es desfavorable al hospedero, se producirá la enfermedad, por lo tanto, como efecto de dicha interacción y desequilibrio resultante, se produce el estímulo de enfermedad que hará que se inicie el verdadero proceso patológico en el hombre, cuando dicho estímulo entre en interacción con éste.
Estímulo de Enfermedad: Representa la multiplicidad causal y no lo causa, que desencadenara la enfermedad en el hombre.
PERIODO PATOGÉNICO: Se inicia desde el momento en que el agente ha penetrado y se ha establecido en el organismo. Al ser éste un agente biológico, al invadir nuestro cuerpo puede encontrar condiciones adecuadas para vivir y multiplicarse. Por lo que los tejidos afectados desarrollan síntomas y signos, que no con más que las manifestaciones clínicas. Por su parte la enfermedad puede manifestarse en cuatro periodos:
Periodo de latencia: El agente patógeno se encuentra en uno de los tejidos que favorecen su existencia y multiplicación. En esta etapa aún no es posible determinar la enfermedad.
Periodo de Incubación: Intervalo que transcurre entre el contagio de la enfermedad y la aparición de sus síntomas.
Periodo de Contagiosidad: Es el tiempo en el que el agente patógeno es eliminado del organismo por alguna vía para penetrar a otro organismo semejante.
Periodo de Enfermedad: Es cuando la enfermedad se manifiesta plenamente con toda su sintomatología y por ello es diagnosticable, por lo que se dice que la patogénesis es avanzada y tiene una fase de gravedad en que la desadaptación causa una reacción intensa en el organismo, como defensa final, afectando su funcionamiento y la propia vida del enfermo. Por su parte, la enfermedad se cataloga en dos etapas clínica y sub clínica. La primera es cuando se presenta un cuadro identificable y requiere de una consulta médica o hospitalización. La etapa sub clínica es el que representa síntomas mínimos y de poca duración No obstante, en algunas bibliografías aparece la etapa del enfermo inaparente que padece una infección no manifestada que solo se demuestra mediante exámenes de laboratorio.
Visto de otra forma el periodo patogénico comprende los cambios tisulares, que es la etapa sub clínica, el organismo humano reacciona con cambios en los tejidos, alteraciones bioquímicas, fisiológicas, es una reacción de tipo morboso. También se pueden definir en el periodo patogénico los signos y los síntomas, los cuales representan la etapa clínica, con la aparición de algo anormal que llama la atención. El defecto o daño aparece cuando el proceso de enfermedad no ha sido interrumpido por un tratamiento adecuado y prosigue su curso natural en el tiempo, por lo que se presentan lesiones funcionales y orgánicas, y se produce daño en el organismo del hombre. Por último tenemos la fase de estado crónico, incapacidad, muerte o recuperación, en ella la historia natural de la enfermedad puede finalizar por acción del tiempo, llevando al individuo al estado crónico dejando incapacidad, produciendo la muerte, o si el tratamiento ha sido efectivo a la recuperación del hospedero.
Niveles Prevención:
Tradicionalmente, la medicina se ha definido como el arte y la ciencia de prevenir y curar las enfermedades. Así, la medicina tendría dos vertientes o apartados: la medicina preventiva, que incluiría el conjunto de actuaciones y consejos médicos dirigidos de forma específica a la prevención de la enfermedad, y la medicina curativa o paliativa, que comprendería el conjunto de actuaciones médicas dirigidas específicamente a la curación o mejora de la enfermedad. La medicina preventiva es, pues, una parte de la medicina. Su campo de acción es mucho más restringido que el de la salud pública que, en su concepción más moderna, comprende el conjunto de actividades organizadas de la comunidad dirigidas al fomento, la defensa y la restauración de la salud de la población». Se trata de un conjunto de acciones y esfuerzos organizados de la comunidad para fomentar y defender la salud de sus ciudadanos y recuperarla en los casos en que ésta se haya perdido. Uno de tales esfuerzos es el que aporta la medicina en sus dos vertientes, preventiva y asistencial.
Sistema de salud
La aplicación del concepto de niveles de prevención es posible porque todos los procesos patológicos presentan en su historia natural unos períodos mejor o peor definidos, en cada uno de los cuales es posible aplicar algún tipo de medidas preventivas. Aunque los expertos en epidemiología y medicina preventiva no están totalmente de acuerdo sobre los límites precisos entre cada uno de los niveles que se pueden establecer, las diferencias son más semánticas que sustanciales. En general, en la actualidad las actividades preventivas se clasifican en tres niveles: prevención primaria, secundaria y terciaria, según Leavell y Clark.
La prevención primaria tiene por objeto disminuir la probabilidad de aparición de las afecciones y enfermedades. Desde el punto de vista epidemiológico pretende reducir su incidencia. Las medidas de prevención primaria actúan en el período pre patogénico de la historia natural de la enfermedad, antes del comienzo biológico, es decir, antes de que la interacción de los agentes y/o factores de riesgo con el huésped dé lugar a la producción del estímulo provocador de la enfermedad. Actualmente se suelen distinguir dos tipos de actividades de prevención primaria, las de protección de la salud, que se ejercen sobre el medio ambiente, y las de promoción de la salud y prevención de la enfermedad, que se llevan a cabo sobre las personas (educación sanitaria, inmunizaciones preventivas, quimioprofilaxis).
La prevención secundaria actúa sólo cuando la primaria no ha existido o ha fracasado. Una vez que se ha producido y ha actuado el estímulo productor de la enfermedad, la única posibilidad preventiva es la interrupción de su progresión mediante el tratamiento precoz y oportuno en la etapa pre sintomática, lo cual en algunos casos mejora el pronóstico de la afección en relación al tratamiento efectuado después del diagnóstico habitual. Mediante la aplicación de procedimientos de selección a personas sanas (cribados), se puede llevar a cabo la detección precoz de algunas enfermedades crónicas en la etapa pre sintomática y, una vez realizado el diagnóstico, iniciar el tratamiento precoz. Desde el punto de vista epidemiológico, la prevención secundaria pretende reducir la prevalencia de enfermedad preclínica.
Si hablamos de la prevención terciaria, nos referimos a cuando la enfermedad ha progresado hasta lo últimas consecuencias de la patogénesis y se ha llegado al defecto o incapacidad. Se habla de la rehabilitación, la cual puede evitar la inutilidad parcial y el derrumbe moral del individuo.
Conclusión
La historia natural de una enfermedad es la secuencia o curso de acontecimientos que ocurren en el organismo humano entre la acción secuencial de las causas componentes (etiología) hasta que se desarrolla la enfermedad y ocurre el desenlace (curación, paso a cronicidad ó muerte). La historia natural de una enfermedad es la evolución de una enfermedad sin intervención médica, al contrario que el curso clínico que describe la evolución de la enfermedad que se encuentra bajo atención médica.
Gracias al conocimiento de la historia natural de una enfermedad, es posible conocer la causa o etiología de una enfermedad, los medios de prevención, diagnóstico, tratamiento y pronóstico de una enfermedad. Los datos objetivos y subjetivos concernientes a la historia natural de una enfermedad están reflejados en la historia clínica del paciente o enfermo.