Documento descargado de http://www.elsevier.es el 17/06/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
ARTICLE IN PRESS
Med Clin (Barc). 2009;132(1):7–11
www.elsevier.es/medicinaclinica
Original
Rentabilidad del ı´ndice tobillo-brazo para la deteccio´n de enfermedad arterial perife´rica en poblacio´n laboral de la Junta de Andalucı´a en Ma´laga Inmaculada Alonso a, Pedro Valdivielso b,, Marı´a Josefa Zamudio a, Miguel A´ngel Sa´nchez Chaparro b, Francisca Pe´rez a, Heliodoro Ramos a y Pedro Gonza´lez Santos b a b
´laga, Espan ´n de Riesgos Laborales, Consejerı´a de Empleo, Junta de Andalucı´a, Ma ˜a Centro de Prevencio ´laga, Ma ´laga, Espan ˜a Servicio de Medicina Interna, Hospital Virgen de la Victoria, Departamento de Medicina, Universidad de Ma
´ N D E L A R T ´I C U L O INFORMACIO
R E S U M E N
Historia del artı´culo: Recibido el 26 de julio de 2007 Aceptado el 7 de febrero de 2008
Fundamento y objetivo: la deteccio´n de arteriopatı´a perife´rica silente mediante el ı´ndice tobillo-brazo (ITB) incrementa el riesgo de enfermedad y muerte vasculares. Nuestro objetivo ha sido conocer la prevalencia de enfermedad arterial perife´rica mediante la cuantificacio´n del ITB en poblacio´n laboral. ˜ os que acudieron voluntariamente a Sujetos y me´todo: se incluyo´ a 450 trabajadores mayores de 50 an reconocimiento perio´dico en el Centro de Prevencio´n de Riesgos Laborales de la Junta de Andalucı´a en Ma´laga. Se anotaron los antecedentes clı´nicos y los datos de la antropometrı´a, se tomo´ una muestra de sangre tras ayunas de 12 h y se estimo´ el riesgo vascular global. Se interrogo´ a todos los participantes acerca de la presencia de claudicacio´n intermitente y se les cuantifico´ el ITB. Se considero´ normal un ITB entre 0,9 y 1,3. Resultados: la mayor parte de los participantes tuvo un riesgo vascular bajo o moderado. So´lo 48 (10,6%) presentaban un ITB anormal: en 9 (2,0%) era inferior a 0,9 y en 39 (8,6%) superior a 1,30. El ITB era menor de 0,9 en el 19% de los sujetos con un riesgo SCORE del 5% o superior y en el 11% de aque´llos con un riesgo Framingham igual o mayor del 20%. Presentaban claudicacio´n intermitente 4 de los 9 sujetos (44%) con ITB inferior a 0,9 y 7 (1,7%) de los 402 con ITB normal. Conclusiones: no esta´ justificado el cribado sistema´tico de la enfermedad arterial perife´rica mediante la ˜ os, debiendo reservar esta exploracio´n determinacio´n del ITB en poblacio´n laboral mayor de 50 an u´nicamente para pacientes con claudicacio´n o riesgo vascular moderado o alto. ˜ a, S.L. Todos los derechos reservados. & 2007 Elsevier Espan
Palabras clave: I´ndice tobillo-brazo Riesgo vascular Poblacio´n laboral
Usefulness of the ankle-arm index for detection of peripheral arterial disease in a working population of Junta de Andalucı´a at Ma´laga A B S T R A C T
Keywords: Ankle arm index Vascular risk Working population
Background and objective: Detection of asymptomatic peripheral arterial disease increases the risk of vascular morbibity and mortality. We aimed to estimate the prevalence of clinical and subclinical peripheral arterial disease using the ankle-arm index (AAI) as diagnostic tool in a working population. Subjects and method: We included 450 workers, older than 50 years old, attending voluntary regular health check-up at Centro de Prevencio´n de Riesgos Laborales de la Junta de Andalucı´a in Ma´laga (Spain). We recorded clinical and anthopometrical data. Blood samples were taken after an overnight fast. Vascular risk was calculated using Framinghan and SCORE scales. Every participant was asked for symptoms of intermittent claudicatio and AAI was measured. AAI was considered normal within 0.9–1.3 values. Results: Most of our workers were at low- or moderate vascular risk. Only 48 (10.6%) of individuals had an abnormal AAI: 9 (2%) showed an AAIo0.9 and 39 (8.6%) showed an AAI41.3. An AAIo0.9 was found in 19% of those with a SCORE risk X5%, and in 11% of those having a Framinghan risk X20%. Intermittent claudication was present in 4 out of 9 (44%) of those having an AAIo0.9 and in 7 out of 402 (1.7%) with a normal AAI.
Autor para correspondencia.
´nico:
[email protected] (P. Valdivielso). Correo electro ˜ a, S.L. Todos los derechos reservados. 0025-7753/$ - see front matter & 2007 Elsevier Espan doi:10.1016/j.medcli.2008.02.002
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 17/06/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
ARTICLE IN PRESS
8
I. Alonso et al / Med Clin (Barc). 2009;132(1):7–11
Conclusions: Systematic screening of peripheral arterial disease using the AAI is not recommended in active working population over 50 years-old of age. Thus, AAI measurement is indicated only for those individuals suffering from intermitent claudicatio and those who are at moderate- or high vascular risk. & 2007 Elsevier Espan˜a, S.L. All rights reserved.
La bu´squeda e identificacio´n de pacientes con un riesgo alto de desarrollar enfermedad vascular constituye una de las medidas preventivas ma´s extendidas. Las herramientas ba´sicas para tal fin se basan en ecuaciones predictoras del riesgo estimado a partir de estudios epidemiolo´gicos1,2, puesto que es habitual que los pacientes que han presentado un evento isque´mico coronario tengan al menos un factor de riesgo3,4. Sin embargo, estas estimaciones esta´n lejos de la perfeccio´n y son especialmente poco u´tiles en personas jo´venes, en quienes hay poco riesgo absoluto5. La ecuacio´n de Framingham para evento coronario so´lo predice de forma adecuada el 69% de los casos6. Los intentos por ˜ adir nuevos biomarcadores a la capacidad predictiva de las an ecuaciones de riesgo no han sido muy positivos7. Por ello, se ha apuntado que el cribado de arteriosclerosis silente o subclı´nica (grosor ı´ntima-media de la arteria caro´tida o deteccio´n del calcio coronario) en pacientes asintoma´ticos con riesgo moderado o alto podrı´a aportar una mayor capacidad predictiva a las ecuaciones de riesgo convencionales8,9. La cuantificacio´n del cociente de presiones sisto´licas entre el tobillo y el brazo, o ı´ndice tobillo-brazo (ITB), es una te´cnica de alta sensibilidad y especificidad para detectar enfermedad arterial en los miembros inferiores10. Un ITB inferior a 0,9 no so´lo es diagno´stico de enfermedad arterial perife´rica, sino que adema´s constituye un magnı´fico predictor independiente de muerte vascular en situaciones de prevencio´n primaria11 y secundaria12. Su cuantificacio´n mediante sistema de Doppler porta´til, su reproducibilidad y fiabilidad13 han generalizado su uso. Un correcto diagno´stico de la enfermedad arterial perife´rica debe ir seguido de antiagregacio´n14. La medicina laboral, con la generalizacio´n de los reconocimientos perio´dicos de salud a los trabajadores de la Administracio´n pu´blica o de la empresa privada, ofrece una buena oportunidad para conocer los factores de riesgo en la poblacio´n15,16 y su papel predictor de enfermedad vascular17. El objetivo de este estudio ha sido evaluar la utilidad de la deteccio´n de enfermedad arterial perife´rica mediante la cuantificacio´n del ITB, en un colectivo de personas que acuden de forma voluntaria al Centro de Prevencio´n de Riesgos Laborales de la Junta de Andalucı´a en Ma´laga como parte del programa de Vigilancia de la Salud vigente. Sujetos y me´todo Se invito´ a participar a personas de ambos sexos, mayores de ˜ os, que acudieron entre el 21 de octubre de 2005 y el 20 de 50 an octubre de 2006 a reconocimiento me´dico-laboral en el Centro de Prevencio´n de Riesgos Laborales de la Junta de Andalucı´a en Ma´laga. Todos los trabajadores firmaron un consentimiento informado. El protocolo del estudio fue aprobado por el Comite´ de E´tica e Investigacio´n del Hospital Virgen de la Victoria de Ma´laga. Del reconocimiento me´dico-laboral se extrajeron las siguientes variables: peso, talla, sexo, edad, ı´ndice de masa corporal (kg/m2), perı´metros de cintura y cadera, presio´n arterial sisto´lica y diasto´lica, y tipo de trabajo que realiza (administrativo, manual, te´cnico, directivo). Igualmente se recogieron antecedentes personales de hipertensio´n arterial, dislipemia, cardiopatı´a isque´mica, diabetes, arteriopatı´a perife´rica e ictus, y los oportunos trata-
mientos clasificados por grupos terape´uticos, adema´s del consumo de tabaco y alcohol. Se establecieron, a efectos de este estudio, como una unidad ba´sica esta´ndar de bebida (10 g de alcohol) las siguientes equivalencias: 100 ml de vino (una copa), 200 ml de cerveza y 25 ml de licor (media copa). Todos los pacientes respondieron a un cuestionario sobre claudicacio´n intermitente (cuestionario de Edimburgo)18. El dı´a de la visita los pacientes acudieron en ayunas de 12 h y se les extrajo sangre por venopuncio´n para las siguientes determinaciones analı´ticas: glucosa, colesterol total, colesterol unido a lipoproteı´nas de alta densidad (cHDL), triglice´ridos y creatinina. El cHDL se determino´ por precipitacio´n. Los valores de colesterol unido a lipoproteı´nas de baja densidad se calcularon con la fo´rmula de Friedewald. Todas las determinaciones analı´ticas se realizaron con te´cnicas enzima´ticas comerciales en un autoanalizador Horiba ABX Pentra.
Cuantificacio´n del ı´ndice tobillo-brazo Con el trabajador tumbado en una camilla de exploracio´n, se procedio´ a la determinacio´n de presiones sisto´licas mediante Doppler bidireccional con sonda de 8 MHz y un esfigmomano´metro calibrado, tomando presiones en la arteria radial de ambos brazos y en ambas arterias tibiales posteriores y pedias. Para el ITB se tomo´ el cociente entre la presio´n ma´s alta en los tobillos (o pedia) y la mayor de ambos brazos. Se registro´ el ITB tanto para la pierna izquierda como para la derecha y, para fines diagno´sticos, se considero´ el ITB menor de ambos. Se definieron 3 categorı´as de ITB: inferior a 0,9; entre 0,9 y 1,3, y superior a 1,3.
Definiciones Se considero´ hipertenso al sujeto con presio´n arterial menor o igual que 140/90 mmHg, o a aquel que seguı´a tratamiento antihipertensivo. En la definicio´n de dislipemia se tuvo en cuenta al menos una de las siguientes condiciones: colesterol total por encima de 200 mg/dl, colesterol unido a lipoproteı´nas de baja densidad superior a 130 mg/dl, cHDL inferior a 40 mg/dl, triglice´ridos por encima de 200 mg/dl o estar en tratamiento hipolipemiante. Se considero´ diabe´tica a la persona con glucemia igual o superior a 126 mg/dl o que recibı´a tratamiento con antidiabe´ticos orales o insulina. Se definio´ la presencia de sı´ndrome metabo´lico cuando se cumplı´an 3 o ma´s criterios del Adult Treatment Panel III2. El riesgo de presentar un evento coronario mortal o no mortal ˜ os se calculo´ con la ecuacio´n de Framingham2 y se en 10 an clasifico´ en bajo (o10%), moderado (10–20%) o alto (420%). El ˜ os se riesgo de presentar un episodio vascular mortal en 10 an estimo´ mediante las tablas SCORE para paı´ses de baja mortalidad1; un 0–2% se considero´ riesgo bajo, un 3–4% riesgo moderado y un 5% o ma´s, riesgo alto.
Ana´lisis estadı´stico Las variables cuantitativas se expresan como media y desviacio´n esta´ndar, y las cualitativas como porcentaje. Para las comparaciones entre grupos se utilizo´ el test de ANOVA cuando
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 17/06/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
ARTICLE IN PRESS
I. Alonso et al / Med Clin (Barc). 132 (2009) 7–11
ITB > 1.3
Porcentaje
las variables cuantitativas se ajustaron a la normal, lo que se determino´ aplicando a cada variable de cada grupo el test de Smirnov-Kolmogorov. En el caso de los para´metros que no se ajustaron a la normal se aplico´ un test no parame´trico (Kruskal-Wallis); las asociaciones entre variables cualitativas se exploraron mediante el test de la w2. Se utilizo´ el programa SPSS versio´n 12.0 (SPSS Inc., Chicago, Illinois, EE.UU.). Se consideraron significativas las diferencias con un valor de p inferior a 0,05.
Resultados La serie se compone de 450 trabajadores con escasa prevalencia de factores de riesgo tradicionales y au´n menor presencia de episodios isque´micos previos. So´lo 48 tuvieron un ITB anormal: en 9 (2%) e´ste era menor de 0,9 y en 39 (8,6%) superior a 1,3. En la tabla 1 se recogen las caracterı´sticas tanto clı´nicas como ˜ os en los 3 grupos en que antropome´tricas y el riesgo en 10 an se desagrego´ la muestra. Es destacable que la mayor parte de los trabajadores analizados se incluı´an en los grupos de riesgo vascular bajo o moderado; los casos con ITB bajo se acumulaban
Para´metro
I´ndice tobillo-brazo o0,90 (n ¼ 9)
˜ os)a Edad media (an Varonesa Claudicacio´na Tabaquismo Fumador Exfumador No fumador Hipertensio´n Dislipemia Diabetes Enfermedad coronaria Enfermedad arterial perife´rica Ictus I´ndice de masa corporal (kg/m2) Perı´metro de cintura (cm) Varones Mujeresa Cociente cintura/cadera Varonesa Mujeresa Presio´n arterial sisto´lica (mmHg) Presio´n arterial diasto´lica (mmHg) I´ndice tobillo-brazob N.o de cigarrillos/dı´a Alcohol (unidades/semana) Sı´ndrome metabo´lico Riesgo SCOREa 0-2% 3-4% X %5 Riesgo Framinghama o10% 10–20% 420% o N. de criterios del ATP-III
56 (4) 7 (78%) 4 (44%)
0,90–1,30 (n ¼ 402) 54 (4) 179 (44%) 7 (1,7%)
41,30 (n ¼ 39)
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
ITB = 0.9-1.3
ITB < 0.9
17
15
7
218
143
39
1
2
6
Bajo
Moderado
Alto
Riesgo Framingham ITB > 1.3
Porcentaje
Tabla 1 Caracterı´sticas generales de los 3 grupos
9
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
ITB = 0.9-1.3
30
6
3
339
43
18
3
1
5
Moderado Riesgo SCORE
Alto
Bajo
56 (5) 32 (82%) 0 (0%)
ITB < 0.9
˜ os y Figura 1. Distribucio´n de la poblacio´n respecto del riesgo vascular en 10 an categorı´as de ı´ndice tobillo-brazo (ITB). 5 2 2 5 5 0 0 0
(56%) (22%) (22%) (56%) (56%) (0%) (0%) (0%)
102 150 150 114 133 23 5 0
(25%) (37%) (37%) (28%) (33%) (6%) (1,2%) (0%)
8 18 13 9 17 2 0 0
(20%) (46%) (33%) (23%) (43%) (5%) (0%) (0%)
0 (0%) 28,7 (5,3)
3 (0,7%) 27,4 (3,9)
0 (0%) 28,7 (2,8)
100 104 89 0,95 1,00 0,80 144
92 98 88 0,89 0,94 0,84 131
98 98 96 0,96 0,97 0,90 132
(17) (17) (9) (0,11) (0,80) (0,01) (17)
79 (9) 0,74 19 15 3
(0,17) (10) (9) (33%)
3 (33%) 1 (11%) 5 (56%)
1 2 6 2,2
(11%) (22%) (67%) (1,3)
(10) (9) (9) (0,08) (0,06) (0,06) (18)
78 (9) 1,14 19 13 78
(0,08) (13) (13) (20%)
339 (85%) 43 (11%) 18 (4,5%)
218 143 39 1,5
(54%) (36%) (10%) (1,2)
(5) (6) (5) (0,05) (0,04) (0,07) (14)
77 (9) 1,41 18 14 10
(0,17) (10) (11) (26%)
Tabla 2 Variables analı´ticas en los 3 grupos de estudio Para´metro
Glucemia (mmol/l) Creatinina (mmol/l)a Colesterol (mmol/l) Triglice´ridos (mmol/l)b cLDL (mmol/l) cHDL (mmol/l)c Varones Mujeres Colesterol/cHDLa
I´ndice tobillo-brazo o0,90 (n ¼ 9)
0,90-1,30 (n ¼ 402)
41,30 (n ¼ 39)
5,1 67 5,90 2,09 3,78 1,14 1,03 1,50 5,6
5,4 72 5,61 1,19 3,67 1,40 1,23 1,54 4,2
5,6 82 5,40 1,41 3,36 1,27 1,21 1,51 4,5
(0,6) (14) (0,91) (1,47) (0,62) (0,40) (0,34) (0,46) (1,8)
(1,4) (17) (0,93) (0,71) (0,83) (0,37) (0,30) (0,36) (1,1)
(1,0) (15) (0,85) (0,98) (0,88) (0,32) (0,29) (0,34) (1,2)
Valores expresados como media (desviacio´n esta´ndar). cHDL: colesterol unido a lipoproteı´nas de alta densidad; cLDL: colesterol unido a lipoproteı´nas de baja densidad. a p ¼ 0,01. b p ¼ 0,001. c p ¼ 0,011.
30 (77%) 6 (15%) 3 (8%)
17 15 7 1,8
(44%) (38%) (18%) (1,1)
Los valores se expresan como media (desviacio´n esta´ndar) o nu´mero de sujetos (porcentaje). ATP: Adult Treatment Panel III. a po0,05.
en los individuos que presentaban un riesgo alto bien segu´n la escala de Framingham, bien segu´n la del SCORE europeo (fig. 1). Se detecto´ claudicacio´n intermitente, definida mediante los criterios del cuestionario de Edimburgo, en 11 casos, de los que 4 pertenecı´an al grupo de ITB inferior a 0,9 y los otros 7 al grupo de ITB entre 0,9 y 1,3 (tabla 1). Estos datos indican que la claudicacio´n intermitente posee una baja sensibilidad para el diagno´stico de enfermedad arterial perife´rica (44%), aunque
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 17/06/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
ARTICLE IN PRESS
10
I. Alonso et al / Med Clin (Barc). 2009;132(1):7–11
Tabla 3 ˜ o similar Principales estudios de disen Estudio
N.o de sujetos (% varones)
˜ os) Edad (an
ITBo0,9
DM
HTA
Fumadores
EV
CS Fuencarral19 GEVA20 MERITO-I21
1.001 (33%) 784 (45%) 1.519 (58%) SCORE 43 o DM 493 (53%) 450 (47%)
60–80 (69) 440 (60) 50–80 (66)
6,4% 10,5% 26%
Excl 15% 61%
46% 60% 78%
10% 19% 21%
Excl 9,5% Excl
X50 (55) 50–65 (55)
0,2% 2%
3,6% 5,5%
22% 28%
6,4% 25%
Excl 2%
WISCONSIN22 CPRL Ma´laga
CPRL: Centro de Prevencio´n de Riesgos Laborales; CS: Centro de Salud; DM: diabetes mellitus; EV: enfermedad vascular previa; HTA: hipertensio´n arterial. Criterios de inclusio´n de la edad (media de la muestra).
cuenta con una elevada especificidad (98,4%) y un elevado valor predictivo negativo (98,8%). De los para´metros analı´ticos recogidos en la tabla 2, destaca que los individuos con enfermedad arterial perife´rica (ITBo0,9) tenı´an valores ma´s elevados de triglice´ridos y mayor cociente colesterol total/cHDL que los otros 2 grupos. Asimismo, los valores de creatinina se´rica fueron significativamente diferentes entre los grupos. En la tabla 3 se muestran de forma resumida las principales caracterı´sticas de estudios similares al nuestro.
Discusio´n ˜ os Tan so´lo un 2% de los trabajadores mayores de 50 an analizados en este estudio presenta enfermedad arterial perife´rica, lo que contrasta con publicaciones recientes de varios grupos ˜ oles, en que la prevalencia de enfermedad arterial perife´rica espan es del 6,4%19, el 10,5%20 y el 26%21. Los motivos de esta discrepancia son claros si se comparan las caracterı´sticas de las distintas series (tabla 3). Los trabajadores aquı´ estudiados tienen una media de edad menor y una prevalencia inferior de factores de riesgo y de enfermedad vascular previa, esta´n en su mayor ˜ o del parte asintoma´ticos y son de bajo riesgo. Esto se debe al disen estudio: se ofrece realizar el reconocimiento laboral so´lo a los trabajadores que esta´n en activo, no a los que se encuentran en situacio´n de baja laboral. Es fa´cil suponer que los trabajadores, aun en activo, que presentan comorbilidades esta´n ya en seguimiento por unidades de medicina asistencial y declinan acudir al reconocimiento de empresa. Un estudio recientemente publicado22 confirma la baja prevalencia de enfermedad arterial perife´rica cuando se estudia en pacientes de riesgo vascular bajo (tabla 3). Las anomalı´as lipı´dicas contribuyen al desarrollo de la ˜ ar que el grupo arteriosclerosis y, por lo tanto, no es de extran con enfermedad arterial perife´rica de nuestro estudio mostrara un cociente colesterol total/cHDL ma´s elevado y unas cifras de cHDL menores que los otros grupos. Igualmente, los valores de triglice´ridos estaban ma´s elevados en el grupo de enfermedad arterial perife´rica, lo que no constituye ninguna sorpresa, pues los triglice´ridos son un reconocido factor de riesgo vascular independiente tanto para la arteriosclerosis en general23 como para la enfermedad arterial perife´rica en particular24. Es probable que unas cifras elevadas de triglice´ridos en ayunas contribuyan a un aumento de la lipemia posprandial25. En contraste con el acuerdo general de que un ITB menor de 0,9 es indicativo de enfermedad arterial perife´rica, se discute cua´l es el valor clı´nico del ITB superior a 1,3. Esto es importante porque, adema´s, un 8,6% de nuestra poblacio´n se encontraba en esta categorı´a. Tradicionalmente este ITB )alto* se ha considerado consecuencia de la calcificacio´n de la pared arterial en las extremidades inferiores, lo que volverı´a las arterias )incompresibles*; las situaciones clı´nicas asociadas a un ITB )alto* serı´an la
insuficiencia renal cro´nica26 y la diabetes mellitus27. En nuestra serie, sin embargo, la diabetes estuvo presente por igual en el grupo con ITB nomal y alto, y no hubo casos de insuficiencia renal cro´nica. Respecto del valor prono´stico, en un estudio los pacientes que habı´an sobrevivido a un sı´ndrome coronario agudo y tenı´an un ITB )alto* por arterias )incompresibles* (ITB41,5) presentaron peor prono´stico que aque´llos con ITB normal28. Igualmente, en el Strong Heart Study29 (realizado en indios norteamericanos con alta prevalencia de obesidad, diabetes tipo 2, microalbuminuria y enfermedad vascular), un ITB superior a 1,4 se asocio´ a mayor prevalencia de factores de riesgo vascular y fue un predictor independiente de muerte por todas las causas y de muerte cardiovascular con la misma magnitud que un ITB inferior a 0,9. No obstante, datos recientemente publicados por el grupo del estudio ARIC30 indican justamente lo contrario: los individuos con un ITB alto (41,3) tienen el mismo perfil de riesgo que aque´llos con un ITB considerado ITB normal y, con un perı´odo de ˜ os, presentaron una tasa de eventos similar seguimiento de 12,2 an a la del grupo de ITB entre 0,9 y 1,3, por lo que los autores concluyen que en un grupo de sujetos de mediana edad y, sobre todo, asintoma´ticos de bajo riesgo (caracterı´sticas que coinciden con las de los incluidos en nuestro estudio) un ITB alto no implica mayor prevalencia de factores de riesgo ni peor prono´stico. Sin embargo, debe destacarse que un ITB elevado en personas de riesgo moderado sı´ puede ser un marcador de riesgo vascular ma´s alto. Nuestro estudio confirma que la mayor parte de los sujetos con enfermedad arterial perife´rica esta´n asintoma´ticos, ya que so´lo 4 de los 9 de nuestro estudio tenı´an claudicacio´n intermitente cuando se les interrogo´ con el cuestionario de Edimburgo. Sin embargo, este cuestionario, dada su especificidad y su valor predictivo negativo, se convierte en una herramienta u´til a la hora de seleccionar sujetos para la determinacio´n del ITB. Aunque nuestra serie, en su conjunto, puede considerarse de riesgo bajo y, en consecuencia, la prevalencia en ella de enfermedad arterial perife´rica es baja, debemos destacar que la mayor parte de los individuos con enfermedad arterial perife´rica, aun asintoma´ticos, se colocan en el grupo de riesgo alto, bien expresado como SCORE ˜ alado en otra o como riesgo Framingham, tal como ya se ha sen publicacio´n19. En conclusio´n, para el cribado de la enfermedad arterial ˜ os debe desestiperife´rica en poblacio´n laboral mayor de 50 an marse la medicio´n sistema´tica del ITB, cuya determinacio´n debera´ reservarse para las personas sintoma´ticas (con claudicacio´n intermitente por cuestionario sistematizado) o aque´llas con riesgo vascular elevado. Bibliogra´fia 1. Conroy RM, Pyorala K, Fitzgerald AP, Sans S, Menotti A, De Backer G, et al. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. Eur Heart J. 2003;24:987–1003.
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 17/06/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
ARTICLE IN PRESS
I. Alonso et al / Med Clin (Barc). 132 (2009) 7–11
2. Expert Panel on Detection EaToHBCiA. Executive Summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA. 2001;285:2486–97. 3. Greenland P, Knoll MD, Stamler J, Neaton JD, Dyer AR, Garside DB, et al. Major risk factors as antecedents of fatal and nonfatal coronary heart disease events. JAMA. 2003;290:891–7. 4. Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S, Dans T, Avezum A, Lanas F, et al. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. Lancet. 2004;364:937–52. 5. O’Malley PG. Atherosclerosis imaging of asymptomatic individuals: is the sales cart before the evidence horse? Arch Intern Med. 2006;166:1065–8. 6. Detrano RC, Wong ND, Doherty TM, Shavelle R, Tang W, Gintzton LE, et al. Coronary calcium does not accurately predict near-term future coronary events in high-risk adults. Circulation. 1999;99:2633–8. 7. Wang TJ, Gona P, Larson MG, Tofler GH, Levy D, Newton-Cheh C, et al. Multiple biomarkers for the prediction of first major cardiovascular events and death. N Engl J Med. 2006;355:2631–9. 8. Ferna´ndez-Miranda C. Nuevas perspectivas en la medicio´n del riesgo cardiovascular: exploraciones para detectar la aterosclerosis subclı´nica y marcadores de inflamacio´n. Med Clin (Barc). 2007;128:344–51. 9. Raggi P. Noninvasive imaging of atherosclerosis among asymptomatic individuals. Arch Intern Med. 2006;166:1068–71. 10. Fowkes FG. The measurement of atherosclerotic peripheral arterial disease in epidemiological surveys. Int J Epidemiol. 1988;17:248–54. 11. Newman AB, Shemanski L, Manolio TA, Cushman M, Mittelmark M, Polak JF, et al. Ankle-arm index as a predictor of cardiovascular disease and mortality in the Cardiovascular Health Study. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 1999;19:538–45. 12. Guijarro C, Mesa N, Jime´nez J, Puras E, Sa´nchez C, Ferna´ndez-Sa´nchez FJ, et al. Similitudes y diferencias entre los pacientes con aterosclerosis sintoma´tica de distintos territorios. Cohorte AIRVAG (Atencio´n Integral al Riesgo VAscular Global). Med Clin (Barc). 2006;127:605–11. 13. Holland-Letz T, Endres HG, Biedermann S, Mahn M, Kunert J, Groh S, et al. Reproducibility and reliability of the ankle-brachial index as assessed by vascular experts, family physicians and nurses. Vasc Med. 2007;12:105–12. 14. Critical Leg Ischemia Prevention Study (CLIPS) Group. Prevention of serious vascular events by aspirin amongst patients with peripheral arterial disease: randomized, double-blind trial. J Intern Med. 2007;261:276–84. 15. Sa´nchez-Chaparro MA, Roma´n-Garcı´a J, Calvo-Bonacho E, Go´mez-Larios T, Ferna´ndez-Meseguer A, Sainz-Gutie´rrez JC, et al. Prevalencia de factores de riesgo ˜ola. Rev Esp Cardiol. 2006;59:421–30. vascular en la poblacio´n laboral espan 16. Cordero A, Laclaustra M, Leo´n M, Grima A, Casasnovas JA, Luengo E, et al. Prehypertension is associated with insulin resistance state and not with an initial renal function impairment: a Metabolic Syndrome in Active Subjects in Spain (MESYAS) Registry Substudy. Am J Hypertens. 2006;19:189–96. 17. Puig T, Varas C, Pe´rez I, Abadal LT, Balaguer Vintro´ I. Patterns of mortality in a cohort of workers followed during 28 years: the Manresa study. Rev Esp Cardiol. 2004;57:924–30.
11
18. Leng GC, Fowkes FG. The Edinburgh Claudication Questionnaire: an improved version of the WHO/Rose Questionnaire for use in epidemiological surveys. J Clin Epidemiol. 1992;45:1101–9. 19. Vicente I, Lahoz C, Taboada M, Garcı´a A, San Martı´n MA, Terol I, et al. Prevalencia de un ı´ndice tobillo-brazo patolo´gico segu´n el riesgo cardiovascular calculado mediante la funcio´n de Framingham. Med Clin (Barc). 2005; 124:641–4. 20. Carbayo JA, Diviso´n JA, Escribano J, Lo´pez-Abril J, Lo´pez de Coca E, Artigao LM, Grupo de Enfermedades Vasculares de Albacete (GEVA), et al. Using anklebrachial index to detect peripheral arterial disease: prevalence and associated risk factors in a random population sample. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2007; 17:41–9. 21. Manzano L, Mostaza JM, Sua´rez C, Cairols M, Redondo R, Valdivielso P, et al. Modificacio´n de la estratificacio´n del riesgo vascular tras la determinacio´n del ı´ndice tobillo-brazo en pacientes sin enfermedad arterial conocida. Estudio MERITO. Med Clin (Barc). 2007;128:241–6. 22. Wyman RA, Keevil JG, Busse KL, Aeschlimann SE, Korcarz CE, Stein JH. Is the ankle-brachial index a useful screening test for subclinical atherosclerosis in asymptomatic, middle-aged adults? WMJ. 2006;105:50–4. 23. Hokanson JE, Austin MA. Plasma triglyceride level is a risk factor for cardiovascular disease independent of high-density lipoprotein cholesterol level: a meta-analysis of population-based prospective studies. J Cardiovasc Risk. 1996;3:213–9. 24. Criqui MH, Denenberg JO, Langer RD, Fronek A. The epidemiology of peripheral arterial disease: importance of identifying the population at risk. Vasc Med. 1997;2:221–6. 25. Valdivielso P, Hidalgo A, Rioja J, Aguilar I, Ariza MJ, Gonza´lez-Alegre T, et al. Smoking and postprandial triglycerides are associated with vascular disease in patients with type 2 diabetes. Atherosclerosis. 2007;194:391–6. 26. Leskinen Y, Salenius JP, Lehtima¨ki T, Huhtala H, Saha H. The prevalence of peripheral arterial disease and medial arterial calcification in patients with chronic renal failure: requirements for diagnostics. Am J Kidney Dis. 2002;40: 472–9. 27. Goss DE, De Trafford J, Roberts VC, Flynn MD, Edmonds ME, Watkins PJ. Raised ankle/brachial pressure index in insulin-treated diabetic patients. Diabet Med. 1989;6:576–8. 28. Aboyans V, Lacroix P, Postil A, Guilloux J, Rolle´ F, Cornu E, et al. Subclinical peripheral arterial disease and incompressible ankle arteries are both longterm prognostic factors in patients undergoing coronary artery bypass grafting. J Am Coll Cardiol. 2005;46:815–20. 29. Resnick HE, Lindsay RS, McDermott MM, Devereux RB, Jones KL, Fabsitz RR, et al. Relationship of high and low ankle brachial index to all-cause and cardiovascular disease mortality: The Strong Heart Study. Circulation. 2004; 109:733–9. 30. Wattanakit K, Folsom AR, Duprez DA, Weatherley BD, Hirsch AT. Clinical significance of a high ankle-brachial index: insights from the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study. Atherosclerosis. 2007;190: 459–64.
