Relación entre la forma de presentación y el pronóstico del microcarcinoma papilar tiroideo

ORIGINAL BREVE Relación entre la forma de presentación y el pronóstico del microcarcinoma papilar tiroideo

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Sergio Ortiz, José Manuel Rodríguez, Nuria M.Torregrosa, María Balsalobre, Antonio Ríos y Pascual Parrilla Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo I. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia. España.

FUNDAMENTO Y OBJETIVO: Analizar a los pacientes con microcarcinoma papilar (MCP) de tiroides para intentar establecer su pronóstico al diferenciar los diagnosticados pre y postoperatoriamente. PACIENTES Y MÉTODO: Estudio retrospectivo de 83 pacientes con MCP, estableciendo dos grupos en función del momento del diagnóstico. Se compararon su clínica, histología y seguimiento, y se analizaron la supervivencia y el intervalo libre de enfermedad (ILE) entre los dos grupos. RESULTADOS: El grupo A (pacientes diagnosticados preoperatoriamente) incluyó a 30 pacientes (36,1%) y el grupo B (de diagnóstico postoperatorio) a 53 (63,9%). Se detectó recurrencia en 5 pacientes, todos del grupo A. La supervivencia global fue del 98,8% y el ILE global del 94% (83,3% para el grupo A y el 100% para el B, con diferencias significativas; p = 0,01). CONCLUSIONES: Es útil separar a los pacientes con MCP de tiroides diagnosticados pre o postoperatoriamente, ya que su evolución es diferente y, por lo tanto, requieren un tratamiento y seguimiento diferente. Palabras clave: Microcarcinoma papilar de tiroides. Pronóstico.

Relation between clinical presentation and prognosis of patients with papillary thyroid microcarcinoma BACKGROUND AND OBJECTIVE: We aimed to analyze patients with papillary thyroid microcarcinoma (PTM) in order to establish the prognosis according to the differences observed between those diagnosed before surgery and those diagnosed postoperatively. PATIENTS AND METHOD: Retrospective study of 83 PTM patients who were distributed in 2 groups. Clinical, histological and follow-up data were compared. Survival and disease-free interval (DFI) were analyzed in both groups. RESULTS: Group A (diagnosed before surgery): 30 patients (36.1%); group B (diagnosed postoperatively): 53 patients (63.9%). Five group A patients had a relapse. Overall survival was 98.8% and overall DFI was 94% (83.3% in group A and 100% in group B, p = 0.01). CONCLUSIONS: It is useful to differentiate patients with PTM diagnosed before surgery from those whose PTM was diagnosed after since their evolution is different. Key words: Papillary thyroid microcarcinoma. Prognostic differences.

Correspondencia: Dr. J.M. Rodríguez González. Servicio de Cirugía General I. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Ctra. El Palmar. 30120 Murcia. España. Recibido el 30-9-2002; aceptado para su publicación el 3-1-2003. 25

El carcinoma papilar de tiroides (CPT) es la neoplasia tiroidea más frecuente (80%). En diversos estudios1,2 el tamaño del tumor se considera un factor pronóstico. Un subgrupo específico es el microcarcinoma papilar (MCP), definido como un foco tumoral de 1 cm o menos de diámetro3. Con frecuencia el MCP se presenta de forma casual en el estudio de piezas de tiroidectomía por otro tipo de enfermedad benigna (bocio multinodular, enfermedad de Graves-Basedow, hiperplasia nodular, adenoma folicular) o en forma de adenopatías metastásicas regionales sin nódulo tiroideo palpable (MCP oculto). La importancia del MCP radica en su alta incidencia (30% de los CPT) y su excelente pronóstico a largo plazo. Sin embargo, excepcionalmente puede tener un comportamiento más agresivo, con recidiva locorregional, metástasis a distancia e incluso puede ocasionar la muerte4,5. El objetivo de este trabajo es el estudio de una serie de pacientes con MCP, en los que se han valorado sus características clínicas, histológicas y, especialmente, su evolución y pronóstico, diferenciando los diagnosticados casualmente en piezas de tiroidectomía y los diagnosticados de forma preoperatoria, con el fin de individualizar su tratamiento. Pacientes y método Entre enero de 1970 y diciembre de 1999 se intervino en el Servicio de Cirugía General del Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca a 280 pacientes con el diagnóstico histológico de CPT, de los que 83 fueron diagnosticados de MCP (29,6%). El seguimiento medio fue de 9 años, con un intervalo comprendido entre 2 y 30 años (mediana de 7 años). Se establecieron dos grupos en función del momento de su diagnóstico: el grupo A, que incluía MCP diagnosticados como un nódulo tiroideo de menos de 1 cm con punción aspiración con aguja fina (PAAF) sospechosa o positiva de malignidad o por una adenopatía cervical con PAAF positiva para carcinoma papilar, y el grupo B, compuesto por MCP diagnosticados de forma casual por el patólogo en las piezas de tiroidectomía por otras enfermedades benignas tiroideas. Se analizaron: a) edad de los pacientes en el momento del diagnóstico, dividiéndolos en menores de 50 años o de 50 y más años; b) sexo; c) motivo de consulta (tumoración tiroidea, adenopatías laterocervicales, clínica de hipertiroidismo o síntomas compresivos); d) metástasis a distancia en el momento del diagnóstico; e) tratamiento quirúrgico realizado (tiroidectomía total bilateral, subtotal bilateral o lobectomía) con o sin vaciamiento ganglionar funcional; f) estudio histológico, que incluía tamaño, existencia de cápsula, extensión extratiroidea, multicentricidad, invasión vascular, metástasis ganglionares y variedad histológica del CPT según los criterios morfológicos descritos por Carcangiu et al6; g) estadio TNM ajustado para la edad; h) seguimiento: recurrencia local o

ganglionar, metástasis a distancia y mortalidad específica por el tumor; i) supervivencia, y j) intervalo libre de enfermedad (ILE). Análisis estadístico Los datos clínicos, histopatológicos y de seguimiento de cada uno de los grupos fueron comparados tras un análisis de tablas de contingencia mediante la prueba de Pearson, de la χ2 y posterior análisis de residuos. Se han calculado las tasas de supervivencia e ILE mediante el método de estimación de KaplanMeier. Las curvas de supervivencia e ILE actuarial se compararon mediante el test de rangos logarítmicos. Se ha considerado una p inferior a 0,05 como nivel de significación estadística.

Resultados La edad media de los pacientes con MCP fue de 43 años (intervalo, 10-67), siendo el 84,3% mujeres. El 75,9% de los pacientes consultó por tumoración cervical anterior, el 19,3% por adenopatías laterocervicales y el 4,8% por síntomas compresivos o de hipertiroidismo. En el grupo A se incluyó a 30 pacientes (36,1%), 16 casos con adenopatías metastásicas y 14 por un nódulo tiroideo. El grupo B lo componían 53 pacientes (63,9%), 33 bocios (24 bocios multinodulares y 9 con enfermedad de Graves-Basedow) y 20 nódulos (14 adenomas foliculares y 6 hiperplasias nodulares). Se realizó una tiroidectomía total bilateral en 60 pacientes (72,3%), subtotal bilateral en 7 (8,4%) y lobectomía unilateral en 16 casos (19,3%), asociando inicialmente un vaciamiento ganglionar funcional en 16 pacientes (19,3%). En cuanto al estudio histopatológico, el tamaño tumoral medio de los MCP del grupo A fue de 0,71 cm (intervalo, 0,3-1 cm) y en el grupo B, de 0,44 cm (intervalo, 0,1-1 cm). En 9 casos (10,8%) se trataba de tumores encapsulados, uno (1,7%) con extensión extratiroidea e invasión vascular, 32 (38,6%) multicéntricos, bilateral en 17 casos (20,5%) y 16 (19,3%) presentaron adenopatías metastásicas. En cuanto a la variedad histológica, 60 casos (72,3%) eran del tipo bien diferenciado o clásico, 20 (24,1%) presentaban la variedad folicular y tres casos (3,6%) correspondían a esclerosis difusa. Respecto al seguimiento, presentaron recidiva local y ganglionar de la enfermedad 5 pacientes (6%), todos ellos pertenecientes al grupo A. El 3,6% presentó metástasis a distancia (en cavidad oral y en pulmón) y hubo un fallecimiento (1,2%) por el tumor. Med Clin (Barc) 2003;120(20):773-4

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ORTIZ S, ET AL. RELACIÓN ENTRE LA FORMA DE PRESENTACIÓN Y EL PRONÓSTICO DEL MICROCARCINOMA PAPILAR TIROIDEO

TABLA 1 Características clínicas, histológicas y de seguimiento de los pacientes con microcarcinoma papilar (MCP) en función del momento del diagnóstico Grupo A (n = 30)

Tamaño medio (cm) (intervalo) Edad (años) < 50 (n = 60) > 50 (n = 23) Sexo Mujer (n = 70) Varón (n = 13) Consulta Tumor tiroideo (n = 63) Adenopatías (n = 16) Otros (n = 4) Cápsula No (n = 74) Sí (n = 9) Extensión Intratiroidea (n = 82) Extratiroidea (n = 1) Multicentricidad No (n = 51) Sí (n = 32) Adenopatías No (n = 67) Sí (n = 16) Variante histológica CPBD (n = 60) CPF (n = 20) CPED (n = 3) Recidiva local No (n = 81) Sí (n = 2) Recidiva ganglionar No (n = 78) Sí (n = 5)

0,71 (0,3-1)

Grupo B (n = 53)

0,44 (0,1-1)

p

NS

24 (40%) 6 (26%)

36 (60%) 17 (74%)

NS

24 (34,3%) 6 (46,2%)

46 (65,7%) 7 (53,8%)

NS

14 (22,2%) 16 (100%) 0

49 (77,8%) 0 4 (100%)

0,0001

29 (39,2%) 1 (11,1%)

45 (60,8%) 8 (88,9%)

NS

29 (35,4%) 1 (100%)

53 (64,6%) 0

NS

15 (29,4%) 15 (46,9%)

36 (70,6%) 17 (53,1%)

NS

14 (20,9%) 16 (100%)

53 (79,1%) 0

0,0001

23 (38,3%) 6 (30%) 1 (33,3%)

37 (61,7%) 14 (70%) 2 (66,7%)

NS

28 (34,6%) 2 (100%)

53 (65,4%) 0

0,01

25 (32,1%) 5 (100%)

53 (67,9%) 0

0,007

CPBP: carcinoma papilar bien diferenciado; CPED: carcinoma papilar variante esclerosis difusa; CPF: carcinoma papilar variante folicular; NS: no significativo.

Al comparar los datos clínicos, histológicos y de seguimiento se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos respecto al motivo de consulta (p = 0,0001), adenopatías metastásicas (p = 0,0001), recidiva local (p = 0,01) y ganglionar (p = 0,007) (tabla 1). La tasa de supervivencia global de los pacientes con MCP fue del 98,8% (96,7% en el grupo A y 100% en el grupo B), sin diferencias significativas entre ambos grupos. Sin embargo, la tasa de ILE global de los pacientes con MCP fue del 94%, siendo la del grupo A del 83,3%, frente al 100% del grupo B, con diferencias significativas entre ambos grupos (p = 0,01). Discusión El MCP presenta una prevalencia entre el 1 y el 35% en autopsias y del 1-10% en piezas de tiroidectomía, constituyendo alrededor del 30% de los CPT4,5. En nuestra serie, el MCP representa el 29,6% de los CPT diagnosticados en 29 años, destacando que la mayoría se encuentra en piezas de pacientes intervenidos por otras enfermedades tiroideas. Aunque tradicionalmente se ha considerado que el pronóstico de los MCP es bueno, en la mayoría de las series publicadas6,7 existe un pequeño número de casos con un comportamiento agresivo. En nuestra serie la recidiva local ha sido

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del 6%, las metástasis a distancia del 3,6% y un paciente falleció por el tumor. Es importante destacar que los pacientes de nuestra serie con un comportamiento más agresivo fueron diagnosticados preoperatoriamente, mientras que los pacientes cuyo diagnóstico fue anatomopatológico no han presentado recidiva ni mortalidad. El distinto comportamiento clínico y pronóstico de los dos grupos de MCP podría explicarse por diferencias en la media del tamaño tumoral. Sin embargo, en ambos grupos encontramos un intervalo de tamaño similar, sin diferencias significativas. Además, los tumores que presentaron un comportamiento más agresivo tenían un tamaño desigual, oscilando entre 3 mm el más pequeño y 10 mm el de mayor tamaño. Por tanto, pensamos que, además del tamaño tumoral, deben de existir otros factores que determinen su comportamiento. Sugitani y Fujimoto8 realizan una distinción entre MCP asintomáticos y sintomáticos, especificando que existe un grupo de alto riesgo con mayor probabilidad de recurrencia y mortalidad por la enfermedad. Con relación a nuestros resultados, diferenciamos claramente dos grupos de pacientes con una forma de presentación clínica, un diagnóstico y un pronóstico a largo plazo diferentes. Con este criterio, el tratamiento y seguimiento de los pacientes con MCP deberían ser individuali-

zados en función de su pertenencia a cada uno de los grupos establecidos. Cuando el diagnóstico es casual, proponemos solamente un seguimiento regular (excluyendo la multicentricidad y la cirugía incompleta como nodulectomía), puesto que el pronóstico a largo plazo es excelente, con prácticamente nulas posibilidades de presentar recurrencia de la enfermedad. Si el diagnóstico es clínico, se realizaría tiroidectomía total con vaciamiento ganglionar funcional si hubiera metástasis ganglionares y, posteriormente, administración de yodo radiactivo a dosis ablativa y de tiroxina a dosis supresivas. Mientras que algunos autores están a favor de la simple escisión del tumor6, otros proponen la realización de una lobectomía ipsolateral y subtotal contralateral con linfadenectomía7, y otros, más agresivos, recomiendan la tiroidectomía total con o sin linfadenectomía, ablación de restos con yodo radiactivo y dosis supresivas de tiroxina9. Otros autores indican la cirugía según el grupo de riesgo10. En conclusión, pensamos que el MCP es un subtipo de CPT muy frecuente en la clínica diaria, cuyo pronóstico a largo plazo es excelente, pero que en ocasiones puede presentar un comportamiento muy agresivo en función de su forma de presentación, su diagnóstico y su comportamiento a largo plazo, por lo que su tratamiento debe ser individualizado REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Gómez Arnaiz N, Gómez Sáez JM, Sahún de la Vega M, Abos R, Villabona Artero C, Soler Ramón J. Identificación y validación de factores pronósticos en carcinoma diferenciado de tiroides. Med Clin (Barc) 1997;108:45-9. 2. Ortiz Sebastián S, Rodríguez González JM, Parrilla Paricio P, Sola Pérez J, Pérez Flórez D, Piñero Madrona A, et al. Papillary thyroid carcinoma: prognostic index for survival including the histological variety. Arch Surg 2000;135:272-7. 3. Hedinger C, Williams ED, Sobin LH. The WHO histological classification of thyroid tumors: a commentary of the second edition. Cancer 1989;63:908-11. 4. Bramley MD, Harrison BJ. Papillary microcarcinoma of the thyroid gland. Br J Surg 1996; 83:1674-83. 5. Sugitani I, Yanagisawa A, Shimizu A, Kato M, Fujimoto Y. Clinicopathologic and immunohistochemical studies of papillary thyroid microcarcinoma presenting with cervical lymphadenopathy. World J Surg 1998;22:731-7. 6. Carcangiu ML, Zampi G, Pupi A, Castagnoli A, Rosai J. Papillary carcinoma of the thyroid: a clinicopathologic study of 241 cases treated at the University of Florence, Italy. Cancer, 1985;55:805-28. 7. Hay ID, Grant CS, Van Heerden JA, Goellner JR, Ebersold JR, Bergstralh EJ. Papillary thyroid microcarcinoma: a study of 535 cases observed in a 50-year period. Surgery 1992;112:1139-47. 8. Sugitani I, Fujimoto Y. Symptomatic versus asymp tomatic papillary thyroid microcarcinoma: a retrospective analysis of surgical outcome and prognostic factors. Endocr J 1999;46:209-16. 9. Salvadori B, Del Bo R, Pilotti S, Grassi M, Cusumano F. Occult papillary carcinoma of the thyroid: a questionable entity. Eur J Cancer 1993;29: 1817-20. 10. Sanders LE, Rossi R. Occult well differentiated thyroid carcinoma presenting as cervical node disease. World J Surg 1995;19:642-7. 26