Registo Clínico Dentário Electrónico Vantagens, Dificuldades e Potencialidades

Registo Clínico Dentário Electrónico Vantagens, Dificuldades e Potencialidades. Ricardo Henriques1, José Braga de Vasconcelos2, Álvaro Rocha3 1, 2, 3

Grupo de Investigação em Informática Médica (GIMED), Universidade Fernando Pessoa (UFP), Portugal

Resumo - O desenvolvimento do registo clínico dentário electrónico é um passo importante na gestão eficiente da saúde oral dos pacientes e na maximização da qualidade do acto médico dentário, pois para além de permitir arquivar conjuntamente o processo administrativo, o processo clínico e os exames auxiliares de diagnóstico, facilita a cedência dos mesmos ao paciente e a partilha com outros profissionais de saúde. Palavras-chave: Registo Clínico Electrónico, Registo Clínico Dentário Electrónico, Informática Dentária. Abstract – The development of the electronic clinical dentistry record (ECDR) is an important step for an effective management of oral health in order to improve the quality of dentistry practice. The ECDR allows the integration of the administrative process with the clinical process, enabling health dentistry professionals to access, share and reuse clinical information. Key-words: Electronic Clinical Record, Electronic Clinical Dental Record, Dental Informatics. 1. Introdução Sistemas de Informação na área da saúde traduzse na aplicação das novas Tecnologias de Informação (TI) a todas as funções e entidades relacionadas com o sector da saúde, numa perspectiva de obtenção de mais-valias efectivas [1], [2]. As primeiras aplicações de tecnologias de informação na área da saúde estavam confinadas a campos (especialidades médicas) específicos. Deste modo, o impacto inicial destas aplicações era restrito a um conjunto de profissionais na área da saúde. A actual sociedade da informação e do conhecimento tem vindo a alterar e a potenciar um conjunto de práticas nos serviços de saúde. No entanto, é necessário promover práticas adequadas de gestão de informação clínica de modo a melhorar as tarefas de planeamento, implementação e controlo dos serviços de saúde. Baseados na sua experiência na gestão de clínicas dentárias e na gestão de informação na área da saúde, e em bibliografia, os autores analisaram em várias clínicas a dinâmica da informação relativa ao registo clínico do paciente e propuseram-se compilar as vantagens, dificuldades e potencialidades do Registo Clínico Dentário Electrónico. 2 Sistemas Dentária

de

Informação

na

Medicina

As tecnologias de Informação estão ainda pouco exploradas e pouco aproveitadas pelas organizações na área da Saúde [3], [4]. Para tal, contribuem os próprios profissionais de Saúde, pois têm alguma relutância na utilização

das mesmas [5]. A importância da mudança de atitude por parte dos profissionais de saúde está patente numa publicação da Associação para a Educação Dentária na Europa em conjunto com o DentEd III Thematic Network Project, sendo este último financiado pela comissão europeia, com o título: Perfil e competências para o Médico Dentista Europeu. Esta publicação refere que o médico dentista deve ser competente na aquisição e utilização de informação, e de forma crítica, científica e eficiente. Especificamente deve ser competente na utilização de TIs para documentação, educação contínua, comunicação, gestão da informação e aplicações relacionadas com cuidados de saúde [6]. Os equipamentos médicos modernos são sobretudo controlados por software. O tratamento e interpretação de imagens médicas para apoio à decisão clínica é um bom exemplo, tendo evoluído consideravelmente nos últimos tempos [7]. Embora a extensão com que os sistemas de informação clínicos, possivelmente integrados com bases de dados de imagens, variem grandemente entre regiões e países, é óbvio que os sistemas e tecnologias de informação desempenharão no futuro um papel cada vez mais importante. Em geral, as autoridades de cuidados de saúde vêem a sua aplicação e desenvolvimento como um caminho a seguir para melhorar o acesso e a qualidade dos serviços, obtendo ganhos em serviços e em saúde [8],[9]. Uma das utilizações das tecnologias da informação que mais vantagens traz para a eficiência dos cuidados de saúde oral é o registo clínico electrónico [10]. e está aos poucos a ganhar adeptos, tanto nas organizações como nos profissionais. A figura 1 esquematiza para

uma clínica dentária os principais intervenientes e fluxos de informação centrados no registo clínico electrónico.

Vantagens clínicas

Fluxo de informação centrado no processo clínico electrónico numa clínica dentária Recepcionista

Marcação de consulta Atribuição de Médico Dentista

Paciente/ /cliente

História clínica

MD Generalista

Assistente

Dent

Acompanhamento do paciente Actualização constante do PCE

Imagiologia

Subsist

Imagens intra e extra - orais

Participação

Proc Clín Electrónico

Diagn

e plano

MD Reabilitador

trat geral

saude

História clínica

Tratamento

Informação ao paciente

- HC correcta e completa - Informação seleccionável - Informação legível - Registo dos materiais utilizados

- Avisos de informação importantes - Controlo de pós-operatório - Receitas electrónicas - Interacção entre medicamentos - Partilha de informação entre médicos - Associação descrição/exames - Comparação de imagens

- Controlo e preparação para actos clínicos - Recomendações aos pacientes - Consentimento informado

Pagamento

Diag e pl trat específicos

Participação

MD especializado

Seguradora

Figura 1: Fluxo de informação centrado no registo clínico electrónico numa clínica dentária 3 – Registo Clínico Dentário Electrónico (RCDE) O RCDE caracteriza-se pela introdução dos dados do paciente num suporte informático, modificando profundamente o processo de funcionamento da clínica ou consultório e o modo de actuação do médico dentista e pessoal auxiliar. Se por um lado alguns profissionais de saúde são muito resistentes à sua utilização, outros há que o consideram indispensável na prática médicodentária actual. As vantagens, dificuldades e potencialidades do RCDE são exploradas seguidamente. As classificações de alguns items são controversas por os mesmos poderem pertencer a duas categorias tendo, nestes casos, sido classificados naquela que parece ser a mais preponderante. 3.1 Vantagens Clínicas do RCDE As vantagens clínicas do RCDE podem ser divididas em três grupos: História clínica, Tratamento e Informação ao paciente, conforme a figura 2. O 1º grupo refere-se à história clínica: - O conhecimento da história clínica correcta e completa do paciente é essencial para o correcto diagnóstico e plano de tratamento. O paciente é sempre solicitado a descrever a sua própria saúde geral e história anterior de saúde oral e geral, e falha no fornecimento de informação ao médico dentista. Esta situação acontece devido ao facto de certas informações técnicas serem difíceis de passar ao paciente, principalmente quando este tem um baixo nível de educação, ou mesmo, por vezes, há omissão consciente de certas informações que podem de extrema importância. O RCDE, por facilmente ser partilhado entre clínicos e instituições, favorece o acesso do Médico Dentista à história clínica completa e correcta do paciente [11].

Figura 2: Vantagens clínicas do RCDE - Ao consultar um registo longo em papel, o clínico tenta procurar rapidamente a informação relevante para a situação que pretende resolver e pode passar por essa informação sem a detectar. O RCDE permite rápidas buscas específicas de informação, como por exemplo, todas as intervenções no dente 11. - É usual a dificuldade por parte de um médico, a leitura de registos em papel feitos por outro médico, ou até pelo próprio quando este faz os registos com ortografia e abreviaturas que mais tarde não consegue decifrar. O RCDE elimina a perda de informação devido a ortografia ilegível por utilizar tipos de letra universalmente compreensíveis [11],[12]. - O RCDE facilita o registo dos materiais utilizados com pormenor, pois pode, no caso de ser registada uma restauração, perguntar que material foi usado, de que marca, de que cor, com que técnica, se teve forramento, etc. É usual estas informações não serem registadas nos registos em papel, havendo esta lacuna de informação num análise posterior do caso clínico. O 2º grupo refere-se ao tratamento: - O RCDE de um paciente, quando é consultado, pode emitir avisos de informações importantes: por exemplo se o mesmo é alérgico a determinado medicamento [11],[12]. Um sinal de alerta mais forte é necessário quando é registado que se receitou esse medicamento ao paciente. Sendo a receita passada através do RCDE, o software pode mesmo impedir que esse medicamento seja receitado.

- Por vezes os pós-operatórios não são controlados por os pacientes faltarem à correspondente consulta, não havendo remarcação da mesma. O RCDE além de facilitar a associação da descrição e exames do pósoperatório ao acto cirúrgico, pode ainda controlar e emitir avisos para retoma de contacto com pacientes que falham as consultas de controlo. - O RCDE permite a criação de receitas electrónicas, sendo solicitando ao clínico que apenas escolha os medicamentos, e toda a restante informação é automaticamente registada. Permite também o armazenamento de cópias das receitas passadas, o que não acontece geralmente quando as receitas são efectuadas manualmente, sendo até usual os clínicos esquecerem-se de registar o que receitam aos pacientes. - Principalmente no caso dos doentes idosos polimedicados, o RCE pode informar sobre medicamentos que interactuam com os que já toma - Quando um médico necessita de trocar informações com outro médico, tudo é mais fácil se o registo for electrónico, como por exemplo o pedido de avaliação de uma radiografia, que pode estar em suporte informático e ser partilhada por email. - O RCDE pode fazer uma associação automática do registo descritivo e dos meios auxiliares de diagnóstico correspondentes, o que no registo em papel obriga à selecção voluntária da informação e sua combinação, havendo mesmo o risco de algum exame, por exemplo um raio-x, não ser consultado. - O RCDE pode mostrar e até sobrepor imagens radiográficas entre si, ou fotografias com imagens radiográficas, no diagnóstico, na planificação do tratamento, durante o acto clínico ou ainda no controlo do tratamento efectuado. O 3º grupo refere-se à informação ao paciente: - Quando um acto clínico, como por exemplo certas cirurgias, está programado, pode ser necessário algum tipo de preparação do paciente, como por exemplo prevenção com antiobiótico. O esquecimento desta preparação por parte do paciente pode impossibilitar a realização do acto clínico. O RCDE pode emitir um aviso para a recepcionista lembrar o paciente, ou até ser enviado automaticamente uma sms ou email ao paciente para o lembrar e instruir. - De acordo com o acto clínico executado, no final da consulta, o RCDE pode emitir automaticamente um rol de recomendações e indicações para o paciente, que também podem ser enviadas por sms ou email. - Antes da realização de certos actos clínicos é aconselhável a utilização do consentimento informado, que pode ser gerado automaticamente pelo software do RE quando o acto é programado. Nos casos em que este

consentimento é realmente importante, o software pode ter um sinal de alerta quando o mesmo não foi realizado até ao momento do acto clínico. 3.2 – Dificuldades na implementação do RCDE O apontar das dificuldades não tem o objectivo de desmotivar os investigadores e técnicos que desenvolvem registos electrónicos, mas antes pelo contrário. O objectivo é dar a conhecer os problemas, para ajudar a desenvolver formas de os ultrapassar. Dificuldades

Nomenclatura

Profissionais e Técnicos

- Consenso Nomenclatura - Abreviatura e códigos próprios - Idioma - Multiplicação de termos - Novos termos

- Resistência dos profissionais - Actualização soft e hardware - Problemas de hardware - Segurança de dados - Dependência de fornecedores de software

Figura 3: Dificuldades do RCDE O 1º grupo refere-se à nomenclatura: - Uma nomenclatura largamente, ou de forma ideal, universalmente aceite é importante para que se tire o máximo proveito do RCE. Para que se possam cruzar dados, fazer tratamentos estatísticos, fazer pesquisas no RCE, é importante que o mesmo diagnóstico tenha sempre a mesma designação, o mesmo acto clínico seja sempre registado com o mesmo termo, e que o mesmo termo se refira sempre ao mesmo acto ou diagnóstico. Por exemplo, os termos osteotomia, ostectomia, osteoplastia, corte de osso, desgaste ósseo, podem significar actos iguais ou diferentes conforme a interpretação do clínico e não há consenso na sua aplicação. O sucesso do RCE necessita de consenso nesta matéria. - Os clínicos utilizam frequentemente abreviaturas e códigos próprios para determinadas situações clínicas, sendo por vezes resistente em mudar os códigos por si criados [11]. O RCE pode funcionar com abreviaturas e códigos mas terão que ser consensuais de forma a que sejam usados por todos de forma igual. - O facto de existirem diferentes idiomas reduz as vantagens e potencialidades do RCE em alguns pontos específicos. Por exemplo a troca de informações entre clínicos é dificultada quando usam idiomas diferentes. Note-se que esta

dificuldade é comum a qualquer tipo de registo alfabético. - É usual a atribuição de vários termos para o mesmo diagnóstico ou acto clínico na medicina dentária, o que dificulta o bom uso do RCE. Por exemplo o acto de desvitalizar um dente pode ser chamado de desvitalização, endodontia, tratamento endodontico radical, tratamento de canais, entre outras designações [12]. A insistência de alguns clínicos para uso de um ou outro termos dificulta a uniformização necessária para o RCE. - Há constante surgimento no mercado de novos produtos e técnicas o que faz com que as nomenclaturas estejam sempre desactualizadas. Qualquer nomenclatura que se utilize necessita ter flexibilidade para uma constante actualização, sem necessidade de alterar a base da nomenclatura. O 2º grupo refere-se a Profissionais e Técnicos: - È real a resistência dos profissionais clínicos em actualizarem o registo clínico electrónico preferindo muitos deles usar o registo em papel. Talvez por hábito ou por permitir maior individualização do registo, muitos clínicos preferem fazê-lo em papel sendo por vezes difícil convencê-los das vantagens do RCE [11]. - Os RCE têm por base um software que necessita de constante actualização, tal como o hardware que o suporta, havendo custos inerentes - Ao contrário da maioria dos arquivos e registos em papel, o suporte informático para manutenção e alterações implica a intervenção de técnicos especializados havendo custos inerentes. Quando há falhas no software ou hardware, a informação pode ficar inacessível, alguma da qual de importância vital em certos casos. - As falhas de segurança de dados no RCDE estão principalmente relacionadas com vírus informáticos, violação de dados por hackers da Internet, danos no hardware por exemplo por aumentos da tensão da corrente eléctrica, e ainda a facilidade de duplicação de dados. - A utilização de RCDE implica a utilização de um software cuja manutenção, actualização, correcção em caso de problemas está dependente do fornecedor de software. 3.3 Potencialidades do RCDE As potencialidades do RCDE podem ser divididas em três grupos de acordo com as suas características principais: tratamento, investigação e gestão da informação, conforme a figura 4. O 1º grupo refere-se ao tratamento: - O RCDE facilita a utilização de SADC informáticos on-line ou não, permitindo ao clínico, em tempo real, esclarecer dúvidas ou informar-se

sobre os protocolos de actuação clínica mais recentes e mais adequados ao caso clínico [11]. - O RCDE ao solicitar o registo de informações minuciosas, permite uma abordagem mais adequada em casos de retratamento(ex. restaurações profundas, endodontia), pois o clínico tem acesso à técnica, materiais usados e meios auxiliares de diagnóstico que no registo em papel frequentemente são omitidos. A Telemedicina pode mudar a forma como os profissionais exercem a prática médica [7]. A Medicina Dentária tem tido algumas aplicações na formação como na transmissão em tempo real de actos clínicos e teleconferências, mas como apoio clínico disponível e de fácil acesso, tem tido pouca utilização. Sem dúvida que no futuro será um meio privilegiado de consulta a especialistas, evitando a usual referenciação e necessária deslocação do paciente. Para que tal aconteça serão necessárias duas condições principais: formar e sensibilizar gestores, profissionais e pacientes, e melhorar a qualidade de captação e transmissão de imagens a baixo custo. O RCDE é essencial para fornecer informação, nomeadamente nas consultas à distância ou na troca de pareceres entre médicos dentistas. - A ciência médica e sua prática interventiva (nomeadamente a cirúrgica) são muito minuciosas, sendo a crescente exigência de qualidade um factor potenciador da cada vez maior exigência de minúcia. A robótica não substitui o homem na capacidade criativa nem de decisão perante situações imprevistas, mas uma vez criada e programada devidamente consegue executar com pormenor tarefas preestudadas e controladas por especialistas. Por outro lado, na escassez de especialistas, a robótica pode funcionar como executante controlada à distância pelos mesmos [10]. A robótica tem dado alguns passos lentos na medicina dentária e o RCDE é essencial para o seu desenvolvimento e utilização ao fornecer dados e informações específicos do paciente em questão. - O registo de imagens do paciente no RCDE permite a sua utilização para planeamento e comunicação com o mesmo através da criação de imagens virtuais com a previsão do resultado final. - Comunicação com o técnico de prótese, desde o envio de informação dos dados necessários à confecção da prótese, até imagens gráficas ou virtuais que auxiliam o técnico a confeccionar a prótese. - É usual os pacientes esquecerem a toma de medicamentos e cada vez mais há pacientes, nomeadamente idosos, que não são capazes de gerir de forma sistemática a toma dos medicamentos.

Potencialidades

Tratamento

- SADC - Abordagem correcta de retratamento - Telemedicina dentária - Robótica - Imagens virtuais - Comunicação com o técnico de prótese - Controlo da toma de medicamentos - Controlo de equipamentos - Controlo ambiente - Educação personalizada

Investigação

- Investigação de necessidades - Avaliação de resultados de programas - Comparação de tratamentos - Comparação de medicamentos - Incidência e prevalência

Gestão da Informação - Server central - RCDEU - Registos automáticos - Registos minuciosos - Gráficos de estado de saúde oral - Informação personalizada - RCDE acessível on-line - Marketing personalizado - Informação da presença do paciente

Figura 4: Potencialidades do RCE Começam a ser testados os primeiros distribuidores de comprimidos para pessoas que não têm capacidade de controlar as tomas. O RCDE, via Internet ou rede de telefone móvel, pode controlar o acesso aos comprimidos certos nos horários certos. Tanto para estes pacientes não autónomos como para os autónomos, pode ser enviada uma sms automaticamente pelo RCDE, para lembrar a hora da toma. - Controlo automático dos equipamentos dentários. Há equipamentos, como certos destartarizadores, cuja potência de funcionamento pode ser ajustada à sensibilidade do paciente. Este ajuste pode ser automático através do RCDE do paciente no momento da sua consulta. - È possível o controlo automático de factores ambientais favoráveis ao relaxamento do paciente. O RCDE usando informações dadas pelo paciente, pode automaticamente programar que música se ouve ou que programa se vê num ecran no consultório durante ou antes da consulta para que o paciente se sinta mais relaxado, ou mesmo o ar condicionado pode ser ajustado dentro de certos limites determinados pelo clínico. Com a informação da presença do paciente na sala de espera, um computador pode mostrar vídeos educativos direccionados ao paciente em causa. O mesmo pode acontecer enquanto está a ser consultado, ou mesmo em visitas específicas ao consultório para sessões educativas e de motivação. O 2º grupo refere-se a Investigação:

- O RCDE permite a conjugação de dados e sua análise para determinação das necessidades da população estudada, e para o planeamento e implementação de programas de saúde adequados a essa mesma população. - Analisando os dados dos RCDE após a implementação de um programa de saúde oral e comparando com a análise prévia ao programa, consegue-se avaliar o seu impacto e eficiência. - Por análise de dados de pacientes nos quais foi usado determinado medicamento pode-se, com o RCDE, comparar a eficácia dos mesmos. - É possível a comparação da eficácia de tratamentos, por análise estatística de sucessos, insucessos, recidivas e retratamentos. - É facilitada a determinação de taxas de incidência e prevalência em tempo real, por tratamento dos dados do RCDE.[11] O 3º grupo refere-se à Gestão da Informação: - Um server central numa região, num país, num continente ou até no Mundo, pode ter os RCDE de todas as pessoas que o autorizem e/ou desejem, permitindo estudos estatísticos completos, a reunião da informação completa sobre a saúde oral da pessoa mesmo que mude de médico dentista, a utilização para investigações criminais e forenses e o controlo da saúde dessa população. O envio da informação para este server pode ser feito por Internet pelo Médico Dentista ou pode mesmo o RCDE ser preenchido directamente on-line. - A prestação de cuidados de saúde deve ser centrada no paciente, e o Registo Clínico Dentário Electrónico Único (RCDEU) por ser de todo o interesse para o mesmo, deve ser uma prioridade [13],[14]. Este objectivo requer a resolução de várias dificuldades. Um identificador universal para pacientes e a convergência de políticas de privacidade e segurança entre os vários países aderentes ao sistema é indispensável [10],[7]. O problema das diferentes línguas terá que ser resolvido. Será necessário um trabalho intenso de colaboração entre os países aderentes em relação ao valor legal de documentos electrónicos, assinaturas electrónicas e questões éticas.[7] Soluções mais imediatas passam pela criação de um suporte informático pertença do paciente como por exemplo um cd-rom ou cartão de saúde oral com informação electrónica. Neste caso é aconselhável a existência de um ou mais servidores com a informação duplicada, pois, caso contrário, o extravio do cartão implica perda de toda a informação. Seria necessário que os pacientes apresentassem sempre o suporte informático ao seu Médico Dentista e que este tivesse hardware para actualizar a informação. - Tal como noutras especialidades médicas [15], na medicina dentária são usadas frequentemente medições nos exames auxiliares de diagnóstico, que normalmente são registadas manualmente

em papel. Nalguns casos, e talvez de futuro em todos, essas medições podem ser registadas automaticamente em suporte informático para consulta ou mesmo calibração de instrumentos a utilizar nos tratamentos, sendo exemplo o cateterismo por um Localizador Electrónico de Apice numa endodontia. Shani [7] afirmava mesmo que em breve todos os procedimentos seriam computorizados, desde o planeamento à administração, documentação e controlo de qualidade. - O software pode guiar o clínico a fazer registos mais minuciosos. Muitos clínicos fazem registos muito incompletos em papel e a solicitação de informação por parte do software é motivadora do seu registo. - O RCE pode criar em tempo real gráficos de evolução do estado de saúde oral do paciente, tanto para controlo do Médico Dentista como para comunicação com o paciente. - O paciente pode ter acesso a informação personalizada de acordo com o seu RCDE. Por exemplo, ao consultar a pagina web do seu Dentista, um paciente com doença periodontal pode ter acesso a informação sobre a doença e instruções sobre os cuidados específicos que deve ter. - Através de uma password o paciente pode ter acesso ao seu RCDE. - Uma forma de marketing usualmente utilizada é o envio de carta, email ou sms no dia do aniversário dos pacientes, ocupando tempo administrativo. O RCDE permite que este processo seja totalmente automático. - É possível a informação da presença do paciente na clínica. Esta potencialidade do RCDE, pode assumir diversas formas, as mais interessantes das quais são os cartões com informação electrónica que o paciente passa num leitor quando chega à clínica, ou que são lidos à distância mesmo estando no bolso do paciente quando este entra na clínica. Tanto o pessoal administrativo como o clínico ficam informados da presença do paciente, que em clínicas de dimensão maior, podem não ser identificados na sala de espera. Esta informação, nomeadamente no caso do cartão lido a distancia, deve ser confirmada pela recepcionista uma vez que o cartão pode ser transportado por outra pessoa que não é a titular, como por exemplo a mãe de uma paciente criança. Conclusões e trabalho futuro O RCDE é um passo essencial para a melhoria da qualidade do serviço prestado aos pacientes, tanto pelas vantagens que incorpora, como pelas potencialidades que permite desenvolver. São de realçar as possibilidades de desenvolvimento de SADC, do RCDE, da telemedicina dentária e da robótica, por se prever que revolucionem positivamente a qualidade da pratica clínica de medicina dentária. Urge a criação de mais

equipas multidisciplinares com profissionais de SI e médicos dentistas para que o desenvolvimento destas potencialidades seja acelerado. Será objectivo a alcançar a criação de um modelo de RCDE que permita aglomerar todas as vantagens, ultrapassar as dificuldades e facilite o desenvolvimento das potencialidades descritas. Referências [1] Kahn, C. (2000). “Design and implementation of an Internet-based health information resource”. Computer Methods and Programs in Biomedicine, 63, 85-97. [2] Ball, M., Lillis, J. (2001). “E-Health: transforming the physician/patient relathionship”. International J. of Medical Informatics, 61, p.1-10. [3] Rocha, A., Vasconcelos, J., e Moreira, R. (2005). “Educação Superior em Informática Médica - Oportunidade para Portugal”. Anais do V Workshop em Informática Médica, inserido no IV Simpósio Brasileiro de Qualidade de Software. Porto Alegre. Brasil. 6-10/05/2005. [4] INE/UMIC (2005). “Inquérito à Utilização de Tecnologias de Informação e Comunicação nos Hospitais Portugueses – 2004”. Instituto Nacional de Estatística e Unidade de Missão Inovação e Conhecimento. Portugal. [5] Siau, K. (2003).”Health Care Informatics”. IEEE Transctions on Information Techonology I Biomedicine.7 (1), p.1-7. [6] Plasschaert1, A.J.M. et al. (2004). Profile and Competences for the European Dentist. Association for Dental Education in Europe. [7] Shani, M. (2000). “The impact of information on medical thinking and health care policy”. International J. of Medical Informatics, p. 58–59, [8] CCE (2000). Saúde XXI – Prog. Oper. Saúde 2000/2006. 28-07-2000, C.C.E. [9] CEC (2004). E-Health – making healthcare better for European citizens, COM 356, 30-042004. C.E.C. [10] Jepsen, T. (2003). “IT in Healthcare: ProgressReport”. IEEE Computer Society, p. 814, Jan/Feb. [11] van Bemmel, J.H., Musen, M.A. (1997), Handbook of Medical Informatics, Houten: Springer. [12] Taylor, P. (2006), From Patient Data to Medical Knowledge, London: Blackwell P. [13] Siau, K., Southard. P. B. (2002). “Ehealthcare strategies and implementation”. Int. J. Healthcare Tec. and Man., 4 (1,2), p.118-131. [14] Vasconcelos et al (2004), “SI de Apoio à Decisão Clínica: Estudo de um Caso de uma Instituição de Saúde”. Actas da 5ª Conferência da A.P.S.I., Lisboa, Portugal, 3-5/11/2004. [15] Sluis, D., Lee, K. P., Mankovich, N. (2002). “DICOM SR – integrating structured data into clinical information systems”. MedicaMundi, 46(2), p. 31-36. Contacto: Ricardo Henriques ([email protected])