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Med Clin (Barc). 2010;135(11):503–504
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Editorial
Recomendaciones para la prevencio´n de la neumonı´a asociada a ventilacio´n meca´nica Recommendations for the prevention of mechanical ventilation-associated pneumonia Carlos Lapresta Moros y Marı´a Jesu´s Herna´ndez Navarrete ´ blica, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, Espan ˜a Servicio de Medicina Preventiva y Salud Pu
El impacto individual, social y econo´mico de la neumonı´a asociada a ventilador (NAV) en los sistemas sanitarios es elevado. La minimizacio´n de la incidencia de esta infeccio´n asociada a cuidados crı´ticos contribuirı´a a salvar vidas y a preservar los escasos recursos sanitarios1,2. La NAV es un proceso prevenible y, por tanto, es un objetivo razonable dentro de la atencio´n sanitaria la reduccio´n de la incidencia de las NAV en unidades de cuidados intensivos (UCI). Numerosos organismos nacionales e internacionales y sociedades cientı´ficas han publicado guı´as para la prevencio´n de las NAV, las que a trave´s de la revisio´n de la evidencia cientı´fica disponible intentan catalogar las recomendaciones para establecer cua´les implantar y cua´les no3,4. Sin embargo, y a pesar de que la evidencia ha demostrado la efectividad y la eficiencia de diferentes intervenciones para disminuir la frecuencia de las NAV, la aplicacio´n de estas suele ser fragmentada, aislada y dispersa, lo que traduce resultados escasos o nulos en el objetivo que se pretende. Considerando que el cuidado intensivo es muy complejo y costoso, las estrategias para la prevencio´n de la NAV son necesarias, ası´ como el uso racionalizado de me´todos de aplicacio´n universal. Bajo estas premisas, el Institute for Healthcare Improvement propuso integrar en la pra´ctica asistencial los paquetes de recomendaciones (care bundles)5, un concepto que esta´ ganando fuerza en los ˜os en el campo de la prevencio´n de las NAV6–8. Un paquete u´ltimos an de recomendaciones es un conjunto estructurado de medidas puntuales destinadas a mejorar los procesos y los resultados vinculados con la atencio´n de los pacientes. Estos paquetes de recomendaciones se sustentan en 2 pilares: el primero consiste en seleccionar exclusivamente aquellas medidas respaldadas por una so´lida evidencia cientı´fica, el segundo consiste en utilizar una estrategia activa para su implantacio´n que garantice la difusio´n y aplicacio´n de las recomendaciones. En lo que se refiere al primer pilar, en el contexto de los paquetes de recomendaciones para los pacientes con ventilacio´n
Ve´ase contenido relacionado en DOI: 10.1016/j.medcli.2010.02.039
Autor para correspondencia.
´nico:
[email protected] (C. Lapresta Moros). Correo electro
meca´nica (PRVM), son 3 las intervenciones que se repiten en pra´cticamente todas: 1. La suspensio´n diaria de la sedacio´n en pacientes con ventilacio´n meca´nica que, aplicada en aquellos pacientes que cumplen determinados criterios de inclusio´n, permite realizar una evaluacio´n programada de la posibilidad de iniciar el destete, lo que puede reducir el tiempo de ventilacio´n meca´nica y la tasa de complicaciones asociadas9,10. 2. La elevacio´n de la cabecera del paciente ha demostrado ser una medida efectiva; sin embargo, todavı´a es incierto el grado ido´neo de inclinacio´n y, si bien la mayorı´a de los estudios indican que deberı´a estar entre 30–451, algunos indican la posibilidad de que una elevacio´n de entre 10–301 sea una inclinacio´n ma´s factible de alcanzar con la que podrı´an obtenerse los mismos beneficios para el paciente11,12. 3. La profilaxis de la u´lcera pe´ptica, si bien no es una estrategia de prevencio´n especı´fica para la NAV, se viene incluyendo de forma sistema´tica en los PRVM por el mayor riesgo de u´lcera y hemorragia gastrointestinal10. Aunque estas son las medidas ma´s comu´nmente aceptadas como indispensables, otras medidas de prevencio´n de las NAV empiezan a incluirse cada vez ma´s frecuentemente como parte de los PRVM. Entre ellas, una de las que sin duda esta´ adquiriendo mayor relevancia es la higiene oral con clorhexidina. La higiene oral con clorhexidina ha dado lugar ya a varias revisiones sistema´ticas y metaana´lisis. Chan et al realizaron un metaana´lisis donde calcularon un nu´mero necesario para tratar (NNT) para la prevencio´n de una NAV de 14 (intervalo de confianza del 95%: 10–31). Sin embargo, su estudio evaluo´ la descontaminacio´n oral con antise´pticos, sin diferenciar el tipo de antise´ptico utilizado, lo que conllevo´ la inclusio´n de estudios que evaluaban la povidona yodada13. En otro metaana´lisis efectuado por Chlebicki et al se analizo´ exclusivamente la descontaminacio´n oral con clorhexidina, y se concluyo´ la recomendacio´n de utilizar la clorhexidina oral de forma sistema´tica en los pacientes con ventilacio´n meca´nica14. En este nu´mero de Medicina Clı´nica, Carvajal et al realizan una revisio´n sistema´tica sobre la efectividad de la clorhexidina oral
˜ a, S.L. Todos los derechos reservados. 0025-7753/$ - see front matter & 2010 Elsevier Espan doi:10.1016/j.medcli.2010.04.018
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´ndez Navarrete / Med Clin (Barc). 2010;135(11):503–504 C. Lapresta Moros, M.J. Herna
para la prevencio´n de neumonı´a en pacientes intubados15. Los autores llegan a unas conclusiones muy similares a las de otras revisiones y metaana´lisis previamente publicados: la necesidad de que la higiene oral con clorhexidina este´ incluida en el cuidado general del paciente de la UCI. Adema´s, arrojan algo de luz sobre uno de los interrogantes que debera´n ser motivo de futuras investigaciones: la concentracio´n ido´nea de clorhexidina. Realizan un ana´lisis del efecto sobre la incidencia de NAV segu´n que la concentracio´n de clorhexidina sea al 0,12, al 0,2 o al 2%. Cuando la concentracio´n utilizada fue del 0,2% no se encontraron diferencias significativas en la frecuencia de NAV, mientras que el ana´lisis independiente para las concentraciones al 0,12 y al 2% sı´ demostro´ el efecto preventivo de la clorhexidina. Los resultados obtenidos con la concentracio´n al 0,12% podrı´an presentar un sesgo en relacio´n con el tipo de pacientes incluidos en su estudio, todos de cirugı´a cardiovascular, en los que el tiempo de intubacio´n es significativamente ma´s corto que en otros pacientes que requieren UCI. En este contexto, lo que la clorhexidina podrı´a estar provocando, en realidad, es un retraso en el momento de aparicio´n de la neumonı´a, lo que conllevarı´a que en aquellos casos de pacientes que requieren tiempos prolongados de ventilacio´n meca´nica el uso de clorhexidina a bajas concentraciones no reflejase un descenso de la tasa media de NAV. En el caso de la clorhexidina al 2% se ha encontrado efecto protector frente a las NAV en pacientes de la UCI polivalente. Probablemente estemos ante un reflejo de la necesidad de concentraciones altas (2%) de clorhexidina y futuras investigaciones deberı´an enfocarse en este sentido. Otra cuestio´n acerca de la higiene oral con clorhexidina que permanece sin resolver es la frecuencia y la forma de aplicacio´n del antise´ptico. Si bien se ha indicado que el cepillado dental podrı´a ser beneficioso para los pacientes por la mayor reduccio´n de placa dental, especialmente con cepillos ele´ctricos, los resultados recientemente publicados de 2 ensayos clı´nicos ˜ adir el cepillado a la higiene oral aleatorizados indican que an diaria con clorhexidina no agrega ninguna ventaja para la prevencio´n de NAV16,17. Carvajal et al, en las conclusiones de su manuscrito, expresan la falta de impacto en la mortalidad y en los dı´as de estancia en la UCI del uso de la clorhexidina oral15. Es probable que el motivo de esta falta de reflejo de la disminucio´n de las NAV en los resultados de los pacientes no sea tal, sino que este´ motivada por una falta de ˜ o muestral. taman En cuanto al segundo pilar de los PRVM, la metodologı´a de implantacio´n, es en el que la utilizacio´n de estos aporta algo novedoso con respecto a las guı´as clı´nicas tradicionales. Los paquetes de recomendaciones se fundamentan en el empleo de estrategias de implantacio´n activas, incluyendo educacio´n del personal, mediciones tanto de procesos como de resultados, retroalimentacio´n de la informacio´n y cambios organizativos. Especialmente destacable resulta en este contexto la medicio´n de los procesos, adema´s de la ya habitual medicio´n de resultados. Se trata de evaluar no solo las tasas de NAV, sino de compararlas con el cumplimiento en tiempo real de las medidas que se intentan implantar a trave´s de la utilizacio´n de listas de verificacio´n (checklist). Estudios sobre esta medida han indicado su utilidad para la disminucio´n de la tasas de NAV por sı´ sola18. Recientemente, Hawe et al presentaron los resultados de un estudio cuasiexperimental que analizo´ el e´xito en la implantacio´n de un paquete de recomendaciones para la prevencio´n de las NAV en una UCI en el que compararon la utilizacio´n de una estrategia pasiva y de una estrategia activa; los resultados medidos en forma de tasa de NAV por cada 1.000 dı´as de intubacio´n favorecieron espectacularmente a la estrategia activa con una razo´n de tasas de 0,39 (intervalo de confianza del 95%: 0,16–0,96)19. Este dato,
unido al cada vez mayor nu´mero de publicaciones que confirman los buenos resultados obtenidos tras la implantacio´n de un PRVM, no solo en la reduccio´n de las tasas de NAV, sino tambie´n en su reflejo en la disminucio´n de indicadores tan relevantes como el tiempo de uso de ventilacio´n meca´nica o la estancia media20–22, sin duda abren un prometedor campo de actuacio´n para lograr, si no la total resolucio´n, al menos la minimizacio´n del que es uno de los problemas ma´s acuciantes en relacio´n con la seguridad del paciente ingresado en una UCI.
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