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MEDCLI-3224; No. of Pages 8 Med Clin (Barc). 2015;xx(x):xxx–xxx
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Artı´culo especial
Recomendaciones autono´micas en vacunacio´n de hepatitis en adultos infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana: disparidad basada en la evidencia? ?
Regional recommendations on hepatitis vaccination in human immunodeficiency virus infected adults: Evidence-based disparity? Guillermo Mena a, Alba Vilajeliu b, Luis Urbiztondo c y Jose´ M. Bayas b,* a b c
Servicio de Medicina Preventiva y Calidad Asistencial, Hospital General Universitari de Castello´, Castello´ de la Plana, Espan˜a Servicio de Medicina Preventiva y Epidemiologı´a ISGlobal, Barcelona Ctr. Int. Health Res. (CRESIB), Hospital Clı´nic-Universitat de Barcelona, Barcelona, Espan˜a Age`ncia de Salut Pu´blica de Catalunya, Departament de Salut, Generalitat de Catalunya, Barcelona, Espan˜a
´ N D E L A R T I´ C U L O INFORMACIO
Historia del artı´culo: Recibido el 25 de noviembre de 2014 Aceptado el 20 de diciembre de 2014 On-line el xxx
Introduccio´n La infeccio´n por el virus de la hepatitis B (VHB) es un problema de salud pu´blica global. Se estima que existen ma´s de 350 millones de portadores del virus en el mundo, y que aproximadamente 780.000 personas mueren anualmente por enfermedades hepa´ticas relacionadas con dicha infeccio´n1. Pese a que el desarrollo de programas de vacunacio´n infantil en muchos paı´ses ha tenido como resultado una reduccio´n de la incidencia de infeccio´n, el VHB sigue siendo una importante causa de morbimortalidad. A diferencia de lo que ocurre en los paı´ses en vı´as de desarrollo, donde la transmisio´n es mayoritariamente vertical, en los desarrollados, las vı´as de transmisio´n ma´s comunes son la sexual y mediante el intercambio de jeringuillas en usuarios de drogas por vı´a parenteral2. La infeccio´n por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) comparte las citadas vı´as para su transmisio´n y repercute en la historia natural, el diagno´stico, la progresio´n y la morbimortalidad de la infeccio´n por VHB. Por su parte, la presencia de infeccio´n cro´nica por VHB puede elevar el riesgo de hepatotoxicidad causada por el empleo de tratamiento antirretroviral de gran actividad3. Los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) recomiendan el cribado de infeccio´n por VHB en los grupos de riesgo y la aplicacio´n de pautas de vacunacio´n a aquellos que no sean inmunes ni este´n infectados. Uno de estos grupos de riesgo lo
* Autor para correspondencia. Correo electro´nico:
[email protected] (J.M. Bayas).
conforman los sujetos infectados por el VIH4. La aplicacio´n correcta de pautas de vacunacio´n esta´ndar (a los 0, 1 y 6 meses) consigue una inmunogenicidad superior al 95% en sujetos inmunocompetentes5,6. En pacientes infectados por el VIH, la efectividad de estas pautas esta´ndar con 20 mg de carga antige´nica HBsAg ha resultado mucho ma´s modesta, lo que ha llevado a la evaluacio´n de regı´menes alternativos de vacunacio´n, incluyendo los que doblan la carga antige´nica (40 mg), las pautas «ra´pidas» de 4 dosis (0, 1, 2 y 6 meses), las que incluyen vacunas con nuevos adyuvantes, o la revacunacio´n con una nueva pauta tras el fracaso en la respuesta a la primera, ya sea con dosis de 20 o de 40 mg de antı´geno de superficie HBsAg7–10. La hepatitis A es la forma de hepatitis viral aguda ma´s frecuente ˜ o se producen decenas de en el mundo. Se estima que cada an millones de infecciones, aunque muchas de ellas no son notificadas debido al gran porcentaje de casos asintoma´ticos. La tasa de incidencia esta´ fuertemente relacionada con los indicadores socioecono´micos de la regio´n: a medida que el nivel de ingresos aumenta y existe un mayor acceso al agua potable, la incidencia de hepatitis A desciende. En a´reas de baja y muy baja endemicidad (paı´ses de altos ingresos), el virus de la hepatitis A (VHA) raramente circula. En este contexto, la enfermedad tiene lugar, sobre todo, en grupos de riesgo a los que la OMS considera poblacio´n diana para recibir la vacunacio´n11. La principal vı´a de transmisio´n del VHA, fecal-oral, no es normalmente efectiva ni para la mayorı´a de los otros virus hepatotropos ni para el VIH. Por este motivo, se piensa que su
http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2014.12.023 ˜ a, S.L.U. Todos los derechos reservados. 0025-7753/ß 2015 Elsevier Espan
Co´mo citar este artı´culo: Mena G, et al. Recomendaciones autono´micas en vacunacio´n de hepatitis en adultos infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana: disparidad basada en la evidencia? Med Clin (Barc). 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2014.12.023 ?
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incidencia entre sujetos infectados por el VIH puede ser similar a la de la poblacio´n general12. Sin embargo, de manera similar a lo que ocurre en los sujetos seropositivos para el VIH, coinfectados con el VHB y/o el virus de la hepatitis C, hay un riesgo de descompensacio´n hepa´tica cuando existe una sobreinfeccio´n por el VHA. Es por ello que, pese a que los CDC y el Advisory Committee on Immunization Practices no han emitido recomendaciones especı´ficas de vacunacio´n en sujetos infectados por el VIH13, son muchos los centros de vacunacio´n que han incluido la determinacio´n serolo´gica y/o vacunacio´n frente al VHA en los protocolos de vacunacio´n para pacientes inmunodeprimidos por el VIH, en especial, para aquellos pacientes que, adema´s, presenten una infeccio´n cro´nica por el virus de la hepatitis C, hepatopatı´as cro´nicas, en hombres que tienen sexo con hombres y en usuarios de drogas por vı´a parenteral14–16. En la recomendacio´n de vacunacio´n frente al VHA, la pauta ma´s extendida en el mundo es la de 2 dosis, con una separacio´n en la administracio´n de las mismas de entre 6 y 12-18 meses. La vacuna combinada de hepatitis A + B administrada en 3 dosis (0, 1 y 612 meses), autorizada en 2007 y ampliamente utilizada, es la alternativa en sujetos candidatos a la inmunizacio´n frente a ambos virus. Como sucede con la vacuna frente al VHB, en personas infectadas por el VIH la respuesta inmunolo´gica tras la administracio´n de 2 y 3 dosis de vacuna frente al VHA presenta niveles subo´ptimos de inmunogenicidad17–20. ˜ a, la vacunacio´n de los diferentes grupos de poblacio´n En Espan se rige por las directrices marcadas por las consejerı´as de sanidad de las distintas comunidades auto´nomas (CC. AA.), variando los grupos de riesgo que se consideran candidatos para cada vacuna. De esta manera, se pueden administrar en cada autonomı´a productos de diferente composicio´n y en esquemas de vacunacio´n tambie´n variables. El objetivo de este trabajo es recopilar las recomendaciones de las autoridades sanitarias de las distintas CC. ˜ a en relacio´n con la vacunacio´n frente al VHB y VHA AA. de Espan del adulto infectado por el VIH, analizando en que´ medida se adaptan a las recomendaciones emitidas por organismos oficiales a nivel nacional e internacional y por las sociedades cientı´ficas que se han pronunciado al respecto, ası´ como a la evidencia cientı´fica disponible.
Me´todos En marzo de 2014 el equipo investigador realizo´ una bu´squeda de las recomendaciones sobre vacunacio´n frente al VHB y VHA en el adulto en los portales web de cada una de las 19 consejerı´as de ˜ a. En dicha bu´squeda se revisaron todas las sanidad de Espan indicaciones emitidas para tratar de encontrar respuesta a las siguientes preguntas: ?
1) Cua´les son las pautas de vacunacio´n frente al VHB y VHA recomendadas en los adultos en la CC. AA. en cuestio´n? 2) Cua´les son los grupos de riesgo en adultos a los que se les recomienda la vacunacio´n frente al VHA y VHB? 3) Si existe una recomendacio´n especı´fica para los adultos infectados por el VIH, que´ pauta se recomienda? 4) En adultos infectados por el VIH, existen recomendaciones especı´ficas en relacio´n con determinaciones serolo´gicas, revacunacio´n u otras consideraciones especiales? ?
?
?
Paralelamente, se contacto´ por correo electro´nico con los profesionales responsables de los programas de vacunacio´n de ˜ ol. Se les formularon cada una de las CC. AA. del territorio espan las 4 cuestiones en relacio´n con su CC. AA. y se les solicito´ la referencia a los documentos que contuviesen dicha informacio´n, en el caso de no encontrarse disponibles en el portal online de la consejerı´a en cuestio´n.
Resultados Se consiguio´ informacio´n relativa a las recomendaciones sobre vacunacio´n frente al VHB y al VHA en adultos emitidas por las consejerı´as de las 17 CC. AA. y de las ciudades auto´nomas de Ceuta y Melilla (tablas 1 y 2, respectivamente). A excepcio´n de La Rioja y Comunidad valenciana, que recoge las indicaciones especı´ficas en documentos internos de las consejerı´as, el resto de las CC. AA. han hecho pu´blicas sus recomendaciones. Siete de ellas –Cantabria, Galicia, Principado de Asturias, Castilla La-Mancha, Comunidad de Madrid, Paı´s Vasco y la Regio´n de Murcia– han publicado guı´as, calendarios o documentos propios con recomendaciones de vacunacio´n en el adulto, donde se indica co´mo actuar en caso de infeccio´n por VIH. Andalucı´a ha publicado un documento integrado de tratamiento y prevencio´n frente al VIH/SIDA, donde aparecen las recomendaciones de vacunacio´n. La Comunidad Foral ˜ a han emitido sus recomendaciones a trave´s de Navarra y Catalun de nu´meros especiales de boletines epidemiolo´gicos. Por u´ltimo, 5 CC. AA. redirigen a la web del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad (MSSSI) a la hora de tratar las recomendaciones de vacunacio´n del VIH en adultos: Arago´n, Extremadura, Castilla y Leo´n e Islas Baleares a trave´s de los portales web de sus consejerı´as, y Canarias, a trave´s de un enlace desde su plan especı´fico frente al VIH/SIDA. La Comunidad Valenciana dispone de informacio´n sobre vacunaciones en el adulto en la seccio´n de vacunaciones del portal web del Departamento General de Salud Pu´blica y en una guı´a de vacunacio´n en personas con infeccio´n VIH/SIDA que no se encuentra publicada. Ceuta y Melilla no han publicado sus recomendaciones sobre vacunacio´n en adultos pertenecientes a diferentes grupos de riesgo. Los responsables en sendas consejerı´as nos informan de su adherencia a las recomendaciones del MSSSI. Excepto el Paı´s Vasco, todas las CC. AA. mostradas en la tabla 1 recomiendan la vacunacio´n frente al VHB en todos los adultos infectados por el VIH. Estas recomendaciones se limitan a infectados que presenten, adema´s, una indicacio´n adicional me´dica, ocupacional, conductual o epidemiolo´gica. La pauta esta´ndar de vacunacio´n –0, 1 y 6 meses– es la u´nica recomendada por 8 CC. AA., Ceuta y Melilla. La Comunidad Valenciana, Paı´s Vasco y Castilla-La Mancha admiten la pauta de vacunacio´n «ra´pida» (0, 1, ˜ a contemplan la posibilidad de 2 y 6-12 meses). Cantabria y Catalun administrar tambie´n la pauta ra´pida con doble cantidad de dosis antige´nica. La Rioja, el Principado de Asturias y la Regio´n de Murcia recomiendan u´nicamente la administracio´n de pautas ra´pidas de 40 mg de dosis antige´nica. Por su parte, Galicia apunta a la pauta de ˜ a y el 3 dosis (0, 1, 6) de 40 mg como la ma´s adecuada. Catalun Principado de Asturias se abren, adema´s, a la posibilidad de utilizacio´n de vacunas con adyuvantes ma´s inmunoge´nicos (como las utilizadas para los hemodializados). Diecisiete consejerı´as autono´micas recomiendan la determinacio´n serolo´gica posvacunacio´n (oscilando entre 4 y 24 semanas despue´s de la u´ltima dosis). En la mayorı´a de estas se recomienda la administracio´n de una, 2 o 3 dosis adicionales en caso de que no se alcance la titulacio´n seroprotectora de anticuerpos (anti-HBs 10 UI/l). En relacio´n con el control serolo´gico perio´dico, son 3 las CC. AA. que se han manifestado al respecto. El Principado de Asturias ˜ ala la necesidad de realizar controles serolo´gicos cada 6sen 12 meses, y aplicar una dosis de recuerdo en cuanto se detecte que la concentracio´n de anticuerpos cae por debajo del nivel protector. La Regio´n de Murcia mantiene la misma recomendacio´n, pero de manera anual (con administracio´n de dosis de recuerdo tal y como indica la Consejerı´a del Principado). El Departament de Salut de ˜ a recomienda la valoracio´n del nivel de anticuerpos, pero Catalun no indica la periodicidad ni hace referencia a la administracio´n de dosis de recuerdo. Trece consejerı´as autono´micas recomiendan la administracio´n de vacunas frente al VHA a todos los sujetos infectados por el VIH
Co´mo citar este artı´culo: Mena G, et al. Recomendaciones autono´micas en vacunacio´n de hepatitis en adultos infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana: disparidad basada en la evidencia? Med Clin (Barc). 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2014.12.023 ?
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Tabla 1 Recomendaciones por comunidades auto´nomas de vacunacio´n frente al virus de la hepatitis B en adultos infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana Comunidad auto´noma
Pauta/s recomendada/s. Posibilidad de aplicacio´n de pauta/s alternativa/s
Serologı´a posvacunacio´n? (semanas tras la u´ltima dosis)
?
En caso de anti-HBs < 10 UI/l, revacunacio´n?
Fuente
Andalucı´a
Recomendada: 0, 1 y 6 meses
4-6
Junta de Andalucı´a21
Arago´n, Canarias, Castilla y Leo´n, Extremadura, Islas Baleares, CA de Ceuta y CA de Melilla
Recomendada: 0, 1 y 6 meses
4-12
Repetir pauta (0,1 y 6 meses). Nuevo control serolo´gico a las 4-6 semanas Una dosis extra
Cantabria
Recomendada: 0, 1 y 6 meses. Alternativas: Dosis doble intramuscular (40 mg en vez de 20) y 4 dosis totales en vez de 3 (pauta 0, 1, 2 y 6 meses) o una pauta intrade´rmica con 4 dosis de 40 mg a los 0, 1, 2 y 6 meses
A partir de los 4 meses
Castilla-La Mancha
Recomendada: 0, 1 y 6 meses o 0, 1, 2 y 12 meses
4-6
˜a Catalun
Recomendadas: 0, 1 y 6 meses y 0, 1, 2 y 6 meses. Alternativas: se acepta la utilizacio´n de vacunas de doble carga antige´nica o con adyuvantes ma´s inmuno´genos Recomendadas: 0, 1 y 6 meses y 0, 1, 2 y 6 meses
4-8
4-8
Repetir pauta (0, 1 y 6 meses)
Recomendada: 0, 1 y 6 meses con vacuna de 40 mg Recomendada: 0, 1, 2 y 6 meses con vacuna de 40 mg
4-24
Repetir pauta (0, 1 y 6 meses)
Comunidad de Madrid Comunidad Foral de Navarra
Recomendada: 0, 1 y 6 meses Recomendada: 0, 1 y 6 meses
4-12
Paı´s Vasco
Solo en infectados con el VIH que presenten alguna indicacio´n para la vacunacio´n frente al VHB. Pauta: 0, 1 y 6 meses y 0, 1, 2 y 6 mesesc Recomendada: 0, 1, 2 y 6 meses, en dosis de 40 mg o adyuvadas
Sı´. No especı´fica
Recomendada: 0, 1, 2 y 6 meses con vacuna de 40 mg
4-8
Galicia La Rioja
Principado de Asturias
Regio´n de Murcia
?
Comunidad Valenciana
Alternativas de revacunacio´n: dosis dobles; con la misma dosis, pero de otro preparado comercial; por una vı´a de administracio´n diferente; vacunas adyuvadas; 3 dosis dobles de la vacuna combinada hep A + B
Grupo de trabajo de vacunacio´n de adultos de la ponencia de programas y registro de vacunaciones22. Documento ligado desde los portales web de las consejerı´as de estas CC. AA.23–27 Gobierno de Cantabria28
Direccio´n General de Salud Pu´blica, Drogodependencias y Consumo29,30 Generalitat de Catalunya31
Repetir pauta (0, 1 y 6 meses). Nuevo control serolo´gico a las 6-8 semanas Repetir pauta (0, 1 y 6 meses)
A partir de los 4 meses
Hasta un ma´ximo de 2 dosis suplementarias, separadas un mes, con control serolo´gico tras cada dosis Repetir pauta (0, 1 y 6 meses)
Las recomendaciones esta´n recogidas en documentos internos de la Conselleria de Sanitat de la Comunidad Valencianaa Servicio Galego de Sau´de32 Las recomendaciones esta´n recogidas en documentos internos del Servicio Riojano de Salud ˜ o de Salud33 Servicio Madrilen Instituto de Salud Pu´blica de Navarra34 Gobierno Vasco35 b
Gobierno del Principado de Asturias36
Regio´n de Murcia
37
CA: ciudad auto´noma; CC. AA.: comunidades auto´nomas; VHB: virus de la hepatitis B; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana. a En el portal web de la Consellerı´a de la Comunidad Valenciana (Direccio´n General de Salud Pu´blica-Vacunas) se puede encontrar un calendario de vacunacio´n del adulto que sigue las indicaciones del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad38. b En el Portal de Vigilancia Epidemiolo´gica de Osakidetza-Vacunas hay un manual de vacunaciones especı´fico para hepatitis B (con las mismas recomendaciones que se recogen en el documento de la tabla)39. c Alguna otra indicacio´n me´dica, ocupacional, conductual o epidemiolo´gica.
(tabla 2). Las otras 6 lo hacen solo en infectados que presenten, adema´s, una indicacio´n adicional me´dica, ocupacional, conductual y/o epidemiolo´gica. La pauta de administracio´n recomendada es de 2 dosis de vacuna, separadas entre ellas de 6 a 12 meses, en Cantabria, Andalucı´a, Comunidad Valenciana, Galicia, La Rioja, Comunidad de Madrid, Comunidad Foral de Navarra, Principado de Asturias y Regio´n de Murcia. El resto de las CC. AA. extiende este ma´ximo recomendado hasta los 18 meses. El examen serolo´gico de anticuerpos anti-VHA previo a la ˜a y vacunacio´n se realiza en 15 CC. AA. La Regio´n de Murcia, Catalun la Comunidad Valenciana recomiendan la vacunacio´n en adultos
catalogados como susceptibles, segu´n el resultado de este examen serolo´gico. La Comunidad de Madrid considera potencialmente inmunes a las personas nacidas antes de 1960, Galicia y el Principado de Asturias, antes de 1961. A los nacidos a partir de los ˜ os, que no documenten vacunacio´n o infeccio´n anterior, citados an se les recomienda la vacunacio´n sin determinacio´n serolo´gica previa. Las recomendaciones establecidas por el MSSSI y seguidas por Arago´n, Canarias, Castilla y Leo´n, Extremadura, Islas Baleares, ˜ o lı´mite, y vacunacio´n sin Ceuta y Melilla establecen 1966 como an ˜ o. Por su parte, serologı´a previa a todos los nacidos a partir de ese an Andalucı´a propone realizar serologı´a a los pacientes mayores de
Co´mo citar este artı´culo: Mena G, et al. Recomendaciones autono´micas en vacunacio´n de hepatitis en adultos infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana: disparidad basada en la evidencia? Med Clin (Barc). 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2014.12.023 ?
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Tabla 2 Recomendaciones por comunidades auto´nomas de vacunacio´n frente al virus de la hepatitis A en adultos infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana Comunidad auto´noma
Indicacio´n
Serologı´a prevacunacio´n
Serologı´a posvacunacio´n y dosis de refuerzo
Fuente
Andalucı´a
A todos los pacientes infectados por el VIH
˜ os En mayores de 25 an
Sı´, con especial atencio´n sobre los pacientes con recuento linfocitario < 500 ce´l/ml. Valorar dosis de recuerdo
Junta de Andalucı´a21
Arago´n, Canarias, Castilla y Leo´n, Extremadura, Islas Baleares, CA de Ceuta y CA de Melilla
A todos los pacientes infectados por el VIH
Nacidos con anterioridad a 1966
Cantabria
Solo en infectados con el VIH que presenten alguna indicacio´n para la vacunacio´n frente al VHAc A todos los pacientes infectados por el VIH
˜ os En mayores de 30 an
Solo en infectados con el VIH con recuento T-CD4 menor a 400500 ce´l, que presenten alguna indicacio´n para la vacunacio´n frente al VHAc Solo en infectados con el VIH que presenten alguna indicacio´n para la vacunacio´n frente al VHAc
Susceptibles con determinacio´n serolo´gica previa
A todos los pacientes infectados por el VIH A todos los pacientes infectados por el VIH
Nacidos con anterioridad a 1961
A todos los pacientes infectados por el VIH A todos los pacientes infectados por el VIH Solo en infectados con el VIH que presenten alguna indicacio´n para la vacunacio´n frente al VHAc Solo en infectados con el VIH que presenten alguna indicacio´n para la vacunacio´n frente al VHAc
Nacidos con anterioridad a 1960
Solo en infectados con el VIH que presenten alguna indicacio´n para la vacunacio´n frente al VHAc
Susceptibles con determinacio´n serolo´gica previa
Castilla-La Mancha
˜a Catalun
Comunidad Valenciana
Galicia La Rioja
Comunidad de Madrid Comunidad Foral de Navarra Paı´s Vasco
Principado de Asturias
Regio´n de Murcia
Puede solicitarse serologı´a posvacunal y revacunar a los no respondedores
Grupo de trabajo de vacunacio´n de adultos de la ponencia de programas y registro de vacunaciones22. Documento ligado desde los portales web de las consejerı´as de estas CC. AA.23–27 Gobierno de Cantabria28
Direccio´n General de Salud Pu´blica, Drogodependencias y Consumo29,30 Generalitat de Catalunya31
Las recomendaciones esta´n recogidas en documentos internos de la Conselleria de Sanitat de la Comunidad Valencianaa Xunta de Galicia40
Susceptibles con determinacio´n serolo´gica previa
Las recomendaciones esta´n recogidas en documentos internos del Servicio Riojano de Salud ˜ o de Salud33 Servicio Madrilen Instituto de Salud Pu´blica de Navarra34 Gobierno Vasco35, b
Nacidos con anterioridad a 1961
Serologı´a posvacunacio´n a las 4 semanas de la u´ltima dosis. Revacunar con una dosis si no se hubiese obtenido respuesta tras la primera pauta
Gobierno del Principado de Asturias36
Regio´n de Murcia37
CA: ciudad auto´noma; CC. AA.: comunidades auto´nomas; VHA: virus de la hepatitis A; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana. a En el portal web de la Consellerı´a de la Comunidad Valenciana (Direccio´n General de Salud Pu´blica-Vacunas) se puede encontrar un calendario de vacunacio´n del adulto que sigue las indicaciones del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad38. b En el Portal de Vigilancia Epidemiolo´gica de Osakidetza-Vacunas hay un manual de vacunaciones especı´fico para hepatitis A (con las mismas recomendaciones que se recogen en el documento de la tabla)41. c Alguna otra indicacio´n me´dica, ocupacional, conductual o epidemiolo´gica.
˜ os, y Cantabria, a los mayores de 30, vacunando directamente 25 an a los menores de estas. Dos CC. AA. instan a la serologı´a posvacunacio´n y a la valoracio´n de la administracio´n de dosis de recuerdo: Andalucı´a (con especial atencio´n sobre los pacientes con un recuento linfocitario < 500 ce´l/mm3) y el Principado de Asturias, las cuales indican que dicha serologı´a debe realizarse a partir de las 4 semanas de la administracio´n de la u´ltima dosis. Cantabria tambie´n se abre a este procedimiento, pero con una recomendacio´n ma´s laxa. El MSSSI indica que en pacientes que requieren vacunacio´n frente al VHB y VHA, como es el caso de los infectados por el VIH, puede utilizarse la vacuna combinada de la hepatitis A + B (en pauta 0, 1 y 6 meses). Las 7 consejerı´as que siguen estas ˜ a, Galicia recomendaciones, ası´ como Andalucı´a, Cantabria, Catalun
y la Comunidad Valenciana, contemplan el empleo de esta vacuna en los adultos con infeccio´n por VIH. Entre las indicaciones para utilizar la vacuna combinada frente a hepatitis A + B de Cantabria y Asturias no aparece la infeccio´n por VIH por defecto (es necesaria otra indicacio´n me´dica, epidemiolo´gica, conductual u ocupacional para la hepatitis A). El resto de las CC. AA. no hacen referencia a la utilizacio´n de esta vacuna en el colectivo del que esta revisio´n se ocupa. Discusio´n A excepcio´n de La Rioja y la Comunidad Valenciana, que especifican sus indicaciones en documentos internos de la Consejerı´a, las recomendaciones se han publicado a trave´s de
Co´mo citar este artı´culo: Mena G, et al. Recomendaciones autono´micas en vacunacio´n de hepatitis en adultos infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana: disparidad basada en la evidencia? Med Clin (Barc). 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2014.12.023 ?
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documentos, boletines o guı´as emitidas por la Consejerı´a ˜ a, (Andalucı´a, Cantabria, Castilla-La Mancha, Canarias, Catalun Galicia, Comunidad de Madrid, Comunidad Foral de Navarra, Paı´s Vasco y Regio´n de Murcia), o mediante su difusio´n en los portales de Internet de la Consejerı´a de Sanidad correspondiente (Arago´n, Castilla y Leo´n, Extremadura e Islas Baleares). Estas 4 CC. AA. que enumeran las indicaciones en sus portales, Canarias, Ceuta y ˜ en estrictamente a las recomendaciones publicadas Melilla se cin por el MSSSI. El resto de las CC. AA. tiene recomendaciones propias, presentando resaltables divergencias entre ellas, tan elementales como la necesidad de administrar las vacunas que nos ocupan a todos los pacientes infectados por el VIH, o la eleccio´n de pauta y conveniencia de serologı´a posvacunacio´n y revacunacio´n en cuanto a la prevencio´n de infeccio´n por VHB. Vacunacio´n frente a la hepatitis B Excetuando el Paı´s Vasco, todas las consejerı´as recomiendan la vacunacio´n en todas los personas infectadas por el VIH. Ocho CC. AA., Ceuta y Melilla mantienen la recomendacio´n cla´sica de pauta esta´ndar (0, 1 y 6 meses). El resto de las CC. AA. abren las recomendaciones a pautas ra´pidas (0, 1, 2 y 6 meses) y/o administracio´n de pautas con 40 mg de dosis antige´nica o con productos con adyuvantes ma´s inmunoge´nicos; 4 de ellas ni siquiera contemplan la posibilidad de la pauta esta´ndar, aplicando directamente un mayor nu´mero de dosis y/o una mayor carga antige´nica en cada una de ellas. Estas recomendaciones «alternativas» van en sintonı´a con los resultados de los u´ltimos ensayos clı´nicos publicados sobre la administracio´n de mayores dosis antige´nicas, nu´mero de dosis, rutas de vacunacio´n intrade´rmicas y la utilizacio´n de vacunas con adyuvantes ma´s inmunoge´nicos ˜ ola (como las utilizadas en hemodializados)42,43. La Sociedad Espan de Medicina Preventiva y Salud Pu´blica e Higiene (SEMPSPH) apoya la administracio´n de dosis con 40 mg de HBsAg44, la British HIV Association (BHIVA), la vacunacio´n de 4 dosis (0, 1, 2 y 12 meses)45. Por otro lado, y hasta el momento, ni los CDC ni la OMS han emitido otra recomendacio´n diferente a la administracio´n de ma´s de 3 dosis de vacuna con 20 mg de carga antige´nica4,46. El MSSSI, ası´ como ma´s de la mitad de las consejerı´as, se muestran en concordancia con esta indicacio´n ma´s conservadora. Varios son los factores que se han asociado con el fracaso en te´rminos de seroproteccio´n posvacunal, tanto en lo que concierne a las vacunas (nu´mero de dosis, carga antige´nica HBsAg por dosis, lugar de inyeccio´n), como al hue´sped vacunado: la edad avanzada ˜ os y mayores), el sexo masculino, la obesidad, el tabaquismo, (40 an la carga viral VIH detectable, el menor nu´mero de linfocitos CD4 y la presencia de enfermedades cro´nicas se han asociado de forma independiente con la falta de respuesta a la vacuna contra la hepatitis B43,46. Por ello, tanto la OMS como los CDC instan a la determinacio´n serolo´gica de anticuerpos del paciente de uno a 2 meses despue´s de la administracio´n de la u´ltima dosis de vacuna. Esta indicacio´n concierne tanto a los pacientes infectados por VIH como a otros grupos de riesgo en los que la respuesta pueda no ser o´ptima. En el capı´tulo sobre el VHB del Pink Book de los CDC se indica que todos los que presenten concentraciones de anti-HBs < 10 mUI/ml despue´s de una serie primaria de vacunacio´n deben ser revacunados con 3 dosis adicionales. La BHIVA y la European AIDS Clinical Society (EACS) proponen doblar la dosis (40 mg) en esta segunda tanda de vacunacio´n45,47.. Tras esta segunda serie, recomiendan realizar una nueva serologı´a para medir la titulacio´n anti-HBs de 1-2 meses despue´s de la u´ltima dosis. Diecisiete consejerı´as han emitido la indicacio´n de realizar la determinacio´n de tı´tulos anti-HBs tras la primovacunacio´n, apuntando a la conveniencia de administrar ma´s dosis: las 7 que se basan en las directrices del MSSSI, con una dosis extra, y el resto, a excepcio´n de Cantabria, completando una segunda
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serie de 3 dosis de 20 mg de carga antige´nica, ma´s fieles a las recomendaciones de los CDC46. La Consejerı´a ca´ntabra va ma´s alla´, proponiendo en los no respondedores completar la vacunacio´n con dosis dobles (20 o 40 mg segu´n el preparado comercial), con la misma dosis pero de otro preparado comercial, por una vı´a de administracio´n diferente (ID), con vacunas especı´ficamente ˜ adas que incluyen triple antı´geno (HBs, preS1 y preS2, disen disponibles en otros paı´ses) o vacunas adyuvadas (Fendrix1). La duracio´n de la proteccio´n que una pauta de vacunacio´n frente al VHB puede proporcionar en los individuos inmunocompetentes es variable, y los factores relacionados con la pe´rdida de la seroproteccio´n son actualmente motivo de estudio. En pacientes con infeccio´n por VIH, la pe´rdida de las ce´lulas B de memoria afecta al mantenimiento de la titulacio´n protectora a largo plazo. A falta de indicaciones por parte de los CDC y de la OMS, frente a una situacio´n de caı´da de titulacio´n anti-HBs por debajo del nivel protector (10 UI/l), la BHIVA mantiene la necesidad de realizar determinaciones serolo´gicas anuales en los individuos inmunodeprimidos que previamente hayan respondido tras una o 2 series de vacunacio´n45. La SEMPSPH no ha emitido pautas de actuacio´n al respecto. El control serolo´gico perio´dico anual solo es seguido por el Principado de Asturias y la Regio´n de Murcia. El Departament de ˜ a recomienda la valoracio´n de la concentracio´n de Salut de Catalun anticuerpos perio´dico, pero no indica el tiempo que debe transcurrir entre las determinaciones analı´ticas. Vacunacio´n frente a la hepatitis A Trece Consejerı´as recomiendan la vacunacio´n frente al VHA en todos los sujetos infectados por el VIH que sean susceptibles, entre ellas, las 7 que siguen las directrices del MSSSI. La SEMPSPH apoya esta indicacio´n, segu´n consta en su calendario de vacunacio´n del adulto publicado en 2012. Tal y como recomiendan los grupos de expertos de la OMS, los CDC, la EACS y la BHIVA45-49, el resto de las ˜ alan que es necesario vacunar a los consejerı´as autono´micas sen sujetos infectados por el VIH, con prueba negativa para IgG antiVHA, que adema´s presenten una indicacio´n adicional me´dica, ocupacional, conductual y/o epidemiolo´gica para ello. Los estudios seroepidemiolo´gicos realizados a nivel nacional revelan un aumento de la susceptibilidad a hepatitis A en aquellas personas nacidas a partir de 1966. El MSSSI recomienda la realizacio´n de marcadores previos de infeccio´n en aquellas personas que tienen una alta probabilidad de no tener inmunidad y siempre que se disponga del tiempo suficiente para realizar el examen serolo´gico. El Principado de Asturias y Galicia consideran inmunes a los nacidos antes de 1961, indicando que, en los nacidos ˜ o, se realizara´ una serologı´a previa, vacuna´ndose a antes de este an los seronegativos. La Comunidad de Madrid, por su parte, considera inmunes a los nacidos con anterioridad a 1960. Estas recomenda˜ o de corte 1960) y a las ciones son similares a las de la SEMPSPH (an emitida por los brita´nicos (las British HIV Association guidelines for immunization of HIV-infected adults 2008 recomiendan la serologı´a ˜ os con indicacio´n de prevacunacio´n a los mayores de 50 an ˜ os se encuentran, en un punto intermedio, vacunacio´n45). Con 40 an las recomendaciones del Paı´s Vasco, basadas en la I Encuesta de Seroprevalencia de la Comunidad Auto´noma50. Los CDC de Atlanta ˜ os46. En consideran tambie´n como inmunes a los mayores de 40 an el otro extremo encontramos las estrategias de Andalucı´a y Cantabria, recomendando la serologı´a prevacunacio´n a los ˜ os, respectivamente, y vacunando mayores de 25 y 30 an directamente a los de dichas edades y menores. En relacio´n con la pauta empleada, en todas las autonomı´as estudiadas en esta revisio´n se recomienda la administracio´n de 2 dosis de vacuna, separadas entre ellas de 6 a 18 meses. Entre los organismos, sociedades cientı´ficas y grupos de expertos nacionales e internacionales, u´nicamente la BHIVA hace mencio´n a la
Co´mo citar este artı´culo: Mena G, et al. Recomendaciones autono´micas en vacunacio´n de hepatitis en adultos infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana: disparidad basada en la evidencia? Med Clin (Barc). 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2014.12.023 ?
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primovacunacio´n, con pauta de 3 dosis, administradas en un ma´ximo recomendado de 12 meses, y solo en sujetos con recuento linfocitario de CD4 menor a 300 mm3 45. La explicacio´n a esta medida reside en que tal y como ocurre con la pauta esta´ndar de vacunacio´n frente al VHB, la respuesta a la pauta de vacunacio´n cla´sica frente a hepatitis A (0, 6-12 meses) presenta resultados subo´ptimos en sujetos con su estado inmunitario comprometido. Factores propios a la inmunidad del paciente (carga viral detectable, recuento linfocitario CD4 o ratio CD4/CD8), la edad, la coinfeccio´n con hepatitis y el sexo del paciente se han relacionado con la respuesta inmunitaria a la vacunacio´n en sujetos infectados por el VIH50,51. Considerando esta potencial limitacio´n en el desarrollo de anticuerpos protectores, tanto la SEMPSPH como las CC. AA. de Andalucı´a, Cantabria y el Principado de Asturias recomiendan la determinacio´n serolo´gica anti-VHA tras la u´ltima dosis. Si la respuesta es negativa, las consejerı´as de estas 3 comunidades abren la posibilidad a la aplicacio´n de una dosis extra. Entre las recomendaciones de todas las instituciones revisadas, el Gobierno Brita´nico, a trave´s del Green book on immunisation against infectous disease guidance, es el u´nico que hace mencio´n al respecto, indicando que debe considerarse la revacunacio´n cuando no se produzca seroconversio´n del IgG antiVHA52. Se conoce que la vacuna frente al VHA genera inmunidad a largo plazo, pero esto no ha sido au´n demostrado ampliamente en sujetos infectados por el VIH. Por ello, la EACS recomienda controlar perio´dicamente los tı´tulos de anticuerpos en los inmunodeprimidos vacunados47. Por su parte, la BHIVA reco˜ os (cabe recordar que mienda un recuerdo de vacuna cada 5 an ambos o´rganos indicaban la vacunacio´n en pacientes infectados por el VIH que, adema´s, pertenezcan a algu´n grupo de riesgo para el VHA)45. Para todas las personas con indicacio´n de vacunacio´n frente a VHA y VHB, existe la posibilidad de administrar la vacuna combinada (la u´nica disponible es Twinrix1). La vacuna combinada A + B que se administra en adultos contiene 720 unidades Elisa de VHA inactivado y 20 mg de antı´geno de superficie de virus de hepatitis B por dosis y se administra en pauta de 3 dosis (0, 1 y 6 meses). Se trata de una vacuna segura y recomendada por los organismos internacionales competentes48,49. En el caso concreto de los infectados por el VIH, existen pocos estudios que muestren la efectividad de esta vacuna, pero lo publicado hasta el momento muestra buenos resultados para el componente de hepatitis B en adultos y jo´venes53,54. En cuanto al componente de hepatitis A, segu´n un u´nico estudio observacional publicado, parece suponer una mejor alternativa a aplicar una pauta esta´ndar de 2 dosis con 1.440 unidades Elisa de VHA en sujetos no muy inmunodeprimidos 55 ˜ a, la Comunidad . El MSSSI, Andalucı´a, Cantabria, Catalun Valenciana, Galicia y el Principado de Asturias proponen la aplicacio´n de vacuna combinada frente a hepatitis A + B en los pacientes con VIH que consideran candidatos en sus protocolos. Por u´ltimo, y en relacio´n con el momento en que administrar la vacunacio´n frente al VHA, VHB o ambas, en adultos infectados por ˜ ala que debe iniciarse el esquema de el VIH, Andalucı´a sen vacunacio´n en cuanto se identifique la seropositividad VIH en el ˜ ade que si la identificacio´n paciente. A esta indicacio´n, el MSSSI an ha sido tardı´a, y el recuento de linfocitos T-CD4 es inferior a 200 ce´l/mm3, se valorara´ tratar preventivamente al paciente con tratamiento antirretroviral previamente y retrasar la vacunacio´n hasta que el sistema inmunitario se haya restablecido. Adema´s de las 7 consejerı´as que siguen fielmente las recomendaciones del MSSSI, las CC. AA. de Castilla-La Mancha y la Comunidad Valenciana tambie´n comparten esta indicacio´n en sus guı´as. Pese a que la inmunogenicidad de la vacuna pueda verse afectada en niveles tan bajos de T-CD4, la administracio´n de estas vacunas ˜ a propone la alternativa continu´a siendo segura, por lo que Catalun
de vacunar pese a que el recuento linfocitario CD4 sea menor a 200 ce´l/mm3, repitiendo la vacunacio´n tras la reconstitucio´n inmunitaria, si es que fuese necesario. Las diferencias en las indicaciones de vacunacio´n frente al VHB en el adulto con infeccio´n por VIH a lo largo del paı´s se centran principalmente en la recomendacio´n de pautas alternativas con un mayor nu´mero de dosis y/o carga antige´nica por dosis, ası´ como en el procedimiento a seguir en caso de fallo inmunoge´nico de la primovacunacio´n. En relacio´n con la vacunacio´n frente al VHA, la variabilidad entre autonomı´as reside, sobre todo, en la recomendacio´n de vacunar a todos los pacientes infectados por VIH susceptibles (apoyada por el MSSSI y la SEMPSPH), en contraposicio´n a hacerlo solo a los que presenten, adema´s, una indicacio´n adicional me´dica, conductual, epidemiolo´gica y/u ocupacional, postura defendida por los CDC y la OMS. En el caso del VHA, vuelve a haber divisio´n en la decisio´n de determinar la serologı´a posvacunal y de administrar dosis de recuerdo. La convergencia en las recomendaciones de las administraciones pu´blicas vendra´ condicionada por la robustez de la evidencia cientı´fica relativa a cada uno de los mu´ltiples aspectos que conciernen a la vacunacio´n frente al VHB y VHA en pacientes con infeccio´n VIH.
Conflicto de intereses J.M. Bayas ha recibido honorarios profesionales por conferencias y participacio´n en grupos de trabajo financiados por GlaxoSmithKline, Sanofi Pasteur MSD, Esteve, Novartis y Pfizer. Ha participado como investigador principal en ensayos clı´nicos promovidos por GSK y Sanofi Pasteur MSD. L. Urbiztondo ha recibido honorarios profesionales por conferencias y financiacio´n para asistir a congresos de GlaxoSmithKline y Sanofi Pasteur MSD. G. Mena y A. Vilajeliu declaran no tener conflictos de intereses. Agradecimientos Queremos agradecer la valiosa colaboracio´n de los profesionales responsables de los programas de vacunacio´n de cada una de las ˜ ol: Jose´ M. Arteagoitia Axpe (Paı´s Vasco), CC. AA. del territorio espan Aurelio Barricarte Gurrea (Comunidad Foral de Navarra), Dolores ˜ ez, Moise´s Cameno Heras (Comunidad de Madrid), Barranco Ordo´n Arturo Caballero Carmona (Castilla-La Mancha), Francisco Javier Carrillo de Albornoz Piquer (Ceuta), Antonia Galme´s Truyols (Islas Baleares), Amo´s Jose´ Garcı´a Rojas (Canarias), A´lvaro Gonza´lez de Aledo Linos (Cantabria), Ismael Huerta Gonza´lez (Principado de Asturias), Jose´ Antonio Lluch Rodrigo (Comunidad Valenciana), Eva Marı´a Martı´nez Ochoa (La Rioja), Flora Martı´nez Pecino (Andalucı´a), Manuel Me´ndez Dı´az (Arago´n), Jose´ Antonio Navarro Alonso, Pedro Jose´ Bernal Gonzalez, Jaime Jesu´s Perez Martin (Regio´n de Murcia), Julia´n Mauro Ramos Aceitero (Extremadura), M. Jesu´s Rodrı´guez Recio (Castilla y Leo´n), Jose´ Ruiz Olivares (Melilla) y Jose´ Antonio Taboada Rodrı´guez (Galicia).
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G Model
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