Tipica, Boletín Electrónico de Salud Escolar Julio-Diciembre 2010, Volumen 6, Número 2
Calidad de Vida y Salud en la Infancia y la Adolescencia Quality of Life and Health in Childhood and Adolescence Luis Rajmil @ Institut Municipal d’Investigació Mèdica
Mariana Roizen & Alfonso Urzúa Hospital Nacional de Pediatría & Universidad Católica del Norte Resumen La calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) es un indicador de salud en crecimiento y de uso más reciente en población infantil o adolescente así como en Iberoamérica. Existen diversas definiciones de CVRS, aunque hay consenso en su relación con el concepto de salud autopercibida, en su carácter subjetivo y multidimensional y que incluye tanto el funcionamiento positivo como las dimensiones negativas de la salud. La utilización de la CVRS infantil como medida de resultado presenta múltiples beneficios tanto en la práctica clínica como en la elaboración de políticas públicas en el campo sanitario. La forma de hacer operativa la medición de la CVRS es a través de instrumentos (cuestionarios o escalas) estandarizados. Para su correcta utilización éstos deben estar construidos o adaptados a la población que se pretende evaluar, deben estar de acuerdo con los objetivos de la investigación y presentar propiedades psicométricas adecuadas. El presente trabajo intenta resumir los avances conseguidos en la última década en la medida de la CVRS en la infancia y la adolescencia, las limitaciones y los retos futuros en el uso de la medida de CVRS, especialmente en Iberoamérica. También se proponen algunas iniciativas para difundir el uso adecuado de los instrumentos de CVRS tanto a nivel individual y en la práctica clínica como a nivel poblacional en salud escolar. Palabras claves: Adolescencia, calidad de Vida, niñez, salud
Abstract Health-related quality of life (HRQOL) is a growing and more recently used health indicator for child and teenage populations, increasingly common in Ibero-American countries. Various definitions of HRQOL exist, although there is consensus regarding its relation to the concept of self-perceived health, both on its subjective and multidimensional character and in the fact that it involves positive functioning as well as negative dimensions of health. The use of child HRQOL as an outcome measure provides multiple benefits both for clinical practice and for the elaboration of public policies in the health field. HRQOL can be operationalized by way of standardized instruments (questionnaires or scales). These should be constructed or adapted to the target population, should match the aims of the research, and should have appropriate psychometrical properties. The present work attempts to summarize the goals attained in the last decade on the measurement of child and adolescent HRQOL, and the limitations and future challenges in the use of the HRQOL measurement, particularly for Ibero-American countries. Some suggestions are also proposed for the diffusion of the appropriate use of HRQOL instruments both an individual level and in clinical practice, as well as to a population level in school health.
Keywords: Adolescence, quality of life, childhood, health
@ Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques (AATRM). c/ Roc Boronat 81-95 2ª Pl. Barcelona 08005. España. Tel +34 93 5513922. FAX: +34 93 551 7510; e Institut Municipal d’Investigació Mèdica. Barcelona. España. E-mail:
[email protected] Recibido: 16/09/2009, Enviado a pares: 17/09/2009 & Aceptado: 20/11/2009
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a Calidad de Vida (CV) es un indicador de uso cada vez más frecuente para evaluar el nivel de bienestar de las personas. Pese a su rápido auge como objeto de estudio, las investigaciones han estado centradas preferentemente en adultos, y cuando se han llevado a cabo en población infantil o en adolescentes, el eje principal ha sido el impacto que tiene el estado de salud en el nivel de bienestar percibido de los/las menores evaluados, denominándosele Calidad de Vida relacionada con la Salud (CVRS). Solo en los últimos años ha habido un Julio-Diciembre 2010 © Tipica
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incremento de la evaluación de la calidad de vida general de los niños y adolescentes sin centrar el foco en la enfermedad, en un intento de evaluar el nivel de satisfacción y bienestar del niño o adolescente en distintas dimensiones de su vida diaria. Definiciones de la CVRS La CVRS es considerada uno de los Resultados Percibidos por los Pacientes (o Patient Reported Outcomes en la nomenclatura anglosajona). Pese a su cada vez más extendida utilización, no existe una única definición del concepto,
existiendo varias definiciones de CVRS. La mayoría de estas definiciones han sido desarrolladas a partir de la definición de salud de la Organización Mundial de la Salud (OMS) de 1948: “un estado de completo bienestar físico, mental y social, que no sólo comporta la ausencia de enfermedad” (WHO, 1948, p. 100) y de la propuesta que hace el grupo de trabajo para calidad de vida de la OMS que define la CV como la “percepción individual de la posición en la vida en el contexto de la cultura y sistema de valores en el cual se vive y su relación con las metas, expectativas, estándares e intereses” (The WHOQOL Group, 1995, p. 1405). Una de las definiciones de CVRS más utilizada es la de Shumaker & Naughton (1995, p. 3), quienes en base a una revisión de definiciones existentes la definieron como: “…la evaluación subjetiva de la influencia del estado de salud, los cuidados sanitarios y la promoción de la salud, sobre la capacidad del individuo para mantener un nivel de funcionamiento que le permite realizar las actividades que le son importantes, y que afectan a su estado general de bienestar…”. Las dimensiones más importantes que incluye la CVRS son: el funcionamiento social, físico y cognitivo; la movilidad y el cuidado personal; y el bienestar emocional. Esta definición parte de la percepción que tiene el individuo sobre su propia salud, y es utilizado frecuentemente como sinónimo del concepto de salud auto percibida. Pese a la diversidad de definiciones existentes se han logrado algunos consensos entre los investigadores del área, siendo éstos que la CV (a) es subjetiva, (b) es multidimensional, es decir que intenta captar todas las facetas o dimensiones de la salud (Bullinger, 1991; Patrick & Erickson, 1993) y (c) incluye tanto funcionamientos positivos como dimensiones negativas de la salud. En la población infantil cualquier medida de salud y CV tendría que tener en cuenta la habilidad de participar plenamente en funciones y actividades físicas, sociales y psicosociales apropiadas para cada edad (Starfield, 1974). Sin embargo, existe una variabilidad importante respecto de qué se considera apropiado a cada edad, y también en la precisión de la información obtenida a partir de los propios niños/as y adolescentes (Newacheck, 1989; Starfield, 1987). Usos de la CVRS En las últimas décadas, fundamentalmente a partir de 1980, ha adquirido progresiva importancia la valoración de la CVRS como una medida de resultado en salud, tanto en adultos como en población infantil y de adolescentes. Este hecho se debe, en parte, a la necesidad de conocer la opinión de los propios protagonistas a quienes van dirigidas las intervenciones sanitarias, sean éstas en el ámbito escolar o en la práctica clínica pediátrica.
245 La medida de la CVRS en la infancia y adolescencia puede ser útil para describir la salud de una población y establecer comparaciones entre subgrupos con determinadas características (por ejemplo sociodemográficas, regionales, etc.), para evaluar el impacto sobre la salud de las intervenciones y las políticas sanitarias, o para focalizar los recursos con relación a las necesidades En la práctica clínica el estudio de la CVRS puede facilitar el conocimiento del estado de salud y permite identificar niveles de morbilidad, valorar el impacto que tienen los tratamientos sobre la salud individual o grupal, y facilitar el proceso de toma de decisiones clínicas. Sin embargo, hasta la fecha su uso mayoritario se ha restringido al campo de la investigación.
Los instrumentos de medida de CVRS infantil Las mediciones en CVRS han permitido describir una condición o estado de salud, señalar cambios en el funcionamiento del paciente, proveer un pronóstico o establecer normas de referencia (Testa, 2000). La forma de hacer operativa la medición de la CVRS infantil es a través de instrumentos (cuestionarios o escalas) estandarizadas. Una revisión de la literatura internacional identificó 96 instrumentos de CVRS infantil y de adolescentes publicados hasta diciembre de 2006 (Solans et al., 2008). Los instrumentos pueden ser genéricos, si intentan captar todas las dimensiones de la salud y no van dirigidos a ningún síntoma o enfermedad concreta, o específicos de un problema de salud determinado. La mayoría de instrumentos de medida de la CVRS están construidos siguiendo un modelo denominado psicométrico. En estos instrumentos cada aspecto de la CVRS está representado por una dimensión, definida a partir de un algoritmo de puntuación de una serie de ítems (preguntas) que captan dicho concepto latente, por ejemplo el bienestar físico. La puntuación del individuo o del grupo en cada una de las dimensiones incluidas en el cuestionario puede generar un perfil de salud. Otra aproximación es la econométrica, que centra la medición en las preferencias (utilidades) de los individuos, y asigna un valor determinado a distintos estados de salud utilizando técnicas econométricas específicas. El proceso de creación de estos cuestionarios es complejo y se basa en la revisión de la literatura existente sobre el tema, la opinión de expertos, y (lo más importante) grupos de discusión con miembros de la población diana (niños/as, adolescentes, madres/ padres, etc.). Éstos últimos aportarán las bases fundamentales sobre las que se creará el cuestionario. Una vez desarrolladas las preguntas se debería comprobar que las puntuaciones que se obtienen para cada dimensión, perfil, etc., son estables en el tiempo en individuos que no cambian su estado de salud, o entre observadores (fiabilidad), que el instrumento mide aquello que pretende medir y no otra cosa (validez), y que es capaz de detectar cambios en la salud (sensibilidad al cambio). A este último proceso en su conjunto se lo llama validación. Julio-Diciembre 2010 © Tipica
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Una vez creado el cuestionario y en el momento de utilizarlo en otros estudios es importante tener en cuenta el contexto en el cual se aplicará, y mantener la forma de administración y el algoritmo de puntuación recomendado por quienes han desarrollado el cuestionario ya que cualquier modificación podría afectar las propiedades mencionadas anteriormente y por tanto podría llevar a interpretaciones erróneas de los nuevos resultados obtenidos.
100% 90% 80% 70%
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Según revisiones recientes (Davis et al., 2006, Ravens-Sieberer et al., 2006), no existe consenso respecto del marco conceptual y teórico en el que se basan los instrumentos de CVRS infantil. Sin embargo, la mayoría de instrumentos incluyen preguntas sobre los aspectos que son más importantes para los propios niños y niñas, ya que han sido construidos a partir de entrevistas con los propios niños/as. Los múltiples contextos sociales en los que se desarrollan los/as niños/as son: la familia, el círculo de amigos, el ambiente escolar y la comunidad, y todos ejercen una influencia importante sobre su CVRS (Matza, Swensen, Flood, Secnik & Leidy, 2004). Apoyando esta afirmación, un análisis cualitativo de los contenidos de un grupo de instrumentos genéricos de CVRS infantil encontró que tanto el número de ítems como de dimensiones que intentan captar los aspectos sociales es proporcionalmente mayor que los contenidos físicos, o psicológicos (Rajmil et al, 2004).
Acrónimos y país de creación: CHIP: Child Health and Illness Profile (EUA); CHQ: Child Health Questionnaire (EUA); DUX: Generic quality of life questionnaire (Holanda); EHRQL: Exeter health-related quelity of life measure (Reino Unido); GCQ: Generic children’s quality of life measure (Reino Unido); PedsQL: Pediatric quality of life inventory (EUA); TACQOL: TNO-AZL Children's Quality Of Life (Holanda); VSP-A: Vecú et santé perçue de l’Adolescent (Francia)
Figura 1. Proporción de ítems con contenidos dirigidos a aspectos físicos, psicológicos y sociales en 9 instrumentos de CVRS infantil Algunos ejemplos de preguntas de cuestionarios genéricos y específicos se presentan en el cuadro 1. Esto se observa también en el análisis de la proporción de preguntas (y dimensiones) dirigidas a los aspectos físicos, psicológicos y sociales en 9 de los cuestionarios genéricos de CVRS infantil más difundidos (figura 1). Este hecho representa una de las diferencias de la medida de la CVRS en población infantil de la población adulta.
Ejemplos de ítems de cuestionarios genéricos de CVRS infantil Autoestima e imagen corporal: “¿Te gusta ser tal como eres?” (CHIP-CE) Bienestar emocional: “Me he sentido solo/a” (KINDL-R) Amigos y vida social: “¿Te has divertido con tus amigos?” (KIDSCREEN) Funcionamiento escolar: “¿Has tenido buenos resultados en el colegio?” (VSP-A) Ejemplos de ítems de cuestionarios específicos de CVRS infantil Síntomas específicos de la enfermedad: “Debido a tu asma: ¿has notado que te quedabas sin aire?” (PAQLQ) Inclusión/exclusión social: “¿Te resulta fácil hablar de tu enfermedad?” “¿Te sientes solo debido a tu enfermedad?” (DISABKIDS) Impacto de la enfermedad y su tratamiento: “Tener que ponerme inyecciones me fastidia” (Haemo-QoL) Cuadro 1.Ejemplos de ítems de cuestionarios genéricos y específicos de CVRS infantil y de adolescentes
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Adaptación transcultural de cuestionarios de CVRS La mayoría de cuestionarios de CVRS han sido desarrollados en países anglosajones. El uso de de un instrumento en una cultura o país diferente al que fue creado permite establecer comparaciones internacionales y aprovechar la experiencia adquirida en el desarrollo inicial del instrumento. No obstante, para su utilización en diferentes contextos culturales es necesario llevar a cabo un proceso de adaptación siguiendo una metodología sistemática para lograr versiones del instrumento que sean equivalentes y comparables a la versión original (Beaton, Bombardier, Guillemin & Ferraz, 2000). La metodología más consensuada internacionalmente se puede resumir en tres fases principales: traducción al idioma diana, revisión por expertos y muestras de la población diana, y retrotraducción, o traducción inversa, al idioma original. Una vez que se cuenta con la versión adaptada, ésta debe someterse nuevamente a un proceso de validación, de manera tal de comprobar que se mantienen las propiedades psicométricas de la versión original. Este proceso se ha llevado a cabo con algunos instrumentos de CVRS infantil en algunos países de Latinoamérica y en España. Una alternativa más eficiente y que presenta ventajas en cuanto a comparabilidad internacional es la creación de un instrumento de forma simultánea en diversos países, como es el caso del KIDSCREEN para población de 8 a 18 años de edad (The KIDSCREEN Group Europe, 2006) Instrumentos adaptados y utilizados en España y en Latinoamérica El uso de los cuestionarios de CVRS infantiles lleva algunos años en España y es más reciente en Latinoamérica. No obstante, algunos instrumentos han sido adaptados o están en fase de adaptación en varios países latinoamericanos, como es el caso del KIDSCREEN (Berra et al, 2009; Jaimes, 2009; Urzúa, Cortés, Prieto, Vega & Tapia, 2009a), el PedsQL (Fernández, Dallo, Durán, Caperchione & Dapueto, 2008; Roizen et al, 2008), el CHQ (Ruperto et al, 2001) o el Kiddo-Kindl (Urzúa & Mercado, 2008). Algunos instrumentos han llevado a cabo la adaptación a partir de la versión creada y/o adaptada en España, cuando ésta está disponible (ej. el CHIP, el KIDSCREEN, o el KINDL). El uso sistemático de medidas de CVRS infantil en encuestas de población escolar ha proporcionado información útil para monitorizar la salud de la población escolar y para la planificación sanitaria. Como ejemplos, cuando se comparó la CVRS entre adolescentes nativos e inmigrantes escolarizados en
247 Lloret de Mar (España), éstos últimos puntuaron peor la mayoría de dimensiones de la versión española del Vecú et Santé Perçue (VSP-A) que los nativos, y estas diferencias estaban mediadas por el estrés psicológico, la falta de apoyo social y el nivel socioeconómico familiar (Pantzer et al., 2006).
En Chile, mediante la utilización del cuestionario KIDSCREEN-27 en población escolar, se ha encontrado que en general los hombres reportan una mejor calidad de vida que las mujeres, al igual que los rangos de menor edad y que los niños y adolescentes de los establecimientos públicos tienen menores puntajes en su evaluación que aquellos que asisten a colegios privados (Urzúa et al, 2009b). Asimismo, la utilización de estos instrumentos en la práctica clínica para la identificación de subgrupos más comprometidos y para la valoración de intervenciones a nivel grupal también ha aportado datos de importancia. Un ejemplo, utilizando la versión español argentina del PedsQL 4.0, fue la medición de la CVRS como medida de resultado dentro de un ensayo clínico que evaluaba el tratamiento con corticoides en niños con Distrofia Muscular de Duchenne (Roizen & Monges, 2008). Debido a que este tratamiento no es curativo, era muy importante evaluar el resultado final sobre la CVRS de los efectos de los corticoides: benéficos sobre la funcionalidad y perjudiciales debido a los numerosos efectos adversos. Este estudio mostró que luego de un año la CVRS mejoraba acompañando la mejoría en la funcionalidad motriz, y no sólo en la puntuación física sino también en la psicosocial. Limitaciones y futuro potencial de la medida de la CVRS en la infancia y adolescencia La medida de la CVRS en la infancia y adolescencia presenta una serie de retos específicos que deberían ser abordados en el futuro. En primer lugar, la falta de consenso sobre el modelo conceptual y teórico de la medida de CVRS y específicamente en el campo de la infancia y la adolescencia. Pese a que este aspecto puede representar una ventaja a la hora de elegir un instrumento, pudiendo los potenciales usuarios seleccionar el que más se adapte a sus necesidades, es necesario establecer de común acuerdo las dimensiones o ámbitos mínimos que debe considerar una evaluación de la CVRS en ese período y que son aquellas que lo afectan en mayor medida, como lo son por ejemplo la familia, los pares, la escuela o su estado de salud físico y psicológico. El proceso de crecimiento y desarrollo físico, cognitivo, intelectual y afectivo del niño/a es contínuo y representa un reto captar los aspectos positivos y los que afectan negativamente su calidad de vida en un rango amplio de edades. Además, la prevalencia de problemas graves de salud y de limitaciones funcionales importantes es relativamente baja si se compara con otras etapas de la vida.
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En aspectos metodológicos existen asimismo diversos temas que merecen mayor discusión y un grado mínimo de acuerdos. Aun no existen acuerdos para determinar cuál es la edad mínima para que una versión tenga la posibilidad de ser autoadministrada por los propios niños. La discusión debería estar centrada en establecer un mínimo en el nivel de desarrollo cognitivo (por ejemplo, utilizar como técnica de evaluación el autoreporte sólo desde la etapa de operaciones concretas, en donde el niño extiende sus pensamientos desde el campo de lo real a lo potencial y abstracto), a fin de asegurarnos el adecuado nivel de comprensión, por parte del evaluado, de lo que se está preguntando. El uso de estas medidas para detectar cambios a nivel individual se ve obstaculizado en algunos casos debido a resultados poco satisfactorios en las propiedades psicométricas encontradas en algunas validaciones locales. Sin embargo, la experiencia de su aplicación grupal los muestra como excelentes generadores de diálogo y cambios en la relación médico-paciente. Finalmente, en la actualidad el uso de los instrumentos de CVRS infantil está restringido casi exclusivamente a la investigación, y su uso está poco difundido, especialmente en España y Latinoamérica. Es esperable un uso creciente de la medida de la CVRS tanto en población infantil como en adolescentes de países Iberoamericanos. Estudios futuros deberían identificar los instrumentos de CVRS infantil que han sido adaptados en los países de la región, promover el uso de la medida de CVRS como indicador de resultados en salud, y analizar las diferencias y similitudes en la CVRS infantil en los países de Iberoamérica. Algunas iniciativas, como la del capítulo Iberoamericano de la Sociedad Internacional de Investigación en Calidad de Vida (ISOQOL), y los recopilatorios de cuestionarios en español (http://bibliopro.imim.es/BiblioPRO.asp) son prometedoras. Estas iniciativas pueden aportar herramientas útiles para difundir su uso adecuado tanto a nivel individual y en la práctica clínica, como a nivel poblacional en salud escolar, y para mejorar y facilitar la interpretación de los resultados obtenidos. Referencias Beaton, D., Bombardier, C., Guillemin, F. & Ferraz, M. (2000). Guidelines for the process of cross-cultural adaptation of self-report measures. Spine, 25, 31863191. Berra, S., Bustingorry, V., Henze, C., Díaz, M., Rajmil, L. & Butinof, M. (2009). Adaptación transcultural del cuestionario KIDSCREEN para medir la calidad Julio-Diciembre 2010 © Tipica
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248 de vida relacionada con la salud en población argentina de 8 a 18 años. Arch Argent Pediatr, 107, 307- 314. Bullinger, M. (1991). Quality of life – Definition, conceptualization and implications: a methodologists view. Theor Surg, 143-148. Davis, E., Waters, E., Mackinnon, A., Reddihough, D., Graham, H., Mehmet-Radji, O. & Boyd, R. (2006). Pediatric quality of life instruments: a review of the impact of conceptual framework on outcomes. Dev Med Child Neurol, 48, 311318. Fernandez, G., Dallo, M., Duran, C., Caperchione, F. & Dapueto, J. (2008). Cultural adaptation and inicial validation of the PedsQL for Uruguay. Documento presentado en la 15th Annual Conference of the International Society for Quality of Life Research. Montevideo, Uruguay 22-25 de Octubre (resumen 239). Jaimes, M. (2008). Adaptación cultural a la población escolar colombiana del KIDSCREEN y del VSP-A, instrumentos de calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) para niños(as) y adolescentes. Disertación doctoral no publicada, Universidad de Alicante. España. The KIDSCREEN Group Europe. (2006). The KIDSCREEN questionnaires. Quality of life questionnaires for children and adolescents. Lengerich: Pabst Science Publishers. Matza, L., Swensen, A., Flood, E., Secnik, K. & Leidy, N. (2004). Assessment of health-relatd quality of lide in children: A review of conceptual, methodological and regulatory issues. Value Health, 7, 79-92. Newacheck, P. (1989). Adolescents with special needs: prevalence, severity, and access to health services. Pediatrics, 84, 872-884. Pantzer, K., Rajmil, L., Tebé, C., Codina, F., Serra-Sutton, V., Ferrer, M., Ravens-Sieberer, U., Simeóni, M. & Alonso J. (2006). Health-related quality of life in immigrants and native school aged adolescents in Spain. J Epidemiol Community Health, 60, 694-698. Patrick, D. & Erickson, P. (1993). Health status and health policy: quality of life in health care evaluation and resource allocation. New York: Oxford University Press. Rajmil, L., Herdman, M., Fernandez de Sanmamed, M., Detmar, S., Bruil, J., Ravens-Sieberer, U., Bullinger, M., Simeoni, M., Auquier, P. & Kidscreen group. (2004). Generic health-related quality of life instruments in children and adolescents: a qualitative analysis of content. J Adolesc Health, 34,37-45. Ravens-Sieberer, U., Erhart, M., Wille, N., Wetzel, R., Nickel, J. & Bullinger, M. (2006). Generic Health-Related Qualityof-Life Assessment in Children and Adolescents. Methodological Considerations. Pharmacoeconomics, 24, 1199-220. Roizen, M., Rodriguez, S., Bauer, S., Medin, G., Bevilacqua, S., Varni, J. & Dussel, V. (2008). Initial validation of the Argentinian Spanish version of the PedsQL 4.0 generic core scales in children and adolescents with chronic diseases: acceptability and comprehensibility in low-income settings. Health Qual Life Outcomes, 6, 59. Roizen, M. & Monges, S. (2008) Health related quality of life in children with Duchenne Muscular Dystrophy in a public hospital in Argentina. Impact of a clinical trial. Documento
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presentado en 15th Annual Conference of the International Society for Quality of Life Research. Montevideo, Uruguay 22-25 de Octubre (resumen 26). Ruperto, N., Ravelli, A., Pistorio, A., Malattia, C., Cavuto, S., Gado-West, L., Tortorelli, A., Landgraf, J., Singh, G. & Martini, A. (2001). Paediatric Rheumatology International Trials Organisation. Cross-cultural adaptation and psychometric evaluation of the Childhood Health Assessment Questionnaire (CHAQ) and the Child Health Questionnaire (CHQ) in 32 countries. Review of the general methodology. Clin Exp Rheumatol. 19, (Suppl 23), S1-S9. Shumaker, S. & Naughton, M. (1995). The International Assessment of Health- Related Quality of Life: A theoretical perspective. En: Shumaker S, Berson R, editores. The international assessment of healthrelated quality of life: theory, translation, measurement and analysis. Oxford: Rapid Communications. Solans, M., Pane, S., Estrada, M., Serra-Sutton V., Berra, S., Herdman, M., Alonso, J. & Rajmil, L. (2008). Health-related quality of life measurement in children and adolescents: A systematic review of generic and disease-specific instruments. Value Health 11, 742-764.
Starfield, B. (1974). Measurement of outcome: a proposed scheme. Milbank Mem Fund Q;52,39-50. Starfield, B. (1987). Child health status and outcome of care: a commentary on measuring the impact of medical care in children. J Chron Dis, 40(S),109S-15S. Testa, M. (2000). Interpretation of quality of life outcomes: issues that affect magnitude and meaning. Medical Care, 38, 166–174. Urzúa, A., Cortés, E., Prieto, L., Vega, S. & Tapia, K. (2009a). Propiedades psicométricas del cuestionario de auto reporte de la calidad de Vida KIDSCREEN-27 en adolescentes chilenos, Terapia Psicológica, 27, 83 - 92 Urzúa, A., Cortés, E., Prieto, L., Vega, S. & Tapia, K. (2009b). Autoreporte de la calidad de vida en niños y adolescentes escolarizados. Rev Chil Pediatr, 80, 237-243. Urzúa, A. & Mercado, G. (2008) La evaluación de la Calidad de Vida de los y las adolescentes a través del Kiddo-Kindl. Terapia Psicológica, 26, 133–141. The WHOQOL Group. (2005). The World health Organization Quality of Life Assessment (WHOQOL): position paper from the World Health Organization. Soc.Sci.Med., 41, 1403 – 1409. World Health Organization. (1948). Constitution of the World Health Organization. Geneve, WHO.
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