Med Clin (Barc). 2012;139(6):238–242
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Original
Rabdomio´lisis. Estudio descriptivo de 449 pacientes Jacinto Herra´ez Garcı´a a,*, Aldo Mateo Torracchi Carrasco a, Ana Cristina Antolı´-Royo b, Rebeca de la Fuente Blanco c y Maria Teresa Santos Jime´nez d a
Servicio de Medicina Interna I, Hospital Universitario de Salamanca, Salamanca, Espan˜a Servicio de Medicina Interna, Hospital Virgen de Sonsoles, A´vila, Espan˜a c Servicio de Neurologı´a, Hospital Universitario de Salamanca, Salamanca, Espan˜a d Servicio de Documentacio´n Clı´nica, Hospital Universitario de Salamanca, Salamanca, Espan˜a b
´ N D E L A R T I´ C U L O INFORMACIO
R E S U M E N
Historia del artı´culo: Recibido el 12 de abril de 2011 Aceptado el 31 de mayo de 2011 On-line el 21 de septiembre de 2011
Fundamento y objetivos: La rabdomio´lisis es un sı´ndrome clı´nico caracterizado por la necrosis aguda del mu´sculo estriado y la liberacio´n de sus constituyentes al torrente circulatorio. Potencialmente letal, su complicacio´n ma´s grave es el fracaso renal agudo (FRA). Se diagnostica con elevacio´n de creatincinasa (CK) mayor de 5 veces (975 UI/l) el lı´mite superior de la normalidad. ˜ o 1999 al 2010 en el Hospital Pacientes y me´todo: Realizamos un estudio retrospectivo desde el an Universitario de Salamanca. Se diagnosticaron 449 rabdomio´lisis, analiza´ndose variables demogra´ficas, etiolo´gicas, analı´ticas, complicaciones y mortalidad. ˜ os. Las Resultados: Del total de pacientes, el 69% eran varones. La edad media (DE) fue de 66,5 (21) an etiologı´as ma´s frecuentes fueron trauma, sepsis e inmovilidad/aplastamiento (24, 19 y 17%, respectivamente). La CK ma´xima fue 343.170 ng/ml y su elevacio´n no se asocio´ a mortalidad ni a FRA. El 54% presento´ FRA (creatinina media de 3,03 mg/dl), asocia´ndose significativamente con la mortalidad (p < 0,001). La mortalidad global fue del 18,7%, no encontra´ndose diferencia estadı´sticamente significativa entre causa u´nica y multicausa (p = 0,66), pero sı´ se asocio´ a la edad, con 90% de ˜ os (p < 0,001). muertes en mayores de 60 an Conclusiones: La rabdomio´lisis predomina en edad avanzada y varones, siendo el trauma, la sepsis y la inmovilidad/aplastamiento las etiologı´as ma´s frecuentes. Los valores de CK no se relacionaron con el FRA ni con la mortalidad. El FRA se presento´ en un alto porcentaje de pacientes, relaciona´ndose con la mortalidad. Esta se asocio´ con las causas ma´s frecuentes y la edad avanzada. ˜ a, S.L. Todos los derechos reservados. ß 2011 Elsevier Espan
Palabras clave: Rabdomio´lisis Fracaso renal agudo Edad Mortalidad Creatincinasa
Rhabdomyolysis. A descriptive study of 449 patients A B S T R A C T
Keywords: Rhabdomyolysis Acute renal failure Age Mortality Creatine-kinase
Background and objetives: Rhabdomyolysis is a clinical syndrome characterized by acute necrosis of skeletal muscles along with the release of breakdown products into the bloodstream. Rhabdomyolysis is potentially lethal and its most serious complication is acute renal failure (ARF). Diagnosis is established by the 5-times elevation (975 UI/l) over the upper limit of creatine-kinase (CK). Patients and methods: We performed a retrospective study on Salamanca University Hospital for the period 1999-2010. There were 449 patients diagnosed with rhabdomyolysis over which we tested demographic, etiologic, analytic, complication and mortality variables. Results: Out of 449 patients, 69% were male. Average age was 66.5 21 years. Most frequent etiologies were trauma, sepsis and immobility/crushing (24, 19 and 17% respectively). Maximum levels of CK were 343,170 ng/ml and its increase did not show significant association with mortality or ARF. This was found in 54% of patients (mean creatinine 3.03 mg/dl) and it was significantly associated with mortality (P < .001). Global mortality was 18.7%. There were no significant associations between mortality and unique or multiple
* Autor para correspondencia. Correo electro´nico:
[email protected] (J. Herra´ez Garcı´a). ˜ a, S.L. Todos los derechos reservados. 0025-7753/$ – see front matter ß 2011 Elsevier Espan doi:10.1016/j.medcli.2011.05.021
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causes. However, there were significant associations between mortality and age (P < .001) and 90% of deaths occurred among patients over 60 years old. Conclusion: Rhabdomyolysis prevails in elder males. Trauma, sepsis and immobility/crushing are the most frequent etiologies. CK values are not related with ARF or mortality. Mortality is associated with most frequent causes, old age and ARF. ˜ a, S.L. All rights reserved. ß 2011 Elsevier Espan
Introduccio´n La rabdomio´lisis es un sı´ndrome clı´nico y bioquı´mico caracterizado por la necrosis masiva aguda del mu´sculo estriado y la consecuente liberacio´n al torrente circulatorio de los constituyentes musculares (electrolitos, mioglobina y otras proteı´nas sarcopla´smicas). Se han descrito 2 mecanismos patoge´nicos1,2: la alteracio´n de la actividad ATPasa-Na+ K+ en el sarcolema y la consecuente interrupcio´n del intercambio Na+/Ca2+ producen una excesiva concentracio´n de Ca2+ intracelular con contraccio´n de miofibrillas, produccio´n de radicales libres, liberacio´n de proteasas y muerte celular como resultado final. Por otra parte, a la isquemia tisular prolongada le sigue la restauracio´n e incremento del flujo vascular (lesio´n por reperfusio´n). Como este feno´meno se produce en grupos musculares contenidos en compartimentos fasciales rı´gidos ya alterados, la propia rabdomio´lisis puede precipitar un sı´ndrome compartimental agudo secundario. La gravedad de su expresio´n clı´nica oscila entre la elevacio´n se´rica asintoma´tica de enzimas musculares y la muerte en relacio´n con sus complicaciones. La mioglobinuria es la consecuencia ma´s grave de la necrosis muscular, produciendo fracaso renal agudo (FRA) en el 15 al 33% de los casos3. La rabdomio´lisis es responsable de entre el 5 y el 25% del total de casos de FRA4 y pueden existir arritmias mortales en relacio´n con hiperpotasemia e hipocalcemia. La mortalidad global de la rabdomio´lisis oscila alrededor del 10%5. El diagno´stico se establece con una elevacio´n de la creatincinasa (CK) mayor de 5 veces (> 975 UI/l) el lı´mite superior de la normalidad5–7. Se debe realizar el diagno´stico diferencial con otras causas de orina hiperpigmentada: hemoglobinuria, porfiria o fa´rmacos (rifampicina). El tratamiento se basa en la intervencio´n precoz y ene´rgica de la etiologı´a, con la finalidad principal de preservar la funcio´n renal, ya que es difı´cil inicialmente estratificar el riesgo1. Existen varias series publicadas7–11 con diferentes metodologı´as y, por tanto, con diferentes resultados. En el presente estudio hemos examinado una poblacio´n de pacientes ingresados en el Complejo Hospitalario Universitario de Salamanca (CHUS) diagnosticados de rabdomio´lisis en la que se ha analizado la incidencia de las diferentes etiologı´as, las caracterı´sticas demogra´ficas, la relacio´n entre las diferentes variables, los servicios o departamentos de ingreso, la incidencia de complicaciones y la mortalidad.
Pacientes y me´todo Se realizo´ un estudio retrospectivo en el CHUS entre el 1 de enero de 1999 y el 30 de junio de 2010. Se incluyo´ poblacio´n mayor ˜ os diagnosticada de rabdomio´lisis y codificada segu´n de 16 an la CIE-9R con la identificacio´n 728.88. Un total de 579 historias reflejaban el diagno´stico de rabdomio´lisis, de las cuales 449 cumplı´an el criterio de elevacio´n enzima´tica, excluye´ndose los pacientes con cardiopatı´a isque´mica aguda y posquiru´rgicos inmediatos. El estudio fue aprobado por el Servicio de Documentacio´n Clı´nica y el Comite´ de Revisio´n de Historias Clı´nicas. Las variables estudiadas han sido: edad, sexo, mortalidad, servicio de ingreso, etiologı´a, para´metros analı´ticos (CK, fraccio´n MB de CK [CK-MB], mioglobina, hemoglobinuria, potasio, alanino aminotransferasa [ALT], aspartato aminotransferasa [AST], calcio,
creatinina se´rica), presencia de FRA (definido como un incremento en la creatinina se´rica > 1,3 mg/dl)4,7, necesidad de dia´lisis y agudizacio´n de insuficiencia renal cro´nica. En los pacientes en que existı´a la sospecha de consumo de alcohol o drogas ilegales se realizo´ alcoholemia y cuantificacio´n en orina, respectivamente. Todos los exa´menes de laboratorio se efectuaron con equipos avalados mediante la ISO-9000. Para el ana´lisis estadı´stico se utilizo´ el software PASW 18, con el cual se obtuvieron los datos descriptivos de todas las variables estudiadas. Como estadı´sticos de contraste se aplicaron t de Student, ANOVA, regresio´n lineal y regresio´n mu´ltiple. Principalmente se contrasto´ la mortalidad en relacio´n a sexo, edad, insuficiencia renal y valores de enzimas musculares. Tabla 1 Datos demogra´ficos y para´metros analı´ticos Edad Media Extremos
˜ os 21 66,5 an ˜ os 16 a 97 an
Sexo Varo´n Mujer
68,80% 31,20%
Creatincinasa Elevada Media Mediana Valor ma´ximo
100% 14.355 ng/ml 3.788 ng/m. 343.170 ng/m.
Creatincinasa-MB Elevada Media Mediana Valor Ma´ximo
82% 201 ng/ml 27 ng/ml 7.585 ng/m.
Mioglobina Elevada Media Mediana Valor ma´ximo
64% 5.890 ng/ml 2.000 ng/ml 1.100.800 ng/ml
ALT Elevada Media Mediana Valor ma´ximo
31,8% 183 U/l 68 U/l 4.830 U/l
AST Elevada Media Mediana Valor ma´ximo
59,90% 355 U/l 128 U/l 8.900 U/l
Hemoglobinuria Positiva Negativa
69% 31%
Creatinina Media Mediana Valor ma´ximo
2,13 mg/dl 1,4 mg/dl 18,34 mg/d.
Insuficiencia renal aguda Insuficiencia renal cro´nica Dia´lisis Hiperpotasemia Hipocalcemia
54,30% 7,80% 3,30% 19,40% 34,50%
ALT: alanino aminotransferasa; AST: aspartato aminotransferasa.
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Tabla 2 Etiologı´as y mortalidad de la rabdomio´lisis (mortalidad global 18,7%) Frecuencia
Porcentaje
Mortalidad (%)
71 58 53 23 17 17 13 8 7 6 4 3 3 18 301
24 19 17 8 6 6 4,3 2 2 2 1,3 1 1 6 67
10 35 13 4,2 0 44 0 0 0 0 100 33 33 30 19,3
15,00
Creatinina
Causa u´nica Trauma Sepsis Inmovilidad/aplastamiento Fa´rmacos Drogas ilegales Isquemia arterial Ejercicio Metabo´licas Convulsiones Alcohol Shock Deshidratacio´n Sı´ndrome neurole´ptico maligno Otras Total
20,00
10,00
5,00
0,00 Vivo
Exitus
Mortalidad
Multicausa Sepsis e inmovilidad Sepsis y trauma Sepsis y fa´rmacos Sepsis y deshidratacio´n Inmovilidad y fa´rmacos Total
32 12 10 10 8 148
21,6 8,1 6,8 6,8 5,4 33
31,2 16,7 10 20 25 17,5
Figura 1. Relacio´n de valores de creatinina con mortalidad.
Resultados Se evaluaron 449 pacientes, de los cuales 309 eran varones (69%) y 140 mujeres (31%). La edad media (DE) fue de 66,5 (21) ˜ os, con un intervalo de edad de 16 a 97 an ˜ os. Un total de an 243 pacientes (54,3%) presentaron FRA. La mortalidad total fue del 18,7% (84 pacientes). Las caracterı´sticas demogra´ficas y los para´metros analı´ticos se muestran en la tabla 1. Las etiologı´as ma´s frecuentes fueron: traumas, sepsis e inmovilidad/aplastamiento. La etiologı´a u´nica se presento´ en el 67% de los pacientes y la multicausa en el 33%, siendo la mortalidad asociada del 19,3 y del 17,5%, respectivamente, sin encontrar diferencias significativas (p = 0,66). La etiologı´a ma´s relacionada con la mortalidad fue la sepsis (35%). En la tabla 2 se muestran la distribucio´n por etiologı´as y su relacio´n con la mortalidad. La mortalidad no se asocio´ con el sexo (p = 0,106), pero sı´ con la edad (p < 0,001) (tabla 3) y con el FRA (p < 0,001). La cifra de creatinina media en no fallecidos fue de 1,9 mg/dl y en fallecidos fue de 3,03 mg/dl (p < 0,001) (fig. 1). En modelos de regresio´n lineal univariante no se encontro´ una correlacio´n entre la elevacio´n de las cifras de enzimas musculares y la elevacio´n de la creatinina (R2 0,08) (p < 0,001). Con modelos lineales multivariantes tampoco se encontro´ correlacio´n entre la elevacio´n de las cifras de enzimas musculares y la elevacio´n de creatinina (R2 0,08) (p < 0,001). El 69% de los pacientes ingreso´ en el Servicio de Medicina Interna. Discusio´n Como en todas las series referenciadas7–11, se comprobo´ el predominio masculino pero la edad fue ostensiblemente mayor,
˜ os, que aunque la muestra excluya con una media de 66,7 an ˜ os, representa el progresivo envejecimiento menores de 16 an poblacional con aumento de recursos y prestaciones12,13. A excepcio´n del trabajo de Blanco et al.9 con una edad media de ˜ os, el resto de las series no sobrepasa los 50 an ˜ os. 60 an Como factor etiolo´gico u´nico, las causas ma´s frecuentes fueron traumas (24%), sepsis (19%) e inmovilidad/aplastamiento (17%). Ha sido frecuente encontrar pacientes con enfermedad cerebrovascular aguda (situacio´n clı´nica excluida en otras series) o enfermedad neurodegenerativa y un proceso banal intercurrente, que permanecieron inmo´viles sobre los mismos grupos musculares durante largos perı´odos de tiempo (habitualmente ma´s de 6 horas) antes de recibir asistencia me´dica y ser trasladados al hospital. La secuencia patoge´nica que interviene en el desarrollo de rabdomio´lisis es la compresio´n muscular, isquemia y reperfusio´n14. Los traumatismos se caracterizaron por ser generalmente menores y en poblacio´n con gran comorbilidad y pluripatologı´a, motivo por el cual no requirieron tratamiento quiru´rgico ni ingreso en el Servicio de Traumatologı´a. La multicausa es responsable del 33% de casos de rabdomio´lisis. La asociacio´n de sepsis e inmovilidad produce el 21,6%, mientras que sepsis y trauma aparecen en el 8,1%. El resto de asociaciones se describen en la tabla 2. En la serie publicada ma´s extensa7, la multicausa ocurrio´ en el 60% de casos, pero la infeccio´n/sepsis solo se describio´ en un caso de 475 pacientes. Como en otras publicaciones15,16, la infeccio´n bacteriana con criterios de sepsis fue el factor etiolo´gico ma´s frecuente que condiciono´ el desarrollo de rabdomio´lisis y el ma´s asociado con mortalidad. No se demostro´ etiologı´a viral en ningu´n caso. Veintitre´s pacientes (8%) presentaron rabdomio´lisis por fa´rmacos. En monoterapia o con asociaciones terape´uticas se comprobaron 43 fa´rmacos implicados. Las estatinas17 fue el grupo ma´s frecuente, seguido por benzodiacepinas y antipsico´ticos (incluyendo quetiapina y olanzapina) en ausencia de sı´ndrome neurole´ptico maligno18. La asociacio´n estatina/fibrato se vio en
Tabla 3 Edad y mortalidad ˜ os) Edad (an
Mortalidad Vivos Fallecidos
< 20
20 a 39
40 a 59
60 a 79
> 80
8 0
67 3
68 5
104 36
118 40
Total
p
365 84
< 0,001
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4 pacientes. En un paciente la causa fueron los fa´rmacos antirretrovirales y en otro, opia´ceos. En ningu´n caso la rabdomio´lisis se asocio´ a antitiroideos19, y tampoco comprobamos asociacio´n de estatina y neurole´pticos20. Diecisiete pacientes (6%) presentaron rabdomio´lisis por oclusio´n arteriosclero´tica e isquemia grave de extremidades inferiores. El mismo porcentaje presento´ rabdomio´lisis por consumo de drogas ilegales21, destacando la cocaı´na22. ˜ os, fueron Trece pacientes (4,3%), todos menores de 30 an diagnosticados de rabdomio´lisis por ejercicio fı´sico, que se esta´ describiendo con mayor frecuencia en la actualidad23,24. Ocurre tras la realizacio´n de actividades fı´sicas extenuantes pero tambie´n tras ejercicios poco violentos o en personas bien entrenadas. Existen factores de riesgo que predisponen a rabdomio´lisis por ejercicio fı´sico, como por ejemplo elevadas temperatura, humedad y altitud, mala hidratacio´n, hipotiroidismo, actividad fı´sica intensa sin calentamiento, insuficiencia renal, reciente infeccio´n bacteriana o vı´rica, miopatı´a subyacente y consumo de algunos ˜ o muscular es medicamentos o drogas. Generalmente el dan autolimitado y la mayor parte son asintoma´ticos, resolvie´ndose sin secuelas con recuperacio´n completa en dı´as o semanas, como ocurrio´ con la totalidad de los pacientes. El alcohol, alteraciones metabo´licas (fundamentalmente io´nicas o descompensaciones diabe´ticas), shock no se´ptico, deshidratacio´n, convulsiones y sı´ndrome neurole´ptico maligno representan menos del 3% cada uno. No comprobamos recurrencias. En otras series7,8 el alcohol se encontro´ agrupado con drogas ilegales o ilı´citas, siendo la etiologı´a ma´s frecuente de rabdomio´lisis, comproba´ndose recurrencias con alcohol y neurole´pticos en el sı´ndrome neurole´ptico maligno. De los 18 pacientes (6%) del apartado relativo a otras causas, 7 (1,6%) presentaron rabdomio´lisis en el contexto de enfermedad neuromuscular de base, ya sea heredodegenerativa (distrofia muscular)25 o inflamatoria (polimiositis)26. Esta baja frecuencia etiolo´gica ya se recoge en la literatura me´dica7 y adema´s nosotros la relacionamos con las caracterı´sticas de la propia patologı´a y de la muestra donde se excluye poblacio´n pedia´trica. De los 9 pacientes restantes, en 3 no se determino´ la causa. En resumen, las diferencias etiolo´gicas que encontramos con otras series, fundamentalmente con la de Melli et al.7, se pueden explicar por las diferencias en edad, por la menor prevalencia de ˜ os y la ha´bitos to´xicos, la exclusio´n de poblacio´n menor de 16 an inclusio´n de ictus como circunstancia desencadenante de inmovilidad/aplastamiento. El FRA es la complicacio´n ma´s grave de la rabdomio´lisis. El mecanismo exacto no es completamente conocido. Evidencias experimentales sugieren que la vasoconstriccio´n intrarrenal, la lesio´n tubular isque´mica y la obstruccio´n tubular pueden ˜ ar un importante papel27. La mioglobina se concentra desempen a lo largo del tu´bulo renal, proceso favorecido por la deplecio´n de volumen y la vasoconstriccio´n renal, precipitando cuando interactu´a con la proteı´na de Tamm-Horsfall. Este proceso es favorecido por la acidificacio´n de la orina27. La obstruccio´n tubular ocurre principalmente a la altura de los tu´bulos distales y la citotoxicidad tubular directa ocurre principalmente en los tu´bulos proximales. El FRA ocurrio´ en 243 pacientes (54,3%), porcentaje superior al de las series de Melli et al.7 (46%) y Ward et al.28 (50%), y muy superior al publicado en otras series5,9,10, inferior al 35% en todas ellas. Posibles explicaciones para estas discrepancias incluyen ˜ o, distintas edades y diferentes diferente metodologı´a y disen etiologı´as. El 7,8% presento´ agudizacio´n de insuficiencia renal cro´nica preexistente y el 3,3% requirio´ dia´lisis. La creatinina media fue de 2,13 mg/dl y el valor ma´s alto alcanzo´ 18,34 mg/dl. Los valores de creatinina se relacionaron con la mortalidad (fig. 1), pero no con la elevacio´n de enzimas musculares. Coincidimos en este
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punto con Melli et al.7 en el escaso valor predictivo de las cifras de CK y FRA, sugiriendo la participacio´n de otros factores en la patogenia del mismo. Otras alteraciones bioquı´micas (ALT, AST, K, Ca) quedan reflejadas en la tabla 1. La hemoglobinuria fue positiva en el 69% de casos y la mioglobinuria no se expone por su escasa realizacio´n en nuestro medio. La mortalidad relacionada con rabdomio´lisis vario´ segu´n las caracterı´sticas poblacionales del estudio y el nu´mero y gravedad de las situaciones clı´nicas asociadas. En la bibliografı´a se recogen cifras desde el 3,47 y 10%5, hasta el 22% sin FRA29, 32% en rabdomio´lisis asociada a isquemia arterial grave8 y 59% con FRA en unidad de Cuidados Intensivos30. La mortalidad global fue del 18,7%. La relacio´n con etiologı´as se expone en la tabla 2, donde se comprueba que trauma, sepsis, e inmovilidad/aplastamiento, en causa u´nica o multicausa, produjeron casi el 50% de la mortalidad total. De los 84 pacientes fallecidos, 79 (94%) tenı´an ma´s de ˜ os, por lo que la relacio´n con la edad es altamente significativa 60 an (p < 0,001) (tabla 3). Se confirmo´ la relacio´n estadı´sticamente significativa entre mortalidad y FRA (p < 0,001) (fig. 1). En conclusio´n, en esta revisio´n se demuestra que predomina la edad avanzada, el sexo masculino y una mortalidad elevada en relacio´n con la edad y el FRA. Las causas ma´s frecuentes de rabdomio´lisis son la sepsis, trauma e inmovilidad/aplastamiento. Los fa´rmacos y el ejercicio fı´sico adquieren una relevancia etiolo´gica indudable, mientras que alcohol y drogas presentan una baja frecuencia. La patologı´a muscular heredodegenerativa, inflamatoria y los de´ficits metabo´licos son infrecuentes. El FRA se presenta en un alto porcentaje de pacientes y se asocia significativamente con la mortalidad. E´sta, asociada a rabdomio´lisis, se relaciona en primer lugar con sepsis, trauma e inmovilidad/aplastamiento, en segundo lugar con la edad y finalmente con la presencia de FRA. Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningu´n conflicto de intereses. Bibliografı´a 1. Giannoglou GD, Chatzizisis YS, Misirli G. The syndrome of rhabdomyolysis: Pathophysiology and diagnosis. Eur J Intern Med. 2007;18:90–100. 2. Knochel JP. Mechanisms of rhabdomyolysis. Curr Opin Rheumatol. 1993;5: 725–31. 3. Sauret JM, Marinides G, Wabg JK. Rhabdomyolysis. Am Fam Physician. 2002; 65:907–12. 4. Warren JD, Blumbergs PC, Thompson PD. Rhabdomyolisis: a review. Muscle Nerve. 2002;25:332–47. 5. Gabow PA, Kaehny WD, Kelleher SP. The spectrum of rhabdomyolysis. Medicine (Baltimore). 1982;61:141–52. 6. Bagley WH, Yang H, Shah KH. Rhabdomyolysis. Intern Emerg Med. 2007;2: 210–8. 7. Melli G, Chaudry V, Cornblath DR. Rhabdomyolysis. An evaluation of 475 hospitalized patients. Medicine (Baltimore). 2005;84:377–85. 8. Veenstra J, Smith WM, Krediet RT, Arisz L. Relationship between elevated creatine phosphokinase and the clinical spectrum of rhabdomyolysis. Neprhol Dial Transplant. 1994;9:637–64. 9. Blanco JR, Zabalza M, Salcedo J, Echeverria L, Garcı´a A, Vallejo M. Rhabdomyolysis of infectious and noninfectious causes. South Med J. 2002;95:542–4. 10. Pascual JM, Go´rriz JL, Prosper M, Collado A, Belda A, Michavila J, et al. Acute rhabdomyolysis. A study of 44 cases. Rev Clin Esp. 1990;187:6–9. 11. Ferna´ndez-Sola´ J, Grau JM, Pedro-Botet JC, Casademont J, Estruch R, Company X, et al. Non traumatic rhabdomyolysis: a clinical and morphological analysis of 53 cases. Med Clin (Barc). 1988;90:199–202. 12. Lo´pez-Messa JB. Envejecimiento y Medicina Intensiva. Med Intensiva. 2005;29: 469–74. 13. Go´mez-Pavona I, Ruipe´rez-Cantera A, Rodrı´guez-Valcarcel J, Rodrı´guez-Solis JL, Maturana-Navarrete N. Nivel de adecuacio´n de los recursos geria´tricos en los ˜ oles: perı´odo 2003-2005. Rev Esp Geriatr Gerontol. hospitales generales espan 2006;41:77–80. 14. Malinoski DJ, Slater MS, Mullins RJ. Crush injury and rhabdomyolysis. Crit Care Clin. 2004;20:171–92. 15. Betrosian A, Thireos E, Kofinas G, Balla M, Papanikolaou M, Georgiadis G. Bacterial sepsis-induced rhabdomyolysis. Intensive Care Med. 1999;25: 469–74.
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