Pulpa Dental

Universidad de Cuenca Facultad de Odontología

PULPA DENTAL Autor: Darwin Castillo Profesor: Dr. Esteban Astudillo

Fecha: 8 Junio del 2015 Materia: Histología Bucodental Ciclo: Segundo

PULPA DENTAL GENERALIDADES La pulpa es un tejido conectivo especializado, delicado, que contiene vasos sanguíneos de pared delgada, nervios y terminaciones nerviosas encerradas dentro de la dentina. Cada pulpa se abre en el interior del tejido que rodea el diente, el periodonto, a través del ápice del conducto radicular. En el ápice del diente puede haber conductos accesorios. 1

La pulpa posee células especializadas como son los odontoblastos, los cuales se encuentran dispuestos periféricamente en contacto directo con la matriz de la dentina. La relación que se establece entre los odontoblastos y la dentina es lo que se denomina complejo dentino-pulpar y es una de las razones por las cuales la pulpa y la dentina se deben considerar una unidad funcional.

2

Tiene una porción coronaria y otra radicular, las cuales presentan diferencias en forma dependiendo de la pieza dental. La porción coronaria o pulpa coronal presenta techo con cuerpos pulpares, según las cúspides de la pieza y también tiene un piso, con uno, dos o tres conductos radiculares, cada uno termina en un orificio denominados foramen apical o ápice radicular por donde ingresan y salen los vasos sanguíneos y nervios propios del diente.3 Es mucho más grande que la pulpa radicular y tiene una estructura diferente de la del tejido radicular. En general, la pulpa coronal sigue el contorno de la superficie externa de la corona. En la región cervical la pulpa coronal se une a la pulpa radicular. Con la edad la pulpa coronal disminuye de tamaño debido a la formación continua de dentina. 1

La pulpa radicular de los dientes anteriores es única, mientras que los dientes posteriores tienen pulpas radiculares múltiples. La pulpa radicular es afilada o cónica. 1 La pulpa

se

relaciona

apicalmente

con

el

tejido conjuntivo periapical del

ligamento periodontal en el espacio indiferenciado de Black o periápice. Es una zona llena de conductos y estructuras fibrilales por lo que deja poco espacio para la variedad celular, notándose menor cantidad de células transitorias.3 La cavidad disminuye con la edad por crecimiento dentinal que sucede invadiendo paulatinamente la pulpa, por lo que la cavidad pulpar de un joven será más amplia que la de una persona de la tercera edad. 3

ESTRUCTURA HISTOLÓGICA DE LA PULPA La pulpa está formada principalmente de tejido conjuntivo laxo, de tipo mesenquimático en la porción central. Es un tejido único en el cuerpo ya que es uno de los últimos sitios que mantienen reserva celular de células madre, o células con poca diferenciación sin ser patológicas. 2

Entre los principales elementos que están presentes en la pulpa podemos mencionar: 

Agua 75%



Matriz orgánica 25% Dentro de la matriz orgánica encontramos:

1. Células: -

Odontoblastos

-

Células madre o ectomesenquimáticas

-

Macrófagos

-

Células dendríticas

2. Matriz Extracelular: Fibras -

Fibras

-

También se puede encontrar colágena VI y fibronectina.

de colágena I (55-60%) y III (40-45%),

3. Sustancia Fundamental -

Y lo demás está formado por proteoglucanos, glucosaminoglucanos, en especial dermatán sulfato y ácido hialurónico.

1. CÉLULAS DE LA PULPA DENTAL

Odontoblastos Son las células más predominantes del órgano dentino-pulpar. Son células específicas o típicas del tejido pulpar, situadas en la periferia y adyacente a la predentina. Los odontoblastos conforman por su disposición en empalizada la capa odontoblástica, la cual es semejante a un epitelio cilíndrico pseudoestratificado en la región coronaria y un epitelio cilíndrico simple en la zona radicular. Los odontoblastos en la porción coronaria alcanzan la cifra de 45.000 m2, el cual va disminuyendo en la zona radicular. 2

Los odontoblastos de la corona son también más grandes que en la zona radicular: esta célula adopta una forma cilíndricas altas 40 um, mientras que en la zona media las células son cúbicas y en la zona apical son de aspecto aplanado. Las variaciones morfológicas están directamente relacionadas con la actividad funcional. 2

Forman un epitelio que reviste la cavidad pulpar por dentro. Son células con actividad secretora y enzimática, además de ser las encargadas de la mineralización de la dentina. Se ha encontrado que producen óxido nítrico (con

acción de vasodilatador y neurotransmisor) y tienen receptores de estrógeno en su superficie. 3

Presentan retículo endoplásmico rugoso (RER) en todo el cuerpo excepto en el cono de origen del proceso odontoblástico. El contenido es filamentoso con gránulos o como imagen de ábaco; también presenta mitocondrias abundantes.3

El

retículo

endoplasmático

rugoso

es particularmente

vasto

durante

la

dentinogénesis y sus cisternas contienen un material granular fino, numerosas vesículas de transporte se originan en las cisternas del retículo endoplasmático rugoso que pasan al complejo de Golgi. En el complejo de Golgi, se forman muchas vesículas secretorias pequeñas que se extienden hasta la base de la prolongación del odontoblasto.3

El citoesqueleto es diferenciable, con microtúbulos y filamentos entre los que destaca la vimentina, todos ellos sirven para mantener la forma especialmente en la prolongación dentinal.3

Los odontoblastos ya maduros pierden su capacidad de división celular, por lo que el aparecimiento de nuevos odontoblastos depende de las células mesenquimáticas presentes en la pulpa.3

La vida del odontoblasto en cuanto a duración no se conoce, pero es probable que sea la misma que la del diente. El odontoblasto es una célula terminal, lo que quiere decir que una vez diferenciada no puede dividirse ya más. Es importante recordar que al existir exposición pulpar, puede haber reparación mediante la formación de un puente dentinario. Esto quiere decir que los odontoblastos nuevos deben haberse diferenciado a partir del tejido pulpar, más probablemente de la zona celular. Se recordará que la diferenciación de los odontoblastos durante el desarrollo

dentario requiere la presencia de células epiteliales del epitelio dental interno o de la vaina radicular de Hertwig. Dado que en el diente desarrollado no hay células epiteliales presentes, no se sabe cuál es el estímulo responsable de la diferenciación de nuevos odontoblastos.4

Fibroblastos Son las células que aparecen en mayor número, especialmente en la parte coronaria de la pulpa, donde forman la zona celular. La función del fibroblasto en la pulpa es la de formar y mantener la matriz pulpar, la cual consta de colágeno y sustancia fundamental. Su histología refleja su estado funcional.4

En la pulpa joven, los fibroblastos se hallan sintetizando activamente matriz, por lo tanto poseen un citoplasma desarrollado que contiene cantidades excesivas de los organelos habitualmente asociados con la síntesis y secreción, además un núcleo abierto.4

Con la edad, la necesidad de síntesis disminuye y los fibroblastos aparecen como achatados, adoptando la forma fusiforme con núcleos de cromatina más densa. Es posible también que estas células tengan el potencial de originar nuevos odontoblastos en la periferia de la pulpa cuando sobreviene tal necesidad. 4

Los fibroblastos tienen por función formar, mantener y regular el recambio de la matriz extracelular fibrilar y amorfa pero además de esta función son células multifuncionales, pues tienen también la capacidad de degradar el colágeno como respuesta ante distintos estímulos fisiológicos del medio interno. Se piensa también que estas células pueden tener el potencial de originar nuevos odontoblastos en la periferia de la pulpa cuando se amerita.2

Células mesenquimáticas indiferenciadas Estas células derivan del ectodermo de las crestas neurales. Constituyen las células de reserva de la pulpa por su capacidad de diferenciarse en nuevos odontoblastos o fibroblastos, según el estímulo que actúe. Se encuentran bajo los odontoblastos en la zona rica en células.2

Estas células se hallan en toda el área celular y en la zona central de la pulpa y se relacionan a menudo con los vasos sanguíneos. Además menciona que poseen abundante citoplasma y prolongaciones citoplasmáticas periféricas.2

Existen conexiones citoplasmáticas entre los odontoblastos y éstas células mesenquimatosas subyacentes. Al morirse o lesionarse los odontoblastos, a través de tales conexiones se pueden enviar señales a éstas células menos diferenciadas y hacer que se dividan y se diferencien, formando odontoblastos o células similares a estas.2

El número de células mesenquimáticas disminuye con la edad, lo cual produce una reducción en la capacidad de autodefensa de la pulpa.2

Los dientes que contienen gran cantidad de células pluripotenciales son los temporales, los premolares que casi siempre son extraídos para fines de tratamiento ortodóntico y los terceros molares.5

Las células madre pluripotenciales indiferenciadas de la pulpa dental residen en un lugar específico llamado nicho, existen varios nichos en el complejo dental que albergan a estas células. Se han localizado las siguientes células madre pluripotenciales en la cavidad oral.5

Macrófagos El macrófago bajo el microscopio de luz, el macrófago aparece como una célula fusiforme u oval, grande, con un citoplasma oscuramente teñido, un núcleo más oscuramente teñido aún. Ocasionalmente se notan zonas claras en el citoplasma que corresponden a lisosomas capaces de digerir células ingeridas o microorganismos. En la inflamación pulpar el macrófago puede remover bacterias e interactuar con otras células inflamatorias.4

Los macrófagos juegan un rol esencial en la respuesta inmune del huésped a la inflamación y a los procesos infecciosos. A nivel del tejido periapical, los macrófagos, con su fagocitosis y la presentación de antígenos, tienen una función central en la reparación de la periodontitis apical crónica. La influencia de los macrófagos dentro del tejido periapical inflamado se hace más evidente entre los días 0 y 3 después de la exposición pulpar. El tejido periapical tiene una alta respuesta a la injuria pulpar, y así comienza a trabajar la segunda línea de defensa para eliminar el estímulo nocivo.4

Células Dendríticas Son elementos accesorios del sistema inmune. Las células dendríticas se hallan especialmente en los tejidos linfoides, pero también están ampliamente distribuidas por los tejidos conectivo, entre ellos el de la pulpa.2

Linfocitos En la pulpa sana solamente posee linfocitos de tipo T, los linfocitos B normalmente están ausentes. Los linfocitos T participan en la respuesta inmunológicas inicial; esta células se activan mediante mecanismos inmunológicos ante la presencia de antígenos provenientes de la caries, los cuales liberan linfoquinas que provocan vasodilatación pulpar.2

Mastocitos Se encuentran ampliamente distribuidos por los tejidos conectivos. En pocas ocasiones se hallan en el tejido pulpar, mientras que se encuentran de forma sistémica en las pulpas con inflamación crónica.2

Se dice (Mjör I, 2000) que los mastocitos no se encuentran en las pulpas normales, pero se encuentran abundantemente en las pulpas inflamadas.2

2. FIBRAS DE LA PULPA DENTAL

Fibras Colágenas Están constituidas por colágeno tipo I, el cual representa aproximadamente el 60% del colágeno pulpar. Su distribución y proporción difiere según la región. Son pocas y de forma irregular en la pulpa coronaria y en la zona radicular adquieren una disposición paralela y están en mayor concentración. Su densidad y diámetro aumenta con la edad.3

Fibras Reticulares Están formadas por delgadas fibrillas de colágeno tipo III asociadas a fibronectina. Ambos tipos de colágeno I y III son sintetizados por los fibroblastos. Las fibras reticulares son fibras muy finas que se distribuyen de forma abundante en el tejido mesenquimático de la papila dental.2

Estas fibras se disponen al azar en el tejido pulpar, excepto a nivel de la región odontoblástica donde se insinúan entre las células y constituyen el plexo de Von Korff. Además puede aumentar el diámetro con la edad, pero en menor proporción que las colágenas.2

Fibras Elásticas Son muy escasas en el tejido pulpar y se encuentran localizadas exclusivamente en las delgadas paredes de los vasos sanguíneos y su principal componente es la elastina.2

3. SUSTANCIA FUNDAMENTAL La sustancia fundamental, es una estructura de menor masa en cuanto a grosor en el tejido pulpar. Se compone principalmente de complejos de proteínas, hidratos de carbono y agua.6 Estos complejos se componen de combinaciones de glicosaminoglicanos (GAG), es decir ácido hialurónico, condroitín sulfato y otras glicoproteínas.6 Los proteoglicanos son un gran grupo de moléculas asociadas a la superficie extracelular y celular que constan de un núcleo de proteína a la que se unen a cadena de glicosaminoglicanos que los une al agua.6

Es de consistencia similar a un gel y constituye la mayor parte del órgano pulpar. La sustancia fundamental rodea y da apoyo a las estructuras. Se comporta como un verdadero medio interno, a través del cual las células reciben los nutrientes provenientes de la sangre arterial; igualmente los productos de desechos son eliminados en él para ser transportados hacia la circulación eferente.2

ZONAS DE LA PULPA 1. Zona odontoblástica en la periferia pulpar

Esta es el estrato más exterior de células de la pulpa sana. Se encuentra localizada inmediatamente por debajo de la predentina. Está compuesta por los cuerpos o somas celulares de los odontoblastos, además es posible encontrar capilares

sanguíneos y fibras nerviosas. En la porción coronal de la pulpa joven, los odontoblastos presentan una forma cilíndrica alta, lo cual determina un aspecto de empalizada. Los odontoblastos de la porción media de la pulpa radicular son más cúbicos y cerca del foramen apical muestran un aspecto de capa celular aplanada. Entre los odontoblastos vecinos existen uniones celulares especializadas de tipo desmosomas. Las uniones intercelulares proporcionan una vía de baja resistencia a través de la cual los estímulos eléctricos pueden pasar rápidamente de célula a célula. Estas uniones no rodean completamente a los odontoblastos, así el líquido, las proteínas plasmáticas, los capilares y las fibras nerviosas pueden pasar entre ellos.4

2. Zona acelular (zona de Weil o capa basal de Weil)

Esta capa se encuentra situada por debajo de la anterior, tiene aproximadamente 40 um de ancho y se la identifica como una zona pobre en células. Es una zona muy estrecha que se encuentra relativamente libre de células.2

Esta zona es atravesada por capilares sanguíneos, fibras nerviosas amielínicas y procesos citoplasmáticos delgados de los fibroblastos. Esta zona puede no ser evidente en pulpas jóvenes que forman rápidamente dentina o en pulpas viejas donde se produce dentina de reparación.4

Entre

los

componentes principales

están

los

nervios

que

reciben

información directa de los odontoblastos y que forman un plexo conocido como plexo nervioso de Raschkow. Además se localizan los capilares que nutren a los odontoblastos y por ende a la dentina. En células dendríticas.3

esta

zona

se

pueden

localizar

3. Zona celular

Con alto contenido de fibroblastos y esta zona puede incluir algunos macrófagos, linfocitos o células plasmáticas. Esta zona se forma como resultado de la migración periférica de células que llegan a las regiones centrales de la pulpa, esta migración comienza en el momento de la erupción dentaria.4

4. Corazón o zona central de la pulpa

Conocida como pulpa propiamente dicha; es un sistema de tejido conectivo formado por células, sustancia fundamental y fibras. Contiene los vasos sanguíneos y las fibras nerviosas de mayor diámetro. La mayoría de las células de tejido conectivo de esta zona son fibroblastos los cuales fabrican una matriz fundamental que después actúa como base y precursor del complejo fibroso; esta está compuesta por colágena y reticulina.4

VASCULARIZACIÓN DE LA PULPA DENTAL

1. Circulación Sanguínea Los vasos sanguíneos entran y salen de la pulpa dental por el foramen apical y accesorios. Se encuentra evidencia de estos canales accesorios a partir de 1925, quien utilizando colorantes demuestra la presencia de conexiones pulpo periodontales especialmente en la región de la furcación de molares temporales tanto superiores como inferiores. Posteriormente con varios estudios se confirmó su existencia. La dimensión de estos varía de 7 a 34 mm.4

La explicación de su formación se atribuye al resultado de una falla localizada en la formación de la vaina de Hertwig durante etapas embriológicas de formación dental,

este defecto es, probablemente debido a la persistencia de sitios anormales en los vasos sanguíneos extendiéndose a la pulpa, lo cual lleva al fracaso en la diferenciación odontoblástica y la formación dentinal. Estos canales son evidentes en algún punto a lo largo de la raíz o en el cuello del diente; a través de ellos, fluidos, bacterias y toxinas pueden difundir en el tejido periodontal y viceversa. 4

Posteriormente con un estudio se demostró, dentro de los canales, la presencia de vasos sanguíneos y células pulpares de tejido conectivo excepto odontoblastos, otros estaban vacíos o llenos de tejido necrótico.4

Dos vasos sanguíneos de tamaño arteriolar (150µm) penetran una o varias veces en el agujero apical con los haces nerviosos simpático y sensitivo. Los vasos más pequeños, que no poseen ningún haz nervioso acompañante, penetran en la pulpa a través de las foraminas. Una vez que las arteriolas penetran en la pulpa, hay un aumento del calibre de la luz y una reducción del espesor de la musculatura de la pared vascular. Las arteriolas ocupan una posición central dentro de la pulpa y, a medida que pasan a través de la porción radicular de la pulpa, emiten colaterales pequeñas que se extienden aún más y se ramifican en la zona subodontoblástica. 4 El número de ramas que se emiten de este modo aumentan a medida que las arteriolas llegan a la zona coronaria, de modo que en ella se dividen y subdividen para formar una red capilar extensa. Localizados sobre la periferia de los capilares, en intervalos irregulares, se ubican los pericitos o células de Rouget, cuyo citoplasma forma una vaina circunferencial parcial alrededor de la pared endotelial, se piensa que su función es servir a modo de células contráctiles capaces de reducir el tamaño del vaso.4

2. Circulación Linfática Los vasos linfáticos se originan como vasos pequeños, ciegos, de pared delgada en la región coronaria de la pulpa y pueden diferenciarse de las vénulas por la ausencia

de glóbulos rojos en la luz y la presencia de discontinuidades en sus paredes y en sus membranas basales que representan reales aberturas entre las uniones entre células endoteliales que dan por resultado una comunicación entre la luz del vaso y el tejido conectivo circundante.4

Esta circulación establece la presión tisular que se halla en el compartimiento extracelular de la pulpa, la cual al alterarse ocasiona una distorsión de los nervios pulpares e inicia un impulso que produce el síntoma clínico de dolor.4

INERVACIÓN

Los nervios penetran en los espacios pulpares a través del foramen apical en compañía de los vasos sanguíneos eferentes, siguiendo generalmente un curso similar,

comenzando

como

grandes haces

nerviosos

que

se

arborizan

periféricamente a medida que se extienden coronalmente a través de la zona central de la pulpa. En última instancia forman un plexo nervioso en la zona acelular, el cual recibe el nombre de plexo subodontoblástico o plexo de Raschkow.4

Los nervios penetran en la pulpa como haces de axones mielínicos y amielínicos rodeados por una vaina de tejido conectivo. Las diferencias en número y tipo de axones se han identificado entre dientes permanentes y deciduos, y entre dientes totalmente desarrollados y en maduración, pero parece no haber diferencias estadísticamente significativas en el grado de inervación tisular comparado con el peso del tejido.4

Los axones que penetran en la pulpa dentaria son principalmente aferentes sensoriales del trigémino y las ramas simpáticas del ganglio cervical superior. Las últimas se hallan entre los axones no mielínicos que se ven en estrecha asociación con la pared de los vasos sanguíneos. Los nervios sensoriales son mielínicos y

amielínicos. Se ha observado un aumento proporcional en el número de axones amielínicos en las partes más coronarias del diente a medida que los axones se ramifican y pierden gradualmente su vaina de mielina.4

La mayor parte de esos haces nerviosos terminan en el plexo sobodontoblástico como fibras amielínicas, ya sea pequeñas (2 a 1,6µm) o grandes (2 a 5 µm). Un pequeño número de axones pierden sus vainas de Schwann y pasan entre los cuerpos celulares de los odontoblastos para penetrar en los túbulos dentinarios en estrecha

aproximación

intratubulares

con

contienen

los

la

prolongación

característicos

odontoblástica. neurofilamentos,

Los

nervios

neurotúbulos,

numerosas mitocondrias y estructuras vesiculares. Otros nervios parecen entrar en la predentina y quedar allí atrapados durante el proceso de dentinogénesis continua.4

HISTOFISIOLOGÍA PULPAR FUNCIONES DE LA PULPA  

Formativa: al elaborar la dentina primaria, secundaria y terciaria.

3

Inductora: de producción de esmalte, ya que en el inicio de la formación de la dentina, se liberan sustancias que generan acción productora de los ameloblastos también.3

 Nutritiva: al servir de soporte vital y reguladora de homeostasis dental. 3  Sensitiva: debido a las conexiones nerviosas que presenta. 3  Defensa: al formar la dentina terciaria y obliterar conductos con riesgo de infección

o exposición directa al ambiente, además de poder inducir

respuestas de defensa localizadas. 3 CAMBIOS CON LA EDAD Durante el crecimiento y hasta la tercera edad la pulpa modifica sus elementos dependiendo del tamaño de la cavidad, y respuesta inmune. Por lo general se

puede observar que al llegar a la tercera edad la pulpa disminuye de tamaño, capacidad de respuesta biológica, inervación e irrigación así como de población celular. El tejido conjuntivo pasa de ser laxo a semidenso, con centros irregulares de mineralización pulpar denominados cálculos pulpares o dentículos que pueden aparecer como verdadera dentina o sea con presencia de tubulillos o bien solo con capas concéntricas mineralizadas denominadas falos dentículos. 3

BIBLIOGRAFÍA 1.

Chiego, D. Pulpa Dental. Principios de Histología y Embriología Bucal con orientación Clínica. 4a. Barcelona: Elsevier Health Sciences. (2014). p. 113-127.

2.

Navarro, M. A. Conceptos Actuales sobre el Complejo Dentino-Pulpar. (2010). Sección: Carlos Bóveda, Endodoncia. Odontoinvitado. Obtenido de: http://www.carlosboveda.com/Odontologosfolder/odontoinvitadoold/odontoinvitado_49.htm

3.

Urla, C., & Interiano, A. M. Pulpa Dental. (2013). 1ª. Sección: Histologia Fousac. Obtenido de: www.apoyo.usac.gt/Pulpa.pdf

4.

Acuña, C., Camacho B., Hernández F., Diego R., Carlos F. ESTRUCTURA FISICA DE LA PULPA, HISTOLOGÍA, FISIOLOGÍA E INMUNOLOGÍA. (2010). 5a. Sección: Odontopediatría. Obtenido de: http://www.virtual.unal.edu.co/cursos/odontologia/2005197/capitulos/cap5/512.html

5.

Navarrete, E. S.. Células pluripotenciales de la pulpa dental humana. Odontología actual. (2014); 11(130): p. 4-10.

6.

Ingle J. I., Bakland L. K., & Baumgartner J. C. Structure and function of the dentin- pulp complex. Endodontics. 6a. Ontario: BC Decker. (2011). p. 118-143.