ENSAYO
PSICOTERAPIA SECUENCIAL INTEGRADORA (PSI): LA TERAPIA INTEGRATIVE
SEQUENTIAL PSYCHOTHERAPY (ISP): THE THERAPY
J . LUIS GONZALEZ DE RIVERA, MD. Dirección de contacto:
Director, Instituto de Psicoterapia e Investigación Psicosomática
Instituto de Psicoterapia e Investigación Psicosomática Avenida de Filipinas 52 28003 Madrid Tel. 91 534 2941
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RESUMEN
ABSTRACT
La psicoterapia secuencial integradora (PSI) es un nuevo modo de organizar intervenciones propias de diferentes modelos, que reproduce en la clínica el proceso natural de superación de las crisis propio de las personas resilientes. Consta de siete fases, Tomar posesión, Mantener la calma, Minimizar el daño, Entender la situación, Decidir la condición, Actuar no reaccionar y Crear nueva realidad. De ellas las tres primeras se describen en el presente artículo. Las siguientes serán objeto de dos trabajos posteriores. El eje de integración de la PSI es la secuencia de tareas a realizar en cada fase. Un enfoque adecuado para una fase puede ser inútil o contraproducente en otra. La superación de una fase prepara al paciente para la siguiente e, inversamente, la diicultad en una fase indica que ha de volverse a la inmediata anterior. La secuencia entera ha de repetirse muchas veces hasta que el paciente la internalice y sea capaz de reproducirla de manera natural en toda circunstancia adversa.
Integrative Sequential Psychotherapy (ISP) is a new way to integrate psychotherapeutic interventions from diferent orientations. he therapeutic process reproduces in the clinical setting the natural process of crisis management by resilient individuals. here are seven phases, named ater the central task of each one: Owning oneself, Keep calm, Harm minimization, Understand the situation, Deciding the condition, Action no reaction and Creating new reality. In this article the three irst are described. he integrative axis of PSI is the sequence of tasks central to each phase. An approach useful for one task may be irrelevant or even counterproductive in another. Surmounting one phase gets the patient ready to work in the next one; conversely, diiculty in the working of one phase indicates that he has to return to the previous one. he entire sequence has to be repeated several times, until it is fully internalized and the patient is able to follow the whole process with ease in every adverse circumstance.
PALABRAS CLAVE: psicoterapia integrativa, entrenamiento autógeno, meditación, resiliencia, crisis, mobbing
KEY WORDS: integrative psychotherapy, autogenic training, mindfulness, resiliency, crisis, mobbing
ASMR -Vol 14, Nº 3 (2014)
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Los orígenes La psicoterapia secuencial integradora (PSI) nace en el año 2000, ante la necesidad acuciante del autor de dar respuesta a una demanda clínica inesperada y excesiva, provocada por un artículo inocente y sin pretensiones (de Rivera, 2000). El interés que despertó este artículo fue tan grande que pronto hubieron de seguirle obras de mayor calado (de Rivera, 2002, 2003, 2005, 2011; de Rivera, ed., 2005; de Rivera, 2012), además de varias participaciones en congresos y algunos proyectos cientíicos. Es honesto aclarar que el autor no era, y sigue sin serlo, experto en psiquiatría laboral; sin embargo, su incursión en este campo coincidió con el momento en que verdaderos expertos estaban dando a conocer, con gran apoyo mediático, el mobbing o maltrato psicológico en el trabajo. Gracias a ellos (y al apoyo mediático), miles de personas descubrieron que su insufrible malestar tenía un nombre y, presumiblemente, también un tratamiento. En realidad, esto último no resultó ser del todo cierto, y pronto, tanto pacientes autodiagnosticados como profesionales desconcertados, empezaron a dar palos de ciego en busca de soluciones. La psicofarmacología y los enfoques psicoterapéuticos al uso se mostraban ineicaces, cuando no contraproducentes. La casuística aumentaba y, aunque algunas técnicas resultaban útiles en determinados momentos con algunos pacientes, la evolución hacia patologías graves y crónicas era frecuente. Un nuevo enfoque parecía necesario, y así nació, no una nueva psicoterapia, sino un nuevo modo de organizar intervenciones que ya eran conocidas, pero que procedían de fuentes diversas y desconectadas. Con el tiempo, este enfoque se reveló eicaz, no sólo en el tratamiento de la patología derivada del acoso laboral, sino también en el de trastornos relacionados con experiencias de crisis, entendiendo como crisis un cambio vital estresante o traumático cuya superación requiere importantes modiicaciones en las dinámicas del mundo interno (de Rivera, 2006, 2012). Aunque la primera publicación oicial del método con su nombre actual tuvo lugar en un tratado sobre los síndromes de estrés (de Rivera, 2010), su progresiva aplicación en diferentes grupos de pacientes ha ido ampliando sus indicaciones y ayudando a entender mejor sus mecanismos de acción. Los pasos terapéuticos preconizados por la PSI son la reproducción clínica de estrategias naturales propias de las personas resilientes, un descubrimiento reciente que ofrece a este método un espacio en el tratamiento de los trastornos de la personalidad. ¿Por qué secuencial - integradora? La idea de secuencia está inspirada en los trabajos de Erik Erikson sobre las crisis normativas, que pueden seguir activas en algunos pacientes mucho tiempo después de su momento cronológico natural. A diferencia de las otras tópicas, el aspecto psicogenético ha sido poco trabajado en la técnica psicodinámica, quizá porque las implicaciones prácticas de la obra de Erikson no han sido bien estudiadas. Sin embargo, es de gran ayuda en un tratamiento con psicoterapia psicodinámica la identiicación de la primera crisis normativa mal resuelta, a partir de la cual se altera el desarrollo subsecuente de la personalidad. De manera similar, la PSI ha identiicado varios estadios sucesivos necesarios en la resolución de una crisis personal, cada uno de los cuales ASMR -Vol 14, Nº 3 (2014)
es relativamente sencillo si el anterior está bien consolidado, pero prácticamente imposible si no lo está. El descubrimiento y consolidación progresiva de cada uno de estos estadios es el núcleo de la PSI. No puede hacerse todo al mismo tiempo, sino que es preciso trabajar secuencialmente en cada tarea, antes de abordar la siguiente. Por supuesto, los pasos se solapan y todos ellos han de repetirse varias veces antes de que una persona anegada en una experiencia insuperable llegue a convertirse en un individuo resiliente, capaz de gobernar su vida airosamente. Incidentalmente, podemos ahora deinir la resiliencia como la capacidad de recorrer con facilidad el mapa secuencial de superación del estrés, una capacidad que algunos poseen de manera natural y que otros sólo pueden desarrollar después de un largo tratamiento. “Todas las teorías son legítimas y ninguna tiene importancia, lo que importa es lo que se hace con ellas”, feliz frase de Jorge Luis Borges, que merece convertirse en el motto de los esfuerzos integradores en psicoterapia. Hace tiempo que la época de las psicoterapias sistemáticas, caracterizadas por una doctrina y una técnica especíicas que se pretende conservar en toda su pureza, fue dejando paso a la época ecléctica, caracterizada por la combinación de técnicas que funcionan, sobre todo desde el punto de vista sintomático, sin gran preocupación por sus raíces conceptuales. En la época actual se observan variados esfuerzos por integrar los enfoques eclécticos en teorías homogéneas con una praxis coherente, lo cual conlleva el riesgo de que cada uno de estos esfuerzos integradores acabe convirtiéndose en una nueva psicoterapia sistemática. Frente a lo que podemos llamar la integración “desde arriba”, que busca las coincidencias conceptuales, los principios teóricos comunes y la “traducción simultánea” de lo mismo dicho de otra forma, la PSI desarrolla una integración “desde abajo”, basada en las necesidades del paciente, la evaluación continua de su progreso madurativo y la intervención más adecuada en cada momento de este progreso. Así fue como se descubrió el proceso evolutivo que subyace a la superación de una experiencia de crisis, y también así fue como se observó que ciertos enfoques psicoterapéuticos son eicaces en alguna de las fases, pero no en otras. El principio secuencial sirve de eje de integración, facilitando la adecuación de técnica y de actitud a lo largo de cada una de las etapas del proceso psicoterapéutico. Tabla 1. Clasiicación formal de las psicoterapias SISTEMATICA
Doctrina y método especíicos que se pretende conservar en su pureza
ECLECTICA
Aplicación combinada de técnicas que funcionan sin gran preocupación por su origen conceptual
INTEGRADA
Teoría homogénea con distintas referencias sistemáticas y praxis coherente derivada
MULTIDIMENSIONAL
El ser humano tiene distintas dimensiones y a cada una le corresponde un enfoque teórico y metodológico
¿Psicoterapia o método de desarrollo personal? La PSI no nace en un vacío conceptual, sino que reposa en una visión autógena y psicosomática del ser humano (de Rivera, 1980; 1999; 2008) del que se derivan varios principios a priori: Pag. 4
El ser humano posee capacidades naturales de autoorganización y adaptación, tanto autoplástica como aloplástica. 2. Las situaciones de estrés, carencia o crisis potencian el desarrollo de estas capacidades, en la manera necesaria para superar dichas situaciones. 3. Si el estrés supera el dintel máximo de tolerancia del individuo, el progreso se detiene y el desarrollo de esa capacidad queda bloqueado; (otra manera de formular este principio es: Cuando se interrumpe el esfuerzo de superación antes de que logre su cometido, el desarrollo de las dinámicas de adaptación y auto-organización queda bloqueado) 4. La terapia no consiste en forzar las dinámicas personales ineicientes o en suplir externamente su acción, sino en eliminar el bloqueo a su desarrollo natural. De la aplicación práctica de estos principios, podría decirse que la PSI es un método de desarrollo humano, porque su función principal es restaurar los procesos que transforman un ser indefenso y vulnerable en una persona autónoma capaz de dirigir su propia vida y de ocupar su lugar en el mundo. Ciertamente que no es una terapia sintomática, aunque en su recorrido puedan algunos síntomas mejorar, ni tampoco es una terapia de apoyo, aunque su aplicación requiere una sólida alianza terapéutica. Es una terapia de autodescubrimiento porque, inevitablemente, el paciente se va haciendo consciente de dinámicas emocionales, cognitivas, conductuales y psicosomáticas ocultas, aunque para ello no siga un método introspectivo clásico. Aunque en su curso se producen importantes modiicaciones conductuales, no podemos decir que sea una terapia conductista, ni mucho menos cognitiva, porque la comprensión (en el sentido fenomenológico del término) de procesos sentimentales y corporales ocupa un lugar tanto o más importante que el puro ejercicio intelectual. 1.
La PSI es focal, en el sentido de que se centra en la resolución de un problema que el paciente encuentra en determinado momento de su vida. Aunque en apariencia este problema puede ser una situación del mundo externo, siempre tiene una raíz interna, que es sobre la que se trabaja: la incapacidad del paciente para resolver satisfactoriamente el problema que le ocupa. En ocasiones, el problema puede ser una experiencia interna inconcreta y difusa, generalmente disfórica, tal como sentimientos de soledad, vacío, ansiedad o tristeza. Otras veces puede adoptar una clara apariencia externa y concreta, como desarmonía en una relación, diicultades laborales o estancamiento profesional. En cualquier caso, la PSI parte del principio de que una persona que ha alcanzado el pleno desarrollo de sus potencialidades puede enfrentarse sin sufrimiento a las situaciones más complicadas y difíciles y resolver sus problemas vitales a su satisfacción. En consecuencia, mientras que el foco aparente de la PSI es la crisis en la que el paciente se encuentra inmerso, su foco real es la fase de su desarrollo personal en la que se encuentra bloqueado. Las fases de la PSI No todas las etapas fueron descubiertas al mismo tiempo, ni encontraron su lugar exacto en el proceso desde el primer momento. Aunque, en retrospectiva, la secuencia puede parecer bastante lógica, no deriva de ninguna construcción teórica, sino de la experiencia clínica directa y de la observación indirecta ASMR -Vol 14, Nº 3 (2014)
de individuos resilientes que parecen superar con facilidad las crisis de su vida. La primera fase sugerida se llamó “mantener la calma” y procede de la larga experiencia del autor con técnicas de relajación, especialmente con las de carácter meditativo como el entrenamiento autógeno. Pero pronto se vio que el aprendizaje de estas técnicas resultaba particularmente difícil para algunas personas, sobre todo en situaciones de crisis. Un largo periodo de escucha terapéutica y de validación empática era necesario para estas personas, antes de que pudieran acceder al esfuerzo meditativo. Se antepuso así una fase previa, denominada “tomar posesión de sí mismo”. Las fases siguientes fueron apareciendo de manera natural a lo largo de la evolución de la PSI. Pronto se vio que, si se emprendían prematuramente, el trabajo resultaba ineicaz y frustrante; en cambio, procedían con relativa facilidad si la fase anterior estaba bien consolidada. Así fue como se fueron ordenando las fases, y así es como el paciente aprende que, si su trabajo personal en una fase le resulta difícil, debe volver a practicar la fase inmediatamente anterior. La evolución clínica del paciente es tal que, a partir de la cuarta fase, es difícil considerarle “enfermo” y ciertamente es una persona altamente sana cuando se estabiliza en la fase 7. Por eso, las siete fases iniciales han sido divididas en tres grupos, respectivamente denominadas Terapia, Optimización y Creación de Nueva Realidad
Tabla 2. FASES DE LA PSICOTERAPIA SECUENCIAL INTEGRADORA TERAPIA TOMAR POSESION: Culpa vs. Responsabilidad MANTENER LA CALMA: Técnica de autocontrol MINIMIZAR EL DAÑO: Primer daño vs. Segundo daño
OPTIMIZACION ENTENDER LA SITUACION: Interna y Externa DECIDIR LA CONDICION: Meta - Compromiso ACCIÓN, NO REACCIÓN: Ser causa vs. Ser efecto CREACIÓN DE NUEVA REALIDAD DETOXIFICAR: Bioilia y contención CONTAGIO POSITIVO: Serenidad y autonomía TRANSMITIR EL PROCESO
Fase Uno. Tomar Posesión de Sí Mismo Un rasgo característico de la persona resiliente es su convicción de que, sea cual sea la circunstancia con la que se enfrente, el núcleo central de la solución está en sí mismo. Podríamos continuar la conocida frase de Ortega y Gasset “yo soy yo y mi circunstancia” diciendo que de lo que se trata es de ser cada vez más “yo” y menos “circunstancia”. Por eso esta fase se llama “Tomar posesión de la propia vida”, reconocerse responsable de todo lo que en ella ocurre. El matiz diferencial entre responsable y culpable es aquí muy importante. “Responsable” signiica “el que responde”, el que tiene a su cargo Pag. 5
la situación, el que toma las decisiones y se ocupa de aplicar los medios eicaces para llevarlas a cabo. No importa cuántas veces salga algo mal, el que se siente realmente responsable de su vida no pierde tiempo ni energía en lamentarse y sentirse culpable, sino que se aplica a superar las circunstancias adversas y a convertirse en agente activo de lo que le ocurre. La postura existencial contraria es la convicción de que hay “alguien” responsable de atendernos, comprendernos, resolver nuestros problemas y facilitarnos la vida. Esta postura es totalmente correcta y apropiada en un recién nacido y responde a una realidad incuestionable. Pero el desarrollo personal consiste, precisamente, en ir abandonándola poco a poco, según se va adquiriendo conianza en la propia capacidad de producir efectos, aceptando de manera responsable (no culpable) las consecuencias de nuestra existencia. Como en tantas otras dinámicas, el progreso desde la dependencia infantil hacia la autonomía madura no es una cuestión dicotómica, sino un gradiente en el que se encuentran muchos puntos intermedios. Toda la aplicación de la PSI está enfocada en facilitar este proceso, que, por otra parte, no es sino la evolución natural del desarrollo humano.
caracterológicas más importantes son la sumisión dependiente y la renuncia al logro de los objetivos personales. Pero lo habitual es que la defensa de externalización fracase repetidamente, sumiendo al paciente en crónicos sentimientos de indefensión, desvalimiento, inferioridad, impotencia y/o amargura, irritabilidad, rencor y paranoidismo. Las presentaciones clínicas de esta postura existencial son muy variadas, desde la personalidad dependiente hasta el trastorno límite, pasando por combinaciones complejas de rasgos depresivos, paranoides y manipulativos. El fracaso en la primera fase es trasversal a la mayoría de los trastornos psiquiátricos graves, aunque puede encontrarse en personas relativamente asintomáticas, que han tenido la gran fortuna de encontrar un medio que satisface, más o menos, sus expectativas existenciales.
Para muchos pacientes, la primera fase es muy sencilla. Muchos ya la tienen tomada cuando llegan a la consulta, al menos de manera provisional. La diicultad está en mantenerla cuando las cosas se ponen difíciles, cuando las circunstancias aplastan la convicción de que uno es dueño de su vida. Viktor Frankl (1946,1979) dejó su testimonio de que esta diicultad es siempre superable, pero Viktor Frankl era un héroe fuera de lo común. Muchas otras personas renuncian con frecuencia a la propiedad de su vida en situaciones mucho menos estresantes, incluso meramente banales. En ocasiones, puede tratarse de una “regresión al servicio del yo”, una renuncia temporal al esfuerzo de existir, un necesario descanso para reponer fuerzas, como dicen los franceses, un “reculer pour mieux sauter”. Otras veces este retroceso es más persistente, pero, en general, fácil de restaurar a través de la relación terapéutica. No suele ser acertado en estos casos explicar racionalmente al paciente que “su vida depende de él” o que “tiene que tomar control de su vida”. Posiblemente lo entenderá como rechazo, incomprensión o como una prueba de que el terapeuta es estúpido, lo cual puede no estar del todo descaminado. Responderá mejor a un terapeuta que aporte contención (en el sentido winnicottiano), validación empática y esperanza. Dejar creer a estos pacientes desmoralizados que tenemos la solución de su vida, lo cual es obviamente mentira, puede ser un primer paso técnico necesario para empezar a guiarle hacia el descubrimiento de su propio poder personal.
En todo caso, el progreso en la primera fase depende totalmente de la relación terapéutica. Una relación en la que predominen la alianza terapéutica y la transferencia positiva del paciente, en la que no inluya la transferencia del terapeuta, supuestamente bien analizado, y en la que su contratransferencia no sólo no sea actuada sino que juegue un valioso papel informativo. La crítica prematura de la postura existencial externalizadora lleva inevitablemente a la transferencia negativa y al fracaso de la terapia. La transferencia de los pacientes externalizadores suele ser rápida, y se caracteriza por una alternancia de dinámicas admirativas, dependientes y obsequiosas con otras de indignación, frustración y envidia, todo ello aderezado con un importante esfuerzo manipulativo. La reacción contratransferencial no suele hacerse esperar y, si el terapeuta no descubre pronto la postura existencial que subyace al comportamiento del paciente, puede encontrarse pronto atrapado en un círculo ambivalente de omnipotencia y desvalimiento y/o de simpatía y rechazo. Algunos pacientes atascados en la fase uno son muy demandantes y todos tienen una rara habilidad para activar en el terapeuta (y en todo el mundo que se ocupa de ellos) puntos débiles y reactividades emocionales inesperadas.
Una tercera posibilidad, que hace el primer paso realmente difícil y laborioso, es la renuncia total a la posesión de la propia vida. Algunas personas están tan convencidas de su derecho a una existencia lógica, justa y agradable que nunca reparan en que este derecho implica la obligación de esforzarse para que así sea. Es inevitable que atribuyan a otros la responsabilidad de las circunstancias propicias para su felicidad. Como la vida no siempre es fácil ni carente de frustraciones, estas personas experimentan con frecuencia estados de ansiedad, ira o tristeza, de los que también, invariablemente, culpan a otros. Su defensa principal es la externalización, que consiste en atribuir la causa de todos sus problemas a agentes distintos de ellos mismos. En los raros casos en que esta defensa funciona, las consecuencias ASMR -Vol 14, Nº 3 (2014)
Tabla 3. TIPOS DE RELACION TERAPEUTICA • • • • •
ALIANZA TERAPEUTICA TRANSFERENCIA DEL PACIENTE POSITIVA NEGATIVA TRANSFERENCIA DEL ANALISTA CONTRA-TRANSFERENCIA RELACION REAL
Tabla 4. EMPATIA OBJETIVA
EMPATIA • Ponerse en lugar del otro • Reproducción interna del mundo de otro • Sentir sentimientos ajenos ECPATIA • Ponerse en el propio lugar • Separar mundos internos • Diferenciar Sentimientos
La identiicación proyectiva es una muy eicaz maniobra externalizadora, en la que muchos de estos pacientes son expertos, generalmente porque la han sufrido desde pequeños. En otro trabajo (de Rivera, 2005) he esbozado una herramienta terapéutica complementaria de la empatía, la ecpatia, que ayuda al terapeuta a zafarse de la identiicación proyectiva y Pag. 6
mejora su comprensión clínica de pacientes que han sufrido los efectos patógenos de esta defensa. No es este el lugar para elaborar en las aplicaciones clínicas de la ecpatia, que habrán de esperar a futuros trabajos. Fase dos: Mantener la Calma El descubrimiento de la primera fase de la psicoterapia secuencial integradora se realizó gracias a la experiencia con pacientes que no podían aprender las técnicas de meditación o que tenían serias diicultades para practicarlas de manera regular. El rechazo a la vivencia de relajación es uno de los criterios más iables para establecer la necesidad del trabajo en la primera fase de la PSI. Tan pronto como se alcanza una mínima consolidación de la Fase Uno, es oportuno iniciar el trabajo propio de la fase siguiente. De hecho, adquirir la capacidad de crear y mantener la calma favorece en gran manera la consolidación de la primera fase. Esta es una regla general de todo el procedimiento PSI: Tan pronto como una fase parece fácil, hay que pasar a la siguiente. Tan pronto como una fase se hace difícil, hay que volver a la anterior. Mantener la calma no es resistir y disimular la ansiedad, el estrés y la tensión, sino crear un estado mental especial que es exactamente su contrario, la respuesta de relajación o “relaxation response” (Benson, 1976). Si podemos considerar la ansiedad como un estado difuso de expectativa temerosa, deiniremos la relajación como el estado difuso de seguridad en que todo está bien y nada malo puede pasar. Ambos estados tienen componentes isiológicos, afectivos y cognitivos que les son característicos. El estado de relajación se induce de manera regular y reproducible mediante técnicas de entrenamiento de la atención conocidas desde hace miles de años. Por eso, uno de los efectos secundarios del entrenamiento autógeno (y de otras técnicas de meditación) es aumentar los sentimientos de autonomía y eicacia del paciente, al proporcionarle un procedimiento personal y iable para contrarrestar sus estados disfóricos. De esta manera se van reforzando los logros de la fase uno, que a su vez hacen cada vez más fácil la realización del trabajo propio de la fase dos. Dejando aparte el entrenamiento autógeno, que fue reconocido como una técnica médica respetable desde sus comienzos en los años 30 del siglo pasado, solo muy recientemente ha empezado a ser profesional y académicamente aceptable la meditación (“mindfulness”). Ello se debe, sobre todo, al creciente número de estudios demostrando las modiicaciones neurobiológicas producidas por estas técnicas (ver, por ejemplo, Rubia 2009). Por extraño que parezca, es cierto que el entrenamiento en la práctica de la concentración pasiva produce una respuesta central integrada, en todo opuesta a la reacción de lucha-huida y a la reacción de estrés. Basándose en este principio, los procedimientos milenarios de meditación se han aplicado a funciones terapéuticas, o se han conigurado nuevas terapias basadas en ellos. Para favorecer el estudio comparativo de estas terapias, he propuesto englobarlas en el nombre común de ASCI Therapies o Terapias por Inducción de Estados Ampliados de Consciencia (de Rivera, 2010).
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Tabla 5. TERAPIAS A.S.C.I. (ampliied states of consciousness induction)
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Yoga Vipasana Sahaja Meditation Meditación trascendental Mindfulness (MBSR) Neurofeedback Psicoterapia Autógena
El núcleo central de las terapias A.S.C.I. es el mantenimiento técnico de una actitud atencional especíica, cuyo primer paso es la inhibición de la atención externa (desentenderse del entorno, cerrar los ojos, adoptar postura sin tensión) y su conmutación hacia la atención interna (observar los propios procesos mentales, sensaciones físicas, etc.). El segundo paso es la aceptación pasiva de todas las percepciones presentes, sin permitir que interieran criterios de valoración (agradables, desagradables…), ni de aceptación activa (= interesarse por lo que aparece) ni de rechazo (=esforzarse por evitar lo que aparece) y sin dejarse llevar por asociaciones ni pretender contrastar las percepciones internas con recuerdos, explicaciones ni razonamientos. Se produce así un estado de mera percepción del mundo interno en condiciones de mínima interferencia, tanto por parte de la voluntad como por otras dinámicas parciales. En los inicios, este esfuerzo atencional es muy difícil y requiere la instrucción personal directa y la supervisión por un experto. El entrenamiento autógeno, que es el elemento básico inicial de la psicoterapia autógena, tiene una muy buena relación esfuerzo/eicacia y puede ser aprendido en unas diez sesiones de una hora. La repetición diaria de los ejercicios de entrenamiento autógeno mejora el estado afectivo básico, disminuye la reactividad al estrés, atenúa las tendencias ansiosas e irritables y mejora la autonomía y la experiencia de eicacia. Sin embargo, y a pesar de estos evidentes beneicios, muchos pacientes encuentran difícil perseverar en la práctica continuada del método. Esta es otra razón por la cual es necesario el apoyo y la guía del terapeuta, con cuya ayuda el paciente puede detectar y superar los tres impedimentos a la práctica. El primer impedimento es el esfuerzo. Mantener la calma no es un acto pasivo de abandono, sino un entrenamiento de la atención que requiere constancia y dedicación. Hay aquí un aspecto aparentemente paradójico, porque el esfuerzo atencional se describe habitualmente como concentración pasiva y a veces también como aceptación pasiva. Pero eso son aspectos técnicos de un procedimiento que hay que aprender, practicar y dominar. Como en muchas otras cosas, es la práctica lo que hace al maestro. Pero la práctica es imposible si el paciente no tiene compromiso consigo mismo y con su tarea, lo cual es lo mismo que decir, si no tiene relativamente bien aianzada la Fase Uno. El segundo impedimento es la resistencia emocional. En contra de lo imaginable, es muy frecuente que durante la práctica de la meditación surjan vivencias disfóricas, bien descritas y estudiadas en la psicoterapia autógena con el nombre de descargas autógenas, menos tenidas en cuenta en otros métodos. Además de esto, ocurre también que la percepción del estado emocional interno se vuelve más clara y precisa. Durante el ejercicio de concentración pasiva, el paciente siente Pag. 7
mejor su ansiedad, su tristeza, su ira, que en el estado habitual podrían estar relativamente reprimidas e ignoradas. Enseguida va aumentando el estado afectivo de ser tolerada durante el tiempo que dure. El tercer impedimento, más sutil y más difícil de detectar y superar, es la resistencia estructural. Sin ninguna razón especial, el paciente olvida hacer sus ejercicios o asegura que no tiene tiempo para ello, aun reconociendo que le sientan bien. O bien su técnica empeora, se deja llevar por distracciones, interrumpe los ejercicios prematuramente. En todo caso, es evidente que algo está inteririendo con su compromiso con la práctica, y que esa interferencia no es la simple molestia producida por la percepción de emociones desagradables. En otro lugar (de Rivera, 1997; 2001) he descrito como, más allá de la mera reducción sintomática de la ansiedad, la práctica continuada del entrenamiento autógeno se acompaña de cambios caracteriales. Estas modiicaciones profundas se relacionan con el descubrimiento progresivo de contenidos traumáticos o contradictorios del mundo interno. El esfuerzo inconsciente por evitar este descubrimiento y los cambios que le acompañan, muy conocido en psicoanálisis, es lo que denominamos resistencia estructural. La psicoterapia autógena ha desarrollado métodos que potencian y estructuran el efecto autodescubrimiento del entrenamiento autógeno básico. La psicoterapia secuencial integradora ha elegido otro camino, de más corte cognitivoconductual, que constituye la esencia de la Fase Tres.
Fase Tres: Minimizar el daño Deinimos como “daño” al sufrimiento provocado por una agencia externa que no está bajo el control del individuo que lo experimenta. Si ésta es la situación, habrá de ser reconocida, pero en su justa medida, sin exagerarla ni permitir que destruya la integridad personal. Dos errores extremos son posibles en este momento: Uno es negar el daño, pretender que no existe o que carece de importancia. El otro es dejarse arrastrar por el sufrimiento, lamentarse, enfadarse consigo mismo y con el mundo en general, desmoralizarse e interiorizar la experiencia de ataque. Minimizar el daño consiste en mantener las cosas en su punto, sin negarlas ni empeorarlas con reacciones autodestructivas. Aquí viene muy bien mantener la calma, porque en ese estado mental es posible distinguir la parte de sufrimiento creada por las circunstancias y la parte que es de propia creación. Por muy mal que esté todo, siempre pueden estar peor, y eso es lo que hay que evitar. Minimizar el daño es reducirle a su mínima e inevitable expresión, lo cual requiere, como primer paso, aceptar que el sufrimiento existe. Es oportuno establecer aquí un punto importante de discriminación entre mundo interno y mundo externo, esto es, entre la experiencia subjetiva de daño y las circunstancias que generan esta experiencia de daño. Qué hacer con las circunstancias externas es una tarea sobre la que se trabaja en las Fases Cuatro y Cinco. De momento, se trata solamente del trabajo sobre el mundo interno, que es donde se crea el daño. En seguida descubrimos que el daño tiene un aspecto primario, inmediato, de respuesta directa a las circunstancias y otro secundario, reactivo al primero. Distinguimos así entre el Primer Daño, que es natural, inevitable y útil por alertar ASMR -Vol 14, Nº 3 (2014)
ante circunstancias lesivas para el mundo interno y el Segundo daño, que es el sufrimiento evitable e innecesario producido al intentar desactivar el primer daño. La tendencia a empeorar las cosas está siempre presente, y ello se debe, en gran parte, a la confusión frecuente entre ser culpable y ser responsable. Responsable viene de responder; ser responsable quiere decir que, ante una situación difícil, el sujeto tiene el hábito de buscar salidas y soluciones. Sentirse culpable es juzgarse, criticarse y castigarse, generalmente para satisfacción de terceros, que desean esa expiación por razones de dominio, justicia o venganza. Culpar a otros es una defensa contra sentirse culpable, una forma de hacer que la culpa cambie de sitio, pero sin poner en marcha la propia respuesta de responsabilidad para que la situación mejore o, al menos, no vaya a peor. Los “parásitos de la mente” son pensamientos breves y automáticos que se disparan en situaciones de crisis, y que afectan profundamente al individuo sin que éste sea consciente de ello. La mayoría son comentarios o conclusiones erróneas, exageradas o distorsionadas, autocríticas o temores avivados a partir de un motivo real mínimo. Fueron descubiertos por Aaron Beck (1975), que, en la busca de procedimientos para su erradicación, inventó la Terapia Cognitiva. En las personas afectadas por los “parásitos de la mente” todos los reproches y recriminaciones acumulados desde la infancia saltan a la menor oportunidad. Un enfermo típico, cuando algo se le cae al suelo, en lugar de limitarse a recogerlo y, como mucho, buscar la manera de reponerlo si se ha roto, entretiene ideas tales como “soy tonto”, “soy un torpe”, “que desgracia, lo rompo todo”, etc., etc. Otro parásito favorito, que se dispara ante cualquier decepción es “Nadie me quiere, todo el mundo pasa de mi”. Otro paciente, cuando tiene que hablar con alguien para pedir algo, siente ansiedad y anticipación de rechazo, vergüenza y ridículo. De todos estos hábitos destructivos, el peor es el “autoestrés” (de Rivera, 2010), tendencia a dar vueltas a todas las complicaciones y desgracias imaginables que podrían suceder, hasta generar un estado de agonía que procede, no de los problemas reales, sino de las fantasías que el paciente se hace sobre ellos. Agobiarse por estar agobiado, con razón o sin ella, es una forma de autoestrés, uno de los peores parásitos de la mente. Las primeras técnicas para minimizar el daño fueron desarrolladas por la terapia cognitiva de Beck y después retomadas y perfeccionadas por la psicoterapia cognitivoconductual. Sin embargo, el énfasis en el control cognitivo hace descuidar un aspecto esencial del trabajo de esta fase, que precede a todos los demás: la aceptación del daño. No se puede minimizar lo que no se tiene. La primera expresión de la vivencia de daño son emociones negativas dolorosas y la segunda estrategias defensivas para evitar la vivencia de daño. En muchos casos, los parásitos de la mente pueden entenderse como estrategias cognitivas para escapar de la vivencia de daño y no como causas primarias de alteraciones emocionales. Como son maladaptativas, no sólo no consiguen su propósito sino que perpetúan y croniican los efectos del daño. Otras estrategias maladaptativas son las actuaciones impulsivas y la creación de conlictos interpersonales. La psicoterapia secuencial integradora considera los sentimientos como opiniones tomadas por la parte no racional de la persona, o, en Pag. 8
términos neurobiológicos, como expresión del procesamiento por el sistema límbico de información sobre las circunstancias. Por esta razón, lo apropiado no es intentar deshacerse de ellos (lo cual no es posible) sino todo lo contrario, percibirlos en toda su pureza, absteniéndose de toda conducta que pretenda evitarlos, es decir, de las estrategias para evitar el sentimiento. La psicoterapia secuencial integradora ha desarrollado una técnica propia denominada sentir el sentimiento, que persigue transformar las emociones en sentimientos. El procedimiento es prácticamente imposible sin una cierta maestría de la segunda fase, mantener la calma. En la práctica de sentir el sentimiento las emociones dejan de ser una molestia desagradable, para convertirse en una fuente de información que, ahora sí, puede ser cognitivamente procesada.
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