ARTICLE IN PRESS Med Clin (Barc). 2009;133(14):565–567
www.elsevier.es/medicinaclinica
Cartas al Editor
Global prognosis in heart failure: pulmonary hypertension and comorbidity Sr. Editor: Hemos leı´do con intere´s el artı´culo publicado en su Revista por ˜ ez et al1, en el que se evalu´a con rigor el papel de la fraccio´n de Nu´n eyeccio´n del ventrı´culo izquierdo (FEVI) en el prono´stico a largo plazo de los pacientes con insuficiencia cardı´aca aguda (ICA). Los autores concluyen que los pacientes con insuficiencia cardı´aca (IC) y FEVI preservada presentan un riesgo de mortalidad y reingreso similar al de los pacientes con IC y disfuncio´n sisto´lica, tal como demuestran los u´ltimos estudios epidemiolo´gicos en IC2,3. Aunque tal vez no fuera el objetivo del estudio, los autores no reflejan cua´les fueron los para´metros ecocardiogra´ficos en relacio´n con el grado de hipertensio´n pulmonar y/o disfuncio´n ventricular derecha en los pacientes con IC y FEVI mayor y menor del 50%. Estudios epidemiolo´gicos recientes demuestran el papel prono´stico emergente que pueden llegar a tener la elevacio´n de la presio´n arterial pulmonar y la disfuncio´n del ventrı´culo derecho en la IC4. Este aspecto puede ser de especial importancia en pacientes con ICA de etiologı´a valvular, o con enfermedad pulmonar obstructiva cro´nica o sı´ndrome de hipoventilacio´nobesidad e IC con FEVI preservada, como demuestran algunos autores4. En un programa multidisciplinario creado para el control longitudinal de los pacientes con IC que habı´an precisado hospitalizacio´n o visita a urgencias por sı´ntomas de ICA en el ˜ o´n de Madrid Hospital General Universitario Gregorio Maran (Departamento de Medicina Interna), se evaluaron las variables prono´sticas de 260 pacientes consecutivos—edad media (desvia˜ os; un 52% mujeres—durante un cio´n esta´ndar) de 78,0 (6,8) an perı´odo de seguimiento de 18 meses. Se encontraban en clase funcional basal de 2,4270,53 segu´n la clasificacio´n de la New York Heart Association. Los valores medios de prope´ptido natriure´tico cerebral N-terminal fueron de 4.762 (3.783) pg/ml. En el 41% la FEVI era superior al 50%, y la etiologı´a de la IC ma´s frecuente fue la isque´mica (45%), seguida de la valvular (28%) y la diasto´lica (23%). Durante dicho perı´odo fallecieron 43 pacientes. En este estudio tampoco encontramos diferencias significativas en cuanto a la FEVI en el prono´stico de reingreso y mortalidad de los pacientes. Sin embargo, un factor prono´stico independiente y predictor de mortalidad en esta cohorte fue la elevacio´n de la presio´n arterial pulmonar evaluada mediante ecocardiograma (presio´n sisto´lica de la arteria pulmonar 460 mmHg). En la figura 1 se ilustra la probabilidad acumulada de supervivencia sin reingresos por IC o muerte en relacio´n con la presio´n sisto´lica de la arteria pulmonar. Por otra parte, en el trabajo publicado so´lo se ha evaluado la FEVI como marcador prono´stico de ICA. Sin embargo, registros multice´ntricos tan importantes como el ADHERE han puesto de manifiesto la importancia prono´stica de la elevacio´n de las cifras
de nitro´geno ureico y creatinina como factores de mortalidad asociados a ICA en los primeros 30 dı´as de seguimiento5. Tal vez hubiera sido interesante conocer co´mo el grado de insuficiencia renal, evaluado por la ecuacio´n del estudio Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) u otros marcadores de filtrado glomerular (p. ej., la cistatina C), influyo´ en el prono´stico de esta cohorte tan amplia de pacientes con ICA. En nuestro grupo hemos observado que las elevaciones del prope´ptido natriure´tico cerebral Nterminal y de la cistatina C en ancianos con IC se asocian a una mayor tasa de reingresos y mortalidad6. ˜ os se han realizado numerosos registros, tanto En los u´ltimos an nacionales como internacionales, que ponen de manifiesto que la ˜ a de una frecuente IC es un sı´ndrome clı´nico que se acompan comorbilidad. Se ha observado que un 61% de los pacientes presenta fibrilacio´n auricular un 46%, diabetes el 38%; obesidad un 64% y anemia el 27%7. Todas estas comorbilidades, asociadas al deterioro funcional, el de´ficit cognitivo, las alteraciones psicoafectivas, la polifarmacia y el aislamiento social que presentan muchos de los pacientes con IC, convierten a esta enfermedad en una de las ma´s frecuentes entre los grupos relacionados por el diagno´stico de ingreso hospitalario de nuestro sistema de salud, con una morbimortalidad elevada8. Los aspectos mencionados condicionan y a veces determinan el prono´stico de supervivencia y calidad de vida a corto y medio plazo de la IC. Por lo tanto, es lo´gico pensar, ante este panorama clı´nico, que la FEVI evaluada mediante ecocardiograma no sera´ por el momento suficiente para establecer la probabilidad de supervivencia en la IC. Tal vez en los ˜ os debamos seguir evaluando me´todos de valoracio´n, pro´ximos an
1,0
Probabilidad de supervivencia sin reingreso o muerte
Prono´stico global en la insuficiencia cardı´aca: hipertensio´n pulmonar y comorbilidad
0,8
0,6
0,4
0,2
HTP 2 grupos mmHg ≥ mmHg
0,0 0
100
200 300 Seguimiento (días)
400
500
Figura 1. Probabilidad acumulada de supervivencia sin reingreso por insuficiencia cardı´aca o muerte. HTP: hipertensio´n pulmonar.
ARTICLE IN PRESS 566
Cartas al Editor / Med Clin (Barc). 2009;133(14):565–567
a trave´s de puntuaciones que incluyan variables clı´nicas, funcionales, cognitivas y sociales, para estimar mejor el prono´stico de los pacientes con IC.
7. Gonza´lez-Juanatey JR, Alegrı´a Ezquerra E, Bertome´u Martı´nez V, Conthe Gutie´rrez P, De Santiago Nocito A, Zsolt Fradera I. Heart failure in outpatients: comorbidities and management by different specialits. The EPISERVE Study. Rev Esp Cardiol. 2008;61:611–9. 8. San Roma´n Tera´n CM, Guijarro Merino R, Guil Garcı´a M, Villar Jime´nez J, Martı´n Pe´rez M, Go´mez Huelgas R, et al. Efficiency Group of the Internal Medicine Services; Andalusian Society of Internal Medicine (SADEMI). Analysis of 27,248 hospital discharges for heart failure: a study of an administrative database 1998–2002. Rev Clin Esp. 2008;208:281–7.
Bibliografı´a ˜ ez J, Mainar L, Bodı´ V, Sanchı´s J, Nu´n ˜ ez E, Min ˜ ana G, et al. Valor prono´stico 1. Nu´n de la fraccio´n de eyeccio´n del ventrı´culo izquierdo en pacientes con insuficiencia cardı´aca aguda. Med Clin (Barc). 2008;131:161–6. 2. Owan TE, Hodge DO, Herges RM, Jacobsen SJ, Roger VL, Redfield MM. Trends in prevalence and outcome of heart failure with preserved ejection fraction. N Engl J Med. 2006;355:251–9. 3. Bhatia RS, Tu JV, Lee DS, Austin PC, Fang J, Haouzi A, et al. Outcome of heart failure with preserved ejection fraction in a population-based study. N Engl J Med. 2006;355:260–9. 4. Kjaergaard J, Akkan D, Iversen KK, Kjoller E, Køber L, Torp-Pedersen C, et al. Prognostic importance of pulmonary hypertension in patients with heart failure. Am J Cardiol. 2007;99:1146–50. 5. Heywood JT, Fonarow GC, Costanzo MR, Mathur VS, Wigneswaran JR, Wynne J. ADHERE Scientific Advisory Committee and Investigators. High prevalence of renal dysfunction and its impact on outcome in 118,465 patients hospitalized with acute decompensated heart failure: a report from the ADHERE database. J Card Fail. 2007;13:422–30. ˜ oz Rivas N, Romero Roma´n C, Pe´rez de Oteyza C, Conthe 6. Me´ndez Bailo´n M, Mun Gutie´rrez P, Audibert Mena L. Determinacio´n del fragmento N-terminal del prope´ptido natriure´tico cerebral (NT-proBNP) en pacientes de edad avanzada con disnea aguda: valor diagno´stico y prono´stico. Med Clin (Barc). 2007;128: 453–5.
˜ oz Rivas a, Manuel Me´ndez Bailo´n a,, Nuria Mun b Javier Ortiz Alonso y Luis Audibert Mena c a
Servicio de Medicina Interna, Hospital Infanta Leonor, ˜a Madrid, Espan b Servicio de Geriatrı´a, Hospital General Universitario Gregorio ´n, Madrid, Espan ˜o ˜a Maran c Departamento de Medicina Interna, Hospital General Universitario ´n, Madrid, Espan ˜o ˜a Gregorio Maran Autor para correspondencia.
´nico:
[email protected] Correo electro (M. Me´ndez Bailo´n)
doi:10.1016/j.medcli.2008.09.033
afectados de insuficiencia cardı´aca aguda (ICA) atendidos en urgencias4, en la que el ı´ndice de Barthel (IB) parece comportarse como un buen estimador de mortalidad. Ası´, entre los 626 pacientes en los que disponı´amos de la medicio´n del IB (basal y en el momento de acudir a urgencias) se detecto´ una mortalidad global a los 30 dı´as del 6,7%. La comparacio´n de las edades de los fallecidos y los supervivientes no mostro´ diferencias significativas ˜ os, respectivamente; p ¼ 0,20). En (79 [11] frente a 77 [10] an cambio, cuando se analizo´ la relacio´n entre mortalidad y dependencia funcional de los pacientes estimada a trave´s del IB (dicotomizando esta variable en el punto de corte de 60 puntos), pudimos observar que un IBoinferior a 60, tanto basal como en el momento de ser atendido en urgencias, se asociaba significativamente a una mayor posibilidad de fallecer (tabla 1). Cuando se estratifico´ el ana´lisis en funcio´n de la gravedad de la enfermedad de base (en este caso, a trave´s de la clasificacio´n funcional de la New York Heart Association para la ICA), se observo´ un comportamiento ma´s erra´tico de este marcador prono´stico, quiza´ influido por el escaso nu´mero de datos en algunos grupos. Quisie´ramos remarcar con esta aportacio´n la necesidad de registrar (forzosamente de forma cualitativa e idealmente de forma cuantitativa mediante la medicio´n del IB) el grado de dependencia funcional en los pacientes que son atendidos por
Dependencia funcional del paciente atendido en urgencias por insuficiencia cardı´aca aguda, factor prono´stico de mortalidad Functional status as risk factor for mortality in patients with acute heart failure at the emergency department Sr. Editor: Es indudable que la edad es un factor importante a la hora de predecir la evolucio´n de cualquier enfermedad. Asimismo, durante ˜ os ha adquirido una importancia capital evaluar y los u´ltimos an cuantificar la dependencia de los pacientes ancianos ambulatorios respecto a las actividades cotidianas ba´sicas1,2, con un valor prono´stico incluso mayor que la edad por sı´ sola. Sin embargo, la evaluacio´n del estado funcional de los pacientes fue menos explorada en hospitales de agudos. Por ello, creemos que es muy meritorio que en el reciente y minucioso trabajo de Cabre´ et al3 se haya documentado el estado funcional de los pacientes ˜ os que ingresan por neumonı´a adquirida en mayores de 70 an la comunidad y que estos autores lo hayan identificado como uno de los factores independientes de riesgo de mortalidad a los 30 dı´as. Quisie´ramos aportar nuestra experiencia, muy similar a la de Cabre´ et al3, pero con respecto con una cohorte de pacientes
Tabla 1 Ana´lisis de la influencia del ı´ndice de Barthel (global y estratificado por la gravedad de la insuficiencia cardı´aca estimada segu´n la clasificacio´n de la New York Heart Association [NYHA]) en la mortalidad Barthel basalo60 Barthel basal X60 Odds ratio (IC del 95%) p Mortalidad a 30 dı´as (n [%]) Global 12 (12,4%) NYHA clase I 0 (0%) NYHA clase II 0 (0%) NYHA clase III 9 (17,3%) NYHA clase IV 3 (37,5%)
30 7 10 10 3
(5,7%) (5,1%) (3,9%) (8,1%) (42,9%)
2,35 (1,16 a 4,77) NC NC 2,39 (0,91 a 6,27) 0,80 (0,10 a 6,35)
Barthel urgenciaso60 Barthel urgencias X60 Odds ratio (IC del 95%) p
o0,05 15 (10,9%) 1,00 2 (11,8%) 0,61 1 (1,8%) 0,11 9 (17,0%) 1,00 3 (33,3%)
15 3 2 7 3
(4,4%) (3,2%) (1,4%) (7,2%) (60,0%)
2,67 4,04 1,30 2,63 0,33
(1,27 a 5,64) (0,62 a 26,27) (0,12 a 14,64) (0,92 a 7,53) (0,03 a 3,21)
0,01 0,17 1,00 0,09 0,58
