ORIGINALES Pronóstico funcional tras un año de seguimiento en pacientes con infarto cerebral de causa desconocida y foramen oval permeable
96.193
Esteban Santamarinaa, Marta Rubieraa, Carlos A. Molinaa, M. Teresa González Alujasb, Arturo Evangelistab, Verónica Muñozc, Álex Rovirac, Manuel Quintanaa y José Álvarez Sabína a
Unidad Cerebrovascular. Servicio de Neurología. Gabinete de Ecocardiografía. Servicio de Cardiología. Hospital Vall d’Hebron. Barcelona. c Servicio de Radiología. Unidad de Resonancia Magnética. Universidad Autónoma de Barcelona. Barcelona. España. b
FUNDAMENTO Y OBJETIVO: La presencia de foramen oval permeable (FOP) y aneurisma del septo auricular (ASA) se ha descrito como factor de riesgo en ictus criptogénicos. Los pacientes con ictus de origen desconocido y FOP tienen una menor gravedad comparado con el resto de ictus criptogénicos. El objetivo fue valorar la situación clínica de los ictus con FOP al cabo de 1 año, y qué factores predicen mejor pronóstico. PACIENTES Y MÉTODO: De 1.118 ictus isquémicos de pacientes entre 18 y 70 años, 223 fueron clasificados como criptogénicos. El protocolo incluía Doppler transcraneal, ecocardiograma transesofágico (ETE) y resonancia magnética (RM) craneal. La situación clínica en fase aguda se valoró mediante la escala de ictus de la NIH (National Institute of Health) y la funcional al año mediante la escala de Rankin modificada. RESULTADOS: Cumplían todos los criterios de inclusión 117 pacientes; 66 (56,4%) tenían FOP y 51 (43,2%) no. Se observó en los FOP una menor edad, un mayor porcentaje de sexo femenino (el 48,4% en los FOP frente al 25,5% en los no FOP) y menos factores de riesgo, excepto la migraña (el 24,6% en FOP frente al 5,9% en los no FOP; p = 0,01). Los FOP presentaban menor gravedad inicial (mediana NIHSS de 3 en los FOP frente a 5 en los no FOP; p = 0,010) y un menor porcentaje de secuelas al cabo del año (p = 0,024). La peor situación funcional se relacionó con el sexo masculino, la valoración neurológica inicial (NIHSS) y la presencia de ASA. Con la regresión logística sólo la gravedad neurológica inicial y la presencia de ASA se asociaban con las secuelas. CONCLUSIONES: Los pacientes con FOP presentan una menor gravedad clínica y mejor situación funcional en el seguimiento. El déficit neurológico inicial y la presencia de ASA predicen la situación clínica al año. Palabras clave: Infarto cerebral. Foramen oral permeable. Pronóstico funcional.
Functional outcome after one year follow-up in cryptogenetic brain infarction and patent foramen ovale BACKGROUND AND OBJECTIVE: The presence of patent foramen ovale (PFO) and atrioseptal aneurysm (ASA)has been described as a risk factor in cryptogenetic stroke. Patients with unknown origin stroke and PFO have less severe symptoms compared to the rest of cryptogenetic stroke patients. We evaluated the clinical situation in stroke patients with PFO and describe the factors predictive of a better outcome after a year. PATIENTS AND METHOD: 1118 patients between 18 and 70 years old were evaluated, and 223 were classified as having cryptogenetic stroke. Our protocol Included transcraneal Doppler, a transesophageal echocardiography (TEE) and a cranial RM. We used the NIH Stroke Scale (NIHSS) to evaluate the clinical situation, and the modified Ranking Scale for the functional outcome. RESULTS: A total of 117 patients had all inclusion criteria. 66 (56.4%) showed a PFO. We observed a younger age, a higher percentage of females (48.4% in PFO vs. 25.5% in no-PFO) and less risk factors in PFO patients, except for migraine (24.6% in PFO vs. 5.9% in no-PFO; p = 0.01). PFO patients had less severe strokes (NIHSS: 3 –median – in PFO vs. 5 in no-PFO; p = 0.010) and a lower grade of sequelae (p 0.024). Worse outcome was related to male, initial neurological evaluation (NIHSS) and presence of ASA. After a logistic regression, only the initial clinical situation (NIHSS) and the presence of ASA were associated with sequelae. CONCLUSIONS: PFO patients showed a less severe stroke and better functional outcome. The initial neurological involvement and the presence of ASA are predictive of the clinical situation after a year. Key words: Stroke. Patent foramen ovale. Functional outcome.
Correspondencia: Dr. Esteban Santamarina. Unitat Cerebrovascular. Servicio de Neurología. Hospital Vall d’Hebron. Pg. Vall d’Hebron, 119-129. 08035 Barcelona. España. Correo electrónico:
[email protected] Recibido el 31-8-2004; aceptado para su publicación el 19-11-2004. 11
Las anormalidades del septo interauricular se han implicado en la génesis del ictus isquémico y, de hecho, su prevalencia está aumentada en los ictus criptogénicos. La presencia de foramen oval permeable (FOP), cortocircuito masivo y aneurisma del septo interauricular (ASA) se han asociado de manera independiente con ictus isquémicos en estudios de casos y controles1-4 especialmente cuando ambos están presentes5, Así, Mas et al5 identificaron a los pacientes con FOP y ASA como un subgrupo de riesgo elevado para recurrencia del ictus. Diversos estudios han demostrado que el pronóstico funcional y la supervivencia son diferentes según el subtipo etiológico del ictus, encontrándose un porcentaje mayor de independencia en los infartos cerebrales de tipo lacunar. Murat Sumer et al6 comprobaron que los ictus cardioembólicos tienen peor situación funcional preictus, más déficit neurológico en el ictus y peor pronóstico funcional y supervivencia en comparación con otros subtipos de ictus; no obstante, el índice de recurrencia es mayor en los aterotrombóticos. Centrándose en los ictus de etiología desconocida, los datos en este grupo presentan una situación funcional similar a los aterotrombóticos, aunque el índice de supervivencia a medio plazo es menor que éstos y mayor que los cardioembólicos. La tasa de recurrencia es más baja en los ictus de etiología indeterminada que en los ictus aterotrombóticos, con unos valores similares a los cardioembólicos6,7. Si tenemos en cuenta la edad, y en concreto los pacientes más jóvenes, donde el porcentaje de ictus criptogénico es mayor, Leys et al8 no observaron diferencias en la recurrencia ni en la mortalidad entre los distintos subtipos. Los ictus de los pacientes con alteraciones del septo se incluyen dentro de los ictus criptogénicos. Estos pacientes suelen tener también un pronóstico funcional bueno, incluso mejor que el resto de criptogénicos. Lamy et al9 ya describieron en los pacientes con FOP una menor gravedad del ictus en la fase aguda respecto a los infartos sin FOP ni otra causa apaMed Clin (Barc). 2005;124(15):561-5
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rente. En el estudio de Leys et al8 de pronóstico de ictus en población joven, se describe que los pacientes con independencia funcional presentaban FOP en mayor porcentaje, aunque no era una diferencia significativa. Sin embargo, en la actualidad, hay pocos estudios específicos que valoren el pronóstico funcional de pacientes con ictus y FOP en el seguimiento ambulatorio. Por ello, nos propusimos estudiar la situación funcional de este tipo de enfermos al año de seguimiento y los factores que pueden influir en el grado de dependencia. Pacientes y método Pacientes Se analizó a 1.118 pacientes, entre 18 y 70 años de edad, con ictus isquémico ingresados de forma consecutiva en la Unidad de Ictus del Servicio de Neurología del Hospital Vall d’Hebron desde mayo de 2000 a mayo del 2003. El esquema de trabajo fue el siguiente. A su llegada a urgencias se realizaba una exploración física general y neurológica, analítica general (hemograma y coagulación, bioquímica), radiografía de tórax y electrocardiograma (ECG); una tomografía computarizada (TC) cerebral y un Doppler continuo de troncos supraórticos y transcraneal (DTC) para descartar la presencia de patología aterosclerótica intra/extracraneal. En el ingreso en la Unidad de Ictus, se realizaba otra prueba de neuroimagen: resonancia magnética por difusión (DRM), estudio de cortocircuito mediante Doppler transcraneal, ecocardiograma transesofágico y Holter ECG (24 h). Además se completó la analítica general con estudio de autoinmunidad y trombofilia en los pacientes sin causa definida de ictus a los 3 meses. En la admisión se realizó la clasificación clínica del ictus isquémico siguiendo los criterios de la Oxford Community Stroke Project Classification10: PACI (infarto parcial de territorio anterior), TACI (infarto total de territorio anterior), LACI (infarto lacunar), POCI (infarto de circulación posterior). En cada paciente se recogieron los siguientes datos: edad, sexo, presencia de hipertensión arterial definida como la presencia mantenida de presión arterial (PA) sistólica ≥ a 140 mmHg o PA diastólica ≥ de 90 mmHg, o el uso actual de fármacos antihipertensivos; de diabetes mellitus, definida como la historia de glucemia en ayunas superior a 126 mg/dl o el uso de medicación antidiabética; y de dislipemia definida como valores de triglicéridos por encima de 150 mg/dl o de colesterol por encima de 220mg/dl o el uso de medicación hipolipemiante. Se recogieron los antecedentes de ictus previos, cardiopatía isquémica, fibrilación auricular, valvulopatía, o enfermedad vascular concomitante. Se consideraban fumadores a los individuos que continuaban fumando en el momento del ingreso o lo hicieron en el último año, según consideraban otros estudios; se definía abuso de alcohol el consumo ≥ de 30 g/día. La migraña se definía según los criterios de la International Headache Society11. La clasificación etiológica del ictus isquémico se realizó según los criterios TOAST12: infarto debido a aterosclerosis extracraneal o intracraneal, infarto embólico de una fuente cardíaca comúnmente aceptada, infarto lacunar, infarto criptogénico e infarto de otra causa poco usual. El ictus se clasificó como criptogénico cuando no tenía fuente cardioembólica definida (el registro Holter ECG normal o no había antecedente de cardiopatía embolígena como fibrilación o valvulopatía) o aterosclerosis extracraneal o intracraneal (Doppler de troncos supraórticos [TSA] o transcraneal) y generalmente se presentaba como ictus no lacunar. Los pacientes con ictus criptogénico eran valorados por un mismo neurólogo en el momento del alta usando la escala de ictus de la National Institute of Health (NIHSS) y posteriormente al cabo de 1 año en consultas externas de nuestra unidad mediante la escala modificada de Rankin (mRS). Se consideró independencia funcional cuando los pacientes presentaban valores de 0-2 y dependencia cuando los valores mayores eran
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de 2. También consideramos los pacientes totalmente asintomáticos (mRS = 0) y, por tanto, completamente independientes frente a los que presentaban con algún tipo de secuela (mRS > 0). A los pacientes se les realizaba un estudio de microburbujas por DTC en los primeros 10 días. Para el DTC se utilizó un equipo de un canal, mediante una sonda de 2 MHz (TDC 100 ML, Tecnología Spencer y DWL Multidoppler × 4), con el que se identificó la ventana acústica temporal, para posteriormente monitorizar de manera continua ambas arterias cerebrales medias (ACM) por medio de un casco elástico que lleva dos sondas de 2-MHz a 55-65 mm con insonación estable. El estudio con contraste se realizaba mediante microburbujas producidas por la mezcla de solución salina (9 ml) y aire (1 ml), agitadas por 2 jeringuillas de 10 ml y conectadas por una vía de 3 pasos. Cuando estaba preparada la infusión se inyectaba en 2-3 s en la vena antecubital. Este procedimiento se realizaba de manera basal con la respiración normal y con la maniobra de Valsalva. Se pedía al paciente que empezase el Valsalva 5 s después de la infusión de microburbujas. Para la realización de la maniobra de Valsalva se instruyó previamente a los pacientes para ejercitar la prensa abdominal, y se evaluó la correcta realización por un descenso de al menos un 25% del flujo en la arteria cerebral media por DTC. En los pacientes que no realizaban correctamente dicha maniobra, se realizaba presión abdominal desde el exterior hasta observar dicho descenso en el flujo de la ACM. El equipo registraba la posible aparición de microburbujas en la señal de la ACM y mostraba la presencia de cortocircuito derecha a izquierda. Se definieron 3 patrones en función del máximo número de microseñales en la ACM (de acuerdo con criterios previamente publicados13): leve (< 10), moderado (10-25) y masivo (> 25), con la presencia de patrón de «cortina» (desaparición de la señal de la ACM por las micro-burbujas). El ecocardiograma transesofágico (ETE) lo realizó por el servicio de cardiología de nuestro centro. Para este estudio se utilizó un equipo Vivid Seveb con una sonda multiplanar de 5 MHz. La prueba se realizó previa sedación leve con midazolam (4-8 mg), con una insonación dirigida hacia la dirección del tabique interauricular (TIA) y, concretamente, hacia la fosa oval para objetivar si había un paso de microburbujas por el FOP, y la presencia de ASA. Se descartaban, asimismo, otras posibles fuentes embólicas. La presencia de ASA era diagnosticada cuando la pared auricular aparecía redundante y móvil de una manera anormal, y mostraba una incursión en la aurícula izquierda o la derecha o ambas ≥ a 15 mm.
En los pacientes con patrón de cortocircuito derechaizquierda por Doppler, se realizaba el ETE junto con nuevo estudio de Doppler, para confirmar el hallazgo de FOP y su correspondencia con el patrón de cortocircuito. En 25 pacientes sin patrón de cortocircuito derecho, el estudio se realizó también conjuntamente; y en el resto sin patrón de cortocircuito, el ETE se realizó posteriormente al estudio por Doppler. En cualquier caso, se realizaron en la fase subaguda. Se realizó DRM dentro de los primeros 10 días desde el inicio de los síntomas, para confirmar realmente la presencia de lesiones y, de esta manera, excluir a los pacientes con otras causas de focalidad neurológica, fundamentalmente migraña con aura. Los neurorradiólogos, desconocedores de los datos clínicos de los pacientes, describieron la presencia de afección subcortical o de un patrón de lesiones múltiples. Se excluyeron del análisis todos los pacientes sin ecocardiograma transesofágico (n = 37); los pacientes en los que persistían dudas entre accidente isquémico transitorio (AIT) y migraña, a pesar de las pruebas complementarias de neuroimagen (n = 10); pacientes en los que no se realizaron pruebas de neuroimagen por DRM en los primeros 10 días (n = 38); también se excluyeron los pacientes que presentaban en el seguimiento el hallazgo de otra causa potencialmente embolígena (fibrilación auricular en 6 pacientes). No se encontraron pacientes con historia de toma de sustancias tóxicas o su presencia en análisis rutinarios. También se excluyó a 2 pacientes con fístula arteriovenosa pulmonar, diagnosticados por tomografía computarizada (TC) tóracica. En 13 pacientes se perdió el seguimiento al no acudir a consultas y no poder contactar con ellos o sus familias. En total se excluyó a 106 pacientes. Análisis estadístico Utilizamos para el análisis estadístico el paquete estadístico SPSS 9.0 para Windows. Para el estudio comparativo entre pacientes con y sin FOP se utilizó la prueba de la χ2 de Pearson o el test exacto de Fisher en las variables categóricas, el test de la t de Student en la comparación de las medias de la edad y la prueba de la U de Mann-Whitney cuando se comparaban los valores en la escala NIHSS. La edad se expresó como la media (desviación estándar [DE]). Para el análisis multivariante se seleccionaron las variables con un nivel de significación < a 0,1 y, mediante un análisis de regresión logística por el método de pasos, los posibles factores que pudieran predecir el buen pronóstico. Con el método de pasos hacia delante eliminamos la covariabilidad.
TABLA 1 Características basales y al año de seguimiento de ictus con y sin foramen oval permeable Edad media (DE), años Sexo (varón) Tabaquismo Hipertensión arterial Diabetes mellitus Dislipemia Migraña Cardiopatía isquémica Arteriopatía Ictus previo Obesidad AIT NIHSS, mediana (intervalo intercuartílico) Clasificación clínica (OCSP) PACI TACI LACI POCI Afección subcortical (DRM) Lesiones múltiples (DRM) Dependencia al año (mRS > 2) Con secuelas al año (mRS > 0) Recurrencia Antiagregación
FOP (n = 66)
No FOP (n = 51)
p
47,61 (14,01) 38 (57,6%) 22 (33,8%) 14 (21,5%) 5 (7,7%) 19 (29,2%) 16 (24,6%) 2 (3,2%) 1 (1,5%) 12 (18,5%) 5 (7,7%) 9 (14,1%) 3 (1-6)
52,8 (10,71) 38 (74,5%) 30 (58,8%) 18 (36%) 11 (21,6%) 21 (41,2%) 3 (5,9%) 2 (4%) 2 (4%) 10 (19,6%) 3 (5,9%) 2 (4%) 5 (2-9)
0,043 0,057 0,005 0,086 0,028 0,154 0,01 1 0,81 0,835 0,8 0,189 0,010 0,05
29 (46%) 2 (3,2%) 12 (19%) 20 (31,7%) 15 (22,7%) 24 (36,4%) 4 (6,1%) 31 (47%) 3 (4,5%) 27 (41,5%)
16 (31,4%) 8 (15,7%) 14 (27,5%) 13 (25,5%) 22 (43,1%) 14 (27,5%) 8 (16%) 36 (71%) 3 (5,9%) 40 (78,4%)
0,019 0,307 0,123 0,024 1 0,0001
FOP: foramen oval permeable; AIT: accidente isquémico transitorio; NIHSS: escala de ictus del National Institute of Health; OCSP: Oxford Community Stroke Project; PACI: ictus parcial de territorio anterior; TACI: ictus total de territorio anterior; LACI: ictus lacunar de territorio anterior; POCI: ictus en territorio posterior; DRM: resonancia magnética por difusión; mRs: escala modificada de Rankim.
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Resultados Un total de 223 pacientes fueron clasificados como de etiología indeterminada tras la realización del estudio etiológico, lo que representa un 20% del total de ictus isquémicos, cifra similar a otros estudios que la sitúan entre el 20-40% de los ictus. Tras excluir a un total de 106 pacientes por las causas comentadas previamente, analizamos un total de 117 ictus criptogénicos, 66 pacientes con FOP confirmado por ETE e infarto en la DRM y 51 pacientes sin FOP ni otros hallazgos sugestivos de procesos embolígenos de mayor o menor grado. De los pacientes con FOP, un 16,7% presentó un patrón mínimo de cortocircuito por DTC, el 34,8% un patrón moderado y el 48,5% un patrón masivo. Veintitrés (34,8%) de los pacientes con FOP presentaban además un ASA. En la tabla 1 se pueden observar las características demográficas y las características clinicorradiológicas de los pacientes. Los pacientes sin FOP presentaban de forma significativa un mayor porcentaje de tabaquismo (p = 0,005) y de diabetes mellitus (p = 0,028), mientras que los pacientes con FOP eran significativamente más jóvenes (47,61 [14,01] frente a 52,8 [10,71] años; p = 0,043) y presentaban con mayor frecuencia migraña (p = 0,01). Respecto a la situación funcional, al valorar la intensidad del déficit neurológico en la fase aguda mediante la escala NIH, éste era significativamente menor en los pacientes con FOP en comparación con los pacientes sin FOP (mediana de 3 frente a 5; p = 0,01). Asimismo se encontraron diferencias en el síndrome clínico del infarto cerebral; en los pacientes con FOP la prevalencia de PACI y POCI fue mayor (el 46 y el 31,4%, respectivamente, en los FOP frente al 31,4 y el 25,5% en los no FOP), mientras que en los pacientes sin FOP había un número mayor de pacientes con TACI y LACI (el 15,7 y el 27,5% frente al 3,2 y 19% en los FOP). Había más frecuencia de AIT y menor afección subcortical en los FOP. No hubo diferencias en el porcentaje de pacientes que recibieron tratamiento fibrinolítico con rtPA; un 3% (n = 2) de los pacientes con FOP y un 7,8% (n = 4) en los pacientes no FOP (p = 0,09). Después del año, la tasa de recurrencia fue baja sin diferencias entre los 2 grupos. Si consideramos el grado de dependencia (mRS > 2) al cabo de un año (tabla 1), hay una mayor tendencia en los pacientes sin FOP, aunque la diferencia no es estadísticamente significativa (el 16% en los no FOP frente a un 6,1% en los FOP; p = 0,123). La mortalidad al año es similar en ambos grupos; no obstante, en los pacientes con FOP las causas de la muerte fueron neoplásicas (un paciente con neoplasia de páncreas, otro con cáncer de pulmón y un tercero con un li13
Sin secuelas (mRs = 0) Con secuelas (mRs > 0)
Normal
FOP sin ASA
Fig. 1. Situación functional mediante la escala de Rankin modificada al año de seguimiento. FOP: foramen oval permeable; ASA: aneurisma del septo; mRS: escala modificada de Rankim.
FOP con ASA
0
25
posarcoma), mientras que en los no FOP un paciente tenía una causa en relación con las secuelas (broncoaspiración) y la segunda muerte fue por una neoplasia de pulmón. Por tanto, si analizamos los datos por la escala de Rankin excluyendo a los pacientes con muerte de causa no neurológica, el porcentaje de pacientes con un Rankin > de 2 es mayor en pacientes sin FOP (13,7%) en comparación con en los no FOP (1,5%), aunque sin alcanzar significación estadística. El porcentaje de pacientes con secuelas (mRS > 0) al año de seguimiento era sig-
50 Porcentaje
75
100
nificativamente mayor (73,8%) en los pacientes sin FOP en comparación con los pacientes con FOP (47%), (p = 0,024) (tabla 1). Si observamos la situación al año teniendo en cuenta las anormalidades del septo por ETE (fig. 1), el 75% de los pacientes con FOP con ASA estaban asintomáticos (mRS = 0) en comparación con el 35,5% de los pacientes sin ASA. Después de observar una mejor situación en los pacientes con FOP se realizó un análisis univariante de los factores que podrían influir en la persistencia de algún tipo de secuela al cabo de 1 año (tabla 2),
TABLA 2 Comparación entre pacientes con y sin secuelas al cabo de 1 año de seguimiento Sin secuelas (n = 50)
Sexo (varón) Edad media (DE), años Tabaquismo Hipertensión arterial Diabetes mellitus Dislipemia Migraña Ictus previo Cardiopatía isquémica NIHSS Clasificación clínica (OCSP) PACI TACI LACI POCI Afección subcortical Lesiones múltiples Cortocircuito Mínimo Moderado Masivo FOP + ASA Tratamiento fribrinolítico
27 (52,%) 48,31 (12,08) 28 (56%) 13 (26%) 6 (12%) 17 (34%) 13 (26%) 12 (24%) 2 (3%) 3,4 ± 3,7
Con secuelas (n = 67)
49 (73,1%) 50,75 (13,90) 36 (53,7%) 20 (29,9%) 10 (14,9%) 24 (35,8%) 8 (11, 9%) 11 (16,4%) 2 (3,1%) 7,2 ± 6,1
24 (49%) 1 (2%) 10 (20,4%) 14 (28,6%) 15 (29,4%) 17 (33,3%)
21 (31,8%) 9 (13,6%) 17 (25,8%) 19 (28,8%) 23 (34,3%) 20 (29,9%)
5 (9,8%) 12 (23,5%) 18 (35,3%) 22 (51,2%) 2 (4%)
6 (9,2%) 11 (16,9%) 14 (21,5%) 8 (18,6%) 6 (8,7%)
p
0,023 0,21 0,807 0,647 0,788 0,838 0,056 0,352 1 0,001 0,078
0,571 0,686 0,138
0,002 0,128
FOP: foramen oval permeable; AIT: accidente isquémico transitorio; NIHSS: escala de ictus de la National Institute of Health; PACI: ictus parcial de territorio anterior; TACI: ictus total de territorio anterior; LACI: ictus lacunar de territorio anterior; POCI: ictus en territorio posterior; FOP + ASA: foramen oval permeable con aneurisma del septo auricular.
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TABLA 3 Variables asociadas independientemente con pronóstico funcional NIHSS FOP con ASA
B
SE (B)
OR
IC del 95%
p
0,17 –1,21
0,07 0,69
1,19 0,30
1,04-1,35 0,11-0,84
0,0123 0,0225
Ajustado por factores de riesgo, grado de cortocircuito y clasificación clínica. NIHSS: escala de ictus del National Institute of Health; FOP: foramen oval permeable; ASA: aneurisma del septo; OR: odds ratio; IC: intervalo de confianza.
observando una relación entre una peor situación y el sexo masculino (el 73,1% de los sintomáticos; p = 0,023), la escala NIHSS en el momento agudo (p = 0,0001) y la presencia de FOP con ASA (p = 0,002). En el análisis multivariante, al realizar la regresión logística (tabla 3) ajustando por factores de riesgo, grado de cortocircuito y clasificación clínica, solamente la presencia de FOP con ASA y la gravedad inicial del déficit neurológico evaluado por la escala NIHSS eran predictores independientes para la situación clínica al cabo del año de seguimiento (FOP con ASA, odds ratio [OR] de 0,30, intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,11-0,84, p = 0,0225; NIH OR = 1,19, IC de 95%; 1,04-1,35, p = 0,0123). El porcentaje de pacientes que siguieron tratamiento anticoagulante durante el período de seguimiento fue mayor en los pacientes con FOP. Esto es debido a que inicialmente todos los pacientes con FOP de nuestro centro iniciaban tratamiento con dicumarínicos, pero posteriormente, tras los resultados de recurrencia del trabajo de Mas et al5, sólo iniciaban tratamiento con dicumarínicos los pacientes con FOP y ASA. Discusión En global, en nuestro estudio los pacientes con ictus de causa desconocida y FOP presentan una mejor situación funcional que los pacientes sin foramen. El estudio de Leys et al8, ya mostraba una relación entre la independencia funcional y la presencia de FOP, aunque no está enfocado al estudio específico de FOP y además se restringe a pacientes entre 15 y 45 años de edad. En trabajos dirigidos más específicamente al estudio de FOP y en concreto el de Lamy et al9, ya observa la menor gravedad de los ictus con FOP usando la escala de Rankin en comparación con el resto de ictus criptogénicos, diferencia que permanecía significativa tras ajustar por edad, sexo, factores de riesgo y presencia de ASA. Nuestro estudio corrobora estos datos en el sentido que los déficit neurológicos que experimentan los pacientes con ictus y FOP suelen ser más moderados que en pacientes sin FOP. Si bien los 2 grupos de pacientes presentan un déficit moderado tanto en el momento agudo como al año de seguimiento, con un porcentaje de in-
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dependencia funcional muy alto, la sintomatología es más ligera en los pacientes con FOP. Esta menor gravedad en los FOP se observó tanto en el porcentaje de AIT (mayor porcentaje en los FOP), la valoración neurológica en la escala NIH y la menor afección profunda en los pacientes con FOP con predominio de afección cortical y posterior. La mayor afección profunda por TC ya se ha relacionado previamente con el pronóstico y la peor recuperación funcional14. A diferencia del trabajo de Lamy et al, en el que no se observan diferencias en la severidad clínica según la presencia de ASA, encontramos que la gravedad de los pacientes con ASA era menor. La presencia de secuelas al año de seguimiento parece estar asociada al sexo masculino, el déficit neurológico inicial y la presencia de ASA, y con cierta tendencia con la magnitud del cortocircuito. Al realizar la regresión logística, solamente el déficit inicial y la presencia de ASA están asociados de forma independiente con la situación clínica al año. Al comparar los resultados del ETE con la situación funcional, éste es similar en los pacientes sin FOP y en los que tienen FOP pero no ASA. Este diferente comportamiento podría ir en consonancia con la idea de diferente patogenia en los pacientes con y sin ASA, algo que ya parece desprenderse de otros estudios5. Si consideramos la posibilidad de la formación de trombos en la pared interauricular, promovido por cambios hemodinámicos y/o protrombóticos en esta zona, esta mayor «benignidad» en los pacientes con FOP y ASA podría ser debida a un trombo más sensible al sistema fibrinolítico endógeno (más AIT y afección parcial en los FOP), es decir, un trombo «fresco», propio de etiología cardioembólica. No obstante en los pacientes con FOP sin ASA el pronóstico es similar a los pacientes sin FOP, lo que podría inducir a pensar que el mecanismo podría no estar relacionado con la presencia del FOP en sí (a recordar la alta prevalencia en la población general: 25-35%15). Para demostrar esta teoría sería interesante poder averiguar qué factores hemodinámicos locales o protrombóticos son los que hace que tengan peor pronóstico o favorecen la recurrencia en estos pacientes, y así poder optimizar su tratamiento. En nuestra serie el índice de recurrencia al año de seguimiento está en torno al
5%, lo cual supone una cifra similar a otros estudios16-18. La asociación de FOP y ASA se considera como un subgrupo de riesgo importante para recurrencia de ictus6 un 15,2% (IC del 95%, 1,8-28,6%) a los 4 años. Debido al bajo número de pacientes con recurrencia en nuestra serie no hemos podido valorar estos datos. Entre los distintos factores morfológicos o clínicos que se han relacionado con el pronóstico y la recurrencia de estos pacientes, aparte de la presencia de ASA, se incluyen los siguientes: tamaño de FOP, paso de más de 20 microburbujas con ecocardiograma, historia reciente de migraña, infarto de territorio posterior y la presencia de otra causa concomitante16-17,19. En nuestra muestra, la mayor gradación de cortocircuito por Doppler y la presencia de migraña previa parece «proteger» en cierta manera, ya que son más frecuentes en los pacientes asintomáticos. Desconocemos cuál es el tratamiento más adecuado en estos pacientes. En el subestudio PICSS dentro del WARSS20, no se encontraron diferencias respecto al uso de dicumarínicos orales y antiagregantes en la recurrencia en pacientes con y sin FOP, independientemente de la presencia de ASA o no. No obstante, en este estudio se incluyeron pacientes mayores (entre 20 y 85 años de edad), la valoración se hacía incluyendo muerte y cualquier episodio vascular y no se tenía en cuenta la gradación del cortocircuito ni la probable relación de las anormalidades del septo con el ictus. Tampoco el tratamiento médico ha sido comparado con el cierre quirúrgico o percutáneo en estudios suficientes. Probablemente, el tratamiento anticoagulante debe tenerse en cuenta en los pacientes con neuroimagen altamente sugestiva de ictus embólico, con hallazgo de trombosis venosa en extremidades inferiores y con una relación clara del inicio de los síntomas con elevación de la presión auricular (Valsalva); en los pacientes más jóvenes seria preciso plantear la colocación de dispositivo. Ya se ha comentado previamente la razón del mayor porcentaje de pacientes descoagulados en el grupo de ictus con FOP. Posteriormente, sólo se mantuvo esta opción terapéutica en los pacientes con FOP y ASA, con características claramente embólicas. Nuestro objetivo en este estudio no ha sido la valoración del tratamiento y se podría pensar que la menor gravedad clínica podría ser debida a la menor recurrencia en los pacientes anticoagulados. No obstante, el porcentaje de recurrencia fue muy bajo en los 2 grupos de tratamiento y no aparecía como factor independiente al realizar la regresión logística. Respecto al uso de otros tratamientos como fármacos antihipertensivos o estatinas y a su posible relación con el pronós14
SANTAMARINA E, ET AL. PRONÓSTICO FUNCIONAL TRAS UN AÑO DE SEGUIMIENTO EN PACIENTES CON INFARTO CEREBRAL DE CAUSA DESCONOCIDA Y FORAMEN OVAL PERMEABLE
tico, como se puede observar en el perfil de factores de riesgo vascular, la presencia de hipertensión arterial y dislipemia era menor en los pacientes con FOP, algo ya descrito en anteriores publicaciones5,9. Por tanto, el uso de hipotensores o estatinas fue mayor en los pacientes sin FOP, con lo cual podría pensarse que sin su uso, la diferencia en el pronóstico funcional podría ser mayor entre los 2 grupos de pacientes. Sin embargo, su impacto no se analizó de manera específica. En este estudio el uso de tratamiento fibrinolítico tiene poca influencia en el pronóstico. Como se ha observado, el porcentaje de pacientes tratados es bajo tanto en pacientes que presentan síntomas al cabo de un año como en los que presentan secuelas (tabla 2). Este estudio presenta como limitación el bajo número de pacientes incluidos, lo que añadido a la baja tasa de recurrencia de estos pacientes hace que no haya sido posible evaluar en este período los factores que podrían facilitar esta recurrencia. Por otro lado el seguimiento era realizado en consultas por un mismo neurólogo que conocía la situación de presencia de FOP, o no FOP lo que podría hacer pensar en el impacto que podría tener en los resultados. No obstante, la valoración inicial en la fase aguda ya se realizaba previamente al estudio de microburbujas desde la unidad de ictus, observándose una mejor situación basal de los FOP. Este estudio es observacional, lo que significa que no se realizó ninguna prueba específica a estos pacientes que no fuera habitual en el estudio de ictus de causa desconocida. Dentro de este protocolo de estudio se incluían la realización conjunta de Doppler transcraneal y ecocardiograma, aunque el objetivo de esta publicación no es el estudio de la concordancia
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de estas pruebas diagnósticas. En conclusión, en nuestra serie de pacientes con ictus criptogénicos, los que presentan con FOP son más jóvenes, tienen una menor frecuencia de secuelas y un mejor pronóstico funcional al año de seguimiento. El déficit neurológico inicial y la presencia de FOP con ASA predicen de manera independiente la presencia o no de secuelas en el seguimiento, por lo que es posible pensar en diferentes mecanismos patogénicos en los pacientes con FOP según la presencia de ASA.
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