Proceso salud enfermedad desde la ontología relacional

Implicancias de la ontología relacional en las concepciones de la salud/enfermedad: Una forma de pensar la salud y la enfermedad desde otro lugar
Romero Juan Franco
Año: 2014

Introducción:
Para abordar el siguiente trabajo, comienzo desde las preguntas ¿cómo concebimos a la salud y a la enfermedad?, ¿las consideramos como elementos mutuamente excluyentes? ¿Consideramos a la enfermedad como el daño de un órgano, o un elemento aislado que no se correlaciona con el contexto donde esta inmersos los sujetos?
Para dar respuestas a estos interrogantes podemos posicionarnos, en primer lugar, desde un marco teórico sustentado por modelos más biologicistas. Estos modelos, se caracterizan por pensar a la enfermedad de un modo unilateral, donde lo único que hay es un órgano enfermo y a éste se debe curar, mediante lo que la ciencia disponga, y que están entramados por una serie de principios, como ser ahistorico, acultural, individual, de control etc.
Se trata de un modelo que concibe al sujeto aislado, y de un modo orgánico, prevaleciendo el daño corporal como síntoma, y frente a eso es donde se interviene y controla.
Por otro lado, tenemos posiciones que plantean una postura diferente, a la salud y a la enfermedad como un proceso, que no deja de estar en relación con los contextos donde los sujetos habitan todo el tiempo, dando lugar a que los factores sociales, culturales, políticos, económicos y biológicos están en relación a la salud y a la enfermedad.
Frente a esto, podemos ejemplicar con una problemática como lo es la toxicomanía, un modelo biologicista intervendrá atacando el consumo, de manera asistencialista, tomando el consumo como síntoma y lo que se debe erradicar. Controlando el consumo sin indagar posibles causas.
La crítica que se le hace a este modelo es que el modo de intervenir reduce a los sujetos a meras entidades orgánicas, menospreciando, otros modos posibles de intervención, y otros factores constituyentes de la salud y la enfermedad, no hay lugar a la pregunta ¿Qué relación tiene ese individuo con el objeto droga?
La hipótesis de este presente trabajo, es pensar que desde una ontología relacional, se situaría la salud/enfermedad como procesos que no se reducen a una cuestión orgánica, sino que su manifestación está en la conexión de los elementos (sociales, culturales, económicos, políticos) , pensando a la relación como lo constituyente y anterior a la cosa, modificando así concepciones que ven al sujeto como aislado, y proponiendo un abordaje que se diferencie del mecanicismo y control de los cuerpos.
El objetivo a seguir es identificar factores que estén en relación a procesos salud/enfermedad más allá de lo biológico, y en concordancia con las condiciones materiales de existencia de los sujetos. Por ende, destacar la importancia que tiene el pensar a la salud y a la enfermedad desde una ontología relacional.

El modelo médico hegemónico y biomedicina
Para comenzar a desarrollar este apartado, he decidido caracterizar al modelo médico hegemónico siguiendo los aportes de Menéndez (2003) que plantea algunas características de este modelo: biologismo, a-sociabilidad, a-historicidad, a-culturalismo, individualismo, eficacia pragmática, orientación curativa, relación médico/paciente asimétrica y subordinada, exclusión del saber del paciente, profesionalización formalizada, identificación ideológica con la racionalidad científica, la salud/enfermedad como mercancía, tendencia a la medicalización de los problemas, tendencia a la escisión entre teoría y práctica.
Este modelo está estructurado por el biologicismo, dado que desde allí se refiere la fundamentación científica del diagnostico y del tratamiento, y es lo que más diferencia a esta forma de atención de las otras maneras de atención.
En relación a los saberes que se alejan de la biología, como la antropología o la psicología, la biomedicina en tanto institución tiende a subordinarlos o excluirlos respecto de la dimensión biológica, dado que esta última es lo que caracteriza a la formación y profesionalización del médico, como plantea Menéndez(2003):
"El aprendizaje se hace a partir de contenidos biológicos, donde los procesos sociales, culturales y psicológicos son anecdóticos, y donde no hay información sistemática sobre otras formas de atención. Es de la investigación biológica, bioquímica, genética que la biomedicina extrae sus principales explicaciones y sobre todo sus principales instrumentos de curación."
El biologicismo inherente a la ideología médica es uno de los principales factores de exclusión funcional de los procesos y factores históricos, sociales y culturales respecto del proceso salud/enfermedad y de las otras formas de atención consideradas por la biomedicina como formas culturales, y en consecuencia excluidas o por lo menos subalternizadas. (Menéndez, 2003)

Mecanicismo y vitalismo
Luego de haber conceptualizado algunas características del modelo medico hegemónico, considero pertinente desarrollar cómo este se sustenta bajo una lógica mecanicista, dado que en esta postura, siguiendo lo planteado por Canguilhem (1971) todo se reduce a la máquina, donde se intenta explicar la estructura y funcionamiento del organismo en función de la estructura y funcionamiento de la máquina, dejando por fuera otros factores que pueden llegar a ser constituyentes.
Si nos ponemos a pensar el papel del medio para esta postura mecanicista, podemos reflexionar que para el mecanicismo el medio es algo exterior, otorgándole un papel secundario. Esto condice con lo planteado por Menéndez en las intervenciones sobre la salud y la enfermedad, donde lo que se escape al orden de lo biológico es secundaria y subordinada a este, si es que se lo tiene en cuenta.
Canguilhem (1971) plantea que la noción positivista de la historia de la ciencia recubre un dogmatismo y un absolutismo latente, lo cual se correlaciona con el papel de la biología y la teoría celular como la causa única de enfermedad y ámbito de intervención. Esto se relaciona con lo mencionado por Haeckel (en Canguilhem, 1971) acerca de cómo la teoría celular se considera como una teoría biológica de mayor peso: todo trabajo anatómico, histológico, fisiológico y ontológico se debe apoyar sobre el concepto de célula sobre el organismo elemental.
Si tenemos en cuenta la relación medico paciente, es una relación lineal donde el médico es quien tiene el saber y opera sobre el cuerpo del paciente, controlándolo sin darle lugar a como el sujeto se vivencia a sí mismo. Podemos poner como ejemplo el control de natalidad en sectores vulnerabilizados, donde se quiere controlar los embarazos, sin preguntarse qué es ser madre y que significa tener hijos para esas mujeres. El modo de intervención es de control, donde a esas mujeres solo se las reduce a entidades biológicas con capacidad de gestar y por ende como el conocimiento es sobre lo biológico, se opera desde allí. Por lo cual vemos control en lo que es prevención sexual, planificación familiar (reduciendo la sexualidad a la mera función reproductiva) promoviendo así, un abordaje asistencialista que no da lugar a significaciones y modos de comprender, en este caso, la maternidad en contextos diversos. Como plantea Menéndez (2003)
"Es decir que el equipo de salud y/o el de desarrollo social más que actuar sobre las condiciones culturales opera a través de acciones médicas o de estimulación económica. " (p. 197)
Por esto es importante, modificar y dar énfasis en la relación médico/paciente, para el diagnóstico y para el tratamiento, generando mayor simetría, y dar lugar a la palabra y al contexto sociocultural.
Sobre el vitalismo, podemos plantear siguiendo a Canguilhem (1971) que propone un modo de conocimiento de vida algo completamente opuesto, se habla de vitalidad del vitalismo como un modo de comprometerse en una búsqueda de sentido de las relaciones entre la vida y la ciencia en general, la vida y la ciencia de la vida en general.
Si se trata de las relaciones entre la vida y la ciencia en general, podríamos pensar que la vida no se reduce solo a la máquina, sino que involucra muchos factores.
Desde el vitalismo se hace énfasis en la cuestión de la trascendencia de la materia en relación a la vida, en la confianza del ser viviente con la misma. Estableciendo una relación entre el vitalismo, y la cuestión de la enfermedad podría decirse, que los modos de curar son diversos, y no pueden reducirse a la máquina. Hay otras medicinas alternativas que curan a las personas, por lo cual esto se opone a la lógica mecanicista. Podemos mencionar a modo de ejemplo la eficacia simbólica que ejercía la cura por los shamanes en los estudios de Levi- Strauss.
A su vez, esto último se puede relacionar con lo que plantea Canguilhem(1971) "No deja de ser interesante ver en el vitalismo una biología del médico específico en cuanto al poder constrictor de los remedios" , lo cual me hace reflexionar en el papel de los medicamentos, que a su vez están inmersos en lógicas universalistas, donde todos los cuerpos son iguales, sin dar lugar a la particularidad y especificidad del sujeto y sus modos de enfermar y curar propios. Ejerciendo así una determinación mecánica, se visualiza el síntoma, y se deduce lo que acontece en la máquina, en tanto cuerpo.
"La física y la química buscando reducir la especificidad del viviente, no hacen más que permanecer fieles a su intención profunda, que es la de determinar leyes entre objetos, validas fuera de toda referencia a un centro absoluto de referencia" (Canguilhem, p. 110)

Análisis el modelo médico hegemónico desde ontologías relacionales
La intención de este trabajo, era pensar la importancia que tiene posicionarse desde una ontología relacional a la hora de pensar los procesos de salud y enfermedad, pensándolo desde la idea que el enfermar no resulta de la acción externa de un agente ambiental agresivo, ni de la reacción internalizada de un huésped susceptible, sino de un proceso totalizador de efectos patológicos, como plantea Almeida Filho (en Ciuffolini y Jure, 2006)
Al comienzo de este trabajo se mencionan las características del modelo medico hegemónico, lo cual se ha tratado a lo largo de este trabajo, reflexionar sobre los supuestos que subyacen a ésta.
Desde esta postura basada en la ontología relacional, al medio como facilitador siguiendo a Winnicott (1962), donde evalúa la importancia del ambiente real en las etapas más tempranas del desarrollo del niño, las condiciones ambientales adecuadas para la integridad del sujeto en tanto unidad, a diferencia de lo planteado anteriormente en la postura mecanicista , donde el medio es secundario.
Si seguimos a Pichón Riviere (1956- 57) podemos pensar algo similar, desde el concepto de vinculo se supera las dicotomías individuo-sociedad. Hay una interdependencia entre el hombre y el mundo, por lo cual pensar al hombre abstracto, en su individualidad no tiene sentido a la hora de analizar la salud y la enfermedad desde esta postura. Pichón analiza la enfermedad como un emergente de una estructura interaccional, social.
Siguiendo a Galileo (En Casseta- Minhot ,2007), éste consideraba que las conductas de un organismo o un objeto estaba determinada por las fuerzas totales actuando sobre él. Desde este punto, darle lugar a las condiciones de existencia de los sujetos, el sujeto siendo atravesado por factores económicos, sociales, culturales, políticos institucionales que están en relación, lo constituyen y no dejan de estar en relación a la salud y a la enfermedad.
En relación a lo planteado por Kurt Lewin (1931) en "dinámica de la personalidad", se podría hacer un paralelismo entre la concepción aristotélica en física, con el modelo biomédico, dado que este modelo está basado en cuestiones normalizadoras acerca de lo que es la salud y la enfermedad para todos los cuerpos sin dar lugar a consideraciones contextuales, sociales históricas acerca de que es salud y enfermedad, este modelo se enfoca en el organismo que posee sus leyes, y en el cual todos los organismos son iguales, y a su vez se toma un rasgo como lo es lo biológico para sustituir la totalidad.
A su vez, retomando lo que plantea Cassirer (1910), en relación al concepto, plantea que desde la lógica aristotélica el concepto está concebido como un género universal, como un elemento en común de una serie similar o cosas semejantes particulares, lo cual invita a reflexionar acerca de las especializaciones dentro de la medicina, todos los cuerpos como iguales, y a su vez en las causas de enfermedad por una cuestión de repetición.
Plantea que la teoría de la abstracción, mediante una selección de atributos similares, a modo de "marcas", recuperando la esencia y a su vez la sumatoria de estos atributos, en tanto serie generan el concepto, que se generaliza y se universaliza.
Plantea Cassirer (1910) que "el proceso de abstracción deja atrás todas las particularidades de tal modo que no pueden recuperarlas, mucho menos estimar las transformaciones de las que son capaces".
Con respecto a la concepción aristotélica en psicología, podemos pensar la cuestión del modelo biomédico y la intervención individual en la atención a la enfermedad y a la salud, (podemos decir, la enfermedad es del sujeto y lo que lo constituye a él como su historia, su familia, su momento socio-económico-cultural no tiene relación o no se le da lugar, (lo opuesto a lo planteado por Pichón Riviere con el concepto de portavoz), todo esto enmarcado en una lógica estadística que dictamina la verdad del órgano.
A su vez los vectores físicos de la óptica aristotélica se hallan determinados de antemano por la naturaleza del objeto en cuestión, por ende no hay lugar a lo que acontece en el contexto, pongamos como ejemplo el cólera por el consumo de agua contaminada, lo que este enfoque diría es que el órgano está dañado en vez de pensar que son las condiciones que habitan a la persona las que la llevan a padecer. Lo opuesto a la física moderna donde los hechos dependen de relaciones mutuas entre varios hechos físicos, de la relación con el objeto de su medio ambiente. Podemos pensar el mismo ejemplo del cólera, desde el contexto donde está inmerso el sujeto, condiciones vulnerables de vida donde es propenso a enfermarse, y a su vez donde quizás no considere enfermedad algunas prácticas que desde el modelo biomédico si lo seria.

Una visión integradora desde la ontología relacional.

Planteo esta visión integradora en relación a los puntos que caracterizan al modelo biomédico planteado por Menéndez.
Si el modelo biomédico se caracteriza por ser a-histórico, desde una visión integral, la época juega un papel importante como constitución de las enfermedades y de lo que se considera salud. Estamos sustentados por una época que nos atraviesa y que atravesamos,
Pensar los sentidos que se tienen en relación a la salud y a la enfermedad. El modelo aristotélico está enfocado en la individualidad y en la suma de estos. De ahí que la estadística juega un papel importante. Estar enfermo, no es lo mismo para todos los grupos, comunidades, sujetos. La concepción de la enfermedad y de lo que se debe prevenir, no es universal sino que está en relación al medio. Para ejemplificar podemos decir, que la dentadura para el modelo medico hegemónico, es de suma importancia en relación a la salud, y para otros sectores la falta de dientes no es visto como un problema de salud, lo mismo si pensamos el control de natalidad como se ha expuesto anteriormente, esto se relaciona con lo plantea Ciuffolini y Jure, (2006)
"El enfermar es un fenómeno complejo, estrechamente ligado a la persona, su subjetividad, sus circunstancias vitales, sus condiciones sociales, culturales, económico-políticas y medioambientales. La causalidad ya no se entiende como un fenómeno lineal, sino como un proceso dinámico y multivariado." (p.4)
Dar lugar a los grupos, a la familia, a las instituciones, retomando el concepto de vínculo de Pichón Riviere. Los grupos, instituciones como formadores de subjetividad que inciden en los procesos de salud y enfermedad, posicionando la enfermedad de un individuo en relación a estos, siendo la patología de carácter interaccional y siendo el sujeto el portavoz grupal.
Enfocarse en la palabra del paciente, dándole lugar a su subjetividad y a las concepciones que este considere que tiene sobre su enfermedad, como lo vivencia, esto estaría en relación a reconfigurar las relaciones asimétricas entre el médico/paciente y a modificar el control que se ejerce sobre los organismos.
Es importante también pensar en la interdisciplinariedad a la hora de pensar un abordaje integral, tomando aportes de la antropología, sociología, psicología, biología etc. Sin reducir a una sola disciplina la problemática de la salud, ni peyorativizar los aportes de algunas.


Consideraciones finales y personales
Para concluir el presente trabajo, considero resaltar la importancia que tiene el pensar a la salud y a la enfermedad, enfocándonos en la intervención principalmente, desde una ontología relacional.
No se trata aquí de deslegitimar el modelo biomédico, sino de pensar que los procesos de salud y enfermedad son más amplios, no se reducen a una mera cuestión biológica, y que están atravesadas por todo lo que nos constituye. Y a su vez, dar lugar a otras prácticas alternativas que han sido deslegitimadas por carecer de cientificidad.
Rescatar la importancia de pensar como un proceso a la salud y a la enfermedad, dado que no son entidades estáticas, y en tanto conceptos están en relación.
Considero importante pensar de un modo integral, dado que en primer lugar no reduciría a la persona, le daría lugar a su contexto, a su palabra, lo cual es sumamente valioso, dado que modificaría la relación lineal sobre la que se basa, y se modificarían las relaciones de control.
Un abordaje integral tendría menos sesgos, dado que al comprender como un todo la situación, podría generarse un diagnóstico más completo, y a su vez si se trabaja interdisciplinarmente. Con esto, se le da valor a otras disciplinas como la antropología, sociología, psicología que son idóneas para aportar desde sus puntos de vista sobre la salud, siempre y cuando se lo plantee desde una ontología relacional, y no como una "ontología regional" siguiendo lo planteado por Casseta y Minhot (2007) donde las diferentes ciencias distribuyen la realidad y manipulan conceptos, brindando verdades sintéticas.
Personalmente creo que pensar desde una ontología relacional evitaría caer en preconceptos, considero que desde esta posición se amplía el prisma sobre el cual analizamos las situaciones, no sólo en cuestiones de salud enfermedad, sino como pensamos a los individuos, a los grupos, problemáticas de género, etc.




















Bibliografía
Canguilhem, G., 1971, El conocimiento de la vida. Barcelona: Editorial Anagrama, 1976. (Selección)
Cassirer, Ernst. Substance and Function (1910) en Substance and Function and Einstein´s Theory of Relativity. Dover Publications. USA. 1953. Capítulo 1: "Sobre la teoría de la formación de conceptos". pp. 3-26. (Traducción de Germán Casetta).(selección)
Casetta, Germán; Minhot, Leticia. "La revolución de Pichon Rivière: Un nuevo modelo ontológico en el psicoanálisis." En Epistemología e Historia de la Ciencia. Salvático, L., García, P. (editores). UNC. Córdoba. 2007. pp. 125-131.
Casetta, Germán; Minhot, Leticia. "Ontología y la Dicotomía Individuo y Sociedad." En Agüero, G.; Urtubey L. y Vera Murúa D. (editores literarios) Conceptos, Creencias y Racionalidad. Córdoba: Ed. Brujas. 2008. pp. 149-155.
Ciuffolini, Maria Beatriz; Jure Humberto (2006) Estrategias de comprensión integral del proceso salud-enfermedad: aportes desde la perspectiva de vivienda saludable Número 3 - Noviembre de 2006 - ISSN 1668-7515
Lewin, Kurt. "El conflicto entre las perspectivas aristotélicas y galileanas en la psicología contemporánea" (1931), en Lewin, K. Dinámica de la Personalidad. Ed. Morata. Madrid. 1973. pp. 11-52.
Menéndez, Eduardo (2003), modelo de atención de los padecimientos: de exclusiones teóricas y de articulaciones practicas", en: Ciencia y Saude coletiva. Pp 185- 207, Rio de Janeiro.
Pichon-Rivière, Enrique. Teoría del vínculo (1956 – 57). Nueva Visión. Buenos Aires. 2002.
Winnicott, D., (1962) "La integración del yo en el desarrollo del niño", in: Winnicott, D. (1965) Los procesos de maduración y el ambiente facilitador: estudios para una teoría del desarrollo emocional. Buenos Aires: Paidós, 2007




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