Proceso de extension y profundidad de caries

UNIDAD II PROCESOS DE EXTENSION Y PROFUNDIDAD DE CARIES

CARIES DEL ESMALTE
Los primeros cambios visibles se manifiestan como una pérdida de transparencia que da como resultado una zona de naturaleza gredosa (mancha blanca). También se puede presentar una acentuación de los perinquimatos y se ven como estructuras agrietadas de la superficie del esmalte. En aquellos lugares en los que la caries ha progresado más lentamente o se ha detenido, se observa en el esmalte una pigmentación de color pardo amarillo. Las lesiones en la superficie lisa cuando se secciona longitudinalmente, tiene forma de cono con el ápice dirigido hacia la dentina. (Cariología)
Las fisuras oclusales son invaginaciones profundas del esmalte; pueden ser extremadamente variables en cuanto a la forma, y se han descrito como embudos amplios o estrechos, relojes de arena reducido, múltiples invaginaciones con divisiones en forma de "Y" invertida.
Con frecuencia, las fisuras que tienen base amplia dan lugar a que se presenten varias hendiduras, mismas que al seleccionarlas tienen la apariencia de una "Y" invertida.
Es mas frecuente que la lesión cariosa empiece a los dos lados de la pared de la fisura en lugar de hacerlo de la base, y penetra en forma casi totalmente perpendicular hacia la unión amelodentinaria.
En dientes recién erupcionados, la mancha color pardo indica deterioro subyacente, mientras que en dientes de personas mayores, dicha mancha puede tener su origen en lesiones detenidas o remineralizadas.
Se describe la lesión con forma de cono, con base dirigida hacia la dentina y él ápice hacia la superficie del esmalte. (Cariología)


Cambios microscópicos del esmalte
La caries causa daño mínimo a la superficie lisa exterior del diente, aunque sí provoca una desmineralización considerable debajo do la superficie del mismo. Se pueden distinguir 4 zonas con toda claridad.
Si se empieza en el frente interno del avance de la lesión, dichas zonas son 1) zona traslucida, 2) zona oscura que separa 3) el cuerpo de la lesión de la zona traslucida, y finalmente 4) la capa de la superficie, que permanece relativamente sin verse afectada. (Cariología)
Zona traslucida
La zona traslucida de la caries del esmalte yace en el frente avanzado de la lesión y existe un total acuerdo de que cuando esta zona está presente, representa el primer cambio observable en la estructura del tejido. (Caries dental)
Solo aproximadamente el 50% de las lesiones exhibe una zona traslucida en el frente de avance de la lesión.
La zona aparece traslucida a causa de los espacios o poros, creados en el tejido en esta primera etapa de la caries del esmalte que se localiza en los límites de los prismas y en otros sitios de unión. (Caries dental)
El contenido de flúor del esmalte de la zona traslucida es mayor que el del esmalte sano adyacente. No se descubrió evidencia de pérdida de proteínas en esta zona. Los hallazgos globales sugirieron que el ataque carioso había eliminado preferencialmente mineral rico en magnesio y carbonato de la zona traslucida. Estos estudios proporcionaron evidencia directa de que los espacios creados por la zona traslucida eran producidos por la eliminación de mineral y no de material orgánico. (Caries dental)

Zona obscura
Es la segunda zona de alteración del esmalte normal y yace justamente superficial a la zona traslucida. Aparece en color café obscuro.
Es una característica más constante del frente avanzado de la lesión que la zona traslucida, presentándose en 90%-95% de las lesiones en el esmalte. (Caries dental)
Actualmente se sabe que estos efectos son causados por la presencia de espacios muy pequeños, o poros, en la zona, además de los poros relativamente grandes que están presentes en la etapa primaria, la zona traslucida. (Caries dental)
El cuerpo de la lesión.
Es la porción más grande del esmalte carioso en la lesión pequeña. Es la totalidad del área colorada exteriormente a la zona obscura y profunda en relación a la superficie relativamente infectada de la lesión. (Caries dental)
Las estrías de Retzius se intensifican en esta región y la estructura de la prima también se encuentra bien marcada, mostrando un patrón de estrías cruzadas. La reducción de mineral es del 24% por unidad de volumen en comparación con el esmalte sano. Existe un aumento correspondiente en agua libre y contenido orgánico, debido al ingreso de bacterias y saliva. (Cariología)
Área superficial.
Una de las características mas importantes de la caries del humano, es que el mayor grado de desmineralización ocurre a nivel de la subsuperficie, de modo que la lesión pequeña permanece cubierta por una capa superficial que al parecer conserva relativamente sin ser afectada por el ataque de la enfermedad. (Caries dental)
Es de un grosos de 20 a 10µm. en contacto con la luz polarizada conserva una birrefringencia negativa. En las microrradiografias aparece radiopaca y fuertemente demarcada contra las áreas radiolucidas subyacentes. (Cariología)


CARIES DE DENTINA
Por lo general la caries de dentina evoluciona a una velocidad mucho más rápida que la caries de esmalte. La dentina es más porosa, porque contiene túbulos y su mineralización es menos densa.(3)
La lesión suele ser de forma redondeada o alargada y normalmente presenta un mayor tamaño en su interior con relación en relación con el orificio de entrada, debido a que vez que la caries invade la dentina se extiende lateralmente sobrepasando la extensión de la zona del esmalte afectada.(3)
Zonas grandes de caries de dentina se pueden remineralizar cuando la cariogenecidad del ambiente está controlada y la cavidad esta abierta (la saliva penetra, y se permite la eliminación de placa bacteriana restos alimenticios) cuando esto ocurre la lesión se volverá de un color marrón y de consistencia curtida.(3)
En los dientes de los pacientes más jóvenes están mineralizados, son de longitud más corta y de diámetro mas amplio, haciendo más difícil la penetración y el avance de microorganismos invasores. En los pacientes de mayor edad, los túbulos destinarios están estrechados por el depósito de sales calcificantes haciendo menos porosos los dientes. Además la dentina será más gruesa debido a la producción de dentina segundaria normal y anormal,sobre las paredes pulpares. (3)
A causa de estas diferencias,la caries de la dentina en los pacientes jóvenes suele afectar principalmente tejido pulpar,lo cual produce una reacción antiinflamatoria aguda y dolor intenso.Mientras que en pacientes mayores tienen un curso de dolor más lento con dolor leve intermitente.(3)
Sintomatología de la caries de dentina
Aparte de la existencia de una cavidad profunda, retención de partículas alimentarias ,puede presentarse sintomatolgía dolorosa que es siempre provocada por liquidos frios,ácidos,azucares,masticación o exploración de la cavidad y que cesa al desaparecer el estímulo.(4)La respuesta de la dentina a la agresión se basa a la actividad celular de la pulpa,la dentina será muy mineralizada mientras la pulpa permanezca viva(5)
Se observan cambios cromáticos desde marrón a pardo negrusco en torno al orificio de entrada, el cual es siempre menor que el interior debido a la dentina reblandecida de las paredes cavitarias.(4)

AVANCE DE LA LESIÓN CARIOSA
Zona necrótica: es la capa más superficial de la lesión,aperece como dentina infectada,formada por una masa humeda,reblandecida,fácilmente removible,con una zona de desmineralización superficial y una matriz orgánica intacta.(5)
Dentina afectada: Mas profundamente de la zona necrótica nos encontramos con la dentina afectada,más seca y aspera,eliminable manualmente en capas como escamas.(5)
Dentina esclerosada:si hiciéramos una excavación mayor nos encontraríamos con la dentina esclerosada,esta dentina será mas dura y y con un proceso lento marcando el punto final de la eliminación de dentina,pues conforma una barrera natural del ataque de toxinas y ácidos. (5)
En las lesiones de proceso rápido no se identifica bien las diferencias de color y textura de los límites,y si se excava demasiado profundamente se puede arriesgar la pulpa,por eso a veces se hace esxcavación incompleta,intentando una protección pulpar indirecta colocando una fina capa de cemento de hidróxido de calcio para estimular la producción de dentina reparadora.(5)
Si queda la pulpa expuesta se puede intentar una protección pulpar directa con lechada de calcio y cemento de hidróxido de calcio.(5)

CARIES DE CEMENTO Y RAIZ
El cemento radicular es un tejido mesenquimático calcificado que tiene el menor espesor de todos los tejidos duros del diente; contiene: un 45% de sustancias inorgánicas, un 22% de sustancias orgánicas y un 33% de agua.(6)
En condiciones normales de salud bucal, el cemento recubre la dentina y no se encuentra expuesta al medio bucal. Para que esta sufra una lesión cariosa es necesario que se produzca alguna alteración del periodonto marginal y que se permita la exposición a agentes cariogénicos. (6)
Histológicamente el cemento se clasifica en celular y acelular según la presencia o no de cementocitos; el cemento celular se localiza con mayor preferencia en la región apical radicular y en la zona de las furcas, el acelular o primario se ubica en la porción mas cervical de la raíz y por lo tanto es el mas expuesta a la caries. La composición y la disposición estructural del cemento guardan una estrecha relación con la difusión de la enfermedad.(6)
La caries de cemento se inicia generalmente en el limite amelodentinario y afecta el cemento acelular de superficie irregular.1La caries de la raíz se presenta típicamente en forma de lesión crónica lentamente progresiva.2Al establecerse un proceso de caries de raíz, el cemento se pierde en bloques ya que la desmineralización sigue las líneas incrementales.(6)
La caries de cemento sola no se puede detectar clínicamente; el cemento expuesto general mente tiene un grosor de únicamente 20 a 50 Mm cerca de la unión amelocemental, de forma que cuando se hace el diagnostico de caries radicular, ya se encuentra a afectada la dentina. Desde luego el cemento carioso esta cubierto también por una capa de placa. Desde el punto de vista histológico, el daño en el cemento se observa a lo largo de un frente amplio que algunas veces se manifiesta como una delaminación a lo largo de las líneas incrementales.(6)
La lesión puede penetrar a lo largo del curso de las fibras de Sharpey, que están orientadas en ángulo recto a la superficie de la raíz. La caries del cemento parece ser un proceso de etapas, se inicia con la disolución de la fase mineral y posiblemente cierta degradación colágena observada como si fuera un agrietamiento longitudinal de las fibras; los periodos de destrucción tisular pueden alternar con periodos de reprecipitacion de cristales minerales. (6)
Existen varios factores que se asocian con la caries de cemento: edad, recesión gingival, mala higiene, pH crítico, fármacos y enfermedades que disminuyen el flujo salival. (6)
El pH crítico del cemento es 6,7; por lo tanto es más soluble a los ácidos que el esmalte.

Clínicamente la caries de cemento se clasifica en:
Caries cementaría activa o aguda: se presenta en pacientes con diabetes mellitus de tipo 1 y también en pacientes con otras enfermedades sistémicas o locales que favorecen la retracción gingival: clínicamente en una cavidad amplia y extensa que sobrepasa con rapidez el cemento, y compromete la dentina e incluso la pulpa; y por lo tanto puede presentar sintomatología dolorosa. (6)
Caries cementaría crónica o detenida: se caracteriza por ser extendida y poco profunda, con una textura superficial lisa y dura, de color marrón oscuro o negro; no tiene sintomatología dolorosa debido a la atrofia pulpar y al estrechamiento progresivo de la cámara pulpar. (6)
En la caries de raíz estarían implicados no solo microorganismos acidófilos y acidógenos sino también proteolíticos.los microorganismos involucrados en la etología de caries pueden ser S.Mutans, S.Sanguis, Lactobacillos, Veionella, A.Viscosus.(6)

Se ha identificado que la caries radicular puede presentar 4 grados:
Grado 1: Lesión Incipiente, superficie rugosa, bordes irregulares, color pardo claro.
Grado 2: Superficial: mini cavitación, superficie rugosa con defectos, profundidad menor de 0,5mm, bordes irregulares, color marrón claro.
Grado 3: Cavitación: fondo blando, profundidad mayor de 0,5mm, no hay compromiso pulpar, color marrón claro a oscuro.
Grado 4: Pulpar: lesión penetrante, compromiso pulpar, pigmentación marrón. (6)

EXAMEN Y DIAGNOSTICO EN CARIOLOGIA.
Los exámenes, los métodos de registro y la interpretación de la información obtenida es necesaria para arribar a un diagnostico en cariologia actual.
En el examen bucal la observación clínica ha mostrado ser muy retributiva. El dominio de esta habilidad tiene dos componentes:
La experiencia en examinar tejidos
El registro constante de lo normal y las desviaciones mas pequeñas de normalidad
La conversión de un buen observador exige la habilidad para señalar diferencias sutiles en la calidad y en la textura de los tejidos.
El examen bucal requiere un orden y se realiza con la siguiente secuencia:
-Tejidos blandos, placa dental, examen y registro gingivoperiodontales, examen y registro, dentario, organización oclusal, saliva, estudios por imágenes y otros
Estos exámenes y registros documentales, asociados con la anamnesis sistémica y odontológica, posibilitan arribar al nivel de riesgo bucal y sistémico de ese paciente y encarar el plan de tratamiento integral. Una vez realizado el examen de los tejidos blandos y en forma previa al registro de placa se observan y registran la forma y la disposición de las piezas dentarias: migración, rotación, intrusión, diastemas o falta de puntos de contacto; asimismo se analizan y registran las piezas ausentes, las anomalías dentarias y si el paciente es portador de prótesis se asienta el tipo y estado de esta.
En la actualidad existen numerosos índices de placa dental que registran la prevalencia o el grado o categorías de los depósitos de placa traducidos en un valor.
El registro simultaneo del índice de Löe y el índice de placa oclusal (IPO) permite la obtención de índices de placa que incluyan todas las superficies dentarias.
Es conveniente registrar el índice de placa de Löe y Silness, y el índice de placa oclusal en la condición basal y el índice de O´Leary y el índice de placa oclusal simplificado en las sucesivas consultas para observar cambios de conducta referidos a higiene bucal.
Para establecer el diagnostico de caries dental es necesario incluir no solo examen clínico sino los factores asociados con la patogenia (microorganismos, medio ambiente, huésped) y reconocer los factores del medio ambiente social y de la atención de salud que tiene ese paciente, familia o comunidad.
En la actualidad el diagnostico no se concentra solo en la presencia de lesiones, sino que incluye la identificación de factores de riesgo. De este modo se distingue para el diagnostico:
El examen clínico, radiográfico, FOTI y otros para detectar el estado de salud-enfermedad, incluida las primeras lesiones.
La evaluación de los factores de riesgo asociados con el estado salud-enfermedad. (6)
Para detectar las lesiones cariosas se puede recurrir a los métodos siguientes: inspección visual, inspección táctil, transluminacion, resistencia eléctrica y Láser. Siendo las dos primeras métodos de diagnostico tradicionales y las tres últimas métodos de diagnostico cuantitativos.
En el examen clínico se ha observado una dependencia menor respecto del explorador y la sensación táctil. Se ha demostrado que la fuerza excesiva y el uso inapropiado del explorador pueden dañar al esmalte, lo que lleva la formación de cavidades en una lesión cariogenica incipiente debajo de la superficie.
La translucidez está basada en la transmisión de la luz a través del diente, ésta es afectada por los índices de refracción y por el grado de turbidez dentro del medio. La transiluminación por fibra óptica es un método práctico para el diagnóstico de caries, la luz visible es enviada por una fibra óptica al diente la luz se propaga desde la fibra a través del tejido dentario hasta la superficie opuesta. El resultado de las imágenes obtenidas de la distribución de la luz se utiliza para el diagnóstico.
El método de resistencia eléctrica se basa en que el esmalte es un pobre conductor eléctrico. Por esta razón el esmalte cariado tiene una alta conductancia eléctrica comparada con el esmalte sano. La conductancia de la dentina sana es mucho mayor que la del esmalte sano debido a su alto contenido de agua
El láser fluorescente es un nuevo método para el diagnóstico de la lesión de caries, basado en la fluorescencia de la estructura dentaria, la cual ocurre cuando el diente se ilumina con un dispositivo que emite una luz verde-azul con una longitud de onda de 488 nm. Esta longitud de onda permite detectar más fácilmente las lesiones iniciales que no podrían ser detectadas con las radiografías coronales. También el láser fluorescente se ha utilizado exitosamente para cuantificar el grado de remineralización de lesiones incipientes de esmalte en terapias con fluoruros. (7,8)
Identificar el estadio de la lesión es uno de los desafíos. La experiencia de caries puede compararse con un iceberg, y una péquela proporción de lesiones requiere un tratamiento restaurador. Por encima de la línea de flotación la caries dental es cavitada clínicamente detectable e involucra tejido dentinario. Por debajo de esas líneas se distinguen las lesiones limitadas al esmalte, las lesiones indetectables mediante visión directa, pero si detectables con métodos adicionales y las lesiones microscópicas, subclinicas.

Esta sistematización diferencia lesiones con necesidad de tratamiento preventivo intensivo (NTPI) de las que, debido a la magnitud de la lesión y la actividad, exista la necesidad de prevención intensiva más tratamiento restaurador. Además, algunas lesiones requieren tratamiento preventivo no intensivo. (6,8)

Clasificación de las lesiones cariosas
La clasificación identifica el tipo de lesiones y las describe según: su localización, complejidad y progresión. La clasificación pionera clásica de las lesiones cariosas fue concebida por G. V. Black en 1891. Las clasificaciones fueron concebidas para lesiones cariosas, pero su uso se ha extendido a las preparaciones cavitarias y a toda otra lesión.
Las clasificaciones son: Clínica y Sistemática. La primera incluye según su localización, según la superficie que abarca, según el tipo de inicio, según su actividad, según su profundidad y según la velocidad de progresión. (6,7,8)
Según su localización
Por tipos de superficies
Por superficie anatómica
Lesión de fosas y fisuras

Oclusal: superficie masticatoria de las piezas posteriores
Lesión de superficies lisas

Incisal: Superficie cortante de las piezas anteriores
Proximal: Superficie mesial o distal de todas las piezas dentarias

Cervical: Puede incluir la unión amelocementaria.

Caras libres: Vestibular, palatino o lingual de todas las piezas dentarias

Combinación de superficies: Ocluso-mesial, ocluso-distal, inciso-mesial, oclusovestibular, etc.


Según el numero de superficies que abarca
Simples: una superficie

Compuestas: Dos caras de un diente

Complejas: Tres o más superficies


Según el tipo de inicio
Lesión inicial o Primaria: Se produce en superficies sanas

Lesión secundaria: En la vecindad inmediata a una restauración

Según su actividad
Activa

Detenida


Según su profundidad
Lesión no cavitada:Desmineralización limitada a la superficie del esmalte.

Lesión superficial: su profundidad se circunscribe al esmalte

Lesión moderada: llega mínimamente a la dentina

Lesión profunda: alcanza un extenso compromiso de la dentina

Lesión muy profunda sin compromiso pulpar

Lesión muy profunda: con compromiso pulpar


Según la velocidad de progresión
Lesión aguda: Progresa rápidamente desde su primera manifestación clínica hasta comprometer la dentina o llegar a producir lesión pulpar.
Lesión crónica: la lesión progresa lentamente y por ende el compromiso dentinario y pulpar es mas tardío que en la lesión aguda.

La clasificación sistemática incluye la de G. V Black, la de G. Mount y la de R. Hume; esto es para alcanzar una clasificación más integral, principalmente para sistematizar el registro de las lesiones cariosas. La adopción de un sistema de clasificación debe realizarse sobre la base de las necesidades de cada grupo o individuo en particular, teniendo presente que su finalidad es facilitar la identificación de las lesiones según su localización, extensión y complejidad. (6,7)

ESCUELAS DE OCLUSION

Durante años se ha discutido como tratar acertadamente las diferentes disfunciones que se presentan. Se han postulado diferentes escuelas en busca de una óptima salud del sistema estomatognatico.

Oclusión bilateral balanceada
Trata de mantener la mayor cantidad de contactos entre los dientes superiores y los inferiores en todas las posiciones de la mandíbula. Así, durante una excursión lateral, los dientes anteriores y los posteriores de ambos lados debían hacer contacto, tanto en el lado de no trabajo como en el lado de trabajo. Del mismo modo, en el movimiento de protrusión debía existir contacto entre los últimos molares.

Hoy es muy utilizado en la construcción de prótesis totales, en las que algunos consideran importante que haya contactos en el lado de no trabajo, para evitar que se desalojen las prótesis.

Como la ciencia lo demostró, es imposible seguir estos criterios sin aumentar los factores de riesgo de fracaso en los tratamientos definitivos.

Oclusión unilateral balanceada
Cuando se descubrió cuan nocivos son los contactos en el lado de no trabajo, se decidió eliminarlos. Entonces, únicamente los contactos de todos los dientes de lado de trabajo guiaban la excursión lateral; además, en la protrusión se eliminó todo contacto posterior.

Asimismo, se determinó que en relación céntrica los dientes anteriores tendrían un contacto más suave que los posteriores. Este criterio tampoco aseguraba la reducción del riesgo de fracaso.

Función de grupo
Este concepto de oclusión, tanto el diente canino como el lateral y el primer premolar se pueden encargar de efectuar el movimiento de lateralidad, bien en conjunto, bien con participación alternada de los tres dientes. Y, como en el criterio anterior, se aspiraba a lograr conseguir que durante el recorrido de lateralidad no hubiera contactos en el lado de no trabajo, y que durante la excursión protrusiva los dientes posteriores no intervinieran.

Como se vio en los estudios electromiográficos, el primer premolar también estimula la contracción de los cuatro maseteros, lo que en presencia de estrés degenerará en daños en el sistema.

Libertad en céntrica
La escuela PMS (Pankey, Mann y Schuyler), llamada también "céntrica larga", se basa en los conceptos enunciados por estos autores, que en su tiempo formaron lo que se conoció como "Oclusión céntrica funcional".

Dicha escuela enuncia, en primer lugar, que la céntrica no es un punto sino un área que va desde la posición de relación céntrica a la oclusión dentaria. Según ellos, este recorrido debe hacerse en riguroso sentido protrusivo. La magnitud del deslizamiento se calculaba entre 0,5 y 1,0 mm; hoy se habla tan sólo de 0,2mm. Por eso se prefiere el término: "Libertad en céntrica".

En segundo lugar, la dimensión vertical oclusal debe coincidir en la relación céntrica como en oclusión dentaria.

Defendía también la función de grupo.

La relación oclusal se expresa como la relación de "cúspide a fosa", pero haciendo que el vértice de la cúspide llegue hasta el fondo de la fosa.
Otros aspectos son menos importantes, como una curva de Spee predeterminada y el uso de un articulador especifico.

Las múltiples experiencias de los odontólogos que realizaron sus trabajos con estos criterios y que reportaron mayor numero de fracasos, ha hecho que muchos se dirijan hacia la oclusión mutuamente protegida, escuela gnatológica u oclusión orgánica, no sin advertir que sus pautas pueden mudar a medida que evoluciona el conocimiento y que, entre sus conceptos, ya hay algunos no validos o poco importantes.

Oclusión orgánica
Las investigaciones más recientes corroboraron lo que se fue descubriendo a través de la historia: En el movimiento protrusivo, los dientes anteriores deben hacer separar a los posteriores, de manera que no hagan ningún contacto durante la trayectoria. Esta acción mecánica se conoce con el nombre de fenómeno de Cristensen.

Los trabajos de D'amico, publicados en 1956, no han caducado; por el contrario, han adquirido gran vigencia. Allí se lee: "Los caninos tiene una función única. Son órganos extremadamente sensitivos cuando sus oponentes se exponen en contacto con ellos; durante los movimientos excéntricos de la mandíbula transmiten, en mayor grado que cualquier otro diente, los impulsos propioreceotivos periodontales deseados a los músculos de la masticación, reduciendo la tensión muscular y, consecuentemente, reduciendo la magnitud de la fuerza aplicada. Esta es la función más importante que nosotros buscamos para reducir o prevenir los fracasos de las restauraciones y el periodonto".

Por eso se afirma hoy: "La oclusión es crítica pero la desoclusión es vital".

Caputo y colaboradores, en 1986, con bases en estudio mecánico de las palancas que operan en la mandíbula, mostraron que cierto grado de elasticidad del cuello de los cóndilos recibe la fuerza que los caninos transmiten y las disipa.

En doctor Eugene Williamson, en 1977m afirmaba que sin guía anterior aumentaba la actividad muscular dañina.

Todos los estudios electromiográficos nuevos que se han desarrollado coinciden e los descubrimientos iniciales.

Por eso hoy se habla de oclusión mutuamente protegida, que se puede describir así: Los dientes posteriores protegen a los anteriores en el cierre masticatorio, es decir, se encargan de recibir y asumir el golpe resultante del cierre; por su parte, los dientes anteriores se encargan de proteger a los posteriores en las excursiones, debido a que son los que, a través de los reflejos propioreceptivos, evitan las contracciones musculares dañinas que se darían durante esos deslizamientos.

Según algunos recientes hallazgos, se sabe hoy que los dientes inferiores tienen diez veces más neuronas en su ligamento periodontal que los posteriores. Son estos dientes los que mejor soportan los roces, absorbiendo las fuerzas que en otros dientes podrían ser parafuncionales; por eso, conviene cuidarlos: si se llegaran a perder, se eliminaría uno de los principales soportes de la salud global del sistema.

La escuela fue fundada en el segundo decenio del siglo XX por B.B. McColum –Odontólogo general- y Harvey Stallard – Ortodoncista- y otros estudiosos.

Se propusieron ellos localizar el eje de rotación terminal y trasladarlo a un instrumento que reprodujera también los movimientos mandibulares, con el fin de tener un lugar acertado para realizar los estudios de cada caso en particular y, por supuesto, los trabajos definitivos. Para ello utilizaron las pantografías.

A este primer criterio se fueron aunando varios más. Hasta que quedó completa su doctrina y sus objetivos; los cuales son:

Relación cúspide a fosa: Este modelo oclusal propuesto desde 1903 por G.V Black, se tomó como la forma ideal de conseguir estabilidad luego de la corrección oclusal o de la rehabilitación oral. De este modo se logra dirigir las fuerzas en dirección axial, consiguiéndose asi mayor estabilidad individual y colectiva y evitándose el empaquetamiento alimenticio.

Coincidencia entre la oclusión habitual y la relación céntrica: Para lograr armonía del sistema estomatognatico, para mantener una buena relación entre los cóndilos y todas las estructuras asociadas.

Desoclusión posterior: Es necesaria tal disposición de los dientes anteriores que, durante las trayectorias, se logren desocluir todos los dientes posteriores

Tripodismo: EL contacto de tres puntos estratégicamente distribuidos sobre las superficies oclusales es el factor de estabilidad oclusal más completo que se puede conseguir: cuando el paciente cierra la boca, cada cúspide funcional debe dirigirse, idealmente, hacia una fosa de su antagonista sin llegar hasta el fondo; para ello, esa cúspide debe caer en tres puntos.

La altura cuspídea y la profundidad de la fosa: Están determinados por diferentes aspectos en cada individuo.


Estos cinco criterios deberán ajustarse a cada situación. Deben añadirse también estos cinco principios:

Los criterios para adecuar el ángulo desoclusivo anterior con respecto al ángulo de la eminencia.
Las reglas que regulan las sobremordidas vertical y horizontal.
Los principios para determinar la altura cuspídea y la profundidad de las fosas.
Los factores que están relacionados con la morfología oclusal.
El movimiento de Bennett y los factores que lo determinan.(9)







Bibliografía
Ernest Newbrun. Cariologia. 1ª Edición. México D.F.: Ed. Limusa;1984

L. M. Silverstone. Caries Dental. 1ª Edición. México D.F.: Ed. El Manuel Moderno; 1985
J. Philip Sapp, Lewis R. Eversole, George P. Wysocki. Patología oral y maxilofacial contemporánea. 2da Edición. Elsevier España;2005
José Javier Echeverría García, Josep Pumarola Suñé. El manual de odontología. Elsevier España;1994
Castilla y León. El manual de odontología. Vol 2.MAD.México.

Barrancos J, Barrancos P. Operatoria Dental Integración Clínica. Buenos Aires: Editorial Medica Panamericana; 2006.

7-Henostroza G. Diagnostico de Caries Dental. 1ª edición. Lima: Ripano. 2007.
8- Cuenca S. Odontología Preventiva y Comunitaria: Principios, métodos y aplicaciones. 3ª edición. Barcelona: Masson.2005.
9-Rubiano Carreño, Mauricio. Tratamiento con placas y corrección oclusal por tallado selectivo. 1era Edición. Amolca; Colombia: 2005.