Principales características de las leucemias agudas y su relación con la temporada del año

Programa educativo Rev Hematol Mex 2014;15 (Supl. 1):S1-S90.

ANORMALIDADES MOLECULARES Y CITOGENETICAS EN LA LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA (LMA) Y SUS APLICACIONES EN LAS DECISIONES TERAPEUTICAS ACTUALES Dr. Alvaro Aguayo Instituto Nacional de Ciencia Médicas y Nutrición SZ Vasco de Quiroga 15, Colonia, Sección XVI, CP: 014000, México, D.F. [email protected] La leucemia mieloide aguda (LMA) representa un grupo heterogéneo de enfermedades. Cada uno de los subtipos de LMA tiene características epidemiológicas y biológicas que se traducen, muchas veces, en tratamientos y pronóstico diferentes.1 La disección y entendimiento cada vez mas profundo de todos los factores de pronóstico conocidos hasta hoy, que necesariamente incluyen muchos asociados a la biología de la LMA, ha permitido el diseño de estrategias mas racionales de tratamiento, incorporando ya nuevos agentes de los llamados biológicos o de blancos moleculares en los diferentes tipos de LMA. Hemos aprendido, durante ya algún tiempo, que las translocaciones, eliminaciones y las inversiones cromosómicas se observan con mayor consistencia en aproximadamente dos tercios de todos los casos de LMA y se han asociado de una manera mucho mas clara a la evolución y pronóstico que otras co-variables 2. Con el entendimiento mas profundo y detallado de la biología molecular que se ha producido durante las últimas dos décadas, estas anormalidades citogenéticas estructurales han dado pistas valiosas sobre la ubicación de genes que se sabe, o se sospecha, son responsables de la inducción y/o sostenimiento de la leucemia. En la mayoría de los casos, la LMA es el resultado de una caprichosa combinación de genes, por ejem-

plo, cuando segmentos de dos genes diferentes se fusionan para dar lugar a una estructura quimérica que consiste en el extremo 5 ‘de un gen y el extremo 3’ de otro dando lugar a proteínas con actividad desordenada que afectan la maquinaria celular en su totalidad. Las excepciones a este concepto, sin embargo, existen. En los casos de LMA que carecen de anomalías citogenéticas (CG) obvias por estudio de cariotipo de bandas G convencional, llamados de citogenética “normal” o diploide se están ahora empezando a caracterizar los genes implicados en la transformación maligna. En conjunto, estas observaciones apoyan la idea de que la LMA es heterogénea a nivel molecular y sugieren que, si bien los clínicos tendrán que seguir tomando en cuenta las características citogenéticas, deberán ahora que considerar ya las alteraciones moleculares para optimizar el tratamiento de los pacientes. Tradicionalmente se reconocen 4 grupos de pronóstico 2 basados en el cariotipo deacuerdo al estudio de grupo del SWOG.2 1. Riesgo bajo o CG favorable (20% de los pacientes con LMA): t(15;17), inv(16), t(16;16), del 16q, ó t(8;21). 2. Riesgo intermedio (46%): +8, -Y, +6, del(12p) ó cariotipo normal. 3. Alto riesgo o CG desfavorable (30%): -5/del(5q), -7/del(7q), inv(3q), anormalidades de 11q, 20q, del (9q), t(6;9), t(9;22), anormalidades del 17p y cariotipo complejo definido por la presencia de > 3 alteraciones CG. 4. Riesgo desconocido (4%): No se reúnen lo criterios de metafases analizables. RIESGO ALTO o CG DESFAVORABLE. La consistencia de los estudios en relación a la LMA con citogenética de alto riesgo es muy clara desde un punto de vista prác-

tico, el pronóstico de este grupo es muy malo independientemente de la alteraciones moleculares asociadas. Por ejemplo un paciente con -5, -7 o CG compleja tendría un pronóstico similar que un paciente con CG normal o de bajo riesgo pero con la presencia de FLT3-ITD. Así que uno trata al paciente a la luz de esta información y quizá no espere los resultados moleculares que probablemente no den mas información o cambien el manejo que seguramente incluirá dosis altas de citarabina seguido de un trasplante alogénico de células progenitoras hematopoyéticas, si esta disponible (a menos que se tenga disponible un protocolo de investigación con un inhibidor de FLT3, por ejemplo).3 La respuesta completa en pacientes con LMA de riesgo CG desfavorable se ha calculado en 55% o menor con un riesgo relativo de muerte mayor cuando se compara con el grupo de RG favorable, de 3.3 (95% CI 2.43-4-55). Los pacientes con -5/5q-; -7/7q- y cariotipo complejo tienen aun peores perspectivas con RC de 37% y peor supervivencia que el resto del grupo con CG desfavorable. RIESGO BAJO O CG FAVORABLE. En este grupo se empezó a sospechar que había “algo mas allá” del rearreglo estructural o numérico de los cromosomas. Aquí se incluye a la t(15;17) conocida por su excelente pronóstico. Otras traslocaciones de “bajo riesgo” incluidas en este grupo, en principio, tienen buen pronóstico. Como la t(8;21) y la t(16;16), inv(16) y del(16q) conocidas como portadoras del “core-binfing factor” (CBF). Pero ¿por qué no todos los pacientes se benefician de tener estas traslocaciones?. Existe un subgrupo de pacientes que evolucionan “menos bien” cuando son portadores de estas alteraciones cromosómicas. Schnittger y cols, estudiaron el papel de las mutaciones de KIT en

S1

Volumen 15, Suplemento 1, 2014

Revista de Hematología

el codón D816. La presencia de la mutación en KIT en pacientes con la t(8:21) tuvo un impacto negativo en la supervivencia global (mediana de 304 vs 1836 días, P=.006) y en la supervivencia libre de progresión (244 vs 744 días, P.003). 4 Estos hallazgos han sido confirmados y ampliados por Paschka y cols. quienes analizaron las mutaciones en los exones 17 y 8 de KIT en una cohorte de pacientes con LMA con Inv(16)(p13q22) y t(8;21)(q22;q22). Las mutaciones en el exón 17 de KIT se asociaron con un mayor riesgo de recaída, en tanto que las mutaciones en los 2 exones, 17 y 8, afectaron negativamente la supervivencia global y libre de enfermedad sobre todo en pacientes con inv(16).5 De confirmarse estos datos en grupos grandes multicéntricos internacionales, existiría un grupo de pacientes con estas modificaciones moleculares en presencia de CG de riesgo favorable que quizá deban ser considerados para consolidaciones mas agresivas, incluso con trasplante de células progenitoras hematopoyéticas. RIESGO INTERMEDIO. Este es, quizá, el grupo mas interesante de esta monografía. Incluye a los pacientes que se presentan con CG diploide o “normal”. Desde el punto de vista molecular, existe una heterogeneidad de comportamientos biológicos que pueden ayudar al clínico en la toma de decisiones trascendentales para sus pacientes, por lo que su entendimiento se vuelve indispensable. En este sentido se han reportado varias alteraciones moleculares con impacto en el pronóstico de los pacientes como FLT3, NPM1, CEBPA, TET2, ASXL1, IDH1-2, DNMT3A, PHF6, WT1, TP53, EZH2, RUNX1, PTEN, KIT y la familia RAS. 6,7 Un estudio reciente evaluó un extenso análisis mutacional de 18 genes en 398 pacientes menores de 60 años con LMA. Casi todos los

S2

pacientes en este grupo tuvieron una alteración somática (97.3%). La mayor heterogeneidad de alteraciones moleculares fue encontrada en el grupo de riesgo intermedio. De ellas la duplicación en tándem (ITD) de FLT3, ASXL1, PHF6 y TET2 se asociaron con menor supervivencia global. La mutación en R140Q de IDH1 tuvieron mejor supervivencia. El análisis multivariado, como ha sido demostrado en otros estudios, mostró que FLT3-ITD es el principal predictor de mala evolución en pacientes con LMA de riesgo intermedio. Cuando se analizaron los pacientes con FLT3-ITD de tipo silvestre, TET2, ASXL1, PHF6 y MLL-PTD se asociaron independientemente con mal pronostico. Por otro lado los pacientes con LMA de riesgo intermedio con mutaciones de NPM1 combinado IDH1 ó IDH2 mutados demostraron una mejor supervivencia global a 3 años comparado con el grupo de NPM1, también mutado pero combinado con IDH1 ó IDH2 de tipo silvestre.8 Estos datos son extraordinariamente relevantes ya que el uso del perfil mutacional diseca subgrupos dentro del grupo de pacientes con LMA de riesgo intermedio definido por CG. Con el análisis de mutaciones estos pacientes se pudieron re-clasificar en cuanto a su pronóstico. La supervivencia a 3 años del grupo de riesgo favorable fue de 85%, el de riesgo intermedio de 42% y el de riesgo desfavorable de 13%, mejor que la clasificación CG sola: 58%, 36% y 11% respectivamente. Al final del estudio, mezclando riesgo definido por CG mas análisis mutacional el grupo de CG favorable se incrementó de 19% a 26% con una SG a 3 años del 64%, el grupo de CG intermedia baja de 63% a 35% con una SG a 3 años de 42% y el de alto riesgo aumenta del 18% al 39% con una SG del 12%.8

Todo lo anterior tiene un aspecto muy práctico ya sugiere que podemos ofrecer tratamientos mas agresivos, como dosis altas de antraciclenos, dosis altas de citarabina en inducción o trasplante de células progenitoras hematopoyéticas, de una manera mucho mas racional y exacta. De hecho este estudio mostró que el subgrupo de pacientes con mutaciones en DNMT3A, NPM1 o MLL se beneficiaron del uso de dosis altas de antraciclenos en inducción con SG a 3 años de 44% comparado con 25% cuando se dieron dosis estándar de antraciclenos a este grupo.8,9 Otros estudios, por ejemplo, han mostrado la utilidad de combinaciones de drogas como el estudio de Schlenk et al. en pacientes con LMA y citogéntica diploide. Los pacientes portadores de la combinación de NPM1 con FLT3 de tipo silvestre se benefició significativamente del uso de ácido trans-retinoico (ATRA) combinado en la inducción con daunorrubicina, citarabina y etopósido comparado con aquellos con la misma firma molecular pero que no recibieron ATRA en inducción.10 Finalmente, Neubauer et al, reportaron recientemente una tendencia hacia una mejor supervivencia en pacientes con LMA y RAS mutado cuando se comparó con el grupo de RAS mutado, pero que no recibieron dosis altas en la consolidación.11 Los datos anteriores revelan que el análisis mutacional en las LMAs puede proporcionar un mayor conocimiento del proceso leucémico en sí mismo, pero desde el punto de vista mas práctico puede desmenuzar y re-distribuir de una manera mas detallada, y por lo tanto eficiente, a los pacientes a tratamientos mas “razonables” y que, con el solo análisis de CG, hubieran tenido una evolución mas desfavorable que lo esperado con el conocimiento actual.

Libro Educativo 55 Congreso Nacional de la Agrupación Mexicana para el Estudio de la Hematología, A.C.

REFERENCIAS 1.

Döhner H, Estey E, Amadori S, et. al. Diagnosis and management of acute myeloid leukemia in adults: Recommendations from an international expert panel, on behalf of the European LeukemiaNet. Blood 2010;115(3):453-474. 2. Slovak M, Kopecky KJ, Cassileth PA, et al. Karyotypic analysis predicts outcome of preremision and postremision therapy in adulta cute myeloid leukemia: A Southwest Oncology Group/Eastern Cooperative Oncology Group. Blood 2000;96(13):4075-83. 3. Estey E. Treatment of acute myeloid leukemia. Haematologica 2009;94(1):10-15 4. Schnittger S, Kohl TM, Haferlach T, et al. KIT-D816 mutations in AML1ETO-positive AML are associated with impaired event-free and overall survival. Blood 2006;107(5):179199. 5. Paschka P, Marucci G, Ruppert AS, et al. Adverse Prognostic Significance of KIT Mutations in Adult Acute Myeloid Leukemia With inv(16) and t(8;21): A Cancer and Leukemia Group B Study. J Clin Oncol 2006;24(24):3904-11. 6. Mawad R, Estey E. Curr Oncol Rep 2012;14(5):359-68 7. Mrózek K, Marcucci G, Paschka P, et al. Blood 2007;109(2): 431-448 8. Patel JP, Gönen M, Figueroa M, et al. Prognostic relevance of integrated genetic profiling in acute myeloid leukemia. N Engl J Med. 2012;366(12):1079-89 9. Fernandez HF, Sun Z, Yao X, et al. Anthracycline dose intensification in acute myeloid leukemia. N Engl J Med 2009;361:1249-59. 10. Schlenk RF, Döhner K, Kneba M, et al. Gene mutations and response to treatment with all-trans retinoic acid in elderly patients with acute myeloid leukemia. Results from the AMLSG Trial AML DH98B. Haematologica 2009;92(1): 54-60. 11. Neubauer A, Maharry K, Mrózek K, et al. Patients with acute myeloi leukemia and RAS mutations benefit most from postremission high-dose cytarabine: A Cancer and Leukemia Group B Study. J Clin Oncol 2008;26(28):4603-9.

Membrane receptors in haemostasis and thrombosis Eduardo ANGLES-CANO, M.D., Sc.D. Inserm UMR_S1140 « Innovative Therapies in Haemostasis» Faculty of Pharmaceutical and Biological Sciences, Paris Descartes University [email protected] The concept of the cell membrane as a “fluid mosaic model” matching the existence of dispersed monomeric proteins floating in the hydrophobic dimension of the lipid bilayer has evolved over the last 40 years since its original description by Singer and Nicolson.1 Current concepts indicate that the cell membrane is constituted by an asymmetric lipid bilayer that varies considerably in thickness due to its content in many species of proteins, lipids and other molecules. Their spatial organization is imposed by electrostatic interactions. Some proteins display large structural domains outside the transmembrane region and create thereby steric hindrance and interaction outside the bilayer.2 Receptors and effectors are localized in membrane domains. Because of the fluidity of the lipid bilayer, the components of membranes can form nonhomogeneous ordered structures or membrane domains that differ in lipid and/or protein composition from the surrounding membrane. A large variety of biochemical stimuli may generate these ordered structures called “rafts” having highly differentiated molecular composition and supermolecular architecture. The size of these evanescent structures in intact cells varies considerably from the nanometre to the micrometre range and their short-term lifespan ranges from microseconds to milliseconds or seconds. 3 These domains serve as scaffold for molecular interac-

tions that are dynamic in time and space. For instance, ligands in the surrounding milieu may match specific receptors that transduce signals and couple events in the outer or the inner membrane leaflets. Thus, in addition to boundary, biological membranes play multiple functional roles. As indicated above, membrane molecules are organized in protein complexes forming regions of functional specialization. In the vascular tree and circulating blood these properties are intrinsic to the functioning of the haemostatic system and to the physiopathology of thrombosis.4 Cell surface receptors in haemostasis. Membrane proteins that capture specific proteins from the surrounding milieu and trigger thereby intracellular signals are considered as membrane receptors. Ligands to these receptors may have an effector function or may behave as signalling molecules that trigger changes in the function of the cell. This process is called signal transduction. Protease-activated receptors (PARs), the protein C receptor and the urokinase receptor uPAR are well-known examples and will be the object of a brief account in this chapter. Protease-activated receptors. A significant number of serine proteases of the hemostatic system display a signaling function besides their functionning in clot formation and lysis. This signaling activity is exercised by their interaction with proteinase-activated receptors (PARs). The family of PARs include four members: PAR1, PAR2, PAR3 and PAR4, that are members of the G-protein-coupled seventransmembrane domain receptor family. As with other G proteincoupled receptors, activated PARs induce G protein-mediated signal transduction, stimulating intracellular calcium mobilization, and cell particular functions (spreading,

S3

Volumen 15, Suplemento 1, 2014

Revista de Hematología

migration, mediators secretion…). PARs mediate hemostasis, thrombosis, inflammation, embryonic development and progression of certain malignant cancers. PARs harbor a cryptic ligand sequence within their N-terminus that is exposed following proteolytic cleavage. 5 PARs are cleaved by serine proteinases within the extracellular N-terminus, allowing the new N terminus to bind and activate the receptors themselves. The newly formed PAR N-terminus functions as a tethered ligand that binds intramolecularly to the receptor to trigger transmembrane signalling. This sequence acts as a ligand that binds to a receptor sequence and thereby triggers transmembrane signaling. This unique mechanism of activation suggests that PAR activation by serine proteases would induce a similar signalling response. However, this is not the case. The most well known and prototype activation of PARs is the thrombin activation of PAR-1. It has recently been reported that activated protein C (APC) factor Xa, and high concentrations of plasmin transduces signalling through PAR-1 on the cell surface. PAR-1 activation by thrombin results in cell migration, wound healing and an angiogenic response. Interestingly, thrombin at high concentrations may disrupt the endothelial barrier via PAR-1 activation, whereas APC appears to improve endothelial barrier function. Activation of PAR-1 by APC requires formation of a complex with the endothelial protein C receptor (EPCR). The affinity of plasmin for PAR1 is 10-fold lower than that of thrombin. Thus, the activation of PAR-1 would be possible only when plasmin is concentrated on the cell surface. Increased plasminogen activation on the cell surface may increase the cell surface plasmin concentration and may lead to

S4

plasmin-mediated PAR-1 activation and subsequent cell signaling and cell actions: spreading, stress fibre formation and migration of endothelial cells. This activity of plasmin requires its lysine-binding sites in kringle domains and the catalytic activity of plasmin.6 Endothelial protein C receptor. The protein C pathway provides useful effector function in haemostasis and inflammation.4 The endothelial protein C receptor (EPCR) is required to allow transformation of protein C into activated protein C (APC). EPCR is therefore a key receptor that regulates APC’s diverse activities. As an anticoagulant activated protein C regulates coagulation, maintains blood fluidity and prevent thrombosis; as an anti-inflammatory activated protein C is cytoprotective, anti-apoptotic, stabilizes the endothelial barrier and prevents vascular damage. Based on this knowledge, potential therapeutic strategies have been developed in thrombosis, inflammation and ischemic stroke.7,8 EPCR was originally described as an endothelial receptor. However, it has been detected in other blood cell types, placental throphoblast and bone marrow stem cells. EPCR has a molecular mass of around 46 kDA, representing 238 amino acids. including a small cytoplasmic end, the transmembrane domain and a large extracellular region. EPCR is able to bind both protein C and APC with a high affinity (Kd = 30 nM) in a calcium-dependent manner. The EPCR/PC complex is adjacent to the thrombomodulin-thrombin complex so that a high local APC generation is achieved. APC cleaves and inactivates cofactors Va and VIIIa, in interaction with protein S, and thereby shuts down coagulation. Occurrence of thrombosis in patients with partial deficiencies in protein C or thrombomodulin and in carriers of a factor VLeiden

that is poorly degraded by APC, underscores the pathophysiological relevance of this pathway. Recent evidence indicates que factor VII is also a ligand for EPCR. 9 Membrane localization of PAR-1 with EPCR in caveolae (a form of lipid raft) is required for selective PAR1 signaling by APC. Cytoprotection of brain endothelium by APC in vitro required endothelial protein C receptor (EPCR) and proteaseactivated receptor-1 (PAR-1).10 Urokinase-type plasminogen activator receptor (uPAR). The urokinase plasminogen activator (uPA) is a serine protease originally isolated from human urine. It is expressed and released by the leukocytes, epithelial cells and tumor cells. Urokinase is secreted as a single-chain molecule (sc-uPA) that must be activated in order to display full protease activity in its two-chain form (tc-uPA). The epidermal growth factor-domain of uPA contains an interaction sequence for binding to the receptor uPAR. The uPAR receptor is a glycoprotein of 55 kDa consisting of 3 homologous cysteine​​-rich domains (D1, D2 and D3). The receptor for urokinase has no transmembrane domain. It is anchored to the membrane via a glycosylphosphatidylinositol. The uPAR receptor is not only involved in the activation of plasminogen to plasmin via uPA but is also capable of modulating various processes such as adhesion, migration, differentiation, or cell proliferation.11 To this purpose, uPAR can transmit an intracellular signal by interacting with integrins, receptors coupled to G proteins, caveolin (and lipid rafts) or vitronectin. Thus, several intracellular signaling pathways can be activated by the uPAR/uPA complex alone or in contact with vitronectin and can coordinate together proteolysis, adhesion and cell signaling.12 Furthermore, uPAR acts as a potent

Libro Educativo 55 Congreso Nacional de la Agrupación Mexicana para el Estudio de la Hematología, A.C.

regulator of tumour cell migration and invasion and can also promote proliferation and survival. Clinical applications of uPAR for diagnosis and follow up of cancer patients have been the object of several studies. 13 References 1.

Singer SJ, Nicolson GL. The fluid mosaic model of the structure of cell membranes. Science 1972;175:720-31. 2. Engelman DM. Membranes are more mosaic than fluid. Nature 2005;438:578-80. 3. Sonnino S, Prinetti A. Membrane domains and the “lipid raft” concept. Current medicinal chemistry 2013;20:4-21. 4. Versteeg HH, Heemskerk JW, Levi M, Reitsma PH. New fundamentals in hemostasis. Physiological reviews 2013;93:327-58. 5. Canto I, Soh UJ, Trejo J. Allosteric modulation of protease-activated receptor signaling. Mini reviews in medicinal chemistry 2012;12:804-11. 6. Syrovets T, Lunov O, Simmet T. Plasmin as a proinflammatory cell activator. Journal of leukocyte biology 2012;92:509-19. 7. Gleeson EM, O’Donnell JS, Preston RJ. The endothelial cell protein C receptor: cell surface conductor of cytoprotective coagulation factor signaling. Cellular and molecular life sciences : CMLS 2012;69:717-26. 8. Bouwens EA, Stavenuiter F, Mosnier LO. Mechanisms of anticoagulant and cytoprotective actions of the protein C pathway. Journal of thrombosis and haemostasis : JTH 2013;11 Suppl 1:242-53. 9. Montes R, Puy C, Molina E, Hermida J. Is EPCR a multi-ligand receptor? Pros and cons. Thrombosis and haemostasis 2012;107:815-26. 10. Mosnier LO, Zlokovic BV, Griffin JH. The cytoprotective protein C pathway. Blood 2007;109:3161-72. 11. Blasi F, Sidenius N. The urokinase receptor: focused cell surface proteolysis, cell adhesion and signaling. FEBS letters 2010;584:1923-30. 12. Smith HW, Marshall CJ. Regulation of cell signalling by uPAR. Nature reviews Molecular cell biology 2010;11:23-36.

13. Boonstra MC, Verspaget HW, Ganesh S, et al. Clinical applications of the urokinase receptor (uPAR) for cancer patients. Current pharmaceutical design 2011;17:1890-910.

DOSIS INTERMEDIAS DE CITARABINA EN EL TRATAMIENTO DE LA LEUCEMIA MIEOLOBLASTICA AGUDA Carlos Best Aguilera, José Abelardo García Balderrama, Yvonne Magaly Fernández Figueroa Hospital General de Occidente SSJ [email protected] Resumen: Las evidencias clínicas y básicas acumuladas respecto al rol de las dosis intermedias de Ara C en la Leucemia Mieloblástica Aguda, no son nuevas, sin embargo los ensayos clínicos más recientes con mayor número de sujetos y mejor diseño experimental soportan la noción de que esta modalidad terapéutica es igual de eficaz y menos tóxica respecto a las dosis altas de Ara C, que corresponden a la dosis máxima tolerada. Aquí se revisan estos conceptos y se anotan datos no publicados en población mexicana utilizando esta aproximación terapéutica. Summary: The clinical and basic evidence accumulated regarding the role of the intermediate-dose Ara-C in acute myelogenous leukemia, are not new, however the most recent clinical trials with larger numbers of subjects and better experimental design, support the notion that this therapeutic modality it is equally effective and less toxic compared to the high dose Ara C, corresponding to the maximum tolerated dose. Here these concepts are reviewed and unpublished Mexican population data using this therapeutic approach are noted. Optimización de la dosis de Ara C y fundamentos farmacológicos. La Citarabina (Ara C) se introdujo en el tratamiento de la Leucemia

Mieloblástica Aguda (LMA) desde 1968 y todavía constituye el agente más activo en el tratamiento de la enfermedad.1 Sin embargo, a pesar de estar disponible desde hace más de cuatro décadas y ser objeto de múltiples ensayos clínicos y básicos la forma de administración y las dosis óptimas de esta droga siguen evolucionando constantemente y no han sido del todo dilucidadas. Los regímenes utilizados difieren ampliamente en el rango de dosis utilizada que va de los 10 mg/m2 a 3000 mg/m2. Lo mismo ocurre con los intervalos de tiempos y duración de la infusión en diferentes contextos y ensayos clínicos. Respecto a esto último, el intervalo de 12 horas que es usual en la administración de las dosis altas de Ara C constituye una ventana de escape para que las células madre leucémicas, cuya fase S del ciclo celular sea menor a este tiempo, escapen de la exposición a la pro droga.2 Dada la amplia variedad de dosis para el Ara C aún carecemos de una definición universal para los rangos que denotan dosis bajas, dosis convencionales, dosis intermedias y dosis altas. No obstante los siguientes rangos suelen ser referidos de la siguiente manera: 10-25 mg/m2 se refiere a dosis bajas, 100-400 mg/m2 son dosis convencionales, 500-1000 mg/m2 dosis intermedias y 2000-3000 mg/ m2 dosis altas. Estudios farmacológicos que datan de varias décadas atrás y otros más recientes, han establecido que dosis de 500 a 1000 mg/ m2 saturan la enzima intracelular deoxicitina cinasa activadora del Ara C. De acuerdo a estas investigaciones, un incremento mayor no conduce a una mayor actividad anti leucémica, solamente a una más pronunciada toxicidad. Uno de estos estudios evaluó tres grupos de dosis 3000, 1500 y 750 mg/m2 y no encontró cambios significativos en

S5

Volumen 15, Suplemento 1, 2014

Revista de Hematología

la acumulación intracelular del metabolito activo del Ara C (AraCTP). Se notó, que esta concentración es también dependiente del tiempo de infusión. No obstante que comparativamente los niveles de Ara C en plasma fueron menores en las infusiones inferiores a 3 gramos, la acumulación del metabolito activo en las células leucémicas no cambio respecto a las dosis altas de Ara C.4 Sin embargo, los mecanismos celulares responsables de la resistencia a la droga, como un incremento en la enzima neutralizante del metabolito activo del Ara C, la inhibición del ingreso del Ara C a la célula por una alteración en la capacidad del sistema de transporte transmembranal, la disminución en la incorporación del metabolito activo de la droga en la molécula del ADN o una reparación más rápida y efectiva del daño al ADN,1 pueden requerir incrementos adicionales en las dosis La tradicional inducción a la remisión en sujetos jóvenes basada en el esquema de 7 días de citarabina a dosis de 100 a 200 mg/m2 y 3 días de antraciclinicos ha sido retada por varios ensayos clínicos basados en dosis altas de Ara C3. No obstante el mayor énfasis de la utilidad de las dosis altas de Citarabina 3000 mg/m2 (que es la dosis máxima tolerada) ha sido hecho en la consolidación y en los casos de recaída o enfermedad refractaria. Por otra parte, en lo que no existe controversia es en el principio general de obtener el mayor beneficio terapéutico con la menor toxicidad posible. Además, una menor toxicidad permite una mejor continuación del tratamiento, lo que hace posible una mayor exposición a través del tiempo de las células leucémicas a las drogas activas. Posiblemente, el mejor ejemplo en este sentido lo tenemos con el posicionamiento en marcha de las dosis bajas de dexametasona

S6

vs las dosis altas en el tratamiento del Mieloma Múltiple. Uno de los ensayos clínicos más significativos por el número de pacientes y diseño experimental comparó la efectividad en la inducción a la remisión en dos ciclos, basada en dos esquemas de dosis de Ara C, estableciendo un grupo de dosis intermedias (ciclo 1: 200mg/ m2 en infusión continua de 24 horas días 1-7 y ciclo2: 1000 mg/ m2 en infusión de 3 horas cada 12 horas días 1-6) contra un grupo de dosis altas de Ara C (ciclo1: 1000 mg/m2 en infusión de 3 horas cada 12 horas días 1-5 y ciclo 2: 2000 mg/m2 en infusión de 6 horas cada 12 horas días 1, 2, 4 y 6). No se encontraron diferencias significativas entre el grupo de dosis intermedias y dosis altas de Ara C respecto a la tasa de remisión completa (80% y 82% respectivamente), probabilidad de recaída, sobrevida libre de evento a 5 años (34% y 35%), o sobrevida global (40% y 42%). El grupo con dosis altas de Ara C tuvo mayor incidencia de efectos tóxicos grado 3 y 4, hospitalización prolongada y retraso de la recuperación en la cuenta de neutrófilos y plaquetas.5 La evidencia recopilada, indicaría que las dosis altas de Ara C a niveles de 2000-3000 mg/m2 se sitúan por encima de la curva de máximo efecto terapéutico y agregan toxicidades serias sin aportar efectos anti leucémicos adicionales demostrables.6 Otros ensayos clínicos recientes que involucran números significativos de pacientes han llegado a conclusiones similares.7,8 En relación a la duración de la terapia post remisión, los estudios han comparado un número limitado de ciclos de dosis altas de Ara C contra la extensión del tratamiento post remisión, pero basada en dosis habituales de la misma y demostraron la superioridad de las primeras.

Aunque a la luz de la farmacología de la droga esto resulta una comparación injusta y podría contar para las limitaciones en los resultados de los tratamientos actuales sustentados en una terapia post remisión limitada y confinada usualmente a un promedio de tres ciclos de dosis altas de Ara C.9 Dosis intermedias de Ara C en el tratamiento de LMA: Experiencia de una sola institución mexicana. Como se ha descrito anteriormente, existe suficiente evidencia clínica y básica para desalentar la utilización de las dosis altas de Ara C en favor de las dosis intermedias. Paralelamente y desde hace 19 años, nuestro grupo ha implementado un plan de tratamiento que descansa en dos premisas: la utilización de dosis intermedias de Ara C y la extensión de la terapia post remisión basada en una columna vertebral de Citarabina a dosis intermedias. En relación al último punto este plan de tratamiento denominado con el acrónimo AMED no debe ser entendido como terapia de mantenimiento, sino más bien como una terapia intensiva, extendida y sustentada en dosis de Ara C farmacológicamente optimizadas, que otorga mayor tiempo de exposición y menor toxicidad que la exhibida por las dosis altas de Ara C. Brevemente el plan de tratamiento involucra: Ara C 500 mg/ m2 en infusión de 12 horas por 3 días, asociado de forma alternativa y cíclica a doxorrubicina, etoposido y dosis altas de 6MP por vía oral. En la última actualización de los resultados que comprende de Enero de 1997 a Abril de 2013 se habían tratado 34 pacientes con LMA no M3, con una mediana de edad de 32 años y un promedio de ciclos de AMED administrados de 8.3 (planeado a 9 ciclos). La sobrevida global documentada fue de 59% a una media de 57 meses y un rango de 6 a 182 meses. La superviven-

Libro Educativo 55 Congreso Nacional de la Agrupación Mexicana para el Estudio de la Hematología, A.C.

cia libre de leucemia es de 65% con mediana de 47.5 meses y un rango de 5 a 172 meses (figura 1). Notablemente no se documentaron muertes en relación a la extensión con el esquema AMED (datos no publicados en extenso). Estos resultados son notoriamente contrastantes respecto a los informados en las grandes series publicadas. No obstante la mayoría de los ensayos suelen concluir con la consolidación sustentada en dosis altas de Ara C o bien con trasplante de medula ósea cuando está disponible. Los escasos estudios que han abordado el mantenimiento en LMA han adoptado regímenes de la Leucemia Linfoblástica Aguda y éstos se fundamentan en dosis bajas de antimetabolitos. Contrariamente, nuestro plan de tratamiento utiliza dosis intermedias de Citarabina capaces aprovechar al 100% los mecanismos enzimáticos de activación de la pro droga y expone durante un mayor intervalo de tiempo a la población de células leucémicas, lo que disminuye el número de células fuera de la fase S, susceptibles de escapar a la exposición al fármaco. Lo anterior se logra sin tener niveles plasmáticos demasiado elevados de la droga y

por ende menor toxicidad. Optimizando así el uso de la Citarabina. Conclusiones. Suficiente evidencia clínica y farmacológica se ha acumulado hasta la fecha, favoreciendo el uso de dosis intermedias de Ara C, lo cual constituye un uso más racional del fármaco respecto a la cuestionada administración de las dosis máximas toleradas de Ara C (3000 mg/m2). La experiencia en nuestro grupo, con pacientes mestizos mexicanos apoya la utilización de las dosis intermedias de Ara C sobre las dosis altas. Posiblemente el incremento en la dosis de Ara C por arriba de la necesaria para saturar la maquinaria metabólica intracelular responsable de la activación de la pro droga, solo se justifique en los casos de enfermedad refractaria o resistente. Referencias. 1.

2.

3.

4.

Figura. Sobrevida Libre de Leucemia con el Protocolo AMED

Wolfgang Hiddemann, Eberhard Schleyer, Christa Uhrmeister, Carlo H. Aul, Georg Maschmeyer, Achim Heinecke, et al. High-dose versus intermédiate-dose cytosine arabinoside in combination with mitoxantrone for the tratment of relapsed and refractory acute myeloid leukemia-preliminary clinical and pharmacological data of a randomized comparison. Cancer Treatment Reviews 1990:17:279-285. Richard L Momparler. Optimization of cytarabine (ARA-C) therapy for acute myeloid leukemia. Experimental Hematology & Oncology 2013: 2:20:2-5. Roelof Willemze, Stefan Suciu, Giovanna Meloni, Boris Labar, Jean-Pierre Marie, Constantijn J.M. Halkes, et al. High-Dose Cytarabine in Induction Treatment Improves the Outcome of Adult Patients Younger Than Age 46 Years With Acute Myeloid Leukemia: Results of the EORTCGIMEMA AML-12 Trial. J Clin Oncol 2014:32:219-228. William Plunkett, Jan O. Liliemark, Theresa M. Adams, et al. Saturation of 1-β-D-Arabinofuranosylcytosine 5´-Triphosphate Accumulation in Leukemia Cells during High-dose 1-β-DArabinofuranosylcytosine Therapy.

5.

6.

7.

8.

9.

Cancer Research 1987:47:3005-3011. Bob Löwenberg, M.D., Thomas Pabst, M.D., Edo Vellenga, M.D., Wim van Putten, M.Sc., Harry C. Schouten, M.D., Carlos Graux, M.D, et al. Cytarabine Dose for Acute Myeloid Leukemia. N Engl J Med 2011:364:1027-36. Bob Lowenberg. Sense and nonsense of high-dose cytarabine for acute myeloid leukemia. Blood, 2013:121:1:26-28. Schaich M, Röllig C, Soucek S, Kramer M, Thiede C, Mohr B, Oelschlaegel U, et al. Cytarabine dose at 36 g/m2 compared with 12 g/m2 within first consolidation in acute myeloid: results of patients enrolled onto prospective randomized AML96 study. J Clin Oncol.2011:29:19:2696-2702. Miyawaki S, Ohtake S, Fujisawa S, Kiyoi H, Shinagawa K, Usui N, et al. A randomized comparison of 4 courses of standard-dose multiagent chemotherapy versus 3 courses of high dose cytarabine alone in postremission therapy for acute myeloid leukemia in adults: the JALSG AML201 study. Blood. 2011:117:8:2366-2372. Mayer RJ, Davis RB, Schiffer CA, Berg DT, Powell BL, Schulman P, et al. Intensive postremission chemotherapy in adults with acute myeloid leukemia. N Engl J Med. 1994:331:14:896-903.

Novel Therapies in CLL Jennifer R Brown MD PhD Dana-Farber Cancer Institute Associate Professor of Medicine, Harvard Medical School Email: [email protected] Historically CLL has been thought of as a chronic disease best treated palliatively with little hope of disease modifying therapy that might alter survival. The observation that rituximab improved overall survival in combination with fludarabinecyclophosphamide in the German CLL Study Group CLL8 study was the first hint of more powerful therapy that might truly improve outcomes. Now, within the last year, multiple clinical trials in CLL have been reported that showed an

S7

Volumen 15, Suplemento 1, 2014

Revista de Hematología

overall survival benefit for a novel agent as compared to or in combination with standard therapy, and the excitement about these agents is palpable. These include small molecule inhibitors of key pathways involved in the pathogenesis of CLL, specifically the B cell receptor (BCR) pathway (especially BTK and PI3K), and the anti-apoptotic pathway (especially BCL-2), as well as the antibody obinutuzumab (GA-101). We will consider each, focusing on the molecules most advanced in clinical development. BCR Pathway Inhibition. Constitutive activation of the BCR pathway is quite common in CLL, even though activating somatic mutations are rare1, and kinases within this pathway, particularly BTK and PI3K, have been very successfully targeted in the clinic. Earlier studies looked at dasatinib as an inhibitor of LYN, fostamatinib as an inhibitor of SYK, and everolimus as an inhibitor of mTOR.1 These agents typically had nodal response rates of about 50% and progression free survivals (PFS) of about 6 months. An unusual pattern of response was initially noted in these early studies and subsequently abundantly confirmed with idelalisib and ibrutinib. Specifically, soon after initiation of the drug, patients have rapid improvement in clinical well-being and reduction in lymphadenopathy, yet with a similarly rapid increase in lymphocyte count. The lymphocyte count often continues to rise for the first 1-2 months before leveling off and then slowly coming down. This phenomenon is thought to represent redistribution of cells from lymph nodes and bone marrow into peripheral blood, and has led to a revision of the CLL response criteria such that isolated increase in lymphocyte count is not considered disease progression, and patients who meet all criteria for partial response (PR) except for a

S8

still elevated lymphocyte count are considered PR with lymphocytosis (PR-L). At present the significance of the ongoing lymphocytosis is unclear, but early data suggest that these PR-L responses are as durable as PRs by standard IWCLL criteria.2 BTK Inhibition. The importance of the Bruton’s tyrosine kinase (BTK) in B cell biology is underscored by the human disease X-linked agammaglobulinemia, which is caused by mutations in BTK and results in an absence of B cells. Covalent BTK inhibitors that bind to cysteine 481 irreversibly are showing excellent activity in CLL, with approval of ibrutinib expected in early 2014, and two other molecules in clinical trials. Ibrutinib. Ibrutinib is an irreversible inhibitor of BTK that is not particularly specific, with the capacity to inhibit 19 other kinases with low IC50, but is quite potent against BTK, with IC50 0.5 nM.3 Ibrutinib induces modest apoptosis in CLL cells in vitro in addition to inhibiting their homing and migration. The phase 1 clinical study of ibrutinib included all B cell malignancies and demonstrated complete BTK occupancy 24 hours post-dose at recommended phase 2 doses. In addition, 11 CLL patients out of 16 showed response, including two complete responses. The phase 1b/2 program in CLL was therefore initiated and included cohorts of relapsed refractory CLL patients treated at 420 mg (n=51) or 840 mg daily (n=34) as well as a previously untreated older cohort treated primarily at 420 mg daily (n=31).4,5 IWCLL response rates were high, as most patients resolved their lymphocytosis, and PFS was 75% in the relapsed refractory cohort at 26 mos4, and 96% in the untreated cohort at 22 mos.5 Most of the relapses thus far have been in the higher risk 17p and 11q deletion patients, however, with 26 mo

PFS 57% and 73%, respectively.4 Ibrutinib was well-tolerated with diarrhea, nausea and rash being some of the most common side effects. The most concerning side effect is the potential for bleeding especially when combined with warfarin, but so far this has proven manageable. In early January 2014, Pharmacyclics announced that the RESONATE registration trial comparing ibrutinib to ofatumumab in relapsed CLL met its primary PFS endpoint as well as its secondary OS endpoint and was stopped early. A MD Anderson combination study of ibrutinib with rituximab in high risk relapsed CLL has reported a similar 18 month PFS of 78%, while in a phase 1b study of ibrutinib with BR or with FCR, the combinations were well tolerated and the 15 month PFS in the BR arm was 78%. It is of interest that the PFS is similar for the single agent as for the combinations with rituximab or BR. These are of course relatively small phase 2 studies that cannot be directly compared, and the similarity could be entirely due to differences in patient selection, yet this observation does raise the question of how much the rituximab or the BR is adding to single agent ibrutinib. It is particularly interesting in light of data reported at ASH 2013, suggesting that ibrutinib may inhibit ADCC through its ability to inhibit ITK and could therefore interfere with rituximab’s mechanism of action. Other BTK Inhibitors. CC-292 is a more specific inhibitor of BTK than ibrutinib and is currently finishing up its phase 1 study, with a recommended phase 2 dose of 500 mg BID6. Response rates at that dose are high, 50-70%, but median follow-up is still short. ONO4059 is the other BTK inhibitor in phase 1, with 19 patients enrolled and accrual ongoing. Additional BTK inhibitors are in preclinical development.

Libro Educativo 55 Congreso Nacional de la Agrupación Mexicana para el Estudio de la Hematología, A.C.

PI3K Inhibitors. The catalytic subunit of PI3 kinase has four different class 1 isoforms which show different cell type specificity. The alpha and beta isoforms have broad expression and their knockout phenotype is embryonic lethal in mice, while delta and gamma have expression limited to hematopoietic cells, with knockout mouse phenotypes that are mostly due to impaired B cell function in the case of delta, and impaired T cell and neutrophil function in the case of gamma. As a result the PI3K inhibitors most studied in CLL to date have been targeted at the delta isoform, with limited data in pan-PI3K inhibitors. Idelalisib. Idelalisib, previously known as CAL101 or GS1101, is a potent specific inhibitor of the delta isoform and the first PI3K inhibitor to enter clinical trials in CLL. In a very large phase 1 study in hematologic malignancies, the recommended phase 2 dose was selected to be 150 mg BID. 54 heavily pretreated CLL patients with a median of 5 prior regimens were enrolled in this study and showed a nodal response rate of 81%, IWCLL PR rate of 39%, and PR-L rate of 33%. The relatively high PR-L rate reflects that in this study the redistribution lymphocytosis did not resolve quickly in many patients. PFS in the entire study population was 15.8 months, and 32 months in those treated at 150 mg BID or higher.7 A phase 2 study of idelalisib with rituximab in 64 previously untreated CLL patients including 9 patients with 17p deletion showed a 97% ORR with 19% complete remissions and PFS 93% at 24 months. The primary toxicities with idelalisib have included increase in hepatic transaminases, usually readily manageable by interrupting the drug, rash and diarrhea including colitis in a subset of patients.

The first registration trial of idelalisib was also stopped early for efficacy. In this study, idelalisib with rituximab was compared to placebo with rituximab in comorbid CLL patients with historically short remission durations.8 The idelalisibrituximab arm showed an ORR of 81% and the hazard ratio for PFS was 0.15 (p 60 años y la historia de trombosis previa. Además, existe una cierta tendencia a la hemorragia. Por tanto, el objetivo principal del tratamiento de la PV es prevenir

Policitemia vera

Edad < 60 años

Edad > 60 años

No historia trombosis

Historia trombosis

Sangrías hastaHto 45% + AAS 100 mg/día 2 + corrección fact. riesgo vascular3

Hidroxiurea1 + AAS 100 mg/día2 + corrección fact. riesgo vascular 3

Continuar sangrías para mantener Hto bajo control

Mala tolerancia a sangrías Esplenomegalia sintomática Trombocitosismarcada Trombosis Hemorragia

Hto< 45% Plaquetas < 400 x10 9/L Leucocitos < 10 x10 9/L

1: En pacientes 60 sec (normal 28-34 sec), APTT > 80 seconds (baseline x by 2 to 3), ecarin clotting time: baseline x by 3 to 4.9 Hemoclot is the best choice as demonstrated by the positive correlation with dabigatran 220 mg/day administered to normal volunteers.6 In addition, APTT and Hemoclot have been compared to Liquid chromatography- tandem mas (LC-

MS/MS) spectrometry in patients treated with dabigatran.10 A good correlation was found between LC-MS/MS and Hemoclot and this latter test has been recommended for concentrations of dabigatran > 50 ng/ml. For lower concentrations, LC-MS/MS was preferred. 2. Factor Xa inhibitors : rivaroxaban, apixaban. Rivaroxaban and apixaban are associated with lower renal excretion than dabigatran (respectively 67 and 25% vs 80%) and half-lives are slighly shorter (7-13 and 8-13 hours). Potential drug interactions have been observed with CYP 3A4 and P-gp inhibitors and inducers. 2.1 Global tests PT is prolonged and results vary with the thromboplastin used.11-14 INR (International Normalized Ratio) calculated for VKA is not suitable and should not be used. A modification of the INR adapted for rivaroxaban has been proposed but is not validated.15 APTT is more prolonged with rivaroxaban and the response is curvilinear meaning a steep increase at low concentrations followed by a plateau at concentrations higher than 400 mg/ml. In contrast, PT and APTT are not sensitive enough to detect apixaban in spiked plasmas.16Thus, a normal APTT at trough in a patient treated with apixaban cannot exclude an overdosage. Screening for thrombophilia should also take into consideration the drug administered and the type of the assay.17(Table 1 and 2). Routine Anti-Xa assay used for Low Molecular Weight Heparins is calibrated with LMWH and should not be used as such, for evaluation of direct oral FXa inhibitors. Thrombin generation has been performed after in vitro addition of different amounts of rivaroxaban.18 Results were dose-dependent but the method used is not avalable in any laboratory.

S13

Volumen 15, Suplemento 1, 2014

Revista de Hematología

2.2 Specific tests A new modified anti-Xa amidolytic activity assay has been developed using plasma calibrators with known amounts of rivaroxaban or apixaban.16-19 Results at Cmax (2 to 3 hours) and trough (before a new intake) may be able to detect a drug accumulation and the responsiveness of the patient to the treatment. They vary with the different doses administered in the different indications. Liquid chromatography- tandem mas (LC-MS/MS) spectrometry has also been used to measure rivaroxaban in plasma from treated patients.20 A linear correlation was observed between this test and the amidolytic anti-Xa assay from Biophen.PT performed using Innovin did not correlate well with the LC-MS/MS method. The authors recommend use of the amidolytic assay for concentrations > 30 ng/ ml and LC-MS/MS for low concentrations (< 30 ng/ml. WHAT IS THE RELEVANCE OF A BIOLOGICAL CONTROL DURING NOACs Pharmacokinetic and pharmacodynamic studies have suggested reliable predictive responses to NOACs.13,21,22 Thus, they are administered at fixed dose. However, biological tests show inter-individual variability. Important variations of dabigatran plasma concentrations have been observed after orthopedic surgery when measured at 4, 8, 12, 16 and 24 hours. In addition, half-life of these NOACs is short (7 to 14 hours), with a peak activity after 2 to 4 hours after ingestion. Thus, the time of the assay is very dependent on the time the agent is administered.23 The detection of an overdose may predict a severe bleeding. It can result from an excessive dose depending on the age and low weight of the patient (more than 75, below 60 kg) or an abnormal

S14

or deteriorating renal function since these agents have a renal excretion. To evaluate the usefulness of a biological control, different questions have to be answered: what are the expected values in a treatment with a favourable benefit-risk ratio? What are the values showing an excess of the drug and an increased risk of bleeding? What should be the resulting strategy: change the dose, change the anticoagulant? Expected values in the different indications in patients treated with dabigatran, rivaroxaban, apixaban have been determined.21, 22 Values in some patients with severe bleedings have been published.3 A recent study has shown that control of coagulation may be useful in some patients. In the RELY-study where 2 doses of dabigatran etexilate were compared to warfarin in patients with nonvalvular atrial fibrilation, the higher dose was associated with a greater reduction of stroke (39%) at the cost of an increase risk in major bleeding (16%).24 In a sub-study, the concentration of dabigatran has been measured by a validated high performance liquid chromatography tandem mass spectrometry method and compared with the risk of stroke and the risk of bleeding.25 Dose-response relationships for stroke prevention and bleeding were observed. A more than 5-fold variation of plasma concentrations were observed, indicating a wide therapeutic range. The risk of stroke was inversely correlated to trough concentrations of dabigatran (collected 10 to 16 hours after the previous dabigatran dose) and the bleeding risk was increased. Renal function was the predominant characteristic that determined plasma concentration. The conclusion of the authors is that a subset of AF patients with age > 75 and/or with poor renal function an individual

adjustement of dabigatran dose might improve benefit risk balance. Thus, it is the first time that a biological control is recognized as a useful tool for tailoring the dose in some patients. Next step should be the comparison of stroke or bleeding events in patients with or without any control and the therapeutic strategy when results of NOACs concentrations are not in the expected range. CONCLUSION. Impact of NOACs on blood coagulation is now well known. Routine tests such as PT or APTT are more or less influenced by NOACs. These tests are available in all laboratories at any time day or night but there interest is limited for dabigatran or rivaroxaban and they can be misleading with apixaban since high levels of this latter agent may be associated with normal results. Specific coagulation tests for anti-IIa and anti-Xa direct anticoagulants are now available and will probably soon be available in many laboratories. In addition, in the future, drug levels could also be measured directly by noncoagulation tests such as high-performance liquid chromatography-tandem mass spectrometry. So, specific tests are available and expected values at trough or at Cmax have been determined in different indications for the different drugs. It might be anticipated that a biological control at trough once in a while ( every 3 month for instance) could be useful to detect an excess concentration of the drug It could be associated with the Cockroft creatinine clearance to check the renal function, and maybe determination of hemoglobin to detect a gastrintestinal silent bleeding. The selection of the most appropriate clotting assays will be based on the drug used and the availability of the tests. The clinical relevance of these tests is still not well clarified

Libro Educativo 55 Congreso Nacional de la Agrupación Mexicana para el Estudio de la Hematología, A.C.

and no guidelines for adjustment of the treatment are available. Thus, at present, the general use of a biological control is refrained because the strategy to be followed if a result is above or below the expected values is unknown: dose change or drug change. References 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Chan NC, Paikin JS, Hirsh J, Lauw MN, Ginsberg JS. New oral anticoagulants for stroke prevention in atrial fibrillation : impact of study design, double counting and unexpected findings on interpretation of study results and conclusions. Thromb Haemost 2014, 111: prepublished on line  : February 20. Chan NC, Hirsh J, Ginsberg JS, Eikelboom JW. Betrixaban (PRT054021) : pharmacology, dose selection and clinical studies. Future Cardiol 2014; 10: 43-52. Samama MM, Conard J, Lillo-LeLouët A. Hemorrhagic accidents of the new oral anticoagulants and coagulation assays. J Mal Vasc 2013; 38: 259-270. Baglin T, Hillarp A, Tripodi A, Elalamy I, Buller H, Ageno W. Measuring oral direct inhibitors 5ODIs) of thrombin and factor Xa  : a recommendation from the Subcommittee on Control of Anticoagulation of the Scientific Subcommittee of the International Society on Thrombosis and Haemostasis. J Thromb Haemost 2013 Jan 24. Doi : 10.111/jth.12149. [Epub ahead of print]. Freyburger G, Macouillard G, Lebrouche S, Sztark F. Coagulation parameters in patients receiving dabigatran etexilate or rivaroxaban: two observational studies in patients undergoing total hip or total knee replacement. Thromb Res 2011;127:457-65. van Ryn J, Stangier J, Haertter S, Liesenfeld KH, Wienen W, Feuring M, Clemens A. Dabigatran etexilate-a novel, reversible, oral direct thrombin inhibitor: interpretation of coagulation assays and reversal of anticoagulant activity. Thromb Haemost, 2010; 103: 1116-27. Lindahl, TL, Baghaei F, Blixter IF, Gustafsson KM, Stigendal L, Sten-

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

Linder M et al. Effects of the oral, direct thrombin inhibitor dabigatran on five common coagulation assays. Thromb. Haemost, 2011; 105: 371-8. Stangier J, Feuring M. Using the HEMOCLOT direct thrombin inhibitor assay to determine plasma concentrations of dabigatran. Blood Coagul Fibrinolysis 2012; 23: 138-43. Huisman MV, Lip GY, Diener HC, Brueckmann M, van Ryn J, Clemens A. Dabigatran etexilate for stroke prevention in patients with atrial fibrillation: resolving uncertainties in routine practice. Thromb Haemost 2012; 107: 838-47. Douxfils J, Dogné JM, Mullier F, Chatelain B, Rönquist-Nii Y, Malmström RE, Hjemdahl P. Comparison of calibrated dilute thrombin time and aPTT tests with LC-MS-MS for the therapeutic monitoring of patients treated with dabigatran etexilate. Thromb Haemost 2013; 110: 543-9. Samama MM, Martinoli JL, LeFlem L, Guinet C, Plu-Bureau G, Depasse F et al. Assessment of laboratory assays to measure rivaroxaban--an oral, direct factor Xa inhibitor. Thromb. Haemost. 2010; 103: 815-25. Hillarp A, Baghaei F, Fagerberg Blixter I, Gustafsson KM, Stigendal L, StenLinder M et al. Effects of the oral, direct factor Xa inhibitor rivaroxaban on commonly used coagulation assays. J Thromb Haesmost 2011;9: 133-9. Mueck W, Schwers S, Stampfuss J. Rivaroxaban and other novel oral anticoagulants  : pharmacokinetics in healthy subjects, specific patient populations and relevance of coagulation monitoring. Thrombosis J 2013; 11: 10-17. Samama MM, Contant G, Spiro TE, Perzborn E, LeFlem L, Guinet C, et al. Evaluation of the prothrombin time for measuring rivaroxaban plasma concentrations using calibrators and controls: the results of a multicenter field trial. Clin Appl Thromb Hemost 2012;18:150-8 Tripodi A, Chantarangkul V, Guinet C, Samama MM. The International Normalized ratio calibrated for rivaroxaban has the potential to normalize prothrombin time results for rivaroxaban-treated patients  :

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

results of an in vitro study. J Thromb Haemaost 2011; 9: 226-8. Gouin-Thibault I, Flaujac C, Delavenne X, Quenet S, Horellou S, Laporte S et al. Assessment of apixaban plasma levels by laboratory tests: suitability of three anti-Xa assays. A multicentre French GEHT study. Thromb Haemost 2014; 111: 240-48. Douxfils J, Mullier F, Loosen C, Chatelain C, Chatelain B, Dogné JM. Assessment of the impact of rivaroxaban on coagulation assays: Laboratory recommendations for the monitoring of rivaroxaban and review of the literature. Thromb Res 2012; 6: 956-66. Gerotziafas GT, Elalamy I, Depasse F, Perzborn E, Samama MM. In vitro inhibition of thrombin generation, after tissue factor pathway activation, by the oral,direct factor Xa inhibitor rivaroxaban. J Thromb Haemostas 2007; 5: 886-8 Samama MM, Contant G, Spiro TE, Perzborn E, Guinet C, Gourmelin Y, et al. Rivaroxaban anti-factor Xa chromogenic assay field trial laboratories. Evaluation of the anti Xa chromogenic assay for the measurement of rivaroxaban plasma concentrations using calibrators and controls. Thromb Haemost 2012;107:379-87. Douxfils J, Tamigniau A, Chatelain B, Chatelain C, Wallemacq P, Dogné JM, Mullier F. Comparison of Calibrated chromogenic anti-Xa assay and PT tests with LC-MS/MS for the therapeutic monitoring of patients treated with rivaroxaban. Thromb Haemost 2013; 110: 723-31. Mueck W, Borris LC, Dahl OE, Haas S, Huisman MV, Kakkar AK et al. Population pharmacokinetics and pharmacodynamics of once- and twice-daily rivaroxaban for the prevention of venous thromboembolism in patients undergoing total hip replacement. Thromb Haemost 2008;100:453-61. Mueck W, Lensing AW, Agnelli G, Decousus H, Prandoni P, Misselwitz F. Rivaroxaban: population pharmacokinetic analyses in patients treated for acute deep-vein thrombosis and exposure simulations in patients with atrial fibrillation treated for stroke prevention. Clin Pharmacokinet 2011;50:675-86.

S15

Volumen 15, Suplemento 1, 2014

Revista de Hematología

23. Heibuchel H, Verhamma P, Alings M, Antz M, Hacke W, Oldgren J et al. EHRA Practical Guide on the use of new oral anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation: executive summary. Europ Heart J 2013; 34: 2094-2106. 24. Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2009; 361: 1139-51. 25. Reilly PA, Lehr T, Haertter S, Connolly SJ, Yusuf S, Eikelboom JW et al. The effect of dabigatran plasma concentrations and patient characteristics on the frequency of ischemic stroke and major bleeding in atrial fibrillation patients in the RE-LY trial. JACC 2013  ; doi: 10.1016/j. jacc.2013.07.104.

TRANSFUSIÓN DE PLAQUETAS: PROFILÁCTICA VERSUS TERAPÉUTICA Dra. Ana Emilia del Pozo Médica Especialista en Hematología Médica Especialista en Hemoterapia e Inmunohematología Asesora del Centro Regional de Hemoterapia y Banco de Sangre de Cordón Umbilical De Referencia Nacional Garrahan. Buenos Aires, Argentina HISTORIA. El rol de las plaquetas como causa de la hemorragia aparece descripto en la publicación de Duke WW en la revista JAMA, en el año 1910. Ésta, según mi búsqueda, resultó ser la primera comunicación escrita que establece esa relación; en ella también se describe el método para evaluar el tiempo de sangría y el de coagulación.1 Realizando, en el mismo estudio, el conteo de plaquetas con el método de Wright and Kinnicutt: Tr assn. Am Phys, May, 1910. Para ese método el recuento normal de plaquetas era de 225.000 a 325.000 plaquetas por cm3; lo cual muestra lo cercano a la precisión de ese antigua método.

S16

Sin embargo, es importante tener en cuenta que a la sazón no existían los bancos de sangre y las plaquetas transfundidas eran las que formaban parte de la sangre entera; la transfusión de plaquetas solo fue posible como tal, cuando se introdujeron la bolsas de plástico para colección y almacenamiento de sangre las que permitieron la preparación de los diferentes componentes de la sangre. Esto sucedió en el año 1950 y sus creadores fueron Carl Walter y WP Murphy, Jr.2 Cuando estas bolsas se diseñaron como múltiples, hicieron posible preparar los componentes en circuito cerrado. En 1953 el desarrollo de las centrífugas refrigeradas produce un notable avance en la calidad de lo concentrados de plaquetas. De allí en más todos ustedes conocen la evolución que nos llevó a la situación actual en que las plaquetas se producen con diferentes métodos, a saber: a partir de plasma rico en plaquetas, por aféresis de donantes únicos, y de Buffy coat (manual o automatizado) Todos ellos brindan excelentes productos si se realizan bajo programas de garantía de la calidad. Esta brevísima reseña tiene la intención de hacer notar que, así como la transfusión de sangre tiene ya cien años de historia de demostrada su eficacia para mejorar el transporte de oxígeno, la de plaquetas se remonta a la década de 1950. Si bien esa descripción de Duke en 1910 señaló la relación entre trombocitopenia y sangrado, mostrando que los pacientes con trombocitopenia cesaban su hemorragia al recibir transfusiones, el primer estudio controlado fue el que realizaron Gaydos LA y colaboradores en 1962 –cincuenta años mas tarde– sobre la relación entre el número de plaquetas y el sangrado en pacientes con Leucemia; en este estudio de cohorte, los pacientes fueron seguidos desde su

diagnóstico de Leucemia Mieloide o Linfoide Aguda hasta su muerte; los autores encontraron que la hemorragia se asociaba a un recuento de plaquetas menor de 20.000/µL y concluyeron que cuando menor era el número de plaquetas mayor era la frecuencia del sangrado.3 Fue relevante también la comunicación de Hersh y colaboradores en su publicación enm 1965, en la que analizan retrospectivamente las causas de muerte en Leucemia Aguda4 Los estudios mencionados y algunos subsiguientes no tuvieron en cuenta el efecto de la aspirina sobre las plaquetas, resultado que quedó establecido luego de los trabajos de John R. Vane de 1971 sobre la función de las prostaciclinas y la interrupción de la producción de prostaglandinas y tromboxanos mediante el ácido acetil salicílico.5 Algo que ya había sido advertido por AJ. Quick en una publicación previa, aunque no fue tenido en cuenta.6 ANTECEDENTES Y EVOLUCIÓN DE LA TERAPÉUTICA. Dos estudios fueron clave en el inicio del concepto de transfusión profiláctica de plaquetas, en 1974 Highby respaldó el uso de tratamiento profiláctico para prevenir la hemorragia, 7 y en 1979 Murphy y colaboradores publicaron un estudio aleatorizado en el que dividieron a la población de pacientes con leucemia en dos ramas, en una de ellas se transfundía a los pacientes cuando tenían hemorragias y en la otra cuando el recuento plaquetario era menor de < 20.000/µL. El incremento de plaquetas en los pacientes del grupo profiláctico fue significativamente mejor (p < 0.00001); sin embargo la mortalidad fue igual en ambos grupos. Finalmente los autores concluyen que los datos obtenidos no les permitieron sacar conclusiones acerca de los diferentes abordajes.

Libro Educativo 55 Congreso Nacional de la Agrupación Mexicana para el Estudio de la Hematología, A.C.

Todos los estudios reportados hasta ese momento tuvieron factores de confusión como la fiebre, el tipo de sangrado, el uso de antibióticos u otras drogas cuya inclusión es indispensable para sacar conclusiones en estos pacientes. Si bien no se contaba con evidencia para establecer un umbral de tratamiento profiláctico con transfusión de plaquetas, estuvo muy difundido hasta avanzada la década de 1990 que un conteo de 20.000/µL, debía ser el disparador de una solicitud de transfusión. Cuando ya se conocía que la aspirina inactivaba la función plaquetaria, y por lo tanto no se utilizaba en pacientes con plaquetopenia, Slichter y Harker pudieron mostrar, midiendo la pérdida de sangre por materias fecales en pacientes con diferentes conteos plaquetarios que el umbral de sangrado en pacientes estables estaba en 5.000/µL y no en 20.000/µL.8 Un trabajo esencial para los que prescriben transfusiones es el publicado por Gmur J y colaboradores en 1991 en pacientes con Leucemia Aguda en el cual mostraron que los pacientes estables con un recuento de ≥ 5000 plaquetas excepcionalmente sangraba. Dado que una de las circunstancias en las que el sangrado puede dar lesiones irreversibles es el del SNC, los pacientes fueron controlados en forma muy cercana y diariamente se les realizó fondo de ojo.9 En 1986 los Institutos Nacionales de la Salud de EEUU (NIH) convocaron a una Conferencia de Consenso sobre el uso terapéutico de plaquetas a las que asistieron los mas destacados investigadores del campo. Allí se discutieron con mucha crudeza los aspectos relacionados con el uso inapropiado de este componente y se expusieron las reacciones adversas que estas pueden provocar en los pacientes. Los resultados del consenso fueron publicados en 1987 en JAMA10

En la sección Perspectiva de la revista Blood11 Ernest Beutler analiza el tema de la transfusión de plaquetas, la validez de los umbrales establecidos y las dificultades que había que enfrentar para romper con paradigmas establecidos por notables hematólogos. Toma las publicaciones de Gmur y Slichter como puntos de partida de la evidencia disponible hasta ese momento y hace una fuerte crítica a las interpretaciones erróneas del trabajo de Gaydos. Desde 1993 hasta el presente han aparecido numerosos estudios controlados sobre la utilización de plaquetas, su uso profiláctico versus terapéutico, en diferentes condiciones clínicas en pacientes hematológicos y no hematológicos. En 1997, Heckman y colaboradores presentaron los estudios de un trabajo aleatorizado en el que compararon los efectos de los efectos del uso de transfusión de plaquetas con umbrales de 10.000/ µL Vs 20000/µL, encontrando solo pequeñas diferencias entre los dos grupos no estadísticamente significativas. En ninguno de los grupos hubo muertes por hemorragia.12 Las evidencias obtenidas hasta ese momento fueron suficientes para establecer un umbral de ≥ 10.000/µL para indicar tratamiento profiláctico. DISCUSIÓN Y LAS PREGUNTAS ACTUALES. Si bien es muy importante el avance en el conocimiento acerca del uso de las plaquetas para tratar a los pacientes con sangrado por trombocitopenia producida por quimioterapia o por enfermedades hematológicas u oncológicas, las preguntas críticas son aún respondidas de diferente forma y con diversas aproximaciones: 1. Es necesario o no establecer políticas de transfusiones profilácticas para evitar el sangrado? 2. Cual es la dosis óptima de plaquetas para prevenir el sangrado?

3. Cuál es el recuento de plaquetas óptimo para realizar la profilaxis en las diferentes situaciones clínicas? Recientemente se han publicado los resultados de estudios multicéntricos aleatorizados y controlados, en pacientes adultos y pediátricos, que otorgaron mayor evidencia clínica y, sin embargo la controversia aún continúa en lo que hace a cual sería la mejor dosis, a la utilización de soluciones aditivas, al tipo de producto, entre otros aspectos aun no resueltos. Las transfusiones de plaquetas pueden ser prescriptas en forma profiláctica, con la intención de reducir el riesgo de hemorragia en ausencia de sangrado, o bien para tratar el sangrado activo. Algunos autores opinan que las transfusiones profilácticas son innecesarias pero nadie puede oponerse a una transfusión en presencia de hemorragia, aunque es indispensable que se establezca qué es sangrado activo o hemorragia activa, y qué rol juegan en ese síntoma el número de plaquetas; así como cuál podría ser la eficacia de la transfusión para corregirlo. Algunos autores opinan que la indicación debería restringirse a pacientes con hemorragias activas, teniendo en cuenta el grado 2 de la escala de sangrado de la OMS (WHO bleeding scale). Uno de los estudios desarrollados es uno de los que se encuadró dentro del Biomedicalfo Safer Transfusion Collaborative BEST 13 para evaluar la utilización de diferentes dosis de plaquetas en pacientes hemato-­oncológicos; otro de los estudios se hizo para recabar información de 126 centros de 14 países acerca del uso de plaquetas ABO incompatibles y la presencia en esos concentrados de aglutininas anti A y anti B14; hallazgos recientes mostraron la asociación entre la incompatibilidad ABO mayor o menor y el acortamiento

S17

Volumen 15, Suplemento 1, 2014

Revista de Hematología

de los intervalos transfusionales.15 Sin embargo se insiste en la falta de evidencia de un mejor resultado al utilizar componentes ABO compatibles. El estudio PLADO (Prophylactic PLAtelet DOse Study) publicó sus resultados en Blood en 201216 Los pacientes hematológicos y oncológicos, y/o sometidos a trasplante de CPH fueron tratados con 3 diferentes dosis de terapia profiláctica utilizando un umbral de 10.000// µL. Los resultados mostraron que si bien se mostraron tendencias no hubo diferencias significativas en los resultados basadas en las características de los productos y las dosis empleadas. Sin embargo se insiste en la necesidad de continuar la investigación en este sentido. Como parte de los datos del estudio PLADO, fue publicado un trabajo en el que se mostró que los riesgos de sangrado en niños, sometidos a tratamientos que inducen trombocitopenia, fue mayor que en adultos, sin embargo los autores concluyen que es probable que ese sangrado se debiera a otras causas diferentes del conteo plaquetario.17 Otro estudio, llamado TOPPS (Trial of Prophylactic Platelets Study) realizado en el RU y Australia, liderado por Simon J Stanworth, evaluó si las transfusiones terapéuticas eran tan efectivas y seguras como las profilácticas, utilizando para la medida del sangrado, el grado 2 o mayor de la escala de medición de hemorragia de la OMS, la cual es universalmente reconocida para esa medida. Los resultados fueron muy recientemente publicados en el NEJM18. Los autores concluyen que habría respaldo para continuar con el uso profiláctico de plaquetas para la prevención del sangrado. Sin embargo un significativo número de sujetos del estudio presentan hemorragia a pesar de la profilaxis, acerca

S18

de lo cual los autores estiman que son necesarios estudios dedicados a su análisis. Es clara entonces la indicación de productos plaquetarios en el tratamiento de los procesos hemorrágicos asociados a plaquetopenias, la discusión que persiste es acerca de: la utilización de la terapéutica con concentrados de plaquetas como medida profiláctica para evitar el sangrado, las características que debe tener el componente, así como las dosis necesarias o la mejor dosis eficaz con ese propósito. La indicación de plaquetas debido a consumo solo es apropiada cuando el sangrado es muy importante, y la indicación en la PTI solo es adecuada cuando la hemorragia está localizada en el SNC, sangrado ocular o del aparato digestivo. Existen guías clínicas para el uso de plaquetas basadas en la evidencia clínica disponible19 20 para solo dar algunas citas; sin embargo, como ya vimos, lo cierto es que no se tiene aún de toda la evidencia necesaria para establecer, definitivamente, umbrales o criterios para cada tipo de patología en diferentes pacientes. Para ello siempre deberá primar la visión clínica del médico que prescribe el producto ya que no se debe transfundir para modificar un número de plaquetas, sino la condición clínica de un paciente, la que está rodeada de numerosas variables como las particularidades de la enfermedad de base (Ej.: tipo de leucemia), la actividad pro-­ coagulante en algunas leucemias, la hipercelularidad, el tipo de drogas que se utilizan en su tratamiento (l-­asparaginasa) el tipo de sangrado, la temperatura corporal, la presencia de infecciones concomitantes, el nivel de hemoglobina, el antibiótico u otros medicamentes utilizados, la edad del paciente, entre otros. En el Hospital de Pediatría Prof. Dr. JP Garrahan, se utilizan desde

1997 los umbrales de profilaxis de 10.000/µL para pacientes estables y, desde 2007 se tiene una tabla basada en evidencia clínica (Guías Nacionales para el Uso Apropiado de la Sangre y sus Componentes) en la que se establecen umbrales para diferentes situaciones en caso de procedimientos invasivos (Punción Lumbar, tipo de cirugía, entre otros), que en el año 2011 fueron publicadas en la pagina de Internet dentro de las Guías de Atención Pediátrica (GAP) del hospital, aprobadas por el comité de transfusiones del hospital21. En ningún caso se comunicó deceso de pacientes por hemorragia debido a las políticas establecidas, ya que en los casos hematológicos con complicaciones, ya sea por trasplante de CPH, por infecciones refractarias, por refractariedad de plaquetas asociada a drogas o inmunológica, se estableció un tratamiento basado en la clínica. Por otra parte los componentes plaquetarios tienen particularidades que exigen un estricto programa de calidad para la preparación de los concentrados de plaquetas, desde la captación del donante, hasta la conservación y la preparación del componente; es por ello que todo estudio que se realice para estimar eficacia en el incremento del número de plaquetas circulantes o en la efectividad del control de la hemorragia, la fuente del producto también debe considerarse una variable fundamental. No pueden soslayarse los aspectos relacionados con la disponibilidad del componente y los problemas en ese sentido vinculados con el corto tiempo de almacenamiento que toleran las plaquetas. Slichter y colaboradores acaban de publicar en Blood un excelente trabajo de investigación acerca de la potencialidad y viabilidad de las plaquetas obtenidas por diferentes sistemas de aféresis.22

Libro Educativo 55 Congreso Nacional de la Agrupación Mexicana para el Estudio de la Hematología, A.C.

En los resultados se confirman hallazgos previos que establecen que la heterogeneidad y sobrevida de las plaquetas 23 , la reproducibilidad de la recuperación en fresco y la sobrevida en el mismo sujeto. 24 El estudio muestra que es probable que haya diferencias en la sobrevida y viabilidad de los productos dependiendo del tipo de procesamiento que utilizan las diferentes máquinas de aféresis, en especial al procedimiento de elutriación que utilizan algunas de ellas, así como en el tipo de bolsas de colecta que emplean. Finalmente si la duración en el banco de los productos plaquetarios pudiera alargarse, la disponibilidad aumentaría, sin embargo persiste el riesgo transfusional de infecciones y otros problemas consecuentes, como la sensibilización a anticuerpos de las plaquetas y del sistema HLA. Es posible que en un futuro se obtengan productos mas seguros con las técnicas de inactivación viral, cuya utilización no incluye hoy todos los componentes de la sangre. Si bien esta tecnología está parcialmente disponible, aún no llena todos los requisitos para resolver los problemas que involucra un componente seguro. Nuevos estudios y nuevas evidencias son necesarios para responder todas las preguntas que aun carecen de respuesta. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1.

2. 3.

Duke WW. The relation of blood platelets to hemorrhagic disease: description of a method for determining the bleeding time and coagulation time and report of three causes of hemorrhagic disease relieved by transfusion. JAMA 1910; 55:1185-­‐92 http://www.aabb.org/resources/ bct/Pages/highlights.aspx Gaydos LA, Freireich EJ, Mantel N. The quantitative relation between paltelet count and hemorrhage. NEngl J Med 1962;266:905-­‐9.

4.

Hersch EM, Bodey GP, Nies BA, Rreirich EJ. Causes of death in acute leukemia: A ten-­year study of 414 patients from 1954-­‐1963. JAMA 1965; 193: 99-­‐103. 5. John R. Vane. Inhibition of prostaglandin synthesis as a mechanism of action for aspirin-­‐like drugs. 1971 Nature-­‐New Biology 231 (25): pp. 232-­‐5. 6. Quick AJ: Salicylates and bleeding: The aspirin tolerance test. Am J Med Sci 252265, 1966. 7 . H i g h b y DJ. T h e p ro p hy l a c t i c treatment of thrombocytopenic leukemic patients with platelets: A double-­‐blind study. Transfusion 1974; 14: 140-­‐6. 8. Slichter SJ, Harker LA: Thrombocytopenia: Mechanisms and management. Clin. Haematol 7:523, 1978. 9. Gmur J, Burger J, Schaz U, et al. Safety of stringent prophylactic platelet transfusion policy for patients with acute leukemia. Lancet 1991; 338: 1223-­‐6. 10 . Platelet transfusion therapy. JAMA 257: 1777, 1987. 11. Beutler E. Platelet transfusion: the 20,000/microliter trigger. Blood 1993; 81:1411−1413. 12. Heckman KD, Weiner GJ, Davis CS, Strauss RG, Jones MP, Burns CP. Randomized study of prophylactic platelet transfusion threshold during induction therapy for adult acute leukemia: 10,000/microL versus 20,000/microL. J Clin Oncol.1997 Mar;15(3):1143-­‐9. 13. Heddle NM, Cook Rj, Tinmouth A, SToP Study Study Investigators of the BEST Collaborative. A randomized controlled trial comparing standard and low-­‐dose strategies for transfusion of platelets (SToP) to patients with thrombocytopenia. Blood 2009 Feb 12; 113(7): 1564-­‐73 . 14. Lozano M, Heddle N, Williamson LM., Wang G, AuBuchon JP, Dumont LJ. Practices associated with ABO-­‐incompatible platelet transfusions: a BEST Collaborative international survey. 15. Dunbar NM, Ornstein DL, Dumont LJ. ABO incompatible platelets: risks versus benefit. Curr Opin Hematol 2012 Nov; 19(6):475-­‐9. 16. Triulzi JD, Assman SF, Strauss RG, Ness PM, Hess JR, Kaufman RM, Granger

17.

18.

19. 20 .

21.

22.

S, Slichter Sherril J. The impact of platelet characteristics on oostransfusion platelet increment and clinical bleeding in patients with hypoproliferative thrombocytopenia. Blood. 2012 June 7; 119(23): 5553-­‐5562. Josephson CD. Granger S, Assmann SF, Castillejo MI, Strauss RG, Slichter SJ Steiner ME, Jourmeycake JM, Thornburg CD, Bussel J, Grabowski EF, Neufeld EJ, Savage W, Sloan SR. Bleeding risks are higher in children versus adults given prophylactic platelet transfusions for treatment-­‐ induced hypoproliferative thrombocytopenia. Blood 2012 July 26:120 (4) 748-­‐760. Simon J. Stanworth, M.D., D.Phil., Lise J. Estcourt, M.B., B.Chir., Gillian Powter, B.A., Brennan C. Kahan, M.Sc., Claire Dyer, B.N., Louise Choo, Ph.D., Lekha Bakrania, B.Sc., Charlotte Llewelyn, Ph.D., Timothy Littlewood, M.B., B.Ch., M.D., Richard Soutar, M.B., Ch.B., M.D., Derek Norfolk, F.R.C.P., F.R.C.Path., Adrian Copplestone, M.B., B.S., Neil Smith, M.B., Ch.B., Paul Kerr, M.B., Ch.B., Ph.D., Gail Jones, M.D., Kavita Raj, M.D., Ph.D., David A. Westerman, M.B., B.S., Jeffrey Szer, M.B., B.S., Nicholas Jackson, M.B., B.S., M.D., Peter G. Bardy, M.B., B.S., Dianne Plews, M.B., Ch.B., Simon Lyons, M.B., Ch.B., Linley Bielby, B.N., M.H.A., Erica M. Wood, M.B., B.S., and Michael F. Murphy, M.B., B.S., M.D., for the TOPPS Investigators* A No-­Prophylaxis Platelet-­Transfusion Strategy. NEJM May 9 2013. (Vol 368 No 19) http://www.transfusionmedicine. ca/resources/clinical-­‐guide-­‐transfusion http://www.aahi.org.ar/publicaciones/guias-­‐nacionales-­‐para-­‐el-­‐ uso-­‐de-­‐la-­‐sangre/guias-­‐nacionales-­‐para-­‐el-­‐uso-­‐apropiado-­‐de-­‐ la-­‐sangre-­‐y-­‐sus-­‐componentes/ Guías de Atención Pediátrica (GAP 2011) http://www.garrahan.gov. ar/index.php/equipo-­‐de-­‐salud/ guias-­‐clinicas/151-­‐gap-­‐2011-­‐ u s o - ­‐ d e - ­‐ t ra n s f u s i o n e s - ­‐ e n - ­‐ pediatria?showall=&start=4 Sherrill J. Slichter, Jill Corson, Mary Kay Jones, Todd Christoffel, Esther Pellham, S. Lawrence Bailey, and

S19

Volumen 15, Suplemento 1, 2014

Revista de Hematología

Doug Bolgiano. Exploratory studies of extended storage of apheresis platelets in a platelet additive solution (PAS). Blood. 2014;123(2):271-­‐280. 23. Rock G, Tittley P, Adams GA. Donor variables affecting survival of autologous platelets. Transfusion. 1986;26(1):30-36. 24. Murphy S. Radiolabeling of PLTs to assess viability: a proposal for a standard. Transfusion. 2004;44(1):131-­ ‐133.

Anemia de los procesos crónicos Dr. José Luis Delgado Lamas, Dr. Raúl Delgado Chávez. [email protected] Definición. Es la anemia que ocurre como consecuencia o complicación, aguda o crónica de la respuesta inmune natural y adquirida, a través del despliegue de citoquinas sobre la homeostasis del hierro.1,2. La inflamación es el denominador común y se le ha llamado también anemia de la inflamación, de las enfermedades crónicas o anemia arregenerativa con secuestro de hierro o anemia con disfunción del hierro.2,3 Causas. Se observa en niños y adultos4en padecimientos infecciosos: bacterianos, parasitarios, micóticos, virales (VIH) o granulomatosos, en cualquier parte de la economía, por intrascendentes que parezcan; en las 120 enfermedades autoinmunes, como la artritis reumatoide, la enfermedad de Still, el Sjögren, las vasculitis Takayasu o la arteritis temporal, la de pequeños vasos: vascultis leucocitoclástica o el Churg-Strauss, el Lupus Eritematoso Generalizado, la espondilitis anquilosante, la polimialgia, la enfermedad de Crohn, enfermedad inflamatoria intestinal, los sindromes de activación macrofágica, la linfohistiocitosis.1,3,5 En las neoplasias hematológicas, como el Linfoma de Hodgkin, el Mieloma

S20

Múltiple, en tumores sólidos, en carcinomatosis5 y en otros padecimientos donde la inflamación e hipoxia (hipoxiainflamación) o sus mecanismos son protagonistas, como en la obesidad, el envejecimiento, la arterioesclerosis, la insuficiencia cardiaca congestiva crónica, el alcoholismo, el síndrome metabólico, la Diabetes, la Neumonía, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, la Insuficiencia Renal Crónica etc.6-10 Epidemiología. Ocurre hasta en el 52 % de pacientes hospitalizados no deficientes de hierro1,3,5,7,10 en el 60 % de los pacientes con neoplasias no hematológicas antes de quimioterapia o radioterapia1,8 para algunos autores correlaciona en forma inversa con la respuesta y con la supervivencia1,26 aunque siendo multifactorial no es posible discernir con claridad todos los factores. Aparece en el 30 % de pacientes con Artritis Reumatoide sin causales pero con marcadores de inflamación: elevación de Proteína C Reactiva, la velocidad de sedimentación globular o los niveles de IL-6; 10,27 si se asocia a pobre ingesta o sangrado crónico se eleva al 70%. Es la primera causa de anemia en pacientes hospitalizados y la segunda causa después de la deficiencia de hierro en México y en otros países en población abierta11-13. En EUA la encuesta nacional de salud mostró que un 1/3 de los pacientes adultos de mas de 60 años cursan con esta variedad de anemia, pero otro tercio como de causa “desconocida.14 En México la encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2012 encontró que 7 millones de personas entre niños, escolares, adultos y mujeres cursaban con anemia, sabiendo que la deficiencia de hierro es prevalente y que por cada sujeto deficiente hay al menos 2 con deficiencia de hierro sin anemia, la magnitud del problema

es enorme y se asocia a que 14 de las 32 entidades federativas tienen al 30 y 50% de sus habitantes con inseguridad alimentaria.12 Metabolismo del hierro. Se ha reconocido siempre que el hierro debe ser estrictamente regulado, se requiere como elemento esencial para el transporte y conservación de oxigeno y su restricción para evitar su estado libre y la formación de radicales que dañen los lípidos, las membranas, los ácidos nucleicos y lesionen a órganos blanco hígado, corazón, páncreas. El balance de hierro se logra limitando la absorción y reciclando el hierro celular. Se requieren 20 mg de hierro diarios para producir 2 millones de eritrocitos por segundo y solo dispone de 1 mg al día por absorción, por lo que el hierro se recicla de los almacenes del reticuloendotelio de los macrófagos del hígado, bazo, médula ósea, peritoneo, pulmón, piel y placenta; la transferrina dá 200 ciclos de ida y vuelta en 8 días de su vida media, recambiando el hierro cada 3 hs, enfatizando que el mayor abasto de hierro para eritropoyesis es por esta vía.1-9 El hierro sirve en múltiples funciones metabólicas y enzimáticas (Ciclo de Krebs, Hemoglobina, mioglobina, citocromos, catalasas, peroxidasas) como catalizador y como nutriente celular y bacteriano. El hierro inorgánico de la dieta se absorbe del enterocito duodenal hipóxico a pH 4, así: se reduce de hierro férrico a ferroso por el citocromo B duodenal o DCYTB, lo toma el transportador divalente de metales o DMT-1(proteína de 531 aa); en dietas con carne, el hierro se absorbe como Hem y se libera por una oxidasa HO-1, ambos quedan en la poza lábil de hierro, controlado por las proteínas reguladoras IRP-1 e IRP-2, van a mitocondrias, a ferritina o al otro lado del enterocito a su base lateral, al DMT-1, se oxida

Libro Educativo 55 Congreso Nacional de la Agrupación Mexicana para el Estudio de la Hematología, A.C.

por la Hefaestina membranal (150 kd) o la ceruloplasmina circulante (130 kd) para ser llevado de la proteína membranal Ferroportina (FPN, el único exportador celular de hierro, del gen SLC40 A1, cromosoma 2q32)) al receptor-1 y 2 (TfR-1 TfR2) y luego a la transferrina diférrica. Asi circula unido a la transferrina a los sitios de depósito macrofágico, capturando la transferrina por sus receptores, a endosomas donde la clatrina en medio ácido reduce el hierro y va a la poza lábil de cada compartimiento. (Figuras 1 y 2). Fisiopatologia. Para controlar la absorción y distribución del hierro, existe un péptido pequeño de 84 aminoácidos unido por 4 puentes disulfuro, producido en el hígado, conocido como pro-hepcidina degradada por furina a hepcidina (HP) de 25 aminoácidos 2.7 kd y determinada por el cromosoma 19 en el gen conocido como HAMP (hepatic

Figura 1. Captura de hierro por la célula duodenal.

Figura 2. Flujo de hierro en el Macrófago

Cuadro 1. Algoritmo diagnostico.

Anemia Evidencia clínica de enfermedad inflamatoria, VSG, PCR, IL-6, Hepcidina, Insuficiencia renal, Neoplasia Saturación de transferrina 1.5

Anemia deficiencia de hierro

sTf R/log Ferritina 0.01%), fueron tratados desde entonces con el protocolo de riesgo alto. Dos de las características más importantes de este protocolo son la administración de solo dos dosis de antraciclinas (casi cinco meses después del diagnóstico) en los ni-

S30

ños de riesgo habitual y la exclusión de las dosis altas de metotrexato (DAM) tanto en los niños de riesgo alto como en los de riesgo habitual. Desde febrero del 2010 y hasta enero de este año han sido diagnosticados 107 pacientes, cinco de ellos fueron excluidos por haber sido trasladados a otro hospital durante la inducción a la remisión. Para el análisis se incluyeron 102 enfermos, 53 varones y 49 mujeres), con una mediana de edad de 5 años, la mediana de leucocitos fue de 10 x 109/L. Al diagnóstico, el 52% de los pacientes correspondían al riesgo alto, el 54% de ellos tenía > 50 x 109/l leucocitos; seis pacientes (6.1%) fallecieron durante el primer mes de tratamiento. La mediana de seguimiento fue de 16 meses (rango 0.2 – 45.8). Al final de la inducción se evaluaron 90 pacientes, el 25% de los niños de riesgo habitual y el 67% del grupo de riesgo alto tuvieron una EMR positiva. Veintitrés pacientes recayeron con una mediana de 10.7 meses. En relación con la EMR, recayó el 35% de los niños que tenían una EMR positiva contra un 18% de los que la tenían negativa. Encontramos como algo inusual, que el 47.8% de las recaídas ocurrieron en el sistema nervioso central (SNC) y 39.1% en la médula ósea. El 57% de las recaídas a médula ósea ocurrieron en niños con EMR positiva contra el 11% cuando la prueba fue negativa; sin embargo, con respecto a la recaída en SNC, el 55.6% de éstas ocurrieron en pacientes con EMR negativa contra el 42.9% de EMR positiva. Dieciocho de los noventa pacientes que fueron evaluados fallecieron, 39% de ellos por sepsis, 33% por enfermedad refractaria y el resto por otras causas. La mediana de supervivencia global (SG), no fue alcanzada. La probabilidad de SG calculada por

el método de Kaplan-Meier fue de 73% a 36 meses; cuando se separó por riesgo, los niños del grupo de riesgo habitual tenían 81% contra el 64% en aquellos de riesgo alto. Esta diferencia fue más marcada y estadísticamente significativa al separarlos de acuerdo a la EMR, aquí fue del 89.8% con la prueba negativa y 66.1% para los que tenían la EMR positiva. El mejor grupo de enfermos corresponde por lo tanto a aquellos niños de riesgo habitual con EMR negativa, con una SG a tres años del 87%, mientras que su contraparte, aquellos en riesgo alto y con EMR positiva es del 64.8%. Por otro lado, la mediana de supervivencia libre de recaída (SLR), ocurrió a los 43.7 meses (IC 95%, 34.4-53), los pacientes de riesgo habitual presentaron a los 36 meses una SLR de 73.9% y los de riesgo alto de 40.2%. Igual que en el caso de la SG, el factor más importante fue la EMR, se estimó en 73.4% para aquellos con EMR negativa y 40.3% para los casos con EMR positiva, sin embargo esta diferencia no fue estadísticamente significativa como si sucedió en la SG. Con respecto a SLR, los mejores casos, es decir, aquellos de riesgo habitual y EMR negativa tuvieron a los 3 años un 74.4 % y el grupo más desfavorable, riesgo alto y EMR positiva un 37.4 %. Finalmente, la SG de los pacientes que sufrieron una recaída, independientemente del riesgo, del sitio y de la EMR, fue de 50.6% a 3 años contra el 87.7% de los que no recayeron. Nosotros observamos con la información obtenida tres situaciones importantes, primera, el inusual porcentaje de niños de riesgo alto de acuerdo a los criterios aceptados, poco más de la mitad de los pacientes de este grupo lo fueron por la cifra de leucocitos al diagnóstico, pensamos que este dato puede estar relacionado con un

Libro Educativo 55 Congreso Nacional de la Agrupación Mexicana para el Estudio de la Hematología, A.C.

retraso en el referimiento a nuestro hospital por el médico de primer contacto. Presentamos también en este congreso los primeros datos de una encuesta prospectiva realizada a los padres de los últimos 24 pacientes diagnosticados con LLA, donde reportamos que la mediana del tiempo transcurrido desde los primeros síntomas hasta el diagnóstico fue de 24 días y el 45 % de los enfermos acudieron más de 30 días después de los primeros síntomas, más de la mitad de los casos habían sido valorados por dos o más médicos. Otra consideración tiene que ver con el valor predictivo que tuvo en este grupo de pacientes la determinación de la EMR, valor que ya ha sido demostrado en muchas publicaciones, tal vez la mayor trascendencia se muestre en el pequeño grupo de niños de riesgo habitual con una EMR positiva, donde su identificación sería muy importante para tomar la mejor decisión terapéutica. La exclusión de las DAM en nuestro protocolo es la más importante diferencia al compararnos con otros protocolos, por ejemplo el del seguro popular que se utiliza en nuestro país. Es probable que la tasa alta de recaídas en el SNC observada en nuestro grupo esté relacionada al hecho de no aplicar este esquema en nuestros pacientes. Para nosotros, logísticamente resulta muy complicado administrar este esquema de quimioterapia al menos de la manera en la que más se reporta su uso. Es conveniente mencionar también que el concepto de DAM es al menos, muy variable, la dosis y el número de aplicaciones del metotrexato, el tiempo de infusión, las horas transcurridas para el inicio del rescate, la dosis y la vía de administración del ácido folínico son muy diversas, de tal suerte que una tarea a desarrollar sería la de determinar cuál de las diferentes

opciones debería ser la utilizada de acuerdo a las características de cada hospital. Finalmente, podemos concluir entonces que debe ser muy importante continuar insistiendo en la comunidad médica, los que podemos hacerlo en escuelas de Medicina por ejemplo, en lo trascendente que resulta el sospechar tempranamente el diagnóstico de la enfermedad neoplásica más común en niños. Creemos también que la determinación de la EMR al final de la inducción debe ser un estudio que debe ser practicado de manera rutinaria por el importante valor

pronóstico que igual que en nuestro grupo ya ha sido establecido. En cuanto a la administración de la DAM en los protocolos de los niños con LLA, la intención de cada uno de los grupos tal vez debiera ser la de documentar la mejor opción para aplicarla de acuerdo a las características de cada uno de los hospitales donde estos niños son atendidos. Referencias 1.

2.

3.

4.

Figura 1. Supervivencia global de 90 pacientes de acuerdo a su enfermedad mínima residual.

5.

6.

7.

Figura 2. Supervivencia libre de recaída de 90 pacientes de acuerdo a su enfermedad mínima residual.

Hunger S, Sung L, Howard S. Treatment Strategies and Regimens of Graduated Intensity for Childhood Acute Lymphoblastic Leukemia in Low-Income Countries: A Proposal. Pediatr Blood Cancer 2009;52:559565. Kapoor G, Sinah R, Abedin S. Experience With High Dose Methrotexate Therapy in Childhood Acute Lymphoblastic Leukemia in a Tertiary Care Cancer Centre of a Developing Country. Pediatr Blood Cancer 2012;59:448-453. Cohem IJ, Wolff JE. How Long Can Folinic Acid Rescue Be Delayed After High-Dose Methotrexate Without Toxicity? Pediatr Blood Cancer 2014;61:7-10. Graca M, Devesa S, Curtis R. Acute leukemia incidence and patient survival among children and adults in the united states, 2001-2007. Blood. 2012;119:34-43. Moricke A, Reiter A, Zimmerman M. Risk-adjusted therapy of acute lymphoblastic leukemia can decrease treatment burden and improve survival: treatment results of 2169 unselected pediatric and adolescent patients enrolled in the trial ALL-BFM 95. Blood 2008;111:44774489. Van der Valden VH, Boeck N, Van Wering ER. Detection of minimal residual disease in acute leukemia. J Biol Regul Homeost Agents. 2004;18:146-54. Scrideli CA, Assumpcao JG, Ganazza MA. A simplified minimal residual disease polymerasa chain reaction method at early treatment points can stratify children with acute lymphoblastic leukemia into good and poor outcome groups. Hematologica 2009;94:781-9.

S31

Volumen 15, Suplemento 1, 2014

Revista de Hematología

Resultados del tratamiento de la leucemia linfoide aguda pediátrica en Cuba tras 10 años de aplicación del protocolo ALLIC-BFM 2002 González-Otero A 1, Machín-García S 1 , FernándezNodarse R2, Cedré-Hernández T3, Hernández JL 4, Pérez-García S 5, Jaime-Fagundo JC 1, MenéndezVeitía A 1, Arencibia-Núñez A 1, Gutiérrez-Díaz A1, Campos-Díaz M 4, Martínez-Cárdenas L 3, Rosell E 2, Márquez-Hernández E 6, Macías-Abraham C1, Marzán V1, Amor-Vigil AM1, Labaut-Sánchez K1, Guerchicov-de Svarch E1. 1 Instituto de Hematología e Inmunología, Habana, Cuba. 2Hospital “Juan Manuel Márquez”, Habana, Cuba. 3Hospital “José Luis Miranda”, Villa Clara, Cuba. 4Hospital “Pepe Portilla”, Pinar del Río, Cuba. 5 Hospital “Paquito González”, Cienfuegos, Cuba 6Hospital Pediátrico de Centro Habana, Habana, Cuba. [email protected] Introducción El protocolo ALLICBFM 2002 incluye más de 20 países en varios continentes y toma en consideración las características clínicas, moleculares y la respuesta terapéutica para establecer los grupos de riesgo. El tratamiento aplicado fue similar al esquema BFM 2000 sin detección de enfermedad mínima residual Este trabajo presenta los resultados tras 10 años de aplicación. Material y Métodos Se realizó un estudio prospectivo, multicéntrico, que incluyó 251 niños con leucemia linfoide aguda procedentes de cinco hospitales del occidente y centro del país. Todos los pacientes recibieron tratamiento de acuerdo al protocolo ALLICBFM 2002 durante el período comprendido entre enero de 2002 y diciembre de 2011. La mediana

S32

de tiempo de seguimiento de los sobrevivientes fue 5,5 años (0,5 10,2 años); la edad fue 4,9 años; y predominó el sexo masculino (58,8 %). Resultados y Discusión La leucemia de precursores B representó el 81,1 % y la alteración molecular más frecuente fue la TEL-AML1 (23,7 %). La remisión se alcanzó en el 91 % de los enfermos, de ellos 22 % presentó una recaída (medular: 15,7 %; SNC: 5,2 %; testicular: 3 %). La recaída ocurrió antes de los 18 meses de iniciado el tratamiento en 48,9 % de los casos. Falleció el 27,5 % de los pacientes; 5,6 % durante la inducción; 5,2 % en primera remisión y 16,3 % en recaída. Al momento de la evaluación el 67 % se encontraba en remisión continua y 5,5 % en segunda remisión. La sobrevida global a los 5 y 10 años fue 71,9 % y 66,6 % respectivamente; mientras la sobrevida libre de eventos fue de 64,5 % y 63,3 %. La supervivencia global a los 3 años de los pacientes en recaída fue de 26,2 %. La supervivencia fue superior en los pacientes con leucocitos menor de 20 x 109/L; inmunofenotipo B; ausencia de reordenamientos de los genes BCR-ABL y MLL; y respuesta favorable a la prednisona y al tratamiento de inducción. Los resultados del tratamiento fueron comparables a los obtenidos en el resto del grupo y a lo descrito internacionalmente. Se deben mejorar los resultados durante la etapa de inducción y tener alternativas para los pacientes en recaída. Linfoma no Hodgkin primario de sistema nervioso central Dr. Cesar Homero Gutiérrez Aguirre Servicio de Hematología del Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González” U.A.N.L., Monterrey, N.L., México. [email protected]

Introducción El sistema nervioso central (SNC) puede ser afectado por linfoma no Hodgkin (LNH) de 2 formas, en forma secundaria como involucro del cerebro por enfermedad diseminada de otra parte del organismo o en forma primaria sin evidencia de enfermedad sistémica. El linfoma no Hodgkin primario del sistema nervioso central (LNHPSNC) fue descrito inicialmente por Bailey en 1929 como sarcoma histiocítico del SNC y fue hasta 1974 cuando se describió el origen linfoide de esta neoplasia.1 Es un tumor maligno potencialmente curable, poco frecuente, que se caracteriza por tener un curso clínico agresivo y puede afectar cerebro, médula espinal, meninges y ojos, representa el 3% de todos los tumores de cerebro y el 2% de todos los casos de LNH.2 Esta enfermedad se observa más frecuentemente entre los 60 y 65 años de edad,3 aunque se puede presentar en niños y adultos jóvenes inmunocompetentes o inmunocomprometidos.4 Etiología e histología. Como ocurre en el LNH que afecta otros sitios del cuerpo, la etiología del LNH-PSNC es desconocida, sin embargo se han descrito como principales factores de riesgo los estados de inmunosupresión congénitos o adquiridos. El uso de micofenolato mofetil en pacientes que han recibido un trasplante de riñón, pulmón, hígado o corazón aumenta el riesgo de LNH-PSNC entre 1% y 7%5. Una característica importante es que la infección por virus de Epstein Barr se observa en prácticamente el 100% de los casos de LNH-PSNC en pacientes con SIDA en contraste con solo el 20% de los casos de LNH sistémico en pacientes con SIDA. La variedad histológica del LNH-PSNC corresponde en 95% de los casos a un LNH difuso de células B grandes CD20+, MUM-

Libro Educativo 55 Congreso Nacional de la Agrupación Mexicana para el Estudio de la Hematología, A.C.

1positivo en 95%, BCL-6 en 80% y CD 10 en 10% de los casos. Este linfoma ha sido reconocido por la OMS como un subtipo histológico único debido a las características genéticas y terapéuticas del tumor.6 Otras variedades histológicas menos frecuentes que se pueden presentar como linfoma primario de SNC son el linfoma de células T, linfoma linfoblástico, linfoma de la zona marginal, Burkitt, linfocítico de células pequeñas e incluso el linfoma de Hodgkin.3 Manifestaciones clínicas. Las manifestaciones clínicas del LNHPSNC dependen del sitio anatómico afectado, lo más común es que se observe una tumoración única periventricular o en los ganglios basales en 60% de los casos.7 En pacientes inmunocomprometidos se pueden observar varias tumoraciones al momento del diagnóstico.1 Los síntomas más comunes son disfunción cognitiva, cambios de personalidad, desorientación, cefalea, letargo, confusión, hemiparesia o síntomas de focalización. Otras manifestaciones clínicas menos frecuentes incluyen crisis convulsivas en 20% de los casos, disfunción de pares craneales y síntomas oculares. Los ojos son afectados solo en el 10% de los casos de LNH-PSNC, generalmente se manifiesta como visión borrosa, dolor ocular, fotofobia y cuerpos extraños en el campo visual. La afección a médula espinal es poco frecuente. Diagnóstico. Como ocurre en otras presentaciones del LNH, las células del LNH-PSNC son altamente sensibles a esteroides por lo que estos deberán ser evitados en pacientes en los que se sospecha esta neoplasia hasta tener un diagnóstico histológico, con excepción de aquellos pacientes con hipertensión intracraneal en donde a juicio del médico sea urgente iniciar tratamiento. El diagnóstico temprano favorecerá

el pronóstico general del paciente, esto es importante ya que algunos estudios han encontrado que el diagnóstico puede retrasarse incluso hasta 3 meses después de que iniciaron los primeros síntomas1. La evaluación inicial del paciente con diagnóstico probable de LNH-PSNC debe incluir una revisión clínica completa con exploración oftalmológica, estudios de imagen como resonancia magnética de cerebro contrastada con gadolinio, TAC de tórax, abdomen y pelvis, eco testicular y estudios de laboratorio como análisis citológico de líquido cefalorraquídeo, serología para HIV, hepatitis B y C, deshidrogenasa láctica, función renal y hepática y aspirado de médula ósea. La resonancia magnética con o sin gadolinio es el estudio de imagen más útil. En 60% de los casos la resonancia demuestra una lesión única homogéneamente isointensa o hipointensa en T1 e hiperintensa en T2, de bordes bien definidos o irregulares acompañada en el 90% de los casos de edema a su alrededor. La tumoración capta de manera homogénea el gadolinio administrado en forma intravenosa. Desde el punto de vista radiológico no es posible distinguir el LNH-PSNC de otros procesos neoplásicos o infecciosos que afectan el cerebro. Finalmente el diagnóstico histológico se establece mediante una biopsia estereotáxica que se considera el procedimiento diagnóstico de elección. Con la biopsia estereotáxica se obtiene el diagnostico hasta en 90% de los casos generalmente sin complicaciones.1 Una vez obtenido la biopsia es importante realizar el análisis morfológico e inmunofenotipo del tumor. Microscópicamente el LNH-PSNC se caracteriza por crecimiento angiocéntrico, difuso de células grandes con escaso citoplasma basófilo, núcleo con cromatina fina y varios nucléolos prominentes.

El inmunofenotipo se caracteriza por la expresión de marcadores de células B maduras (CD19, CD20, CD79a, PAX5). En la mayoría de los casos las células tumorales también expresan BCL6, MUM1 y con menor frecuencia CD10. El análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR) idealmente debe ser incluido en la evaluación general del paciente con LNH-PSNC, a menos de que este contraindicada la punción lumbar debido a hipertensión intracraneal. El análisis de LCR debe incluir la concentración de proteínas y glucosa, conteo celular, citología, citometría de flujo y en algunos casos la cuantificación de cadenas ligeras libres kappa o lambda. El análisis citológico e inmunofenotipo por citometría de flujo (CD20, CD10, BCL6, MUM1 y MIB1) de las células obtenidas del LCR son útiles para determinar si hay involucro de leptomeninges, sin embargo esto no substituye la biopsia de la tumoración en el diagnóstico de LNH-PSNC. De hecho aun utilizando citometría de flujo, solo en el 24% de los pacientes se pueden identificar las células neoplásicas en LCR.8 En el diagnóstico diferencial se incluyen patologías benignas y malignas como el involucro secundario del SNC por linfoma, tumores neuroepiteliales como glioma y glioblastoma multiforme, carcinoma metastásico, procesos autoinmunes como la esclerosis múltiple, vasculitis y procesos infecciosos como la toxoplasmosis entre otros. Factores pronósticos. El LNHPSNC es clasificado como estadio IE de acuerdo a la escala de AnnArbor, sin embargo para estimar el pronóstico del paciente se utiliza la escala descrita por el Grupo Internacional para el Estudio del Linfoma Extranodal que incluye 5 parámetros de mal pronóstico:

S33

Volumen 15, Suplemento 1, 2014

Revista de Hematología

edad mayor de 60 años, ECOG mayor de 1, deshidrogenasa láctica elevada, proteínas elevadas en LCR y localización del tumor en áreas profundas del cerebro (periventricular, ganglios basales, cerebelo o tallo cerebral). La supervivencia a 2 años es de 80% para pacientes con 0 a 1 factor de riesgo, 48% para pacientes con 2 a 3 factores y 15% para pacientes con 4 a 5 factores.9 Otra escala pronostica es la desarrollada en base a un estudio realizado en el Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, en donde se observó que 2 variables, la edad y el estado funcional (Karnofsky) influyen en el pronóstico del paciente, clasificando a los pacientes en clase 1 (< 50 años), clase 2 ( ≥50 años, Karnofsky ≥ 70) y clase 3 ( ≥50 años, Karnofsky ≤ 70) con una mediana de supervivencia general en años de 8.5, 3.2 y 1.1 respectivamente.10 Tratamiento. Uno de los principales problemas en el tratamiento del LNH-PSNC es sin duda la barrera hematoencefálica que impide el libre paso de los medicamentos administrados de manera sistémica hacia la tumoración. Algunas de las características de los medicamentos que permiten su paso por esta barrera son el peso molecular, su lipofilia y falta de ionización. Los medicamentos que tienen actividad contra las células neoplásicas del LNH-PSNC los podemos dividir en 3 grupos de acuerdo a su capacidad de penetrar la barrera hematoencefalica: 1) medicamentos que tienen poca penetración a cerebro pero que pueden administrarse a dosis mayores para lograr una concentración adecuada en el tumor cerebral como la citarabina y el metotrexate, 2) medicamentos que tienen poca penetración a cerebro y que no pueden administrarse a dosis elevadas debido a su toxicidad como las antraciclinas, agentes alquilantes y alcaloides de

S34

la vinca y 3) medicamentos que tienen penetración adecuada a cerebro y pueden alcanzar niveles terapéuticos adecuados en el tumor como ifosfamida, temosolamida y nitrosoureas.3 Debido a esta barrera, a lo largo de la historia se han utilizado diferentes modalidades terapéuticas, incluyendo resección quirúrgica, radioterapia, quimioterapia con diferentes combinaciones de medicamentos, quimioterapia intratecal y trasplante de células hematopoyéticas. En la actualidad el tratamiento de elección del LNHPSNC es la quimioterapia sistémica combinada o no con radioterapia o quimioterapia intratecal. Resección quirúrgica. Tradicionalmente la opinión general ha sido que la resección quirúrgica no es el tratamiento de elección para el LNH-PSNC ya que no aumenta la supervivencia debido a la naturaleza infiltrativa del tumor, además cuando se localiza en regiones anatómicas profundas del cerebro, el procedimiento quirúrgico puede dejar secuelas neurológicas irreversibles. Sin embargo un estudio realizado por el GPSG-1 (German PCNSL Study Group-1) analizó de manera retrospectiva el beneficio de la cirugía en 526 pacientes con LNH-PSNC tratados con dosis altas de metotrexate, 411 de esos pacientes recibieron además radioterapia cerebral total. El procedimiento quirúrgico había sido realizado para biopsia diagnóstica en 379 pacientes, resección subtotal en 70, resección total en 67 y desconocido en 10 pacientes. El estudio encontró que los pacientes que fueron solo biopsiados tuvieron una supervivencia menor que los que pacientes con resección parcial o total del tumor11 (18 meses vs 32 meses). De cualquier forma, el paciente siempre debe ser evaluado en forma individual y el tratamiento quirúrgico se reserva para casos seleccionados con enfermedad deli-

mitada, superficial y con importante efecto de masa intracraneal. Radioterapia. La radiación cerebral total o parcial como monoterapia fue el tratamiento de elección para pacientes con LNH-PSNC por mucho tiempo, sin embargo debido a la pobre supervivencia que se logra y alto índice de recaídas esta modalidad terapéutica ha sido paulatinamente reemplazada por esquemas de quimioterapia combinada. Los efectos tardíos de la radiación cerebral total pueden dejar secuelas que afectan el estado funcional y cognitivo además de la calidad de vida de los pacientes. La neurotoxicidad relacionada a radiación cerebral total se observa en prácticamente todos los pacientes mayores de 60 años y hasta en 63% de los pacientes menores de 60 años. En un estudio de 80 pacientes con LNH-PSNC tratados con quimioterapia basada en metotrexate se comparó la neurotoxicidad en los pacientes que recibieron consolidación con radiación total de cerebro contra los que no la recibieron, se incluyeron solo pacientes que lograron remisión y tenían una supervivencia de al menos 2 años. En este estudio se observó que los pacientes que recibieron radiación tenían más alteraciones funcionales en la atención, habilidades motoras y desempeño neurosicológico que aquellos tratados sin radiación, concluyendo que el uso de radiación incrementa el riesgo de neurotoxicidad.12 Por otra parte, es controversial si el uso de dosis reducidas de radiación cerebral tienen también efectos neurotóxicos13 aunque esto se ha relacionado con alto índice de recaídas. En la actualidad el uso de radioterapia como monoterapia se limita más a pacientes que no pueden recibir quimioterapia sistémica debido a enfermedades coexistentes o mal estado físico3 o que tienen mala respuesta por enfermedad quimioresistente.

Libro Educativo 55 Congreso Nacional de la Agrupación Mexicana para el Estudio de la Hematología, A.C.

Quimioterapia. La quimioterapia es actualmente el tratamiento de elección para LNH-PSNC, principalmente aquellos esquemas que incluyen dosis altas de metotrexate, ya que esta neoplasia es altamente sensible a metotrexate, incluso más sensible que el LNH ganglionar de la misma histología.6 El metotrexate se ha administrado solo o combinado con otros medicamentos o radiación, en dosis que varía de 1gr/m2 hasta 8 g/m2 ya que no existe una dosis terapéutica bien definida, sin embargo algunos autores han encontrado que con dosis ≥1 g/m2 es suficiente para alcanzar niveles citotóxicos de metotrexate en el parénquima cerebral. 2,14 Generalmente durante la inducción se administran 4 a 8 ciclos de dosis altas de metotrexate de acuerdo al esquema que se esté utilizando y a la respuesta observada. En estos pacientes es importante vigilar estrechamente la función renal, antes de administrar cada ciclo de metotrexate el paciente debe ser hidratado y evitar la combinación de sustancias nefrotóxicas incluyendo medicamentos y el medio de contraste intravenoso utilizado en estudios de imagen, además no se debe olvidar utilizar el rescate con leucovorin a las 24 hrs de administrado el metotrexate. En un estudio donde se utilizó metotrexate como monoterapia se logró remisión completa en 52% de los pacientes que recibieron inducción con metotrexate 8g/m2 cada 15 días con un máximo de 8 ciclos.15 Sin embargo debido a que la supervivencia libre de enfermedad utilizando metotrexate como monoterapia en muchos pacientes no es mayor de 12 meses, se desarrollaron esquemas combinados de quimioterapia con el objetivo de curar o prolongar la remisión. Un estudio publicado por DeAngelis en el 2002 fue pionero en analizar un esquema terapéutico combina-

do de dosis altas de metotrexate (5 ciclos quincenales de 2.5 gr/m2) con vincristina y procarbacina (100 mg/m2/d/7días) en la inducción y radioterapia cerebral total (45 Gy) seguida de dosis altas de citarabina (3 gr/m2/d/2 días) en la consolidación logrando una respuesta de 94% y mediana de supervivencia libre de enfermedad de 24 meses.16 Debido a estos resultados, el esquema de DeAngelis ha sido uno de los más utilizados en el tratamiento del LNH-PSNC. En la actualidad, tratando de evitar la neurotoxicidad de la radiación cerebral, se han desarrollado diferentes esquemas de quimioterapia combinados sin radiación. Rubenstein y colaboradores publicaron los resultados del estudio CALGB 50202 de quimioterapia sin radiación en 44 pacientes con diagnóstico reciente de LNH-PSNC17. En el estudio los autores utilizaron un esquema de inducción con metotrexate, rituximab y temozolamida con respuesta completa del 66% seguido de consolidación con etopósido y citarabina con supervivencia libre de enfermedad a 2 años de 57%. Estos resultados son comparables con estudios previos en donde se utilizó radiación cerebral. Quimioterapia intratecal. La administración de metotrexate intratecal en el tratamiento del LNH-PSNC es controversial. La infiltración meníngea por LNH-PSNC ocurre en el 37% de los pacientes, funcionando como un santuario para las células tumorales, lo que incrementa el riesgo de recaída. Cuando se administra metotrexate intravenoso, la concentración entre plasma y LCR es de 100:1. La vida media del metotrexate es diferente cuando se administra por vía intravenosa (4 horas) que cuando se administra por vía intratecal (48 horas). Sin embargo a pesar de todo esto, los estudios realizados comparando el tratamiento con y

sin quimioterapia intratecal no han encontrado beneficio de su administración. Las guías de tratamiento actuales no recomiendan la quimioterapia intratecal como parte del tratamiento del LNH-PSNC aunque algunos médicos la utilizan cuando la citología del LCR es positiva para LNH-PSNC.3 Rituximab. El Rituximab es un anticuerpo monoclonal IgG, quimérico murino/humano con actividad anti-CD20 cuyo uso ha sido aprobado para el tratamiento de varios subtipos de LNH. Estudios previos han demostrado mejoría en la supervivencia de pacientes con LNH de células B grandes sistémico cuando este anticuerpo se combinó con CHOP pero sin disminuir la incidencia de recaídas en SNC, probablemente debido a que menos del 1% del rituximab administrado por vía intravenosa penetra a cerebro. Sin embargo se ha observado que el rituximab intravenoso si presenta actividad antitumoral en las lesiones cerebrales ya existentes de LNH probablemente debido a alteración de la barrera hematoencefálica. Un estudio demostró que la administración intraventricular de 10 a 25 mg de rituximab es bien tolerada y presenta respuesta adecuada cuando hay infiltración en LCR, compartimentos intraoculares y en pequeñas lesiones del cerebro presentando además efecto sinérgico al combinarlo con metotrexate. Este procedimiento terapéutico ha sido recomendado principalmente para pacientes con enfermedad meníngea manifestada con más de 20,000 células/mL de LCR.2 Un estudio multicéntrico que incluyó 52 pacientes con LNHPSNC demostró remisión completa en 60% de los pacientes y supervivencia libre de enfermedad de 77% al utilizar 5 a 7 ciclos de R-MPV (Rituximab 500 mg/m2, Metotrexate 3.5 g/m 2, Vincristina 1.4 mg/ m2, procarbacina 100 mg/m2/d),

S35

Volumen 15, Suplemento 1, 2014

Revista de Hematología

como consolidación utilizaron radiación cerebral total (Pacientes en remisión: 23.4 Gy, Pacientes sin remisión: 45 Gy) y posteriormente 2 ciclos de dosis altas de citarabina (3 g/m2/d/2 días). Actualmente el grupo RTOG conduce un estudio (RTOG 1114) comparando R-MPV con y sin dosis reducida de radiación cerebral.18 En conclusión, aun no se encuentra bien definida la utilidad del rituximab administrado por vía intravenosa o intratecal en el tratamiento de LNH-PSNC por lo que se requiere de más ensayos clínicos. Trasplante autólogo de células hematopoyéticas. Existen poca información sobre la utilidad del trasplante autólogo en el tratamiento de LNH-PSNC ya que la mayoría de los estudios publicados son no randomizados. El principio del autotrasplante es el mismo que en otras enfermedades, administrar dosis altas de quimioterapia para alcanzar niveles terapéuticos en el tejido tumoral. Esta opción terapéutica ha sido utilizada como consolidación después de un esquema de inducción con dosis altas de metotrexate o bien como tratamiento de rescate en pacientes con recaída o enfermedad refractaria. El esquema de consolidación con BEAM (carmustina, etopósido, citarabina y melfalan) seguido de autotrasplante ha sido poco efectivo ya que estas drogas tienen poca penetración a SNC. Los mejores resultados se han obtenido al utilizar esquemas de consolidación, y recate con autotrasplante, que incluyen ciclofosfamida, carmustina, tiotepa, etopósido, citarabina y busulfan, con supervivencia a 3 años de 50 a 77%. Tratamiento de recaída. En los meses siguientes al término de su tratamiento entre un 30% y un 50% de los pacientes con LNH-PSNC presentan recaída. Sin tratamiento estos pacientes tienen

S36

una supervivencia de solo 2 meses y con tratamiento la mediana de supervivencia se eleva a 14 meses. Los pacientes que la primera vez respondieron adecuadamente a dosis altas de metotrexate pueden responder hasta en 90% de los casos al mismo esquema de quimioterapia. Existen múltiples esquemas empleados en ensayos clínicos que incluyen medicamentos como temozolamida, VP16, Ifosfamida, Citarabina, rituximab, radioterapia, etc, sin embargo la supervivencia libre de enfermedad en muchos de estos pacientes generalmente es solo de 2 a 10 meses. Conclusión. El LNH-PSNC es una neoplasia maligna que tiene un curso clínico agresivo pero es potencialmente curable. Actualmente el tratamiento estándar es la administración de dosis altas de metotrexate con o sin radioterapia cerebral. Con los esquemas actuales de quimioterapia se logra una supervivencia del 40% al 50% y muchos de estos pacientes estarán curados de su enfermedad, por lo que es importante definir cuál es el tratamiento más efectivo y menos neurotóxico con la finalidad de disminuir las secuelas a largo plazo. Se requieren estudios randomizados para evaluar el papel de la quimioterapia intratecal, el trasplante autólogo de células hematopoyéticas y otras alternativas terapéuticas como el uso de rituximab, sin embargo el número reducido de pacientes con esta patología dificulta desarrollar grandes estudios. Referencias 1.

2.

Baraniskin A, Deckert M, Schulte-Altedorneburg G, Schlegel U, Schroers R. Current strategies in the diagnosis of diffuse large B-cell lymphoma of the central nervous system. Brit J Haematology. 2011;156:421–432. Rubenstein JL, Gupta NK, Mannis GN, LaMarre AK, Treseler P. How I treat CNS lymphomas. Blood. 2013; 122:2318-2330.

3.

4.

5. 6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

Prodduturi P, Bierman PJ. Current and Emerging Pharmacotherapies for Primary CNS Lymphoma. Clinical Medicine Insights: Oncology. 2012;6:219–231. Yoon JH, Kang HJ, Hyery K et al. Successful Treatment of Primary Central Nervous System Lymphoma without Irradiation in Children: Single Center Experience. J Korean Med Sci 2012;27:1378-1384. Schabet M. Epidemiology of primary CNS lymphoma. J Neurooncol. 1999;4:199-201. Ponzoni M, Issa S, Batchelor TT, Rubenstein JL. Beyond high-dose methotrexate and brain radiotherapy: novel targets and agents for primary CNS lymphoma. Annals of Oncology. 2013;0:1–7. Deckert M, Brunn A, MontesinosRongen M, Terreni MR, Ponzoni M. Primary lymphoma of the central nervous system—a diagnostic challenge. Hematol Oncol. 2013;doi: 10.1002/hon.2087. Schroers R, Baraniskin A, Heute C et al. Diagnosis of leptomeningeal disease in diffuse large B-cell lymphomas of the central nervous system by flow cytometry and cytopathology. Eur J Haematol. 2010;85:520-528. Ferreri A, Blay JY, Reni M et al. Prognostic Scoring System for Primary CNS Lymphomas: The International Extranodal Lymphoma Study Group Experience. J Clin Oncol. 2003; 21:266-272. Abrey LE, Ben-Porat L, Panageas KS et al. Primary Central Nervous System Lymphoma: The Memorial SloanKettering Cancer Center Prognostic Model. J Clin Oncol. 2006;24:57115715. Weller M, Martus P, Roth P, Thiel E, Korfel A. Surgery for primary CNS lymphoma? Challenging a paradigm. Neuro-Oncology. 2012;14:1481– 1484. Doolittle ND, Korfel A, Lubow MA et al. Long-term cognitive function, neuroimaging, and quality of life in primary CNS lymphoma. Neurology. 2013;81:84-92. Batchelor TT. Flying Solo: Chemotherapy Without Radiation for Primary CNS Lymphoma. J Clin Oncol. 2013;31:3051-3053.

Libro Educativo 55 Congreso Nacional de la Agrupación Mexicana para el Estudio de la Hematología, A.C.

14. Skarin AT, Zuckerman KS, Pitman SW, et al. High-dose methotrexate with folinic acid in the treatment of advanced non-Hodgkin lymphoma including CNS involvement. Blood. 1977;50(6): 1039-1047. 15. Gerstner ER, Carson KA, Grossman SA, Batchelor TT. Long-Term Outcome in PCNSL Patients Treated With High-Dose Methotrexate and Deferred Radiation. Neurology. 2008;70:401-2. 16. DeAngelis LM, Seiferheld W, Schold SC, Fisher B, Schultz CJ. Combination Chemotherapy and Radiotherapy for Primary Central Nervous System Lymphoma: Radiation Therapy Oncology Group Study 93-10. J Clin Oncol. 2002;20:4643-4648. 17. Rubenstein JL, His ED, Johnson JL et al. Intensive Chemotherapy and Immunotherapy in Patients With Newly Diagnosed Primary CNS Lymphoma: CALGB 50202 (Alliance 50202). J Clin Oncol. 2013;31:3061-8. 18. Morris P., Correa D., Yahalom J, et al. Rituximab, Methotrexate, Procarbazine, and Vincristine Followed by Consolidation Reduced-Dose Whole-Brain Radiotherapy and Cytarabine in Newly Diagnosed Primary CNS Lymphoma: Final Results and Long-Term Outcome. J Clin Oncol. 2013;31:3971-9.

Papel del ruxolitinib en pacientes con mielofibrosis primaria: presente y perspectivas futuras Dra. Patricia Guzmán Uribe Clínica de Neoplasias Mieloproliferativas Crónicas, Departamento de Hematología y Oncología, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán (INMCMNSZ), México, DF. [email protected] RESUMEN. El descubrimiento de la mutación JAK2V617F en 2005 y su asociación con las neoplasias mieloproliferativas ha impulsado el desarrollo de nuevas estrategias de tratamiento que incluyen a los inhibidores de JAK. Un mayor entendimiento de la fisiopatología

de la mielofibrosis ha demostrado que una gran variedad de proteínas reguladoras (diferentes a JAK) participan también en la génesis de estas neoplasias. Ruxolitinib, el primer inhibidor de JAK1/2 aprobado por la FDA y actualmente disponible para su uso clínico, es efectivo en la reducción de la esplenomegalia, mejoría de los síntomas y calidad de vida, con un perfil de toxicidad aceptable. Asimismo, se empieza a dilucidar una ventaja en la supervivencia de los pacientes tratados con ruxolitinib, resultados que habrán de ser confirmados con un seguimiento más largo. Sin embargo, la mielofibrosis continúa siendo a la fecha una enfermedad incurable para aquellos pacientes no candidatos a trasplante, por lo que el uso de combinaciones con fármacos que poseen mecanismos de acción diferentes parece prometedor. ABSTRACT. The discovery of the JAK2V617F mutation in 2005 and its association with myeloproliferative neoplasms has prompted the development of new treatment strategies that include JAK inhibitors. A better understanding of the pathophysiology of myelofibrosis has shown that a variety of regulatory proteins (other than JAK) are also involved in the genesis of these neoplasms. Ruxolitinib, the first FDA approved JAK1/2 inhibitor currently available for clinical use, it´s effective in reducing splenomegaly, improving symptoms and quality of life with an acceptable toxicity profile. Also, an advantage in survival for these patients seems to be related to the use of the JAK inhibitor. However, results must be confirmed with a longer follow-up. To date, myelofibrosis remains an incurable disease for non transplant eligible patients, so the use of drug combinations that have different mechanisms of action seems promising.

INTRODUCCIÓN. Desde el descubrimiento del gen de fusión BCR-ABL1 en LGC (Bartram et al, 1983), se han identificado múltiples tirosin cinasas con potencial oncogénico de interés para una gran variedad de neoplasias hematológicas con componente mieloproliferativo (FIP1L1-PDGFRa, KIT-D816V, etc).1 En las neoplasias mieloproliferativas (NMP) clásicas BCR-ABL1 negativas (Policitemia Vera, Trombocitemia Esencial y Mielofibrosis Primaria), el descubrimiento e identificación de la mutación de JAK2 V617F en 2005 como parte de su patogénesis, desencadenó una avalancha de estudios clínicos con el objeto de esclarecer su participación en los eventos fisiopatogénicos de tales enfermedades y a la vez desarrollar nuevas moléculas dirigidas específicamente para inhibir dicha mutación. ALTERACIÓN DE LA VIA JAK/ STAT Y FAMILIA DE RECEPTORES JAK. La familia de cinasas tipo Janus (JAK) es de vital importancia para la señalización de diversos factores de crecimiento y citocinas (Eritropoyetina, Factor estimulante de colonias de granulocitos, trombopoyetina, IL-3, IL-5)2 Dicha señalización se lleva a cabo a través de la vía STAT (signal transducers and activators of transcription) que incluye varios factores de transcripción que cuando son fosforilados por las cinasas tipo JAK, regulan la expresión de genes involucrados en la proliferación, apoptosis, migración, diferenciación, así como la producción de proteínas angiogénicas e inflamatorias.1 Cada miembro de la familia JAK desempeña funciones específicas, sin embargo, es de hacer notar que existe cierta actividad cruzada entre ellas. En 2005, diversos grupos identificaron una mutación somática altamente recurrente en pacientes con NMP, que afectaba el dominio pseudoquinasa del gen

S37

Volumen 15, Suplemento 1, 2014

Revista de Hematología

JAK2, específicamente en la posición 617 (V617F), ocasionando un incremento en la proliferación y/o disminución en la apoptosis de células neoplásicas de forma independiente a la unión del ligando con su receptor.3-5 En Mielofibrosis primaria (MFP), la frecuencia de la mutación se ha reportado hasta en 60% de los pacientes,6 y aunque en modelos murinos la mutación V617F es suficiente para reproducir un fenotipo mieloproliferativo, in vivo esto no es completamente cierto. Se sabe que otras alteraciones moleculares (W515 L/K de MPL, LNK o CBL) que participan en la vía STAT pueden contribuir al desarrollo y progresión de este tipo de neoplasias,7-9 lo cual sugiere que la inhibición exclusiva de JAK es insuficiente para modificar la historia natural de la enfermedad y eventualmente producir su curación.1 CONSIDERACIONES PRE-TRATAMIENTO EN MIELOFIBROSIS PRIMARIA. Dentro de las NMP, la MFP se caracteriza por la participación de diversas citocinas (IL-6, TGF-B, TNF-a, VEGF, etc) que favorecen el estado inflamatorio, el desarrollo de fibrosis y son responsables de los síntomas clásicos (fiebre, pérdida de peso, diaforesis nocturna) y caquexia. La producción de tales citocinas está ligada a diversas vías de señalización, incluidas JAK1 y JAK210,11 por lo que el uso de fármacos que inhiban la cascada inflamatoria, especialmente en las células neoplásicas que albergan la mutación V617F ha sido objeto de múltiples estudios clínicos. En MFP, la decisión acerca de cuándo y qué tratamiento iniciar depende de la evaluación cuidadosa de diversos factores: establecimiento del riesgo (D-IPSS-P), edad, desempeño físico, comorbilidades, tipo de sintomatología presente (síntomas B, esplenomegalia,

S38

citopenias), meta de tratamiento (paliativo vs curativo) y perfil de seguridad de las estrategias disponibles.12 La posibilidad de cura en pacientes con mielofibrosis sigue estando limitada a un pequeño grupo que se considera candidato a un trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos, especialmente si son catalogados con un riesgo intermedio-2 o alto.1 Cuando los síntomas constitucionales son la principal queja del paciente, los tratamientos convencionales incluyen el uso de hidroxiurea, agentes inmunomoduladores, por mencionar algunos, con efectos marginales y transitorios. INHIBIDORES DE JAK DE USO CLÍNICO Y EN DESARROLLO. Debido al alto número de pacientes que no son candidatos a trasplante alogénico y que permanecen sintomáticos a pesar de los tratamientos convencionales, se abrió un espacio de oportunidad para el desarrollo de nuevos tratamientos con mayor eficacia y que fueran dirigidos contra las principales vías presuntamente implicadas en la génesis de la enfermedad, específicamente inhibidores de la vía JAK-STAT.10 (Tabla 1) Sin embargo, a pesar del entusiasmo inicial, es importante mencionar que la evidencia más reciente sugiere que aunque las mutaciones de JAK2 en conjunto con otras anormalidades epigenéticas pueden contribuir al inicio y progresión de las NMP, ninguna de ellas por si misma puede ser considerada como el evento causal. RUXOLITINIB (INCB018424) Descripción general y efectos clínicos. Es el primer inhibidor de JAK2 aprobado por la FDA para el tratamiento de la mielofibrosis. Se considera un inhibidor potente y selectivo contra JAK1 y JAK2, con excelente biodisponibilidad vía oral y que ha sido extensamente probado en estudios clínicos fase III.

Los estudios pivote que han dilucidado la efectividad y los efectos adversos de ruxolitinib son el estudio COMFORT-I (Controlled Myelofibrosis Study with oral JAK inhibitor treatment) que fue diseñado para evaluar la actividad de ruxolitinib a dosis de 15 o 20 mg dos veces al día en 309 pacientes con MFP o post-PV o TE,13 mientras que el estudio COMFORT-II comparó la actividad de ruxolitinib en 219 pacientes con MF tanto primaria como post-PV o TE contra la mejor terapia disponible.14 La proporción de pacientes con al menos una reducción del 35% en el volumen esplénico detectado por imagen a la semana 24 en el estudio COMFORT-I fue de 41.9% en el brazo de ruxolitinib vs 0.7% en el grupo placebo, mientras que a la semana 48 en el estudio COMFORT-II fue de 28% vs 0% en el grupo con la mejor terapia disponible. En relación al control de los síntomas, de acuerdo la escala de evaluación de los síntomas en MF (MFSAF)15 o en el caso de los estudios COMFORT mediante la escala total de síntomas (TSS, una versión modificada del MFSAF) fue posible determinar la reducción y en algunos casos la desaparición completa de los síntomas comúnmente asociados a la enfermedad. En el COMFORT-I 45.9% de los pacientes en el brazo de ruxolitinib reportaron una reducción ≥50% en la TSS a la semana 24 de seguimiento, comparados con sólo 5.3% en el grupo placebo (p20% de los pacientes fueron trombocitopenia grado 3/4 (12.9% vs 1.3%), fatiga (25.2% vs 33.8%), anemia grado 3/4 (45.2% vs 19.2%), diarrea (23.2% vs 21.2%) y edema periférico (18.7% vs 22.5%). De forma relevante, tanto la anemia como la trombocitopenia fueron manejables y rara vez se asociaron con la suspensión definitiva del fármaco (11% en el grupo de ruxolitinib vs 10.6% en el grupo con placebo).13 En el estudio COMFORT-II el evento adverso no hematológico de cualquier grado más frecuentemente reportado en el brazo con ruxolitinib fue diarrea (24% vs 11%), mientras que la anemia y trombocitopenia se presentaron de forma más frecuente en el grupo de ruxolitinib comparado con la mejor terapia disponible.14 En ambos estudios, la toxicidad hematológica se manejó con reducción de la dosis, suspensión temporal del medicamento y transfusiones de paquetes globulares en

los casos severos. (Tabla 2) De forma interesante, otros eventos adversos que han llamado la atención han sido las infecciones, particularmente las ocasionadas por herpes virus y micobacterias, que aunque poco frecuentes, por lo general llevan a la suspensión temporal del fármaco y la implementación oportuna del tratamiento apropiado. (Tabla 3) Posología. De la información obtenida con los estudios previos, ahora se sabe que la dosis recomendada para el inicio de la terapia con ruxolitinib depende de la cuenta plaquetaria, y se ha establecido que aquellos pacientes con cuentas > 200,000/mm3 pueden iniciar con 20mg dos veces al día, para aquellos con cuentas entre 100,000 - 200,000/ mm 3 la dosis es de 15mg dos veces al día y para pacientes con cuentas plaquetarias entre 50,000 a 100,000/mm3 la dosis no debe exceder de 5mg cada 12 horas. Asimismo, se recomienda realizar estudios de control (que incluya una biometría hemática con diferencial) cada 2 a 4 semanas hasta que se haya alcanzado una meseta con la dosis especificada. Existe poca información en relación a la seguridad del ruxolitinib en pacientes con trombocitopenia severa, dado que los estudios fase III que llevaron a su aprobación no incluyeron pacientes con estas características.18 (Tabla 4)

De forma general, se recomienda no realizar incrementos a la dosis inicial durante las primeras 4 semanas de tratamiento y posterior a ello, si la cuenta plaquetaria lo permite y se considera que no se ha obtenido un beneficio en relación al tamaño del bazo o la presencia de síntomas, es posible realizar incrementos de 5mg cada dos semanas, teniendo como dosis máxima 25 mg por vía oral cada 12 horas. Se sugiere continuar el tratamiento tanto como se mantenga el beneficio obtenido en relación a la esplenomegalia o la disminución de la sintomatología. Sin embargo, si después de 6 meses de tratamiento con ruxolitinib no se ha obtenido una respuesta objetiva en cualquiera de los dos parámetros mencionados anteriormente, es posible considerar la suspensión del mismo.18 Uso de Ruxolitinib en poblaciones especiales. Para pacientes con insuficiencia renal con depuraciones de creatinina por debajo de 40ml/min, se sugiere reducir la dosis inicial al 50% y en aquellos que se encuentran en hemodiálisis, la dosis se debe administrar de acuerdo a la cuenta de plaquetas y preferentemente después de la sesión de diálisis. En insuficiencia hepática, se recomienda asimismo reducir la dosis inicial al 50% y mantener una vigilancia estrecha de las pruebas funcionales hepáticas. Al momento, no hay estudios controlados que justifiquen el uso de ruxolitinib en mujeres embarazadas.

S39

Volumen 15, Suplemento 1, 2014

Revista de Hematología

Tabla 2. Eventos adversos hematológicos más frecuentemente reportados en los estudios COMFORT. Parámetro  

  Anemia Trombocitopenia

COMFORT-I Ruxolitinib N=155

Placebo N=151

Ruxolitinib N=146

COMFORT-II Mejor Terapia Disponible N=73

%

%

%

%

%

%

%

%

Todos los grados

≥ Grado 3

Todos los grados

≥ Grado 3

Todos los grados

≥ Grado 3

Todos los grados

≥ Grado 3

83.2 71.0

44.5 13.5

43.7 21.2

15.9 2.0

81.5 68.5

40.4 8.9

49.3 28.8

20.5 6.8

Tabla 3. Otros eventos adversos reportados con el uso de Ruxoltinib. COMFORT-I  

Ruxolitinib N=155

 

Todos los grados

Infecciones % Infecciones del tracto urinario

Placebo N=151

≥ Grado 3

% 9.7

Herpes zoster 1.9 Alteraciones metabólicas Aumento de peso 9.0 Alteraciones del sistema nervioso Mareo 19.4 Cefalea 15.5

% 0

Todos los grados % 5.3

Ruxolitinib N=146

≥ Grado 3 %

Todos los grados

%

Todos los grados

≥ Grado 3

% 15.1

% 2.1

6.8

0

0

1.3

0.7

6.8

0.7

0

0

0.6

1.3

0.7

11.0

2.1

1.4

0.7

0.6 0

7.9 6.0

0 0

10.3 11.6

0 1.4

9.6 5.5

2.7 0

Cuenta plaquetaria al inicio del tratamiento

Dosis recomendada de Ruxolitinib

Mayor de 200,000/mm3 100,000 to 200,000/mm3 50,000 to 100,000/mm3

20 mg oral dos veces al día 15 mg oral dos veces al día Máximo 5 mg oral dos veces al día

Modificado de Referencia 18.

S40

≥ Grado 3

1.3

Tabla 4. Dosis recomendada para el inicio de la terapia con Ruxolitinib de acuerdo a la cuenta plaquetaria.

En estudios preclínicos, se observó que ruxolitinib fue embriotóxico en roedores, con incremento en las pérdidas fetales y retraso en el crecimiento intrauterino. El potencial teratogénico de ruxolitinib en humanos es desconocido. De tal forma, su uso debe evitarse durante el embarazo y /o lactancia. En mujeres en edad reproductiva, se recomienda el uso de métodos de planificación familiar.

COMFORT-II Mejor terapia disponible N=73

En adultos de 65 años o más, no existen recomendaciones en relación a ajuste de dosis y en población pediátrica se desconoce la seguridad y eficacia del fármaco.18 Beneficio potencial y modificación de la supervivencia con el uso de Ruxolitinib. En el estudio COMFORT-I, al momento del primer análisis la mortalidad en el brazo de ruxolitinib fue de 6.5%

comparado con 9.1% en el brazo de placebo (HR 0.67, p=0.33). Aunque esta diferencia no fue estadísticamente significativa, al extender el período de seguimiento 4 meses más (mediana de seguimiento 51 semanas) se observó que la mortalidad en el brazo de ruxolitinib era de 8.4% comparado con 15.7% en el brazo del grupo placebo (HR=0.5, p=0.04). Esta ventaja en la supervivencia persistió después de 2 años de seguimiento,17 e incluso con extensión del seguimiento a 3 años.19 Lo mismo se observó en la fase de extensión de tratamiento del estudio COMFORT-II en el que con una mediana de seguimiento de 112 semanas, la mortalidad en el brazo de ruxolitinib fue de 14% vs 22% en el brazo del grupo con la mejor terapia disponible (HR=0.51,

Libro Educativo 55 Congreso Nacional de la Agrupación Mexicana para el Estudio de la Hematología, A.C.

P=0.041) sugiriendo una ventaja en la supervivencia global a favor de ruxolitinib.20 Más aún, en la actualización a 3 años del estudio COMFORT-II, se demostró que la ventaja en la supervivencia en el brazo de ruxolitinib persiste con una reducción en el riesgo de muerte del 52% comparado con la mejor terapia disponible (p=0.009). La probabilidad de estar vivo a 144 semanas fue de 81% en el brazo de ruxolitinib vs 61% en el brazo de mejor terapia disponible.20 Estos datos sugieren que la ventaja en supervivencia con el uso de ruxolitinib parece estar asociada con la reversión del estado catabólico propio de la mielofibrosis, mejoría en el desempeño físico asociado a la reducción de la esplenomegalia así como en los síntomas constitucionales (incremento de peso y modificación de los perfiles metabólicos). Impacto del ruxolitinib en la historia natural de la MFP. De la mano con la mejoría en la supervivencia global, recientemente se presentó un estudio de 450 pacientes comparando la supervivencia global de los pacientes tratados con ruxolitinib en el COMFORT-II vs pacientes obtenidos de la base de DIPSS. El análisis de supervivencia mostró un mejor pronóstico para los pacientes de la cohorte del COMFORT-II comparados con el control histórico de acuerdo al DIPSS. La probabilidad de supervivencia acumulada a 10 años desde el diagnóstico inicial fue de 28.6% en el COMFORT-II vs 11.2% en la base de DIPSS, observando que aquellos pacientes que se les iniciaba ruxolitinib en algún punto de su evolución tenían una mejor supervivencia que aquellos que continuaban con tratamientos considerados estándar durante todo el seguimiento.21 (Tabla 5) Efectos del Ruxolitinib sobre la morfología de la médula ósea en MFP. Existen pocos datos con-

Tabla 5. Impacto de Ruxolitinib en la historia natural de la MF. Estudio comparativo. Cohorte COMFORT-2

Cohorte DIPSS

100 30 (30%) 29.3 (14.4-45.9)

350 258 (86%) 9.8% (6.5-14)

Pacientes Muertes (%) Probabilidad de supervivencia a 10 años (95% CI) Prueba de logrank Hazard ratio (95% CI)

fiables disponibles que evalúen el cambio en la morfología de la médula ósea en pacientes con MF. En un estudio del MDACC en el que se examinaron los efectos a largo plazo del ruxolitinib en relación a la mejoría o empeoramiento del grado de fibrosis, se observó una mejoría y/o estabilización del grado de fibrosis comparado con los pacientes tratados con la mejor terapia disponible. Sin embargo, se requieren estudios prospectivos con seguimientos más largos para poder establecer conclusiones en este rubro. (Figura 1) Empleo de Ruxolitinib previo a trasplante. Existe poca información con respecto al uso de ruxolitinib como puente al trasplante alogénico. Tres reportes recientes demostraron buena tolerancia, buenas tasas de injerto y mejoría del estado funcional de los pacientes previo al trasplante, sin embargo, se requieren estudios más grandes, prospectivos que establezcan el papel del ruxolitinib en este escenario.23-25 Suspensión del Ruxolitinib y recidiva de los síntomas. Al suspender ruxolitinib se ha reportado el regreso de los síntomas en un lapso aproximado de una semana, algo que los pacientes refieren como empeoramiento del estado funcional. En un estudio de la Clínica Mayo 11% (5/51) de los pacientes experimentaron el regreso de los síntomas al suspender el fármaco, incluyendo la esplenomegalia y en

P=0.0148 0.61 (0.4-0.91)

algunos casos descompensación hemodinámica.26 Ruxolitinib en combinación con otros fármacos. Recientemente se ha iniciado el estudio de ruxolitinib asociado a otros fármacos con diferentes mecanismos de acción.27 Existe evidencia in vitro y en modelos murinos que sugieren que la combinación de diversos fármacos puede ser potencialmente benéfica. Uno de los estudios más comentados es la combinación de un inhibidor de desacetilasa de histonas (panobinostat) con ruxolitinib, que ha demostrado efectos sinérgicos in vitro en líneas celulares con la mutación JAK2V617F así como en modelos murinos. De lo anterior se han derivado estudios clínicos que se encuentran en marcha y que han arrojado resultados preliminares que demuestran un perfil de toxicidad aceptable, sin embargo es necesario esperar estudios fase III que permitan determinar el papel de esta combinación en pacientes con MF.28 (Tabla 6) Conclusiones. Mucho tiempo ha transcurrido desde la descripción original de las neoplasias mieloproliferativas y sin embargo la MF sigue siendo una enfermedad incurable. El descubrimiento de la mutación JAK2V617F y el desarrollo de los inhibidores de JAK lidereado por Ruxolitinib son considerados pasos importantes en el tratamiento de la MF. Ruxolitinib ha demostrado mejorar la esplenomegalia, los síntomas constitucionales, la cali-

S41

Volumen 15, Suplemento 1, 2014

Revista de Hematología

Modificado de Referencia 22. Figura 1. Cambios en la fibrosis medular con Ruxolitinib.

dad de vida e inclusive a mostrado una ventaja en supervivencia tanto comparado con placebo como con la mejor terapia disponible. Sin embargo, se requiere un seguimiento más largo para poder establecer conclusiones definitivas en esta área. Asimismo, un conocimiento más profundo de la fisiopatogenia de la MF en conjunto con la utilización de fármacos que actúan a diferentes niveles conducirá al desarrollo de uno o varios agentes que permitan finalmente cambiar la historia natural de la enfermedad. Referencias 1.

2.

3.

4.

5.

S42

Sonbol MB, Firwana B, Zarzour A y col. Comprehensive review of JAK inhibitors in myeloproliferative neoplasms. Ther Adv Hematol, 2013; 4: 15-35. Ward AC, Touw I, Yoshimura I. The Jak-Stat pathway in normal and perturbed hematopoiesis. Blood. 2000; 95:19-29. Baxter EJ, Scott LM, Campbell PJ y col. Acquired mutation of the tyrosine kinase JAK2 in human myeloproliferative disorders. Lancet. 2005;365:1054-1061. Levine R, Wadleigh M, Cools J y col. Activating mutation in the tyrosine kinase JAK2 in polycythemia vera, essential thrombocythemia, and myeloid metaplasia with myelofibrosis. Cancer Cell. 2005; 7:387-397. Kralovics R, Passamonti F, Buser AS y col. A gain-of-function mutation of JAK2 in myeloproliferative disor-

Tabla 6. Ruxolitinib en combinación con otros fármacos. Combinación

Estudio

Lenalidomida Pomalidomida

Ruxolitinib y Lenalidomida para pacientes con MF Ruxolitinib y Pomalidomida. Terapia combinada en pacientes con MF primaria y secundaria (POMINC)

Danazol

Ruxolitinib y Danazol en el tratamiento de anemia en pacientes con MF

Panobinostat

Panobinostat y Ruxolitinib en MF (PRIME trial)

ders. N Engl J Med. 2005;352:17791790. 6. Oh ST, Gotlib J. JAK2 V617F and beyond: role of genetics and aberrant signaling in the pathogenesis of myeloproliferative neoplasms. Expert Rev Hematol. 2010;3:323-337. 7. Pikman Y, Lee BH, Mercher T y col. MPL W515L is a novel somatic activating mutation in myelofibrosis with myeloid metaplasia. PLoS Med. 2006; 3:e 270. 8. Oh ST, Simonds EF, Jones C y col. Novel Mutations in the inhibitory adaptor protein LNK drive JAK-STAT signaling in patients with myeloproliferative neoplasms. Blood. 2010; 116:988-992. 9. Grand FH, Hidalgo-Curtis CE, Ernst T y col. Frequent CBL mutations associated with 11q acquired uniparental disomy in myeloproliferative neoplasms. Blood. 2009;113:6182-6192. 10. Verstovsek S, Kantarjian H, Mesa RA y col. Safety and efficacy of INCB018424, a JAK1 and JAK2 inhibitor, in myelofibrosis. N Engl J Med. 2010;363:1117-1127.

11. Tefferi A, Vaidya R, Caramazza D y col. Circulating interleukin IL-8, IL-2R, IL12 and IL-15 levels are independently prognostic in primary myelofibrosis: a comprehensive cytokine profiling study. J Clin Oncol. 2011;29:1356-1363. 12. Gangat N, Caramazza D, Vaidya R y col. DIPSS-Plus: a refined dynamic international prognostic scoring system for primary myelofibrosis that incorporates prognostic information from karyotype, platelet count, and transfusion status. J Clin Oncol. 2011;29:392-397. 13. Verstovsek S, Mesa R, Gotlib J y col. A double-blind placebo-controlled trial of ruxolitinib for Myelofibrosis. NEJM 2012;366: 799-807. 14. Harrison C, Kiladjian J, Al-Ali H y col. JAK inhibition with ruxolitinib versus best available therapy for myelofibrosis. NEJM 2012;366: 787-98. 15. Mesa R, Schwager S, Radia D y col. The myelofibrosis symptom assesment form (MFSAF): an evidence – based brief inventory to measure quality of life and symptomatic res-

Libro Educativo 55 Congreso Nacional de la Agrupación Mexicana para el Estudio de la Hematología, A.C.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

ponse to treatment in myelofibrosis. Leuk res. 2009; 33:1199-1203. Mesa R, Gotlib J, Gupta V y col. Effect of ruxolitinib therapy on myelofibrosis-related symptoms and other patient reported outcomes in COMFORT-I: a randomized, doubleblind, placebo-controlled trial. J Clin Oncol. 2013;31:1285-1292. Vertovsek S, Mesa R, Gotlib J y col. Long-term outcome of ruxolitinib treatment in patients with myelofibrosis: durable reductions in spleen volumen, improvements in quality of life, and overall survival advantage in COMFORT-I (abstract). Blood (ASH Annual Meeting Abstracts). 2012;120:800. Full prescribing information of ruxolitinib. http://www.accessdat a .fd a . g o v / d r u g s a t fd a _ d o c s / label/2011/202192lbl.pdf. Vertovsek S. Long-term Outcomes of Ruxolitinib Therapy in Patients With Myelofibrosis: 3-Year Update From COMFORT-I. (abstract) Blood (ASH Annual Meeting abstracts). 2013; 396. Cervantes F, Kiladjian J, Niederwieser D y col. Long term efficacy, safety and survival findings from COMFORT II, a phase 3 study comparing ruxolitinib with best available therapy for the treatment of myelofibrosis (abstract). Blood (ASH Annual Meeting abstracts). 2012;120:801 (Passamonti F y cols. Impact of Ruxolitinib on the Natural History of Patients With Primary Myelofibrosis: A Retrospective Comparison of the DIPSS and the COMFORT-2 Cohorts. (abstract) Blood (ASH Annual Meeting abstracts). 2013; 4066) Kvasnicka y col. Effects of Five Years of Ruxolitinib Therapy on Bone Marrow Morphology in Patients With Myelofibrosis and Comparison with Best Available Therapy. (abstracts) Blood (ASH Annual Meeting Abstracts) 2013; 4055. Robin y col. Ruxolitinib Before Allogeneic Hematopoietic Stem Cell Transplantation (HSCT) in Patients With Myelofibrosis. (abstracts) Blood (ASH Annual Meeting Abstracts) 2013; 306. Kröger y col. Ruxolitinib as Pretreatment Before Allogeneic Stem

25.

26.

27.

28.

Cell Transplantation for Myelofibrosis (abstracts) Blood (ASH Annual Meeting Abstracts) 2013; 392. Lebon y col. Ruxolitinib for Patients With Primary Or Secondary MF Before Allo-HSCT: A Retrospective Study of the Société Française De Greffe De Moelle Et De Thérapie Cellulaire (SFGM-TC). (abstracts) Blood (ASH Annual Meeting Abstracts) 2013; 2111. Tefferi A, Litzow MR, Pardanani A y col. Long term outcome of treatment with ruxolitinib in myelofibrosis. New Engl J Med. 2011;365:1455-1457. Keohane C et al. Treatment and management of myelofibrosis in the era of JAK inhibitors. Biologics: targets and therapy 2013;7:189-98. Ribrag V y col. Phase 1b, Dose-Finding Study of RUX Plus Panobinostat in Pts With MF. (abstracts) Blood (ASH Annual Meeting Abstracts) 2013; 4045.

Experiencia en el manejo de pacientes con Leucemia Promielocítica con Trióxido de Arsénico (Arsenin®). Instituto de Hematología e Inmunología. La Habana, Cuba Hernández-Padrón C, DorticosBalea E, González-Otero A, Cano-Izquierdo L, Machín-García S, Ávila-Cabrera O, Serrano-Mirabal J, Menéndez-Veitía A, EspinosaEstrada E, Simón-Pita A, Amor-Vigil A, Lavaut-Sánchez K, Lam-Díaz R, Hernández-Ramírez P. Instituto de Hematología e Inmunología. La Habana, Cuba [email protected] Desde el año 2000 en nuestro Instituto se comenzó a utilizar el trióxido de arsénico en los pacientes que tenían una recaída de la Leucemia Promielocítica, debido a los excelentes resultados obtenidos, en que en el 80% de éstos enfermos se logró una nueva remisión molecular y en los resultados señalados en la literatura internacional con el trióxido de arsénico como droga

de primera línea en el tratamiento de la leucemia promielocítica, al inicio de la enfermedad, es que nos motivamos a la realización de esta investigación. Entre los años 2008 y 2011 en el Instituto de Hematología e Inmunología de La Habana se trataron 51 pacientes con Leucemia Promielocítica de reciente diagnóstico, el objetivo fue evaluar la efectividad del trióxido de arsénico (Arsenin®) como droga de primera línea en el tratamiento de esta enfermedad, estudiar el comportamiento clínico-hematológico de los enfermos, identificar las principales reacciones adversas y complicaciones, determinar el tiempo promedio para la remisión hematológica y comparar los resultados con los del protocolo LPM-2003 (ATRA + Antraciclina). Las principales reacciones adversas fueron hepatotoxicidad y cardiotoxicidad; solo 3 enfermos suspendieron definitivamente el medicamento y pasaron al esquema anterior, el LPM-2003. Hubo 5 muertes precoces. Los 43 pacientes que cumplieron el tratamiento alcanzaron la remisión hematológica a los 42.8 días. No hubo diferencias significativas en el tiempo para lograr la remisión hematológica, en la sobrevida global ni en la libre de eventos con el protocolo LPM-03. Todos los pacientes que completaron el tratamiento con Arsenin® han suspendido el tratamiento y no ha habido que lamentar recaídas. La sobrevida global de los 51 pacientes a los dos años es del 90.1% y la de los que cumplieron el tratamiento con el Arsenin® es del 100%. Se concluyó que el Arsenin® es eficaz como droga de primera línea en el tratamiento de la enfermedad de reciente diagnóstico. Este tratamiento se ha generalizado a centros de varias provincias del país.

S43

Volumen 15, Suplemento 1, 2014

Revista de Hematología

Monoclonal B-cell Lymphocytosis : U pdate on Diagnosis, Clinical Outcome, and Counseling Neil E. Kay, Sameer A. Parikh, M.D., M.D., Tait D. Shanafelt, M.D. Division of Hematology, Department of Medicine, Mayo Clinic, Rochester, MN Corresponding Author: Tait Shanafelt, MD Division of Hematology, Department of Medicine Mayo Clinic Email: [email protected] ABSTRACT. Monoclonal B-lymphocytosis (MBL) is defined as a clonal B-cell disorder characterized by 5x10 9/L lymphocytes in the peripheral blood that co-express CD19, CD5 and CD23, and have weak expression of CD20, CD79b, and surface immunoglobulin.1,2 In the past 25 years, widespread use of three- and four-color flow cytometry has made it possible to detect monoclonal Bcells at very low levels in apparently healthy individuals. In a public health study conducted by the US Center for Disease Control in the 1990s, 11/1926 (0.6%) individuals in the general population aged 40–76 years were identified with a clonal population of B-cells with a CLL phenotype. 3,4 Subsequent studies also identified clonal Bcell populations with a non-CLL phenotype, such as in other lowgrade Non-Hodgkin lymphoma (e.g. marginal zone lymphoma) in the general population.5 Using bio specimens from the prostate, lung, colon and ovary observational cohort study, investigators were able to demonstrate the presence of an MBL clone in virtually all (44 out of 45) patients who subsequently developed CLL.6 This study convincingly demonstrated that almost all patients with CLL are preceded by MBL. In 2005, a subcommittee of the International Familial CLL consortium proposed the term “monoclonal B-lymphocytosis” (MBL) in order to classify and permit the study of individuals with a low-level circulating clonal B-lymphocytosis that does not meet the definition of CLL.7

In alignment with this proposal, the 2008 International Working Group of CLL (iwCLL) revised the diagnostic criteria for CLL and also formally recognized MBL as a separate entity.8 In contrast to the 1996 NCI-WG criteria which defined CLL as >5x109/L lymphocytes in the peripheral blood with a characteristic immunophenotype, the 2008 iwCLL guidelines revised it to >5 x 109/L B-lymphocytes. Patients with 5x109/L to B-cells >5x109/L redefined many patients previously classified as CLL to high-count MBL. A population-based study in Olmsted County, Minnesota evaluated

the incidence of CLL and high count MBL from 2000-2010. The incidence of high count MBL was 3.5 per 100,000 individuals according to the iwCLL2008 criteria. Of the 123 patients who were classified as Rai stage 0 CLL by the NCI1996 criteria, 36 were reclassified as MBL by the iwCLL2008 criteria.18 This reclassification also shifted the stage distribution at diagnosis for those who remained in the CLL category with an increased proportion of patients with Rai I/II stage disease at diagnosis. Reclassifying some of the lowest risk patients from Rai 0 to MBL also changed the natural history of those patients who remained in the Rai stage 0 category under iwCLL2008, resulting in a shorter time to first treatment.18 RISK FACTORS FOR DEVELOPING MBL. Few risk factors for development of MBL or CLL have been identified. Consistent with the fact that CLL has the strongest family history of any hematologic cancer, the prevalence of MBL in families where at least two first degree relatives are affected by CLL (e.g. familial CLL; MBL prevalence

Table 1. Diagnostic criteria for monoclonal B-cell lymphocytosis 1. Documentation of clonal B-cell population by one or more of the following: a. Light chain restriction – kappa:lambda ratio >3:1 or 25% B-cells lacking or expressing low-level surface immunoglobulin b. Heavy chain monoclonal IGHV rearrangements 2. Absolute B-cell count < 5 x 109/L 3. Presence of a disease-specific immunophenotype* 4. No other features of a lymphoproliferative disorder or autoimmune/infectious condition: a. Normal physical exam (no organomegaly or lymphadenopathy) b. Absence of B-symptoms such as fatigue, night sweats or weight loss c. No evidence of an underlying autoimmune/infectious disease *: CLL-like phenotype MBL cells co-express CD5, CD19, CD23, CD20 (dim) and surface immunoglobulin (dim). Atypical-CLL phenotype MBL cells express CD5 with CD19, but are either CD23 negative or express CD20 (bright) or surface immunoglobulin (bright). Non-CLL phenotype MBL cells do not express CD5, but are CD20 positive, and express surface immunoglobulin (bright) It is important to exclude mantle cell lymphoma which characteristically has t(11;14). Abbreviations used: IGHV: immunoglobulin heavy chain gene

12%-18%) is 2-3 fold higher than the general population.19-21 Studies suggest that relatives of patients with sporadic CLL also have an increased prevalence of MBL.22 Increasing age and male gender are both associated with an increased risk of developing MBL. Several groups have identified, heritable germline gene polymorphisms associated with increased risk of CLL,23,24 and initial studies suggest these single nucleotide polymorphisms may confer this risk by increasing the likelihood of developing MBL.25 Recent studies have shown that up to a third of patients with CLL will demonstrate stereotyped B-cell receptors (BCR) characterized by non-random combinations of immunoglobulin heavy-chain variable (IGHV) genes.26 Structural similarity of these BCR suggests that these receptors may bind to a similar yet unidentified antigen(s) with potential relevance to disease pathogenesis. Approximately 25% of CLL patients demonstrate stereotyped complementarity determining region 3 (CDR3) sequences as compared to 40

4

CD20, CD76b, CD19, CD5, κ, λ, CD5

2x105

3.5%

1.0%

500

74 (65-98)

4

2x105

4.4%

2%

UK outpatient 1520 clinic

74 (60-80)

4

CD5, CD19, κ, λ or CD5, CD20, CD79b, CD19 CD19, CD5, κ, λ

5x105

5.1%

1.8%

Italy outpatient clinic

Frequency of MBL among clinically unaffected relatives of CLL patients Rawstron et Healthy first al 200221 degree relatives of 21 CLL families Marti et al 200320

First degree relatives of 9 kindreds of familial CLL

59

NR (23-86)

4

CD20, CD76b, CD19, CD5, κ, λ, CD5

NR

13.6% in first-degree relatives

NR

33

NR

2

CD19 or CD20, CD45, CD3, CD5

NR

18%

NR

NR (18-84)

4

CD20, CD79b, CD19, CD5

3x105

3.6%

0.6%

Matos et al First degree 167 200922 relatives of 42 families with sporadic CLL

Abbreviations Used: NR: not reported

1.08-1.24) relative to 122,531 frequency-matched controls.29 A link between infection and risk of CLL was also observed in a nationwide analysis of 4 million adult males

S46

admitted to the Veterans Affairs Hospitals.30 In a recent study, MBL was identified in 35/123 individuals with chronic hepatitis C (HCV)31: significantly higher than would be

expected in the general population. Interestingly, 16/35 had atypical CLL-MBL, 13/35 had CLL-like MBL and 6/35 had CD5-ve MBL. The authors concluded that persistence

Libro Educativo 55 Congreso Nacional de la Agrupación Mexicana para el Estudio de la Hematología, A.C.

of the HCV antigen may signal through the BCR chronically, and lead to an expansion of clonal B-cell population. Further work is ongoing to determine which specific antigenic stimuli can lead to MBL and should provide clues on the stimuli that lead to CLL. BIOLOGIC INSIGHTS. Although both CLL-like MBL and CLL share the same immunophenotypic markers, there are limited studies that describe the underlying biologic differences. It was initially thought that low-count MBL was always a monoclonal process; however, single-cell analytic studies have showed that low-count MBL can be oligoclonal or polyclonal.32 A recent study identified constitutive activation of lymphoid enhancer binding factor-1 (LEF-1) and the Wnt pathway in both CLL patients and MBL patients (absolute B-cell count of 0.7-2.4 x 109/L), but not in normal B-cells suggesting a role for that pathway in the pathogenesis of MBL and CLL.33 The IGHV gene usage profile and genetic abnormalities detected by fluorescence in-situ hybridization [FISH] risk category are generally similar between highcount MBL and Rai 0 CLL (Table 3), although they are markedly different in individuals with low-count MBL. 12,16,34,35 In low-count MBL, both IGHV 4-34 and IGHV 3-23 genes are under-represented, and IGHV 1-69 usage is absent whereas these IGVH gene families are much more common in CLL.13,14 In addition to the known common recurrent genetic alterations identified by FISH,36 recent genetic studies in CLL using massively parallel sequencing has identified novel mutations in NOTCH1, SF3B1, MYD88, ZMYM3, MAPK1, FBXW7, and DDX3X genes. 37 Of these, NOTCH1 (present in approximately 10-15% of CLL patients) and SF3B1 (present in approximately 10-15% CLL patients) have been shown to

be independent predictors of poor outcomes in CLL patients.38,39 In a small study of 63 high-count MBL patients, SF3B1 mutation was detected in only 1 (1.5%) patient, and 2 (3.2%) patients harbored NOTCH1 mutations.40,41 A recent study compared the IGHV gene repertoire and FISH risk category between low-risk MBL, high-risk MBL and CLL. Investigators demonstrated that low-count MBL clones appear to display a much lower frequency of chromosomal alterations that are restricted to del13q and trisomy 12, with a high prevalence of IGHV mutated cases. In contrast, del11q was seen more often in high-count MBL, and del17p and NOTCH1 mutations were only found in CLL.42 This data supports the notion that evolution from low-count MBL to high-count MBL and subsequently CLL occurs in a stepwise fashion, with gradual acquisition of high-risk genetic abnormalities. GENERAL APPROACH TO THE WORK-UP OF LYMPHOCYTOSIS A general approach to evaluate an individual with lymphocytosis is shown in Figure 1. It is important for clinicians to recognize that individuals found to have non-CLL phenotype MBL require a complete evaluation for an underlying lymphoproliferative disorder appropriate for the histologic profile of the clonal B-cells. For most cases of non-CLL phenotype MBL, this involves the typical non-Hodgkin lymphoma staging evaluation including computed tomography scans of the chest, abdomen and pelvis, and bilateral bone marrow biopsy. Before classifying individuals as CLL phenotype MBL, it is important to consider whether they may have SLL (Table 1 and Figure 1). One study examined the clinicopathological features of 36 patients incidentally found to have extramedullary tissue biopsies containing CLL-type cells

and who had 15 mm in size and presence of proliferation centers in the biopsied tissue. It is well recognized that computed tomography (CT) scans at the time of diagnosis will upstage ~25% of patients with newly diagnosed, Rai stage 0 CLL.44 One recent study of 240 patients with Binet Stage A CLL according to the 1996 NCI-WG criteria evaluated the effects of whole-body CT on disease classification.45 Of the 240 cases of Binet A CLL, 69 patients had highcount MBL when classified using 2008 iwCLL guidelines. CT scans identified a lymph node >1.5 cm in 29 individuals with high count MBL resulting in re-classification to SLL. After a median follow-up of 35 months, however, only 5/66 of the patients with high count MBL had progressed to CLL requiring therapy with no difference observed based among the individuals with MBL patients who were re-classified to SLL based on imaging. Collectively these studies suggest that there may be a “nodal equivalent” of MBL, but indicate that there is no current clinical justification for routine CT scans in patients with CLL phenotype MBL. There are limited data on the clinical management of patients with MBL. Ideally, these individuals should be seen by a hematologist/ oncologist at least once, with particular attention to a thorough family history, review of systems

S47

Volumen 15, Suplemento 1, 2014

Revista de Hematología

Table 3. IGHV Mutation Analysis, IGHV gene usage and FISH analysis in high-count monoclonal B-cell lymphocytosis Reference

N

Median B-cell count, x 109/L,(range)

IGHV mutation status

FISH Results

Mutated IGHV Gene Usage 13qdel (%) Trisomy 12 11qdel (%) 17pdel (%) IGHV (%) (%)

Rawstron et al 200812

309

3.3 (0.01-4.9)

90

3-07, 3-23, 4-34

58

21

6

3

Shanafelt et al 200935

302

2.8 (0.02-4.9)

77

3-07, 1-69, 4-34, 3-23

44

18

2

3

Rossi et al 200916

123

2.8 (0.2-4.9)

80

4-34, 3-23, 1-69, 3-30

35

18

0

4

Molica et al 201134

105

3.9 (1.0-4.9)

70

3-23, 4-34, 1-69, 3-30

70

15

2

0

Henriques et al 201342

51

2 (0.3-4.9)

73%

3-23

31

20

4

0

Abbreviations Used: IGHV: immunoglobulin heavy chain gene; FISH: fluorescence in-situ hybridization

Clinically identified lymphocytosis, ALC >5000/µL

Peripheral Blood Flow Cytometry

Work up for an infectious or autoimmune condition¶

Clonal B-cell population present

Non-CLL phenotype

Phenotype* consistent with CLL Absolute Bcell count 1 x 109/L en sangre periférica y la presencia de cambios mielodisplásicos y mieloproliferativos en la médula ósea.1 La monocitosis en ausencia de cambios displásicos deberá persistir por 3 meses para establecer el diagnóstico de CMML2 y se deben excluir causas de monocitosis reactiva antes de iniciar el estudio de neoplasia hematológica (figura 1). Entre las causas de monocitosis no maligna se incluyen: Infecciosas

como tuberculosis, infecciones crónicas por hongos, endocarditis infecciosa, infecciones virales, infestaciones por protozoarios; Enfermedades de tejido conectivo como lupus eritematoso sistémico, sarcoidosis y enfermedades por depósito de lípidos; Recuperación de una infección aguda grave o regeneración medular postquimioterapia. Una vez que estas causas fueron descartadas, es necesario considerar enfermedades hematopoyéticas clonales. Primero buscar el gen de fusión BCR-ABL1 o el cromosoma Filadelfia para descartar Leucemia Mieloide Crónica. En caso de encontrar eosinofilia en sangre periférica analizar rearreglos de los Factores A y B de crecimiento derivados de Plaquetas (PDGFRA, PDGFRB) o Receptor 1 del Factor de Crecimiento Fibroblástico (FGFR1)

Monocitosis absoluta en sangre periferica persistente por mas de 3 meses >1 X 109/l Asociacion con otras anormalidades en sangre periferica o historia previa de enfermedad maligna hematologica o quimioterapia sistemica previa Si

No

Estudio de medula osea para buscar cmml u otra enfermedad primaria medular

CMML 5 cm por debajo del borde costal izquierdo, o la apariencia de una nueva esplenomegalia palpable 4. Incremento en niveles de LDH 5. Desarrollo de más de 1 de 3 síntomas constitucionales: pérdida de peso > 10% en los últimos 6 meses, diaforesis o fiebre inexplicable (> 37.5 °C) En un estudio reciente del IWGMRT se evaluaron 1104 casos de pacientes diagnosticados como TE y por revisión patológica se concluyó que 891 casos cumplían los criterios de la OMS para TE y 180 para MF temprana/prefibrótica. Estos resultados tuvieron significancia estadística para la peor supervivencia global, mayor tasa de transformación leucémica y progresión a fibrosis en el grupo de MF temprana en relación con el de TE; sin embargo, el riesgo de trombosis fue similar para ambos grupos. Con base en lo anterior, se

S64

ha reiterado en las últimas publicaciones la importancia de confirmar el diagnóstico de TE verdadera en cualquier paciente con diagnóstico previo de TE. [43] En TE (definida de acuerdo con los criterios de la OMS 2008), la expectativa de vida es cercana a lo normal y el riesgo de progresión a leucemia o fibrosis, en los primeros 10 años del diagnóstico, es menor del 1%. Esto es particularmente cierto en pacientes jóvenes sin historia de trombosis [43]. El IWGMRT ha definido como factores de pobre pronóstico: edad > 60 años (2 puntos), cuenta de leucocitos > 11 x 109/L (1 punto) e historia de trombosis (1 punto). El IPSET (international prognostic score for essential thrombocythemia) utiliza esos 3 factores de riesgo y clasifica a los pacientes en 3 categorías de riesgo: bajo (0 puntos), intermedio (1-2 puntos) y alto (3 o más puntos). Asimismo, el estudio del IWG-MRT identificó la cuenta plaquetaria > 1000 x 109/L e historia de trombosis como predictores de transformación leucémica, y la ausencia de JAK2V617F, mayor edad y anemia como predictores de progresión a MF. [43,44] Si bien la edad > 60 años y la historia previa de trombosis son los principales factores de riesgo para trombosis y definen el riesgo alto tradicionalmente en TE, el IWGMRT documentó en su estudio previo a la edad > 60 años, historia de trombosis, factores de riesgo cardiovascular, cuenta leucocitaria > 11 x 109/L y la presencia de JAK2V617F como predictores independientes de trombosis arterial, y al género masculino como predictor de trombosis venosa [45]. El riesgo de trombosis fue de 1.03%/año en riesgo bajo, 2.35%/año en riesgo intermedio y 3.56%/año en riesgo alto. [45,46] Con respecto a las complicaciones hemorrágicas, el estudio del IWG-MRT reportó que éstas ocu-

rrían comúnmente en individuos de mayor edad, con historia previa de hemorragia o que estuvieran recibiendo terapia con aspirina. La trombocitosis extrema (> 1000 x 109/L ó > 1500 x 10 9/L), en ausencia de terapia con aspirina, no se relacionó con hemorragia excesiva. [47] En vista del riesgo relativamente alto de trombosis residual, en ciertos grupos de pacientes con TE, se recomiendan hacer algunas modificaciones en el tratamiento estándar. Por ejemplo, se puede optimizar la terapia antiplaquetaria cambiando el esquema de dosis baja de aspirina de una toma al día por dos tomas al día, basados en la observación de que tal modificación vence la resistencia bioquímica a la aspirina. La intensificación de la terapia citorreductora constituye otra opción terapéutica con el potencial de poder reducir el riesgo de trombosis recurrente. Lo anterior con base en lo observado en pacientes con PV en quienes la terapia citorreductora afecta favorablemente el riesgo de trombosis. [46,48] TRATAMIENTO DE ELECCIÓN PARA PACIENTES QUE REQUIEREN TERAPIA CITORREDUCTORA. Los principales fármacos citorreductores actualmente empleados en el tratamiento de pacientes con TE de riesgo alto son hidroxiurea, anagrelide e interferón alfa. Sólo hidroxiurea y anagrelide han sido estudiados en estudios aleatorizados. El primer estudio fue realizado en Italia y evaluó 114 pacientes con TE quienes fueron aleatorizados para recibir hidroxiurea contra no terapia citorreductora, documentándose mayores episodios de trombosis (14 vs 2, p = 0.003) en el grupo control. Este estudio sentó las bases para considerar a la hidroxiurea como terapia estándar para pacientes con TE de riesgo alto. [49] El segundo estudio fue efectuado en Reino Unido y comparó

Libro Educativo 55 Congreso Nacional de la Agrupación Mexicana para el Estudio de la Hematología, A.C.

hidroxiurea + aspirina contra anagrelide + aspirina en 809 pacientes con TE de riesgo alto. En este estudio se documentaron mayores episodios de trombosis arterial, hemorragia mayor y mielofibrosis en el grupo de anagrelide + aspirina (p = 0.004, 0.008 y 0.01, respectivamente); sin embargo, los episodios de trombosis venosa fueron menos frecuentes en el grupo tratado con anagrelide (p = 0.006). [50] Recientemente Gisslinger y colaboradores reportaron en el estudio ANAHYDRET que anagrelide es no inferior a hidroxiurea como terapia citorreductora y para prevención de complicaciones trombóticas en pacientes con TE diagnosticados de acuerdo con los criterios de la OMS 2008. [51] Asimismo, Gugliotta y colaboradores reportaron recientemente el empleo de anagrelide + hidroxiurea en pacientes con TE de riesgo alto con pobre respuesta a la monoterapia, con resultados satisfactorios. [52] Interferón alfa ha sido evaluado en 27 estudios clínicos incluyendo 292 pacientes con TE de riesgo alto, con tasas de respuesta global de reducción plaquetaria del 85%, reducción de esplenomegalia (cuando estuvo presente) en 66% de los pacientes [53]. Samuelsson y colaboradores publicaron en 2006 los resultados de interferón alfa pegilado en el tratamiento de pacientes con TE, reportando una reducción de la cuenta plaquetaria en 29 de 42 pacientes (69% de respuesta completa), pero sólo 19 pacientes mantuvieron la respuesta a 2 años. [54] Desde 2011 iniciaron los primeros estudios con el uso de inhibidores de JAK2 en el tratamiento de PV y TE refractarios a tratamiento convencional con hidroxiurea. En el caso de TE, el criterio de inclusión fue una cuenta plaquetaria > 600 x 109/L [4]. En el estudio INCB018424 la dosis empleada del fármaco fue de

25 mg dos veces/día. Los criterios de respuesta fueron evaluados de acuerdo a las recomendaciones del European LeukemiaNet. En pacientes con TE, el fármaco INCB018424 condicionó una reducción rápida y sostenida en la cuenta plaquetaria, con buena tolerancia. La mediana de cuenta plaquetaria basal fue de 884 x 109/L y la mediana de reducción fue de 558 x 109/L a los 6 meses de tratamiento. Entre 11 pacientes con cuenta de leucocitos > 10 x 109/L al inicio del tratamiento, todos normalizaron la cuenta de leucocitos. Hubo mejoría en el tamaño del bazo (100%), prurito (75%), dolor óseo (55%), diaforesis (46%) y parestesias periféricas (40%). La respuesta por criterios estándar fue de 62% (41% de respuesta completa y 21% de respuesta parcial) y por los criterios del European LeukemiaNet la respuesta global fue 90% (13% de respuesta completa y 77% de respuesta parcial). [55] El otro estudio con inhibidores de JAK2 fue el CEP-701, en el cual se incluyeron pacientes con TE de riesgo alto JAK2V617F positivo. Este estudio incluyó 12 pacientes con TE, de los cuales el 25% había presentado episodios trombóticos previos. La mediana de la carga alélica de JAK2V617F fue de 40%. El objetivo primario de este estudio fue la reducción de la carga alélica de JAK2V617F. No se observó mejoría en la cuenta de leucocitos ni plaquetas y, de hecho, en algunos pacientes se observó incremento en las cuentas de leucocitos y plaquetas durante el tratamiento. La reducción de la carga alélica de JAK2V617F > 15% fue observada en 20% de los pacientes evaluables. Como principales efectos secundarios del fármaco se reportaron eventos gastrointestinales. Dentro de los eventos adversos severos se reportaron trombosis venosa grave (n = 3), trombosis arterial (n = 2) y

un episodio de trombosis venosa profunda no severa. El estudio concluyó que la actividad de CEP-701 era limitada en pacientes con TE y que no era suficiente para reducir el riesgo de trombosis. [56] CONCLUSIONES: RECOMENDACIONES DE MANEJO GENERAL DE PACIENTES CON TROMBOCITEMIA ESENCIAL CON BASE EN LA EVIDENCIA 1. Pacientes > 60 años o con historia de trombosis mayor o hemorragia mayor o con cuenta plaquetaria > 1500 x 109/L deberían recibir terapia citorreductora. Los pacientes con historia de trombosis venosa requieren anticoagulación sistémica, adicional a la terapia citorreductora (la duración de la terapia anticoagulante dependerá de si el evento es provocado o no. En caso de ser un evento trombótico no provocado, la anticoagulación deberá ser indefinida) 2. La meta de la terapia citorreductora será mantener cuenta plaquetaria entre 400 y 600 x 109/L. La cifra más baja se recomienda para pacientes con historia de evento de trombosis mayor. Una cuenta de plaquetas de 600 x 109/L puede ser un límite apropiado para pacientes con riesgo alto de toxicidad (ya que requerirán dosis mayores a las estándar) 3. El grupo GIMEMA considera candidatos de terapia citorreductora a aquéllos pacientes con edad entre 40 y 60 años si tienen cuenta plaquetaria > 1000 x 109/L y tienen factores de riesgo cardiovascular o trombofilia familiar, o sufren sintomatología vasomotora severa, como eritromelalgia, a pesar de terapia antiplaquetaria 4. La terapia citorreductora de elección es hidroxicarbamida

S65

Volumen 15, Suplemento 1, 2014

Revista de Hematología

(hidroxiurea). Para pacientes menores de 40 años de edad que son candidatos a terapia citorreductora, interferón o anagrelide pueden ser considerados tratamientos de primera línea. En caso de efectos secundarios que afecten la calidad de vida del paciente o exista mayor riesgo de toxicidad con el uso de interferón o anagrelide, se recomienda el empleo de hidroxiurea 5. Interferón y anagrelide deberían ser considerados como terapia de segunda línea en pacientes con TE de riesgo alto, refractarios o intolerantes a hidroxiurea. Los criterios de resistencia o intolerancia a hidroxiurea fueron establecidos por el IWG-MRT e incluyen: cuenta plaquetaria > 600 x 109/L después de 3 meses con al menos 2-2.5 g/día de hidroxiurea; cuenta plaquetaria > 400 x 109/L y leucocitos < 2.5 x 109/L o hemoglobina < 10 g/dL con cualquier dosis de hidroxiurea; presencia de úlceras en las piernas u otras manifestaciones mucocutáneas inaceptables con cualquier dosis de hidroxiurea; fiebre relacionada a hidroxiurea 6. Está recomendada dosis baja de aspirina para pacientes con manifestaciones microcirculatorias o con un evento vascular arterial mayor reciente (accidente cerebrovascular isquémico, ataque isquémico transitorio, oclusión arterial periférica, infarto del miocardio, angina inestable) o evidencia clínica o de laboratorio de enfermedad arterial coronaria. En caso necesario, podrán administrarse hasta dos dosis/día de aspirina 7. Clopidogrel (a dosis de 75 mg/ día), debería reservarse para pacientes que tienen contrain-

S66

dicación mayor para el empleo de aspirina (intolerancia o alergia a aspirina, gastritis o úlcera péptica documentada) 8. La terapia antiplaquetaria debería ser interrumpida inmediatamente en caso de hemorragia clínicamente significativa y mantener suspendida al menos una semana antes de cirugía electiva (intervenciones de alto riesgo de hemorragia o en las cuales la menor hemorragia puede resultar en complicaciones que comprometan la vida, como neurocirugía). No se deberán prescribir o auto-administrar fármacos anti-inflamatorios no esteroideos en asociación con terapia antiplaquetaria 9. En mujeres fértiles con TE de bajo riesgo, se recomienda terapia antiplaquetaria, particularmente en presencia de

10.

11.

12.

13.

historia de síntomas microvasculares o con pérdidas gestacionales previas Todas las embarazadas deberían recibir terapia profiláctica con heparina de bajo peso molecular por 6 semanas durante el puerperio Mujeres con TE de riesgo alto deberían recibir profilaxis con heparina de bajo peso molecular durante el embarazo y al menos 6 semanas durante el puerperio Las mujeres con un episodio trombótico (periférico, placentario) durante el embarazo, deberían recibir heparina de bajo peso molecular a dosis terapéutica hasta al menos 6 semanas en el puerperio Mujeres embarazadas que son candidatas a terapia citorreductora, deberían recibir

Figura 1. Tomado de: Leukemia (2013) 27, 1617–1620

Figura 2. Tabla de resultados de estudios clinicos con inhibidores de jak2 en te. Tomado de: Clinical Lymphoma, Myeloma & Leukemia, Vol. 11, No. S1, S28-36© 2011

Libro Educativo 55 Congreso Nacional de la Agrupación Mexicana para el Estudio de la Hematología, A.C.

interferón. En presencia de efectos secundarios que pongan en peligro la vida, estas pacientes podrían recibir anagrelide o hidroxiurea 14. En pacientes con TE refractaria a hidroxiurea, los inhibidores de JAK2 pueden llevar a una mejoría en la cifra plaquetaria y en síntomas constitucionales; sin embargo, su papel como primera línea en esta entidad aún no es claro Referencias 1.

Tefferi A, Barbui T. bcr/abl negative, classic myeloproliferative disorders: diagnosis and treatment. Mayo Clin Proc. 2005;80:1220-32 2. Schafer AI. Molecular basis of the diagnosis and treatment of polycythemia vera and essential thrombocythemia. Blood 2006;107:421422 3. Kiladjian JJ. The spectrum of JAK2positive myeloproliferative neoplasms. Hematol Am Soc Hematol Educ Program. 2012;2012:561-566 4. Santos F, Verstovsek S. JAK2 inhibitors: are they the solution?. Clin Lymphoma, Myeloma Leuk 2011. Jun;11 Suppl 1:528-36 5. Abdel-Wahab O, Mullally A, Hedvat C, et al. Genetic characterization of TET1, TET2, and TET3 alterations in myeloid malignancies. Blood. 2009;114(1):144-147 6. Carbuccia N, Murati A, Trouplin V, et al. Mutations of ASXL1 gene in myeloproliferative neoplasms. Leukemia 2009;23(11):2183-2186 7. Delhommeau F, Dupont S, Della Valle V, et al. Mutation in TET2 in myeloid cancers. N Engl J Med. 2009;360(22):2289-2301 8. Gelsi-Boyer V, Trouplin V, Adelaide J, et al. Mutations in polycomb-associated gene ASXL1 in myelodysplastic syndromes and chronic myelomonocytic leukaemia. Br J Haematol. 2009;145(6):788-800 9. Langemeijer SM, Kuiper RP, Berends M, et al. Acquired mutations in TET2 are common in myelodysplastic syndromes. Nat Genet. 2009;41(7):838-842 10. Vardiman JW, Brunning RD, Harris NL. WHO histological classification

11. 12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

of chronic myeloproliferative diseases. In: Jaffe ES, Harris NL, Stein H, et al. World Health Organization Classification of Tumors: Tumours of the Haematopoietic and Lymphoid Tissues. Lyon France: International Agency for Research on Cancer (IARC) Press: 2001:17-44 Dameshek W. Some speculations on the myeloproliferative syndromes. Blood 1951;6:372-375 Fialkow PJ. Cell lineages in hematopietic neoplasia studied with glucose-6-phosphate dehydrogenase cell markers. J Cell Physiol Suppl. 1982;1:37-43 Baxter EJ, Scott LM, Campbell PJ, et al. Acquired mutation of the tyrosine kinase JAK2 in human myeloproliferative disorders. Lancet 2005;365:1054-61 James C, Ugo V, Le Couedic JP, et al. A unique clonal JAK2 mutation leading to constitutive signalling causes polycythaemia vera. Nature 2005;434:1144-8 Kralovics R, Passamonti F, Buser AS, et al. A gain-of-function mutation of JAK2 in myeloproliferative disorders. N Engl J Med 2005;352:1779-90 Levine RL, Wadleigh M, Cools J, et al. Activating mutation in the tyrosine kinase JAK2 in polycythemia vera, essential thrombocythemia and myeloid metaplasia with myelofibrosis. Cancer Cell 2005;7:387-97 Beer PA, Campbell PJ, Scott LM, et al. MPL mutations in myeloproliferative disorders: analysis of the PT-1 cohort. Bloor 2008;112:141-9 Pikman Y, Lee BH, Mercher T, et al. MPLW515L is a novel somatic activating mutation in myelofibrosis with myeloid metaplasia. PLoS Med 2006;3:e-270 Scott LM, Tong W, Levine RL, et al. JAK2 exon 12 mutations in polycythemia vera and idiopathic erythrocytosis. N Engl J Med 2007;356:459-68 Oh ST, Simonds EF, Jones C, et al. Novel mutations in the inhibitory adaptor protein LNK drive JAK-STAT signaling in patients with myeloproliferative neoplasms. Blood 2010;116:988-92 Swerdlow SH, Campo E, Harris NL, et al. WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues. 5th

22.

23.

24.

25.

26.

27.

28.

29.

30.

31.

32.

Ed. Geneva, WHO;2008.(IARC WHO Classification of Tumours n.2) Kim E, Abdel-Wahab O. Focus on the epigenome in the myeloproliferative neoplasms. Hematol Am Soc Hematol Educ Program. 2013;2013:538544 Gäbler K, Behrmann, Haan C. JAK2 mutants (e.g., JAK2V617F) and their importance as drug targets in myeloproliferative neoplasms. JAK-STAT 2:3.2013;e25025:1-17 Neubauer H, Cumano A, Muller M, et al. JAK2 deficiency defines an essential development checkpoint in definitive hematopoiesis. Cell 1998;93:397-409 Parganas E, Wang D, Stravopodis D, et al. JAK2 is essential for signaling through a variety of cytokine receptors. Cell 1998;93:385-95 Tefferi A. Classification, Diagnosis and Management of Myeloproliferative Disorders in the JAK2V617F era. Hematol Am Soc Hematol Educ Program. 2006;2006:240-245 Lindauer K, Loerting T, Liedl KR, et al. Prediction of the structure of human Janus kinase 2 (JAK2) comprising the two carboxi-terminal domains reveals a mechanism for autoregulation. Protein Eng 2001;14:27-37 Dusa A, Mouton C, Pecquet C, et al. JAK2V617F constitutive activation requires JH2 residue F595: a pseudokinase domain target for specific inhibitors. PLoS One 2010;5:e11157 Rinaldi CR, Rinaldi P, Alagia A, et al. Preferential nuclear accumulation of JAK2V617F in CD34+ but not in granulocytic, megakaryocytic or erythroid cells of patients with Philadelphia-negative myeloproliferative neoplasia. Blood 2010;116:6023-6 Scott LM, Scott MA, Campbell PJ, et al. Progenitors homozygous for the V617F mutation occur in most patients with polycythemia vera, but not essential thrombocythemia. Blood 2006;108:2435-7 Tefferi A, Lasho TL, Schwager SM, et al. The clinical phenotype of wildtype, heterozygous, and homozygous JAK2V617F in polycythemia vera. Cancer 2006;106:631-5 Vannucchi AM, Antonioli E, Guglielmelli P, et al. Clinical profile of

S67

Volumen 15, Suplemento 1, 2014

Revista de Hematología

33.

34.

35.

36.

37.

38.

39.

40.

41.

42.

S68

homozygous JAK2V617F mutation in patients with polycythemia vera or essential thrombocythemia. Blood 2007;110:840-6 Campbell PJ, Scott LM, Buck G, et al. Definition of subtypes of essential thrombocythemia and relation to polycythemia vera base don JAK2V617F mutation status: a prospective study. Lancet 2005;366:1945-53 Wolanskyj AP, Lasho TL, Schwager SM, et al. JAK2 mutation in essential thrombocythemia: clinical associations and long-term prognostic relevance. Br J Haematol 2005;131:208-13 Keohane C, Radia D, Harrison C. Treatment and management of myelofibrosis in the era of JAK inhibitors. Biologics: Targets and Therapy 2013;7:189-198 Passamonti F, Rumi E, Pietra D, et al. Relation between JAK2V617F mutation status, granulocyte activation, and constitutive mobilization of CD34+ cells into peripheral blood in myeloproliferative disorders. Blood 2006;107:3676-82 Tefferi A, Strand JJ, Lasho TL, et al. Bone marrow JAK2V617F allele burden and clinical correlates in polycythemia vera. Leukemia 2007;21:2074-5 Kittur J, Knudson RA, Lasho TL, et al. Clinical correlates of JAK2V617F allele burden in essential thrombocythemia. Cancer 2007;109:2279-84 Park SH, Chi H-S, Cho Y-U, et al. The allele burden of JAK2V617F can aid in differential diagnosis of Philadelphia Chromosome-Negative Myeloproliferative Neoplasm. Blood Res 2013;48:128-32 Carobbio A, Finazzi G, Antonioli E, et al. JAK2V617F allele burden and thrombosis: a direct comparison in essential thrombocythemia and polycythemia vera. Exp Hematol 2009;37(9):1016-1021 Zhou J, Ye Y, Zeng S, et al. Impact of JAK2V617F mutation on hemogram variation in patients with non-reactive elevated platelet counts. PLoS One 2013;8(2):e57856 Barosi G, Mesa RA, Thiele J, et al. Proposed criteria for the diagnosis of post-polycythemia vera and post-essential thrombocythemia

43.

44.

45.

46.

47.

48. 49.

50.

51.

myelofibrosis: a consensus statement from the international working group for myelofibrosis research and treatment. Leukemia 2008;22:437438 Barbui T, Thiele J, Passamonti F, et al. Survival and disease progression in essential thrombocythemia are significantly influenced by accurate morphologic diagnosis: an international study. J Clin Oncol 2011;29:3179-3184 Passamonti F, Thiele J, Girodon F, et al. A prognostic model to predict survival in 867 World Health Organization-defined essential thrombocythemia at diagnosis: a study by the International Working Group on Myelofibrosis Research and Treatment. Blood 2012;120:11971201 Carobbio A, Thiele J, Passamonti F, et al. Risk factors for arterial and venous thrombosis in WHO-defined essential thrombocythemia: an international study of 891 patients. Blood 2011;117:5857-5859 Barbui T, Finazzi G, Carobbio A, et al. Development and validation of an International Prognostic Score of thrombosis in World Health Organization-essential thrombocythemia (IPSET-thrombosis). Blood 2012;120:5128-5133 Finazzi G, Carobbio A, Thiele J, et al. Incidence and risk factors for bleeding in 1104 patients with essential thrombocythemia or prefibrotic myelofibrosis diagnosed according to the 2008 WHO criteria. Leukemia 2012;26:716-719 Tefferi A . Overcoming “aspirin resistance” in MPN. Blood 2012;119:3377-3378 Cortelazzo S, Finazzi G, Ruggeri M, et al. Hydroxyurea for patients with essential thrombocythemia and a high risk of thrombosis. N Engl J Med. 1995;332:1132-1136 Harrison CN, Campbell PJ, Buck G, et al. Hydroxyurea compared with anagrelide in high-risk essential thrombocythemia. N Engl J Med. 2005;353:33-45 Gisslinger H, Gotic M, Holowiecki J, et al. Anagrelide compared with hydroxyurea in WHO-classified essential thrombocythemia: the ANAHYDRET

52.

53.

54.

55.

56.

study, a randomized controlled trial. Blood 2013;121:1720-1728 Gugliotta L, Besses C, Griesshammer M, et al. Combination therapy of hydroxycarbamide with anagrelide in patients with essential thrombocythemia in the evaluation of Xagrid efficacy and long-term safety study. Haematologica 2013 (Epub ahead of print) Lengfelder E, Griesshammer M, Hehlman R. Interferon-alpha in the treatment of essential thrombocythemia. Leuk Lymphoma. 1996;22(suppl 1):135-142 Samuelsson J, Hasselbalch H, Bruserud O, et al. A phase II trial of pegylated interferon a-2b therapy for polycythemia vera and essential thrombocythemia. Cancer 2006;106:2397-405 Quintas-Cardama A, Vaddi K, Lui P, et al. Preclinical characterization of the selective JAK1/2 inhibitor INCB018424: implications for the treatment of myeloproliferative neoplasms. Blood 2010;115:3109-17 Hexner EO, Serdikoff C, Jan M, et al. Lestaurtinib (CEP701) is a JAK2 inhibitor that suppresses JAK2/STAT5 signaling and the proliferation of primary erythroid cells from patients with myeloproliferative disorders. Blood 2008;111:5663-71.

LEUCEMIA DE CELULAS PELUDAS Dr. José Ramón Rivas Llamas. Jefe del Departamento de Hemovigilancia del Estado de Sinaloa. Servicios de Salud de Sinaloa. [email protected] Introducción. La leucemia de células peludas(LCP), leucemia de células vellosas, también llamada tricoleucemia o reticuloendoteliosis leucémica, es una enfermedad linfoproliferativa crónica de células B que involucra a la médula ósea (MO) y al bazo, con mielofibrosis reactiva y citopenias en sangre periférica.1,2 En 1923 fue reconocida por Ewald quién la denominó leukämische reticuloendotheliose y la primera descripción detallada

Libro Educativo 55 Congreso Nacional de la Agrupación Mexicana para el Estudio de la Hematología, A.C.

la hicieron Bouroncle y cols. en 1958, quiénes la llamaron “retículoendoteliosis leucémica”. En 1966, Schrek y Donnelly, fueron los primeros en usar la descripción de “leucemia de células peludas”, debido a las proyecciones irregulares del citoplasma de unas células mononucleares anormales observadas en sangre periférica y MO.1 En 1984, Quesada y cols. reportaron efectividad en el tratamiento de esta enfermedad con Interferón (IFN) y ese mismo año Spiers y cols. informaron que la Pentostatina, un análogo de los nucleósidos de las purinas (ANP) era capaz de inducir remisiones completas en algunos pacientes; en 1990 Piro y cols. reportaron que la Cladribina, otro ANP, produjo una remisión completa en 11 de 12 pacientes con LCP, con un solo ciclo del medicamento.3,4 La LCP es una enfermedad rara que representa alrededor del 2% de todas las leucemias de los adultos en los Estados Unidos de Norteamérica; alrededor de 600 nuevos casos se diagnostican anualmente en ese país. Se observa con mayor frecuencia en hombres caucásicos en edad media, con un predominio de 4-5:1 de los hombres sobre las mujeres y una mayor incidencia hereditaria entre los judíos de Europa central. Se han descritos casos familiares y la enfermedad es rara en personas con ascendencia africana o asiática. Le edad media a la presentación de la enfermedad es 52 años y no se ha descrito en niños o adolescentes.1,3,5,6,7 En México, Ruiz-Argüelles y cols., en 1996, reportaron 27 casos de LCP (16 hombres y 11 mujeres) que significaron el 1.12% de los 2,387 casos de leucemia en adultos, predominantemente en los estados del norte del país, en donde las actividades agrícolas se encuentran más desarrolladas.8 En 2012 Ruiz Delgado y cols. en Mé-

xico informaron 29 pacientes con edad promedio de 62 años (rango 29-83), siendo 21 hombres y 8 mujeres.9 Ese mismo año, también en México, González Rodríguez y cols. reportaron 33 casos de LCP con un promedio de edad de 44 años (rango 23-75).10 Biología. En la LCP se han descrito cierto número de anormalidades cromosómicas, sin embargo ninguna de ellas se ha observado en forma consistente5. Las anormalidades genéticas incluyen deleciones monoalélicas y mutaciones p53 y BCL-6. Las alteraciones citogenéticas más comunes son la deleción 11q, deleción 17p, trisomía 12, deleción 13q y ganancias o pérdidas de algún alelo en los cromosomas 5 y 14. No se conoce claramente el significado clínico de estas alteraciones.1,11 En 2011, Tiacci y cols. informaron que la mutación BRAF V600E se encontró en los 42 pacientes que se diagnosticaron de LCP, siendo negativa en otros padecimientos linfoproliferativos, lo que podría tener implicaciones para su patogénesis, diagnóstico y como blanco terapéutico,12 habiendo sido confirmado recientemente por Blombery y cols. y Chung y cols., sugiriendo que las células de la LCP provienen de progenitoras hematopoyéticas que se diferencian a células B comprometidas que finalmente dan lugar a la proliferación clonal de células B de la LCP. Un producto inhibidor de la mutación BRAF V600E, como el vemurafenib puede ser un medicamento muy específico para esta enfermedad.13,14 Las células vellosas de hecho son de origen linfático, específicamente de linaje B y representan una expansión clonal de células B maduras con características fenotípicas de activación. Poseen rearreglos clonales de inmunoglobulinas y expresan los antígenos pan-B CD19, CD20 y CD 22, así como

inmunoglobulinas de superficie, tanto IgG como isotipos de cadenas pesadas. Estas células característicamente expresan CD11c, CD25 y CD103, siendo negativas para CD5 y CD10.1,11 La LCP proviene de un sitio similar en el esquema ontogénico de células B maduras, sin ser células plasmáticas. Cuadro clínico. Los pacientes con LCP característicamente presentan citopenias periféricas, esplenomegalia y células vellosas circulantes. En numerosas publicaciones se menciona que la debilidad y la fatiga se presentan en el 50% de los casos, dolor en el cuadrante superior izquierdo o manifestaciones de sangrado en el 10 al 15% y algunos autores describen infiltración a la piel hasta en el 10%.5 La pancitopenia se presenta en la mitad de los pacientes y el hallazgo de ellas frecuentemente muestra citopenias en diferentes combinaciones. En un trabajo de Turner y cols. en 1978, de 102 pacientes con LCP, 86 (84.3%) presentaron anemia, 84 (82.3%) trombocitopenia y 78 (76.4%) neutropenia. El 25% de los pacientes refirieron fatiga y debilidad y otro 25% presentaron equimosis debido a la trombocitopenia, o infecciones secundarias a la neutropenia.1 En 2011, Jones y cols. informaron de los principales hallazgos clínicos y por laboratorio de los pacientes con diagnóstico de LCP al momento del diagnóstico.15 La neutropenia y la monocitopenia predisponen a estos pacientes a infecciones oportunistas como Mycobacterium kansaii, Pneumocystis carinii, Aspergillus, histoplasma, Cryptococcus y Toxoplasma gondii1. En una cuarta parte de los pacientes la esplenomegalia dio manifestaciones de saciedad temprana o plenitud abdominal. La esplenomegalia es un signo constante que está presente al inicio de la enfermedad en el 90% de los pacientes.1

S69

Volumen 15, Suplemento 1, 2014

Revista de Hematología

Algunos pacientes presentan esplenomegalia asintomática como hallazgo clínico, o una cuenta de sangre periférica anormal como hallazgo en una evaluación de un padecimiento no relacionado con la enfermedad. Las adenomegalias palpables son raras, sin embargo se pueden encontrar crecimientos ganglionares internos en un estudio tomográfico computarizado en un tercio de los pacientes.1 Laboratorio. El diagnóstico se basa en la identificación de los linfocitos característicos en la sangre, MO y bazo. El estudio morfológico al microscopio muestra que las células peludas son mononucleares con un núcleo central o excéntrico que puede ser redondo, ovoide, reniforme o plegadoy presenta una cromatina de patrón reticular fino, con un citoplasma escaso de color azul-grisáceo que muestra proyecciones delgadas que dan lugar a su nombre6 . Ocasionalmente se observan inclusiones o gránulos en el citoplasma que corresponden al complejo laminar de los ribosomas, como se confirma con el microscopio electrónico. La neutropenia y la monocitopenia son comunes, afectando a más del 80% de los pacientes.1,2 Médula ósea. El estudio microscópico de las células peludas en la MO muestra que tienen un núcleo redondo, ovalado o en forma de huso, separadas por grandes cantidades de citoplasma con una fina red de fibras que dan la apariencia de “huevo estrellado”. La infiltración medular con células vellosas puede ser difusa o focal y puede haber dificultad para su apreciación. La MO puede ser hipocelular con escasa infiltración de estas células, mezcladas con tejido hematopoyético residual. El aspirado medular puede ser difícil debido a marcada fibrosis por reticulina.1,6 La LCP es poco diagnosticada y la mayoría de las veces se confunde

S70

con anemia aplástica (AA). El diagnóstico diferencial, además de la AA, debe hacerse con la variante de LCP, linfoma esplénico con linfocitos vellosos, leucemia de linfocitos grandes granulosos, leucemia prolinfocítica B, síndrome mielodisplásico hipoplásico, hemoglobinuria paroxística nocturna, leucemia linfocítica crónica atípica, hiperesplenismo y mielofibrosis primaria.3 Bazo. La esplenomegalia ocurre en alrededor del 90% de los casos de LCP, siendo el peso medio del bazo de 1,300 g. Macroscópicamente muestra una superficie suave de color rojo oscuro. Al microscopio de luz se aprecia que las células peludas involucran a la pulpa roja esplénica y por lo tanto se presenta atrofia de la pulpa blanca, que es reemplazada. Además, se encuentran lagos en la pulpa roja, también llamados pseudosinusoides. Éstos son espacios llenos de sangre con infiltrado de células vellosas que irrumpen en los sinusoides normales.1 Citometría, inmunofenotipo e inmunohistoquímica. Las células peludas expresan los antígenos panB CD19, CD20 y CD22, pero no el CD21. Típicamente coexpresan CD11c, CD25 y CD103. El CD103 es de gran sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de LCP. En el 26% de las células vellosas hay una débil expresión del CD10 y en 5% una baja expresión del CD5.1,2 La citometría de flujo en la sangre periférica es un procedimiento muy útil en el diagnóstico de la LCP. En un estudio de 1993 de Robbins y cols. 92% de 161 pacientes con LCP tenían células identificables por citometría de flujo, mientras que solo en el 80% de los mismos pacientes se pudieron identificar morfológicamente. En 2001, Tytherleigh y cols. informaron que la citometría de flujo con CD45-PECy5 (clona J33) fue muy útil para la detección de LCP.1

La inmunohistoquímica de la biopsia de MO es útil para la detección de enfermedad residual mínima. El L26 (anticuerpo CD20) y el DBA.44 pueden ser usados para teñir a las células peludas en forma rutinaria en las muestras de parafina de los cortes de MO1. Indicaciones para tratamiento. Los mayores avances en el tratamiento de la LCP se han realizado en los últimos 25 años, inicialmente con la llegada del IFN, seguido por los ANP. Antes de estos avances, la esplenectomía era el único tratamiento efectivo, logrando muy poco beneficio con la quimioterapia convencional para leucemia linfoide crónica o linfoma. 1 La mayoría de los pacientes requería esplenectomía y un tercio de los que se operaban necesitaban un tratamiento adicional; la mayoría de los pacientes con enfermedad progresiva eran manejados con Clorambucil, con resultados relativamente buenos: en 1983, la supervivencia a 5 años con este esquema terapéutico era de 68%.7,16 El esperar y observar la evolución de la enfermedad es una actitud apropiada para pacientes con LCP asintomáticos y en quiénes no hay citopenias significativas, ya que el tratamiento temprano no confiere una ventaja en la supervivencia.Solo debe considerarse dar tratamiento a pacientes sintomáticos: con neutropenia severa o significativa, anemia, trombocitopenia, esplenomegalia sintomática, otros síntomas debidos a la actividad de la LCP, como la fiebre o la sudoración profusa nocturna y las infecciones recurrentes o graves. Otras indicaciones de tratamiento incluyen a la leucocitosis con alto porcentaje de células vellosas (cuentas leucocitarias >20x109/L), grandes adenomegalias y/o dolorosas, vasculitis o infiltración ósea.1,2,5 Cladribina. La Cladribina (2-clorodeoxiadenosina o 2-CdA) es un

Libro Educativo 55 Congreso Nacional de la Agrupación Mexicana para el Estudio de la Hematología, A.C.

ANP resistente a la desaminación por la enzima desaminasa de adenosina (ADA por sus siglas en inglés). Se administra por infusión intravenosa (IV) continua a dosis de 0.09 mg/kg diluidos en 500 mL de solución salina al 0.9% diariamente por un período de 7 días. Se puede administrar por vía IV o subcutánea en diferentes esquemas. Los eventos adversos incluyen fiebre, anemia, trombocitopenia y neutropenia. La inmunosupresión, como se evidencia por el estudio de subpoblaciones linfocitarias, se presenta por aproximadamente 6 a 12 meses después de un ciclo de Cladribina. Las complicaciones infecciosas que se han observado después de administrar el medicamento incluyen el herpes simple, herpes zoster, citomegalovirus, Staphylococcus, Streptococcus β-hemolítico, Streptococcus pneumoniae, Escherichia coli, micrococcus, Branhamella catarrhalis, Mycobacterium tuberculosis y Mycobacterium chelonei. La Cladribina no debe administrarse a pacientes con infección activa o sin control.1,2,5 Pentostatina. La Pentostatina (2-deoxicoformicina) es un potente inhibidor de la ADA dando lugar a la muerte linfocitaria. Se administra a dosis de 4 mg/m2 de superficie corporal (SC) cada semana, por 3 a 6 meses, hasta respuesta máxima. Los eventos adversos incluyen fiebre, náuseas, vómito, fotosensibilidad y keratoconjuntivitis.1,2,4,5 Recientemente, Else y cols. y Dearden y cols. informaron sus resultados con ambos agentes. Revisaron los expedientes de 233 y 242 pacientes respectivamente tratados con Cladribina o Pentostatina después de un seguimiento de 16 años. Los autores han tenido gran experiencia con ambos productos y concluyeron que no había una diferencia significativa con el uso de ellos, estimando que las respuestas completas fueron del 80%

y la supervivencia media libre de enfermedad fue de 16 años. En los pacientes que hubo recaída, las segundas respuestas fueron elevadas y las remisiones muy duraderas. Para aquellos pacientes que permanecen en remisión por 5 años, aproximadamente el 25% tendrá una recaída alrededor de los 15 años.17,18 Interferón-alfa. El interferón-alfa (IFN-α) induce respuestas parciales en la mayoría de los pacientes con LCP, pero las remisiones completas se logran solo en la minoría de los pacientes. Es útil en el tratamiento de los pacientes que presentan infecciones activas y que no son candidatos a tratamiento con ANP debido a que originan supresión de células T. También ha sido útil en pacientes que han presentado fracaso con el uso de ANP.1,2,5 El interferón-α-2b (IFN-α-2b) se administra a una dosis de 2 millones de unidades /m2 de SC en inyección subcutánea tres veces a la semana por 12 meses. También se puede administrar a una dosis de 3 millones de unidades por m2 de SC diario por 6 meses y después disminuir a tres veces por semana por otros 6 meses.1 Esplenectomía. La esplenectomía fue el primer tratamiento estándar usado en la LCP, resultando en una rápida recuperación de las citopenias en sangre periférica. Posterior a la esplenectomía, aproximadamente del 40 al 60% de los pacientes normalizan sus cuentas sanguíneas y el 90% presenta una mejoría en por lo menos un parámetro hematológico. La indicación actual para la esplenectomía incluye a las infecciones activas o no controladas, el sangrado por trombocitopenia severa, dolor intenso o ruptura del bazo y falla a la quimioterapia (QT), incluyendo la Cladribina.1,2,5 Rituximab. Las células peludas expresan antígenos pan-B, incluyendo el CD20, por lo que el

Rituximab se ha usado en pacientes con LCP refractarios o en recaída a la QT.1,5,16,19 Inmunotoxina BL-22. En 2001, Kreitman y cols. demostraron la eficacia de la inmunotoxina recombinante BL-22 en el tratamiento de la LCP. Esta molécula contiene el dominio variable de un anticuerpo monoclonal anti-CD22, unido a un fragmento de exotoxina de las Pseudomonas.1,5,20 Experiencia en México. RuizDelgado y cols. en 2012 informaron de su experiencia con 29 pacientes con diagnóstico de LCP, 18 tratados con IFN de los cuales 7 (39%) lograron remisión completa (RC), mientras que los 11 (100%) tratados con Cladribina consiguieron RC; tres pacientes recayeron a los 2, 3 y 6 años después del primer ciclo de tratamiento. La supervivencia global a 217 meses fue del 91%9 (Fig. 2). En relación a la experiencia de González-Rodríguez en 2012, con 23 pacientes diagnosticados de LCP, tratados con diferentes medicamentos de primera línea, tuvieron RC de 77.3% y RP de 18.2%; la supervivencia global a 1,877 días fue del 82.6% y al momento de la revisión 15 (65.2%) continuaban vivos, con 4 fallecidos (2 en RC, Cuadro 1. Características clínicas y de laboratorio en pacientes con LCP sin tratamiento Esplenomegalia 60 – 70% Hepatomegalia 40 – 59% Adenomegalias abdomina10% les por TAC Anemia Hb