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Med Clin (Barc). 2012;139(9):385–392
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Original
Prevencio´n del riesgo de depresio´n posnatal y de prematuridad con un enfoque psicosoma´tico: estudio aleatorizado multice´ntrico§ Maria Assumpta Ortiz Collado a,*, Vicens Cararach b y Claude-Emile Tourne c a b c
Facultad de Enfermerı´a, Universidad de Girona, Girona, Espan˜a Institut Clı´nic de Ginecologia, Obstetrı´cia i Neonatologia (ICGON), Hospital Clı´nic-Casa Maternitat de Barcelona, Facultat de Medicina, Universitat de Barcelona, Barcelona, Espan˜a Association pour la diffusion des e´tudes et de recherche sur la naissance mieux naıˆtre en Catalogne Nord (ADERNMN), Ria-Sirach, Francia
´ N D E L A R T I´ C U L O INFORMACIO
R E S U M E N
Historia del artı´culo: Recibido el 30 de agosto de 2011 Aceptado el 15 de diciembre de 2011 On-line el 7 de marzo de 2012
Fundamento y objetivo: Los estudios aleatorizados que evalu´an la depresio´n posnatal (DP) y los partos prete´rmino conjuntamente son escasos. Ambos se tratan separadamente aunque compartan factores de riesgo. El objetivo de este estudio es evaluar los efectos de un programa prenatal de grupo basado en un enfoque psicosoma´tico sobre el riesgo de DP y sobre los partos prete´rmino. Sujetos y me´todo: Ensayo clı´nico controlado, aleatorizado y multice´ntrico. Un total de 184 mujeres embarazadas, identificadas como vulnerables para la DP y con factores de riesgo asociados a la prematuridad, fueron asignadas al grupo experimental GE (n = 92) o al grupo control GC (n = 92) mediante distribucio´n informatizada. El GE participo´ en el programa de enfoque psicosoma´tico (10 sesiones, una/semana, de 2 h, 15 m) con llamada telefo´nica entre sesiones; los objetivos implican a la madre, al padre y al bebe´, contemplando embarazo, parto y posparto. Las mujeres del GC efectuaron el programa habitual del centro de salud (8-10 sesiones semanales de 2 horas), sin llamadas, con objetivos dirigidos al parto. Hubo 2 evaluaciones: una en el embarazo y otra despue´s del parto (T1 y T2), incluyendo los sı´ntomas de depresio´n (EPDS), el apoyo social (FSSQ), el estre´s (escala de acontecimientos), la relacio´n de pareja (DAS) y en el T2 se valoro´ adema´s el parto prete´rmino. Resultados: Se obtuvo una diferencia en el porcentaje de casos de riesgo de DP (EPDS 12) de 11,2: 45,5% (27) en el GC y 34,3% (24) en el GE, sin alcanzar la significacio´n estadı´stica (p = 0,26). La variable parto prete´rmino indica una diferencia significativa (p = 0,003) con una disminucio´n de recie´n nacidos prematuros 4 veces menor en el GE. Conclusiones: Globalmente, la tasa de mujeres con riesgo de DP es significativamente mayor en los casos de parto prete´rmino (p = 0,02). Un abordaje conjunto de Obstetricia y Psiquiatrı´a serı´a adecuado. ß 2011 Elsevier Espan˜a, S.L. Todos los derechos reservados.
Palabras clave: Depresio´n posnatal Parto prete´rmino Intervencio´n prenatal Enfoque psicosoma´tico
Preventing the risk of postpartum depression and premature childbirth by a psychosomatic approach: a randomized multicenter study A B S T R A C T
Keywords: Postpartum depression Preterm childbirth Prenatal intervention Psychosomatic approach
Background and objective: Randomized studies to assess postnatal depression and preterm childbirth are rarely in conjunction; the 2 problems are treated separately regardless of their common risk factors. The main objective of this study was to evaluate the effects of a prenatal program based on a psychosomatic approach on the risk of postpartum depression (PPD) and preterm childbirth. Subjects and method: Controlled clinical trial, randomized and multicenter study. A total of 184 pregnant women identified as vulnerable to PPD who had psychosocial risk factors associated with preterm childbirth were assigned to the experimental group (EG) (n = 92) or control group (CG) (n = 92), according to a computerized program. The EG participated in the program with a psychosomatic approach (10 sessions (one/week) for 2 h, 15 m) with a phone call between sessions; the objectives implicated the mother, father and baby contemplating pregnancy, childbirth and postpartum. Women in
§ La clasificacio´n social utilizada en el presente estudio corresponde a: Feito R. Estructura social contempora´nea. Las clases sociales en los paı´ses industrializados. Madrid: Siglo XXI Editores, S.A.; 1995. El estudio original fue registrado en: www.controlled-trials.com/ISRCTN73157235/ * Autor para correspondencia. Correo electro´nico:
[email protected] (M.A. Ortiz Collado).
˜ a, S.L. Todos los derechos reservados. 0025-7753/$ – see front matter ß 2011 Elsevier Espan doi:10.1016/j.medcli.2011.12.016
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the EC made the usual program of the health center (8-10 weekly sessions of 2 hours), with no calls, with targets aimed at delivery. There were 2 evaluations: one in pregnancy and another in postpartum (T1 and T2) including symptoms of depression (EPDS), social support (FSSQ), stress (scale events), the relationship (DAS) and the preterm childbirth. Results: There was a difference of 11.2 in the percentage of cases at risk of PPD (EPDS 12): 45.5% (27) in the CG and 34.3% (24) in the EG, without reaching statistical significance (P = .26). The preterm delivery showed significance differences (P = .003), with a decrease in preterm childbirth 4 times lower in the EG. Conclusions: Overall, the percentage of mothers at PPD risk was higher (P = .02) in women with preterm childbirth. It would be appropriate a global obstetrics and psychiatry approach. ß 2011 Elsevier Espan˜a, S.L. All rights reserved.
Introduccio´n La depresio´n posnatal (DP) y la prematuridad son 2 patologı´as con impacto en la salud de la madre y del bebe´. En general, estas 2 variables se estudian por separado, aunque es conocido que tienen factores de riesgo coincidentes. Los pocos estudios de prevencio´n que se han hecho aborda´ndolas conjuntamente han aportado resultados significativos tanto sobre la prematuridad como sobre la DP. En Europa esta lı´nea de investigacio´n se aborda poco y apenas existen publicaciones al respecto. La DP es un problema de salud universal1. Hay que diferenciar la DP no psico´tica de los otros 2 trastornos afectivos posnatales que se excluyen en el presente estudio: a) el baby blues, de corta duracio´n, muy frecuente, con remisio´n esponta´nea, y b) la psicosis posparto, con pe´rdida de la realidad y negacio´n del recie´n nacido, un trastorno grave que precisa tratamiento psiquia´trico. La DP abordada aquı´ ha sido definida como un trastorno me´dicopsiquia´trico que incluye aspectos fisiolo´gicos y psicolo´gicos a la vez2, tambie´n es considerada como un problema de adaptacio´n3, o bien como una reaccio´n producida por la carencia de apoyo social combinada con factores sociales negativos4. La prevalencia de la DP fue estimada en un 13% por O’Hara y Swain5 tras un metaana´lisis exhaustivo. Los porcentajes oscilan entre 10 y 25% en funcio´n de los me´todos de evaluacio´n utilizados, la muestra y el lugar estudiados6,7; las mujeres de inferior clase socioecono´mica presentan porcentajes ma´s altos. Estos datos podrı´an subestimar el problema, ya que algunas madres se sienten mal y presentan sı´ntomas que ni ellas ni los profesionales atribuyen a la DP8,9. Adema´s, si la DP no se trata a tiempo los sı´ntomas pueden aumentar y cronificarse10. Otra de las consecuencias es el aislamiento de las madres11 y las repercusiones sobre los bebe´s, que lloran ma´s, duermen de manera ma´s irregular, muestran ma´s indicadores de estre´s12 y manifiestan comporta˜ os mientos ma´s difı´ciles a los 2 y 6 meses de vida que otros nin cuyas madres no padecen DP13. Entre los factores de riesgo asociados a la DP figuran: estre´s, falta de apoyo social, relacio´n conflictiva de pareja, personalidad vulnerable y embarazo no deseado y/o no aceptado. A estos ˜ aden otros que aparecen tras el parto: enfermedad de factores se an la madre y/o enfermedad del recie´n nacido, entorno social conflictivo y de´ficit de condiciones ba´sicas para acoger al recie´n nacido7,14. La mayor parte de los factores de riesgo de la DP esta´n presentes en el embarazo15, por lo que es relativamente fa´cil hacer una deteccio´n precoz a partir de los sı´ntomas depresivos o soma´ticos prenatales16. Dicha deteccio´n se ha demostrado que es eficaz aplicando cuestionarios como el Edinburgh Postpartum Depression Symptoms (EPDS)17,18. Ciertos programas de prevencio´n de la DP han obtenido resultados positivos19–21. Entre los me´todos de intervencio´n aconsejados esta´n los que inciden directamente sobre el apoyo social, la relacio´n interpersonal, el estre´s o el vı´nculo afectivo. Ha sido observado que si los cursos prenatales se aplican a mujeres vulnerables, estas tienen menos sı´ntomas depresivos posnatales22. Adema´s, una intervencio´n prenatal adecuada es capaz de mejorar
la autoestima de las madres19. Si la mujer esta´ protegida de la depresio´n, su embarazo tendra´ menos riesgos ya que las situaciones de estre´s fı´sico y psı´quico favorecen el parto prematuro y el bajo peso al nacer23. En efecto, los recie´n nacidos con bajo peso y la depresio´n prenatal han sido 2 variables asociadas24. Por ello, al influir sobre el apoyo social, el estre´s y el vı´nculo con el bebe´ se protege a este y a la madre24 incidiendo tanto en la depresio´n como en la prematuridad20. El parto prete´rmino se define como un parto que se produce antes de la semana 37 de gestacio´n; aproximadamente un 12,8% de los bebe´s nacen prematuros25. El recie´n nacido prematuro presenta inmadurez en sus o´rganos y funciones (respiracio´n, control de la temperatura, digestio´n, etc.), lo que le hace ma´s vulnerable a las enfermedades y ma´s sensible a los agentes externos (luz, ruido, etc.). Los prematuros pueden tener diversas secuelas: minusvalı´as como retraso mental en ciertos casos, alteraciones sensoriales como pe´rdida auditiva o alteraciones visuales, trastornos del lenguaje, dificultades para el aprendizaje, hiperactividad, de´ficit de atencio´n, etc. Tambie´n pueden darse afectaciones graves, como la retinopatı´a de la prematuridad, que es la causa principal de ceguera en el recie´n nacido, y adema´s, se puede producir displasia broncopulmonar y hemorragia intracraneal con sus efectos correspondientes26. Estas consecuencias se dan ma´s cuanto menor es el tiempo de gestacio´n. Si el parto tiene lugar antes de la semana 23 los recie´n nacidos tienen poca posibilidad de sobrevivir; cuando nacen entre las semanas 24-25 necesitan ventilacio´n asistida; cuanto ma´s se acerquen a la semana 29 de gestacio´n menos riesgos sufren. La mayorı´a de los recie´n nacidos que nacen entre las semanas 30-33 tienen buen prono´stico, aunque al principio precisen alimentacio´n por sonda o por vı´a intravenosa23.Entre las causas atribuidas a la prematuridad (no producida por enfermedad fetal ni por rotura prematura de membrana) destacan: enfermedades maternas, infeccio´n intraamnio´tica subclı´nica, embarazo mu´ltiple, actividad durante la gestacio´n, edad de la ˜ os), abuso de sustancias ilı´citas, falta de cuidado madre (< 16 an prenatal, estre´s de la madre y bajo nivel socioecono´mico23. Las tres u´ltimas variables han sido consideradas en el presente estudio por ser factores de riesgo comunes a las dos patologı´as abordadas. El hecho de asistir a sesiones de preparacio´n al parto deberı´a influir positivamente en el control prenatal porque refuerza el vı´nculo asistencial; adema´s, el apoyo del grupo de iguales deberı´a mejorar el bienestar de la madre. El uso de un enfoque psicosoma´tico en las sesiones prenatales facilita la consciencia de sensaciones y un mejor control de ciertos sı´ntomas. Con todo ello, el riesgo de depresio´n y de parto prematuro podrı´a disminuir. Sin embargo, apenas existen ensayos clı´nicos aleatorizados publicados que aborden estos temas conjuntamente. Entre ellos, el estudio de prevencio´n efectuado por Field et al.20 sugiere los beneficios que pueden obtenerse utilizando masajes durante el embarazo, con los que la prematuridad resulto´ significativamente disminuida (0% en el grupo experimental frente a un 17% en el grupo control). El objetivo general de este estudio es evaluar los efectos de un programa prenatal de preparacio´n a la maternidad aplicado a
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parejas de bajo nivel socioecono´mico, en el que las mujeres fueron consideradas con riesgo de DP. Se evalu´an los efectos del programa sobre la madre (sı´ntomas depresivos) y sobre el bebe´ (nacimiento prematuro). La hipo´tesis plantea obtener una diferencia mı´nima de casos con riesgo de DP entre grupos (control-experimental) del 6% en base a una muestra de 200 sujetos, fijando un nivel de significacio´n de a = 0,05, es decir, 5% de probabilidad de error, y una potencia estadı´stica del 80% (1-b = 0,8). En este ca´lculo se uso´ como referencia la prevalencia media de DP obtenida por O’Hara y Swain5. Se contemplan 2 variables a estudiar: los sı´ntomas de depresio´n (riesgo de DP) y los partos prematuros. En concreto, se pretende estudiar: a) si es posible disminuir el riesgo de DP en mujeres de bajo nivel socioecono´mico con un programa prenatal de grupo de orientacio´n psicosoma´tica, y b) si es posible disminuir el porcentaje de partos prematuros en estas mujeres con el mismo programa. Sujetos y me´todos de estudio El estudio se aplico´ en una muestra de mujeres embarazadas con nivel socioecono´mico bajo, consideradas de riesgo de DP mediante una entrevista validada aplicada en el hospital. El estudio se realizo´ con la aprobacio´n del Comite´ E´tico del Hospital Clı´nic de Barcelona, ajusta´ndose a las directrices e´ticas pertinentes para la investigacio´n en humanos. Un total de 529 mujeres fueron reclutadas utilizando la programacio´n informatizada de ecografı´as; tras la prueba, se dio informacio´n del estudio y se entrego´ consentimiento formal. Solo las participantes con riesgo moderado o alto fueron asignadas mediante programa informa´tico: grupo control (GC) y grupo experimental (GE). Para la secuencia aleatoria de asignacio´n se utilizo´ muestreo aleatorio simple. El estudio fue efectuado en el Hospital Clı´nic-Casa de Maternitat de Barcelona, en el Hospital de Figueres y en el Hospital de Beziers entre mayo de 2003 y julio de 2007, y se analizo´ en el 2008 (tabla 1). En las 3 ciudades existe un porcentaje similar de emigrantes, la tasa de natalidad, las condiciones de vida y el acceso a los servicios de salud guardan proporcio´n. En los 3 centros estudiados el programa de educacio´n maternal es comparable con la misma fundamentacio´n teo´rica. Adema´s, en estos centros hay gran diversidad de usuarios que viven en barrios del sector o en zonas de la periferia, por ello, la coincidencia o la previa relacio´n entre los participantes era limitada. El programa experimental objeto de estudio corresponde a una adaptacio´n del modelo de preparacio´n al nacimiento creado por Tourne´27. La diferencia entre este me´todo prenatal y otros ma´s conocidos es que el primero se basa en todo el proceso de nacimiento que transcurre durante el embarazo, el parto y el posparto, sin centrarse solo en el parto. Adema´s, las sesiones tienen objetivos que implican al padre como responsable del desarrollo del bebe´. La caracterı´stica ma´s singular del me´todo es la utilizacio´n de un modelo consciente adaptado a las necesidades y circunstancias individuales de los participantes, incluyendo la consciencia y diferenciacio´n de sensaciones, la capacidad para resolver sı´ntomas a partir de la comprensio´n de los mismos, en definitiva,
Tabla 1 Centros de estudio y poblacio´n reclutada Centros
Participantes entrevistadas
Cohortes
Hospital Clı´nic-Maternitat de Barcelona Hospital de Figueres Hospital de Beziers Total
260 199 70 529
5 3 1 9
387
se obtiene una mayor consciencia corporal gracias al enfoque psicosoma´tico. La base teo´rica del programa de intervencio´n incorpora, adema´s de la orientacio´n psicosoma´tica (cuerpo y espı´ritu en unidad total), un enfoque cognitivo que se traduce en el intercambio de ideas y creencias sobre el embarazo y el parto entre los participantes, un enfoque humanista en el que cada persona encuentra sus propias respuestas, e incluye la teorı´a del vı´nculo a partir de alusiones que hacen notar la existencia del bebe´ en el u´tero. Cada GE es cerrado una vez constituido por un ma´ximo de nueve parejas (6 a 9); los grupos se iniciaron en el final del segundo trimestre de gestacio´n, por ese motivo solo se podı´a incidir en la prematuridad moderada. Se efectuaron 10 sesiones semanales de dos horas y 15 minutos cada una, con una llamada telefo´nica entre sesiones para reforzar la participacio´n. Las sesiones cinco y siete no tenı´an tema predeterminado, los participantes podı´an sugerir aspectos de intere´s para ellos. Durante las sesiones sexta, octava y novena se visualizo´ un vı´deo de 10 minutos sobre un parto normal. Tres matronas previamente formadas por los investigadores del estudio (una en cada hospital), ajenas al proceso de muestreo y a los cuestionarios, efectuaron las sesiones del programa experimental. El propio autor del me´todo dirigio´ los tres primeros GE, lo que facilito´ el aprendizaje directo de las matronas, que recibieron 28 horas de formacio´n. Un cuaderno con un esquema del contenido, los objetivos y el proceso a seguir en cada sesio´n sirvio´ de guı´a a las matronas. El esquema es siempre igual en todos los grupos de intervencio´n, modelado por el estilo de la persona que lidera la sesio´n. Las participantes del GC reciben un programa prenatal que es comparable en los tres centros estudiados, se compone de 8 a 10 sesiones de 2 horas cada una y es abierto, pudiendo incluir hasta 15 participantes; este programa se efectu´a en el tercer trimestre de embarazo, se ofrece informacio´n sobre este, ejercicios de relajacio´n y preparacio´n para el parto. En este grupo no hay llamadas telefo´nicas entre sesiones. Algunas mujeres del GC no hicieron ningu´n programa; hubo libertad para abandonar el mismo en ambos casos. Todas las participantes recibieron una canastilla de compensacio´n junto con los cuestionarios posnatales. Disen˜o del estudio ˜o El presente estudio es un ensayo clı´nico controlado, con disen longitudinal y multice´ntrico; la intervencio´n fue aplicada sobre el GE tras la distribucio´n aleatoria (informatizada) de los participantes, usuarios de los hospitales citados. La evaluacio´n se efectuo´ en dos perı´odos, el primero durante el embarazo (T1) y el segundo 4 semanas despue´s del parto (T2). Las participantes eran mujeres embarazadas identificadas como de riesgo de DP mediante la entrevista validada de RighettiVeltema et al.16, aplicada el dı´a en que ellas fueron al hospital para la primera o segunda ecografı´a; los riesgos psicosociales de parto prematuro eran implı´citos. Un despacho cercano a las salas de ecografı´as aseguro´ la intimidad durante las entrevistas prenatales. Los cuestionarios posnatales fueron enviados por correo postal, previo aviso telefo´nico, y retornados por las participantes una vez completados, en un sobre predestinado y ya franqueado. El investigador que realizo´ las entrevistas no se encargo´ de la distribucio´n de grupos; los cuestionarios fueron entregados a un estadı´stico, cuya u´nica funcio´n consistio´ en evaluar el riesgo de DP y efectuar la distribucio´n aleatoria (1:1) con el paquete informa´tico SPSS.15. Una llamada telefo´nica permitio´ informar a las participantes sobre su condicio´n: GC o GE. Todos los cuestionarios prenatales fueron retenidos por el estadista 1 hasta finalizar las ˜ os despue´s, se efectuo´ intervenciones de todos los grupos; dos an un traspaso de documentacio´n al estadista 2, que introdujo el resto de datos. Finalmente, un tercer estadista trabajo´ en los ana´lisis de
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˜ ola29; acontecimientos de Broadhead et al., 1988) en versio´n espan 30 de estre´s (de Holmes y Rahe, 1967) en su versio´n adaptada; la relacio´n de pareja (escala de ajuste en la pareja, DAS [The Dyadic Adjustment Scale] de Spanier, 1976) traducida y validada al ˜ ol31. En el T2 se utilizo´, adema´s, un cuestionario de espan satisfaccio´n de los participantes y otro sobre resultados de nacimiento (salud de la madre y del bebe´, incluyendo peso del recie´n nacido y la semana de gestacio´n al nacer; tipo de parto y problemas en el mismo), ambos preparados especı´ficamente para este estudio. La semana de gestacio´n se verifico´ con la fecha probable de parto de la historia clı´nica. Para el ana´lisis de los datos se considero´ el criterio de intencio´n de tratamiento simple. Se efectuaron ana´lisis integrando el GC y el GE evaluando los sı´ntomas de depresio´n, el apoyo social, el estre´s, la relacio´n de pareja y los resultados posnatales. Para el ana´lisis de diferencias entre grupos se utilizo´ el test de la ji al cuadrado de Pearson, el test U de Mann-Whitney o el test de KolmogorovSmirnov; la normalidad de las variables fue analizada con este u´ltimo. La significacio´n estadı´stica se fijo´ en un valor de p < 0,05 y el intervalo de confianza era del 95% (IC 95%). Las variables cuantitativas se expresaron como media con desviacio´n esta´ndar (DE) y las dicoto´micas como porcentaje. En las variables cuantitativas se utilizo´ el test de comparacio´n de medias t de Student para muestras independientes (diferencias intergrupo) y muestras pareadas (diferencias intragrupo). Se utilizo´ el paquete informa´tico SPSS.15.
todas las variables. Por otro lado, las matronas que efectuaron la intervencio´n experimental sabı´an que las participantes eran estudiadas pero desconocı´an el proceso, las variables y el riesgo prenatal de las mujeres; las participantes del GC fueron a lugares distintos para recibir una preparacio´n al parto sin que las enfermeras, ajenas al estudio, identificaran el grupo. Todas las mujeres consintieron en participar en un estudio sobre la salud emocional (estre´s y apoyo social) sin mencio´n directa a la depresio´n ni a la prematuridad. Muchas de ellas valoraron positivamente que se considerasen estos factores en la asistencia al embarazo. Los criterios de seleccio´n fueron: riesgo moderado o alto de DP, primı´paras o multı´paras con menos de tres hijos, tener pareja y un nivel socioecono´mico bajo o medio (clasificacio´n de Feito, 1995). Se excluyeron del estudio las mujeres sin pareja, las que consumı´an drogas, las que padecı´an trastornos mentales, las que pertenecı´an a una clase social alta y aquellas que no comprendı´an la lengua. Al inicio del estudio en perı´odo prenatal (T1) y despue´s del nacimiento (T2) se completaron los cuestionarios sobre sı´ntomas depresivos, apoyo social, estre´s y relacio´n de pareja. Los instrumentos de evaluacio´n utilizados fueron: deteccio´n del riesgo de DP, entrevista dirigida16; sintomatologı´a depresiva (escala EPDS ˜ ola)28, el punto de corte del de Cox et al., 1987, en versio´n espan EPDS utilizado para identificar el riesgo de DP fue de 12; nivel de apoyo social (cuestionario Functional Social Support Questionnaire
Reclutados
Seleccionados elegibles
N= 529
(n=220)
Excluidos (n=36 ) Justificados (n=13) Rehusan participar (n=10) Otras razones (n=4) Perdidos (n=9)
Randomizados (n=184)
Repartición Grupo control (n= 92)
Grupointervención (n=92)
Reciben intervenció nopcional (n=60) No reciben ninguna intervención (n=22) Sin documentar (n= 10)
Reciben intervención experimental (n=89) No reciben intervención, justifican (n= 3) Resultado del proceso n=147 (GC=68) (GE=79)
Perdidos del procesoporcorreo postal (n=15) Perdidos sin justificar (n= 9 )
Perdidos del proceso porcorreo post (n=6) Interrumpen intervención y justifican
Análisis n=127 Analizados (n= 58) Excluidos de análisis justificados (n=10 )
Figura 1. Diagrama de flujo.
Analizados (n= 69) Excluidos de análisis justificados (n=10)
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Tabla 2 Resultados de la evaluacio´n de la variable riesgo de depresio´n posnatal (EPDS)
Resultados Se efectuaron 529 entrevistas, de las que se seleccionaron 220 casos de riesgo, desestima´ndose los de riesgo bajo y sin riesgo. Se excluyeron 36: 7 por traslado a otro paı´s, 4 por aborto y 2 por motivos me´dicos, todos justificados. Hubo 23 abandonos no justificados, entre ellos 4 con violencia familiar, 9 perdidos y 10 que no quisieron continuar. Se incluyeron en el estudio 184 mujeres (fig. 1). Perfil sociodemogra´fico Todos los datos sociodemogra´ficos de las participantes fueron similares, sin ninguna diferencia significativa entre los centros ˜ os (IC 95% estudiados. La media (DE) de edad fue de 29,3 (5,53) an ˜ os, una mujer de 42 28,36-30,25); hubo 11 mujeres entre 18-20 an ˜ os. En cuanto al origen, el 50,39% (64) eran y otra de 43 an ˜ olas, el 4,72% (6) eran de otro paı´s europeo y el 44,89% (57) espan provenı´an de otro continente. El perfil de formacio´n fue: 14% (18) con educacio´n primaria, 29% (38) con educacio´n secundaria, 14,9% (19) con ciclo inicial de formacio´n profesional, 16,40% (21) completaron la formacio´n profesional, 14% (18) indicaban tener acceso a universidad, y 11,7% (12) tenı´an estudios universitarios. La condicio´n socioecono´mica fue: 14,13% (18) clase media; 24,73% (31) situacio´n entre media y baja; 34,86% (45) clase obrera y 26,28% (33) por debajo del umbral de pobreza. La paridad fue de 65,41% (75) primı´paras y 34,58% (52) multı´paras. La variable de gestaciones indico´ que un 22,3% (32) de las participantes tenı´an antecedentes de aborto, siendo la media de embarazos anteriores de 2 (1,3); 5 mujeres tuvieron ma´s de 3 abortos anteriores. Resultados de la evaluacio´n de la variable riesgo de depresio´n posnatal (EPDS) La evaluacio´n de sı´ntomas depresivos posnatales entre las semanas 4 y 12 posparto (EPDS 12) resulto´ del 39,3% (51) de casos con riesgo de DP. Los grupos, comparables en todas las variables prenatales, mostraron una diferencia de 11,2 en la evaluacio´n posnatal del EPDS por tasas: 45,5% (27) en el GC y 34,3% (24) en el GE (p = 0,26). Se obtuvo una diferencia de 1,76 en la media del EPDS entre grupos (11,10 [6,05] en el GC y 9,34 [5,17] en el GE; p = 0,08). La tabla 2 y la figura 2 permiten observar que hay una leve diferencia prenatal del puntaje EPDS entre grupos; esta diferencia no significativa es generada por las participantes de la
Escala EPDS
GC (n = 58)
GE (n = 69)
Global (n = 127)
pa
EPDS 12 EPDS < 12
27 (45,5%) 30 (54,5%)
24 (34,3%) 46 (65,7%)
51 (39,3%) 76 (60,7%)
0,26
Escala EPDS (IC 95%)
GC, media (DE)
GE, media (DE)
pb
Prenatal Posnatal p
10 (5,84) 11,10 (6,05) 0,36
11,23 (5,75) 9,34 (5,17) 0,01
0,23 0,08
DE: desviacio´n esta´ndar; EPDS: Edinburgh Postpartum Depression Symptoms; GC: grupo control; GE: grupo experimental; IC 95%: intervalo de confianza del 95%. a p calculado con el test de la ji al cuadrado de Pearson. b p calculado con el test t de Student.
muestra final; hay un poco menos de riesgo en el EPDS prenatal de las mujeres del GC. Esta tasa se situ´a por debajo del grupo intervencio´n y promueve un cruce al comparar tiempos evaluados con grupos. Hay casos que mejoran (disminuye el nu´mero de sı´ntomas depresivos) con la intervencio´n experimental y casos que no modifican los sı´ntomas. Eso tambie´n ocurre con el GC, aunque hay ma´s casos que empeoran (aumenta el nu´mero de sı´ntomas depresivos). En resumen, la diferencia entre las mujeres que mejoran o empeoran en el GE respecto a las del GC es significativa (tabla 3). Finalmente, en el ana´lisis de covariables ANCOVA, el grupo pierde relacio´n con la variable sı´ntomas depresivos comparativamente a las otras variables que muestran una clara relacio´n significativa (tabla 4). El apoyo social posnatal, los sı´ntomas depresivos prenatales y el estre´s posnatal tienen una relacio´n muy significativa con los sı´ntomas depresivos posnatales (p < 0,0001, p = 0,003 y p = 0,004, respectivamente). En este ana´lisis ANCOVA se constata que, por cada unidad de riesgo de depresio´n prenatal (EPDS pre), la media de riesgo posnatal (EPDS post) aumenta en 0,239. Y por cada unidad de la variable apoyo social posnatal, la media de riesgo de DP (EPDS post) aumenta en 0,241. Aunque la variable grupo no aparece como significativa, se observa que el GC aumenta los sı´ntomas de depresio´n comparativamente al GE en 0,656. Utilizando un modelo de regresio´n incluyendo todas las covariables, el apoyo social es el que muestra una contribucio´n ma´s significativa al riesgo de DP (p < 0,0001), seguido de los sı´ntomas depresivos prenatales (p = 0,005) y el estre´s posnatal
Evolución de los sintomas depresivos (EPDS) 50,00%
Prevalencia (EPDS≥12)
45,5%
44,7%
45,00% 40,00% 35,00%
34,3% 33,6%
30,00% 25,00% 20,00% 15,00% 10,00%
control
5,00%
experimental
0,00%
T1 Prenatal
T2 Postnatal
Figura 2. Evolucio´n de los sı´ntomas depresivos (Edinburgh Postpartum Depression Symptoms): cruce de resultados.
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Tabla 3 Mujeres que mejoran (disminuyen los sı´ntomas depresivos) en el grupo experimental respecto a las del control EPDS pre-post
Globalmente (n = 127)
GC (n = 58)
GE (n = 69)
p
Mejoran Empeoran Sin cambios
62 (48,7%) 49 (39,8%) 16 (11,5%)
21 (35,3%) 28 (51,0%) 9 (13,7%)
41 (59,7%) 21 (30,6%) 7 (9,7%)
0,03
p calculada con el test de la ji al cuadrado de Pearson. EPDS: Edinburgh Postpartum Depression Symptoms; GC: grupo control; GE: grupo experimental.
Tabla 4 ANCOVA. Variable dependiente: riesgo de depresio´n posnatal (EPDS post). Estimacio´n de para´metros Para´metro
b
Error tipo
Significacio´n p
GC EPDS prenatal Apoyo social post Relacio´n pareja post Estre´s post
0,656 0,239 0,241 -8,066E-03 1,330E-02
0,767 0,079 0,051 0,014 0,004
0,294 0,003 0,000 0,570 0,004
La categorı´a de referencia es el grupo experimental. EPDS: Edinburgh Postpartum Depression Symptoms; GC: grupo control.
(p = 0,035). En este u´ltimo ana´lisis el factor grupo no obtiene significacio´n estadı´stica en relacio´n con el riesgo de DP (p = 0,338). Sin embargo, el GE indica una menor evolucio´n hacia la variable riesgo de DP comparativamente al grupo control. La relacio´n de pareja no se relaciona con la variable riesgo de depresio´n en ningu´n ana´lisis del presente estudio. Resultados de la variable parto prematuro Los resultados de la variable prematuridad indican que en total hay 16 nacimientos prematuros, 13 en el GC y tres en el GE, diferencia significativa (p = 0,003) cuando el valor de p es calculado con el test de la ji al cuadrado de Pearson; no hay independencia entre las dos variables, el grupo es importante respecto a la variable de prematuridad. En la tabla 5 se aprecian los resultados sobre los partos que transcurrieron con normalidad y los que se complicaron requiriendo intervenciones. Entre los prematuros, hay seis que nacieron entre las semanas 29-33; cinco en el GC y uno en el GE. No hubo ningu´n nacimiento anterior a la semana 29 entre las participantes que respondieron bien a los cuestionarios. En el GE se dieron algunas amenazas de parto que precisaron un ingreso en cinco casos, tres de los cuales llegaron al parto a te´rmino. El ana´lisis por semanas de gestacio´n al nacimiento del bebe´ permite observar que existen diferencias en el nivel de prematuridad de los recie´n nacidos estudiados. El valor de p del test de comparacio´n entre las medias de los grupos indica una diferencia significativa (p = 0,02) al calcularlo con la t de Student. La media de la variable semanas de gestacio´n es inferior en el GC (39,20 [2,88]) comparativamente al GE(40,40 [1,50]). Sin embargo, al aplicar el contraste en versio´n no parame´trica con el test U de MannWhitney, el valor de p es de 0,08. No se efectu´an ana´lisis de los casos ma´s extremos de prematuridad por tratarse de una cifra muy reducida.
Tabla 5 Resultados de la variable parto prematuro
En relacio´n con el peso del bebe´ al nacer, el ana´lisis de la media sugiere que los recie´n nacidos del GC pesaron menos que los otros (casi 300 g). El peso medio de los bebe´s del GC fue de 3.019,01 (668,83) g y en el GE fue de 3.301,87 (506,65) g. La media de peso del GE es mayor, siendo la DE menor que en el GC. El valor de p del test de comparacio´n parame´trico calculado con t de Student es de p = 0,017, lo que permite concluir que la media de la variable peso del GE es significativamente superior a la del GC. Resultados del ana´lisis conjunto entre prematuridad y sı´ntomas depresivos Al analizar toda la muestra globalmente, la media de la variable EPDS prenatal evaluada con la variable de partos aplicando un contraste no parame´trico (U de Mann-Whitney) indica que la diferencia (prete´rmino sı´ y prete´rmino no) no resulta significativa (p = 0,31) en la evaluacio´n prenatal. La media del EPDS prenatal de las mujeres que tuvieron bebe´s prematuros es 9,52 (6,32), mientras que la media del EPDS prenatal de las mujeres cuyos bebe´s nacieron a te´rmino es algo mayor, 10,92 (5,77). En este ana´lisis las 2 variables se comportan independientemente. El siguiente ana´lisis se refiere al EPDS posnatal. En total, hay 16 partos prete´rmino en la muestra estudiada, de los cuales un 62,5% (10) corresponden a madres con riesgo de DP (EPDS 12). En los casos de parto a te´rmino, hay menos porcentaje de madres con EPDS 12, concretamente un 36,9% (34). Para analizar si el porcentaje de casos en riesgo de DP (EPDS 12) en las madres con parto prematuro es realmente superior, planteamos un contraste unilateral, que resulta de p = 0,02. Por tanto, la proporcio´n de mujeres con riesgo de DP es significativamente mayor en los casos de parto prete´rmino. Si aplicamos un contraste bilateral, el valor se situ´a en el lı´mite de significacio´n (p = 0,05). Por otro lado, se observa que la media del EPDS posnatal de las mujeres con parto a te´rmino es de 9,55 (5,22), mientras que la media del EPDS posnatal de las mujeres con parto prete´rmino es mayor, 12,93 (6,10). En los casos de parto prete´rmino hay una diferencia relevante en el EPDS, con ma´s riesgo de DP al compararlo con el grupo de mujeres cuyo parto llego´ a te´rmino. Al aplicar el test U de Mann-Whitney se obtiene un valor de p = 0,03, que indica que la diferencia es significativa; en la muestra estudiada, la variable EPDS posnatal es diferente entre los partos prete´rmino y los que no lo son. Resultados sobre los sujetos perdidos Al analizar el perfil de los casos perdidos en el estudio destacan dos variables, globalmente, el origen y el nivel socioecono´mico son significativamente distintos: a) la edad indica una diferencia en el lı´mite de significacio´n (p = 0,05); b) ni la paridad ni la gestacio´n muestran diferencias significativas entre los sujetos que permanecen en el estudio y los que se pierden (paridad p = 0,436; gestacio´n p = 0,352); c) existe diferencia significativa en el origen ˜ olas, y d) no se (p = 0,001), hay ma´s pe´rdidas entre las espan aprecian diferencias significativas en el nivel de formacio´n entre las mujeres que abandonan y las que permanecen en el estudio (p = 0,07). Finalmente, se observa que las pe´rdidas son significativamente superiores en las participantes de condicio´n socioecono´mica ma´s desfavorecida (p < 0,001). Se ha utilizado el test de la ji al cuadrado de Pearson. Otros resultados
Variables
Grupo control (n = 58)
Grupo experimental (n = 69)
p
Problemas durante el parto Parto prematuro
n = 12 (20,7%) n = 13 (22,4%)
n = 13 (20,3%) n = 3 (4,4%)
0,85 0,003
p calculada con el test de la ji al cuadrado de Pearson.
La adherencia al programa experimental (un 88% [60] participaron 7 sesiones) es un indicador de la satisfaccio´n de las mujeres; hubo un 46% (32) de las participantes que asistieron a todas las sesiones. Aquellas que participaron en ma´s de 4 sesiones
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presentaron una disminucio´n de sı´ntomas depresivos posnatales comparativamente a la evaluacio´n prenatal en un ana´lisis univariado; esta diferencia resulto´ significativa con el ana´lisis efectuado con la t de Student (p = 0,002) e igualmente significativa en el ana´lisis efectuado con el test de Wilcoxon (p = 0,003). No hubo mayor impacto a mayor participacio´n; se obtuvo un efecto similar a partir de 5 sesiones. Discusio´n La diferencia entre las tasas de sı´ntomas depresivos posnatales (GE-GC) supera la hipo´tesis formulada, que era de 6% para una poblacio´n de n = 200. No obstante, el porcentaje final de casos en riesgo de DP en este estudio triplica al de referencia en el ca´lculo de la muestra, por ello, para alcanzar la significacio´n estadı´stica, la diferencia final habrı´a de ser mayor al 11,2% obtenido. Eso tambie´n significa que la muestra inicial deberı´a haber sido mucho mayor, pero se redujo considerando el resultado del ca´lculo efectuado y los recursos disponibles. Adema´s, entre las evaluaciones T1 y T2 se perdieron cuestionarios sobre todo por errores al completarlos (un lı´mite de autoadministrar) o por traslados de las mujeres. A esto ˜ adir que por causas ajenas al estudio, en el correo postal hay que an se perdieron 21 sobres llenos de cuestionarios posnatales. Las pe´rdidas en estudios aleatorizados con embarazadas son usuales, la tasa de abandono puede llegar al 41% independientemente del tipo de intervencio´n, sobre todo si no se dispone de compensaciones; las ma´s jo´venes, aquellas con menos escolaridad, las que tienen menos ingresos, con menos apoyo social, las fumadoras y las que tienen antecedentes de depresio´n son las que ma´s abandonan32. En el estudio de prevencio´n de la DP efectuado por Webster et al.33, entre las 371 mujeres de la muestra final, 67 casos del GE y 71 del GC no completaron el cuestionario posnatal. Hay que considerar que un 59,7% de las mujeres del GE mejoro´ al disminuir los sı´ntomas depresivos y este resultado coincide con la conclusio´n de Lumley y Austin34, que estimaron la eficacia de los estudios de prevencio´n de la DP en un 50% de los casos. Sin embargo, los efectos de la intervencio´n evaluada no son suficientes; algunas de las mujeres estudiadas hubieran requerido un apoyo social individual suplementario. Un porcentaje importante de las mujeres de este estudio eran emigrantes y esta variable fue identificada como un factor predictor de la DP en un estudio efectuado con 594 mujeres35. ˜ a de un bajo nivel de Es conocido que la emigracio´n se acompan ˜ os hasta conseguir un entorno apoyo social durante los primeros an y una red social estable. La falta de apoyo social ha sido asociada a la DP36,37. Tanto el apoyo social como el estre´s influyen muy significativamente sobre el riesgo de DP38, por lo que puede entenderse el alto porcentaje de riesgo de sufrirla obtenido en las mujeres estudiadas. Tambie´n se aplica a la prematuridad: el porcentaje de prematuros del GC se corresponde con los estudios de prevalencia de la poblacio´n americana, que en general es superior a la europea25. Como los factores predictivos de la DP son en parte coincidentes con los de riesgo de los nacimientos de bajo peso y prematuros39,40, era de esperar que la intervencio´n experimental tuviera un impacto sobre las 2 variables. Ya Facchinetti y Ottolini habı´an considerado el apoyo social como uno de los principales factores de proteccio´n de la prematuridad41. Para las mujeres ma´s pobres, en quienes las condiciones que rodean al nacimiento suelen ser difı´ciles, el respeto, el bienestar y la dignidad se convierten en aspectos muy valorados porque les faltan a diario; si estos se dan, las mujeres se sienten ma´s apoyadas y el impacto del estre´s psicosocial disminuye41. En este estudio, el GE presenta un porcentaje inferior de nacimientos prematuros comparativamente al GC; la diferencia es significativa (p = 0,003) en una muestra en ˜ adir que, que globalmente el nivel de estre´s es elevado. Hay que an
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aunque solo se consideraron los prematuros moderados porque los grandes prematuros no podı´an evitarse con un programa que se inicio´ al final del segundo trimestre de embarazo, hubo una reduccio´n a una cuarta parte de partos prete´rmino respecto al GC. En este estudio, el riesgo de DP evaluado en perı´odo posparto es mayor y significativamente distinto (p = 0,02) en las mujeres que tuvieron parto prete´rmino, comparativamente a las mujeres con parto a te´rmino. Este resultado relaciona las 2 variables y coincide con un trabajo reciente de revisio´n sistema´tica sobre estudios de prevalencia y factores de riesgo de la DP, en el que el porcentaje de DP evaluado despue´s del nacimiento en mujeres que tuvieron parto prete´rmino y bebe´s de bajo peso al nacer fue del 40%; el estudio concluye que las madres con partos prete´rmino tienen un riesgo mayor de DP que las madres con parto a te´rmino42. Las mujeres embarazadas que viven situaciones muy difı´ciles a nivel social y econo´mico y que carecen de un entorno saludable pueden quedar fuera de los grupos prenatales por propio desa´nimo y aislamiento; cuidar de estas mujeres es necesario para cuidar a sus bebe´s43. Un grupo prenatal es una forma de estimular el apoyo a diferentes niveles y si puede ayudar a frenar una parte de los partos prematuros, entonces serı´a una opcio´n en casos de riesgo. No obstante, es posible que un programa preventivo tenga que incluir ma´s de 10 sesiones, intervenciones individuales adicionales en ciertas mujeres, extensio´n del abordaje tras el parto, o intervenir con un me´todo ma´s global y con un equipo interdisciplinario, tal como propone Halbreich40; las sesiones prenatales que facilitan informacio´n y ejercicios de preparacio´n al parto son adecuadas en la poblacio´n general, pero en las mujeres de riesgo habra´ que pensar en otro abordaje. Las situaciones adversas durante el embarazo pueden contribuir a la DP; la asociacio´n entre los procesos del embarazo, los resultados del mismo, partos prematuros y un bajo peso del bebe´ al nacer conllevan un enfoque multidimensional muy necesario para dirigirse al cuidado de la madre y del bebe´. La integracio´n de conocimientos biolo´gicos, de obstetricia y de endocrino, junto a la comprensio´n de la psiquiatrı´a, se hace necesaria en la investigacio´n y en las intervenciones, porque existe un denominador comu´n en el proceso interactivo implicado, con efectos sobre el resultado del parto, el bebe´ y la depresio´n de la madre40. En conclusio´n, la intervencio´n prenatal evaluada aplicando un enfoque psicosoma´tico abre vı´as de estudio que au´n no han sido exploradas. Los resultados obtenidos sugieren que la prevencio´n del riesgo de DP y de prematuridad en mujeres de baja condicio´n socioecono´mica requiere ser estudiada con una ˜ adiendo incentivos que muestra mucho mayor a la expuesta, an faciliten la permanencia en el estudio. La deteccio´n precoz efectuada aprovechando la visita de las mujeres para la ecografı´a antes de la semana 22 fue una ventaja y sugiere la eficacia en la seleccio´n de casos de riesgo, ya que en nuestro medio las mujeres de todas las condiciones efectu´an ese control. La deteccio´n, la tasa de casos con riesgo de DP que mejoran la prematuridad, el peso de los bebe´s y la alta adherencia al programa permiten concluir que el estudio efectuado tuvo un efecto; sin embargo, dicho efecto no fue suficiente en relacio´n con la DP. Serı´a adecuado seguir investigando en esta lı´nea con una muestra de mayor volumen y evitando el uso del correo postal para la recogida de datos; los cuestionarios autoadministrados y enviados por correo constituyen una limitacio´n porque adema´s del riesgo de pe´rdida, pueden ser respondidos por otras personas. En fin, los resultados del presente estudio han de entenderse con los lı´mites explicados. La aportacio´n global de la investigacio´n es cuando menos interesante y novedosa, coincide con los resultados de estudios recientes y sugiere un planteamiento asistencial obste´trico-psiquia´trico de las variables abordadas.
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Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningu´n conflicto de intereses.
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