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Med Clin (Barc). 2011;137(14):650–655
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Artı´culo especial
Prevencio´n de complicaciones hemorra´gicas en el sı´ndrome coronario agudo Reduction of haemorrhagic risk in acute coronary syndromes A´lvaro Merino a,*, Inmaculada Rolda´n b, Francisco Marı´n c y Fernando Worner d, en representacio´n del ˜ ola de Cardiologı´a nu´cleo del Grupo de Trabajo de Trombosis Cardiovascular de la Sociedad Espan (addendum) a
Institut Cardiologic, Clı´nica Rotger, Palma de Mallorca, Espan˜a Servicio Cardiologı´a, Hospital Universitario de La Paz, Madrid, Espan˜a c Servicio de Cardiologı´a, Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca, Murcia, Espan˜a d Servicio de Cardiologı´a, Hospital Universitari Arnau de Vilanova, IRBLLEIDA, Lleida, Espan˜a b
´ N D E L A R T I´ C U L O INFORMACIO
Historia del artı´culo: Recibido el 19 de marzo de 2010 Aceptado el 27 de mayo de 2010 On-line el 10 de agosto de 2010
Introduccio´n La trombosis es el componente patoge´nico principal del sı´ndrome coronario agudo (SCA), de ahı´ que los antitrombo´ticos sean el tratamiento ba´sico. Con su empleo ha nacido una nueva enfermedad, la hemorragia asociada al tratamiento. Esta constituye no solo una complicacio´n aguda, sino un importante factor de riesgo de presentar un peor prono´stico a corto plazo. Ocurre una hemorragia grave entre el 3 y el 4% y leve en el 5 al 10% de los SCA1,2. Pero, lo que es ma´s importante es que los pacientes que desarrollan hemorragias graves durante el ingreso por un SCA tienen cinco veces mayor riesgo de muerte, infarto de miocardio e ictus en los primeros 30 dı´as1,3 (tabla 1). Las complicaciones hemorra´gicas, aunque sean superadas con e´xito, no son una ane´cdota en el curso clı´nico del paciente, sino que constituyen un trastorno con un peso especı´fico mayor del que se le ha dado hasta ahora. Es poco conocido el mecanismo por el que las hemorragias empeoran el prono´stico, pero es indudable que la anemia, la hipovolemia, la interrupcio´n del tratamiento antitrombo´tico y la transfusio´n de concentrado de hematı´es tienen un impacto negativo en la evolucio´n clı´nica4. Actualmente se considera el «beneficio clı´nico neto» de un tratamiento antitrombo´tico determinado, que se obtiene sustrayendo las complicaciones hemorra´gicas («perjuicio clı´nico») del «beneficio clı´nico» que un fa´rmaco antitrombo´tico consigue. Para
* Autor para correspondencia. Correo electro´nico:
[email protected] (A. Merino).
obtener este beneficio neto, primero debemos prevenir la aparicio´n de hemorragias estratificando y tratando adecuadamente a los pacientes con riesgo de hemorragia. Se han propuesto varias escalas ma´s o menos complejas de estratificacio´n de riesgo5, pero una forma sencilla es identificar los factores asociados a hemorragia siguiendo una regla nemote´cnica (DISPACH): diabetes mellitus, insuficiencia cardiaca, sexo femenino, presio´n arterial ˜ os (edad avanzada), creatinina y hemato´crito. En sisto´lica, an segundo lugar, diagnosticar y cuantificar correctamente las hemorragias empleando definiciones precisas de sangrado (tabla 2)6,7. Esta revisio´n aborda el riesgo de hemorragia y plantea las recomendaciones oportunas para disminuir su incidencia con el empleo de cada antitrombo´tico. Aspirina Riesgo de hemorragia La aspirina (AAS) no causa hemorragia generalizada, a menos que se emplee en pacientes con un defecto subyacente tal como la hemofilia, uremia o el inducido por la terapia anticoagulante9. La aspirina dobla el riesgo de hemorragia gastrointestinal, incluso empleada a dosis bajas de 75 mg/d y no disminuye con la utilizacio´n de formas gale´nicas con cubierta ente´rica10. La incidencia de sangrado gastrointestinal es un 7% y la tasa de hemorragias gastrointestinales que conducen a la retirada del tratamiento es de un 0,93%11. En contraste, el riesgo de ˜ o. hemorragias mayores o fatales es menor de un l% al an
˜ a, S.L. Todos los derechos reservados. 0025-7753/$ – see front matter ß 2010 Elsevier Espan doi:10.1016/j.medcli.2010.05.015
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A. Merino et al / Med Clin (Barc). 2011;137(14):650–655 Tabla 1 Cocientes de riesgos de diferentes complicaciones evolutivas en pacientes con sı´ndromes coronarios agudos segu´n presenten o no hemorragia importante. Metaana´lisis de Eikelboom et al3 Desenlace
OR (IC 95%)
OR (IC 95%)
No ajustado
Ajustado
Mortalidad 10 erosiones en esto´mago o duodeno, ulcus o historia previa de lilcera pe´ptica sangrante y que requieren ser tratados ˜ adir como proteccio´n cro´nicamente con aspirina, se debe an inhibidores de la bomba de protones13. Dosis de aspirina. La hemorragia gastrointestinal aumenta con el incremento de la dosis. El menor riesgo hemorra´gico se produce con dosis de hasta 100 mg. Un cambio general de prescripcio´n hacia dosis de aspirina de 75 mg–100 mg/d no elimina el riesgo de sangrado gastrointestinal pero lo disminuye en un 30% frente a dosis de 150 mg/d14. Asociacio´n con otros antitrombo´ticos. La adicio´n a la aspirina de otros fa´rmacos antitrombo´ticos con distinta forma de actuacio´n como el clopidogrel, inhibidores de la glucoproteı´na IIb-IIIa, anticoagulantes orales (ACO), heparinas o bivalirudina, conlleva el aumento del riesgo de hemorragia15. Para evitarla, es imprescindible acortar el tiempo ma´ximo de empleo conjunto de estos fa´rmacos. Si se realiza revascularizacio´n coronaria, la anticoagulacio´n debe interrumpirse en las primeras 24 h despue´s del procedimiento y, si se elige estrategia conservadora, pueden mantenerse hasta el alta hospitalaria. Actualmente la combinacio´n de ACO con aspirina en el SCA solo se realiza cuando existe riesgo alto de tromboembolia (fibrilacio´n auricular, va´lvula cardiaca meca´nica o trombosis de repeticio´n). No se ha definido cua´l es el tratamiento antitrombotico o´ptimo tras intervencionismo coronario en pacientes que precisan ACO. La
Tienopiridinas Riesgo de hemorragia El clopidogrel presenta un riesgo de hemorragia menor que el de la aspirina. Los pacientes tratados con los dos antiagregantes presentan una tasa de hemorragias graves de un 3,7%, mientras que los tratados solo con aspirina presentan una tasa del 2,7%17. Prevencio´n de la hemorragia No se debe prolongar el tratamiento con clopidogrel en pacientes que han sufrido un SCA y no llevan un stent fa´rmacoactivo, suspendie´ndolo a los 12 meses. La duracio´n del tratamiento con clopidogrel no deberı´a superar 3 a 6 meses en pacientes con elevado riesgo de hemorragias: historia previa de hemorragia, edad avanzada, trombocitopenia, ictus reciente, bajo peso, insuficiencia renal avanzada, pacientes en tratamiento cro´nico con ACO o en tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos (AINE). En los pacientes tratados con clopidogrel y que precisen de cirugı´a mayor se deberı´a suspender el tratamiento 5 a 7 dı´as antes de la cirugı´a y se ha propuesto monitorizar la agregacio´n plaquetaria mediante agregometrı´a automatizada. Se recomienda reiniciar el tratamiento a las 24 h de la cirugı´a. Si la cirugı´a es menor (intervenciones dentales y dermatolo´gicas menores, y las oftalmolo´gicas menores como la intervencio´n de cataratas), no es necesario suspender el clopidogrel antes de la intervencio´n. En los pacientes con un stent recientemente implantado, dentro del primer mes si es convencional, o 3–6 meses si recubierto, la cirugı´a deberı´a retrasarse durante ese tiempo. Manejo de la hemorragia En caso de hemorragias mayores, si no se puede controlar la hemorragia con las intervenciones apropiadas (cirugı´a, compresio´n) debe interrumpirse el tratamiento con clopidogrel, manteniendo la aspirina. En caso de hemorragia menor, a no ser que sea persistente, no se requiere la supresio´n del clopidogrel18. La
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A. Merino et al / Med Clin (Barc). 2011;137(14):650–655
Anticoagulantes parenterales
tratamiento. Esta puede presentarse en una forma leve, que se resuelve esponta´neamente (10–20% de los casos), ma´s aguda en el 1–5% de los pacientes y en casos raros (
