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Med Clin (Barc). 2011;136(7):284–289
www.elsevier.es/medicinaclinica
Original
Prevalencia y caracterı´sticas de la rinitis en pacientes asma´ticos de las consultas ˜ a (Estudio AIR) de Atencio´n Primaria, Alergologı´a y Neumologı´a en Espan Jose´ Antonio Castillo a,b,*, Ana Navarro c, Santiago Quirce d, Jesu´s Molina e,f, Luis Garcı´a-Marcos g, Berta Julia´ h, Antonio Valero i,j y Joaquim Mullol b,j,k a
Servei de Pneumologia, Institut Universitari Dexeus, Barcelona, Espan˜a Grupo de Trabajo de Rinitis, A´rea de Asma, SEPAR, Espan˜a Unidad de Alergia, Hospital El Tomillar, AH Valme, Sevilla, Espan˜a d Servicio de Alergia, Hospital La Paz, Madrid, Espan˜a e Centro de Salud Francia I, Fuenlabrada, Madrid, Espan˜a f Grupo de Respiratorio, SEMFyC g Servicio de Pediatrı´a, Hospital Virgen de la Arrixaca, Murcia, Espan˜a h Departamento Me´dico, MSD, Madrid, Espan˜a i Unitat de Al.le`rgia, Servei de Pneumologı´a i Al.le`rgia Respirato`ria, Hospital Clinic, Barcelona, Espan˜a j Centro de Investigacio´n Biome´dica en Red de Enfermedades Respiratorias (CIBERES), Espan˜a k Unitat de Rinologia i Clı´nica de l’Olfacte, Servei d’ORL, Hospital Clı´nic, IDIBAPS, Barcelona, Espan˜a b c
´ N D E L A R T I´ C U L O INFORMACIO
R E S U M E N
Historia del artı´culo: Recibido el 24 de noviembre de 2009 Aceptado el 13 de julio de 2010 On-line el 2 de noviembre de 2010
Fundamento y objetivo: La rinitis y el asma esta´n ligados por una epidemiologı´a, clı´nica y mecanismo inflamatorio comunes e interrelacionados. El objetivo del estudio AIR fue estudiar la prevalencia y caracterı´sticas de la rinitis en pacientes asma´ticos en Espan˜a procedentes de las consultas de Atencio´n Primaria, Alergologı´a y Neumologı´a. Pacientes y me´todo: Estudio epidemiolo´gico prospectivo con participacio´n de 1.369 me´dicos distribuidos ˜ os, entre febrero y septiembre de 2006. aleatoriamente. Se incluyeron 5.616 asma´ticos, mayores de 18 an Se analizaron datos demogra´ficos, prevalencia de rinitis, funcio´n pulmonar, pruebas ale´rgicas, tratamientos realizados y exacerbaciones. Resultados: Un 75% (N = 4.212) de los pacientes asma´ticos presentaba rinitis, siendo e´stos ma´s jo´venes ˜ os; p < 0,0001) y con un asma menos grave (volumen espirado durante el primer (41,3 frente a 50,4 an segundo [FEV1] 86,6 frente a 79,3%; p < 0,0001) que los asma´ticos sin rinitis, observa´ndose una correlacio´n entre la gravedad del asma y la rinitis (p < 0,0001), mientras la atopia se asocio´ significativamente con la presencia de rinitis (81 frente a 48%; odds ratio [OR] 4,80; intervalo de confianza del 95% [IC 95%] 4,2-5,5). La comorbilidad con rinitis se asocio´ a un mayor nu´mero de exacerbaciones del asma (p < 0,001). Conclusiones: En un 75% de los asma´ticos estudiados se asociaba rinitis, siendo ma´s frecuente la asociacio´n en los sujetos con atopia. Existe correlacio´n entre la gravedad de la rinitis y el asma, y entre el nu´mero de exacerbaciones y la asociacio´n de asma y rinitis. Estos hallazgos refuerzan las recomendaciones del ARIA y la GEMA en cuanto al tratamiento conjunto de la rinitis y el asma para mejorar el control de esta y disminuir el coste de su tratamiento. ˜ a, S.L. Todos los derechos reservados. ß 2009 Elsevier Espan
Palabras clave: Rinitis Asma Asociacio´n Funcio´n pulmonar Exacerbacio´n Tratamiento
Prevalence and characteristics of rhinitis in adult asthmatic patients attending allergist, primary care and pulmonologist settings in Spain (AIR study) A B S T R A C T
Keywords: Rhinitis Asthmal Association
Background and objectives: Rhinitis and asthma are linked by common epidemiological, clinical and inflammatory features. The objective of the AIR study was to understand the prevalence and characteristics of rhinitis in adult asthmatic patients who were seen in either primary or secondary care (Allergy or Pulmonology) in Spain.
* Autor para correspondencia. Correo electro´nico:
[email protected] (J.A. Castillo). ˜ a, S.L. Todos los derechos reservados. 0025-7753/$ – see front matter ß 2009 Elsevier Espan doi:10.1016/j.medcli.2010.07.007
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J.A. Castillo et al / Med Clin (Barc). 2011;136(7):284–289 Pulmonary function Exacerbation Treatment
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Patients and methods: This was a prospective epidemiological study with the participation of 1,369 randomly selected physicians. Five thousand six hundred sixteen asthmatic patients older than 18 years of age were selected and the study was carried out between February-September 2006. Demographic data, rhinitis prevalence, pulmonary function, allergy tests and treatments were analyzed. Results: Some 75% (N = 4,212) of the asthmatic patients presented with additional rhinitis and these were characterised as being both younger (41.3 vs 50.4 years; p < 0.0001) and with less severe asthma (FEV1 = 86.6 vs 79.3%, p < 0.0001) than asthmatic patients without rhinitis. A positive correlation was found between asthma and rhinitis severity (p < 0.0001) whilst atopy was significantly associated with the presence of rhinitis (81 vs 48%; OR: 4.80; CI 95%: 4.2-5.5). The presence of co-morbid rhinitis was associated with a higher number of asthma exacerbations (p < 0.001). Conclusions: Some 75% of our asthmatic patients had associated rhinitis and this association was more frequent in atopic subjects. There is a positive correlation between the severity of rhinitis and asthma and between the number of asthma exacerbations and the presence of rhinitis. These results support the main message of ARIA and GEMA recommendations regarding the integral management of airways to improve the control of asthma. ˜ a, S.L. All rights reserved. ß 2009 Elsevier Espan
Introduccio´n Aunque tradicionalmente el asma y la rinitis ale´rgica han sido patologı´as diagnosticadas y tratadas como dos entidades diferentes, hallazgos fisiopatolo´gicos recientes han identificado a estas dos patologı´as como un proceso inflamatorio continuo de la vı´a respiratoria u´nica1,2. El asma y la rinitis ale´rgica son frecuentemente entidades asociadas. Diversos estudios epidemiolo´gicos, fisiopatolo´gicos y clı´nicos han aportado evidencias del vı´nculo existente entre el asma y la rinitis ale´rgica3–5. La frecuente coexistencia de ambas patologı´as y su estrecha interrelacio´n llevaron a la Organizacio´n Mundial de la Salud y a la iniciativa ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact in Asthma) a ˜ o 2001 con posterior revisio´n, una proporcionar, en el an actualizacio´n de los conocimientos en el manejo de la rinitis ale´rgica2,3. Los objetivos fundamentales de esta iniciativa fueron actualizar los conocimientos que los me´dicos tenı´an sobre la rinitis ale´rgica y llamar la atencio´n sobre el impacto de esta patologı´a en el asma6, y por tanto recomendar el tratamiento integral de la vı´a respiratoria u´nica, de la rinitis y el asma al mismo tiempo para mejorar el control del asma. Esta recomendacio´n se ha recogido ˜ ola para el Manejo del Asma (GEMA)7. tambie´n en la Guı´a Espan El asma afecta al 4-11% de la poblacio´n general, mientras que la prevalencia de la rinitis ale´rgica varı´a entre el 10-30%7,8. Alrededor del 20-50% de los pacientes con rinitis ale´rgica presenta asma y entre el 30-90% de los asma´ticos tiene rinitis asociada9–11. La aparicio´n conjunta de rinitis y asma es independiente de la etiologı´a, considera´ndose la rinitis un factor de riesgo para el desarrollo de asma12,13. En el caso de la rinitis ale´rgica, constituye un factor de riesgo tanto para la incidencia como para la gravedad del asma ale´rgica14. El principal objetivo del estudio fue evaluar la prevalencia de la rinitis en los sujetos asma´ticos atendidos en consultas de Medicina de Familia, Alergologı´a y Neumologı´a. Como objetivos secundarios se plantearon: la evaluacio´n de las caracterı´sticas de la rinitis y su relacio´n con la gravedad del asma, ası´ como las exacerbaciones del asma en relacio´n con la presencia o no de rinitis. Finalmente se recogieron los tratamientos pautados para el control del asma (medicacio´n controladora) y de la rinitis (en los pacientes con esta patologı´a) en ambos grupos de pacientes.
˜ oles de atencio´n primaria, alergo´logos y neumo´logos, entre espan febrero y septiembre de 2006, distribuidos geogra´ficamente en zonas Norte-Costa (Galicia, Asturias, Cantabria y Paı´s Vasco), Norte-Interior (Navarra, Arago´n, La Rioja y Castilla-Leo´n), Centro (Castilla-la Mancha, Extremadura y Comunidad de Madrid), Costa ˜ a, Paı´s Valenciano, Murcia y Baleares) y Sur Este (Catalun (Andalucı´a, Canarias, Ceuta y Melilla). Los me´dicos se seleccionaron a partir de bases de datos de alergo´logos, neumo´logos y ˜ a para obtener alrededor de 150 me´dicos de familia de toda Espan me´dicos por cada una de las dos primeras especialidades y 1.000 de la segunda, que proporcionaran unos 5 enfermos por me´dico. De esta manera se obtenı´a una muestra muy amplia de enfermos que cubrieran todo el espectro de la enfermedad y de la geografı´a de ˜ a. Cuando un me´dico decidı´a no participar en el estudio, se Espan pasaba al siguiente de la lista. El estudio fue aprobado por el Comite´ E´tico de Investigacio´n Clı´nica del Hospital Clı´nico de Barcelona. Disen˜o Cada investigador selecciono´ de forma consecutiva una media de cinco pacientes con diagno´stico previo de asma bronquial. Tras la firma del consentimiento informado, se recogieron datos demogra´ficos y de ha´bito taba´quico, los antecedentes personales de atopia y datos clı´nicos de asma: clasificacio´n segu´n GINA15, tiempo de evolucio´n, exacerbaciones y tratamiento farmacolo´gico. En los sujetos con rinitis, se realizo´ la clasificacio´n segu´n ARIA2 y se recogieron el tiempo de evolucio´n, las exacerbaciones y el tratamiento farmacolo´gico de la rinitis. Como exacerbacio´n del asma se considero´ el empeoramiento de los sı´ntomas asma´ticos con aumento de la utilizacio´n de medicacio´n de rescate (agonistas adrene´rgicos beta), visita no programada a la consulta o a urgencias y/o necesidad de corticoides orales. Como exacerbacio´n de la rinitis se considero´ todo empeoramiento de los sı´ntomas con aumento de la utilizacio´n de antihistamı´nicos y/o corticoides intranasales. Atopia
Pacientes y me´todo
La sensibilizacio´n a aeroale´rgenos se baso´ en el resultado de pruebas cuta´neas mediante te´cnica de prick con una baterı´a de aeroale´rgenos relevantes en nuestro paı´s que incluyo´: a´caros (D. pteronyssinus, D. farinae), epitelios (perro, gato), po´lenes (gramı´neas, olivo, parietaria, cipre´s, platanero) y hongos (Alternaria, Cladosporium, Aspergillus). Se realizo´ espirometrı´a basal siguiendo las indicaciones de la Sociedad Europea de Respiratorio (ERS)16.
Poblacio´n del estudio
Ana´lisis estadı´stico
Se realizo´ un estudio epidemiolo´gico prospectivo en 5.866 ˜ os. Participaron 1.369 me´dicos asma´ticos mayores de 18 an
Se expresaron los resultados en porcentajes e intervalos de confianza o medias con sus desviaciones esta´ndar, dependiendo
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del tipo de variable. En la tabla descriptiva se uso´ la t de Student para evaluar las diferencias de variables cuantitativas, y la prueba de la ji al cuadrado para determinar la diferencia entre variables cualitativas. Para el estudio de la asociacio´n de las variables se tuvo en cuenta la posible influencia de cada me´dico, y se realizo´ un ana´lisis del tipo modelo multinivel de efectos mixtos, utilizando el me´dico como un nivel. Se uso´ un modelo lineal cuando la variable dependiente era nume´rica, y un modelo logı´stico cuando la variable dependiente era dicoto´mica u ordinal (se testo´ la asuncio´n de la proporcio´n de las probabilidades). Los resultados se expresaron en coeficientes u odds ratios (OR) con sus intervalos de confianza del 95% (IC 95%) y el valor de la p. Los ca´lculos estadı´sticos se realizaron con el paquete Stata v10 (College Station, TX, EE.UU.).
asma ma´s leve y no habı´a diferencias significativas en cuanto a sexo y ha´bito taba´quico (tabla 1). ˜ os. El tiempo medio de evolucio´n de la rinitis fue de 10,7 (9,1) an La distribucio´n segu´n la clasificacio´n ARIA fue: intermitente leve (1.515/4.204; 36,0%), intermitente moderada/grave (1.429/4.204; 34,0%), persistente leve (619/4.204; 14,7%) y persistente moderada/grave (641/4.204; 15,2%). Entre los distintos tipos de rinitis no se apreciaron diferencias en cuanto a edad, ha´bito taba´quico o a la presencia de atopia. Se aprecio´ una correlacio´n significativa entre la gravedad de la rinitis y la del asma (fig. 1, tabla 2), de forma que cuanto ma´s grave era la rinitis, ma´s grave era el asma. A mayor gravedad del asma se observo´ una menor frecuencia de comorbilidad rinitis-asma (usando rinitis intermitente leve como base):
Resultados
- Rinitis intermitente moderada/grave: OR 0,83 (IC 95% 0,70-0,98; p < 0,04). - Rinitis persistente leve: OR 0,60 (IC 95% 0,50-0,72; p < 0,0001). - Rinitis persistente moderada/grave: OR 0,40 (IC 95% 0,29-0,57; p < 0,0001).
Demografı´a Tras excluir a 250 pacientes (4,2% de pe´rdidas) por no cumplir con los criterios de inclusio´n, una muestra constituida por 5.616 asma´ticos se incluyo´ en el estudio. La mayor parte de los pacientes eran mujeres (3.073/5.344; 57,5%) con una edad media (DE) de ˜ os, ato´picos en el 80,2% (4.505/5.616) de los casos y no 43,5 (18) an eran fumadores en ese momento el 81% (4.452/5.517). Caracterı´sticas del asma La distribucio´n de la gravedad del asma segu´n la clasificacio´n de GINA fue: asma intermitente (2.107/5.582; 37,7%), persistente leve (1.824/5.582; 32,7%), persistente moderada (1.435/5.582; 25,7%) y persistente grave (216/5.582; 3,9%). El tiempo de evolucio´n medio ˜ os. La mayor gravedad del asma se del asma fue de 12,9 (10,2) an relaciono´ de forma significativa con: una mayor edad de los pacientes considerando los grupos de 0-18, 19-44, 45-64 y > 65 ˜ os con una OR de 1,80 (IC 95% 1,68-1,92; p < 0,0001), una mayor an duracio´n del asma con una OR de 2,50 (IC 95% 2,21-2,79; p < 0,0001), y un menor porcentaje de atopia con una OR de 0,44 (IC 95% 0,39-0,48; p < 0,0001). No se encontro´ relacio´n significativa con el ha´bito taba´quico. Las pruebas funcionales respiratorias se realizaron en 2.169 pacientes (39% de la muestra estudiada) y mostraron unos valores medios de volumen espirado durante el primer segundo (FEV1) del 84,8 (19)%, con empeoramiento significativo de este valor conforme se incrementaba la gravedad del asma con una OR de 8,19 (IC 95% 7,40-8,99; p < 0,0001). Diagno´stico de rinitis El 75% de los asma´ticos tenı´a asociada rinitis. Los asma´ticos con rinitis asociada fueron significativamente ma´s jo´venes, tenı´an un
El tiempo de evolucio´n del asma fue significativamente menor en el grupo de pacientes con asma y rinitis en relacio´n a los que no ˜ os, tenı´an rinitis (media de 12,3 [0,15] frente a 14,0 [0,3] an ˜ o de incremento de 0,99 respectivamente) con una OR por cada an (IC 95% 0,98-0,99; p < 0,03). Los valores medios de FEV1 no se modificaron con respecto a la gravedad de la rinitis. En el grupo de asma y rinitis los valores medios de FEV1 fueron significativamente ma´s altos (tabla 1). Tratamiento El 90% de los asma´ticos recibieron algu´n tratamiento farmacolo´gico: combinacio´n de corticoides inhalados (CI) con betaagonistas de larga duracio´n (LABA) (3.331/5.616; 59,3%), antileucotrienos (1.769/5.616; 31,5%), CI solos (1.365/5.616; 24,3%), corticoides orales (240/5.616; 4,3%) y otros fa´rmacos (730/5.616; 13,0%). El 91% de los rinı´ticos recibio´ algu´n tratamiento: antihistamı´nicos (2.845/5.616; 50,7%), corticoides to´picos nasales (2.147/5.616; 38,2%), antileucotrienos (873/5.616; 16%) y otros fa´rmacos (80/5.616; 1,4%). En los sujetos con comorbilidad asma-rinitis: - Se pauto´ con menor frecuencia la asociacio´n CI-LABA (57,6% frente a 64,7%) con una OR de 0,67 (IC 95% 0,58-0,79; p < 0,0001). - Se trataron con mayor frecuencia con CI (25,1% frente a 21,8%) con una OR de 1,21 (IC 95% 1,02-1,43; p < 0,03). - Se trataron ma´s con antileucotrienos (32,4% frente a 28,8%) con una OR de 1,21 (IC 95% 1,04-1,42; p < 0,02). - Se observo´ una mayor falta de tratamiento pautado (10,6% frente a 8,6%) con una OR de 1,35 (IC 95% 1,06-1,72; p = 0,014).
Tabla 1 Caracterı´sticas de los pacientes asma´ticos con y sin rinitis asociada (media y desviacio´n esta´ndar, o porcentaje e intervalo de confianza del 95%)
Pacientes, n (%) ˜ os Edad media (DE), an Mujeres, % FEV1 medio (DE), %* Atopia, % ˜ os de evolucio´n del asma (DE) Media de an Conjuntivitis, %** Dermatitis, %** Urticaria, %**
Asma con rinitis
Asma sin rinitis
Ana´lisis estadı´stico
4.212 41,3 57,2 86,6 87,4 12,5 37,9 15,4 8,5
1.404 50,4 58,3 79,3 59,6 14,0 7,5 10,6 5,5
p < 0,0001 NS p < 0,0001 p < 0,0001 p < 0,0001 p < 0,0001 p < 0,0001 p < 0,001
FEV1: volumen espirado durante el primer segundo; NS: no significativo. * FEV1 disponible so´lo en 2.169 pacientes. ** Mediana (percentiles 25 y 75).
(75) (16,9) (55,7; 59,7) (18,7) (86,4-88,4) (9,8) (36,4; 39,4) (14,3; 16,5) (7,6; 9,3)
(25) (18,6) (55,6; 60,9) (19,5) (56,9-62,1) (11,2) (6,1; 8,99) (8,9; 12,2) (4,3; 6,7)
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[(Figura_1)TD$IG]
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Figura 1. Se aprecio´ una correlacio´n significativa (Rho: 0,31; p < 0,0001) entre la gravedad de la rinitis y del asma: a mayor gravedad de la rinitis, mayor gravedad del asma.
No se observaron diferencias en cuanto al tratamiento con corticoides orales entre uno y otro grupo (4,2 frente a 4,4%) con una OR de 1,03 (IC 95%: 0,73-1,45; p = ns). Exacerbaciones El 46,9% de los sujetos presento´ alguna exacerbacio´n del asma en el u´ltimo mes a pesar del tratamiento. El 72,6% de los sujetos con asma y rinitis presento´ alguna exacerbacio´n de la rinitis en la u´ltima semana. El grupo con rinitis y asma sufrio´ ma´s exacerbaciones de su asma en el u´ltimo mes con respecto al grupo sin rinitis (49,9% frente a 40,9%; OR 1,36; IC 95% 1,18-1,58; p < 0,0001). A mayor gravedad de la rinitis se aprecio´ tambie´n un mayor nu´mero de exacerbaciones del asma: - Intermitente leve: OR 1,27 (IC 95% 1,18-1,35; p < 0,0001). - Intermitente moderada/grave: OR 1,51 (IC 95% 1,37-1,67; p < 0,0001). - Persistente leve: OR 1,79 (IC 95% 1,51-2,12; p < 0,0001). - Persistente moderada/grave: OR 2 (IC 95% 1,57-2,53; p < 0,0001).
(a´caros y epitelios), con un 41,8% (2.346/5.616). Se aprecio´ una tendencia significativa en la disminucio´n de la atopia conforme aumentaba la edad de los pacientes, con una OR de 0,96 (IC 95% ˜ o de incremento. La atopia, expresada 0,95-0,97; p < 0,0001) por an como presencia de pruebas de alergia positivas (Prick test), estuvo significativamente relacionada con la presencia de rinitis asociada con una OR de 5,88 (IC 95% 4,94-7,00; p < 0,0001) (tabla 1, fig. 2). Otras comorbilidades Los sujetos asma´ticos con rinitis presentaban de forma significativa una mayor prevalencia de conjuntivitis (37,9%), dermatitis ato´pica (15,4%) y urticaria (8,5%) que los asma´ticos sin rinitis (7,5%, 10,6%, 5,5%, respectivamente). No fue estadı´sticamente significativa la asociacio´n de alguna comorbilidad con una mayor gravedad del asma. Las OR correspondientes a la comorbilidad asma-rinitis asociada a cada una de las enfermedades asociadas fueron, respectivamente: 3,81 para la conjuntivitis (IC 95% 3,10-4,68; p < 0,0001); 2,16 para dermatitis ato´pica (IC 95% 1,68-2,79; p < 0,0001), y 1,64 para urticaria (IC 95% 1,19-2,25; p < 0,01).
Atopia y comorbilidad con rinitis Discusio´n Segu´n los resultados del prick, las sensibilizaciones ma´s frecuentes fueron a ale´rgenos exteriores (po´lenes y hongos), con un 65,3% (3.668/5.616 de los enfermos), y a ale´rgenos interiores
Los principales hallazgos del estudio AIR fueron: a) la prevalencia de asma´ticos con rinitis asociada es muy elevada en
Tabla 2 Asociaciones (OR [IC 95%]) entre las distintas gravedades de asma y rinitis segu´n las clasificaciones GINA (asma) y ARIA (rinitis), teniendo en cuenta el efecto de la agrupacio´n de paciente por me´dico Gravedad de la rinitis
Intermitente leve Intermitente moderada/grave Persistente leve Persistente moderada/grave
Gravedad del asma Intermitente
Persistente leve
Persistente moderada
Persistente grave
1 0,57 (0,49-0,67)* 0,29 (0,23-0,36)* 0,21 (0,16-0,26)*
1 1,02 (0,87-1,20) 1,64 (1,34-2,01)* 0,62 (0,50-0,78)*
1 2,19 (1,79-2,67)* 2,56 (2,01-3,26)* 5,79 (4,61-7,27)*
1 1,57 (0,88-2.81) 1,87 (0,94-3,72) 5,52 (5,53-15,87)*
IC 95%: intervalo de confianza del 95%; OR: odds ratio. * p < 0,0001.
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[(Figura_2)TD$IG]
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Figura 2. En los pacientes con asma ato´pico, la prevalencia de rinitis es del 81,5% (odds ratio [OR] 4,80; intervalo de confianza del 95% [IC 95%] 4,2-5,5; *p < 0,0001) y significativamente mayor que en los asma´ticos no ato´picos (48,3%; yp < 0,0001).
nuestro paı´s (75%); b) estos pacientes son ma´s jo´venes y con un asma ma´s leve que los asma´ticos sin rinitis; c) la presencia de rinitis es mucho ma´s frecuente entre los ato´picos (81 frente a 48%), que constituyen casi las dos terceras partes de todos los asma´ticos atendidos; d) la gravedad del asma y la de la rinitis esta´n correlacionadas, y e) la comorbilidad con rinitis esta´ asociada a un mayor nu´mero de exacerbaciones del asma registradas en el u´ltimo mes. Estos resultados refuerzan el mensaje principal de la Guı´a ARIA2,3 y la Guı´a GEMA, que recomiendan investigar de forma rutinaria la presencia de rinitis en los pacientes con asma. Una posible debilidad del presente estudio es la estacionalidad en la recogida de los datos de los pacientes visitados entre febrero y septiembre de 2006, que pudo haber influido en el registro de las exacerbaciones al no ser un registro anual completo. Otra limitacio´n, en cuanto a la funcio´n pulmonar se refiere, es el limitado nu´mero de pruebas en relacio´n a la poblacio´n incluida en el estudio, por lo que los resultados en los que esta medicio´n pueda verse involucrada debera´n tomarse con precaucio´n. Este estudio es, que nosotros conozcamos, el primero que valora ˜ a en el la prevalencia de rinitis en los pacientes con asma en Espan que han participado diferentes especialidades: Medicina de Familia, Neumologı´a y Alergologı´a. Otros estudios europeos han encontrado prevalencias similares de rinitis en sujetos asma´ticos; no obstante, el rango de prevalencia de rinitis ale´rgica en los sujetos con asma en los estudios publicados es muy variable: en estudios recientes con amplias muestras poblacionales se refieren prevalencias que oscilan entre el 80 y 95% de los casos6. En un estudio realizado en 3.916 adultos franceses, el 82% de los sujetos con asma tenı´a rinitis17. Algunos estudios incluso sugieren que en los adultos con asma el porcentaje de pacientes con rinitis llega al 99% y en sujetos jo´venes hasta el 95%18,19. Por otra parte, la menor prevalencia de rinitis en el grupo de mayor edad se podrı´a explicar bien porque la rinitis puede remitir a lo largo de la evolucio´n de la enfermedad respiratoria ale´rgica20, bien porque al ser ma´s grave el asma con la edad se infravalora e infradiagnostica la rinitis. Matsuno et al21 encuentran que el 66% ˜ os padecı´a rinitis ale´rgica, de los sujetos con asma menores de 60 an ˜ os. mientras que dicha prevalencia era del 39% en mayores de 60 an La gravedad de la rinitis puede influir en el desarrollo del asma. Diferentes estudios confirman la importancia de las caracterı´sticas de la rinitis en el futuro desarrollo de asma. Se ha verificado que los
sujetos con rinitis persistente y sı´ntomas nasales intensos tienen al menos 5 veces ma´s riesgo de padecer asma13,14, y que la rinitis de los sujetos que padecen asma y rinitis es ma´s intensa que la de los que padecen rinitis exclusivamente21. Un estudio desarrollado en ˜ os encontro´ que la presencia de rinitis grave en sujetos con nin asma se asociaba a una mayor gravedad de esta u´ltima22. En otro estudio se observo´ que si la rinitis ale´rgica mejoraba, mejoraba tambie´n el asma, mientras que la persistencia de la rinitis ale´rgica se correlacionaba con la persistencia de los sı´ntomas asma´ticos23. Se han observado ma´s exacerbaciones asma´ticas entre los pacientes con rinitis. Algunos trabajos no encuentran esta relacio´n entre exacerbaciones y comorbilidad con la rinitis24, mientras que otros estudios, con un mayor nu´mero de sujetos estudiados25,26, encuentran una correlacio´n significativa entre la existencia de comorbilidad de asma y rinitis y un mayor nu´mero de exacerbaciones, de visitas a urgencias, de hospitalizaciones y de uso de recursos sanitarios. Nuestro estudio encuentra una correlacio´n estadı´sticamente significativa entre rinitis concomitante y exacerbaciones del asma registradas durante el u´ltimo mes, aunque no hemos encontrado una influencia significativa del tratamiento de la rinitis sobre la funcio´n pulmonar. Estudios recientes demuestran que los asma´ticos con rinitis tratada presentan un menor riesgo de exacerbacio´n del asma respecto a los pacientes no tratados27,28. En una reciente revisio´n no se encontro´ una mejorı´a significativa en los sı´ntomas asma´ticos ni en la funcio´n pulmonar ni en la hiperreactividad bronquial a metacolina entre los pacientes tratados con corticoides nasales frente a los no tratados29. La asociacio´n entre atopia y rinitis encontrada en nuestro estudio concuerda con los datos de publicaciones recientes, siendo ma´s frecuente la asociacio´n entre rinitis y asma en los sujetos ato´picos que en los no ato´picos30,31. La alta prevalencia de rinitis en los pacientes asma´ticos en ˜ a hace imprescindible que los me´dicos que atienden a estos Espan pacientes reconozcan y traten esta patologı´a altamente ligada al asma. Los resultados de este estudio muestran la correlacio´n de la gravedad de asma y rinitis y su relacio´n con un mayor nu´mero de exacerbaciones de asma en comparacio´n con los asma´ticos sin rinitis. Estos hallazgos refuerzan las recomendaciones principales de los documentos de consenso nacional (GEMA)7 e internacional (ARIA)2,3 en cuanto al tratamiento integral de la vı´a respiratoria, de
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J.A. Castillo et al / Med Clin (Barc). 2011;136(7):284–289
la rinitis y el asma al mismo tiempo con el objetivo de mejorar el control del asma, disminuyendo las exacerbaciones y el coste de su tratamiento. Financiacio´n Este estudio se realizo´ con el patrocinio de una beca de MSD ˜ a. Espan Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningu´n conflicto de intereses. Agradecimientos A los me´dicos participantes en el estudio. Bibliografı´a 1. Grossman J. One airway one disease. Chest. 1997;111:S11–6. 2. Bousquet J, the ARIA Workshop Group. Rhinitis and its Impact on Asthma: ARIA workshop report. J Allergy Clin Immunol. 2001;108:147–334. 3. Bousquet J, Khaltaev N, Cruz AA, Denburg J, Fokkens J, Togı´as A, et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 Update (in collaboration with the World Health Organization, GA2LEN and AllerGen). Allergy. 2008;63:8– 160. 4. Vignola AM, Chanez P, Bousquet J. The relationship between asthma and allergic rhinitis: exploring the basis for a common pathophysiology. Clin Exp Allergy. 2003;3:63–8. 5. Casale TB, Amin BV. Allergic rhinitis/asthma interrelationships. Clin Rev Allergy Immunol. 2001;21:27–49. 6. Mullol J, Valero A, Alobid I, Bartra J, Navarro AM, Chivato T, et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma update (ARIA 2008). The perspective from Spain. J Investig Allergol Clin Immunol. 2008;18:327–34. ˜ a A, Llauger MA, et al. Guı´a 7. Plaza V, A´lvarez FJ, Casa´n P, Cobos N, Lo´pez Vin ˜ ola para el Manejo del Asma. Arch Bronconeumol. 2004;40:72–9. Espan 8. Nathan RA, Meltzer EO, Selner JC, Storms W. Prevalence of allergic rhinitis in the United States. J Allergy Clin Immunol. 1997;99:808–14. 9. Leynaert B, Neukirch F, Demoly P, Bousquet J. Epidemiologic evidence for asthma and rhinitis comorbidity. J Allergy Clin Immunol. 2000;106:201–5. 10. Simons FE. Allergic rhinobronchitis: The asthma-allergic rhinitis link. J Allergy Clin Immunol. 1999;104:534–40. 11. Sibbald B, Rink E. Epidemiology of seasonal and perennial rhinitis: Clinical presentation and medical history. Thorax. 1991;46:895–901. 12. Guerra S, Sherrill D, Martinez F, Barbee R. Rhinitis as an independent risk factor for adult-onset asthma. J Allergy Clin Immunol. 2002;109:419–25. 13. Arnedo A, Bellido JB, Pac MR, Artero A, Campos JB, Museros L, et al. Incidencia de ˜ os hasta asma y factores de riesgo en una cohorte de escolares desde los 6-7 an
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