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Med Clin (Barc). 2010;134(13):577–582
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Original
Prevalencia de nueva hemorragia por u´lcera pe´ptica en pacientes tratados con inhibidores de la bomba de protones por vı´a intravenosa Antonio Garrido a,, Marı´a Isabel Iborra b, Esteban Saperas c, Mo´nica de Sousa d y en representacio´n del Grupo PREVENT a
˜a Servicio de Aparato Digestivo, Hospital Virgen del Rocı´o, Sevilla, Espan ˜a Servicio de Aparato Digestivo, Hospital La Fe, Valencia, Espan c ´n, Barcelona, Espan ˜a Servicio de Aparato Digestivo, Hospital Vall d’Hebro d ˜a Servicio de Aparato Digestivo, Hospital San Jorge, Huesca, Espan b
´ N D E L A R T ´I C U L O INFORMACIO
R E S U M E N
Historia del artı´culo: Recibido el 24 de julio de 2009 Aceptado el 12 de noviembre de 2009 On-line el 26 de febrero de 2010
Fundamento y objetivo: El objetivo de este estudio es la evaluacio´n de la prevalencia de resangrado por u´lcera pe´ptica comparando pacientes que habı´an recibido omeprazol frente a pantoprazol por vı´a intravenosa y estudiar los costes derivados de cada tratamiento. Pacientes y me´todos: Estudio observacional y retrospectivo. Se recogio´ informacio´n sobre el sexo y la edad de los pacientes, el diagno´stico de la hemorragia digestiva alta (HDA) segu´n la clasificacio´n de Forrest, el tipo de inhibidor de la bomba de protones (IBP) utilizado por vı´a intravenosa y la pauta de tratamiento, presencia o no de resangrado, mortalidad y datos referentes a los costes sanitarios mediante un modelo farmacoecono´mico de coste-efectividad. Resultados: Se incluyo´ a 807 pacientes, 490 de los cuales (60,7%) recibieron pantoprazol y 317 (39,3%) ˜ os, p = 0,544), omeprazol. No hubo diferencias entre la edad media de ambos grupos (61,2 frente a 62,3 an sexo (el 71% de varones frente al 68,6% de mujeres; p = 0,78), porcentaje de enfermos dentro del grado I de Forrest (el 35,1 frente al 42%; p = 0,05), en el grado II (el 50,2 frente al 40,4%; p = 0,006) y en el grado III (el 14,7 frente al 17,7%; p = 0,259). El nu´mero de viales por dı´a de tratamiento por vı´a intravenosa fue significativamente inferior en el grupo de pantoprazol desde el tercer al quinto dı´a, sin diferencias en los dos primeros dı´as y a partir del sexto. Hubo resangrado en el 8,2% de los pacientes tratados con pantoprazol y en el 11,7% de los tratados con omeprazol (p = 0,098). Fallecio´ el 2,2% de los pacientes tratados con pantoprazol frente al 2,6% de los tratados con omeprazol (p = 0,086). El coste esperado de un paciente tratado con pantoprazol es de 2.188,25 h mientras que con omeprazol es de 3.279,02 h (p o 0,001). Conclusiones: Si bien los resultados de la administracio´n de omeprazol frente a pantoprazol por vı´a intravenosa en pacientes con HDA ulcerosa son similares, este u´ltimo resulta tener mejor perfil de costeefectividad. ˜ a, S.L. Todos los derechos reservados. & 2009 Elsevier Espan
Palabras clave: ´ lcera pe´ptica U Hemorragia digestiva alta Omeprazol Pantoprazol Inhibidores de la bomba de protones
Prevalence of rebleeding from peptic ulcer in patients treated with proton pump inhibitors A B S T R A C T
Keywords: Peptic ulcer Upper gastrointestinal bleeding Omeprazole Pantoprazole Proton pump inhibitors
Background and objective: The aim of this study is to assess the prevalence of peptic ulcer rebleeding by comparing patients who received omeprazole versus pantoprazole i.v. as well as to study the costs of each treatment. Patients and methods: Retrospective and observational study. Information was gathered on sex and age of the patients, the diagnosis of upper gastrointestinal bleeding (UGB) according to the classification of Forrest, the type of proton pump inhibitor (PPI) i.v. used and the treatment regimen, presence or absence of rebleeding, mortality and data on health costs through a pharmacoeconomic cost-effectiveness analysis. Results: We included 807 patients, 490 of whom (60.7%) received pantoprazole and 317 (39.3%) omeprazole. There was no difference between the average age of both groups, 61.2 years vs 62.3, p = 0.544; sex, 71% men vs 68.6%, P = .78; the percentage of patients within Forrest I was 35.1% vs 42%, P = .05, in grade II was 50.2% vs 40.4%, P = .006 and in grade III was 14.7% vs 17.7%, P = .259. The number of vials per day of treatment was significantly lower in the pantoprazole group from the third to fifth day, with no differences in the first two days and the sixth. There was rebleeding in 8.2% of patients treated
Autor para correspondencia.
´nico:
[email protected] (A. Garrido). Correo electro ˜ a, S.L. Todos los derechos reservados. 0025-7753/$ - see front matter & 2009 Elsevier Espan doi:10.1016/j.medcli.2009.11.038
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with pantoprazole and 11.7% with omeprazole, P = .098. 2.2% of patients treated with pantoprazole died vs 2.6% treated with omeprazole, P = .086. The expected cost of a patient treated with pantoprazole was 2188.25 h vs 3279.02 h with omeprazole, P o .001. Conclusions: While the results of the administration of omeprazole vs pantoprazole i.v. in patients with UGB are similar, the latter turns out to have a better cost-effectiveness profile. ˜ a, S.L. All rights reserved. & 2009 Elsevier Espan
Introduccio´n A pesar de los progresos en el tratamiento de la u´lcera pe´ptica (UP), la hemorragia digestiva alta (HDA) por UP sigue siendo un desafı´o por su alta morbilidad y mortalidad1. En el 80 – 90% de los pacientes, la hemorragia por UP se detiene sin ninguna intervencio´n terape´utica2. En el otro 20% el tratamiento endosco´pico, mediante inyeccio´n o me´todos te´rmicos, logra una hemostasia exitosa en ma´s del 90% de los casos1. Este tratamiento contribuye adema´s a la reduccio´n de las tasas de resangrado, la necesidad de cirugı´a y la mortalidad3,4 (un metaana´lisis ha sugerido una reduccio´n del 30% en la tasa de mortalidad especı´ficamente en el grupo con UP con vasos visibles5), lo que lo ha convertido en el patro´n oro de la terape´utica6. La presencia de resangrado (media 21%, intervalo de confianza [IC] del 95%, 10 – 30%) constituye el factor prono´stico individual ma´s importante de morbilidad y mortalidad1,6–8. La mortalidad en pacientes con esta complicacio´n aumenta entre 5 y 16 veces7, lo que enfatiza la importancia de encontrar terapias orientadas a sostener y mantener la hemostasia. La idea de introducir fa´rmacos que aumentan el pH ga´strico como tratamiento adyuvante se origino´ en la evidencia de que el grado de acidez ga´strica y la presencia de pepsina pueden afectar a la coagulacio´n interfiriendo con el sistema intrı´nseco y extrı´nseco, la polimerizacio´n del fibrino´geno y la agregacio´n plaquetaria1,7, lo que favorece el resangrado. Los ensayos con antagonistas del receptor H2 en pacientes con hemorragia por UP no mostraron eficacia, debido probablemente a su incapacidad para mantener un pH 4 4,0 de forma sostenida en el tiempo, por feno´menos de taquifilaxia9. Un metaana´lisis de 27 ensayos con antagonistas del receptor H2 mostro´ un beneficio marginal so´lo en pacientes con u´lceras sangrantes10. El ensayo ma´s extenso, con 1.005 pacientes con famotidina, no demostro´ beneficio alguno11. Numerosos estudios sobre el uso de inhibidores de la bomba de protones (IBP) administrados por vı´a intravenosa (IV) en la HDA por UP han mostrado que el tratamiento en dosis altas con un bolo IV de 80 mg, seguido por infusio´n continua a razo´n de 8 mg/h durante 72 h, en pacientes de alto riesgo, tiene efectos favorables sobre el resangrado y la necesidad de cirugı´a12. No se pudo demostrar, en cambio, un efecto favorable sobre la mortalidad. Otros metaana´lisis posteriores han confirmado estos resultados13. Actualmente se encuentran en marcha diversos ensayos controlados que comparan distintos IBP con placebo o con antagonistas de los receptores H2, aunque hasta ahora no se han presentado resultados que comparen la eficacia de distintos IBP en el tratamiento IV de la HDA por UP. Este estudio compara los resultados obtenidos con pantoprazol y omeprazol en pacientes con HDA por UP. Pacientes y me´todos Se realizo´ un estudio retrospectivo, multice´ntrico y observacional, para el cual se recogio´ informacio´n de las historias clı´nicas de un total de 1.051 pacientes ingresados por HDA secundaria a UP desde 1999 hasta 2007.
Del total de historias revisadas, se excluyo´ a 244 pacientes por los siguientes motivos: 90 no cumplı´an criterios de inclusio´n/exclusio´n, en 57 no se especificaba el tratamiento IV recibido, en 94 no se indicaba la gravedad de la HDA y en 3 no se indicaba si el paciente habı´a sufrido o no resangrado, por lo que la muestra final se compuso de 807 pacientes. Para cada paciente se recogieron los datos de sexo y edad, tipo de HDA de acuerdo a la clasificacio´n de Forrest, el IBP utilizado para el tratamiento IV y pauta utilizada para su administracio´n, presencia o no de resangrado, medicacio´n concomitante y utilizacio´n de recursos relacionados con el tratamiento.
´lisis estadı´stico Ana Se realizaron ana´lisis descriptivos de las variables independientes y dependientes mencionadas para toda la muestra en su conjunto y para cada uno de los dos grupos definidos segu´n el IBP utilizado para el tratamiento, pantoprazol u omeprazol. Las variables cualitativas se describieron mediante frecuencia absoluta y porcentajes, mientras que para las variables cuantitativas se calcularon la media, la mediana, la desviacio´n tı´pica (DT), el mı´nimo, el ma´ximo, el rango intercuartı´lico (RIC) y el intervalo de confianza (IC) del 95%. Para realizar comparaciones entre grupos se utilizo´ la prueba de la t de Student cuando se trataba de variables continuas normalmente distribuidas (prueba de U de Mann-Whitney si no se cumplı´an criterios parame´tricos) y la prueba de la w2, o la prueba exacta de Fisher, cuando eran variables discretas. El nivel de significacio´n se establecio´ en el 5%. Todos los ana´lisis se realizaron mediante el programa estadı´stico SPSS 12.0.
´lisis fa ´rmaco-econo ´mico Ana Por sus caracterı´sticas generales, el ana´lisis fa´rmaco-econo´mico fue retrospectivo, modelizado mediante un a´rbol de decisiones, determinı´stico y realizado desde la perspectiva del Servicio Nacional de Salud utilizando costes tangibles directos sanitarios del tratamiento de la enfermedad con cada uno de los IBP investigados. Se utilizo´ un modelo de minimizacio´n de costes (AMC). Para el ana´lisis de costes so´lo se selecciono´ a los pacientes en los que estaba especificado el nu´mero de dı´as de estancia hospitalaria, debido a que este recurso absorbe la mayor parte del coste de la enfermedad. La estimacio´n de los costes se realizo´ mediante la identificacio´n y cuantificacio´n de los recursos sanitarios recogidos en el cuaderno de recogida de datos (CRD) de cada paciente. Los costes de adquisicio´n de los medicamentos corresponden al precio de ˜ o 2006. Los salarios medios de venta del laboratorio (PVL) del an los profesionales y los costes de los dema´s recursos sanitarios se estimaron a partir de una base de datos de costes sanitarios ˜ oles. espan Se estimo´ un caso base. Para comprobar la solidez del modelo se observo´ la distribucio´n de los costes de los pacientes separa´ndolos en cuartiles.
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Resultados
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Pacientes en tratamiento i.v. (%) 100 100,0%
86,4%
Pantoprazol
Omeprazol
82,3%
75 Porcentaje
El 60,7% de los pacientes recibio´ pantoprazol como tratamiento IV (490 pacientes) y el 39,3% omeprazol (317 pacientes). La media ˜ os, sin diferencia de edad de los pacientes fue de 62,1 an significativa entre ambos tratamientos (p = 0,455). El 71% de la muestra estuvo formado por varones, sin diferencia significativa entre los dos grupos (p = 0,077). El 84,0% de los pacientes de la muestra fueron tratados en el servicio de digestivo. Este servicio fue el que contribuyo´ en mayor proporcio´n al uso de ambas drogas para el tratamiento. Sin embargo, hubo una diferencia significativa en la indicacio´n de los dos tratamientos (po0,001): los pacientes tratados en digestivo representaron el 97,3% de los tratados con pantoprazol IV y el 63,4% del total de pacientes tratados con omeprazol IV (tabla 1). Tambie´n hubo diferencia significativa entre ambos tratamientos cuando se los analizo´ en relacio´n con las clases de hemorragia diagnosticadas usando la clasificacio´n de Forrest (p = 0,037), a expensas de los pacientes con diagno´stico Forrest IA, que constituyeron el 11% de los tratados con omeprazol y so´lo el 6,3% de los tratados con pantoprazol (p = 0,017) (tabla 2). Ni en el servicio de digestivo ni en otros servicios se encontro´ asociacio´n entre el tratamiento utilizado y la gravedad de la hemorragia de acuerdo a la clasificacio´n de Forrest (p = 0,419 y p = 0,117, respectivamente). En relacio´n con los recursos utilizados en cada grupo de tratamiento, se verifico´ que desde el tercer hasta el quinto dı´a, el nu´mero de pacientes con tratamiento IV fue significativamente menor en el grupo de pantoprazol. En los primeros dos dı´as y a partir del sexto no se encontraron diferencias estadı´sticamente significativas entre ambos grupos (fig. 1). La media del nu´mero de viales utilizados por paciente por dı´a de tratamiento, calculada como el total de viales utilizados sobre el nu´mero de pacientes efectivamente en tratamiento IV en el dı´a correspondiente para cada una de los fa´rmacos, fue significativamente ma´s baja en el grupo de pantoprazol durante 6 de los 7 dı´as evaluados (fig. 2). En cuanto a la pauta de tratamiento (bolo solamente, infusio´n solamente o bolo ma´s infusio´n), tanto con omeprazol (50,7%)
69,2% 53,0%
50
50,0% 34,4% 32,6%
25
22,9%
16,5%
11,5%
14,4% 7,2%
0 Día 1
Día 2
Día 3
Día 4
Día 5
Día 6
Día 7
Nota: Día 1: ---. Día 2: 0.164; Día 3: 0.0001; Día 4: 0.0001; Día 5: 0.001; Día 6: 0.459; Día 7: 0.061 Figura 1. Pacientes en tratamiento por vı´a intravenosa (%).
4,00
Número medio de viales (sobre total de pacientes con tratamiento i.v . cada día) 3,27
3,32
2,78
2,73
3,31
3,43 3,16
3,13
3,22
3,00 2,85
3,91 2,66
2,00
3,46
2,35
Día 6
Día 7
1,00 Pantoprazol
Omeprazol
0,00 Día 1
Día 2
Día 3
Día 4
Día 5
Nota: Día 1: 0.0001; Día 2: 0.0001; Día 3: 0.002; Día 4: 0.268; Día 5: 0.032; Día 6: 0.002; Día 7: 0.029 Figura 2. Nu´mero medio de viales (sobre total de pacientes en tratamiento por vı´a intravenosa cada dı´a).
Tabla 1 Servicio de tratamiento de los pacientes del estudio
Digestivo Urgencias Cirugı´a Medicina Interna UCI Otros Varios servicios n
Pantoprazol
Omeprazol
Total
p
476 5 0 2 0 0 6 489
201 (63,4%) 34 (10,7%)
677 39 37 6 3 2 42 806
0,001
(97,3%) (1,0%) (0%) (0,4%) (0%) (0%) (1,2%) (100%)
4 (1,3%) 2 (0,6%) 36 (11,4%) 317 (100%)
(84,0%) (4,8%) (11,7%) (0,7%) (0,9%) (0,3%) (5,2%) (100%)
37 (4,6%) 3 (0,4%)
w2: se desconoce este dato en 1 paciente.
Tabla 2 Clasificacio´n segu´n grado de Forrest de los pacientes de la muestra
Forrest Forrest Forrest Forrest Forrest Forrest n
IA IB IIA IIB IIC III
Prueba de la w2.
Pantoprazol
Omeprazol
p
Total
31 141 124 95 27 72 490
35 98 64 45 19 56 317
0,017 0,516 0,093 0,057 0,772 0,259
66 239 188 140 46 128 807
(6,3%) (28,8%) (25,3%) (19,4%) (5,5%) (14,7%) (100%)
(11,0%) (30,9%) (20,2%) (14,2%) (6,0%) (17,7%) (100%)
(8,2%) (29,6%) (23,3%) (17,3%) (5,7%) (15,9%) (100%)
como con pantoprazol (67,8%), la mayorı´a de los pacientes en los que se consignaba la informacio´n recibieron bolo ma´s infusio´n. Una vez finalizado el tratamiento IV, 599 (96,3%) pacientes continuaron con tratamiento oral. De ellos, el 20,9% recibio´ pantoprazol oral y el 79,1% omeprazol oral. Cabe destacar que hubo diferencias significativas entre los dos tratamientos IV en relacio´n con la indicacio´n oral posterior, ya que de los pacientes tratados con omeprazol IV el 98,0% continuo´ con omeprazol por vı´a oral, mientras que so´lo el 31,3% de los pacientes tratados con pantoprazol IV recibieron pantoprazol oral (p o0,001). Se produjo resangrado en el 8,2% de los pacientes tratados con pantoprazol y en el 11,7% de los pacientes tratados con omeprazol, aunque esta diferencia no alcanzo´ significacio´n estadı´stica (p = 0,098). Tampoco se encontraron diferencias estadı´sticamente significativas entre ambos tratamientos IV cuando se relaciono´ el resangrado con el nivel de gravedad de la HDA en el momento del diagno´stico (p = 0,676) (tabla 3). Se realizo´ una endoscopı´a en el 99,9% de los pacientes. El 59% de los pacientes requirio´ transfusio´n. En ninguno de los dos casos hubo diferencias significativas entre ambos grupos. No hubo diferencias estadı´sticamente significativas en la mortalidad entre ambos tratamientos i.v. (p = 0,086).
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tratamiento oral, gastos en bioquı´mica y en hemograma, control de enfermerı´a y tratamiento endosco´pico.
Tabla 3 Resangrado por gravedad de la hemorragia digestiva alta
Forrest I Forrest II Forrest III Total
Pantoprazol
Omeprazol
p
21 18 1 40
23 13 1 37
0,392 0,378 0,733a 0,676
(52,5%) (45,0%) (2,5%) (100%)
(62,2%) (35,1%) (2,7%) (100%)
HDA: hemorragia digestiva alta. Prueba de la w2. a Prueba exacta de Fisher.
Tabla 4 Coste por paciente segu´n gravedad (euros)a
Forrest I Forrest II Forrest III
Pantoprazol i.v.
Omeprazol i.v.
p
2.493,41 (2.360,10) 2.208,85 (1433,70) 1.423,10 (1.133,4)
4.164,80 (6.029,10) 3.091,00 (4.335,90) 1.571,23 (1146,20)
0,001 0,0001 0,733
i.v.: vı´a intravenosa. a Prueba de la t de Student. Valores expresados como media (desviacio´n tı´pica).
El 15,1% de los pacientes recibı´a medicacio´n concomitante, sin diferencias significativas entre los grupos de tratamientos (p = 0,137). Tampoco hubo diferencias estadı´sticamente significativas en relacio´n con la medicacio´n concomitante cuando la comparacio´n se limito´ a aquellos que tuvieron resangrado en ambos grupos (p = 0,116). Tampoco se encontro´ ningu´n tipo de asociacio´n entre cada uno de los tratamientos i.v. y el tratamiento gastroprotector recibido por los pacientes. En todos los casos de estigmas ulcerosos de riesgo de recidiva/ persistencia de la hemorragia, se aplico´ tratamiento endosco´pico segu´n procedimientos habituales. ´rmaco-econo ´lisis fa ´mico Ana Debido a que no se hallaron diferencias de eficacia entre los tratamientos, se utilizo´ para este ana´lisis un AMC. El ana´lisis se realizo´ sobre los 796 pacientes en los que estaba especificado el nu´mero de dı´as de estancia hospitalaria, de los cuales 481 fueron tratados con pantoprazol i.v. (98,2% de los tratados con pantoprazol en la muestra total) y 315 con omeprazol i.v. (99,4% de los tratados con omeprazol en la muestra total). El ana´lisis del caso base arroja para un paciente tipo tratado con pantoprazol un coste medio total de la enfermedad de 2.188,25 h, mientras que con omeprazol ascenderı´a a 3.279,02 h. Esto significa que el tratamiento con pantoprazol i.v. representarı´a un ahorro medio por paciente de 1.090,77 h (po0,001 frente a omeprazol). Los resultados en el caso base se mantienen estables en la distribucio´n de los costes por paciente. Si se considera el coste medio por paciente para distintos grados de gravedad de la HDA, el tratamiento con pantoprazol i.v. produce un ahorro estadı´sticamente significativo en las HDA Forrest tipo I (p = 0,001) y Forrest tipo II (p o0,001) (tabla 4). Los costes fueron significativamente superiores en los pacientes que recibieron omeprazol i.v. en cuanto al propio tratamiento i.v., la estancia en planta, la estancia en la unidad de cuidados intensivos (UCI), gastos en ecografı´a, hemocultivos, urocultivos, otros cultivos, transfusiones y cirugı´as. Los ı´tems para los cuales los costes del tratamiento con pantoprazol i.v. superaron a los de omeprazol i.v. fueron el
Discusio´n Este estudio retrospectivo evaluo´ una muestra de 807 pacientes ingresados en distintos centros con HDA por UP, con diversos grados de gravedad. Con respecto al diagno´stico de la gravedad de la hemorragia, si bien existen criterios clı´nicos para identificar a los pacientes con mayor riesgo de resangrado7 (p. ej., la clasificacio´n de Rockall), la mejor informacio´n prono´stica se obtiene a partir de la lesio´n, tal como se la observa mediante una endoscopı´a cuidadosamente realizada. Esta permite el diagno´stico preciso del origen del sangrado en la UP y permite identificar de forma fiable los subgrupos de alto riesgo, que son los que ma´s se beneficiarı´an de la hemostasia endosco´pica14 y del tratamiento adyuvante. La clasificacio´n de Forrest15 tipifica las lesiones observadas por endoscopia y las clasifica segu´n su gravedad, es decir, segu´n su riesgo de resangrado. En su trabajo de 2006, Saran et al6 encontraron que en el 29% de los pacientes que se presentaban con signos de sospecha de HDA se confirmaba HDA por UP de alto riesgo, es decir, de clases Forrest I (hemorragia activa) o Forrest II A y B (vasos visibles no sangrantes [VVNS] y/o lesio´n con coa´gulo adherido). En los pacientes con esas caracterı´sticas se ha registrado un riesgo de resangrado dentro de las 72 h del 55, el 43 y el 22, respectivamente16. Tambie´n se ha estimado que estos rasgos se asocian con un riesgo del 7,5% de requerir cirugı´a y con una tasa de mortalidad del 10% dentro de los 30 dı´as17. El diagno´stico de gravedad del cuadro inicial, por tanto, no so´lo permite estimar el riesgo de resangrado, sino tambie´n evaluar la respuesta esperable a los tratamientos. De acuerdo con un metaana´lisis reciente, el tratamiento con IBP reduce la mortalidad por todas las causas y la necesidad de repetir el tratamiento endosco´pico en los pacientes con los estigmas endosco´picos mayores18. Para evaluar la eficacia del tratamiento en cada una de las dos ramas, los para´metros considerados fueron la tasa de resangrado, tanto global como discriminada segu´n la gravedad de la HDA, la necesidad de transfusiones y la tasa de mortalidad. Se pudo comprobar que ambos tratamientos tuvieron similar eficacia. Estos resultados coinciden con estudios y metana´lisis publicados previamente1,19,20. Por ejemplo, un estudio reciente con pantoprazol i.v. administrado en altas dosis, luego de la hemostasia endosco´pica exitosa, mostro´ reduccio´n en la tasa de resangrado, la duracio´n de la internacio´n hospitalaria, la necesidad de medidas de rescate y la necesidad de transfusiones, comparado con placebo1. En una comparacio´n con ranitidina, pantoprazol fue significativamente ma´s efectivo para reducir la frecuencia de resangrado en pacientes de alto riesgo19. Por otra parte, los resultados de un estudio piloto publicados recientemente sugieren que pantoprazol por vı´a oral, luego de la intervencio´n endosco´pica, tendrı´a la misma eficacia que por vı´a i.v.20. Numerosos ensayos clı´nicos controlados de asignacio´n aleatoria sobre omeprazol, tanto oral como i.v., y administrado con distintas pautas, mostraron que e´ste es superior al placebo y a los antagonistas del receptor H2 en la reduccio´n del resangrado, ası´ como la necesidad de cirugı´a en pacientes con hemorragia por UP con lesiones de algo riesgo. Se comprobo´ la eficacia, tanto con administracio´n oral como IV, con el tratamiento usado luego de la hemostasia endosco´pica exitosa, pero la infusio´n intravenosa continua fue superior a la administracio´n intermitente con bolos1.
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Un metaana´lisis de trabajos sobre el IBP i.v. en la HDA por UP confirmo´ que un bolo i.v. de 80 mg, seguido por infusio´n continua a razo´n de 8 mg/h (pauta definida en algunos trabajos como tratamiento en altas dosis) durante 72 h en pacientes de riesgo alto, tiene efectos favorables sobre el resangrado12. No se pudo demostrar, en cambio, un efecto favorable sobre la mortalidad. Otros metana´lisis posteriores han confirmado estos resultados13. Como sustento de estos resultados clı´nicos, estudios basados en mediciones del pH ga´strico mostraron que, a diferencia de los antagonistas H2, los IBP i.v. logran una supresio´n a´cida ma´s ra´pida, mayor y de mayor duracio´n, que resulta o´ptima para la estabilidad del coa´gulo y la hemostasis. Se ha demostrado que aumentan el pH intraga´strico a ma´s de 6 durante el 84 – 90% del dı´a9. Sin embargo, so´lo la administracio´n con un bolo inicial de 80 mg seguido por una infusio´n continua de 8 mg/h fue efectiva en este sentido tanto en sujetos sanos21 como en pacientes con UP sangrante22. En otro trabajo, un bolo de 80 mg de pantoprazol seguido por infusio´n a razo´n de 8 mg/h logro´ y mantuvo un pH46 durante el 84% del dı´a23. Resultados similares obtuvieron Zargar et al1. Se debe destacar que un estudio piloto comparativo reciente mostro´ que los efectos de pantoprazol y omeprazol sobre la acidez ga´strica en pacientes con u´lcera duodenal son similares24. Un reciente metaana´lisis25 encuentra que la eficacia del tratamiento con IBP i.v. para reducir el resangrado, la necesidad de cirugı´a y la mortalidad atribuible a complicaciones de la u´lcera so´lo se verificarı´an en el subgrupo de pacientes con HDA ma´s graves, es decir, con caracterı´sticas de mayor riesgo de resan˜ ala que habrı´a un aumento en el nu´mero grado. Por otro lado, sen de muertes por causas no relacionadas con la u´lcera en el grupo tratado con IBP i.v., lo que explica el hecho de que la mortalidad por todas las causas no se vea afectada. En la actualizacio´n, publicada en 2007, del metana´lisis de la Colaboracio´n Cochrane18 sobre ensayos que reu´nen en total 4.373 pacientes, se confirma que el tratamiento con IBP no tiene un efecto significativo sobre la mortalidad, pero reduce significativamente la tasa de resangrado, la necesidad de cirugı´a y la ˜ ala, sin embargo, repeticio´n del tratamiento endosco´pico. Se sen que en trabajos asia´ticos sı´ se verifica reduccio´n de la mortalidad, lo que podrı´a explicarse como resultado de diferentes caracterı´sticas de la poblacio´n sometida al tratamiento (media de la edad, enfermedades concomitantes y otros factores)18. Lo mismo ocurre cuando se consideran exclusivamente aquellos ensayos que so´lo incluyen a los pacientes con sangrado activo o vaso visible no sangrante, es decir, a los de ma´s alto riesgo. Sin embargo, la reduccio´n de la mortalidad observada en estos u´ltimos so´lo se mantuvo en el subgrupo de ensayos que habı´an utilizado hemostasia endosco´pica de modo consistente, pero no en el subgrupo de los que no cumplı´an esta condicio´n18. Sobre la base de esta evidencia, las guı´as de tratamiento establecidas por consenso en 2003 y actualmente en uso recomiendan que todos los pacientes que se presentan con HDA no varicosa de alto riesgo, confirmada mediante endoscopia, reciban IBP i.v. a dosis altas a continuacio´n de la terapia endosco´pica, durante un perı´odo de 72 h26. Estas guı´as no establecen diferencias entre omeprazol y pantoprazol, ya que es esperable que la eficacia sea similar con ambos fa´rmacos a las mismas dosis. En el presente estudio se encontraron, en cambio, diferencias significativas entre ambas ramas con relacio´n al uso de recursos en el tratamiento, lo que dio como resultado una diferencia estadı´sticamente significativa de costes, con un ahorro medio por paciente de 1.090,77 h utilizando pantoprazol i.v. Este ahorro estadı´sticamente significativo se observa en la poblacio´n global del estudio, pero particularmente en los grupos de pacientes con lesiones endosco´picas de mayor gravedad y riesgo de resangrado,
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que son quienes ma´s se benefician con el tratamiento con IBP i.v., aunque en este estudio hay que tener en cuenta un posible sesgo en cuanto al lugar de ingreso, ya que los pacientes tratados en el servicio de digestivo representaron el 97% de los tratados con pantoprazol i.v. y el 63% de los tratados con omeprazol, y es bien sabido que el lugar de ingreso influye en el manejo y evolucio´n de la HDA, en especial si hay ingresos en )unidades de sangrantes*. Esta diferencia de costes se mantiene estadı´sticamente significativa cuando se divide la poblacio´n de acuerdo con la aparicio´n de resangrado. Estos resultados deben tenerse en cuenta al decidir la eleccio´n del IBP a administrar, dado que los resultados terape´uticos son similares entre los diferentes fa´rmacos. Es importante tener en cuenta que al ser e´ste un estudio retrospectivo, los resultados reflejan lo que se realizo´, sin que esto implique que para ninguno de los dos tratamientos lo realizado fuera lo adecuado o lo o´ptimo. En este sentido, el estudio de Saran et al6 demuestra que la terapia con pantoprazol para pacientes de alto riesgo puede ser optimizada si el tratamiento comienza ra´pidamente, a dosis adecuadas y la infusio´n se mantiene durante 72 h, suspendiendo el tratamiento cuando se ha descartado el alto riesgo de HDA6. ˜ o adecuado Un estudio prospectivo con una muestra de taman permitirı´a comparar de modo ma´s fiable tanto la eficacia como los costes de cada tratamiento, cuando cada uno de ellos se realiza con criterios estandarizados, tanto en lo que se refiere a dosis y pautas de tratamiento i.v., ası´ como a criterios para la realizacio´n de estudios complementarios, uso de los mismos me´todos y con costes equiparables para dichos estudios, y estableciendo que´ estudios se deben excluir de la comparacio´n por no estar relacionados con las diferencias de tratamiento; todo ello redundarı´a en una optimizacio´n del tratamiento del paciente sangrante, tanto en lo referido al amplio arsenal farmacolo´gico disponible como a sus pautas de administracio´n27. Investigadores del estudio Antonio Garrido Serrano, M. Isabel Iborra Colomino, Esteban Saperas Franch, Mo´nica Regina de Sousa Duso, Xavier Bessa ˜ ete Hidalgo, Caserras, Almudena Calvache Rodrı´guez, Nuria Can Juan Jorge Gonza´lez Armengol, Schulte Josep Verge, Inmaculada Isabel Montalvo Ollobarren, Elena Sa´nchez Miguel, Yolanda Ver Nieto, Patricia Salvador Bengoetxea, Juan Miguel Moreno Sanfiel, Daniel Ginard Vicens y Gloria Urquizo Cayapalo.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningu´n conflicto de intereses. Bibliografı´a 1. Zargar SA, Khan BA, Yattoo GN, Shah AH, Gulzar GM, Ver TD, et al. Pantoprazole infusion as adjuvant therapy to endoscopic treatment in patients with peptic ulcer bleeding: Prospective randomized controlled trial. J Gastroenterol Hepatol. 2006;21:716–21. 2. Lin HJ, Lee FY, Chan CY, Huang ZC, Kang WM, Lee CH, et al. Heat probe thermocoagulation and pure alcohol injection in massive peptic ulcer hemorrhage: a prospective, randomised controlled trial. Gut. 1990;31:753–7. 3. Cook DJ, Guyatt GH, Salene BJ, Laine LA. Endoscopic therapy for acute nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage: A meta-analysis. Gastroenterology. 1992;102:139–48. 4. Van Rensburg CJ, Hartmann M, Thorpe A, Venter L, Theron I, Luhmann R, et al. Intragastric pH during continuous infusion with pantoprazole in patients with bleeding peptic ulcer. Am J Gastroenterol. 2003;98:2635–41. 5. Sacks HS, Chalmers TC, Blum AL, Berrier J, Pagano D. Endoscopic haemostasis. An effective therapy for bleeding peptic ulcers. JAMA. 1990;264: 494–9. 6. Saran MK, Held DM, Burke DH. Opportunities for optimizing pantoprazole therapy in patients with acute upper gastrointestinal bleeding. Hosp Pharm. 2006;41:354–60.
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