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Med Clin (Barc). 2014;142(11):485–492
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Original
Prevalencia de diabetes mellitus tipo 2 en pacientes ambulatorios con ˜ a. Estudio OBEDIA sobrepeso u obesidad en Espan Ramo´n Gomis a,*, Sara Artola b, Pedro Conthe c, Josep Vidal a, Ricard Casamor d y Beatriu Font d , en representacio´n de los investigadores del Grupo de Estudio OBEDIA a
Servicio de Endocrinologı´a, Hospital Clı´nic de Barcelona, Universitat de Barcelona, Barcelona, Espan˜a Centro de Salud Marı´a Jesu´s Hereza, Legane´s, Madrid, Espan˜a Departamento de Medicina Interna, Hospital General Gregorio Maran˜o´n, Madrid, Espan˜a d Novartis Farmace´utica, S.A., Barcelona, Espan˜a b c
´ N D E L A R T I´ C U L O INFORMACIO
R E S U M E N
Historia del artı´culo: Recibido el 28 de noviembre de 2012 Aceptado el 7 de marzo de 2013 On-line el 15 de mayo de 2013
Fundamento y objetivo: El incremento de la prevalencia de diabetes mellitus tipo 2 (DM2) esta´ relacionado con el aumento de la obesidad. El estudio pretendio´ determinar la prevalencia de DM2 en pacientes con sobrepeso u obesidad que acudı´an a centros de atencio´n primaria y especializada de Espan˜a. Pacientes y me´todo: Estudio transversal (con 2 fases simulta´neas) y multice´ntrico, de a´mbito nacional, en ˜ ada para el ca´lculo de la prevalencia de condiciones de pra´ctica clı´nica habitual. En la primera fase, disen DM2, se incluyeron 169.023 pacientes, y en la segunda, 7.754 pacientes sobre los que definir el perfil sociodemogra´fico, clı´nico y metabo´lico de la DM2 en funcio´n del ı´ndice de masa corporal (IMC). Resultados: La prevalencia de DM2 en sobrepeso u obesidad fue del 23,6%, en los pacientes con sobrepeso del 17,8% y en los obesos del 34,8%. En funcio´n del sexo, la DM2 se constato´ en el 20,2% de los varones y en el 16,4% de las mujeres. Globalmente, la media (DE) de factores de riesgo asociados a DM2 fue de 4,4 (0,8), destacando dislipidemia (92,6%), hipertensio´n (73,7%) y sedentarismo (62,5%). El 37,8% presento´ complicaciones vasculares de su DM2. El 43,1% se considero´ bien controlado metabo´licamente (hemoglobina glucosilada < 7%). Conclusiones: La DM2 se asocia a sobrepeso y obesidad y aumenta con el grado de IMC. Dislipidemia, hipertensio´n y sedentarismo en DM2 se incrementan con el aumento del IMC. Los pacientes con peor control metabo´lico se asocian a mayor grado de obesidad. ß 2012 Elsevier Espan˜a, S.L. Todos los derechos reservados.
Palabras clave: Obesidad Diabetes mellitus I´ndice de masa corporal Prevalencia Estudios transversales
Prevalence of type 2 diabetes mellitus in overweight or obese patients outpatients in Spain. OBEDIA Study A B S T R A C T
Keywords: Obesity Diabetes mellitus Body mass index Prevalence Cross-sectional studies
Background and objective: The increase in the prevalence of type 2 diabetes mellitus (T2DM) is related to the increase of obesity. We aimed to determine the Spanish prevalence of T2DM in patients with overweight or obesity attended by either family or specialist physicians. Patients and method: Cross-sectional, multicenter and simultaneous 2-phase design, performed under clinical conditions. Phase A was designed to determine T2DM prevalence: 169,023 patients were recruited. Phase B was designed to define socio-demographic, clinical and metabolic profile of T2DM according to the body mass index (BMI): 7,754 patients were included. Results: T2DM prevalence in overweight or obese patients was 23.6%; 17.8% of overweight patients were diabetic and T2DM was present in 34.8% of obese people. According to sex, 20.2% of men and 16.4% of women had T2DM. Overall, the mean of risk factors related to T2DM was 4.4 (SD 0,8); out of them, 92.6% patients had dyslipidemia, 73.7% hypertension and 62.5% performed a low physical activity. 37.8% of
* Autor para correspondencia. Correo electro´nico:
[email protected] (R. Gomis). ˜ a, S.L. Todos los derechos reservados. 0025-7753/$ – see front matter ß 2012 Elsevier Espan http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2013.03.013
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diabetic patients had vascular involvement. Only 43.1% of patients showed a proper metabolic control of T2DM (glycosilated hemoglobin < 7%). Conclusions: T2DM is related to overweight and obesity and higher the BMI is, higher the T2DM prevalence. Dyslipidemia, hypertension and a low physical activity in diabetic patients are more frequent when BMI increases. Patients with inadequate metabolic control have a higher BMI. ß 2012 Elsevier Espan˜a, S.L. All rights reserved.
Introduccio´n La OMS ha definido la obesidad como la epidemia del siglo XXI por la prevalencia adquirida a lo largo de las u´ltimas de´cadas, ası´ como por su impacto sobre la morbimortalidad, la calidad de vida y el gasto sanitario1,2. En Europa los porcentajes de obesidad se han ˜ os3. visto incrementados, llegando a duplicarse en los u´ltimos an ˜ a en una Los datos de prevalencia de obesidad situ´an a Espan posicio´n intermedia (28,2%)4 entre los paı´ses del norte de Europa, con las tasas ma´s bajas, y EE. UU. y los paı´ses del este europeo, que presentan en la actualidad las ma´s elevadas5. Se ha observado un impacto de la obesidad en el incremento de la prevalencia de enfermedades cro´nicas como la diabetes mellitus ˜ a es de 8/1.000 tipo 2 (DM2)6. La incidencia de DM2 en Espan ˜ o7 y su prevalencia alcanza al 13,8% de la poblacio´n personas/an ˜ os (Estudio
[email protected])4. Aproximadamente en un mayor de 18 an 90% de los pacientes con DM2, esta es atribuible al exceso de peso8. Sin embargo, existe poca informacio´n disponible y actualizada en referencia a la relacio´n entre el peso corporal y la prevalencia de DM2 en nuestro medio. La caracterizacio´n del perfil demogra´fico y clı´nico de los pacientes diabe´ticos con sobrepeso u obesidad, ası´ como la determinacio´n de posibles asociaciones entre grados de obesidad (segu´n el ı´ndice de masa corporal [IMC]) y DM2, permitirı´an valorar el impacto real de la DM2 como consecuencia de la obesidad en nuestra sociedad. El objetivo principal del estudio consistio´ en determinar la prevalencia de DM2 diagnosticada en pacientes con sobrepeso u obesidad que acudieron a los centros de atencio´n primaria (AP) y atencio´n especializada de Endocrinologı´a y Medicina Interna (AE). De manera secundaria se determino´ la prevalencia de DM2 en funcio´n del IMC, el sexo y la edad, y se describio´ el perfil sociodemogra´fico, clı´nico y metabo´lico de estos pacientes segu´n su IMC. Me´todo Se realizo´ un estudio transversal y multice´ntrico durante un perı´odo de reclutamiento de 4 meses, entre junio y septiembre de 2009, sobre una poblacio´n de pacientes atendidos en consultas de AP y AE de Endocrinologı´a y Medicina Interna de ˜ ol en condiciones de pra´ctica clı´nica habitual. La a´mbito espan seleccio´n de la muestra se realizo´ en base a un muestreo no probabilı´stico. Los participantes fueron reclutados en diferentes centros repartidos por el territorio nacional, el 83,5% de los cuales pertenecı´a al a´mbito de AP. En una primera fase (Fase A) participaron 1.155 investigadores, que valoraron un total de 169.023 pacientes atendidos en consultas por cualquier motivo durante 5 dı´as consecutivos. Los datos demogra´ficos y antropome´tricos se pudieron evaluar en 144.311 pacientes (85,4% de los pacientes atendidos). La prevalencia de DM2 en pacientes con sobrepeso u obesidad se determino´ a partir del ana´lisis de aquellos registros de pacientes con IMC 25 kg/m2 que contaron con informacio´n completa para sexo, edad, talla, peso e informacio´n acerca del diagno´stico de DM2 (sı´/no) (91.394, 54,1% del total). En una segunda fase (Fase B), 1.302 investigadores valoraron a 7.754 pacientes correspondientes a los 6 primeros pacientes visitados de manera consecutiva durante los 5 dı´as de la Fase A con
sobrepeso u obesidad y DM2 que cumplieran todos los criterios de ˜ os y que hubieran otorgado inclusio´n (edad igual o superior a 18 an su consentimiento informado por escrito para participar en el estudio) y ninguno de los de exclusio´n (participacio´n en un ensayo clı´nico o en otro estudio); de ellos, se seleccionaron finalmente 7.371 pacientes evaluables (95,1%), que cumplı´an estos requisitos, sobre los que se analizaron las caracterı´sticas sociodemogra´ficas, clı´nicas y metabo´licas de DM2. La tasa de respuesta por comunidades auto´nomas fue variable, pero se corresponde moderadamente bien con el peso poblacional de cada una de ˜ ol. Las comunidades auto´nomas ma´s ellas respecto al total espan ˜ a y Andalucı´a, con 26.423 (18,3%) representadas fueron Catalun y 23.545 (16,3%) pacientes incluidos, respectivamente, en la Fase A, y 1.422 (19,3%) y 1.070 (14,5%) en la Fase B. Las caracterı´sticas de los centros y su distribucio´n geogra´fica se recogen en el anexo 1. La informacio´n se recogio´ transversalmente mediante un cuestionario estructurado que fue aplicado por cada uno de los profesionales participantes en el estudio. Se recopilo´ la siguiente informacio´n: a) datos sociodemogra´ficos y antropome´tricos (sexo, edad, peso en kg, talla en cm, nivel de estudios, situacio´n geogra´fica y estilo de vida mediante la anamnesis del consumo de tabaco y la actividad fı´sica); b) datos clı´nicos de la DM2 (fecha del diagno´stico, valor de la hemoglobina glucosilada [HbA1c (%)] en los u´ltimos 6 meses, presio´n arterial sisto´lica [PAS] y diasto´lica [PAD], tratamiento farmacolo´gico para la DM2 en el momento de la visita, tratamientos concomitantes en los u´ltimos 12 meses y complicaciones vasculares de la DM2), y c) datos del perfil lipı´dico en sangre (colesterol unido a low density lipoproteins [colesterol LDL, «lipoproteı´nas de baja densidad»] y triglice´ridos). La variable principal (prevalencia de DM2 en pacientes atendidos en AP y AE con sobrepeso u obesidad) se calculo´ como el cociente del total de pacientes con diagno´stico de DM2 sobre el total de pacientes con sobrepeso u obesidad reclutados durante el perı´odo de estudio. El sobrepeso y la obesidad se definieron en funcio´n de la clasificacio´n del IMC propuesta por la Organizacio´n Mundial de la Salud (sobrepeso por un IMC 25 y < 30 kg/m2; obesidad por un IMC 30 kg/m2)9. Dentro de la obesidad, se distinguio´ grado I (IMC 30 y < 35 kg/m2), grado II (IMC 35 y < 40 kg/m2) y grado III (IMC 40 kg/m2). Asimismo, se definio´ bajo peso como IMC < 18,5 kg/m2 y normopeso como IMC 18,5 y < 25 kg/m2. El IMC se calculo´ a partir de peso y talla medidos (kg/m2). Se considero´ que un paciente diabe´tico presentaba dislipidemia si se trataba con agentes hipolipidemiantes y/o tenı´a colesterol LDL 2,6 mmol/l (10,5 mg/dl) o triglice´ridos 1,69 mmol/l (150 mg/dl). Se considero´ que un paciente diabe´tico presentaba presio´n arterial elevada si tomaba medicacio´n antihipertensiva y/o si la media de la PAS era 130 mmHg o la PAD 80 mmHg segu´n las guı´as ESH/ESC 200710. Se definio´ ha´bito de vida sedentaria el practicar una actividad fı´sica reducida (caminar menos de media hora al dı´a). Tabaquismo se considero´ el fumar de manera activa cualquier cantidad de tabaco a fecha de la visita. El nivel de estudios se clasifico´ en las siguientes categorı´as: sin estudios, primarios, secundarios y superiores. Se realizo´ un ana´lisis de estadı´stica descriptiva para todas las variables. Las cuantitativas se describieron mediante medidas de tendencia central y dispersio´n (media, desviacio´n esta´ndar). Para las variables cualitativas se utilizaron tablas de frecuencia y
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Resultados De un total de 144.311 pacientes evaluables en la Fase A, la ˜ os, con una distribucio´n de edad media (DE) fue de 55,8 (18,3) an mujeres del 58,9% en AP y del 63,4% en AE. La distribucio´n de las caracterı´sticas demogra´ficas en funcio´n del IMC no mostro´ diferencias entre a´mbitos asistenciales. La figura 1 y la figura 2 muestran, respectivamente, la distribucio´n por sexos y por edad en funcio´n del IMC y del a´mbito de asistencia (p < 0,0001, en ambos a´mbitos). Se observo´ una edad ma´s elevada a medida que
A
Hombre
100 80
74,8
74,2 66,2
65,1
Sexo (%)
Mujer
p < 0,0001
58,4
60
53,0 47,0 41,6 35,0
40
33,8 25,7
25,2
20 0 Bajopeso
B
Sobrepeso
Obesidad (Grado I)
Obesidad (Grado II)
Obesidad (Grado III)
Hombre
100
Mujer
p < 0,0001
80
Sexo (%)
Normopeso
71,7
70,0 60,7
58,3
60 41,6
40 28,3
74,1
69,7
39,3
30,1
30,2
26,0
20 0 Bajopeso
Normopeso
Sobrepeso
Obesidad (Grado I)
Obesidad (Grado II)
Obesidad (Grado III)
Figura 1. Distribucio´n de sexos en la Fase A del estudio (144.311 pacientes) en funcio´n del ı´ndice de masa corporal y del a´mbito asistencial: atencio´n primaria (A) o atencio´n especializada (B).
Atención primaria
Edad media de los pacientes (años)
porcentajes sobre el total de respuestas evaluables. En todos los casos los intervalos de confianza aplicados fueron del 95% (IC 95%). Para estimar las diferencias de las variables segu´n categorı´a de IMC de los pacientes se utilizo´ el test de la ji al cuadrado para la comparacio´n de tablas de contingencia cuando las variables eran nominales, o el test de Fisher o la correccio´n de Yates (segu´n el nu´mero de categorı´as) en el caso de no ser adecuada la aplicacio´n ˜ as o con ma´s de un del test de la ji al cuadrado (muestras pequen 20% de celdas de la tabla de contingencia con frecuencia esperada inferior a 5). Para todas las comparaciones, en funcio´n del IMC, del sexo y de los grupos de edad, y para el estudio de asociaciones se considero´ un nivel de significacio´n estadı´stica inferior a 0,05. Las diferencias entre los distintos subgrupos se analizaron mediante los tests de la ji al cuadrado, Mann-Whitney-Wilcoxon o binomial, segu´n el tipo de variables y su normalidad. Los datos se procesaron mediante el paquete estadı´stico SAS1 para Windows versio´n 9.1.3. No se emplearon me´todos de sustitucio´n para los datos ausentes. El estudio se realizo´ de acuerdo con los principios de la Declaracio´n de Helsinki y asegurando el cumplimiento de las normas de Buena Pra´ctica Clı´nica. El estudio fue aprobado por el Comite´ E´tico de Investigacio´n Clı´nica del Hospital Clı´nic de Barcelona. Se siguio´, asimismo, lo establecido en la Ley Orga´nica 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccio´n de Datos de Cara´cter Personal, por lo que la informacio´n referente a la identidad de los pacientes fue considerada confidencial a todos los efectos.
487
70
59,0
60 50
50,2 43,9
Atención especializada
62,4
58,3
60,7
Sobrepeso
Obesidad (Grado I)
61,7
57,7
59,9
55,6
49,0
40 39,7
30 20 10 0 Bajopeso
Normopeso
Obesidad (Grado II)
Obesidad (Grado III)
Figura 2. Distribucio´n de la edad en la Fase A del estudio (144.311 pacientes) en funcio´n del ı´ndice de masa corporal y del a´mbito asistencial.
se incrementaba el IMC, ası´ como un mayor porcentaje de mujeres, especialmente en los grupos extremos (bajo peso y obesidad grado III). Para el ca´lculo de la prevalencia de DM2 en pacientes con ˜ a, sobrepeso y obesidad atendidos en consultas de AP y AE de Espan se incluyo´ un total de 91.394 pacientes (84.276 casos, 92,2% de AP), ˜ os en AP y de 56,2 (17,0) an ˜ os cuya edad media fue de 55,8 (18,4) an en AE. El ana´lisis de la prevalencia de DM2 circunscrito a los pacientes con sobrepeso u obesidad indico´ una prevalencia del 23,6% (21.549/91.394; IC 95% 23,3-23,9). En los pacientes con sobrepeso, la prevalencia fue del 17,8% (10.722/60.284; IC 95% 17,5-18,1), y en los obesos, del 34,8% (10.827/31.110; IC 95% 34,335,3) (p < 0,0001). En AP, el 21,8% (18.353/84.276; IC 95% 21,522,5) de los pacientes con IMC 25 kg/m2 era diabe´tico; este porcentaje alcanzo´ el 44,9% (3.196/7.118; IC 95% 43,7-46,1) en AE. La prevalencia de DM2 en funcio´n del sexo obtuvo un valor del 20,2% (11.727/58.098; IC 95% 19,9-20,5) para los varones y del 16,4% (14.038/85.420; IC 95% 16,2-16,7) para las mujeres. En el caso de los varones, en funcio´n del IMC, la prevalencia de DM2 fue la siguiente: el 19,0% (5.310/27.982; IC 95% 18,5-19,5) en caso de sobrepeso; el 35,1% (3.359/9.563; IC 95% 34,1-36,1) en obesidad de grado I; el 46,1% (921/1.999; IC 95% 43,9-48,3) en grado II; y el 49,4% (234/474; IC 95% 44,9-53,9) en grado III (p = 0,001). En el caso de las mujeres, en funcio´n del IMC, la prevalencia de DM2 fue la siguiente: el 16,7% (5.354/31.985; IC 95% 16,3-17,1) en caso de sobrepeso; el 30,5% (4.130/13.544; IC 95% 30,0-31,0) en obesidad de grado I; el 37,8% (1.508/3.990; IC 95% 36,3-39,3) en grado II, y el 46,4% (632/1.362; IC 95% 43,8-49,0) en grado III (p = 0,001). La edad ˜ os en sobrepeso; 65,4 (10,6) an ˜ os en media fue de 65,7 (11,3) an ˜ os en grado II, y 61,8 (11,8) an ˜ os obesidad grado I; 63,5 (11,2) an en grado III (p < 0,0001). La tabla 1 recoge la distribucio´n de los factores de riesgo asociados con DM2 entre los pacientes con sobrepeso u obesidad incluidos en la Fase B del estudio (n = 7.371). El factor de riesgo ma´s prevalente fue la dislipidemia (92,6%), seguido de la presio´n arterial elevada (73,7%) y el sedentarismo (62,5%), observa´ndose diferencias significativas segu´n el IMC. Asimismo, un mayor porcentaje de pacientes obesos carecı´a de estudios primarios en comparacio´n con los pacientes con sobrepeso (p = 0,0393). No se encontraron diferencias significativas en el porcentaje de sujetos con tabaquismo. Globalmente, la media de factores de riesgo asociados a DM2 fue de 4,4 (0,8). En funcio´n de la categorı´a de IMC, la media de estos factores fue de 4,3 (0,8) en pacientes con sobrepeso, de 4,5 (0,8) en obesidad de grado I, de 4,6 (0,7) en la grado II y de 4,7 (0,7) en la grado III (p < 0,0001). La tabla 2 muestra el grado de control metabo´lico de la DM2 de los pacientes con IMC 25 kg/m2. Para el conjunto de pacientes incluidos, el 43,1% presentaron una HbA1c < 7%. En los pacientes atendidos en AP, el valor medio de HbA1c fue de 7,2 (1,2) %, y en funcio´n de las categorı´as del IMC, este fue: 7,1 (1,1) %
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Tabla 1 Factores de riesgo asociados a diabetes mellitus tipo 2 para los pacientes de la Fase B (7.371 pacientes evaluables) segu´n el ı´ndice de masa corporal Sobrepeso Nivel de estudios, n (%) Total Sin estudios Primarios Secundarios Superiores Valores ausentes p
414 (100,0) 39 (9,4) 224 (54,1) 107 (25,9) 33 (8,0) 11 (2,7) 0,0393
Dislipidemia, n (%) Total Sı´ No Valores ausentes p
2.748 (100,0) 2.483 (90,4) 177 (6,4) 88 (3,2) < 0,0001
Obesidad (grado I)
Obesidad (grado II)
Obesidad (grado
III)
Obesidad (total)
Total
499 69 264 112 43 11
(100,0) (13,8) (52,9) (22,4) (8,6) (2,2)
217 35 107 49 15 11
(100,0) (16,1) (49,3) (22,6) (6,9) (5,1)
108 19 59 20 8 2
(100,0) (17,6) (54,6) (18,5) (7,4) (1,9)
824 123 430 181 66 24
(100,0) (14,9) (52,2) (22,0) (8,0) (2,9)
1.238 162 654 288 99 35
(100,0) (13,1) (52,8) (23,3) (8,0) (2,8)
3.087 2.882 139 66
(100,0) (93,4) (4,5) (2,1)
1.073 1.017 34 22
(100,0) (94,8) (3,2) (2,1)
463 442 14 7
(100,0) (95,5) (3,0) (1,5)
4.623 4.341 187 95
(100,0) (93,9) (4,0) (2,1)
7.371 6.824 364 183
(100,0) (92,6) (4,9) (2,5)
Hipertensio´n arterial, n (%) 2.748 (100,0) Total Sı´ 1.896 (69,0) 784 (28,5) No Valores ausentes 68 (2,5)
