ARTICLE IN PRESS Med Clin (Barc). 2010;134(6):239–245
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Original
Prevalencia de insuficiencia renal oculta y variables asociadas en una poblacio´n de pacientes con diabetes tipo 2 Antonio Rodrı´guez-Poncelas a,b,, Miquel Quesada Sabate b, Gabriel Coll De Tuero a,c, Jacint Caula Ros b, Esther Gelada-Batlle a, Manuel A´ngel Go´mez-Marcos d, Josep Garre-Olmo c, Luis Garcı´a-Ortiz d, Carme Comalada Daniel a y Rafel Ramos Blanes b ˜a de Salut d’Angle s, Institut d’Assiste ncia Sanita ria de Girona, Girona, Espan Area Basica ´ Primaria ˜a de Girona, IDIAP J Gol, Institut Catala de la Salut, Girona, Espan Unitat de Recerca en Atencio c ˜a Unitat de Recerca, Institut d’Assiste ncia Sanitaria de Girona, Girona, Espan d ´n, Centro de Salud La Alamedilla, Salamanca, Espan ˜a Unidad de Investigacio a
b
´ N D E L A R T ´I C U L O INFORMACIO
R E S U M E N
Historia del artı´culo: Recibido el 27 de febrero de 2009 Aceptado el 12 de junio de 2009 On-line el 6 de enero de 2010
Fundamento y objetivo: Determinar la prevalencia de insuficiencia renal cro´nica (IRC) oculta y las variables clı´nicas asociadas en pacientes con diabetes mellitus de tipo 2 (DM2). Pacientes y me´todo: Estudio observacional, analı´tico y transversal en pacientes con DM2 ambulatorios de atencio´n primaria. De la historia clı´nica electro´nica se registraron datos demogra´ficos y antropome´tricos, antecedentes patolo´gicos y medidas de riesgo cardiovascular y de funcio´n renal. Se determino´ la prevalencia de IRC oculta, definida en pacientes con valores de creatinina (Cr) plasma´tica normales (Cr r 1,4 mg/dl en las mujeres y Cr r 1,5 mg/dl en los varones), y la estimacio´n del filtrado glomerular (eFG) reducida ( o60 ml/min/1,73 m2). La eFG se determino´ mediante la fo´rmula Modification of Diet in Renal Disease (MDRD). Resultados: La muestra estuvo formada por 3.197 pacientes, con una media (DE) de edad de 67,7 an˜os (11,7); el 53,9% eran varones. La prevalencia de IRC segu´n los valores de la MDRD fue del 16,6% (n = 532), de los que el 60,3% (n = 321) fue IRC oculta. El 6,6% (n= 211) de los sujetos presento´ IRC con valores de Cr elevados. El ana´lisis multivariante mostro´ una asociacio´n del sexo femenino con la IRC oculta (odds ratio: 2,7; intervalo de confianza del 95%: 1,83–3,99). La IRC se asocio´ a la edad, a la presio´n arterial superior a 150/100 mmHg, a la dislipidemia y a los antecedentes de cardiopatı´a isque´mica, insuficiencia cardı´aca y arteriopatı´a perife´rica. ´n: La prevalencia de IRC segu´n la fo´rmula MDRD fue del 16,6%, del que el 60,3% presentaba IRC Conclusio oculta. El sexo femenino se asocio´ directamente a la presencia de IRC oculta. ˜ a, S.L. Todos los derechos reservados. & 2009 Elsevier Espan
Palabras clave: Filtrado glomerular Prevalencia Diabetes mellitus de tipo 2 Insuficiencia renal Creatinina Atencio´n Primaria
Prevalence of occult chronic kidney disease and associated variables in a population of patients with type 2 diabetes A B S T R A C T
Keywords: Glomerular filtration rate Prevalence Diabetes mellitus type 2 Renal insufficiency Primary health care Creatinine
Background and objective: To determine the prevalence of occult chronic kidney disease (CKD) and the associated clinical variables in patients with type 2 diabetes mellitus (DM-2). Patients and method: Observational, laboratory and cross-sectional study of patients with DM-2 from primary care settings. Demographic and anthropometric data, previous illnesses and measures of cardiovascular risk and kidney function were collected from electronic medical records. We determined the prevalence of occult CKD defined as patients with normal values of plasma creatinine (Cr) and reduced glomerular filtration rate (GFr) (o 60 ml/min/1,73 m2). The GFr was determined by the Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) equation. Results: The sample consisted of 3,197 patients, the mean age was 67.7 years (SD = 11.7) and 53.9% were men. The prevalence of CKD according to the MDMR values was 16.6% (n = 532), of which 60.3% (n= 321) corresponded to occult CKD. 6.6% (n = 211) of the participants had CKD with high Cr values. Multivariate analysis showed an association of occult CKD with female sex (OR = 2.7; CI 95% = 1,83–3,99). Occult CKD was associated with age, blood pressure higher than 150/100 mm/Hg and with a history of ischemic heart disease, heart failure, peripheral arterial disease and dyslipemia.
Autor para correspondencia.
´nico:
[email protected] (A. Rodrı´guez-Poncelas). Correo electro ˜ a, S.L. Todos los derechos reservados. 0025-7753/$ - see front matter & 2009 Elsevier Espan doi:10.1016/j.medcli.2009.06.069
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A. Rodrı´guez-Poncelas et al. / Med Clin (Barc). 2010;134(6):239–245
Conclusions: The prevalence of CKD is 16.6%, of which 60.3% (n= 321) corresponds to occult CKD. Female sex is associated with the presence of occult CKD. ˜ a, S.L. All rights reserved. & 2009 Elsevier Espan
Introduccio´n Aproximadamente entre el 25 y el 40% de los pacientes diabe´ticos puede presentar una nefropatı´a diabe´tica, que es la principal causa de enfermedad renal terminal en los paı´ses desarrollados. Los pacientes diabe´ticos con oligoalbuminuria persistente tienen un riesgo entre 10 y 20 veces superior de desarrollar una nefropatı´a diabe´tica en comparacio´n con los diabe´ticos con normoalbuminuria1,2. Los pacientes diabe´ticos con nefropatı´a presentan una tasa de mortalidad cardiovascular 3 veces superior a los diabe´ticos sin nefropatı´a3,4. La American Diabetes Association (ADA) y la National Kidney Foundation (NFK) recomiendan solicitar la oligoalbuminuria a todos los pacientes con diabetes mellitus de tipo 2 (DM2) en el momento del diagno´stico y anualmente si el resultado es negativo5,6. Sin embargo, en la definicio´n de nefropatı´a diabe´tica no se incluye la funcio´n renal propiamente dicha, sino u´nicamente la presencia de albuminuria o de oligoalbuminuria junto con ˜ os de evolucio´n de la presencia de retinopatı´a diabe´tica o los an la diabetes7. Por este motivo, y dado que un nu´mero importante de diabe´ticos con insuficiencia renal cro´nica (IRC) (filtrado glomerularo60 ml/min/1,73 m2) no presentan un incremento de la excrecio´n urinaria de albu´mina (EUA)8,9, el NKF recomienda, adema´s, la determinacio´n de creatinina (Cr) plasma´tica para realizar una estimacio´n del filtrado glomerular (eFG). Independientemente de si el paciente presenta o no nefropatı´a diabe´tica, la determinacio´n de la EUA y la eFG se utilizan para el diagno´stico y la clasificacio´n de la enfermedad renal cro´nica en todos los pacientes, incluidos los diabe´ticos. La enfermedad renal cro´nica ˜ adidos a los anteriores (EUA y eFG), como incluye otros criterios an son la presencia de hematuria de origen no urolo´gico y la existencia de lesiones renales a la exploracio´n radiolo´gica. Para el ca´lculo del eFG, la NKF recomienda la utilizacio´n de ecuaciones de prediccio´n a partir de la determinacio´n de la Cr, las variables sociodemogra´ficas y el a´rea de superficie corporal corregida para el diagno´stico y la clasificacio´n de la IRC10. Las fo´rmulas ma´s utilizadas son la de Cockcroft-Gault11 y la ecuacio´n Modification of Diet in Renal Disease (MDRD)12. Algunos estudios indican que la ecuacio´n modificada MDRD es la ma´s apropiada para el diagno´stico y la clasificacio´n de la IRC en los pacientes diabe´ticos13–15. Al calcular el eFG mediante las ecuaciones de prediccio´n, existe un nu´mero de pacientes diabe´ticos que presentan valores de Cr plasma´tica dentro de los lı´mites de la normalidad, pero con un eFG disminuido. Esta situacio´n se conoce como IRC oculta y su presencia tambie´n determina un mayor riesgo de presentar alguna enfermedad cardiovascular (ECV) y obliga a una especial atencio´n en el tratamiento y el seguimiento de estos pacientes17– 20 . El objetivo del presente estudio fue determinar la prevalencia de IRC oculta y las variables asociadas en pacientes con DM2 atendidos en las consultas de Atencio´n Primaria (AP).
Salut (ICS) de la Regio´n Sanitaria de Girona (RSG). La historia clı´nica electro´nica esta´ implantada en los dispositivos de AP del ˜ o 1999 y en ella se registra la informacio´n clı´nica ICS desde el an de cerca de 500.000 usuarios de la RSG (el 70% de la poblacio´n total). Se ha incluido en el estudio la informacio´n procedente de los profesionales que presentaban una adecuada calidad de registro de los datos clı´nicos (en relacio´n con la distribucio´n por edad y sexo de su poblacio´n asignada) sobre la base de los indicadores de calidad de registro del Adjusted Clinical Groups21. Un total de 245 profesionales cumplieron los criterios mı´nimos de calidad del registro, que supuso el 71,4% del total. ´n de los sujetos Criterios de seleccio Se incluyo´ en el estudio a todos los pacientes con diagno´stico de DM2 en la historia clı´nica (co´digos CIE-10: E11-E12), de los que se encontraba disponible la informacio´n completa de las variables del estudio. Los datos corresponden a pacientes atendidos en los dispositivos de AP entre el 1 de enero de 2007 y el 31 de diciembre de 2007. Variables Se obtuvo informacio´n de las siguientes variables disponibles en la historia clı´nica electro´nica de cada sujeto. ´ficas y antropome´tricas Variables demogra Se registro´ el sexo, la edad, la medida del peso y la talla y se calculo´ el ı´ndice de masa corporal al dividir el peso (kg) entre la altura (m) al cuadrado. ´gicos Antecedentes patolo Se registro´ la presencia de factores de riesgo cardiovascular (FRCV) y ECV si estaba registrado el diagno´stico en la historia clı´nica. Se utilizaron las siguientes definiciones y co´digos CIE-10: dislipidemia (colesterol total4250 mg/dl o triglice´ridos4200 mg/dl; colesterol ligado a lipoproteı´nas de baja densidad 4130 mg/dl o colesterol ligado a lipoproteı´nas de alta densidad o35/45 mg/dl en varones/mujeres; co´digo E78), consumo de tabaco (co´digo F17), obesidad (ı´ndice de masa corporalZ 30 kg/m2; co´digo E66), cardiopatı´a isque´mica (co´digos I20-I25), ictus (co´digos I60–I67), insuficiencia cardı´aca (co´digo I50) y arteriopatı´a perife´rica (co´digos I73, I74.3).
˜o del estudio y pacientes Disen
Medidas clı´nicas de factores de riesgo cardiovascular Se registro´ la medida de la presio´n arterial sisto´lica (PAS) y la presio´n arterial diasto´lica de cada participante ası´ como la presencia del diagno´stico de hipertensio´n arterial (co´digos CIE10: I10, I15). Se definio´ mal control de la presio´n arterial si la PAS Z130 mmHg o si la presio´n arterial diasto´lica Z80 mmHg. Se obtuvieron medidas de laboratorio (extraı´das directamente de la base de datos del laboratorio de referencia) de Cr, cociente albu´mina/Cr (CAC), colesterol total, colesterol ligado a lipoproteı´nas de baja densidad, colesterol ligado a lipoproteı´nas de alta densidad, triglice´ridos y hemoglobina glucosilada.
˜ o´ un estudio observacional, analı´tico y transversal Se disen basado en la informacio´n disponible en la historia clı´nica electro´nica de los dispositivos de AP del Institut Catala de la
´n renal Medidas clı´nicas de funcio Para determinar la funcio´n renal se estimo´ el eFG, segu´n la fo´rmula MDRD. Se considero´ la presencia de IRC si el eFG era
Pacientes y me´todo
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inferior a 60 ml/min/1,73 m2. Se clasifico´ el grado de IRC segu´n las recomendaciones de la guı´a de la NFK10. Se definio´ la presencia de IRC oculta como aquellos casos en los que la Cr fue normal y el eFG fue inferior a 60 ml/min/1,73 m2. Se consideraron como valores normales de Cr cifras inferiores o iguales a 1,4 mg/dl en las mujeres e inferiores o iguales a 1,5 mg/dl en los varones. ´n de los grupos Criterios de confeccio Se confeccionaron 3 grupos segu´n las cifras de Cr y de eFG y se compararon las diferentes variables entre ellos: a) sujetos con Cr normal y eFG normal; b) sujetos con Cr normal y eFG reducida, y c) sujetos con Cr elevada y eFG reducida. ´lisis estadı´stico Ana Se realizo´ un ana´lisis estadı´stico descriptivo de las variables del estudio mediante te´cnicas de tendencia central y dispersio´n para las variables cuantitativas y mediante frecuencias relativas y absolutas e intervalos de confianza (IC) del 95% para las variables cualitativas. Se aplicaron te´cnicas de contraste de hipo´tesis bivariantes parame´tricas y no parame´tricas, segu´n la distribucio´n de los datos para determinar el grado de asociacio´n entre la IRC oculta y diversas variables clı´nicas y demogra´ficas. La normalidad de las variables se determino´ mediante el test de Shapiro-Wilks. Para la comparacio´n de la prevalencia de los FRCV y las ECV, segu´n la IRC estimada a partir de la fo´rmula MDRD, se utilizo´ la correccio´n de Bonferroni para comparaciones mu´ltiples. Esta correccio´n se utilizo´ considerando que se analizaban 8 variables, de manera que se aceptaron como estadı´sticamente significativos los valores de po0,006. Se ajusto´ un modelo de regresio´n lineal mediante la utilizacio´n de la presencia o la ausencia de IRC como variable dependiente (0= no IRC/1 =IRC) para estimar la odds ratio de presentar IRC, y se ajusto´ otro modelo al utilizar como variable dependiente el tipo de IRC (0= manifiesta/1= oculta) con el objetivo de determinar las variables asociadas a la IRC oculta. Ambos modelos de regresio´n se construyeron siguiendo un procedimiento por pasos sucesivos. El procesamiento y el ana´lisis de los datos se realizaron mediante el programa estadı´stico SPSS versio´n 13.0 para Windows.
Resultados Caracterı´sticas de la muestra Se incluyo´ a 3.197 pacientes con DM2 procedentes de las consultas de AP del ICS de la RSG que cumplieron los criterios de ˜ os (11,7) y el 53,9% seleccio´n. La edad media (DE) fue de 67,7 an fueron varones. La media de Cr fue de 0,9 mg/dl (0,4) y la media del eFG fue de 83,6 ml/min/1,73 m2 (25), segu´n la fo´rmula MDRD. En la tabla 1 se presentan las caracterı´sticas demogra´ficas y clı´nicas de la muestra. ´nica y de insuficiencia renal Prevalencia de insuficiencia renal cro ´nica oculta cro ˜ o muestral alcanzado, la precisio´n De acuerdo con el taman para estimar la prevalencia de IRC oculta, al asumir una proporcio´n del 50% y un IC del 95%, fue del 1,73%. El 6,6% de los sujetos presento´ IRC con valores de Cr elevados (IC del 95%: 5,7–7,5). La prevalencia de IRC segu´n los valores de la MDRD fue del 16,6% (IC del 95%: 15,3–17,9), y el 60,3% era IRC oculta. En la figura 1 se presentan las distintas prevalencias de IRC
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Tabla 1 Descripcio´n de las caracterı´sticas clı´nicas de los participantes n ˜os), media (DE) Edad (an Sexo (varones), n (%) IMC (kg/m2), media (DE) Obesidad, n (%) Tabaquismo, n (%) HTA, n (%) Hipercolesterolemia, n (%) Cardiopatı´a isque´mica, n (%) Arteriopatı´a perife´rica, n (%) Ictus, n (%) Insuficiencia cardı´aca, n (%) PAS (mmHg), media (DE) PAD (mmHg), media (DE) PAZ 130/80 mmHg , n (%) HbA1c, media (DE) Colesterol total (mg/dl), media (DE) cHDL (mg/dl), media (DE) cLDL (mg/dl), media (DE) Triglice´ridos (mg/dl), media (DE) Cr se´rica (mg/dl), media (DE) Cr elevada, n (%) ´ mina/Cr Cociente albu Media (DE), mg/g Mediana (rango), mg/g FG MDRD (ml/min/1,73 m2), media (DE)
3.197 67,7 (11,7) 1.723 (53,9) 30,2 (5,2) 1.467 (45,9) 331 (10,4) 2.272 (71,1) 1.432 (44,8) 414 (12,9) 136 (4,3) 53 (1,7) 167 (5,2) 139 (14,3) 76 (8,9) 2.624 (82,1) 6,9 (1,4) 190 (36,2) 51 (13,6) 110 (30) 142 (69,2) 0,9 (0,4) 211 (6,6) 84,9 (381,5) 9,3 (0,1–5.847) 83,6 (25)
cHDL: colesterol ligado a lipoproteı´nas de alta densidad; cLDL: colesterol ligado a lipoproteı´nas de baja densidad; Cr: creatinina; DE: desviacio´n esta´ndar; FG: filtrado glomerular; HbA1c: hemoglobina glucosilada; HTA: hipertensio´n arterial; IMC: ı´ndice de masa corporal; MDRD: Modification of Diet in Renal Disease; PA: presio´n arterial; PAD: presio´n arterial diasto´lica; PAS: presio´n arterial sisto´lica.
e IRC oculta estratificadas segu´n la edad y el sexo de los participantes. ´ n la funcio ´n renal Caracterı´sticas clı´nicas segu En la tabla 2 se presentan las caracterı´sticas clı´nicas de los pacientes estratificadas segu´n los 3 grupos creados a partir de los valores de Cr y del eFG. El grupo con Cr normal y eFG reducido, comparado con el grupo con Cr normal y eFG normal, presento´ una edad ma´s avanzada, mayor frecuencia de mujeres y valores de Cr y CAC ma´s elevados. El grupo con Cr elevada y eFG reducido, comparado con el grupo sin IRC, presento´ tambie´n una edad ma´s avanzada, mayor frecuencia de varones, valores de Cr y CAC ma´s elevados y cifras de PAS mayores. Se observo´ que la PAS aumentaba progresivamente a medida que empeoraba la funcio´n renal y que los pacientes con IRC oculta presentaron un valor intermedio entre los que presentaban funcio´n renal normal y los que presentaban una funcio´n renal alterada con valores de Cr elevados. No se observaron diferencias entre los distintos grupos en los valores de hemoglobina glucosilada y lı´pidos se´ricos. ´ n la funcio ´n Factores de riesgo y enfermedad cardiovascular segu renal En la tabla 3 se presentan los indicadores de frecuencia de los FRCV y ECV estratificados segu´n los grupos creados a partir de los valores de Cr y de la eFG. ´nica e insuficiencia Factores de riesgo para insuficiencia renal cro ´nica oculta en pacientes con diabetes mellitus de tipo 2 renal cro Las variables que se asociaron de forma significativa con la IRC fueron la edad, la presio´n arterial superior a 150/100 mmHg, la dislipidemia y los antecedentes patolo´gicos de cardiopatı´a
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25,00
Prevalencia IRC según la edad en hombres
20,00 15,00 10,00 5,00 0,00
< 50 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 > 85 (n = 169) (n = 133) (n = 215) (n = 219) (n = 244) (n = 290) (n = 264) (n = 139) (n = 48)
IRC oculta*
0,00
2,24
1,86
1,83
5,74
10,00
12,50
18,71
22,92
IRC con criatinemia elevada**
1,18
1,49
1,86
5,02
6,97
7,93
15,15
17,27
20,83
40,00
Prevalencia IRC según la edad en mujeres
30,00 20,00 10,00 0,00 < 50 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 > 85 (n = 108) (n = 80) (n = 128) (n = 158) (n = 233) (n = 266) (n = 236) (n = 190) (n = 76) IRC oculta* IRC con criatinemia elevada**
0,00 0,00
1,25
4,69
6,33
6,44
18,42
15,68
26,84
36,84
0,00
1,56
1,90
0,86
4,51
9,32
12,63
17,11
Figura 1. Prevalencia de insuficiencia renal cro´nica (IRC) estratificada segu´n edad y sexo. Definicio´n de las categorı´as: IRC oculta: creatinina (Cr) plasma´tica normal y filtrado glomerular disminuido. IRC con creatinina elevada: Cr plasma´tica elevada y filtrado glomerular disminuido.
isque´mica, de insuficiencia cardı´aca y de arteriopatı´a perife´rica (tabla 4). En relacio´n con las variables asociadas a la IRC oculta frente a la IRC manifiesta, el sexo fue la u´nica variable asociada a su presencia.
Discusio´n Los resultados de este estudio muestran una elevada prevalencia de IRC en los pacientes con DM2 atendidos en las consultas de AP. El 16,6%, segu´n la fo´rmula derivada del MDRD, presento´ un eFG inferior a 60 ml/min/1,73 m2. El 6,6% de los pacientes presento´ IRC con valores de Cr elevados. La determinacio´n del eFG permitio´ detectar la presencia de IRC oculta en el 10,0% del total de la muestra, segu´n la MDRD (el 60,3% de los diabe´ticos con IRC). Estos pacientes no se habrı´an diagnosticado de no haber realizado el eFG. La prevalencia de IRC en pacientes con DM2 en este trabajo fue del 16,6%, unos valores ligeramente inferiores a los obtenidos por Cea-Calvo et al22, que en una muestra poblacional de mayores de ˜ os estimaron una prevalencia de IRC en pacientes diabe´ticos 60 an del 29,9%. Una posible explicacio´n para la diferencia en la prevalencia entre ambos estudios puede ser la edad de los participantes, ya que en el trabajo de Cea-Calvo et al la media ˜ os, mientras que en de edad de los participantes fue de 71 an ˜ os. Otros estudios internacionales han nuestro trabajo fue de 67 an estimado una prevalencia de IRC en pacientes diabe´ticos que oscila entre el 21,923 y el 27,6%24.
La prevalencia de IRC oculta varı´a de acuerdo con el tipo de muestra. Nuestros resultados son inferiores a los mostrados por otro estudio, en el que el 31,3% de los pacientes con DM2 presento´ IRC oculta25. Es posible que la diferencia de prevalencia se deba a la menor proporcio´n de mujeres en nuestra muestra, ya que, como se ha detectado de forma reiterada, las mujeres tienen mayor prevalencia de IRC oculta que los varones26,27. La prevalencia de IRC oculta en otras ECV es similar a la obtenida en este trabajo. Ası´, Lahoz et al28 describieron una prevalencia de IRC oculta del 15,2% en pacientes con enfermedad coronaria estable y Llisterri et al29 estimaron una prevalencia de IRC oculta del 16,2% en una poblacio´n de pacientes con dislipidemia. La deteccio´n de la IRC oculta tiene importantes repercusiones clı´nicas. La disminucio´n del eFG se ha asociado a un aumento de la mortalidad total, de los episodios cardiovasculares y de las hospitalizaciones, independientemente de la presencia de otros FRCV16–20. Incluso ligeros descensos del eFG se asocian a un incremento de la morbimortalidad por episodios aterosclero´ticos16–20. El riesgo aumenta con un eFG inferior a 60 ml/min/ 1,73 m2 y se incrementa notablemente si el eFG es inferior a 45 ml/min/1,73 m25. En pacientes con enfermedad vascular previa ˜ adido, la presencia de IRC ligera o DM2 con algu´n FRCV an incrementa el riesgo de presentar ECV17. La presencia de IRC es un factor de riesgo independiente en todas las situaciones clı´nicas4,16–20. A pesar de que solo un porcentaje muy bajo de los pacientes con IRC progresara´n a estadios en los que es necesario el tratamiento renal sustitutivo, la mayorı´a de los pacientes
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Tabla 2 Caracterı´sticas de los participantes segu´n los valores de creatinina plasma´tica y el filtrado glomerular estimado segu´n la fo´rmula de Modification of Diet in Renal Disease
n =3.197, n (%) ˜os), media (DE) Edad (an Sexo (varones), n (%) IMC (kg/m2), media (DE) ´rica, media (DE) Cr se ´ mina/Cr Cociente albu Media (DE), mg/g Mediana (rango), mg/g Anormal segu´n valores de la ESHa, n (%) ´ n MDRD (ml/min/1,73 m2), media (DE) FG segu PAS (mmHg), media (DE) PAD (mmHg), media (DE) PA Z130/80 mmHg, n (%) HbA1c (%), media (DE) Control de DM (HbA1c o 6,5%), n (%) Colesterol total (mg/dl), media (DE) cHDL (mg/dl), media (DE) cLDL (mg/dl), media (DE) Triglice´ridos (mg/dl), media (DE)
Cr normal FG normal
Cr normal FG reducido
Cr elevada FG reducido
2.665 (83,4) 65,9 (11,5) 1.465 (54,9) 30,3 (5,2) 0,8 (0,1)
321 (10,0) 76,3 (7,9) 124 (36,6) 29,8 (4,9) 1,2 (0,1)
211 (6,6) 76 (8,5) 133 (63,0) 29,8 (5,0) 2 (0,8)
46 (205,8) 8,4 (0,1–4.409) 550 (20,6) 91,2 (19,4) 138 (13,8) 77 (8,6) 2.191 (82,2) 6,9 (1,5) 1.253 (47,0) 191 (35,5) 52 (13,6) 111 (29,9) 140 (69,1)
135 (474,8) 12,7 (1,6–4.751) 111 (34,5) 52,6 (5,4) 141 (15,5) 73 (8,9) 261 (81,3) 6,75 (1,3) 159 (49,5) 192 (39,9) 52 (13,0) 108 (31,6) 151 (67,4)
499 (1.069,2) 57 (0,2–5.847) 133 (63,0) 34,5 (9,5) 143 (17,0) 72 (9,8) 172 (81,5) 6,8 (1,5) 106 (50,2) 178 (36,4) 48 (14,2) 102 (28,2) 156 (70,5)
cHDL: colesterol ligado a lipoproteı´nas de alta densidad; cLDL: colesterol ligado a lipoproteı´nas de baja densidad; Cr: creatinina; DE: desviacio´n esta´ndar; DM: diabetes mellitus; ESH: European Society of Hypertension; FG: filtrado glomerular; HbA1c: hemoglobina glucosilada; IMC: ı´ndice de masa corporal; MDRD: Modification of Diet in Renal Disease; PA: presio´n arterial; PAD: presio´n arterial diasto´lica; PAS: presio´n arterial sisto´lica. a Varones Z 22 mg/g; mujeresZ 31 mg/g.
Tabla 3 Prevalencia de factores de riesgo y enfermedad cardiovascular, expresada en porcentaje (intervalo de confianza del 99,7%), segu´n las categorı´as definidas por el valor de creatinina plasma´tica y el filtrado glomerular estimado segu´n la fo´rmula Modification of Diet in Renal Disease Cr normal FG normal n=2.665 HTA Dislipidemia Tabaco Obesidad Cardiopatı´a isque´mica Ictus Insuficiencia cardı´aca Arteriopatı´a perife´rica
68,3 43,8 11,5 46,4 11,5 1,6 3,7 3,5
(65,6–70,9) (41,0–46,7) (9,8–13,4) (43,5–49,3) (9,8–13,5) (1,0–2,5) (2,8–5,0) (2,6–4,8)
Cr normal FG reducido n= 321
Cr elevada FG reducido n= 211
83,5 49,8 3,4 41,7 17,1 2,0 10,6 7,2
87,2 49,8 6,6 46,0 24,6 2,4 16,1 9,0
(76,5–88,7) (41,7–58,0) (1,5–7,9) (33,9–50,0) (11,8–24,2) (0,6–5,7 (6,5–16,8) (3,9–12,7)
(78,9–92,6) (39,8–59,8) (3,1–13,7) (36,2–56,1) (17,0–34,4) (0,7–7,9) (10,0–25,0) (4,7–16,6)
Cr: creatinina; FG: filtrado glomerular; HTA: hipertensio´n arterial. Ao B; AoC. A4 B; A4C. B oA; Bo C.
presentara´n alguna ECV19. El conocimiento precoz de la IRC oculta puede orientar al clı´nico hacia un mejor control de los FRCV, intensificar el control de la glucemia, de la hipertensio´n arterial y de la dislipidemia, y a evitar la prescripcio´n de fa´rmacos que puedan afectar a la funcio´n renal. De forma consistente con otros estudios, los resultados de la regresio´n logı´stica indican que las mujeres tienen un mayor riesgo de presentar IRC oculta26,27. Los motivos de esta mayor prevalencia pueden ser diversos: en primer lugar, las mujeres tienen menos masa muscular que los varones, por lo que, a igualdad de condiciones, presentan valores ma´s bajos de Cr. En este sentido, para una misma edad, los varones necesitan valores de Cr superiores para presentar un eFG disminuido. Es posible que el factor de correccio´n en funcio´n del sexo introducido en las fo´rmulas para calcular el eFG sea insuficiente; en segundo lugar, tambie´n se debe considerar que las mujeres toman ma´s diure´ticos y antiinflamatorios que los varones, como se pudo observar en el estudio EROCAP27 y, como es conocido, estos fa´rmacos alteran la funcio´n renal. Los mecanismos por los que la presencia de IRC incrementa la morbimortalidad cardiovascular no son bien conocidos. Los
diabe´ticos tienen una mayor prevalencia de FRCV que la poblacio´n no diabe´tica; adema´s, se produce una serie de cambios a nivel vascular que favorecen la aterosclerosis. Entre los cambios que se producen, destaca la presencia de un estado proinflamatorio, prooxidante y protrombo´tico y la acumulacio´n de sustancias que alteran la funcio´n endotelial, entre ellas, los productos avanzados ˜ o vascular comience ya de la glucosilacio´n. Es probable que el dan en estadios iniciales de la IRC. Se deben considerar diversos aspectos relacionados con la validez de los resultados obtenidos. En te´rminos de validez interna, es preciso destacar que se realizo´ una sola medicio´n del eFG y no es posible distinguir entre los pacientes con una alteracio´n transitoria del eFG de aquellos que presentan una alteracio´n persistente. En este sentido, hubiera sido necesario realizar una nueva valoracio´n del eFG a los 3 meses. En segundo lugar, el cara´cter transversal del estudio no nos ha permitido establecer la direccio´n de las asociaciones detectadas y realizar una valoracio´n apropiada de las relaciones de causa-efecto. Una fortaleza del trabajo ha sido la medicio´n de la Cr plasma´tica, que se llevo´ a cabo en todos los casos en el mismo laboratorio de ˜ as variaciones en la referencia y garantizo´ la ausencia de pequen
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Tabla 4 Modelos de regresio´n logı´stica. Variables asociadas a la insuficiencia renal cro´nica y a la insuficiencia renal cro´nica oculta determinada con la fo´rmula Modification of Diet in Renal Disease de estimacio´n del filtrado glomerular No IRC frente a IRC
IRC frente a IRC oculta
OR (IC del 95%)
p
OR (IC del 95%)
˜os Edad, an o 60 60–69 70–74 74–80 80–84 Z 85
1 2,26 3,42 3,05 3,82 5,13
(1,49–3,42) (2,54–4,60) (2,35–3,95) (2,92–4,99) (3,47–7,57)
o 0,001 o 0,001 o 0,001 o 0,001 o 0,001
1 1,48 1,90 0,99 1,22 1,16
Sexo Varo´n Mujer
1 1,07 (0,86–1,32)
0,525
PA, mmHg o 130/80 130–139/80–89 140–149/90–99 Z 150/100
1 0,80 (0,60–1,07) 1,15 (0,88–1,52) 1,42 (1,06–1,89)
HbA1c Cardiopatı´a isque´mica Ictus Insuficiencia cardı´aca Arteriopatı´a perife´rica Dislipidemia Tabaquismo IMC
0,98 1,48 0,84 2,22 1,69 1,23 0,93 1,01
(0,90–1,05) (1,13–1,95) (0,40–1,75) (1,56–3,17) (1,11–2,59) (1,00–1,51) (0,59–1,47) (0,99–1,03)
0,135 0,298 0,017
0,556 0,004 0,641 o 0,001 0,014 0,043 0,760 0,162
p
(0,64–3,43) (0,93–3,90) (0,50–2,66) (0,61–2,47) (0,50–2,66)
0,356 0,076 0,980 0,564 0,718
1 2,70 (1,83–3,99)
o 0,001
1 0,90 (0,53–1,53) 0,66 (0,36–1,22) 0,59 (0,32–1,09)
0,717 0,192 0,097
0,98 0,75 0,82 0,62 0,89 0,92 0,75 0,55
0,768 0,227 0,771 0,102 0,745 0,668 0,520 0,667
(0,85–1,12) (0,47–1,19) (0,23–2,93) (0,35–1,09) (0,45–1,76) (0,63–1,33) (0,31–1,80) (0,95–1,03)
HbA1c: hemoglobina glucosilada; IC: intervalo de confianza; IMC: ı´ndice de masa corporal; IRC: insuficiencia renal cro´nica; OR: odds ratio; PA: presio´n arterial.
estimacio´n del FG debido a problemas de calibracio´n de los instrumentos. En te´rminos de validez externa, la muestra estuvo formada por todos los pacientes con DM2 atendidos en las consultas de AP del ICS por facultativos con un adecuado cumplimiento de registro. Es posible que se haya producido algu´n sesgo de seleccio´n en la medida que desconocemos co´mo habrı´a afectado a los resultados la inclusio´n de los pacientes pertenecientes a facultativos con un bajo nivel de registro. En conclusio´n, los resultados sobre una muestra de 3.197 pacientes con DM2 atendidos en las consultas de AP muestran una prevalencia de IRC oculta del 10,0% al calcular el eFG por la fo´rmula de MDRD. El ca´lculo del eFG mediante el uso de las fo´rmulas de eFG permite un diagno´stico precoz de la insuficiencia renal en los pacientes diabe´ticos que no se diagnosticarı´an con el uso exclusivo de la Cr en plasma y, por tanto, debe recomendarse su incorporacio´n a la pra´ctica clı´nica habitual. En futuros seguimientos de la cohorte se podra´ evaluar si la identificacio´n de la IRC oculta modificara´ el nivel de riesgo y los objetivos por alcanzar en el control de los factores de riesgo vascular. Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningu´n conflicto de intereses. Bibliografı´a 1. Parving HH, Mauer M, Ritz E. Diabetic nephropathy, chap. 38, in Brenner and Rector’s the Kidney, 7th ed., edited by Brenner BM, Philadelphia, WB Saunders, 2004, pp 1777–1818. 2. Remuzzi G, Schieppati A, Ruggenenti P. Nephropathy in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med. 2002;346:1145–51. 3. Adler AI, Stevens RJ, Manley SE, Bilous RW, Cull CA, Holman RR. Development and progression of nephropathy in type 2 diabetes: The United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS 64). Kidney Int. 2003;63:225–32.
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