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ORIGINALES BREVES Presión arterial media y presión del pulso en pacientes hipertensos jóvenes
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Raimundo Carmona Puertaa, Francisco Acosta de Armasb, Alina Pérez de Armasc, Alberto Morales Salinasd, Héctor González Pazd y Otmara Guirado Blancoc a
Fisiología Normal y Patológica. Cardiocentro Ernesto Che Guevara. Santa Clara. Cardiología. Hospital Arnaldo Milian Castro. Villa Clara. c Fisiología Normal y Patológica. Instituto Superior de Ciencias Médicas. Villa Clara. d Cardiología. Cardiocentro Ernesto Che Guevara. Santa Clara. Cuba. b
FUNDAMENTO Y OBJETIVO: Las evidencias demuestran que la presión del pulso (PP) es muy útil en la valoración del paciente hipertenso, lo que comporta un menor uso de la presión arterial media (PAM). Nos propusimos demostrar que la PAM debe ser tenida en cuenta de forma preferente a la PP en el hipertenso joven. SUJETOS Y MÉTODO: Estudio transversal en 70 varones blancos con edades entre 16 y 40 años distribuidos en dos grupos de 35 individuos que se definieron como controles o hipertensos y a los que se efectuó determinaciones hemodinámicas mediante ecocardiografía. RESULTADOS: La PP fue similar (media [DE] 36,37 [7,90] mmHg frente a 36,67 [9,41] mmHg, p = 0,8851) en controles e hipertensos, respectivamente, así como la elasticidad arterial (media de 2,22 [0,62] ml/mmHg frente a 2,41 [0,77] ml/mmHg, p = 0,2555) y el índice de rigidez aórtica (media de 0,88 [0,23] frente a 0,91 [0,33], p = 0,6591). La PAM (media de 94,85 [8,68] mmHg frente a 115,11 [10,01] mmHg, p < 0,001) y el índice de resistencia periférica total (IRPT) (media de 2.681,42 [602,31] dinas·s·cm–5/m2 frente a 3.120,68 [741,74] dinas·s·cm–5/m2, p = 0,0066) fueron mayores en hipertensos. CONCLUSIONES: En nuestra evaluación transversal en hipertensos jóvenes la PAM y su determinante, el IRPT, se encuentran modificados, sin cambios importantes en la PP ni en sus determinantes.
Palabras clave: Ecocardiografía. Presión del pulso. Hipertensión.
Arterial mean pressure and pulse pressure in young hypertensive patients BACKGROUND AND OBJECTIVE: Evidence shows that pulse pressure (PP) is very useful when assessing the hypertensive patient and this has led to a lower use of mean arterial pressure (MAP). We intended to demonstrate that MAP should be better than PP in young hypertensive patients. SUBJECTS AND METHOD: Cross-sectional study in 70 white males whith ages among 16-40 years, distributed in two groups of 35 individuals labelled as control group or hypertensive patients, who were assessed by echocardiography. RESULTS: PP was similar (36.37±7.90 mmHg vs. 36.67 ± 9.41 mmHg, p = 0.8851) in both control and hypertensive groups, as well as the arterial compliance (2.22 ± 0.62 ml/mmHg vs. 2.41 ± 0.77 ml/mmHg, p = .2555) and the aortic stiffness index (0.88 ± 0.23 vs. 0.91 ± 0.33, P = .6591). MAP (94.85 ± 8.68 mmHg vs. 115.11 ± 10.01 mmHg, P < .001) and total peripheral resistance index (TPRI) [2681.42 ± 602.31 dinas·s·cm–5/m2 vs. 3120.68 ± 741.74 dinas·s·cm–5/m2, p = .0066] were higher in hypertensive patients. CONCLUSIONS: In our cross-sectional assessment in young hypertensive patients, MAP and its determiner (TPRI) were modified, with no important changes in the PP or its determiners.
Key words: Echocardiography. Pulse pressure. Hypertension.
El aumento de la presión del pulso (PP) se asocia de forma independiente con la presencia de enfermedades cardiovasculares1, con predilección en el uso de ésta en la presión arterial media (PAM) cuando se evalúa al paciente hipertenso. Por tanto, nos propusimos demostrar que la PAM es más recomendable que la PP al evaluar a pacientes hipertensos jóvenes, a partir de la hemodinamia subyacente. Sujetos y método Se realizó un estudio transversal entre septiembre de 2003 y diciembre de 2004 que incluyó a individuos varones entre 16 y 40 años procedentes de áreas de salud de la ciudad de Santa Clara (Cuba), blancos y sin diagnóstico previo de enfermedades crónicas no transmisibles. Los criterios de exclusión fueron: no consentir participar en el estudio, recogida de datos insuficiente e ingestión de cualquier fármaco en las últimas 72 h. La muestra quedó constituida finalmente por 70 individuos, a los que se dividió en 2 grupos de acuerdo con el resultado de las mediciones ambulatorias de la presión arterial: control e hipertensos. El primer grupo estuvo formado por los individuos que tuvieron valores normales de presión arterial sistólica (PAS) y diastólica (PAD) (< 140 mmHg y 90 mmHg) en tres tomas ocasionales, mientras que el segundo lo formaron quienes presentaron valores de PAS ≥ 140 mmHg y/o PAD ≥ 90 mmHg al menos en dos de tres tomas. La medición de la presión arterial se llevó a cabo mediante el método auscultatorio, y se utilizó esfigmomanómetros aneroides de la marca SMIC de fabricación china, adecuadamente validados y calibrados por el Centro Estatal de Normalización. En todos los individuos se determinaron, en el Laboratorio de Ecocardiografía del Hospital Arnaldo Milián Castro, las variables siguientes: – Elasticidad arterial total = volumen sistólico/PP2. El volumen sistólico (VS) se obtuvo mediante ecografía Doppler pulsado en el tracto de salida del ventrículo izquierdo usando la fórmula: VTI aórtica × CSA, en la que VTI significa integral tiempo velocidad y CSA área de corte transversal. Índice de rigidez aórtica = PP/índice volumen latido. El índice volumen latido fue determinado por la fórmula: VS/área de superficie corporal (ASC). El área de super-
ficie corporal (DuBois) = talla (cm)0,725 × peso (Kg)0,425 × 0,007184. – Volúmenes ventriculares izquierdos y fracción de eyección: se estimaron mediante el método de Pombo a través del modo M3. – Presión capilar pulmonar = 1,85 × EDR – 0,1 × SF 10,9, donde EDR es la velocidad de desaceleración de la onda E del flujograma mitral obtenido por ecografía Doppler pulsado, y SF es la fracción sistólica del pico de velocidad del flujo venoso pulmonar4. – Índice de resistencia periférica total (IRPT) = PAM × 80/índice cardíaco. El índice cardíaco se calculó mediante la fórmula gasto cardíaco/ASC, y la suma el gasto cardíaco = VTI × CSA × FC (frecuencia cardíaca). La PAM se determinó al momento de la realización del ecocardiograma a través de la obtención por esfigmomanómetro aneroide de las presiones braquiales arterial sistólica y diastólica, usando el método auscultorio (estas mismas presiones se usaron para determinar la PP) y después aplicando la fórmula: PAD + PP/3, siendo éstos los valores presentados en la tabla 1. – Presión del pulso = PAS – PAD. Los resultados se expresan en valores de media (desviación estándar). Para comparación de medias se aplicó la prueba de la t de Student. Una p ( 0,05 fue considerada estadísticamente significativa.
Resultados La PP fue similar al comparar controles con hipertensos (media [DE] de 36,37 [7,90] mmHg frente a 36,67 [9,41] mmHg, p = 0,8851). Sin embargo, se encontró diferencias importantes cuando se comparó el comportamiento de la PAM en estos grupos (tabla 1), y se alcanzó valores superiores en los individuos hipertensos (media de 94,85 [8,68] mmHg frente a 115,11 [10,01] mmHg, p < 0,001). La tabla 2 nos muestra que el nivel de elasticidad del árbol arterial es similar al comparar controles con hipertensos (media 2,22 [0,62] ml/mmHg frente a 2,41 [0,77] ml/mmHg, p = 0,2555) y lo mismo sucede con el índice de rigidez aórtica (media de 0,88 [0,23] frente a 0,91 [0,33],
TABLA 1 Comparación de la presión arterial media (PAM) y la presión del pulso (PP) en los dos grupos estudiados en el momento de realizar el ecocardiograma PAM (mmHg) PP (mmHg)
Controles n = 35
Hipertensos n = 35
94,85 (8,68) 36,37 (7,90)
115,11 (10,01) 36,67 (9,41)
Valor de p
0,001 0,8851
Los valores presentados son la media (desviación estándar).
Correspondencia: Dr. R. Carmona Puerta. Calle B#15 e/Maceo y Manuel Ruiz. Rpto. Villa Josefa. Santa Clara. Villa Clara. Cuba. Correo electrónico:
[email protected] Recibido el 15-12-2005; aceptado para su publicación el 18-4-2006.
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CARMONA PUERTA R ET AL. PRESIÓN ARTERIAL MEDIA Y PRESIÓN DEL PULSO EN PACIENTES HIPERTENSOS JÓVENES
TABLA 2 Comparación de las propiedades de las grandes arterias y de algunos determinantes de la presión arterial media y presión del pulso en los dos grupos estudiados Elasticidad arterial total (ml/mmHg) Índice de rigidez aórtica Fracción de eyección (%) Volumen telediastólico (ml) Presión capilar pulmonar (mmHg) Índice de resistencia periférica total (dinas·s·cm–5/m2)
Controles n = 35
Hipertensos n = 35
Valor de p
2,22 (0,62) 0,88 (0,23) 70,44 (6,54) 112,10 (25,95) 10,08 (2,05) 2.681,42 (602,31)
2,41 (0,77) 0,91 (0,33) 67,66 (5,28) 120,53 (27,91) 10,29 (1,97) 3.120,68 (741,74)
0,2555 0,6591 0,0504 0,1933 0,6622 0,0066
Los valores presentados son la media (desviación estándar).
p = 0,6591), estas dos variables valoran las propiedades del árbol arterial que nace del ventrículo izquierdo. En la tabla 2 se expone además el comportamiento de variables que de alguna forma son determinantes inmediatos del VS, que guarda relación con la PP y la PAM. Estas variables evalúan precarga, contractilidad y poscarga. Se observa que tanto la precarga ventricular izquierda (volumen telediastólico ventricular izquierdo y presión capilar pulmonar) como la contractilidad (fracción de eyección del ventrículo izquierdo) fueron estadísticamente similares al comparar ambos grupos, mientras que la poscarga evaluada mediante el IRPT fue significativamente superior en hipertensos respecto a controles (media de 2.681,42 [602,31] dinas·s·cm–5/m2 frente a 3.120,68 [741,74] dinas·s·cm–5/m2, p = 0,0066). Discusión La valoración de cualquier paciente hipertenso siempre incluye como mínimo la obtención de la PAS y la PAD. Desde hace algún tiempo se añaden nuevos parámetros en la evaluación de estos casos, y la PP es uno de ellos. Esta variable se asocia de forma independiente al desarrollo de episodios cardiovasculares5. La bibliografía especializada en estos temas ha inducido al uso de la PP sobre su contrapartida, la PAM. Sin embargo, se debe partir de los hechos hemodinámicos siguientes: la presión arterial está formada por un componente estable y otro pulsátil6 y a su vez cada uno de ellos tiene sus propios determinantes. El componente pulsátil de la presión arterial es representado por la PP, que se afecta fundamentalmente por tres factores: a) el volumen sistólico del corazón; b) la capacidad (distensibilidad total) del árbol arterial7,8, y c) los reflejos de las ondas6. El VS es directamente proporcional a la PP. Para que se produzcan cambios en el VS lógicamente deben cambiar sus determinantes; en nuestra población de estudio demostramos que estos determinantes (precarga [volumen telediastólico ventricular izquierdo y presión capilar pulmonar] y contractilidad [fracción de eyección del ventrículo izquierdo]) no es-
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tán significativamente modificados, y que aunque la resistencia al vaciamiento o poscarga (IRPT) está incrementada de manera importante, no tiene influencia en el VS, algo que ocurre en el corazón estructuralmente sano. Sánchez9 plantea que una PP elevada en la hipertensión arterial es un signo de sobrerrigidez arterial, pues sucede que hay una relación inversamente proporcional entre elasticidad arterial y PP. Nuestros datos muestran que este determinante de la PP no está alterado en hipertensos jóvenes, al menos lo suficiente como para modificar los parámetros que aquí empleamos en su evaluación, ni la medición clínica de la PP. Sin embargo, en poblaciones con una media de edad de 55 años, el componente pulsátil estimado mediante la PAS y la PP es considerablemente de mayor importancia que el componente estático (estable) de resistencia5. Inclusive, con la edad en el hipertenso se demuestra una tendencia al control de la PAD y una disminución del control de la PAS10, lo que reflejado un sustrato hemodinámico diferente mientras se envejece. Aunque no medimos algún parámetro que evalúe los reflejos de ondas como el índice de amplificación de las carótidas, no hay razones para pensar que esté modificado significativamente en estos hipertensos. La PAM está determinada por el gasto cardíaco multiplicado por la resistencia periférica total. Esta resistencia, expresada como IRPT en nuestro estudio, sí que está elevada en hipertensos jóvenes. Por tanto, se espera que el componente estable de la presión arterial, expresado mediante la PAM, esté incrementado significativamente en los pacientes hipertensos jóvenes, sin que éste sea el caso para la PP, cuyos determinantes no están alterados. La idea concreta que se desprende de nuestros resultados es que, al valorar a los pacientes hipertensos jóvenes en la consulta, la PAM nos acerca más a la realidad del cambio fisiopatológico de estos pacientes (resistencias periféricas elevadas) si se compara con la información que nos da la PP (ausencia de cambios físicos funcionalmente notables en grandes arterias). La PP no es una guía útil al valorar en un momento dado la situación
hemodinámica en este grupo de hipertensos; incluso, lo improbable de su modificación podría llevar a infravalorar el riesgo, y es que debe reconocerse que la debacle hemodinámica de estos pacientes ocurre en el componente estable de la presión arterial, es decir, la PAM. De los resultados de este estudio se puede concluir que la PAM y su determinante, el IRPT, se encuentran modificados, sin cambios importantes en la PP ni en sus determinantes, lo que evidencia que la PAM es superior a la PP en la evaluación clínica transversal del paciente hipertenso varón menor de 40 años, pues refleja mejor la situación hemodinámica existente en ese momento. Como limitaciones principales de la investigación, se puede señalar la falta de inclusión de varones no blancos y de mujeres, además del tamaño muestral analizado, debido en este último caso a los costes de la tecnología usada y la complejidad de las variables empleadas; sin embargo, debe señalarse que muchos estudios que usan esta clase de estimaciones hemodinámicas emplean tamaños muestrales parecidos al nuestro. En próximos trabajos faltaría definir si estos resultados se mantienen en situaciones estresantes, como el ejercicio físico, que se ha usado otras veces para desenmascarar estados funcionales solapados, lo que constituye una línea de investigación futura. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Asmar R, Rudnichi A, Blacher J, London GM, Safar ME. La presión del pulso y la onda del pulso son marcadores del riesgo cardiovascular en poblaciones hipertensas. AJH (Ed. Esp). 2001;3:178-85. 2. Chan ChT. Cardiovascular impact of nocturnal hemodyalisis. Hypertens Can. 2005;83:3-4. 3. Pombo JF, Troy BL, Russell RO Jr. Left ventricular volumes and ejection fraction by echocardiography. Circulation. 1971;43:480-90. 4. Dini FLl, Rovai D. Utilidad de la ecocardiografía de contraste en pacientes con disfunción ventricular e insuficiencia cardíaca. En: García-Fernández MA, Zamorano JL, editores. Práctica de la ecocardiografía de contraste. Madrid: Ediciones SL; 1999. p. 157-69. 5. De la Sierra A, Bove A, Sierra C, Bragualat E, Gómez-Angelat SE, Antonio MT, et al. Impacto de los componentes y sistemas de medición de la presión arterial sobre la lesión de órgano diana y las complicaciones cardiovasculares en la hipertensión arterial. Med Clin (Barc). 2002;119:125-9. 6. Safar ME, London GM. The arterial system in human hypertension. En: Swales JD, editor. Textbook of hypertension. Oxford: Blackwell. Scientific Publications; 1994. p. 85-102. 7. Guyton AC, Hall JE. Textbook of medical physiology. 10th ed. Philadelphia: WB Saunders Company; 2000. 8. London GM, Cohn JN. Prognostic application of arterial stiffness: task forces. Am J Hypertens. 2002;15:754-8. 9. Sánchez TG. Definición y clasificación de la hipertensión arterial. En: Sánchez TG, editor. Hipertensión arterial. Fundamentos e impacto poblacional. México: Piensa SA de CV; 2002. p. 121-34. 10. Llisteri JLC, Rodríguez GCR, Alonso FJM, Lou SA, Divison JAG, Santos JAR. Control de la presión arterial en la población hipertensa española atendida en atención primaria. Estudio PRESCAP 2002. Med Clin (Barc). 2004;112:165-71.
