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previos. Sin embargo, no es necesario destacar la dificultad de la realizacio´n de un estudio prospectivo, aleatorizado y doble ciego en sujetos con HTAR. No obstante, estos impedimentos no afectan a los objetivos principales del estudio: valorar el efecto antihipertensivo en sujetos con intolerancia a la ESP y conocer su utilidad clı´nica. Creemos que estos datos son relevantes y de gran importancia en la pra´ctica diaria relacionada con el tratamiento antihipertensivo de los sujetos con HTAR y con intolerancia a la ESP.
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Conflicto de intereses Este artı´culo se ha realizado sin ningu´n tipo de ayuda ni relacio´n directa o indirecta con la industria farmace´utica. Bibliografı´a 1. Guidelines Committee. 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension: the task force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Journal of Hypertension. 2007;25:1105–87. 2. Marı´n R, de la Sierra A, Armario P, Campo C, Banegas JR, Gorostidi M, Sociedad ˜ ola de Hipertensio´n-Liga Espan ˜ ola para la Lucha contra la Hipertensio´n Espan Arterial (SEH-LELHA). Guı´a sobre el diagno´stico y tratamiento de la hipertensio´n ˜ a 2005. Med Clin (Barc). 2005;125:24–34. arterial en Espan 3. Calhoun DA, Jones D, Textor S, Goff DC, Murphy TP, Toto RD, et al. Resistant hypertension: diagnosis, evaluation, and treatment. A scientific statement from the American Heart Association Professional Education Committee
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of the Council for High Blood Pressure Research. Circulation. 2008;117: 510–26. Croom KF, Perry CM. Eplerenone: a review of its use in essential hypertension. Am J Cardiovasc Drugs. 2005;5:51–69. Rodilla E, Costa JA, Pe´rez-Lahiguera F, Gonza´lez C, Pascual JM. Respuesta antihipertensiva a la espironolactona en pacientes con hipertensio´n arterial refractaria. Med Clin (Barc). 2008;131:406–11. Rodilla E, Costa JA, Pe´rez-Lahiguera F, Mares S, Gonza´lez C, Pascual JM. Uso de espironolactona o doxazosina en la hipertensio´n arterial refractaria. Rev Esp Cardiol. 2009;62:15–22. Ouzan J, Perault C, Lincoff AM, Carre´ E, Mertes M. The role of spironolactone in the treatment of patients with refractory hypertension. Am J Hypertens. 2002;15:333–9. Pitt B, Remme W, Zannad F, Neaton J, Martinez F, Roniker B, Eplerenone PostAcute Myocardial Infarction Heart Failure Efficacy and Survival Study Investigators, et al. Eplerenone, a selective aldosterone blocker, in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. N Engl J Med. 2003; 348:1309–21 Epub 2003 Mar 31. Erratum in: N Engl J Med. 2003;348:2271.
Jose´ Antonio Costa a, Enrique Rodilla a, Francisco Pe´rez-Lahiguera a y Jose´ Marı´a Pascual a,b, a ´n Arterial y Riesgo Vascular, Unidad de Hipertensio ˜a Servicio de Medicina Interna, Hospital de Sagunto, Valencia, Espan b Departamento de Medicina, Universidad de Valencia, Valencia, ˜a Espan
Autor para correspondencia.
´nico:
[email protected] (J. Marı´a Pascual). Correo electro
doi:10.1016/j.medcli.2008.11.015
Prescripciones ineficaces e inapropiadas en ancianos. ¿Sirven los criterios de Beers? Potentially inappropriate and inefficient prescriptions for older patients in long term-care. Is beers’s criteria useful? Una de las principales preocupaciones relacionadas con la seguridad en la atencio´n prestada a los ancianos son las prescripciones farmace´uticas. Ma´s del 40% de los sujetos ˜ os usa al menos 5 medicamentos1 y la mayores de 65 an polimedicacio´n se relaciona de forma exponencial con un aumento en la incidencia de efectos adversos. Ası´, la frecuencia de reacciones adversas por medicamentos se situ´a en torno al 6% cuando un sujeto toma 2 medicamentos, en torno al 50% cuando toma 5 medicamentos y en torno al 100% cuando toma 8 o ma´s medicamentos2. El objetivo de este estudio es conocer el consumo ambulatorio ˜ os que ingresan en un de fa´rmacos en sujetos mayores de 65 an servicio de medicina interna, con el fin de sustituir las prescripciones inapropiadas (PI) que los expone a riegos innecesarios, y eliminar las prescripciones ineficaces (utilidad terape´utica baja [UTB]), lo que reducirı´a la complejidad de los tratamientos y mejorarı´a la adherencia a e´stos. Se consulto´ la historia clı´nica y los datos de facturacio´n de ˜ os que recetas, se entrevisto´ a 410 sujetos mayores de 65 an ingresaron en Medicina Interna en 2007, y se elaboro´ su historia farmacoterape´utica domiciliaria; se registraron 2.998 prescripciones (7,29 fa´rmacos por sujeto). El 33,41% de los sujetos tenı´a una PI o una prescripcio´n ineficaz. Para detectar las PI se aplicaron los criterios explı´citos de Beers3 que recogen una serie de principios activos potencialmente inadecuados y considera so´lo las PI de gravedad alta e
independientemente del diagno´stico del sujeto (tabla 1). Cincuenta y cinco sujetos tenı´an al menos una PI (13,41%) y se detectaron un total de 62 PI. E´stas correspondieron a 9 de los 39 principios activos considerados inapropiados; destacaron las benzodiacepinas de accio´n larga cloracepato dipota´sico y diacepam (el 33,87% de las PI) que afectaron al 5% de los sujetos, amiodarona (30,65%), hidroxicina (9,68%), amitriptilina (9,68%) y antiinflamatorios no esteroideos, como ketorolaco o naproxeno (8%). La prescripcio´n de fa´rmacos ineficaces (incluidos en los subgrupos terape´uticos de UTB) alcanzo´ al 23,9% de los sujetos. Los protectores capilares (37% de las prescripciones de UTB), fundamentalmente la asociacio´n entre diosmina y hesperidina, los vasodilatadores perife´ricos (34%) y la acetilcisteı´na (14%) fueron los UTB ma´s frecuentes. ˜ os de este estudio consumen un Los sujetos mayores de 65 an nu´mero elevado de fa´rmacos al dı´a, similar a lo encontrado en otras publicaciones4. Casi un 14% consume fa´rmacos inapropiados, porcentaje que aunque importante es inferior a lo que aparece en estudios de Europa o EE. UU., donde alcanza del 17,9 al 39%5 de los ancianos ambulatorios. Sin embargo, hay que tener en cuenta que en este estudio so´lo se han considerado las PI con riesgo de efectos adversos de gravedad alta. Por otra parte, aunque los criterios de Beers han demostrado ser una medida u´til para mejorar la calidad de la asistencia me´dica6 y son la herramienta ma´s comu´n, al usarlos en este estudio se ha visto que tienen algunas limitaciones. Por un lado, se trata de un listado cerrado de fa´rmacos elaborado en EE. UU. que no se ha revisado desde 2003, por lo que so´lo tiene fa´rmacos comercializados en ese paı´s, algunos de e´stos ya obsoletos; por otro lado, no se incluyen fa´rmacos que pueden ser inapropiados para estos sujetos y que se han comercializado con posterioridad.
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Tabla 1 Criterios de Beers para medicacio´n potencialmente no adecuada (con riesgo de efectos adversos de gravedad alta) en ancianos Medicamentos
Riesgos
Aceite mineral Amitriptilina, amitriptilina-perfenacina Amiodarona
Riesgo potencial de aspiracio´n y efectos adversos Propiedades potentes anticoline´rgicas y sedativas Problemas del intervalo QT y riesgo de producir torsades de pontes. Escasa eficacia en ancianos Propiedades anticoline´rgicas potentes. Se prefiere el uso de antihistamı´nicos no anticoline´rgicos para tratar reacciones ale´rgicas Larga vida media en ancianos (con frecuencia dı´as), produce sedacio´n prolongada e incremento del riesgo de caı´das y fracturas. En caso necesario, es preferible una BZD de accio´n corta e inmediata BZD de accio´n corta a dosis mayores de las indicadas. Debido a una sensibilidad ˜ as podrı´an seguir siendo eficaces y mejor incrementada en los ancianos, dosis ma´s pequen toleradas. La dosis total diaria no debe exceder la dosis ma´xima recomendada ´ nico Vida media prolongada en ancianos, puede ocasionar hipoglucemia prolongada. U hipoglucemiante que causa sı´ndrome de secrecio´n inadecuada de hormona antidiure´tica Puede causar confusio´n y sedacio´n. No se deberı´a emplear como hipno´tico y cuando se usa para el tratamiento de reacciones ale´rgicas, se debe usar con las dosis ma´s bajas posibles De todos los antiarrı´tmicos, es el ma´s potente inotropo negativo y adema´s puede inducir insuficiencia cardı´aca en ancianos Potentes propiedades anticoline´rgicas y sedativas Larga vida media y riesgo de producir estimulacio´n excesiva del SNC, alteraciones en el ˜ o e incremento de la agitacio´n suen Puede causar confusio´n y presenta ma´s desventajas que otros opioides Ma´s efectos adversos sobre el SNC, incluidas confusio´n y alucinaciones, con ma´s frecuencia que otros opia´ceos Puede causar bradicardia y exacerbar depresio´n en ancianos Riesgo potencial de hipotensio´n y constipacio´n ˜ o renal Riesgo potencial de dan La mayorı´a de los relajantes y antiespasmo´dicos son mal tolerados por la poblacio´n anciana debido a sus efectos anticoline´rgicos, sedacio´n y debilidad. Adema´s, es cuestionable su eficacia en ancianos en las dosis toleradas No ha demostrado ser mejor que el a´cido acetilsalicı´lico en la prevencio´n del trombo y, sin embargo, es considerablemente ma´s to´xico Uso a largo plazo de laxantes estimulantes del peristaltismo, excepto para uso con analge´sicos opioides. Puede exacerbar la disfuncio´n intestinal Potencial para producir hemorragia gastrointestinal, insuficiencia renal, elevacio´n de la presio´n arterial e insuficiencia cardı´aca Es el AINE con ma´s efectos adversos sobre el SNC Evitar su uso en ancianos ya que la mayorı´a presenta enfermedades gastrointestinales asintoma´ticas
Hidroxicina, ciproheptadina, prometacina, dexclorfeniramina Clorazepato dipota´sico, diacepam, fluracepam, quacepam, halacepam, clordiacepo´xido Ma´s de 0,25 mg de triazolam, ma´s de 15 mg de temacepam, ma´s de 2 mg de alprazolam, ma´s de 3 mg de loracepam, ma´s de 30 mg de oxacepam Clorpromamida Difenhidramina Disopiramida Doxepina Fluoxetina Pentazocina Meperidina Metildopa Nifedipina accio´n corta Nitrofurantoina Metocarbamol, carisoprodol, oxibutinina (no se consideran las formas retardadas) Ticlopidina Bisacodilo, ca´scara sagrada Piroxicam, naproxeno Indometacina Ketorolaco
AINE: antiinflamatorio no esteroideo; BZD: benzodiacepina; QT: distancia entre la onda Q y la T en el electrocardiograma; SNC: sistema nervioso central. ˜ a. Adaptado a fa´rmacos comercializados en Espan
Por esto y tal como se apunta en publicaciones recientes7, es necesario el desarrollo de nuevos criterios o listados actualizados y adaptados a los formularios de cada paı´s, adaptacio´n que ya se ha desarrollado en paı´ses como Irlanda e Inglaterra8. Otra limitacio´n de los criterios de Beers como herramienta para evitar las PI y, por tanto, los posibles efectos adversos es que los fa´rmacos incluidos en este listado son causantes so´lo de un nu´mero reducido de efectos adversos (el 3,3% de las reacciones adversas por fa´rmacos), tal como ha demostrado un estudio reciente9, lo que viene a reforzar la necesidad de una actualizacio´n del listado. Respecto al consumo de fa´rmacos de UTB, sorprende que casi uno de cada 4 sujetos tenga prescritos fa´rmacos ineficaces, a pesar ˜ os de las diversas medidas llevadas a cabo durante los u´ltimos an por parte de las distintas administraciones sanitarias para tratar de disminuir este consumo. Sin embargo, estas cifras son ˜ os en un estudio inferiores a las encontradas hace unos an realizado en Madrid, donde alcanzaba al 46% de los ancianos ambulatorios10. En sujetos mayores, en los que hay una mayor sensibilidad a los efectos adversos e interacciones de los fa´rmacos, es necesaria una valoracio´n rigurosa de la eficacia y la seguridad de los tratamientos prescritos. Para esto, listados de fa´rmacos inapropiados como el de Beers o de fa´rmacos ineficaces (listado de UTB)
son u´tiles, pero necesitan revisarse y actualizarse perio´dicamente por parte de los expertos; es preciso eliminar fa´rmacos obsoletos e incluir otros de reciente comercializacio´n, ya que aque´llos son los que presentan ma´s problemas de seguridad y son los causantes de la mayor parte de las reacciones adversas en ancianos.
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Cartas Cientı´fica / Med Clin (Barc). 2009;132(19):756–759
7. O’Mahony D, Gallagher P. Inappropriate prescribing in the older population: Need for new criteria. Age Ageing. 2008;37:138–41. 8. Gallagher P, Ryan C, Byrne S, Kennedy J, O’Mahony D. STOPP (Screening Tool of Older Person’s Prescriptions) and START (Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment). Consensus validation. Int J Clin Pharmacol Ther. 2008;46: 72–83. 9. Budnitz DS, Shehab N, Kegler SR, Richards CL. Medication use leading to emergency department visits for adverse drug events in older adults. Ann Intern Med. 2007;147:755–65. 10. Fidalgo ML, Molina T, Millan F, Orozco P, Benavente I, Casado M, et al. Prescripcio´n farmace´utica en residencias de ancianos. Comparacio´n con ancianos ambulatorios (2.a parte). MEDIFAM. 2001;11:73–82.
doi:10.1016/j.medcli.2008.12.006
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Ana Cristina Bandre´s Liso a,, Juan Ferrando Vela b, Isabel Martı´n Algora b y Ignacio Garcı´a A´lvarez b a
˜a Servicio de Farmacia, Hospital Royo Villanova, Zaragoza, Espan Servicio de Medicina Interna, Hospital Royo Villanova, Zaragoza, ˜a Espan
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Autor para correspondencia.
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