Corteza Prefrontal.
Corteza Prefrontal ventral medial.
Corteza cingulada anterior.
Corteza Orbitofrontal.
Corteza prefrontal Dorsolateral.
Corteza Orbitofrontal Dorsolateral.
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"Pensamiento rumiativo y trastornos del ánimo: caracterización neuropsicológica y estrategias de intervención".
Mag. Bibiana Buchbinder*
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*Presentación en Jornadas y publicación posterior en Revista en PROSAM/OSDE, basado en el trabajo final de la materia "Neuropsicología" del Instituto Universitario del HIBA, 2013.
I. Introducción: Es el objetivo de este trabajo desarrollar el estado del arte sobre pensamiento rumiativo que se presenta frecuentemente junto a síntomas del ánimo depresivo. Se citarán las bases neuroanatómicas, el perfil neuropsicológico y las estrategias de intervención, basados en la evidencia de estudios experimentales.
II. Rumiación, ánimo depresivo y sistemas de regulación emocional.
Para explicar el estado de ánimo depresivo, se ha propuesto la hipótesis de una asimetría funcional inter- hemisférica con dominancia derecha (Lezak 1976, citado por Crews & Harrison, 1995)(1) y una falta en activación de la CPF izquierda, junto al predominio de activación bilateral frontal. Este panorama neurofuncional nos indica que alguien deprimido debe realizar un gran esfuerzo regulatorio sobre las emociones negativas. En la regulación emocional interactúan dos sistemas:
a. Sistema ventral: participa en la identificación de la significación emocional de los estímulos y la producción de la respuesta automática. Las estrtucturas involucradas son: la amígdala, la ínsula, el estriado ventral, la CPFVM (parte ventral rostral y CCA y COF medial).
b. Sistema dorsal: participa en el esfuerzo regulatorio, y en las funciones ejecutivas (atención, monitoreo del error, selección de respuesta, memoria de trabajo y planeamiento). Las estructuras involucradas son: el hipocampo, CCA dorsal, CPFDL, COFDL. (Whittle, Yücel & Allen, 2009)(2).
Frente a una tarea que implica el control emocional, las personas de ánimo estable muestran una relación de activación inversa entre el CPFVL y la amígdala -mediada por el CPFVM-. Las personas depresivas muestran una asociación de activación positiva entre CPFVM y la amígdala, perdiendo la primera su función inhibitoria sobre la segunda (Johnstone, van Reekum, Urry, Kalen & Davidson, 2007)(3).
La CPFDL y la CCA dorsal participan en la regulación emocional de forma coordinada, siendo función de la primera implementar estrategias de control sobre nuestros pensamientos y acciones de forma de ajustar las conductas a metas (Botvinick et.al 2001, Mac Donald et al, 2000 citado por Whittle, Yücel & Allen, 2009)(2). La técnica de reevaluación cognitiva (cognitive reappraisal) que trabaja sobre la reinterpretación del significado de un estímulo, se asienta en la activación de estos circuitos (Ochsner & Gross, 2005)(4).
Cuando el sistema dorsal falla en sus conexiones regulatorias del sistema ventral -amígdala e ínsula-, el resultado es una exagerada respuesta afectiva y autonómica, que afectan tanto a las habilidades ejecutivas (Davisdson et al, 2000, citado por Whittle, Yücel & Allen, 2009) (2) como al ánimo general de la persona (Krueger, 1999, citado por Whittle, Yücel & Allen, 2009) (2).
Asimismo, una exagerada inhibición afecta la conducta de aproximación basada en recompensa (Groy & Mc Naughton, 2000, citado por Whittle, Yücel & Allen, 2009) (2) y reduce la capacidad de asociación cuando involucra al lóbulo temporal medial (Joorman, 2004, citado por Bar, 2007) (5). Del daño en la CPFDL puede resultar una personalidad pseudodepresiva, que se expresa con apatía, conductas de retraimiento, y la dificultad de dirigir una conducta a metas. (Testa & Pantelis, 2009)(6). Por el contrario, durante el estado anímico positivo se activan redes asociativas de pensamiento que producen la ampliación del foco atencional, siendo estos mecanismos la base de la imaginación y predicción de eventos a futuro (Bar, 2009)(5): el optimismo favorece el procesamiento global en tareas visuales (Gasper & Clore,2000) mientras que el ánimo negativo genera menores asociaciones de pensamiento por limitación del foco atencional, potenciando además a los sesgos atencionales (Basso, Schefft, Ris & Dember, 1996; citados por Bar, 2007)(5).
La ínsula y el hipocampo se activan durante la rumiación y la regulación de estos sistemas colabora en la recuperación de la depresión. (Deakin, 1991, 1993; Graeff et al. 1996 citado por Thomas, Elliott, McKie, Arnone, Downey, Juhasz, Deakin & Anderson, 2011)(7). La COF lateral participa en la supresión de la influencia del estímulo emocional negativo (Beer et al, 2006, citado por Whittle, Yücel & Allen, 2009)(2).
Los mecanismos de auto-regulación dependientes de la organización topdown -CPF sobre regiones subcorticales asociadas a recompensa y emoción-, facilitan la inhibición de pensamientos no deseados. (Hagger MS et.al., 2010, citado por Posner & Rothbart, 2000)(8) siendo las emociones negativas un factor de vulnerabilidad, a su vez, para las habilidades de autocontrol (Marlatt GA, Gordon Jr., 1985, Sinha R. 2009, citado por Heatherton & Wagner, 2011) (9). La CCA pierde eficacia en el recrutamiento de la CPFDL durante el proceso rumiativo. (Carter, 2000, citado por Withmaer&Banich)(10)
III. Caracterización y perfil neuropsicológico de la rumiación.
La rumiación es un tipo de pensamiento repetitivo y pasivo sobre las emociones negativas, centrado en el malestar que producen, y la preocupación sobre el significado de ese malestar. (Nolen- Hoeksema, 2000) (11). Implica la focalización sobre el sentirse triste, apático o cansado y sobre las causas de los síntomas y sus consecuencias. Puede además presentarse junto a la dificultad para iniciar acciones concretas que contribuyan a mejorar el ánimo (Nolen-Hoeksema,1991 citado por Lyumomirsky, Caldwell & Nolen-Hoeksema, 1998)(12).
La vulnerabilidad para padecer episodios depresivos estaría relacionada no solo con el contenido de las cogniciones negativas (Alloy et al, 2000;Clark et al. 1999), sino con el proceso cognitivo subyacente que contribuye a su generación (Joormann, Yoon & Zetsche, 2007), citados por Koster, De Lissnyder et al.(13). La rumiación es parte de estos procesos habiéndose observado que la inducción de rumiación en el contexto de un ánimo depresivo favorece la evocación de memorias negativas de largo plazo. (Lyumomirsky, S., Caldwell, N.,& Nolen-Hoeksema, S.)(12).
La posibilidad de limitar los pensamientos que surgen en nuestro foco atencional de momento a momento ha demostrado tener relación con los sistemas de regulación emocional. Se ha encontrado evidencia de la mutua relación entre la regulación emocional y el cambio atencional voluntario frente al afecto negativo en sus dos direcciones: la capacidad para regular emociones negativas -en sentido top down-, influye en el cambio atencional voluntario (Joormann et al. 2007, citado por Koster, De Lissnyder et al.)(13) y la atención involuntaria al afecto negativo limita la capacidad atencional voluntaria. (Posner, 2000 citado por Posner & Rothbart, 2000)(8). Como resultado de estas interacciones, la dificultad en el desenganche atencional en momentos donde prevalece el ánimo negativo puede conducir a las personas a la rumiación depresiva (brooding), perdiendo como consecuencia la posibilidad para atender selectivamente a información relevante, e inhibir la distracción para la información irrelevante. El carácter evaluativo y antoenjuiciante del contenido del pensamiento (Rude, Maestras & Neff, 2007) , interfiere en los procesos regulatorios durante la rumiación (Davis & Nolen-Hoeksema, 2000) ,citados por Withmer & Banich (10).
Los rumiadores tienen una gran habilidad para ignorar ignorar distractores externos. (Zetsche & Joorman, 2011) Eso se debe a su capacidad para mantener un set de tareas previamente activo (Kane & Engle,2003) , y a la dificultad para el cambio de tarea (Altamirano, Miyake, Whitmer, 2010), citados por Whitmer & Gottlib)(14).
Las creencias y distorsiones cognitivas forman parte del pensamiento rumiativo y favorecerían la expresión de un rasgo neuropsicológico llamado perseveración que dificulta el cambio de set cognitivo (Crews, D., & Harrison, D.)(1), con independencia del estado de ánimo. En este sentido se ha observado que, a mayor componente rumiativo mayor perseveración en el Wisconsin Sorting Card Test (Davis & Nolen Hoeksema, 2000 citado por Withmer & Banich )(10), hecho que podrían relacionarse con la dificultad en el cambio de foco atencional de información vieja a nueva y el déficit en la inhibición del procesamiento de información previa o en un set de tareas previamente activo. Dentro de los componentes de las FFEE la dificultad en el cambio de set cognitivo (conceptual) o en la inhibición (no poder cortar un pensamiento o meta previa) contribuyen a la falta de flexibilidad atencional (Miyake et al., 2000 citado por Withmer & Banich)(10).
En un experimento Whitmer & Gottlib (2012b), han inducido condiciones de rumiación y de distracción en personas clínicamente deprimidas y en personas no deprimidas, con el objetivo de determinar en qué medida la rumiación afectaba la posibilidad de cambiar de tareas o inhibir un set de tareas previos que deja de ser relevante. Como resultado vieron que en quienes estaban clínicamente deprimidos la rumiación indujo mayor lentitud para cambiar entre tareas (switch), pero no así en la inhibición de una tarea (task set inhibition). Sin embargo encontraron un patrón opuesto en personas con rasgos rumiativos altos -con independencia del ánimo y del tipo de inducción al que se los sometía-, quienes respondían bien al cambio de tareas pero no al de inhibición de una tarea previamente relevante. Estos resultados sugerirían déficit inhibitorios en rumiadores independientemente de si están rumiando o no, demostrando que la dificultad para inhibir contenidos mentales puede influir en la tendencia de una persona a la rumiación.(14).
Los pensamientos rumiativos ocuparían recursos de las funciones ejecutivas involucradas en la supresión de la respuesta prepotente (Watkins & Brown, 2002)(15) y podría contribuir al pensamiento original y creativo (Hertel 1997, Joormann 2004, citados por Verhaeghen, Khan & Joormann, 2005)(16) si al mejorar el ánimo, la autorreflexión y la rumiación lograra plasmarse en un producto creativo. La fluencia y la originalidad de las ideas que se asocia a las fallas en la inhibición (Carlson et al. 2003, citado por Verhaeghen, Khan & Joormann, 2005)(16) en estados disfóricos, por el contrario, suele presentarse carente de meta (Davis and Nolen Hoeksema, 2000, citados por Withmer y Banich)(10).
La teoría del Attentional Scope Model (Whitmer & Gotlib, 2012) plantea que el ánimo negativo produce un estrechamiento del área atencional. Ésto resulta en la disminución de la fluencia de percepciones, ideas y acciones, favoreciendo a la rumiación y afectando la valencia del pensamiento a través de sesgos congruentes con dicho ánimo, que a su vez influyen en la atención, decodificación y memoria (Forgas 2002, Gotlib & Joormann, 2010 citado por Whitmer & Gotlib, 2012)(14). La hipótesis que proponen es que el rango de área atencional mediaría la asociación entre ánimo y la naturaleza repetitiva de los pensamientos, o sea a mayor área atencional, mayor cantidad de pensamientos y acciones activadas y accesibles. Es el rango atencional previo el que determinará que alguien que active un ánimo negativo y que pueda resultar en un pensamiento de tipo rumiativo. Al estar atentos solo a información relevane para la meta, se les dificulta actualizar e inhibir información presente en la memoria de trabajo. Las personas con ánimo negativo, fallan además en notar cambios asociados a las recompensa del contexto. Teniendo en cuenta estas evidencias, la rumiación no se debería solamente a un desorden inhibitorio, sino atencional. Por ende, no sería aconsejable estimular a un rumiador a ignorar los estímulos externos, y se sugiere estimular en la re-dirección de la atención hacia nueva información (14).
El pensamiento rumiativo impacta en las habilidades sociales de dos formas: se dificulta apreciar el impacto que tiene sobre los otros (Lezak 1976, Stuss y Benson 1984, citado por Crews & Harrison, 1995)(1), así como la percepción de estímulos sociales relevantes. (Gothlib & Whitten, 1989, Liber & Lewinson, 1973 citado por Papageorgiou & Wells, 2008)(17).
La rumiación en pacientes depresivos en remisión, correlaciona positivamente con la respuesta neural a emociones faciales negativas (miedo o tristeza) y negativamente con la respuesta neural a expresiones faciales positivas (felicidad) debido al mayor sesgo atencional existente hacia caras tristes que los controles sanos (Bouhuys et. Al, 1999; Gir et. Al, 1992; Hale et al, 1998; Matthews & Antes 1992; Erickson et al 2005; Murphy et. al, 2009, citados por Keedwell, Surgulatze & Philips,2007)(18). Tienden a fallar en el reconocimiento de la expresión emocional facial, y a reaccionar negativamente a las emociones de los otros. (Persad & Polivy, 1993 citado por Keedwell, Surgulatze & Philips,2007)(18).
Es importante señalar que a pesar de comprobarse la relación entre el estilo de pensamiento rumiativo y las dificultades en FFEE, las relaciones de causalidad permanecen aún desconocidas (Brinker et al. 2013)(19).
IV. Algunas observaciones sobre el abordaje terapéutico.
1. En relación a la fallas en memoria -codificación estratégica de la información- (Weingartner et. Al, 1981 citados por Austin, Mitchell & Goodwin, 2001) (20), se ha observado que el andamiaje en estructura y organización externos en el momento de aprender mejora el rendimiento. Los déficit en memoria parecen estar referidos a la inatención y la distractibilidad que llevarían a una falla en la organización y codificación de la información (Lezak, 1995, citado por Crews & Harrison, 1995)(1).
2. Las fallas en atención requerirán de un terapeuta activo, que use frases cortas, evite usar abstracciones, y que estimule el usar listas escritas para recordar lo hablado entre sesiones (Bortwich,1994 citado por Derix & Jolles). La repetición de conceptos primero de parte del terapeuta, luego del paciente ayuda a consolidar la información, así como una mayor frecuencia de las entrevistas en momentos iniciales (21).
3. El aspecto de la psicoterapia que aborda el análisis lógico y el testeo de creencias y pensamientos disfuncionales parece producir en los pacientes una experiencia más placentera y mejorar las relaciones interpersonales (Nelson, 1987) debido a la activación de áreas de hemisferio frontal izquierdo (Luria,1973) (citados por Crews & Harrison, 1995)(1).
4. El automonitoreo de pensamientos disfuncionales podría tener como efecto un aumento de los pensamientos y cogniciones depresógenas por activación de áreas de hemisferio derecho (1).
5. La reestructuración cognitiva y la puesta a prueba de creencias, mejora el ánimo y la autoestima, por disminución de las cogniciones disfuncionales (Gouthier et al, 1983 Miller et Al.,1990) y con efecto en mejorar la desesperanza (Whisman et al,1991), (citados por Crews & Harrison, 1995)(1).
6. La lectura veloz sin atención al contenido mejoraría el humor, por efecto de la presentación de distractores en frecuencias variadas (Pronin E., Jacos E., 2008; Pronin E. Wegner DM, 2006, citado por Bar, 2009) (6).
7. Se sugiere tener en cuenta en las psicoterapias que el ánimo negativo junto a la tendencia rumiativa va a favorecer la evocación de memorias negativas, manteniendo de esta forma un circuito de retroalimentación negativa. Es por ello que se propone el trabajo sobre la rumiación como relevante en los trastornos del ánimo (12).
8. El Método del Loci (Dalgleish et.Al.,2013) es una técnica novedosa que apunta a recuperar memorias positivas autoafirmantes a través del alojamiento de recuerdos positivos en ubicaciones espaciales, que faciliten su rápida a activación (22).
V. Bibliografía:
(1) Crews, D., & Harrison, D. (n.d.). The neuropsychology of depression and its implication for cognitive therapy. (1995). Neuropsychology Review, 5, 81-123. [ Disponible en: http://www.psyc.vt.edu/sites/default/ files/inline_files/Page196/crews_neuropsy_depression.pdf] [Consulta: 11 de abril de 2013]
(2) Whittle, S., Yücel, M., & Allen, N. (2009). The neurobiology of the emotion response, perception, experience and regulation En The Neuropsychology of Mental Illness (1 ed., p. 43) Cambridge University Press: Kindle Edition)
(3) Johnstone, T., van Reekum, C., Urry, H., Kalen, N., & Davidson, R. (n.d.). Failure to regulate: Counterproductive recruitment of topdown prefrontal-subcortical circuitry in major depression. (2007). The Journal of Neuroscience, 27(33),8877-8884.doi:10.1523/JNEUROSCI.2063-07.200.[Disponible en: http:// www.jneurosci.org/content/27/33/8877.full.pdf html] [Consulta: 3 abril de 2013]
(4) Ochsner, K., & Gross, J. (n.d.). The cognitive control of emotion. (2005). TRENDS in Cognitive Sciences,9
(5), 242-249. [ Disponible en: http://icdl.com/graduate/Portal/IMH212/documents/ochsner-gross.pdf] [Consulta:
2 de abril de 2013]
(5) Bar, M. (n.d.). A cognitive neuroscience hypothesis of mood and depression. (2009). Trends Cogn Sci, 13(
456-463. doi: 10.1016/j.tics.2009.08.009. [ Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/ PMC2767460/] [Consulta: 5 de abril de 2013]
(6) Testa, R.,& Pantelis, C. (2009). The role of executive functions in psychiatric disorders En The Neuropsychology of Mental Illness (1 ed.,p.119-120) . Cambridge University Press: Kindle Edition.
(7) Thomas, E., Elliott, R., McKie, S., Arnone, D., Downey, D., Juhasz, G., Deakin, J., & Anderson, I. (n.d.). Interaction between a history of depression and rumination on neural response to emotional faces. . (2011). Psychological Medicine, 41(9), 1845-55. doi: 10.1017/S0033291711000043
(8) Posner, M., & Rothbart, M. (n.d.). Developing mechanisms of self regulation. (2000). Development and Psychopathology, 12(2000), 427-441. [ Disponible en: http://www.bowdoin.edu/~sputnam/rothbart- temperament-questionnaires/pdf/Devel_Mech_of_Self-Reg.pdf] [Consulta: 10 de abril]
(9) Heatherton, T., & Wagner, D. (n.d.). Cognitive neuroscience of self-regulation failure. (2011).Trends Cogn Sci, 15(3), 132–139. doi: 10.1016/j.tics.2010.12.005. (8) Keedwell, P., Surgulatze, S. A., & Philips, M. (n.d.). Neuropsychologycal investigation in mood disorders. (2007). Neurobiology of Disease. The Journal of Neuroscience, 27(33), 8877-8884. doi: 10.1523/JNEUROSCI.2063-07.2007. [ Disponible en: www.jneurosci.org][ Consulta: 3 de abril de 2013]
(10) Withmer, A., & Banich, M. (n.d.). Inhibition versus switching deficits in different forms of rumination. (2007). Association for Psychological Science ,18(6), 546-53. [ Disponible en: http://psych.colorado.edu/
~mbanich/p/InhibitionVsSwitching.pdf] [Consulta: 4 de abril de 2013]
(11)Nolen-Hoeksema, S. (n.d.) The role of rumination in depresive disorders and mixed anxiety/depressive symptoms. (2000). Journal of Abnormal Psychology, 109(3), 504-511. doi: 101037/10021-843X.109.3.504
(12) Lyumomirsky, S., Caldwell, N., & Nolen-Hoeksema, S. (n.d.). Effects of ruminative and distracting responses to depressed mood on retrieval of autobiographical memories. (1998). Journal of Personality and Social Psychology, 75(1), 166-177. [ Disponible en: http://sonjalyubomirsky.com/wp-content/themes/ sonjalyubomirsky/papers/LCN1998.pdf] [Consulta: 30 de marzo]
(13) Koster, E., De Lissnyder , E., Derakshanb , N., & De Raedt , R. (n.d.). Understanding depressive rumination from a cognitive science perspective: The impaired disengagement hypothesis. (2011).Clinical Psychology Review , 31, 138–145. [ Disponible en: http://www.bbk.ac.uk/psychology/our-staff/academic/ documents/CPR_Koster2011.pdf][Consulta: 01 de abril de 2013.
(14) Whitmer, A., & Gotlib, I. (n.d.). An attentional scope model of rumination. psychological bulletin. (2012).Psychological Bulletin, doi: 10.1037/a0030923
(15) Watkins, E., & Brown, R. (n.d.). Rumination and executive function in depression: an experimental study. (2002). J Neurol Neurosurg Psychiatry :400-402,72, 400-402. doi: 10.1136/jnnp.72.3.400. [ Disponible en: http://jnnp.bmj.com/content/72/3/400.full][Consulta: 3 de abril de 2013]
(16) Verhaeghen, P., Khan, R., & Joormann, J. (n.d.). Why we sing the blues: The relation between self- reflective.rumination, mood, and creativity emotion . (2005). Emotion, 5(2), 226-232. doi: :
10.1037/1528-3542.5.2.226. [ Disponible en: http://www.hawaii.edu/hivandaids/
Why_We_Sing_the_Blues
2013]
The_Relation_Between_Self-Reflective_Rumination.pdf] [Consulta: 2 de abril de
(17) Papageorgiou, C., & Wells, A. (2008). Depressive rumination nature, theory and treatment.
(1 ed., pp.
3-20)Chichester, UK: John Wiley & Sons Ltd. [ Disponible en: http://media.johnwiley.com.au/product_data/
excerpt/22/04714869/0471486922.pdf ] [ Consulta: 10 de abril de 2013]
(18) Keedwell, P., Surgulatze, S. A., & Philips, M. (n.d.). Neuropsychologycal investigation in mood disorders. (2007). Neurobiology of Disease. The Journal of Neuroscience, 27(33), 8877-8884. doi: 10.1523/JNEUROSCI.2063-07.2007. [ Disponible en: www.jneurosci.org][ Consulta: 3 de abril de 2013]
(19) Brinker, J., Campisi, M., Gibbs, L., & Izzard, R. (n.d.). Rumination, mood and cognitive performance. (2013). SciRes, 4(3A), 224-231. doi: 10.4236 [ Disponible en: http://www.scirp.org/journal/psych] Consulta7 de abril de 2013]
(20) Austin, M., Mitchell, P., & Goodwin, G. (n.d.). Cognitive Deficit in depression. Possible Implications for functional neuropathology. (2001). The British Journal of Psychiatry, 178, 200-206. doi: : 10.1192/ bjp.178.3.200. [ Disponible en: http://bjp.rcpsych.org/content/178/3/200.full.pdf][Consulta: 5 de abril de 2013]
(21) Derix, M.& Jolles, J.(n.d.) Neuropsychological Abnormalities in Depression. Relation Between Brain & Behaviour. University of Maastricht. The Netherlands. [ Disponible en: http://arno.unimaas.nl/show.cgi? fid=5120][Consulta: 9 de abril de 2013]
(22) Tim Dalgleish, Lauren Navrady, Elinor Bird, Emma Hill, Barnaby D. Dunn, and Ann-Marie Golden Method-of-Loci as a Mnemonic Device to Facilitate Access to Self-Affirming Personal Memories for Individuals With Depression. Clinical Psychological Science XX(X) 1–7. 2013.
