Olgu Sunumu
Penetran Trakeobronfliyal Yaralanmalar: Acil Serviste Bir ‹fl Kazas› Olgusu Penetrating Tracheabronchial Injuries: A Case of Industrial Accident in Emergency Department
1
Zeynep ÇAKIR, 1Tar›k OCAK, 2Atilla TÜRKYILMAZ, 1Mücahit EMET, 1 fiule TÜRKYILMAZ 1 Atatürk 2 Atatürk
Üniversitesi T›p Fakültesi Acil T›p A.D-Erzurum Üniversitesi T›p Fakültesi Gö¤üs Cerrahisi A.D-Erzurum
ABSTRACT Tracheobronchial injuries are seen rare, but considering their functions, these injuries may cause destructive effects. Prehospital care and recent advances in advanced cardiac life support made these cases more prevalent. A 30-year-old furnisher man admitted to the emergency service due to cervical injury by an air pistol which is used to stick nails accidentally. He had complained of neck pain, feeling of hurt in inspirium, and sticked nails on supraclaviculary region and sternal arm of the sternocleidomastoid muscle. After initial examination and management, the foreign bodies were removed in appropriate conditions. Lesions were primarily sutured. The patient was discharged without any complication on the third day. Due to its high mortality and controversies in diagnostic and treatment modalities, tracheobronchial injuries are important problems to emphasize.
ÖZET Trakeobronfliyal yaralanmalar nadir görülmekle birlikte, trakea ve bronfllar›n fonksiyonlar› göz önüne al›nd›¤›nda, sonuçlar› aç›s›ndan son derece ciddi olabilen yaralanmalard›r. Hastane öncesi bak›m, ileri travma yaflam deste¤inde son y›llarda yaflanan geliflmeler bu vakalar›n görülme s›kl›¤›n› art›rm›flt›r. Mobilyac›l›kla u¤raflan 30 yafl›nda erkek hasta mobilya sektöründe, çivi atma iflinde kullan›lan hava bas›nç tabancas›n›n yanl›fll›kla atefl almas› sonucu boynundan yaralanma nedeniyle acil servisimize baflvurdu. Boyunda a¤r›, nefes al›rken batma flikayetleri olan hastan›n fiziki muayenesinde sa¤ supraklaviküler bölgede, sternokleidomastoid kas›n›n sternal dal›n›n üzerinde çivi sapl› olmas› d›fl›nda herhangi bir patolojiye rastlanmad›. ‹lk de¤erlendirme ve stabilizasyonun ard›ndan yabanc› cisim uygun flartlarda ç›kar›ld›. Lezyon yeri primer tamir ile kapat›ld›. Takibinin 3. günde komplikasyon geliflmeyen hasta taburcu edildi. Mortalitesinin yüksek olmas›, tan› ve tedavi yöntemlerinin de hâlâ tart›fl›l›r olmas› nedeniyle trakeobronfliyal yaralanmalar üzerinde önemle durulmas› gereken bir konudur.
Keywords: Tracheabronchial injuries, cervical penetrating tracheal injury, industrial accident
Anahtar kelimeler: Trakeobronfliyal yaralanmalar, penetran servikal trakea yaralanmas›, ifl kazas›
‹letiflim Adresi ve Sorumlu Yazar: Dr. Zeynep ÇAKIR Atatürk Üniversitesi T›p Fakültesi Acil T›p Anabilim Dal› 25090 Palandöken-Erzurum Tel: 0 442 316 63 03 (1463) Faks: 0 442 316 63 40 E-mail:
[email protected] Baflvuru Tarihi: 15.05.2008 Kabul Tarihi: 23.10.2008
Akademik Acil T›p Dergisi 2009; Cilt:8 Say›:1 Sayfa:53-56 JAEM 2009 8:1 JAEM Page:53-56
53
Penetran Trakeobronfliyal Yaralanmalar
Çak›r ve Ark.
fiekil 1. Boyun ön yüzde trakeaya saplanm›fl çivi görüntüsü.
G‹R‹fi Trakeobronfliyal yaralanmalar nadir görülmekle birlikte, trakea ve bronfllar›n fonksiyonlar› göz önüne al›nd›¤›nda, sonuçlar› aç›s›ndan son derece ciddi olabilen yaralanmalard›r.1,2,3 Nadir görülmesinin nedeni, yaral›lar›n tansiyon pnömotoraks, hava yolu t›kanmas› ve kanama gibi nedenlerle hemen travma sonras›nda olay yerinde kaybedilmeleri olabilir. Bu nedenle, ço¤u trakeobronfliyal yaralanma tan›s› otopsi ile konur. Gerçek s›kl›¤› bilinmemektedir.2,3,4 Hastane öncesi bak›m, ileri travma yaflam deste¤inde son y›llarda yaflanan geliflmeler bu vakalar›n görülme s›kl›¤›n› art›rm›flt›r.5 Agresif ve uygun cerrahi tedavi uygulanmad›kça oldukça ölümcül seyreden trakeobronfliyal yaralanmalar çok farkl› klinik tablolar gösterebilmektedirler. Bu farkl›l›¤› yaralanman›n servikal veya torasik bölgede olmas› kadar, etiyolojinin penetran veya künt travma olmas› da etkilemektedir. Ayr›ca beraber bulunabilen di¤er yaralanmalar tan› konulmas›n› geciktirerek mortalitenin artmas›na neden olabilmektedir. 1 , 6 Bu vakayla, acil serviste karfl›lafl›lan bir penetran trakeal yaralanma vakas›n› ve uygun tedavi yaklafl›mlar›n› literatür eflli¤inde gözden geçirerek hayat› tehdit eden bu önemli yaralanmalara dikkat çekmeyi amaçlad›k. VAKA Mobilyac›l›kla u¤raflan 30 yafl›nda erkek hasta boynundan yaralanma nedeniyle acil servisimize baflvurdu. Boyunda a¤r›, nefes al›rken batma flikayetleri ile baflvuran hastan›n fiziki muayenesinde sa¤ supraklaviküler bölgede, sternokleidomastoid kas›n›n sternal dal›n›n üzerinde çivi sapl› olmas› d›fl›nda herhangi bir patolojiye rastlanmad› (Resim 1). Yaralanman›n, mobilya sektöründe, çivi atma iflinde kullan›lan hava bas›nç tabancas›n›n yanl›fll›kla atefl almas›yla meydana geldi¤i ö¤renildi. Hastaya çekilen antero-posterior ve lateral servikal direkt grafilerde trakea orta hatta, hava dansitesi normal seyrinde olup, çiviye ait yabanc› cisim görüntüsü izlenmekteydi (Resim 2). Yumuflak doku dansitesinde çekilen boyun tomografisinde trakean›n içine uzanan çivi parças› oldu¤u tespit edildi (Resim 3). Gö¤üs cerrahisi klini¤inden konsültasyon istendi. Uygun
54
fiekil 2. Olguya ait direkt grafi: Trakea içinde çiviye ait dansite izlenmektedir.
fiekil 3. Olguya ait bilgisayarl› servikal tomografi: Boyun ön yüzden trakea içine ilerleyen çiviye ait dansite izlenmektedir.
flartlarda lokal anestezi ile çivi etraf›ndan yara eksplore edildi. Yaklafl›k üç santimetrelik mesafede trakeaya ulafl›ld›, çivi ç›kar›larak trakean›n primer tamiri yap›ld›. Hasta takip ve tedavisi için gö¤üs cerrahi klini¤ine yat›r›ld›. Hastada takibinin üçüncü gününde herhangi bir komplikasyon geliflmemesi üzerine önerilerle taburcu edildi.
Penetran Trakeobronfliyal Yaralanmalar
TARTIfiMA Travmalar hayat›n ilk dört dekad›nda ölüm nedenleri aras›nda önde gelen sebeplerden biridir. Bu ölümlerin yaklafl›k %2025’i gö¤üs travmalar›na ba¤l› olup, gö¤üs travmalar›na ba¤l› ölümlerin de %85’i olay yerinde olmaktad›r7. Travma nedeniyle hastaneye yat›r›lan hastalar›n 1/3’ünü a¤›r toraks travmalar› oluflturmaktad›r. Trakeobronfliyal yaralanmalar ise tüm toraks travmalar› içinde %0.1-7’lik bir oran ile yer almaktad›r. 4,8 Trakea hipofarenks alt›ndan krikoid k›k›rdak düzeyinde bafllar. Eriflkinde yaklafl›k 10-13 cm uzunlu¤undad›r. Bafl›n dik durmas› durumunda trakean›n yar›s› boyunda (servikal trakea), yar›s› gö¤üs içerisindedir (intratorasik trakea). 9 Penetran yaralanmalar›n %75’i servikal trakeay› içerir.10 Ülkü ve arkadafllar›11 29 vakal›k serilerinde servikal trakea yaralanma oran›n› tüm trakeobronfliyal yaralanmalar›n %58’i olarak bildirmifllerdir. ‹ntratorasik trakea yaralanmalar›n›n daha az görülmesinin nedeni intratorasik trakea ya da bronfl yaralanmalar›n›n ço¤u zaman di¤er hayat› tehdit edici organ yaralanmalar› ile birlikte bulunmas› ve yaral›n›n olay yerinde kaybedilmesidir.9,10 Trakeobronfliyal yaralanmalara efllik eden komflu organ yaralanmalar› s›kt›r. Künt servikal trakea yaralanmalar›na, komfluluklar›ndan dolay›, özofagus, servikal vertebra, medulla spinalis, rekürren sinir, karotis arter, ve jüguler ven yaralanmalar› efllik edebilir.9,12 Kelly ve arkadafllar›,13 servikal trakea yaralanmalar›na %28 özofagus yaralanmas›, %24 hemopnömotoraks, %13 büyük damar yaralanmas›, %8 rekürren sinir yaralanmas› ve %3 medulla spinalis yaralanmas›n›n efllik etti¤ini bildirmifllerdir. Penetran trakeobronfliyal travmalar ise genellikle do¤rudan trakeay› etkiler, en s›k efllik eden organ yaralanmas› olarak özofagus ilk s›ray› almaktad›r.11,14 Hava bas›nç tabancas›n›n att›¤› çiviyle meydana gelen bizim vakam›zdaki bu penetran yaralanmada ek organ hasar› tespit edilmemifltir. Trakeobronfliyal yaralanmalar; membranöz trakeada basit bir y›rt›ktan, tam kopma ve ayr›lmaya kadar de¤iflen derecelerde ve de¤iflik lokalizasyonlarda olabilmektedir.1,8,12 Bazen küçük bir y›rt›k tansiyon pnömotoraksla hastan›n kayb›na yol açarken, bazen ana bronfllardaki tam kopmalar pnömotoraks veya hemotoraksa neden olmaks›z›n aylar sonra oluflan atelektazilerle ortaya ç›kabilmektedir.8 Bizim hastam›zda, trakeay› tam kat geçen fakat doku defektine yol açmayan bir yaralanma söz konusuydu. Bunun, hava bas›nç tabancas›n›n di¤er ateflli silahlara göre nispeten düflük h›zl› olmas›na ba¤l› oldu¤unu düflünmekteyiz. Bafllang›ç semptom ve fizik muayene bulgular› trakeobronfliyal yaralanmal› hastalarda az olabilir. Bununla birlikte birkaç bulgu aç›s›ndan acil servis hekimleri dikkatli olmal›d›rlar. Takipne ve subkutan amfizem bu grup hastalar›n %59-81’inde en s›k semptomlard›r.6,11 Ülkü ve arkadafllar›11 trakeobronfliyal yaralanmal› hastalardan oluflan 29 vakal›k serilerinde penetran trakeobronfliyal yaralanmalarda en s›k bulgunun cilt alt› amfizem oldu¤unu belirtmektedirler. Ayn› çal›flmada, penetran trakeobronfliyal yaralanmalarda gözlemlenen di¤er bulgular s›kl›k s›ras›na göre akut solunum yetmezli¤i, flok, ses k›s›kl›¤›, siyanoz ve hemopitizidir. Mussi ve arkadafllar›15, hem künt
Akademik Acil T›p Dergisi 2009; Cilt:8 Say›:1 Sayfa:53-56 JAEM 2009 8:1 JAEM Page:53-56
Çak›r ve Ark.
hem de penetran travmalarda en s›k üç bulgunun cilt alt› amfizem, hemopitizi ve dispne oldu¤unu tespit etmifllerdir. Kaptano¤lu ve arkadafllar›n›n8 15 vakal›k serisinde ise en s›k semptomlar, tüm hastalarda gözlenen solunum s›k›nt›s› ve hastalar›n %60’›nda gözlenen cilt alt› amfizem olarak bildirilmifltir. Bizim hastam›zda tek flikayet boyunda a¤r› ve nefes al›rken batma olup, fizik muayenede belirgin bir bulgu mevcut de¤ildi. Hastam›z›n semptom ve bulgular›n›n silik oluflunun yaralanman›n kapal› penetran bir yaralanma olmas›na ve erken dönemde primer tamirine ba¤l› oldu¤unu düflünmekteyiz. Trakea veya ana bronfl yaralanmas›nda tan› koymakta hem yaralanma lokalizasyonu hem de etiyolojik aç›dan farkl›l›klar vard›r. Yaralanman›n etiyolojisinin penetran travma oluflu, lokalizasyonunun ise servikal trakeada olmas› gibi etkenler tan› koymay› kolaylaflt›rmaktad›r. Yaralanma yerinden hava girifl ç›k›fl›, cilt alt› amfizeminin varl›¤› ve hastan›n solunum güçlü¤ü içinde bulunmas› trakea yaralanmas›n› düflündürmektedir.1,6,13 Ana hava yolu yaralanmas› düflünülen olgularda en önemli tan› arac› bronkoskopidir.1,6 Ancak penetran travmaya ba¤l› servikal bölge yaralanmalar›nda, yaralanma yeri aç›k flekilde görülüp hava girifl ç›k›fl› varsa bronkoskopi yapmaya gerek olmay›p cerrahi eksplorasyon yeterli olabilmektedir.6,11 Özçelik ve arkadafllar›n›n 20 vakal›k çal›flmas›nda, yaralanmalar›n %50’sinin servikal bölgede penetran tipte yaralanma olup hiç birine bronkoskopi gerekmedi¤i, tan›n›n fizik muayene ve cerrahi eksplorasyonla konuldu¤u bildirilmifltir. 6 Trakeobronfliyal yaralanmalar›n ço¤unun basit tekniklerle onar›labildi¤i, yaln›zca bir k›sm›n›n kompleks rekonstriksiyon tekniklerine ihtiyaç gösterdi¤i belirtilmektedir.16 Bizim vakam›zda da, servikal trakeadaki bu penetran yaralanma izole ve trakeada doku defektine yol açmayan bir yaralanmayd›. Bu yüzden cerrahi eksplorasyon ile tan› ve tedavi yoluna gidildi. Sonuç olarak; Hem mortalitesinin yüksek olmas›, hem de tan›sal yöntemlerin ve tedavi yöntemlerinin hâlâ tart›fl›l›r olmas› nedeniyle trakeobronfliyal yaralanmalar üzerinde önemle durulmas› gereken bir konudur. Basit, ek organ hasar›n›n olmad›¤› ve trakeada doku defektine yol açmayan trakeal yaralanmalarda primer tamir ile hastan›n takibi ve tedavisi mümkün olabilmektedir. KAYNAKLAR 1. Hood RM. Injury to the trachea and major bronci. In Thoracic Trauma. Hood RM, Boyd AD, Culliford AT(eds), WB Saunders Company, Philadelphia, 1989; 245- 66. 2. Lee RB. Traumatic injury of the cervicothoracic trachea and major bronchi: Chest Surg Clin of North Am 1997; 2: 285-304. 3. Tcherveniakov A, Tchalakov P, Tcherveniakov P. Traumatic and iatrogenic lesions of the trachea and bronchi Eur. J. Cardiothorac. Surg.2001; 19: 19 – 24 4. Tunçözgür B, Y›ld›z H, Üstünsoy H, fianl› M, Sivrikoz C, Elbeyli L. Trakeobronfliyal Yaralanmalar. GKD Cer. Derg. 1999; 7:6, 459-61
55
Penetran Trakeobronfliyal Yaralanmalar
5. Cassada DC, Munyikwa MP, Moniz MP, Dieter RA, Schuchmann GF, Enderson BL. Acute injuries of the trachea and major bronchi: importance of early diagnosis Ann. Thorac. Surg.2000; 69: 1563 - 67. 6. Özçelik C, ‹nci ‹, Kandemir N, Eren N. Trakeobronfliyal Yaralanmalarda Tedavi. GKD Cer. Derg. 1995; 3: 106-10 7. Çobano¤lu U. Gö¤üs Travmas›: 110 Olgunun Analizi. Toraks Dergisi, 2006; 7: 162-69 8. Kaptano¤lu M, Nadir A, Erbafl E, Gönlügür U, Seyfikli Z, Do¤an K, Günay Ü. Trakeobronfliyal Yaralanmalar: 15 Olguluk Bir Serinin De¤erlendirilmesi. Toraks Dergisi, 2001; 2: 54-9 9. Kalayc› G. Trakeobronfliyal yaralanmalar. ‹ç. Ertekin C, Tavilo¤lu K, Gülo¤lu R, Kurto¤lu M (yaz.). Travma. 1. bsk. ‹stanbul, ‹stanbul Medikal Yay›nc›l›k Ltd. fiti; 2005: 841-45 10. Barmada H. Gibbons JR. Tracheobronchial ›njury in blunt and penetrating chest trauma. Chest. 1994;106.74-78. 11. Ülkü R, Eren MN, Balc› A, Eren fi, Onat S, Yavuz C. Trakeobronfliyal yaralanmalar. Ulus Travma Derg. 2003;9:281-84. 12. Grillo HC. Management of nonneoplastic diseases of the trachea. ‹n Shields TW, LoCicero III J, Ponn RB (eds). General Thoracic Surgery. 5.th.ed. Philadelphia, Lippincott W&W Company; 2000:885 13. Kelly JP, Webb WR, Moulder PV, Everson C, Burch BH, Lindsey ES: Management of airway trauma I: Tracheobronchial injuries. Ann Thorac Surg. 1985;40: 55155. 14. ‹nci ‹, Özçelik C, Ülkü R. Trakea ve özefagusun ateflli silah ile efl zamanl› yaralanmalar›. Ulusal Travma Derg 1998; 4: 124-127. 15. Mussi A, Ambrogi MC, Ribechini A, Lucchi M, Menoni F, Angeletti CA. Acute major airway injuries: clinical features and management. Eur J Cardiothorac Surg. 2001; 20(1):46-52. 16. Karmy-Jones R, Wood DE. Traumatic injury to the trachea and bronchus. Thorac Surg Clin. 2007; 17:35-46.
56
Çak›r ve Ark.
