Pediatric Emergencies Chief Residents

Pediatric Emergencies  Chief Residents

At LaRa, Friday 4pm  7 year old female s/p PICU admission for  MVA resulting in multiple fractures,  transferred to LaRa three hours ago for  PT/OT  Called to the bedside by RN because patient  “is having trouble breathing and just threw­  up”  What else do you want to know?

Differential Diagnosis  Panic Attack  Acute anxiety attack  PE  Vocal cord dysfunction  SVT  Aspiration  Scombroidosis  Food poisoning  Asthma attack  Anaphylaxis

Anaphylaxis  Acute, potentially lethal, multisystem  syndrome

Anaphylaxis  Definition: A serious allergic  reaction that is rapid in onset  and may cause death

Signs and Symptoms  A combination of 40 symptoms  •  Skin: > 90% of episodes  –  Generalized hives, itching or flushing, swollen lips­tongue­uvula,  periorbital edema, conjunctival swelling 

•  Respiratory: > 70% of episodes  –  Nasal discharge, nasal congestion, change in voice quality,  sensation of throat closure or choking, stridor, shortness of  breath, wheeze, cough 

•  Gastrointestinal: ~ 45% of episodes  –  Nausea, vomiting, diarrhea, and crampy abdominal pain 

•  CV: ~ 45% of episodes  –  Hypotonia, syncope, incontinence, dizziness, tachycardia, and  hypotension

Disease Course:  Rapid onset, Evolution, and  Resolution  •  Mild course  & spontaneous resolution  –  Compensatory mediators (Epi, Angio II) 

•  Severe course & life threatening  –  Lack of compensation

Evolution  •  Typical  – Minutes to hours 

•  Biphasic  – Recurrence of sxs without re­exposure  – ~11% of peds cases  – 8­12 hours after resolution  •  Up to 72 hours 

•  Protracted  – Hours, days, weeks

Don’t miss it!  •  Hypotension or shock NOT needed for diagnosis  •  Timing of exam  –  After EMS administered EPI?  •  BP, skin findings 

•  Non­specific sympotms  –  Stridor, dyspnea, confusion, wheeze, incontinence 

•  Everything that wheezes is not Asthma!  –  Especially in an asthmatic 

•  Are they on other medications with antihistamine  effects  –  Sedatives, hypnotics, ethanol, recreasional

Treatment  Rapid treatment essential to prevent death!  164 fatalities due to anaphylaxis:  Time from onset of symptoms to cardiac  arrest  5 minutes in iatrogenic  15 in inset stings  30 in food­induced anaphylaxis

How do you treat?  CAB, CAB, CAB, CAB, CAB, CAB 

http://i.bnet.com/blogs/new_york_city_taxi_cab_yellow_blur.jpg

Details about next steps  Remove offending agent  Call Dr. CART  Intubate if stridor is present  IM Epi à consider drip if severe  Place in supine position with elevated LE  Supplemental Oxygen  Volume resuscitation with Large bore IVs  Adjunctive therapy: Antihistamines,  bronchodilators, glucocorticoids, vasopressors

What dose of Epi should be used?  IM instead of SQ  0.01mg/kg IM of 1mg/mL epinephrine

To watch or to discharge?  •  Admission for OBS:  – Moderate anaphylaxis that doesn’t respond  promptly to EPI  – Severe anaphylaxis 

•  ER OBS (8­10 hrs)  – Anaphylaxis with prompt and complete  resolution with treatment 

•  Discharge WITH EpiPen

Not actually an emergency…  But feels like one because you are  so far away from home  You are a hospitalist covering a shift at St.  Nowhere (~ 60 minutes away from Comer) 

The last patient you hear about is a 3­year­old  female with a history of neuroblastoma 18  months ago, admitted for a clean­out secondary  to constipation

Want to ask any other questions? 

http://themarinfoundation.org/wp­content/uploads/2011/03/question­key.jpg

Differential Diagnosis­ Constipation  • 

Functional  –  Dietary factors (inadequate dietary fiber, excessive cow's milk intake, dehydration,  malnutrition)  –  Motility disturbance  –  Stool withholding  –  inflammatory bowel disease 

• 

Structural abnormalities  –  Anal disorders (imperforate anus, anteriorly displaced anus, anal or perianal fissures,  anal stenosis)  –  Colonic strictures (primary or secondary), pelvic masses (sacral teratoma) 

• 

Endocrine  –  metabolic Immunologic conditions: celiac disease, cystic fibrosis, diabetes mellitus,  hypercalcemia, hyperparathyroidism, hypokalemia, hypothyroidism, pregnancy,  uremia 

• 

Neurogenic conditions  – 

• 

Neuromuscular conditions  – 

• 

aganglionosis (Hirschsprung's disease, Chagas' disease), infant botulism, pseudo­  obstruction syndrome 

Connective tissue disorders  – 

• 

cerebral palsy, hypotonia (Down syndrome, prune­belly syndrome), spinal cord  abnormalities (spina bifida, spinal tumors) 

scleroderma, systemic lupus erythematosus 

Drugs  – 

antacids, anticholinergics, antidepressants, bismuth, laxatives, opiates,  phenobarbital, sympathomimetics

Work­up and plan

MRI

Spinal Cord Compression  Injury to spinal neurons by tumor compression  Associated edema in the rigid space of the  spinal canal  Diagnosis: Radiologic  evidence of indentation  of the thecal sac  http://www.oncolink.org/resources/images/spinalcordcompression.jpg

Spinal Cord Compression  MEDICAL EMERGENCY  Early diagnosis and intervention are  critical to preserving and restoring  neurologic function

Spinal Cord Compression  Presentation  •  Symptoms  –  80% of children present with radicular back pain  –  Progressive weakness  –  Sensory abnormalities  –  Paresis  –  Incontinence  –  Gait abnormalities  –  Constipation and refusal to walk – Most common  symptom in infants

Spinal Cord Compression  Diagnosis EMERGENT MRI  With and without contrast 

Spinal Cord Compression  Treatment Consult the experts:  Neurosurgery, Radiation Oncology,  Neurologist  High­dose steroids  (Dexamethasone 1­2mg/kg initially followed  by 0.25­0.5mg/kg Q6) 

Spinal Cord Compression  Treatment continued  •  Surgical decompression/Debulking  – Immediate relief  – When disease progresses despite radiation  and chemo  – Risk of worsening post­operative edema

At Larabida Friday evening...8  pm  •  10 y M with HbSS c/o of shortness of  breath and found to be febrile 38.9.  He  was admitted for hypertransfusion  •  What else would you like to know?

DDx: Fever in HgbSS

Immunologic Transfusion  Reactions  Febrile nonhemolytic  •  cytokines  from transfused leukocytes.  •  Tx: stop the transfusion, rule our other concerns (hemolysis,  sepsis)  •  Prevention: leukoreduction  Acute hemolytic : (medical emergency)  •  ABO/Rh incompatibility Fever, Flank Pain, red/brown urine  •  Tx: supportive (risk of DIC, hypotension, Acute Renal Failure)  •  Prevention: appropriately matched blood products  Delayed hemolytic transfusion reactions:  •  Antibody produced days after transfusion (Anit­Jka, Anti­Jkb)  •  Dx: repeat antibody screening of pt plasma (new alloantibody),  positive DAT  •  Tx: supportive  •  Prevention: using RBCs that lack this antigen

Immunologic Transfusion  Reactions  Anaphylactic transfusion reactions  Urticarial transfusion reactions:  •  2/2 pre­existing IgE responding to allergenic substance  in the transfusion  •  Only reaction in which the transfusion can be  continued/resumed 

Transfusion­associated lung injury (TRALI)  •  dyspnea, pulmonary edema, hypotension, and fever  within 6 hours of transfusion.  •  TRALI is the leading cause of transfusion­related  mortality in the United States. It is due primarily to the  interaction between leukocytes from the recipient and  anti­HLA

What are your next steps  1.  Stop Transfusion  2.  C­A­B  3.  New IV tubing, IVF (Normal Saline *(no LR)  4.  Labs  1.  DAT, Type and Screen  2.  Urine “transfusion reaction”àHematology  3.  CBC, culture* 

5.  BLOOD BANK x26827  6.  Send remaining blood and attached IV tubing to  blood bank station #402  7.  EPIC Order: Transfusion Reaction Evaluation  8.  IF stable continue frequent monitoring of vitals

Direct vs. Indirect Coombs 

Looks for the presence of  antibodies on RBC’s (eval  for antibody mediated  hemolysis) 

Looks for what antibodies an  individual carries “Antibody  Screen”

Metabolic Toxicities Associated  with Transfusions (Name 2)  •  Citrate:  –  Hypocalcemia and/or hypoglycemia 

•  Hyperkalemia  –  large volumes of blood  –  irradiated blood 

•  Osmotic Diuresis:  –  mannitol (a component of preservative solutions) in  neonates who receive large volumes of blood may  result in an osmotic diuresis. 

•  Nephrotoxicity  –  accumulation of adenine (a component of  preservative solutions)

Just Another Evening on  Maroon…  •  You are the night  senior/night intern team  called by RN at  7: 05 pm to assess 6 mo  admitted for bronchiolitis,  states she is “lethargic”  •  Sign­out: 6 mo FT on 0.5 L  NC, wean O2

DDx: Lethargy

DDx: Lethargy

Physical Exam  •  Narrow your differential  •  Next steps in management:

Supraventricular Tachycardia  (SVT)  •  Definition: abnormally rapid heart rate  originating above the ventricles, often with  narrow complex QRS, absent/abnormal p­  waves  – Infants >/= 220, children >/= 180 

•  Most common rhythm disturbance in children  •  2 most common forms are :  – Atrioventricular reentrant tachycardia (AVRT)  •  Includes WPW 

– AV nodal reentrant tachycardia (AVNRT) 

•  Most have structurally normal hearts

Initial Management of SVT  •  What question do you need to answer  first?  – Hemodynamically Stable or NOT?

Vagal Maneuvers  •  Bearing Down/Rectal Stim: 15­20 sec  •  Ice on the face: 15­30 sec, Diving reflex.  Effective in 30­60% of cases  •  DO NOT DO Carotid Massage or Orbital  pressure

Adenosine  •  MOA: A1 receptors, slows sinus rate, increases AV node conduction  delay, Interrupts the reentrant circuit of tachycardias that require the  AV node  •  Dose:  –  0.1 mg/kg (max 6 mg), second dose 0.2 mg/kg (max 12 mg) 

•  Administration: supine, “fast at the hub”, immediate 5 mL flush  •  Side Effects:  –  flushing, N/V, chest pain, dyspnea (resolve quickly) T ½: