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DIVISIÓN DEL SISTEMA NERVIOSO S.N.C Formado por el encéfalo y la médula, es el encargado de procesar muchas clases distintas de información sensitiva aferente. Además es la fuente de los pensamientos, las emociones y recuerdos. Por otra parte en él se originan la mayoría de los impulsos nerviosos que estimulan a los músculos y las glándulas. S.N.P Formado por nervios craneales y sus ramas, los nervios espinales y sus ramas, ganglios y receptores sensitivos. Se subdivide en:
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S.N. Somático: lleva información sensitiva desde los receptores somáticos hacia el S.N.C. y conduce impulsos desde el S.N.C. hacia los músculos esqueléticos (solamente). Su acción es voluntaria ya que las respuestas motoras son concientes. S.N. Autónomo: lleva información sensitiva desde los receptores sensitivos autónomos localizados principalmente en órganos viscerales como el estómago y pulmones hacia el S.N.C. y conduce impulsos hacia el músculo liso, cardíaco y glándulas, en forma voluntaria. La parte motora del S.N.A. se divide en simpática, ayuda a tolerar y encarar acciones de emergencia “respuestas de lucha y huída”, y parasimpática que tiene a su cargo las actividades de reposo y digestión. S.N.E (Entérico) Es de acción voluntaria y controla el tracto gastrointestinal
S.N.S
S.N.A
S.N.E
Receptores somáticos Receptores sensoriales
Receptores sensitivos
S.N.C. Encéfalo y Médula
N. motoras somáticas
Músculos Esqueléticos
N. motoras autónomas Neuronas (simpático motoras y parasimpático) somáticas
M. Liso, cardíaco y glándulas
N. motoras entéricas
M. Liso, glándulas y células endocrinas
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EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL SE DIVIDE:
Telencéfalo Procencéfalo Diencéfalo
Corteza, cuerpo estriado Centro oval, cápsula interna Tálamo (relevo vías sensitivas) Epitálamo (LCR) Subtálamo (N. subtalámico) Hipotálamo (Func. Endócrinas)
ENCÉFALO Mesencéfalo
Pedúnculos cerebrales Tubérculos cuadrigéminos Metencéfalo
Protuberancia Cerebelo
Mielencéfalo
Bulbo
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Romboencéfalo
MEDULA
“TRONCO ENCEFÁLICO” Se lo considera una unidad dentro del Encéfalo, que corresponde al bulbo, protuberancia y mesencéfalo. La sustancia gris está, o queda, fragmentada por el entrecruzamiento de vías motoras y sensitivas, dando lugar a los núcleos de los pares craneales, y a otros núcleos y estructuras como la Formación Reticular, la Oliva Bulbar, Centros Respiratorios y Vasomotor, los Núcleos del Puente, la Oliva Protuberancial, el Núcleo Vestibular, Centros Apnéustico y Neumotáxico, el Núcleo Rojo y la Sustancia Gris.
“NÚCLEOS DE LA BASE”
Núcleo Caudado Putamen
Cuerpo Estriado
Globo Pálido N. Subtalámico Sustancia Negra Núcleo Rojo
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“NÚCLEOS DEL TRONCO” Núcleo Rojo: Inhibidor de los músculos posturales o antigravitatorios y facilitador de los flexores
Núcleo Vestibular: Facilitador de los músculos posturales o antigravitatorios e inhibidor de los flexores
Formación Reticular Protuberancial:
Sustancia Negra Tubérculos Cuadrigéminos Núcleos del puente Oliva protuberancial
Facilitador de los músculos posturales o antigravitatorios e inhibidor de los flexores
Oliva Bulbar
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Formación Reticular Bulbar: Inhibidor de los músculos posturales o antigravitatorios y facilitador de los flexores (sin actividad propia)
“VÍAS”
Ascendentes
Conectan el medio interno y externo con centros nerviosos
Sensitivas (sentido somestético)
Descendentes
Conectan los centros nerviosos con los efectores
Motoras (movimiento y postura)
Propioespinales
Conectan los segmentos medulares
Base de los reflejos intersegmentarios
ASCENDENTES
Goll y Burdach
Sensibilidad Propioceptiva Consciente y Tacto Fino
Vibratorio Tacto y presión leve Tacto discriminativo Cinestecia/Propiocepción Esterognosia
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Anterior
Tacto Grueso
Lateral
Sensibilidad Termoalgésica
Espino Talámicos
Espino Cerebelosos
Longitud Fuerza Velocidad
Sensibilidad Propioceptiva Inconciente, Músculotendinosa
de contracción
DESCENDENTES
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Córtico Espinal Haz Piramidal Córtico Nuclear
Protuberancial Fascículos Reticuloespinales Bulbar
Anterior Directo
Segmentos proximales y postura
Lateral Cruzado
Segmentos distales, manos
Núcleos de los pares craneales motores
Facilitador de los músculos posturales o antigravitatorios e inhibidor de los flexores Inhibidor de los músculos posturales o antigravitatorios y facilitador de los flexores
Fascículo Rubroespinal
Inhibidor de los músculos posturales o antigravitatorios y facilitador de los flexores
Fascículo Vestibuloespinal
Facilitador de los músculos posturales o antigravitatorios e inhibidor de los flexores
Fascículo Tectosespinal
Interviene en movimientos reflejos en relación con estímulos visuales y auditivos Autor:
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ASCENDENTES Goll y Burdach
DESCENDENTES Fascículos Propiespinales Piramidal Cruzado Rubroespinal
Espinocerebeloso Posterior Retículoespinal Lateral
Espinocerebeloso Anterior
Retículoespinal Medial
Espinotalámico Lateral
Vestibuloespinal
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Espinotalámico Anterior
Tectoespinal Piramidal Directo FILOGENIA DE LA MOTILIDAD MOTILIDAD ARQUICINÉTICA
MOTILIDAD PALEOCINÉCTICA
MOTILIDAD NEOCINÉTICA
Movimientos reflejos, sin elaboración nerviosa, estereotipados y uniformes
Movimientos automáticos, actos motores que necesitan ser aprendidos
Movimientos voluntarios complejos
Control Directo
Control indirecto
Estímulo
A través del Sist. Extrapiramidal
Centro Nervioso
Control indirecto sobre la motilidad arquicinética a través del Sist. Piramidal Control indirecto a través del Sist. Extrapiramidal
Respuesta
A su vez está sujeto al control del Sist. Piramidal
Vía directa (Arco Reflejo)
Vía indirecta polisináptica
Vía indirecta monosináptica
Actividad momentánea y discontinua
Actividad continua y estable
Comportamiento global que integra las actividades reflejas y automáticas
Médula Espinal y núcleos de los pares craneales motores
Núcleos de la Base, Núcleos del Tronco y Cerebelo
Corteza Cerebral (F. Reticular Vigilia)
Todos los niveles están integrados al momento de realizar una actividad compleja, forman parte de un sistema unitario de control, el Nervioso, donde cada uno cumple una función y se relaciona con los otros pudiendo modificar su función, es el “Control Vertical”, tanto ascendente, como descendente, ya que los inferiores pueden modificar a los superiores. Autor:
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NIVELES DE ORGANIZACIÓN DEL MOVIMIENTO Nivel Segmentario
Fibras Radiculares Funciones de Conducción (Sust. Blanca)
Médula Espinal Funciones de centro nervioso (Sust. Gris)
Fibras de Proyección Fibras de Asociación
Sensitivas y Motoras Propioespinales
Motoras
Motoneuronas Alfa y Gamma (metámeras)
Reflejas
Asiento de la actividad refleja basada en el arco reflejo
Tróficas
Mantiene la integridad del músculo a través del paso de sustancias tróficas que pasan del nervio al músculo
Sensitivas
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Aferentes y Eferentes
Neurovegetativas Primer Nivel Suprasegmentario Sistema de estructuras eferentes que se influencian entre sí, controlan el nivel segmentario y contribuyen al control de éste por parte del Segundo Nivel Suprasegmentario Cerebelo y Cuerpo Estriado no se comunican con Médula Espinal sino con corteza, y es esta última quien integra y mejora las órdenes motoras, modificadas por el Cuerpo Estriado y Cerebelo, y son enviadas a la Médula por la vía córtico espinal. Formación Reticular Está dividida en tres zonas - Media: Sust. Gris - Intermedia: Zona Efectora. Nacen vías ascendentes y descendentes. - Lateral: Zona Receptora. Llegan las colaterales de las vías sensitivas. Funciones: - Alterar la actividad motora y refleja - Génesis del estado de vigilia y sueño (S.A.R.A) - Coordinación del centro respiratorio y vasomotor - Control del cerebelo - Control de la función Neuroendocrina del Hipotálamo En cuanto a la actividad motora, la Formación Reticular se divide en:
Zona Excitadota: (Protuberancia)
Zona Inhibidora: (Bulbo)
Facilita la contracción de los músculos antigravitatorios. Tiene actividad propia. Inhibe la contracción de los músculos antigravitatorios. Sin actividad propia, le es transmitida por Corteza, N. Rojo y Cerebelo Autor:
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Cerebelo Ubicado en la parte posterior del Tronco Encefálico, unido a éste por los pedúnculos cerebelosos. Presenta 3 lóbulos: - Lóbulo Flocundular (Arquicerebelo) - Lóbulo Anterior (Paleocerebelo) - Lóbulo Posterior (Neocerebelo)
Equilibrio y Postura Tono Muscular Control y coordinación de los movimientos automáticos y voluntarios
El Cerebelo no tiene conexiones directas con la Médula, pero a través de los fascículos:
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Retículoespinal Vestíbuloespinal Rubroespinal
Ejerce su acción sobre las Motoneuronas, en forma Homolateral
Da a la función muscular -
Eutonía Sinergia: coordinación muscular para un movimiento determinado Diadococinesia: coordinación muscular en movimientos rápidos, sucesivos y opuestos Eumetría
Cuerpo Estriado
Se divide en: Neoestriado
N. caudado y Putamen
Principalmente efector
Paleoestriado
Globo Pálido
Integración del movimiento Punto nodal en la recepción y envío de impulsos
El Cuerpo Estriado es el principal NÚCLEO DE LA BASE, las funciones de éstos son: o Responsables del engrama motor, serían un centro planificador de movimientos. o Responsables de la ejecución automática de los engramas motores aprendidos en el transcurso del desarrollo del individuo. o Responsables de almacenar los engramas motores. Un Engrama Motor
Muchas órdenes motoras
o Participan en la regulación del Tono Autor:
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Sustancia Negra Se encuentra ubicada en todo el Mesencéfalo entre la calota y el pedúnculo. Se la considera formando una unidad con el Cuerpo Estriado. Interviene en forma importante en el control del movimiento. Núcleo Subtalámico Se ubica en el subtálamo. Participa del control de la motilidad. Su lesión ocasiona “Balismo” por liberación del Globo Pálido.
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Núcleo Rojo Se ubica en el Mesencéfalo. En el hombre está muy poco desarrollado. Es facilitador de los flexores e inhibidor de los extensores. La lesión por debajo de éste núcleo causa Rigidez de descerebración, la cual se manifiesta con una postura extensora-extensora. Tubérculos Cuadrigéminos Constituyen el techo o “tectum” del Mesencéfalo, de allí que los fascículos que en ellos se originan se denominan Tectoespinales. Los superiores funcionan como un Centro Reflejo relacionado con el movimiento de lo ojos. Los inferiores son una estación de relevo en la vía auditiva. Oliva Bulbar Es un Centro de convergencia de fibras de distintas partes del Sistema Nervioso que van a influir en última instancia sobre la función del cerebelo. Interviene en el aprendizaje motor.
Segundo Nivel Suprasegmentario Es un banco de memoria extremadamente grande. Funciona en asociación con los centros nerviosos inferiores, transformando su actividad imperfecta en actividad coordinada, determinada y destinada a cumplir una función precisa. Depende de la formación reticular para entrar en estado de vigilia, y abrir así su banco de memoria.
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Funcionalmente se divide en: - Córtex Sensitivo-Sensorial Áreas receptoras donde llegan las vías sensitivas-sensoriales - Córtex Motor Áreas efectoras, cuya estimulación provoca movimientos. - Córtex de Asociación Elabora la información que llega de las áreas sensitivas-sensoriales y es el origen y asiento de las actividades psíquicas superiores como razonar, aprender, etc.
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SISTEMA PIRAMIDAL Su actividad corresponde a la Motilidad Voluntaria terminando en las Motoneuronas Alfa, y también controla el Tono Muscular terminando en las Motoneuronas Gamma (fusimotoras) Inerva músculos axiales y los proximales de los miembros Anterior o Directo (20%)
Termina en Interneuronas No pasa por las Pirámides Bulbares
Córtico Espinal Inerva músculos proximales de las extremidades, sobre todo MM.SS. Lateral o Cruzado (80%)
Unión Monosináptica Da la destreza manual
También denominado “Haz Geniculado” Córtico Bulbar
Inerva núcleos motores de los Nervios Craneales Da la capacidad del lenguaje
SISTEMA EXTRAPIRAMIDAL Rubroespinal Sistema Dorsolateral
Retículoespinal Bulbar
Inervan los músculos distales de los miembros
Vestíbuloespinal Sistema Ventromedial
Inervan los músculos axiales y proximales de los miembros
Tectoespinal Retículoespinal Protuberancial
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RECEPTORES SENSITIVOS Son las extremidades periféricas de fibras nerviosas aferentes Transforman la energía del medio interno y externo en impulsos nerviosos Informan al Sistema Nervioso sobre la calidad e intensidad de los estímulos Son específicos para cada tipo de energía Todos responden en una forma común
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Absorción de energía Producción de movimientos iónicos en las terminaciones nerviosas Producción de un potencial local (potencial receptor) Producción de un potencial de acción Llegada del potencial de acción al centro integrador Producción de una respuesta (sensación, respuesta visera o somática)
Umbral Las diferentes terminaciones nerviosas presentan umbrales específicos para cada una, en donde el estímulo adecuado (aquel que las excita con muy poca intensidad) es variable para cada tipo de receptor. La estimulación dependerá también de: - Naturaleza del estímulo - Estado del aparato sensorial
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Estímulos simultáneos Factores metabólicos Edad avanzada
Ubicación de la superficie excitada
Intensidad Depende del número de unidades sensoriales que se activen por un lado y del aumento de impulsos nerviosos que descargue cada receptor
TIPOS DE RECEPTORES SEGÚN SU UBICACIÓN
Fuente en contacto con los receptores Receptores de contacto Receptores Somáticos
EXTEROCEPTORES Fuente de estímulos fuera del organismo
Telerreceptores
Fuente fuera del organismo Propioceptores
Receptores Viserales
INTEROCEPTORES Visceroceptores Receptores y fuente dentro del organismo
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Receptores de contacto Son terminaciones nerviosas libres, difusas u organizadas, en piel, tejido subcutáneo, boca, lengua, ano y conjuntiva.
Telerreceptores o Receptores a distancia Vista, oído y olfato Proveen la mayor cantidad de información sobre el mundo externo
Propioceptores Permiten conocer la posición del cuerpo y de sus partes, sentido de la cinestesia Están ubicados en la profundidad de los tejidos somáticos
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Comprenden
R. Musculotendinosos
Primario o anuloespiral Secundario o en ramillete Huso tendinoso de Golgi Terminaciones nerviosas libres en contacto directo con las fibra musculares
R. Articulares
Órganos de Vater-Pacini R. de Ruffini Terminaciones articulares de Golgi
R. Vestibulares
Células ciliadas de los conductos semicirculares Células ciliadas del sistema otolítico
Visceroceptores Ubicados en los órganos viscerales En general son terminaciones nerviosas libres
HUSO MUSCULAR Manojo de 2 a 10 fibras intrafusales encerradas en una cápsula conjuntiva. La inervación del huso comprende fibras aferentes y eferentes motoras. Hay dos tipos de fibras aferentes: Ia, más gruesas, forman el receptor primario Anuloespiral alrededor de la parte media II, forman el receptor secundario en Ramillete Las fibras motoras son Gamma y contraen el Huso (al contraerse se estira) El receptor Anuloespiral con su fibra aferente interviene en la producción del reflejo miotático, y el receptor en Ramillete en el reflejo de flexión Se encuentra en todos los músculos esqueléticos ÓRGANO TENDINOSO DE GOLGI Estructura en forma de huso, que consiste en varios fascículos tendinosos rodeados de tejido conectivo, las ramas amielínicas de las fibras mielínicas que los inervan se enrollan entre los manojos tendinosos. Las fibras aferentes son Ib, e intervienen en el reflejo bisináptico de flexión, también informan sobre la tensión muscular. Se encuentran en la unión del tendón con el músculo. Autor:
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REFLEJOS Primero se debe hacer hincapié en la diferencia entre Reflejo y Reacción Reflejo
Reacción
Es arcaico, rápido, se da en el nivel segmentario. Además es estereotipado, es No es estereotipada sino que es variable, ya decir que se gatilla o no y, cuando lo hace, la que puede haber una corrección. Se da en el respuesta es siempre igual para el mismo o primer nivel suprasegmentario. distintos estímulos. Ninguno llega a corteza
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Un Reflejo se define como la secuencia de acciones rápidas, automáticas, no planificadas que ocurren en respuesta a un estímulo determinado, consistentes en actividad muscular y glandular realizados sin un esfuerzo consciente. Reflejo Miotático Postural Es un reflejo de extensión, bineuronal, monosináptico y propioceptivo. Es clave en la regulación del “Tono Muscular” y en el mantenimiento de la postura. Las neuronas aferentes son rápidas, del grupo Ia y con su cuerpo en el ganglio de la raíz posterior; Las eferentes, Motoneuronas Alfa son también rápidas (gruesas) y tienen su cuerpo neuronal en el asta anterior. Los receptores del Huso de todos los músculos son sensibles al estiramiento, pero tienen mayor sensibilidad los receptores que se encuentran en los músculos posturales o antigravitatorios. Cuando el receptor se estimula por un estiramiento muscular (“Mecanismo periférico”), origina un impulso nervioso que va a estimular a la Motoneurona Alfa, la cual va a producir la contracción del músculo cuyos Husos hayan sido estirados. Al acortarse el músculo cesa la estimulación a la Motoneurona Alfa, a través de este sencillo mecanismo de retroalimentación negativa las Motoneuronas Alfa están constantemente informadas del estado de tensión de los músculos que gobiernan. Se establece una relación músculo-médula-músculo donde la actividad del efector modifica a su vez la actividad del receptor. Cuando el huso está distendido estimula la Motoneurona Alfa por lo que esta está en un estado refractario, es decir inexcitable, para los estímulos que puedan llegar de los niveles nerviosos. Cuando el Huso está acortado se deja de estimular la Motoneurona Alfa, que puede entonces responder a excitaciones de centros nerviosos superiores (Actividad Gamma)
Tono Muscular Contracción permanente, alterna y variable de las fibras musculares que establece una base funcional para el mantenimiento de la postura.
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Reflejo Miotático Provocado (Rotuliano) No es más que una variedad del Postural cuya principal diferencia es que este produce una respuesta muscular fásica y no tónica, con desplazamiento del miembro. Esto se debe a la diferente cantidad de receptores estimulados. En ambos reflejos existe la “Inervación Recíproca” gracias a la existencia de una interneurona inhibidora. Ésta es una disposición en la cual los componentes de un circuito neuronal determinan la contracción de un grupo muscular y la relajación de sus antagonistas.
Receptor Primario
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Huso
Fibra Sensitiva Médula
Músculo Agonista
Músculo Antagonista Motoneuronas Alfa
Interneurona Inhibidora
Función de las Motoneuronas Gamma Mantienen a los Husos sincronizados para todas las longitudes del músculo, acortan las fibras intrafusales evitando que éstas se inactiven durante una contracción.
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Reflejo Tendinoso de Golgi Es un reflejo de relajación (por lo tanto puede ser flexor o extensor), bisináptico y de 3 neuronas, una en el ganglio de la raíz posterior, una interneurona medular inhibidora y la Motoneurona Alfa del asta anterior. Actúa como un mecanismo de retroalimentación para el control de la tensión muscular mediante la relajación del músculo, de esta forma evita que la fuerza del músculo llegue a causar daño al tendón o al músculo por una tensión excesiva.
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Si bien cualquier contracción estimula los órganos de Golgi, durante los esfuerzos normales predominan los estímulos excitadores nacidos en los receptores primarios sobre la Motoneurona Alfa; sólo en esfuerzos muy intensos se producirá el “Reflejo Inhibidor Autógeno” (de Golgi, Miotático Inverso o Reflejo de Navaja) ya que allí si predominarán los estímulos inhibidores nacidos del Órgano de Golgi.
Fibra Sensitiva Médula Músculo Agonista
Órgano De Golgi
Tensión Máxima
Músculo Antagonista a la acción, que pasa a ser Agonista durante el reflejo
Interneurona Excitadora Motoneuronas Alfa
Interneurona Inhibidora
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Reflejo de Flexión Es un reflejo polisináptico que, como su nombre indica, tienen por lo menos tres sinapsis, por lo tanto deben tener un mínimo de cuatro neuronas. Según el receptor que lo origine, será un reflejo exteroceptivo o propioceptivo. Los exteroceptivos, se denominan “Reflejos Defensivos o de Retirada”, se producen por estimulación de los receptores del dolor. Su finalidad es alejar el miembro de la fuente nociceptiva.
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Los propioceptivos se producen por estimulación del receptor secundario o en Ramillete del Huso, originado por el estiramiento del músculo. La respuesta obviamente es flexora, pero en este caso es menos intensa que la producida por el reflejo de Retirada. Este reflejo tendría intervención durante la marcha. Ambos reflejos, presentan el fenómeno de “Signo Local” del reflejo, es decir que hay una relación topográfica entre el sitio de aplicación del estímulo y la respuesta obtenida. La “Inervación Recíproca” en este caso se da tanto a en el mismo miembro (inhibiendo los antagonistas), como en el miembro contralateral, pero en este caso excitando los músculos extensores de manera q se pueda transferir todo el peso del cuerpo a este último para no perder el equilibrio. (No graficado) Motoneuronas Alfa
Nociceptor Receptor cutáneo del dolor
Fibra Sensitiva Interneuronas Excitadotas Autor:
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ACTIVIDAD GAMMA Es la influencia constante que ejerce la Motoneurona Gamma a través del Bucle Gamma sobre el Huso Muscular. Este bucle está formado por el axón de la M. Gamma y la fibra aferente del Reflejo Miotático. Existen dos mecanismos de estimulación del Receptor Primario: - Mecanismo Periférico, corresponde al estiramiento muscular. Al estirarse el músculo, se estira el Huso, por ende se activa el Receptor Primario provocando el Reflejo Miotático. Este mecanismo no forma parte de lo que se denomina Actividad Gamma. - Mecanismo Central, la estimulación de la Motoneurona Gamma produce la contracción de las fibras fusimotoras, provocando el estiramiento del Huso, y así se estimula el Receptor Primario.
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Esta información que viaja por la Fibra Aferente que inerva al Receptor Primario sigue dos caminos: A – El segmentario, que por vías del reflejo miotático vuelve al músculo. B – El suprasegmentario, que por vía de los fascículos Espinocerebelosos (son colaterales que emite la Fibra Aferente) llegan al Cerebelo (es lo que se conoce como información propioceptiva inconciente). A su vez, el Cerebelo se conecta con la Formación Reticular, y ésta a través de los fascículos Reticuloespinales con la Motoneurona Gamma, es decir que vuelve al Huso y de esta se forma cierra el circuito. De ésta forma los centros superiores modulan la actividad del Receptor Primario a través de la Motoneurona Gamma, la cual es capaz de modificar la longitud del Huso; esta influencia constante sobre el Receptor Primario va a estimular o inhibir a la Motoneurona Alfa, o bien producir una facilitación de la misma preparándola para la actividad fásica. Esta actividad es constante, pero dado que los mecanismos de estimulación del Receptor Primario son excluyentes entre sí, la Actividad Gamma: -
Disminuye a un mínimo durante el estiramiento, ya que entonces se produce el Mecanismo Periférico. No obstante este mínimo de actividad es la que va a amortiguar la relajación. Ya que los centros superiores van a “facilitar” a la Motoneurona Gamma para que ésta contraiga el Huso y por consiguiente estimule al Receptor Primario. Por lo tanto cuando la Actividad Gamma es baja los impulsos son facilitadores.
-
Aumenta durante la contracción ya que el Mecanismo Periférico queda ineficaz por el acortamiento muscular, que acorta el Huso, el cual entonces no estimularía al Receptor Primario y se produciría la relajación brusca. Es la Actividad Gamma la que permite el mantenimiento o disminución progresiva de la contracción. En el caso de que la actividad sea muy intensa y por ende también lo sea la actividad del Huso, los centros superiores enviarán impulsos “inhibidores” sobre la Motoneurona Gamma, disminuyendo así la actividad del Huso. Autor:
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ACTIVIDAD ALFA Es la actividad nerviosa generada por las Motoneuronas Alfa tanto sobre los músculos tónicos como sobre los fásicos. La Motoneurona Alfa no solo está influenciada por la Actividad Gamma, sino que también recibe un control superior de diversos niveles nerviosos. Este control se vehiculiza por diversas vías en forma: - Directa
Fascículo corticoespinal
- Indirecta
Tectoespinal Vestibuloespinal Reticuloespinal Rubroespinal
por medio de interneuronas
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Ambas vías van a terminar en una “Vía Final Común”, que corresponde a la Motoneurona Alfa, su axón y finalmente el músculo al cual inerva.
Existe una coordinación y complementación entre la Actividad Gamma y la Actividad Alfa, ya que el ajuste postural que producen las Alfa tónicas gracias a la Actividad Gamma también prepara los músculos para la actividad fásica. ACTIVIDAD GAMMA
ACTIVIDAD ALFA
Núcleo Cerebeloso
Piramidal Cruzado
Cerebelo Rubroespinal
Fascículo Espinocerebelo
Fibras Cerebelo reticulares Fibra Aferente
Formación Reticular Fascículo Reticuloespinal
Motoneurona Alfa
Motoneurona Gamma
Fascículo Vestibuloespinal
Piramidal Directo
Fascículo Tectoespinal
Todas las vías motoras que llegan a la Motoneurona Alfa y que regulan su función se conectan a ella por medio de interneuronas. Solo el Piramidal Cruzado termina directamente en las Motoneuronas Alfa Autor:
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POSTURA Relación de los segmentos corporales (tronco y extremidades) entre sí y relación del cuerpo en su totalidad con el medio circundante, teniendo en cuenta la vinculación entre el plano de sustentación y el centro de gravedad del individuo. La Fuerza de gravedad actúa constantemente para hacer perder al hombre su actitud erecta, esto no es percibido por el individuo ya que los mecanismos que actúan para mantener la postura son reflejos y se integran a nivel subcortical. Aunque existen ciertas circunstancias en que sí tomamos conciencia del peso de nuestro cuerpo y podemos modificar voluntariamente nuestra posición para mantenernos de pie. Para Mantener el equilibrio es necesario:
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Primero que nada, que la vertical que pase por el centro de gravedad caiga dentro del plano de sustentación. Para ello intervienen: - Elementos pasivos - Elementos Activos
los ligamentos Músculos posturales
Actividad Tónica Este tipo de actividad tiene una:
Regulación autógena
Receptores del mismo músculo Mecanismo periférico (estiramiento) Reflejo Miotático Mecanismo central (vía segmentaria)
Regulación heterogenia
Propioceptores de músculos de otras partes del cuerpo Propioceptores Laberínticos Exteroceptores
Regulación de los centros Nervioso superiores
Actividad del Sistema Piramidal y Extrapiramidal sobre las Motoneuronas Alfa y Gamma
Reacciones Posturales Tienden a mantener o recuperar la postura, se integran a nivel subcortical, pero no netamente en la médula. Son mucho más evidentes en recién nacidos y pacientes con patologías nerviosas, ya que durante el curso de la evolución la corteza cerebral ha ido modificando la actividad subcortical originando modalidades de control más complejas y diferenciadas para, por ejemplo, mantener la postura erecta y tener intacta la capacidad de marcha. Autor:
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1 – Reacciones Tónico-Estáticas de Sostén Tienden a mantener el cuerpo erguido sobre sus extremidades en contra de la fuerza de gravedad, permiten mantener la postura normal, es un equilibrio estático.
Reacciones Reflejas Locales Producidas en un miembro por estímulos generados en el mismo miembro. A- Reacción de Apoyo Positivo Al apoyar el pie los receptores exteroceptivos de la planta estimulan la contracción de los músculos extensores en los “3 pilares” (tobillo-rodilla-cadera) También se estimulan los propioceptores de los músculos flexores de la planta del pie y del tobillo, produciendo la contracción de los músculos extensores.
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B- Reacción de Apoyo Negativa Al levantar el pie se suprimen los estímulos exteroceptivos y propioceptivos, se relajan los músculos para que el miembro pueda efectuar cualquier movimiento.
Reacciones Reflejas Segmentarias Producidas en un miembro por estímulos nacidos en el miembro contralateral. Reflejo de Extensión Cruzada Al estimular los extensores de un miembro, se estimula la relajación del lado contralateral y la contracción de los flexores. Contribuye a mantener la postura junto con la reacción de apoyo positivo, es fundamental en la marcha.
2 – Reacciones de Adaptación Postural Tienden a modificar la postura frente a una situación determinada, pero sin alterar la postura global con el objetivo de adecuarla a un fin en particular.
Reacciones Intersegmentarias Producidas por la estimulación de los propioceptores de los músculos del cuello. A- Tónico Cervicales Simétricas - Al flexionar la cabeza se flexionan los MM.SS y se extienden los MM.II. - Al extender la cabeza se extienden los MM.SS. y se flexionan los MM.II. B- Tónico Cervicales Asimétricas Al mover la cabeza hacia un lado, rotarla, se produce la extensión del miembro superior del lado al que se dirige la cabeza y la flexión del miembro opuesto. Es un sistema de huída.
Reacciones Suprasegmentarias Se producen por la estimulación de los receptores del Sistema Laberíntico. Sistema Otolítico – Equilibrio Estático Al extender la cabeza aumenta el tono extensor en los cuatro miembros.
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3 – Reacciones de enderezamiento Tienden a recuperar la postura normal, el equilibrio, cuando se ha perdido por cualquier circunstancia.
Reacciones Intersegmentarias Producidas por la estimulación de los propioceptores de los músculos del cuello y tronco. A- Cuello sobre tronco Al reacomodar la cabeza con respecto al tronco, se estimulan los propioceptores de los músculos del cuello originando impulsos que enderezarán el tronco. B- Tronco sobre extremidades Al reacomodarse el tronco se reacomodan las extremidad
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Reacciones Suprasegmentarias Se producen por la estimulación de los receptores del Sistema Laberíntico. Sistema Otolítico – Equilibrio Estático La estimulación de las células ciliadas de este sistema genera estímulos que tienen a acomodar a la cabeza en la posición normal en el especio.
4 – Reacciones de Equilibración Tienden a mantener el centro de gravedad del cuerpo dentro del plano de sustentación y a asegurar la postura global cuando se desplaza el centro de gravedad.
Reacciones Intersegmentarias (son a partir del reposo) Producidas por la estimulación de los propioceptores de los músculos de las extremidades inferiores. A- Reacciones de Balanceo Al levantar un pie el tronco tiende a caer hacia ese lado, provocando la estimulación de los propioceptores de los músculos aductores del pie apoyado, lo que provoca la contracción de los abeductores del pie levantado causando la separación del mismo y apoyándose para evitar la caída. B- Reacciones de Apuntalamiento Evita que salgamos en sentido anteroposterior del plano de sustentación provocando la contracción de los flexores o extensores según sea necesario.
Reacciones Suprasegmentarias Se producen por la estimulación de los receptores del Sistema Laberíntico. Conductos Semicirculares – Equilibrio Dinámico La estimulación de las células ciliadas de los conductos semicirculares producirá diferentes reacciones según el movimiento. - Rotación/Inclinación: estimula músculos del cuello y extremidades , los adapta a la posición de la cabeza, funcionaría como un timón. - Rectilíneo: Reacción de caída, sin contacto con el piso se produce la extensión Reacción de Ascensor, hay contacto y son las diferentes presiones las que producen la flexión al elevarse y la extensión al descender. Autor:
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Reacción
Naturaleza
De Sostén
Tónicas
De Adaptación Postural
Fásicas, a partir del reposo
De Enderezamiento De Equilibración
Fásicas, a partir del reposo o movimiento Fásicas, a partir del reposo o movimiento
Función Mantenimiento pasivo de la postura Adaptación de la postura global Recuperación de la postura Mantenimiento activo de la postura
MARCHA
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Forma de locomoción, que implica el desplazamiento en bipedestación, mediante el apoyo alternado de los miembros inferiores, desplazando el centro de gravedad en un interjuego que implica la pérdida y recuperación constante del equilibrio. La marcha tiene que ser aprendida de manera muy laboriosa, y una vez aprendida, se ejecuta según modelos de actitud nerviosa bastante bien definidos. Los elementos que intervienen en la marcha son: 1 – Centros Nerviosos superiores que actúan sobre la médula. 2 – La médula con sus centros generadores rítmicos y sus Mecanismos Reflejos (Eferencias) 3 – Los impulsos aferentes para mantener la marcha normal.
Centros Nerviosos Superiores Los impulsos nerviosos de estos centros solo controlan el inicio de los esquemas individuales de movimiento para la marcha y le dan a esos movimientos una finalidad útil. Los Núcleos del Tronco encefálico son necesarios para mantener la postura, el equilibrio y la coordinación. En tanto que los Núcleos de la Base y sobre todo el Tálamo y la Corteza le dan una finalidad a la marcha, un sentido a la actividad muscular, a los movimientos. Es decir que lo único voluntario en la marcha, es el inicio. La Médula Espinal
Centros Generadores Rítmicos
La Médula contiene los circuitos neuronales esenciales para producir la alternancia rítmica necesaria para la locomoción, es decir, que puede reproducir los movimientos básicos de la marcha; Ya que estos Centros Generadores Rítmicos son capaces de coordinar los diferentes grupos musculares de cada miembro y a su vez coordinar un miembro con el otro. Esta actividad medular se hace en base a Reflejos Segmentarios.
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Mecanismos Reflejos (Eferencias)
1 – Inervación Muscular Recíproca Este mecanismo permite que la contracción muscular de origen reflejo se produzca sin oposición y a que la Inervación Recíproca tiene un control que le permite iniciar la contracción simultánea de un grupo muscular agonista y la inhibición del grupo muscular antagonista. Esta reacción, junto con la Reacción de Apoyo Negativo de sostén, permite que el miembro libre pueda elevarse para dar el paso. 2 – Inervación Recíproca Doble
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Es una variedad del anterior donde la acción d los músculos de un miembro influye sobre el miembro contralateral, ya que las fibras aferentes de la flexión envían ramas colaterales al lado opuesto, con conexiones opuestas, excitando los extensores e inhibiendo los flexores. Es básico en la marcha ya que al flexionar una extremidad la contralateral se extiende para soportar el peso. 3 – Alianza de Reflejos Se produce cuando dos o más impulsos aferentes convergen en la misma Motoneurona haciendo que el reflejo tenga una respuesta más intensa por el fenómeno de “Sumación Espacial”. 4 – Encadenamiento de Reflejos Se produce cuando un estímulo provoca una reacción y esta reacción provoca otro estímulo. Es decir Cuando un primer reflejo provoca otro. 5 – Irradiación de Reflejos Es la extensión de la respuesta motora refleja ante un estímulo adecuado, a un número cada vez mayor de unidades motoras. Es decir, cuando se estimula una zona del cuerpo y además de obtener respuesta motora en esa zona hay respuesta motora en otras zonas corporales. Un ejemplo de esto es el balanceo de los miembros superiores durante la marcha. 6 – Reacciones de Apoyo Positiva y Negativa Al apoyar el pie en el suelo se produce la contracción de los músculos del miembro, ya que al flexionar el pie dorsalmente se produce el estiramiento de los músculos flexores plantares y del tobillo estimulando sus propioceptores y ocasionando la contracción refleja de los extensores del miembro que fijan las articulaciones y le permiten sostener el peso del cuerpo. Al levantar el pie se suprimen los estímulos, relajándose los músculos y liberando las articulaciones para que el miembro pueda adoptar la posición más adecuada para la marcha. En este caso, a diferencia de en la postura, estas reacciones de apoyo Positivo y Negativo son alternadas.
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Aferencias
Una vez iniciada la marcha tanto la Médula como los niveles Suprasegmentarios deben recibir información del nivel sensorial y sensitivo continua e instantánea para poder regularla. Esta información se integra a nivel Subcortical o Cortical generando respuestas que pueden ser conscientes o inconscientes. La sensibilidad Exteroceptiva corresponde a los impulsos nacidos en los receptores ubicados en la planta del pie y que pueden ser de importancia en la Reacción de apoyo y en el Reflejo de Extensión Cruzada, pero no es una sensibilidad indispensable, y de hecho es la menos importante, por lo que no se la considera dentro del “Trípode de Aferencias”. 1 – Sensibilidad Propioceptiva Profunda
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Corresponde a los impulsos nacidos en: Husos Musculares o en los Receptores Tendinosos. Esta información viaja por los haces Espinocerebelosos Directo y Cruzado y es la responsable de la sensación de contracción o relajación muscular. El Cerebelo con esta información asegura el tono adecuado, la armonía, continuidad y adecuación de los movimientos. Receptores articulares Esta información viaja por los haces de Goll y Burdach y es la responsable del sentido de la Cinestesia, es decir la percepción de la posición de nuestro cuerpo sin usar la vista. 2 – Sensibilidad Laberíntica Corresponde a los impulsos nacidos en: Receptores estáticos del Sistema Otolítico Esta información es la responsable del mantenimiento del equilibrio estático. Receptores Cinéticos de los Conductos Semicirculares Esta información es la responsable del mantenimiento del equilibrio durante la marcha. Todos estos receptores son estimulados por la posición de la cabeza o por sus desplazamientos, esta información llega a los Núcleos Vestibulares y por las Vías Vestibuloespinal, Vestibulomesencefálica, Vestibulocerebelosa controlan los músculos. 3 – Sentido de la Vista A través del Nervio Óptico la información visual permite corregir continuamente la posición durante la marcha, en relación al medio y a los obstáculos que se presenten. Permite hacer un control prospectivo.
Estas tres forman el “Trípode de Aferencias”, ante la falta de una de ellas la marcha se puede llevar a cabo igualmente, pero si faltan dos de estas sensibilidades la marcha se vuelve imposible.
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ORGANIZACIÓN DEL MOVIMIENTO VOLUNTARIO El movimiento voluntario precisa de toda una secuencia para ser funcional, es decir, para que sirva a un fin. Constituye un sistema funcional complejo que depende del trabajo en conjunto de diversas zonas del Sistema Nervioso. La alteración de cualquiera de ellas altera este sistema llevándolo al colapso, pero el individuo presentará características clínicas diferentes según la zona lesionada.
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1 – Intención o Deseo Para un movimiento es esencial que exista un Estímulo, que será Extrínseco si es desencadenado por la Corteza Sensorial (somática, auditiva, visual, etc.) o Intrínseco si es desencadenado por la Corteza Límbica o el Hipotálamo. Este estímulo va a generar la necesidad de moverse. Para que se pueda dar es requisito fundamental que haya Tono Cortical adecuado; La estructura que sostiene este estado de Vigilia es la Formación Reticular a través de S.A.R.A (Sistema Activador Reticular Ascendente) 2 – Planificación Los Lóbulos Frontales (Área de Asociación Prefrontal) son los responsables de los Planes Motores, por ello son los que regularán el Tono Cortical, ya que éste se modifica según la actividad a desarrollar. El Plan Motor crea un modelo de necesidad futura, es decir, un esquema de lo que se deberá tener lugar y de lo que el individuo debe alcanzar, por ello son constantes e invariables, al igual que su resultado. 3 – Programación La forma de concretarse un Plan Motor es variable, al conjunto de órdenes motoras para lograr este fin determinado se denomina “Engrama Motor”, el cual especifica que músculos deben activarse, su secuencia, intensidad, dirección, velocidad, aceleración y duración. Los Hemisferios Cerebelosos y los Núcleos de la Base son los responsables de esta etapa (almacenan los Engramas Motores) y el Sistema Extrapiramidal la asegura. 4 – Ejecución La Corteza Premotora integra en el tiempo los impulsos eferentes individuales en consecutivos. La Corteza Motora es el canal de salida de estos impulsos eferentes y organizados. La Vía Piramidal y Extrapiramidal conducen las señales de contracción al tronco y extremidades 5 – Corrección o Control La información aferente constante como: los marcos de referencia dentro de los cuales se lleva a cabo el movimiento, la posición del aparato locomotor, el estado del tono muscular, etc.; es esencial para que el movimiento pueda seguir su curso normal. El Vermis Cerebeloso a partir de la constante llegada de información compara la acción que se va llevando a cabo con el plan original y realiza las correcciones, las comunica a Corteza y es esta última quien lleva a cabo las modificaciones a través del Sistema Piramidal. El control se puede realizar por Retroalimentación, el cual se lleva a cabo en movimientos lentos, precisos o cuando se adquieren habilidades, será un Control Retrospectivo. O bien por Prealimentación, en movimientos rápidos o aprendidos, será un Control Prospectivo, anticipatorio. Autor:
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NEUROPLASTICIDAD Las neuronas son células especializadas para la conducción de los impulsos nerviosos, dicha especialización las ha llevado a perder la capacidad de regeneración, pero aún así son capaces de adaptarse a diferentes funciones; Lo hacen a través de cambios en la forma y función del Sistema Nervioso. Este mecanismo de fenómenos plásticos que se repiten (reorganización oscilante) y que se consiguen, mediante el aprendizaje se denomina “Nueroplasticidad” Las importantes conexiones nerviosas tienen lugar durante el desarrollo embriológico y ontogenético del individuo, es decir, que están determinadas por un programa genético. Pero el adulto generará conexiones de adaptación al medio ambiente, son estas nuevas sinapsis las que le permitirán lograr la rehabilitación posterior a una lesión, o bien formar parte en procesos muy importantes para el funcionamiento normal del organismo. De este hecho se entiende que consideremos dos formas de Nueroplasticidad distintas, pero que se basan en los mismos mecanismos fisiológicos.
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- De Maduración Estímulo Dependiente Es decir que el S.N. se adaptará, hará cambios en su forma y función por Factores Epigenéticos. - Proceso de Aprendizaje Este aprendizaje puede ser tanto “motor consciente” o un aprendizaje “inconciente” (memoria). Todo aprendizaje establece redes neuronales, estos bloques generan interconexiones entre conocimientos nuevos y previos, lo cual incrementa el conocimiento, le da calidad. Para el aprendizaje es necesario: Experiencia Repetición Memoria
ORGANIZACIÓN DEL SISTEMA NERVIOSO Dos niveles de estructuras se deben tener en cuenta: Nivel Microscópico de Organización El S.N.C. es un entrelazamiento de varias conexiones diferentes de células nerviosas. Las dendritas reciben informaciones y las transforman en actividad eléctrica que viaja por el axón hacia otras células nerviosas subyacentes. Nivel Macroscópico de Organización El S.N. se divide a manera didáctica en varias áreas interdependientes e interrelacionadas en forma jerárquica: - Telencéfalo: Córtex y Núcleos de la Base - Diencéfalo: Tálamo e Hipotálamo - Tronco Encefálico: Mesencéfalo, Puente y Bulbo - Cerebelo - Médula Espinal
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Debido a su tamaño el Cerebro es una de las zonas más estudiadas, se divide de acuerdo a sus funciones en: -
Área Sensitiva: Recibir, decodificar, analizar y procesar los estímulos. Área Motora: Comando de los movimientos conscientes voluntarios. Área Asociativa: Integra las informaciones de ambos sistemas Sensitivo y Motor, y genera una coordinación del planeamiento del movimiento voluntario y los comportamientos.
Las neuronas se organizan en la Corteza Sensitiva para responder a estímulos determinados y limitados, de ésta forma varias áreas de la superficie corporal son representadas separadamente formando una especie de imagen cartográfica conocida como Homúnculo Sensitivo o de Penfield, es decir, una representación esquemática a nivel del S.N.C. de una parte del cuerpo.
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También a nivel del Córtex Motor existen áreas delimitadas responsables de regiones específicas del cuerpo, que regulan la musculatura voluntaria, corresponde al “Homúnculo Motor”.
NEROPLASTICIDAD Y RESPUESTA A LA AGRESIÓN
A Nivel Microscópico Mecanismos de Reorganización Neuronal
1 – Recuperación de Sinapsis que perdieran su actividad Luego de una lesión muchas sinapsis se tornan inactivas por estar muy próximas al área lesionada quedando comprimidas por el edema. En una o dos semanas el edema se reabsorbe y se puede observar una considerable recuperación de las vías afectadas por la compresión
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2 – Potencialización Sináptica Ante una lesión de un axón las sustancias neuroactivas (neuromoduladores y neurotransmisores) migran a los terminales intactos aumentando su efectividad.
* Durante el aprendizaje no hay modificación en la eficacia de las sustancias neuroactivas, en este caso la potencialización se logra cuando las sinapsis son estimuladas con una cierta frecuencia, intensidad y duración, de ésta forma se vuelven cada vez más vigorosas, más efectivas.
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3 – Aumento de la sensibilidad en células desaferentadas La remoción de botones sináticos enseguida produce la aparición adicional de receptores de membrana post-sináptica, los mismos responden a sustancias neuroactivas sintetizadas por botones vecinos.
4 – Persistencia de la hiperhinervación Durante el desarrollo embrionario el número de células nerviosas es 50% a %60 mayor que en el adulto. Aquellas células que establecen conexiones adecuadas, en determinados momentos en que sostienen alguna función también apropiada, sobreviven, las restantes por un mecanismo de competencia desaparecen. Entretanto si existe un nivel adecuado de estimulación de las redes vecinas (interferencias normales) pueden mantener vivas y funcionales algunas neuronas que teóricamente deberían morir.
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5 – Reclutamiento de sinapsis si silentes En el S.N. existen sinapsis que se han perdido o dejado de usar, es decir, que en condiciones fisiológicas parecen inactivas, pero que en condiciones patológicas como ante una lesión pueden ser reclutadas, ya que el S.N. posee mecanismos que fortalecen conexiones que son poco utilizadas. Por ejemplo la activación de neuronas contralaterales puede recuperar parcialmente funciones perdidas.
6 – Sprouting o Brotamiento Crecimiento de nuevas ramificaciones neuronales, es decir, dendritas o axones.
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A – Regenerativo: Ante la lesión de un axón se pueden ocasionar brotamientos cortos, los cuales forman nuevas sinapsis con neuronas indemnes.
B – Colateral: Las neuronas desaferentadas logran desarrollar la capacidad de atraer brotamientos de células nerviosas vecinas.
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A nivel Macroscópico - Otras áreas pueden lograr una Reparación Funcional - Las alteraciones en el córtex, ante una lesión zonas vecinas funcionales y homogéneas que permanecen pueden restablecer las funciones perdidas de la zona injuriada, a través de la Reorganización Homuncular.
1 – Reorganización Homuncular después de lesiones del Nervio Periférico Luego de la lesión de un nervio toda la región del córtex donde arribaban las informaciones derivadas de ese nervio queda inactiva. Pero luego de unas semanas se observa una alteración del Homúnculo, en donde regresa nuevamente la estimulación sensitiva. En el caso de la pérdida total de un dedo, por ejemplo, se puede observar que el área cortical que no trabaja, luego de un período de tiempo logra responder a estímulos provenientes de los dedos vecinos mediante la Reorganización Homuncular
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2 – Reorganización luego de una lesión central del córtex somato-sensitivo Ante una lesión la destrucción y la degeneración del córtex produce una pérdida total de la percepción de la zona afectada, luego de unas semanas permanece una estrecha faja de glia reactiva en la periferia de la lesión, con el tiempo se observa la reorganización del Homúnculo en donde la función del tejido destruido fue asumida por el tejido nervioso vecino intacto a costa de la asimilación de la sensibilidad. 3 – Reorganización luego de una lesión periférica motora Luego de una lesión la corteza motora pierde su función, pero horas después la reorganización del Homúnculo motor intenta controlar la musculatura vecina.
NEUROPLASTIVCIDAD DESDE EL PUNTO DE VISTA TERAPÉUTICO
Para la reorganización o rehabilitación neuronal funcional el factor genético es muy importante, pero necesita obligatoriamente de los factores epigenéticos para que los circuitos neuronales se logren establecer, estabilizar y mejorar sus funciones. Activar patrones específicos de actividad neuronal (de acuerdo a las zonas afectadas) epigeneticamente debe ser el objetivo de todo método terapéutico de recuperación; Ya que está comprobado que la estimulación periférica significa una fuente de excitación para las neuronas del área cortical estimulada y puede ser utilizada para tornar más fuertes las representaciones somatotópicas disminuidas o alteradas por lesiones o disfunciones, ya que la actividad neural por si sola es insuficiente.
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FISIOPATOLOGÍA DE LAS ALTERACIONES DEL SISTEMA NERVIOSO
PARALISIS
- Imposibilidad total de movimiento voluntario, se denomina “Paresia” cuando la motilidad está comprometida sólo parcialmente. - Se debe al compromiso aislado o combinado de cualquiera de los elementos constituyentes de la “Unidad Motriz”: -
Primera Neurona o Neurona Central Segunda Neurona o Neurona Periférica Placa Motora de los músculos esqueléticos Receptor sensorial específico Vía aferente o sensitiva
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- Se acompaña de alteraciones en el Tono: Fisiológicamente= Contracción alterna y asincrónica de las fibras musculares que tiene la particularidad de ser altamente efectiva y resistente a la fatiga, ya que se mantiene con un bajo costo energético y se encuentre edificado sobre el reflejo miotático. Clínicamente= Resistencia que ofrece el músculo al estiramiento pasivo. Tono Normal: Aquel suficientemente alto para sostener la postura y la actividad antigravitacional y lo suficientemente bajo para permitir la ejecución del movimiento voluntario. Hiper Tono: Aumento de la resistencia al estiramiento pasivo. -
Leve: el paciente puede controlarlo Moderado: el control voluntario es incompleto Severo: no hay manera de controlarlo voluntariamente
Hipo Tono: Disminución de la resistencia al estiramiento pasivo. -
-
Leve: permite la realización del movimiento voluntario con certeza, rapidez y efectividad, pero presenta alteraciones en la preparación del movimiento que se manifiesta con un aumento o disminución en la velocidad de ejecución. Moderado: altera la certeza, rapidez y efectividad del movimiento y se exacerba con la repetición. Severo o Flaccidez.
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Parálisis por lesión de la Neurona Central (Sistema Piramidal) Ante una lesión el Sistema Nervioso responde con procesos histoquímicos y entra en lo que se conoce como “Shock Cerebral”, buscando mantener en un estado de mínima expresión sus funciones. En este primer momento de la lesión que es agudo se produce una: Hipotonía Transitoria de origen central Esta hipotonía se da durante un período más o menos variable de tiempo, hasta que se establece la por completo el cuadro de “1º Neurona” o “Sindrome de la 1º Neurona”, y cursa con: - Flaccidez (hipotonía severa) - Disminución o falta de R.O.T.
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√ Sindrome de la 1º Neurona -
Paresia o parálisis Hipertonía Espástica (Signo de Navaja positivo) Hiperreflexia Porfunda – R.O.T. (Clonus positivo) Hiporreflexia Superficial (Babisnky positivo) Movimientos asociados o Sincinesias anormales Atrofia moderada Alteración más cualitativa que cuantitativa del movimiento
1 – Parálisis Se debe al aumento del tono y al ser la vía Córticoespinal cruzada la lesión de la 1º Neurona, que viaja por esta vía, se manifestará del lado contralateral a la zona afectada. Además tiene la característica de que no es uniforme y no afecta a todos los músculos en forma pareja. Por lo general predomina el tono extensor en MM.II. y el flexor en MM.SS. Según la lesión las distribución topográfica será: - Monoparesia/Monoplejía - Hemiparesia/Hemiplejía - Tetraparesia/Tetraplejía - Paraparesia/Paraplejía 1 – Hipertonía Hay un aumento del tono, denominado también Espasticidad, el cual aparece después de algunos días o hasta dos o tres semanas. Se debe a que la 1º Neurona ejerce un control sobre el Sistema Extrapiramidal, como ya sabemos el tono se mantiene normal gracias a la interacción entre el Fascículo Corticorreticulomedular inhibitorio (Bulbar) y las vías Vestíbuloespinal lateral y Reticuloespinal facilitador (Protuberancia). Si este sistema regulador no funciona, hay excitabilidad de las neuronas fusimotoras (Gamma) y de las neuronas esqueletomotoras (Alfa). Es decir que el Sistema Extrapiramidal queda liberado porque el Sistema Piramidal no lo controla, por lo tanto trabaja en exceso generando hipertonía. Signo de Navaja: Al mover pasivamente un segmento corporal se nota una resistencia que aumenta progresivamente y que luego en forma brusca cede completamente hasta su posición inicial. Autor:
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2 – Hiperreflexia Profunda – R.O.T. Se debe a que disminuye la influencia moduladora sobre la actividad del Centro Segmentario (médula), por lo tanto los reflejos se exaltan, lo cual se pone de manifiesto cuando: -
Hay disminución del umbral Respuesta es más amplia Respuesta es más rápida, y muchas veces repetida (Clonus) Difusión de la respuesta
3 – Hiporreflexia Superficial
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Los reflejos cutáneos o superficiales requieren de que el Sistema Piramidal se encuentre indemne, ya que ante un estímulo sensitivo la información viaja a corteza y la respuesta motora que genera la misma se ve interrumpida por la lesión de la 1º Motoneurona, por lo tanto estos reflejos se ven disminuídos o abolidos. -
Reflejo Cutáneo-Abdominal Cremasteriano Reflejo Cutáneo-Plantar Signo de Babisnky: en este caso el reflejo plantar se invierte
4 – Sincinesias Anormales Se denomina Movimientos Asociados o Sincinesias al conjunto de movimientos que “acompañan” al movimiento principal, son movimientos accesorios a un movimiento funcional, a una acción. En la Lesión de 1º Neurona se dan las siguientes: -
Sincinesia de la Marcha: se produce la marcha hemipléjica o “en Hoz” en miembro afectado, por incapacidad de flexionar rodilla y pie.
-
Sincinesia del Pulgar: el pulgar se adosa a la palma de la mano en esfuerzos de tracción con los dedos.
5 – Atrofia Moderada Su causa es solo el desuso y su aparición es de forma lenta.
6 – Alteración cualitativa del movimiento La 1º neurona es parte del control Suprasegmentario del movimiento, por ello se altera más la calidad que la cantidad del movimiento.
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* Causas más probables La lesión de 1º Neurona tiene su causa más frecuente en las afecciones arteriovenosas: A.C.V. o E.E.V. Los Accidentes Cerebro Vasculares o lo que es lo mismo las Enfermedades Encéfalo Vasculares puede ser tanto de origen: -
Hemorrágico: el sangrado produce compresión y calcifique. Son menos frecuentes pero más graves. Se pueden da por ruptura de un aneurisma o por sangrado hipertensivo.
-
Isquémico: La lesión al ser más difusa genera cuadros más complejos. La isquemia produce necrosis, la cual lleva al infarto que genera un edema, que si persiste hace compresión craneal. Se da por arteriosclerosis o por aterosclerosis.
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* Cuadro comparativo entre Espasdtiidad de Origen Central y Medular
Espasticidad de origen Central
Espasticidad de origen Medular
Lesión
Por encima del Tronco Encefálico
Por debajo del Tronco Encefálico
Patrón
Flexor MM.SS, Extensor MM.II o Extensor MM.SS, Extensor MM.II
Flexor global (MM.SS y MM.II)
Causa del patrón
Se libera la protuberancia (Formación Reticular y N. Vestibular) que favorecen el tono extensor y como la Formación Reticular del Bulbo que es inhibidora de los extensores no tiene función propia, se dispara el tono extensor. La flexión de MM.SS es a causa del N. Rojo que continúa inhibiendo a extensores.
Se liberan los reflejos flexores que eran inhibidos por la Formación Reticular y ya no están los impulsos facilitadores de los músculos extensores del N. Vestibular
Causa de la Espasticidad
Se libera el reflejo miotático del control del 2º Nivel Suprasegmentario
Se libera el reflejo miotático del control Suprasegmentario
Exaltados por falta de inhibición superior
Exaltados por falta de inhibición superior
Hemiplejía
Paraplejía o Tetraplejía
Reflejos Parálisis (topografía)
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Parálisis por lesión de la Neurona Periférica (Sistema Piramidal) Ante una lesión del a Neurona Motriz Periférica o 2º Neurona el cuadro neurológico es el sguiente: -
Parálisis o paresia Hipotonía (Flaccidez) Hiporreflexia o arreflexia total (R.O.T. y Superficiales) Miofasiculaciones Atrofia severa Alteración cuantitativa del movimiento
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1 – Parálisis La distribución topográfica en este tipo de lesiones se deferencia claramente de las lesiones de 1º Neurona, primero por que se manifiestan en forma homolateral a la lesión y segundo porque solo afectan a determinadas zonas, ya que los músculos que presentarán hipotonía severa o flaccidez serán solo aquellos que fueran inervados por las motoneuronas que resultaran lesionadas.
1 – Hipotonía, hiperreflexia y atrofia muscular Ante la lesión de la 2º Neurona hay una disminución del tono desde el comienzo, el cual se encuentra frecuentemente abolido, ya que si bien el tono depende del equilibrio entre las vías inhibidoras y excitadoras, además del sistema Gamma, todo este complejo tiene como vía efectora la 2º Neurona motriz. Lo cual explica la hipotonía y al mismo tiempo al estar interrumpida la vía eferente del arco reflejo es obvia la presencia de arreflexia tanto profunda como superficial. Además el músculo estará privado de todo y cualquier tipo de movimiento así como de su tropismo, que le son transmitidos por la cía eferente, lo cual explica la atrofia severa.
2 – Miofasiculaciones Son sacudidas contráctiles de porciones de músculo, visibles a través de la piel o de las mucosas. Representan una contracción espontánea de una unidad motriz o de un haz de fibras musculares.
3 – Alteración cuantitativa del movimiento En este caso, al ser la 2º Neurona, la vía final común de todas las vías motoras, el movimiento estará alterado no en su calidad sino en su cantidad, ya que las zonas afectadas carecerán de movimiento voluntario.
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Parálisis por lesión del Sistema Extrapiramidal Ante una lesión de los Ganglios Basales o de cualquiera de sus conexiones el cuadro neurológico puede ser variable, el caso típico es el Parkinsonismo, en este caso las características del cuadro son las siguientes: -
Parálisis o paresia (Signo de Rueda Dentada y Signo de Caño de Plomo positivos) Hipertonída Rígida o Rigidez Hiperreflexia R.O.T. Hiporreflexia superficial Movimientos Anormales (Temblor de reposo)
1 – Parálisis o paresia
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Esta parálisis se debe a la Rigidez, la cual es propia del Parkinsoniano, y afectan tanto a músculos agonistas como antagonistas, además si bien las Vías Extrapiramidales son mixtas, es decir directas y cruzadas, el nivel de complejidad del nivel internuncial medular, hace que las respuestas sean globales, por lo tanto se manifestará en todo el cuerpo. Signo de Caño de Plomo: al estar afectados tanto músculos agonistas como antagonistas los segmentos corporales tienden a permanecer en la postura que uno los deja. Signo de Rueda Dentada: Hay un aumento y una disminución alternada de la resistencia al movimiento pasivo, se cree que se da por la asociación de la Rigidez con el Temblor de reposo. 2 – Rigidez Se debe a un desequilibrio de los principales neurotransmisores, los cuales son Dopamina, Gaba (inhibidores) y Acetilcolina (excitador). En el Parkinsonianoi se pierde la influencia inhibidora de la Dopamina por falta de la misma. Se produce entonces la liberación de la influencia inhibidora Nígrica (de la Sustancia Negra) sobre las neuronas palidales (del Globo Pálido) las cuales entonces aumentarán su actividad, produciendo excitación de la Corteza Motora y de la Formación Reticular facilitadora, disparando así el aumento del tono. 3 – Hiperreflexia R.O.T. Los reflejos profundos están de normales a aumentados y se explican bajo el mismo principio que en la lesión de 1º Neurona, sólo que en este caso, es imposible de evaluarlo ya que al estar tanto agonistas como antagonistas hipertónicos no hay movimiento posible. 4 – Hiporreflexia superficial Los reflejos superficiales están cimentados en gran parte por la piloerección, la cual tiene un control similar al del tono muscular, en una lesión del sistema motriz, se ven abolidos. 5 – Movimientos Anormales o Distonias El caso particular del Parkinsoniano presenta: Temblor de Reposo: oscilación involuntaria, más o menos regular por la contracción de agonistas y antagonistas. Aparece durante el reposo. Autor:
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Además del Temblor de Reposo que manifiestan los Parkinsonianos, las lesiones de los Ganglios Basales o de sus conexiones, pueden ocasionar otro tipo de movimientos anormales.
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Movimientos Anormales: -
Distonías: Movimientos bruscos de torsión que afectan al tronco, cuello o extremidades. Se exacerban al realizar movimientos voluntarios. Afectan a una o más partes del cuerpo.
-
Corea: “Danza”. Movimientos involuntarios, breves, rápidos que afectan en forma continua y aleatoria tronco, extremidades (proximal) y cara. No desaparece con el sueño.
-
Atetosis: Son movimientos lumbriformes y que suelen seguir un patrón. Afecta a extremidades, generalmente es más distal (manos y pies), tronco y cabeza. Se exacerba al movimiento voluntario y desaparece al dormir.
-
Tics: Movimientos involuntarios focalizados en cara, se exacerban con el estrés.
-
Mioclonias: Contracciones involuntarias, bruscas, de uno o más músculos, son episódicos (epilepsia, hipo).
-
Balismo: Movimientos explosivos e involuntarios de los músculos proximales de los miembros superiores e inferiores. Cuando afecta a un solo lado del cuerpo, se denomina hemibalismo.
SINDROME CEREBELOSO Ante cualquier alteración del Cerebelo como puede ser una lesión, un tumor o una infección se produce el cuadro de Ataxia Cerebelosa, la cual supone una falta o irregularidad de la coordinación de los movimientos voluntarios sin que exista parálisis. Las manifestaciones de la Ataxia son: - Disinergia: incoordinación entre músculos agonistas y antagonistas. Hay falta de fluidez, lentitud y dificultad para comenzar los movimientos. Se produce el fenómenos de rebote y se descomponen los movimientos secuenciados. - Adiadococinesia: dificultad para ejecutar movimientos rápidos, alternados y repetitivos. - Nistagmo: trastorno de la postura del ojo que se caracteriza por una osicilación más o menos rítmica. Son movimientos oculares en sacudidas. - Temblor Intencional: aparece en el movimiento voluntario y empeora al finalizar el movimiento sobre todo en la extremidad. Se torna peor al alcanzar la meta. - Disartria: perturbación en el lenguaje. Exageración de la articulación de la palabra. Habla lenta. - Hpotonía La lesión cerebelosa cursa además con: -
Signo de Roomberg: el paciente tiene tendencia a la retropulsión, al pararse con ojos cerrados cae hacia atrás. Marcha Cerebelosa Autor:
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LESIONES CORTICALES Afasias Pérdida de la capacidad de expresión o comprensión del lenguaje formal, por lesión de los centros del lenguaje (Área de Broca y Wernicke), de sus interconexiones o de las conexiones a otras áreas.
Afasia Sensitiva El Área de Wernicke se halla en la región perisilviana del hemisferio izquierdo en la zona posterior y se encarga de la comprensión del lenguaje, su lesión causa: -
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Incapacidad de comprensión de las palabras escritas o habladas. Habala articulada plagada de parafasias (errores de palabras) neologismos (palabras inventadas) y jergafasias (cambian el sentido a la palabra). Región auditiva del lenguaje y región visual del lenguaje alteradas. Buena caligrafía, pero mala ortografía. El paciente no entiende lo que lee o escucha, inclusive a si mismo, por lo tanto le cuesta hablar.
Afasia Motora El Área de Broca se halla en la región perisilviana del hemisferio izquierdo en la zona anterior y se encarga de la expresión del lenguaje. Su lesión causa: -
Trastorno de la expresión hablada y escrita. Habla lenta y laboriosa. Habla telegráfica (con gran uso de sustantivos). Alteración de la escritura. El paciente puede pensar correctamente, pero le cuesta transmitirlo-.
Afasia Mixta Combinación de las anteriores -
Fluidez disminuída Comprensión, repetición y denominación alteradas
Agnosias Incapacidad para reconocer un estímulo visual, táctil o auditivo cuand no hay alteración en la percepción (Percepción= sensación más experiencias y conocimientos previos)
Agnosia Visual Incapacidad para reconocer los objetos o estímulos visuales. La prosopagnosia es la incapacidad para reconocer o aprender nuevos rostros humanos. Simultagnosia es la incapacidad para percibir dos estímulos en forma simultánea.
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Agnosia Táctil Incapacidad para reconocer los estímulos táctiles. Atopoagnosia es la incapacidad para localizar el estímulo. Agrafoestesia es la incapacidad de reconocer una figura trazada sobre el cuerpo
Otras Asomatognosia es no reconocer propias a partes del cuerpo. Anosognosia es no reconocer la enfermedad. Apraxias Incapacidad para planificar y secuenciar actos motores voluntarios funcionales, sin una lesión motriz asociada.
Apraxia ideomotora: Incapacidad de realizar una acción motora en respuesta a una orden
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verbal.
Apraxia Ideatoria: Incapacidad de planificación de una secuencia de movimientos elementales.
Apraxia de Vestir: Incapacidad de alinear el eje del cuerpo con el eje de la prenda de que tiene que ponerse.
Apraxia de la Marcha: Alteración de la marcha Apraxia Oculomotora: Incapacidad para dirigir la mirada voluntariamente. ALTERACIONES DEL ESTADO DE LA CONCIENCIA Incapacidad de respuestas a estímulos externos o necesidades internas Fisiopatología y etiología El estado de conciencia depende básicamente de la activación de los hemisferios cerebrales por las neuronas el sistema reticular activador del tronco cerebral. Los trastornos de conciencia pueden aparecer por: - Afección difusa de ambos hemisferios cerebrales (anoxia-isquemia cerebral) - Lesiones del sistema reticular activador del tronco cerebral (ACV) - Combinación de lesiones corticales bilaterales del tronco cerebral (intoxicaciones) Las diversas causas de coma se dividen en dos grandes grupos: - Tóxico metabólicas - Neurológicas que se dividen en dos subgrupos: Supratentoriales: por afección de áreas extensas de la corteza. Infratentoriales: por lesión del propio tronco cerebral.
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Entre el estado de conciencia normal y el coma profundo existen distintos niveles:
Confusión
Somnolencia
Estupor
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Coma Coma profundo Coma depassé o muerte cerebral
El enfermo es incapaz de pensar con claridad y rapidez, su pensamiento es incoherente y presenta períodos de irritabilidad o excitabilidad alternados con otros de ligera somnolencia. El paciente se halla semidormido, pero se despierta con rapidez y responde ante estímulos dolorosos. Le es difícil el cumplimiento de órdenes sencillas y habla con frases cortas y sueltas. Las actividades mentales y físicas están reducidas al mínimo. Se despierta ante estímulos vigorosos y sus respuestas son lentas e incoherentes. El paciente parece dormido y responden a estímulos dolorosos, sin despertarse. No se obtiene ningún tipo de respuesta al dolor. Los reflejos corneal, pupilar, faríngeo y osteotendinosos desaparecen. No existe signo alguno de la actividad de la corteza cerebral ni del tronco encefálico, la respiración y las funciones cardiovasculares solo pueden ser mantenidas por métodos artificiales. Son pacientes considerados como donantes de órganos y tejidos para transplante.
ALTERACIONES DE LA SENSIBILIDAD
Anestesia: Desaparición de todas las sensaciones de una parte del cuerpo, o desaparición completa de una modalidad sensitiva, en este caso se nombre de la siguiente manera: anestesia termoalgésica, por ejemplo
Hipoestesia o hiperestesia: Disminución o aumento de una sensación respecto al estímulo aplicado.
Disestesia: Sensación en una parte del cuerpo que no esta siendo estimulada, se siente como un hormigueo.
Disociación: Se pierde una modalidad de sensación y se conserva otra, en la misma región del cuerpo.
Lesión del Haz Espinotalámico -
Lateral: anestesia termoalgésica del lado contralateral por debajo de la lesión. Ventral: no produce trastornos por estar inalteradoel tacto epicrítico.
Causa disociación Termoalgésica o Siringomiélica.
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Lesión del Cordon Posterior (Goll y Burdach) Anestesia táctil apicrítica, propioceptiva conciente y cinestésica homolateral y por debajo de la lesión. Causa Disociación Tabética y cursa con ataxia en los segmentos comprometidos y Signo de Roomberg si es de los dos cordones posteriores.
Síndrome Talámico Anestesia para todo tipo de sensaciones del lado contralateral, esta es muy nítida, siguiendo una linea que va bien por el centro del cuerpo.
Siringomielia
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Son quistes en el epéndimo que interrumpen la decusación del Haz Espinotalámico. Causa la Disociación Siringomiélica. Síndrome de Brown-Séquard Ante una lesión que afecte a todo un lado de un segmento de la médula espinal habrá: Disociación Tabética Signo de 2º Neurona en el segmento Signo de 1º Neurona por debajo de la lesión Disociación Siringomiélica
Homolateral Contralateral
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CUADROS DE LESIONES
ROT
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SUP
S I G N O S
1º NEURONA IZQUIERDO Hemisferio Hemisferio Izquierdo Derecho Bicipital = ++ tricipital = = -Rotuliano = ++ Aquiliano = ++ = -Cremasteriano Abdominal = -Plantar = -Babinsky NO SI Romberg NO NO Caño Plomo NO NO Clonus NO SI Nistagmo NO NO Rueda MMSS NO NO Dentada MMII NO NO Signo MMSS NO SI Navaja MMII NO SI
EXTRAPIRAMIDAL AMBOS LADOS Hemisferio Hemisferio Izquierdo Derecho Bicipital ++ ++ tricipital ++ ++ ROT Rotuliano ++ ++ Aquiliano ++ ++ --Cremasteriano SUP Abdominal --Plantar --Babinsky NO NO Romberg NO NO S Caño Plomo NO SI I Clonus NO NO G Nistagmo NO NO N Rueda MMSS NO SI O Dentada MMII NO SI S Signo MMSS NO NO Navaja MMII NO NO
ROT
SUP
S I G N O S
ROT
SUP
S I G N O S
2º NEURONA DERECHO Hemisferio Hemisferio Izquierdo Derecho Bicipital = -tricipital = -Rotuliano = -Aquiliano = -= = -Cremasteriano Abdominal = = -Plantar = = -Babinsky NO NO Romberg NO NO Caño Plomo NO NO Clonus NO NO Nistagmo NO NO Rueda MMSS NO NO Dentada MMII NO NO Signo MMSS NO NO Navaja MMII NO NO
CEREBELOSA IZQUIERDA Hemisferio Hemisferio Izquierdo Derecho Bicipital == tricipital == Rotuliano == Aquiliano == == Cremasteriano Abdominal == Plantar == Babinsky NO NO Romberg SI NO Caño Plomo NO NO Clonus NO NO Nistagmo SI NO Rueda MMSS NO NO Dentada MMII NO NO Signo MMSS NO NO Navaja MMII NO NO
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