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■ ARTÍCULOS ORIGINALES
Parálisis facial completa tras cirugía de neurinoma del acústico: evolución y complicaciones oftalmológicas asociadas Andrés Coca Pelaza, Carlos Fernández Lisab, Justo Ramón Gómeza, Juan Pablo Rodrigoa,c, José Luis Llorentea,c y Carlos Suáreza,c a
Servicio de Otorrinolaringología. Hospital Central de Asturias. Oviedo. Asturias. España. Servicio de Oftalmología. Hospital Central de Asturias. Oviedo. Asturias. España. c Instituto Universitario de Oncología del Principado de Asturias. Oviedo. Asturias. España. b
Objetivo: Averiguar la fracción de pacientes intervenidos de un neurinoma del acústico que recuperan la función normal del nervio facial tras una parálisis facial completa postoperatoria, atendiendo a las complicaciones oftalmológicas asociadas a la falta de recuperación y sus opciones terapéuticas. Material y método: Se realiza un estudio retrospectivo de 30 pacientes intervenidos de neurinomas del acústico en nuestro servicio que, con preservación anatómica del nervio facial, presentaron una parálisis facial completa (grado VI de House-Brackmann [HB]) postoperatoria. Se analiza la evolución de la parálisis en función del tamaño tumoral, la edad del paciente, el abordaje quirúrgico y la localización del neurinoma. También se estudian las complicaciones oftalmológicas surgidas y su tratamiento. Resultados: De los 30 pacientes estudiados, sólo 5 (16,6 %) recuperaron la función normal facial (grado I de HB). Se observó una tendencia a una peor recuperación en los casos con tamaño tumoral mayor de 2 cm, de sexo masculino, edad mayor de 65 años y abordados por vía translaberíntica. Sólo un paciente presentó complicaciones oftalmológicas graves. Conclusiones: Nuestro análisis revela que un escaso porcentaje de pacientes recupera de forma completa su función facial, y que es necesario estar alerta ante posibles complicaciones oculares en este espectro de pacientes. Palabras clave: Nervio facial. Neurinoma. Parálisis facial. Schwannoma acústico. Ángulo pontocerebeloso.
INTRODUCCIÓN El gran avance que ha experimentado la cirugía de los neurinomas del acústico ha llevado a un perfeccionamienLos autores manifiestan no tener ningún conflicto de intereses. Correspondencia: Dr. A. Coca Pelaz. Valdés, 10, 2.º E. 33012 Oviedo. Asturias. España. Correo electrónico:
[email protected] Recibido el 12-12-2007. Aceptado para su publicación el 7-2-2008.
Complete Facial Palsy Following Surgery for Acoustic Nerve Neurinoma: Evolution and Associated Ophthalmological Complications Objective: To evaluate the fraction of patients recovering to normal function after complete facial nerve paralysis secondary to acoustic neuroma surgery, and also to address the ophthalmologic complications associated with it and the therapeutic options. Material and method: We performed a retrospective review of 30 cases operated on in our department for acoustic neuroma and who, despite anatomical preservation of the facial nerve, developed a complete post-operative facial nerve paralysis (grade VI of House-Brackmann [HB]). We analyzed the evolution of the facial paralysis in relation to the tumour size, patient age, surgical approach and localization of the tumour. In addition, we studied the ophthalmologic complications and their treatment. Results: Only 5 of the 30 cases studied (16.6 %) recovered to normal facial nerve function (HB grade I). We observed a tendency for a poor recovery of the cases with tumour size bigger than 2 cm, males, those older than 65 years and lesions resected by the translabyrinthine approach. Only 1 patient presented serious ophthalmologic complications. Conclusions: Our study reveals that only a small percentage of patients achieve total recovery of facial function. We have to be on the alert to ocular complications in this kind of patient. Key words: Facial nerve. Neurinoma. Facial paralysis. Vestibular schwannoma. Cerebellopontine angle.
to tal, con disminución de la tasa de mortalidad, que ha dejado de ser un punto que se tenga en consideración al decidir el método de tratamiento para esta afección. El objetivo que buscan ahora los centros que se dedican a este tipo de cirugía ha pasado a ser la conservación del nervio facial e incluso del nervio coclear, junto a la exéresis completa del tumor1. Aunque las tasas de conservación del nervio facial han mejorado de forma muy significativa, la preservación funcional es todavía un tema preocupante. El hecho de realizar una técnica quirúrgica perfecta, con reActa Otorrinolaringol Esp. 2008;59(5):223-7
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sección total de la lesión y preservación de la integridad anatómica del nervio facial, no asegura que el paciente salga del quirófano con una función facial normal. Dadas las repercusiones en el estado psicológico de nuestros pacientes y su calidad de vida2,3, creemos que éste debe ser un tema de estudio, con el fin de poder informar detalladamente al paciente del pronóstico de su posible parálisis facial postoperatoria. El estudio de esta complicación se dificulta dadas las diferencias que se pueden encontrar al catalogar el grado de parálisis entre distintos profesionales. No es infrecuente que se creen, dentro de la clasificación de House-Brackmann (HB), “subclasificaciones” que agrupan grados; es muy llamativa la tendencia a agrupar los grados III y IV, cuando las diferencias entre ellos son muy notables. Es muy importante señalar que en los casos en que no se recupera la función facial tras un período de seguimiento amplio, pueden asociarse otros tipos de complicaciones derivadas de ella, especialmente complicaciones oftalmológicas, que pueden llegar a ser muy graves y causar que el paciente se enfrente a nuevas intervenciones quirúrgicas para solucionarlas. Por estas razones hemos realizado este estudio, en el que intentamos reflejar los resultados obtenidos en nuestro servicio en cuanto a la recuperación de la función facial tras una parálisis completa posquirúrgica en los casos en que se había preservado anatómicamente el nervio facial. También pretendemos identificar los posibles factores pronósticos y las complicaciones oftalmológicas surgidas.
MATERIAL Y MÉTODO Realizamos un estudio retrospectivo de los neurinomas del acústico intervenidos en nuestro servicio desde noviembre de 1994 hasta septiembre de 2006. En ese período se intervinieron 120 casos. Los casos de tumores residuales o recurrentes, con neurofibromatosis tipo II o con falta de documentación acerca del estado de la función facial en el primer día del postoperatorio y en el primer año de seguimiento fueron excluidos del estudio. Los criterios de inclusión fueron una función facial grado I de HB preoperatoria, la preservación anatómica del nervio al final del acto quirúrgico y una parálisis facial de grado VI en el primer día
Tabla I. Resultados a largo plazo (1 año) de la función facial, de los pacientes con parálisis de grado VI postoperatoria
Grado HB
n (%)
I
5 (16,6)
II
0 (0)
III
10 (33,3)
IV
8 (26,6)
V
2 (6,6)
VI
5 (16,6)
HB: House-Brackmann.
224 Acta Otorrinolaringol Esp. 2008;59(5):223-7
del postoperatorio. En todos los casos incluidos se monitorizó el nervio facial intraoperatoriamente. Dados estos criterios obtuvimos 30 pacientes (25 % de los pacientes intervenidos) que fueron analizados para los propósitos de este estudio. La función facial se graduó clínicamente según la escala de HB, en el primer día postoperatorio, el día del alta (media, 17 días) y al final del primer año de seguimiento. En el postoperatorio inmediato, todos los pacientes recibieron tratamiento tópico con lágrimas artificiales, pomada epitelizante y oclusión palpebral en cámara húmeda, independientemente del abordaje realizado y del estado facial en el postoperatorio inmediato; se retiró este tratamiento cuando se constató la normalidad de la función facial. Los pacientes con persistencia de una función insatisfactoria facial fueron tratados de forma conservadora durante el primer año, en 25 (83,3 %) casos se realizó rehabilitación facial. Se instauró tratamiento protector y cuidados oculares, y se solicitó valoración al servicio de oftalmología cuando la evolución no era la adecuada.
RESULTADOS De los 30 pacientes incluidos en el estudio, 16 (53,3 %) fueron intervenidos vía retrosigmoidea y 14 (46,7 %), vía translaberíntica. El tamaño de los tumores (definido como el diámetro mayor medido en las imágenes de resonancia magnética, incluida la parte endomeatal) variaba desde 0,6 hasta 4,3 cm (media, 2,25 cm). La edad de los pacientes estaba comprendida entre los 33 y los 72 años (media, 54,2 años). Había 16 mujeres y 14 varones. La localización de los neurinomas era intracanalicular en 4 casos, mixta en 22 y extracanalicular en 4 casos. Hubo 3 casos de meningitis que respondieron al tratamiento antibiótico pautado y 5 casos de fístula de líquido cefalorraquídeo que se resolvieron con la colocación de un drenaje lumbar.
Función facial La función facial de nuestros pacientes al año de seguimiento se muestra en la tabla I. De los 30 pacientes, sólo 5 (16,6 %) alcanzaron una función grado I en la escala de House-Brackmann al año de seguimiento. La mayor parte de los pacientes consiguieron recuperar hasta un grado III (33,3 %) o un grado IV (26,6 %). Por el contrario, persistió una parálisis total en el 16,6 % de los pacientes y sólo consiguió alcanzar un grado V el 6,6 %, a pesar de realizar tratamiento rehabilitador de la función facial. En la tabla II se presentan los resultados a largo plazo de la función facial en función del tamaño tumoral. Se aprecia que en los casos con tumores de 2 cm o más, 6 (43 %) de los 14 pacientes tenían grados de función facial V o VI al año, frente a sólo 1 (6,2 %) caso de los 16 con tumores menores de este tamaño. Otros de los posibles factores pronósticos de la evolución de la función facial de nuestros pacientes se muestran en la tabla III. De entre estos datos, cabe destacar el mejor pronóstico que presentan los pacientes menores de 65 años, ya que no encontramos ningún paciente mayor de 65 años
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que recuperase la función facial hasta grados I o II, y un 60 % de los pacientes con función facial de grado VI al año correspondían a este grupo. Respecto al sexo, un 65 % de los varones del estudio tenían al año una función facial de grado IV o peor, frente a un 37,5 % de las mujeres. Si observamos los datos en función del abordaje, se puede apreciar una cierta ventaja en cuanto a la recuperación de la función facial en los casos intervenidos por vía retrosigmoidea respecto a los operados por vía translaberíntica.
Tabla II. Resultados a largo plazo de la función del nervio facial en pacientes con parálisis de grado VI postoperatoria en función del tamaño tumoral Grado HB
< 2 cm, n (%)
ⱖ 2 cm, n (%)
Total, n (%)
I
3 (18,7)
2 (14,2)
5 (16,6)
II
0
0
0
III
6 (37,5)
4 (28,5)
10 (33,3)
IV
6 (37,5)
2 (14,2)
8 (26,6)
V
0
2 (14,2)
2 (6,6)
VI
1 (6,25)
4 (28,5)
5 (16,6)
Complicaciones oftalmológicas Sólo 2 pacientes presentaron úlceras corneales en el postoperatorio inmediato; en ambos casos la lesión remitió con tratamiento tópico antes del alta. Durante el seguimiento 2 pacientes presentaron complicaciones corneales que requirieron la colocación de una pesa de oro en el párpado superior y uno de ellos necesitó, además, una suspensión temporal, una tarsorrafia y 2 trasplantes de córnea. El resto de los pacientes solo requirieron lubricación ocular tópica.
DISCUSIÓN La preservación de la integridad del nervio facial en la cirugía de los neurinomas del acústico es una de los grandes prioridades de este tipo de abordajes4-8 desde la época de Cushing. Una de las principales razones que lo justifican es el avance en los métodos diagnósticos, que ha llevado a diagnosticar esta afección en pacientes cada vez más jóvenes, en quienes la parálisis facial puede ser el principal factor que dificulta el retorno a su calidad de vida preoperatoria. Dado que la preservación anatómica del nervio facial se ha logrado, de forma consistente, en aproximadamente el 90 % de los casos en la mayoría de los centros especializados, nosotros hemos decidido concentrarnos en los pacientes que tenían una parálisis facial de grado VI en el postoperatorio inmediato, a pesar de una preservación anatómica de este nervio. Si analizamos los datos de la tabla I, se llega a la conclusión de que si un paciente tiene una parálisis facial total al
HB: House-Brackmann.
día siguiente de la cirugía, lo más probable es que a largo plazo (1 año postoperatorio) el resultado sea una parálisis de grado III (33,3 %) o IV (26,6 %). En nuestra experiencia, estos pacientes sólo recuperan una función de grado I en un pequeño porcentaje de los casos (16,6 %). Los resultados que hemos mostrado en las tablas II y III indican que las mujeres, los pacientes menores de 65 años y con tumores menores de 2 cm tienen un mejor pronóstico en cuanto a la recuperación de la función facial. La media de edad de las mujeres era de 57,56 años y la de los varones, 50,42 años, por lo que las diferencias en cuanto a recuperación facial no se debieron a la diferencia de edad entre los dos grupos. La media de edad de los pacientes intervenidos por vía retrosigmoidea era de 52,12 años y de los intervenidos por vía translaberíntica era de 56,64, por lo que las diferencias entre ellos tampoco se debieron a diferencias de edad significativas. El tamaño medio de las lesiones en el grupo de mujeres fue de 2,43 cm y en el de los varones, de 2,03 cm; luego, tampoco había diferencias significativas entre ellos. El tamaño medio en el grupo de pacientes menores de 65 años fue de 2,24 cm y en el grupo de 65 años o más fue de 2,26 cm. Por último, el tamaño medio de las lesiones intervenidas por vía retrosigmoidea fue de 2,61 cm y el de los tumores resecados por vía translaberíntica fue de 1,82 cm, por lo que este dato va a favor del abordaje retrosigmoideo,
Tabla III. Datos de los pacientes en función del grado de parálisis facial, al año de seguimiento
Grado de función facial
Total
< 65 años, n (%)
ⱖ 65 años, n (%)
Varones, n (%)
Mujeres, n (%)
I
5
5 (20)
0
3 (21)
2 (12,5)
II
0
0
0
0
0
0
0
III
100
9 (36)
1 (20)
2 (14)
8 (50)0,
7 (44)
3 (21)
IV
8
8 (32)
0
5 (36)
3 (19)0,
4 (25)
4 (29)
V
2
1 (4)0
1 (20)
0
2 (12,5)
0
2 (14)
VI
5
2 (8)0
3 (60)
4 (29)
1 (6)0 ,
3 (19)
2 (14)
Total
300
25
5
14
16
16
14
VRS, n (%) 2 (12,5)
VTL, n (%) 3 (21)
VRS: vía retrosigmoidea; VTL: vía translaberíntica.
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Coca Pelaz A et al. Parálisis facial total y neurinomas
Tabla IV. Resultados a largo plazo de la función facial tras cirugía de un neurinoma del acústico
Autores
Año
Grado HB I, pacientes (%)
Grado HB I/II, pacientes (%)
Arriaga et al7
1993
ND
22,4
Jain et al18
2004
1,5
8,3
Kunihiro et al17
1999
ND
7,4
2008
16,6
16,6
1993
0
22,2
1994
ND
12,2
Coca et al 9
Silverstein et al 10
Sterkers et al
11
Darrouzet et al
1997
0
0,
Satar et al12
2002
44,4
100,00
1998
50
83,3
1994
ND
57,8
2002
30
50 0
1994
0
37,5
Irving et al13 14
Lalwani et al
15
Fenton et al
16
Silverstein et al
HB: House-Brackmann; ND: no disponible.
ya que presenta mejores resultados faciales a pesar de ser usado en tumores de mayor tamaño. En relación con los estudios previos (tabla IV), encontramos varios que analizaban la función facial postoperatoria9-16, pero sólo 3 que abordasen este tema específicamente7,17,18. Hacer esta comparación, en algunos casos, era imposible, dadas las diferencias entre los autores a la hora de recoger los datos de función facial. Hay estudios en los que se agrupan los grados de la escala de HB7,10,14,17, sin incluir los grados individuales, otros que utilizan la escala de función facial de Yanagihara para reflejar sus resultados17, e incluso diferencias a la hora de precisar el punto de observación de la función facial, usando como función facial postoperatoria momentos tan dispares como el día después de la intervención hasta 3 meses después12,14,15. O utilizar como resultados a largo plazo los objetivados a los 3 o 6 meses, algunos al año y otros a los 2 años1,15. Una vez analizados los datos de la literatura, llama la atención la gran disparidad de resultados cuando para otros parámetros, como resección tumoral total, tasa de complicaciones o preservación anatómica del nervio facial, los datos son muy similares. Si comparamos nuestros resultados con los de los 3 artículos que se centran en este tema, encontramos que en el estudio de Arriaga et al7 de 1993, se informa de una recuperación de la función hasta un grado I o II en el 22,4 % de los pacientes (en nuestro estudio, un 16,6 %); sin embargo, permaneció con una función de grados V o VI un 30,3 % (en nuestra serie, un 23,2 %) al final del primer año de seguimiento. Kunihiro et al17 hablan de una “buena recuperación” de función en un 71,9 % de los pacientes (entendiendo como tal una función de grado IV o mejor), que en nuestra serie fue del 76,5 %, y la proporción de pacientes que consiguió un grado I o II a largo plazo era del 7,4 %. Por último, Jain et al18 consiguieron la recuperación a grado I en el 1,5 % y a grados I o II en un 8,3 %. 226 Acta Otorrinolaringol Esp. 2008;59(5):223-7
Con el resto de los artículos, la comparación es más dificultosa, dado que algunos sólo incluyen a pacientes intervenidos por una vía translaberíntica o con tamaños tumorales pequeños. Con esta comparación, queremos mostrar las grandes diferencias que existen entre los distintos estudios a la hora de recoger los datos, lo que hace aflorar la idea de que la causa se encuentra en una falta de consenso en la mayoría de los parámetros básicos utilizados. El tratamiento oftalmológico de estos pacientes deberá ir dirigido a evitar las complicaciones corneales, mejorar la sintomatología y el aspecto estético. Se emplean medidas como la protección de la córnea con lubricantes, mejor que con lágrimas artificiales por la incapacidad de éstas para mantener cubierta la superficie ocular de manera continua19. Su aplicación ha de ser frecuente ya que es una medida muy importante por la sequedad ocular que suele acompañar a estas parálisis debido a la lesión del nervio intermediario de Wrisberg. Debemos mantener el párpado cerrado el máximo tiempo posible. Esto puede hacerlo el paciente de forma manual, de manera repetida, o con la ayuda de la toxina botulínica sobre el elevador del párpado superior que provocará una ptosis de aproximadamente un mes de duración19. Como alternativa, es válido un cierre con esparadrapo colocado sobre la piel o una tarsorrafia lateral por aplicación directa de cianoacrilato (sólo dura unos días). El uso de gafa cerrada que mantenga una cámara húmeda es una recomendación adicional. Cuando la medicación máxima resulta inoperante para evitar el deterioro corneal, puede estar indicado uno de los procedimientos quirúrgicos siguientes20,21: – Tarsorrafia: consiste en unir los tercios externos palpebrales. Tiene la ventaja de permitir la visión, así como la exploración del ojo, y se puede revertir con facilidad. Está indicada en los estadios precoces. – Cantoplastia: se realiza en fases posteriores, cuando el párpado inferior presenta un ectropión secundario. – Pesas palpebrales: consiste en colocar una lámina de oro en el tarso del párpado superior. La técnica es sencilla y da lugar a unos resultados variables. Como complicación destaca la posibilidad de extrusión y el riesgo de infección. Si comparamos el tratamiento oftalmológico de nuestros pacientes con los publicados en la literatura, vemos que el algoritmo de tratamiento es semejante cuando la evolución no es la adecuada. Según Sadiq et al22, todos los pacientes deben usar lubricación corneal tópica, cuando esto no es suficiente, deben recibir ayudas suplementarias que pueden ser temporales, como la toxina botulínica, o definitiva, como la cirugía palpebral, aunque hay pacientes que requieren varios procedimientos. En nuestra serie usamos el tratamiento tópico corneal y, si no es suficiente, como primera opción optamos por colocar pesas palpebrales como solución a largo plazo, con lo que hemos conseguido evitar complicaciones oftalmológicas en todos los pacientes de la serie, excepto en uno.
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Coca Pelaz A et al. Parálisis facial total y neurinomas
En nuestra experiencia, ante la pregunta original que pretendía responder este artículo, sobre si nuestros pacientes recuperan su función facial tras una parálisis completa posquirúrgica, la respuesta es no. Sólo en un pequeño porcentaje de los casos se consigue; lo más común es que sólo se recupere hasta grados III o IV.
CONCLUSIONES Tras una parálisis facial de grado VI en el postoperatorio inmediato de la cirugía de un neurinoma del acústico, sólo un escaso porcentaje de pacientes consiguen recuperar la función por completo. En nuestro estudio, se observó una tendencia de distintos factores importantes que pueden influir en que no se recupere la función facial y que parecen ser el tamaño tumoral, la edad, el sexo y la vía microquirúrgica utilizada. En caso de que la recuperación no sea la adecuada, hay que atender a las posibles complicaciones oftalmológicas que puedan acontecer, intentando prevenirlas o tratándolas adecuadamente.
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