ORIGINALES
Paliación de la disfagia maligna con endoprótesis metálica autoexpandible Angélica Hernández Guerreroa, Margarita Chiapa Cortésa, Sergio Sobrino Cossioa, Jesús Trujillo Casillasa, Ana Rosales Solísa, Octavio Alonso Lárragaa, Juan Manuel Ruiz Molinab, José Luis Barrera Francoc e Israel Podolskyd Servicios de aEndoscopia y bGastroenterología. Instituto Nacional de Cancerología. México. eInstituto Nacional de Cancerología. México. dServicio de Endoscopia. The American British Cowdray Medical Center.
Objetivos. Presentar la experiencia de la colocación de prótesis autoexpandibles como tratamiento paliativo del cáncer de esófago en el Instituto Nacional de Cancerología (INCan). Pacientes y métodos. Serie de casos de pacientes con cáncer de esófago y/o disfagia maligna. Se recopilaron datos clinicodemográficos, se realizó esofagograma y esofagogastroscopia para definir las características de la estenosis. Se colocaron prótesis esofágicas autoexpandibles previa dilatación en los casos que fue necesario. Resultados. Se incluyeron 10 hombres y 3 mujeres con cáncer de esófago, una de ellas con sarcoma de pulmón: dos tuvieron fístula traqueo-esofágica. Todos ellos con disfagia y fuera de tratamiento curativo; edad promedio: 74,1 años, estenosis del 73%, longitud de la lesión de 6,3 cm. Se realizó un promedio de dilatación previa: 2,5 por paciente y se colocaron 13 prótesis autoexpandibles; el éxito de colocación fue del 100% y la disfagia disminuyó en todos los pacientes; hubo un caso de migración y 4 de crecimiento de tumor sobre los bordes. La morbilidad fue del 15% y la mortalidad del 0%. Siete pacientes recibieron quimioterapia y/o radioterapia previa sin que este antecedente aumentara la morbilidad. Conclusiones. La colocación de endoprótesis autoexplandibles es un método seguro y efectivo para el tratamiento de la disfagia maligna; obliteran satisfactoriamente las fístulas traqueoesofágicas y no presentan mayor morbilidad en pacientes con quimioterapia y/o radioterapia previa.
Palliation of malignant dysphagia with expandable metal stents Aims. Evaluate the results of esophageal cancer palliation with expandable metal stents. Patients and methods. A set of patients with esophageal cancer and/or malignat dysphagia were included; the charts were reviewed to obtain clinical data; an upper endoscopy and esophagogram were perfomed to evaluate the stenosis. Expandable metal stents were inserted, with previous dilation when necessary and under fluroscopic and anesthesic support. Results. Twelve patients with esophageal cancer and one patient with lung cancer were included; dysphagia was present in all cases, and all of them were out of any curative treatment. Five adenocarcinomas and 7 squamous carcinomas, two of them with respiratory-digestive fistulas. Mean age 74.1 years, luminal obstruction 73% length of lesion 6.3. Previous dilations: 2.5 per patient. Thirteen expandable metal stents were inserted: dysphagia diminishes in all patients. There was a case of prosthesis migration and four cases with grown tumoral. Morbidity was of 15% and 0% of mortality. Seven patients with previous chemotherapy and/or radiotherapy didn’t increased morbidity. Conclusions. Expandable metal prosthesis have a good palliative effect on malignant dysphagia, sealing respiratory-digestive fistulas successfully; and they are safe for patients with previous radiotherapy and/or chemotherapy.
Palabras clave: prótesis esofágica, disfagia maligna.
Key words: expandable metal prosthesis, malignant dysphagia.
Hernández Guerrero A, Chiaga Cortés M, Sobrino Cossio S, Trujillo Casillas J, Rosales Solís A, Lárraga OA, Ruiz Molina JM, Barrera Franco JL, Podolsky I. Paliación de la disfagia maligna con endoprótesis metálica autoexpandible. Rev Oncol 2003;5(4):207-11.c
INTRODUCCIÓN
Correspondence: Dra. A. Hernández Guerrero Avda. San Fernando 22, Col. Sección XXVI México, D.F. C.P. 14000 E-mail:
[email protected] Received 10 May 2002; Revised 20 January 2003; Accepted 25 February 2003. 00
El cáncer de esófago es una neoplasia que en la mayoría de los casos se diagnostica en etapas clínicas avanzadas con sobrevida del 5% a 5 años1. En México en 1999 murieron 705 personas a causa de esta enfermedad, y según el Registro histopatológico de Neoplasias, se encuentra por frecuencia en el lugar 17 en hombres y en el 26 en mujeres2.
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La disfagia es el síntoma cardinal en la obstrucción esofágica maligna, que en la mayoría de las ocasiones es causada por cáncer de esófago; otras causas son la compresión extrínseca por ganglios mediastinos o tumores broncogénicos3,4. Otros síntomas son dolor retroesternal, regurgitación, vómito, sangrado, tos y disfonía. En la mayoría de los casos, debido a lo avanzado de la enfermedad, no es posible ofrecer un tratamiento curativo, por lo que la paliación se convierte en el principal objetivo de la terapia endoscópica, que busca restaurar y mantener el lumen esofágico y así evitar el deterioro nutricional y emocional del paciente. El tratamiento endoscópico con fines paliativos no está protocolizado; existen, por lo tanto, diferentes técnicas que se han utilizado con buenos resultados como la inyección de sustancias químicas y térmicas, como la electrocoagulación bipolar (BICAP) y monopolar, el láser, la terapia fotodinámica y las mecánicas como la dilatación esofágica y la colocación de endoprótesis (plásticas o metálicas autoexpandibles)5. Las prótesis metálicas autoexpandibles son una importante adición a las opciones terapéuticas en las lesiones obstructivas malignas del esófago. Sus indicaciones incluyen el tratamiento paliativo de la disfagia maligna, ya sea debida a cáncer de esófago, comprensión extrínseca, lesiones localizadas en el cardias o a fístulas traqueoesofágicas. Las contraindicaciones son la existencia de tumor a 2 cm o menos del cricofaríngeo, corta expectativa de vida, paciente poco cooperador o motivado y la colocación de la endoprótesis sin efecto positivo en la calidad de vida5,6. El éxito en la colocación de las prótesis es cercano al 100% y los porcentajes de mejoría en la disfagia van desde el 83% al 100%7. OBJETIVO Nuestro objetivo es presentar la experiencia obtenida en la colocación de prótesis autoexpandibles en la paliación del cáncer de esófago avanzado en el servicio de Endoscopia del Instituto Nacional de Cancerología, México (INCan).
TABLA 1. Escala de disfagia de Atkinson 0 1 2 3 4
Sin disfagia Algunos sólidos Semisólidos Líquidos Afagia: incapacidad de deglutir líquidos en cantidades adecuadas; necesidad de terapia intravenosa
TABLA 2. Características clínicas de los pacientes con disfagia maligna N.º Pacientes Hombres Mujeres Edad promedio (años)
13 10 3 74,1 (57-85)
Histología Epidermoide Adenocarcinoma Compresión extrínseca
7 5 1
Localización Tercio distal Tercio medio Ambos tercios Anastomosis
5 6 1 1
Tipo tratamiento oncológico Quimio/radioterapia Radioterapia sola Quimioterapia sola
5 1 1
identificar el estadio clínico (telerradiografía de tórax y tomografía computarizada), la localización y características de las estenosis (esofagograma con doble contraste y endoscopia), así como la estirpe histológica (estudio histológico) y la presencia de fístula traqueoesofágica. Todos los pacientes fueron evaluados para establecer si requerían de dilataciones endoscópicas previos a la colocación de las prótesis; en caso necesario éstas se realizaron con dilatadores guiados tipo Savary Guilliard, realizando en promedio de 2,5 sesiones (R 1-9) hasta llegar a un diámetro esofágico de al menos 10 mm (tabla 2).
MATERIAL Y MÉTODOS Se incluyeron pacientes bajo consentimiento informado que presentaron disfagia por cáncer, confirmada histológicamente, en estadios clínicos avanzados y fuera de tratamiento curativo o con falta de respuesta a otros tratamientos paliativos como radioterapia y/o quimioterapia. A todos se les manejó con endoprótesis metálica autoexpandible en el servicio de Endoscopia del Instituto Nacional de Cancerología de 1999 a 2002. Se estudiaron datos clinicodemográficos (edad, sexo, antecedentes, etc.) y grado de disfagia (tabla 1); se realizaron estudios de extensión para
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Técnica Se realizó venopunción para mantener una vena permeable, se administró oxígeno suplementario y un anestesiólogo monitorizó las constantes vitales y la oximetría de pulso durante todo el procedimiento. Se aplicaron medicamentos anestésicos endovenosos (fentanyl y propofol) de acuerdo a requerimientos por kg de peso y 30 mg de ketorolaco endovenoso en dosis única. Se utilizó un videogastroscopio con canal de trabajo terapéutico (Olympus 1T140), guía hidrofílica (jagwire 0,035)*, y bajo control fluoroscópico se
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Fig. 3. Aspecto endoscópico de la prótesis autoexpandible a las 24 horas de su colocación. Fig. 1. Técnica de marcaje externo en la colocación de endoprótesis bajo control fluoroscópico.
distal en 4, anastomosis esofagogástrica en uno y un caso de compresión extrínseca se localizó en el tercio inferior. El porcentaje de estenosis fue de 73,5% (5095) y la longitud de la zona afectada fue de 6,3 cm (410 cm). A todos se les mantuvo en vigilancia intrahospitalaria durante 24 horas para evaluar la presencia de dolor o complicaciones tempranas como perforación, hemorragia, migración, fiebre o alteraciones pulmonares. Una vez dado de alta el paciente se realizó un seguimiento clínico, quincenal o mensual, para evaluar el grado de disfagia y el estado general; en caso necesario se realizó una nueva endoscopia con la finalidad de valorar el estado de la prótesis: permeabilidad, sobrecrecimiento tumoral o migración. Nueve pacientes requirieron de dilataciones previas a la colocación de la prótesis con un promedio de 2,5 sesiones1-9 hasta llegar a un diámetro de 10 mm. Siete pacientes habían recibido otro tratamiento endoscópico (colocación de sonda, ablación con alcohol y gastrostomía endoscópica percutánea) y tratamientos oncológicos (5 quimioterapia y radioterapia, uno quimioterapia y uno radioterapia). Fig. 2. Aspecto radiológico de la prótesis ya expandida.
RESULTADOS localizaron los márgenes proximal y distal de la lesión marcándose con clips externos (fig. 1). Se colocaron 13 endoprótesis metálicas autoexpandibles cubiertas, 12 Ultraflex y 1 Wallstent, de 10 o 15 cm de longitud. Ejemplos de los resultados se muestran en las figuras 2 (aspecto radiológico) y 3 (aspecto endoscópico) tras la implantación. Diez hombres y tres mujeres con promedio de edad de 74,1 años (57-85) presentaron disfagia grado 3 y 4; la localización del tumor fue en tercio medio en 7, tercio 00
Todas las endoprótesis fueron liberadas (extremos distal y proximal) bajo control fluoroscópico. Se realizó revisión endoscópica para verificar el estado de la prótesis a las 24 horas y, en el caso de fístulas traqueoesofágicas (dos pacientes), se realizó un esofagograma. Siete pacientes manifestaron dolor retroesternal leve a moderado en las primeras 24 horas; se trataron con ketorolaco y se lograron controlar en forma adecuada. Nueve de ellos manifestaron reflujo gastroesofágico, por lo que fueron tratados con procinético del
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tipo de la cisaprida, y se adoptaron medidas higienicodietéticas. Una paciente cursó con fibrilación auricular inmediatamente después del procedimiento, requirió manejo cardiológico y probablemente atribuída a la colocación de la prótesis; una paciente presentó fiebre a las 36 horas posteriores al procedimiento, causada por infección de vías respiratorias bajas que ameritó manejo con antibiótico y prolongó la estancia intrahospitalaria 48 horas más. No hubo casos de hemorragia, perforación o migración temprana de la prótesis. El único caso de migración ocurrió a los 4 meses y se pudo corregir endoscópicamente. El seguimiento promedio fue de 74 días (18-180); la disfagia disminuyó a grado 0 en 6 pacientes y a grado 2 en 7; hubo recurrencia de la disfagia a los 56,5 días (21-110) en 4 casos por sobrecrecimiento tumoral en los bordes de la prótesis, siendo manejados con endoscópica (ablación tumoral y dilatación). Diez pacientes fallecieron por progresión de la enfermedad y tres de ellos aún siguen vivos, sin evidencia de disfagia. DISCUSIÓN La disfagia es el síntoma cardinal en el cáncer de esófago; la dificultad para deglutir los alimentos deprime al paciente ya de por sí afectado emocionalmente por la presencia de una enfermedad incurable; además, la desnutrición derivada de la cada vez mayor dificultad para alimentarse acelera el deterioro físico y mental. Paliar la disfagia se ha convertido en el objetivo principal del manejo del paciente con cáncer de esófago avanzado y los métodos endoscópicos en la primera opción para conseguirlo por ser una técnica fácil, accesible y con bajos índices de morbimortalidad. En la actualidad la colocación de prótesis autoexpandibles ha demostrado su gran utilidad al tratarse de un método rápido, fácil y permanente en la mayoría de los casos; se requiere de un diámetro no mayor de 10 mm por tal situación, no todos los candidatos requieren de dilataciones previas, y cuando son necesarias el número de sesiones es menor, la estancia hospitalaria es corta5,8. El éxito de colocación varía entre un 95% 100 % de los casos. En nuestra serie fue posible su colocación en todos los casos y el 70% de ellos necesitaron dilataciones previas. La estancia hospitalaria fue corta; sólo un enfermo requirió prolongar su estancia debido a una infección respiratoria. No tuvimos complicaciones mayores (hemorragia, perforación, etc.) a pesar de que se incluyeron pacientes con tratamiento oncológico previo como quimioterapia y/o radioterapia y éstos aumentan la posibilidad de complicaciones9,10. La migración no fue un problema en nuestra serie pues sólo un enfermo (7,7%) la presentó debido probablemente a que fue sometido a tratamiento posterior con radioterapia, cifra similar a lo reportado en la literatura11. De los
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13 enfermos incluidos 4 de ellos requirieron reintervención por sobrecrecimiento tumoral (30%). Este sólo se observó en los bordes donde la prótesis se encuentra descubierta. Los porcentajes de reintervención son similares a otras series reportadas en la literatura12,13,14. El tratamiento realizado fue endoscópico, con ablación tumoral y dilataciones, y en un enfermo se recolocó la prótesis con la finalidad de que abarcara las áreas de tumor. La reintervención es la regla más que la excepción después de haber colocado una prótesis esofágica autoexpandible. Las causas principales son el crecimiento de tumor sobre los bordes a través de la malla, o la migración. El médico y el paciente deben ser conscientes de que esta situación puede aumentar el número de endoscopias subsecuentes. La indicación más clara para utilizar endoprótesis cubierta es la presencia de fístula respiratoria-digestiva; las prótesis deben colocarse independientemente de la expectativa de vida del paciente, ya que de no tratarse, estos enfermos fallecen en el curso de un mes aproximadamente. Raijman15 reporta obliteración de las fístulas en el 100% de los casos con mejoría importante de los síntomas respiratorios; Wu1, por su parte, aunque colocó con éxito el 100% de las prótesis, sólo en el 75% de los casos la fístula se selló completamente. En nuestro caso dos pacientes tenían una fístula, y en ambos el cierre fue completo, manifestando mejoría clínica inmediata. La perforación esofágica posterior a la colocación de prótesis autoexpandibles es mucho menor que la reportada con las plásticas16,17; factores que favorecen la perforación son las cirugías previas y las angulaciones pronunciadas de la luz; algunos estudios también relacionan la aplicación de quimio-radioterapia o radioterapia previa como causa frecuente de complicaciones al colocarlas9,10. En nuestro estudio, 7 pacientes recibieron quimioterapia y/o radioterapia previa sin que se presentaran mayores complicaciones. Se consideró paliación satisfactoria de la disfagia cuando disminuyó en al menos un grado; en nuestro grupo, en 6 de los 13 enfermos la disfagia desapareció por completo, y en los otros 7 disminuyó a grado 2; a pesar de este hecho vale la pena señalar que algunos de los pacientes cursaron con hiporexia o anorexia que no se resolvió con la colocación de la prótesis. En este contexto es importante puntualizar que los mejores resultados se obtuvieron en aquellos pacientes en los que la enfermedad aún no les había deteriorado, por lo que la recomendación sería colocar la endoprótesis cuando el paciente fuese considerado inoperable. CONCLUSIONES Las prótesis esofágicas autoexpandibles proporcionan una paliación adecuada de la disfagia en casos seleccionados, obliteran de manera satisfactoria las fístu-
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las tráqueo esofágicas y tienen pocas complicaciones aun en pacientes sometidos a quimioterapia o radioterapia.
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