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Pacientes Hospitalizados por Riesgo Suicida: ¿Cómo perciben la ayuda recibida? Susana Morales, Orietta Echávarri, Jorge Barros, Ronit Fischman, Fabiola Zuloaga, Tracy Taylor y Fernanda Peñaloza* Resumen Se presenta la percepción de 10 pacientes hospitalizados por intento/ideación suicida, acerca de la ayuda recibida durante su período de hospitalización. Se utilizó una técnica cualitativa a través de una entrevista efectuada una semana después del alta médica. Los resultados muestran que los pacientes evalúan favorablemente la ayuda recibida. Ellos distinguen aspectos técnicos y relacionales en la interacción, tanto con los profesionales, como con los otros pacientes. En los resultados se detallan las características del “conversar” y “compartir” considerados como factores especialmente terapéuticos. Lo novedoso es que los resultados se basan en el punto de vista de pacientes y la valoración de la relación con otros pacientes como factor de ayuda. Además, se diferencia la percepción de las diferentes intervenciones. Palabras clave: intento suicida, ideación suicida, tratamiento, perspectiva pacientes. Key words: attempted suicide, suicidal ideation, treatment, patient perspective.
Introducción El suicidio se ha convertido en un problema de salud pública a nivel mundial. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS, 2014), anualmente se suicidan alrededor de 804.000 personas al año y se calcula que para el año 2020 serán 1,5 millones. En América mueren por suicidio alrededor de 60.000 personas al año (OMS, 2013). Chile tiene una tasa de suicidio de 13,3 por 100.000 habitantes, ocupando el número 13 en los 37 países miembros de la OCDE (OCDE, 2013). Los analistas relacionan este crecimiento con baja calidad de vida, estados depresivos y consumo de alcohol que sufre esta población (Ministerio de Salud – MINSAL-, 2011; OCDE, 2011). Existen distintos programas de intervención que han demostrado mayor efectividad en prevenir la conducta suicida, entre ellos se encuentran inter-
* Susana Morales, Orietta Echávarri, Jorge Barros, Ronit Fischman, Fabiola Zuloaga, Tracy Taylor y Fernanda Peñaloza, Departamento de Psiquiatría, Escuela de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile E-Mail:
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[email protected] REVISTA ARGENTINA DE CLÍNICA PSICOLÓGICA XXIV p.p. 67-78 © 2015 Fundación AIGLÉ.
venciones de tipo comunitario e individual, tanto intrahospitalario como ambulatorio. En Europa, a nivel comunitario, la Alianza Europea contra la Depresión, diseñó un programa preventivo de salud pública, que utiliza cuatro estrategias: Entrenamiento del personal de atención primaria; campañas masivas por medios de comunicación; entrenamiento de facilitadores comunitarios; psico-educación y atención prioritaria a pacientes deprimidos junto a sus familias (OMS, 2013). En Chile, la Subsecretaría de Salud Pública diseñó un sistema que consta de cuatro áreas de intervención: Capacitación del personal de salud; intervenciones preventivas en los colegios, sistemas de ayuda en situaciones de crisis y trabajo con los medios de comunicación. En esta misma línea, la Alianza Chilena contra la Depresión y el Suicidio (ACHID) ha desarrollado un programa de prevención e intervención que promueve la relación de cuidado con personas de la comunidad. Esto puede ser a través de profesores, líderes de agrupaciones sociales y participantes de la comunidad. Este programa se basa en la evidencia que el entrenamiento a las familias y la participación de la comunidad puede cambiar el conocimiento y las actitudes de las per-
La elaboración de este artículo contó con financiamiento otorgado por el Fondo Nacional de Desarrollo Científico y Tecnológico FONDECYT de Iniciación de Investigación N° 11121390.
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sonas que están en posición de ayudar y de prevenir el riesgo suicida (Baader, 2012). En el tratamiento del período agudo, en los Estados Unidos, se destaca la propuesta de Linehan (1993a) y de Jacobs, Baldessarini, Cornwell, Fawcett, Horton et al. (2014). Ellos desarrollaron un tratamiento multifase que involucra, tanto acciones comunitarias, como intervenciones individuales. Estas consisten en: Atención telefónica para disuadir en el momento agudo; sistemas de atención primaria y secundaria; hospitalización involuntaria en alto riesgo; atención móvil; planes de salvataje; y psicoeducación de la familia. Complementariamente a esto, Debski, Dubord, Jacob, Poole y Hixson (2007), en el trabajo con adolescentes en riesgo suicida, sugieren entrenar al personal de los colegios e intervenciones con las personas cercanas a quienes han muerto por suicidio. Los mismos autores, proponen evaluar constantemente el riesgo durante la hospitalización, preparar al paciente para volver a su entorno y proseguir su tratamiento ambulatoriamente. En este proceso incorporan a la familia, realizando un plan de tratamiento y de acción para manejar una eventual crisis suicida. Por su parte, Shneidman y Farberow (2010) proponen aplicar, en el momento de la intervención aguda, tres principios de base que promueven un cambio en la forma en que los equipos tratantes abordan al paciente suicida: el principio de autoridad (actitud de competencia y conocimiento); el principio de actividad (diligencia y disposición a ayudar); y el principio de implicación de otros (reconstrucción de lazos afectivos). Ellos enfatizan la necesidad de actuar en tiempos acotados y con un mínimo de información. Destaca además que otros autores agregan el seguimiento del paciente posteriormente al alta psiquiátrica como un factor relevante en la prevención del riesgo suicida, además de la farmacoterapia, psicoterapia y psicoeducación del paciente y su familia (Mann, Apter, Bertolote, Beautrais, Currier et al., 2005). Stanley y Brown (2008), proponen además de la atención profesional por especialistas, un tratamiento para reducir el riesgo suicida que considera una evaluación comprehensiva de este y el desarrollo de un plan de seguridad, que incluye: 1) Reconocer las señales de alarma, 2) Promover las estrategia de afrontamiento de situaciones estresantes, 3) Aprovechar los contactos sociales para la distracción de los pensamientos suicidas y para la obtención de apoyo, 4) Contactar a familiares y amigos que puedan ofrecer ayuda para resolver la crisis y 5) Alejamiento de los medios para suicidarse. Los pacientes entrevistados en este estudio recibieron intervenciones intra-hospitalarias para enfrentar la crisis. Estas intervenciones tienen como objetivos reducir el riesgo suicida, conseguir alivio
sintomatológico, promover una comprensión de la situación crítica, sentar las bases para un cambio en el modo de funcionamiento personal y establecer estrategias para el tratamiento posterior a la hospitalización. Para cada paciente se busca establecer aquellos factores que dinamizan el riesgo suicida. Se prioriza la alianza terapéutica, fomentando el compromiso del paciente con su tratamiento. De manera paralela a las intervenciones psiquiátricas y psicológicas, el paciente se integra a las actividades de terapia ocupacional y a la rutina diaria del Servicio, con períodos de descanso, interacción con otros hospitalizados, con horarios de visitas y eventuales salidas de la unidad de hospitalización. Estas actividades se ajustan en su tipo y periodicidad, según el estado y posibilidades de la persona hospitalizada. Las intervenciones propician la contención emocional y se transita entre la labor de apoyo y la elaboración de la situación crítica. Se destacan los recursos personales y familiares que permitirán potenciar los aspectos saludables, definiéndose el enfoque terapéutico más conveniente para el tratamiento posterior al alta hospitalaria. La inclusión de la familia es un pilar fundamental, ya que se busca tanto acogerlos y contenerlos, como aportar en la comprensión de lo que está ocurriendo. Además se fomenta que sean capaces de reconocer las señales de alarma, los factores protectores y los factores de riesgo en cada caso en particular. En la preparación del alta, se realiza un proceso de permisos progresivos. Esto permite evaluar en qué medida el paciente y su ambiente se ajustan a la reinserción y la capacidad de mantener los logros alcanzados. Al final de la hospitalización se acuerda cómo proceder ante situaciones de emergencia, si vuelven los deseos de morir (Fuentes, Echávarri, Morales, Zuloaga, Parada et al., 2009; Linehan, Schmidt, Dimeff, Craft, Kanter et al., 1999). En cuanto a la efectividad de las intervenciones en crisis, algunos autores no recomiendan la hospitalización psiquiátrica, considerando más efectivas las hospitalizaciones parciales. En esta línea, la investigación ha demostrado que a los dos y cinco años con posterioridad al alta psiquiátrica, existe persistencia de un 25% de suicidalidad, sintomatología depresiva-ansiosa y alta disfunción familiar (Rutter, Bishop, Pine, Scott, Stevenson et al., 2008). En algunos casos de pacientes con trastorno de personalidad, se recomienda la hospitalización parcial, la que ha demostrado efectividad, observándose una disminución significativa en la frecuencia de intentos suicidas, de conductas automutilatorias, de hospitalizaciones, y de uso de medicación psicotrópica en sintomatología depresiva-ansiosa. Concordantemente, se observa una mejoría en la adaptación social (Bateman y Fonagy, 1999). Por otro lado, Linehan (1993a, 1993b) propone intervenciones con REVISTA ARGENTINA
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pacientes con trastorno de personalidad focalizándose en la validación de la emociones, en técnicas para el enfrentamiento de problemas, en habilidades de comunicación y en el autocontrol. Por su parte, para este tipo de casos, Clarkin, Yeomans y Kernberg (2006), sugieren un modelo de intervención que promueve la integración de aspectos amorosos y agresivos, lo que también ha demostrado una disminución de la suicidalidad en pacientes con trastorno de la personalidad. Si bien las intervenciones descritas cuentan con evidencia respecto a su efectividad, aún se requiere continuar investigando para esclarecer factores terapéuticos relevantes del riesgo suicida. Llama la atención que en los estudios sobre resultados y efectividad de diferentes intervenciones terapéuticas con pacientes con riesgo suicida, son escasos los trabajos que consideran el punto de vista de los mismos pacientes acerca de qué les ayuda en su alivio y alejamiento del riesgo suicida. Por esto, es crucial acceder a la perspectiva de los propios pacientes acerca de los factores protectores y de riesgo. Del mismo modo, es fundamental considerar cómo los pacientes evalúan las intervenciones recibidas. En el presente artículo presentamos los resultados de la percepción de los propios pacientes acerca de la ayuda recibida durante su hospitalización. Este punto de vista fue evaluado a través de una entrevista que nos permitió profundizar en el entendimiento de la vivencia del paciente. Al respecto, Lindner (2006) argumenta que esta forma de investigar permite una comprensión creativa del paciente que permite comprenderlos en su individualidad e integrar estos hallazgos a la generalidad.
Método Se entrevistó a 10 pacientes acerca de su percepción de la experiencia de hospitalización y de la ayuda que recibieron a través de las distintas intervenciones, enfocando hacia los aspectos sustantivos considerados por los pacientes. A través de este modo de abordaje, es posible precisar la comprensión de estos factores en los pacientes con riesgo suicida, ya que entendemos esta conducta como producto de una combinación de factores que interactúan de manera única para cada individuo (Dour, Cha y Nock, 2011; OMS, 2014). Este estudio cuenta con la aprobación de los Comités de Ética asociados al servicio de hospitalización psiquiátrica. Instrumento Se utilizó una entrevista focalizada, diseñada por el equipo de investigación, en conjunto con profesionales del Servicio de Hospitalización Psiquiátri-
ca. Se trata de una entrevista abierta que comienza indagando sobre las expectativas acerca de la hospitalización y su cumplimiento. Continúa explorando cuán involucrado estuvo el paciente en las distintas instancias y actividades del servicio, recogiendo su opinión y calificación respecto de cada una de ellas. Finalmente se indagó acerca de qué considera que lo ayudó, qué no lo ayudó, qué pudo haber faltado y se recogieron sus sugerencias. Procedimiento de selección de los participantes Se realizó un muestreo intencionado de 10 pacientes hospitalizados por intento o por ideación suicida. Se consideró como criterios de inclusión: Ser adulto (mayor de 18 años), presentar diagnóstico de trastorno del ánimo, encontrarse en condiciones cognitivas para participar en una entrevista y consentir informadamente su participación. El propósito de seleccionar pacientes con trastorno del ánimo contribuye a indagar el riesgo suicida en los cuadros clínicos más frecuentemente asociados a este riesgo (OMS, 2011). Fueron excluidos de este estudio pacientes con diagnóstico de dependencia a sustancias, trastornos alimentarios, trastornos psicóticos y trastornos cognitivos. En estos casos, la sintomatología dominante y los requerimientos de tratamiento intrahospitalario, no se relacionan directamente con el riesgo suicida, aunque este puede ser parte de la comorbilidad. La selección de casos con diagnóstico de trastorno del ánimo nos permite entrevistar pacientes con el juicio de realidad conservado y que están en condiciones, tanto de consentir informadamente su participación, como de observar y analizar su experiencia. Fueron excluidos también aquellos pacientes que rechazaron participar de este estudio. El diagnóstico del Trastorno del ánimo fue realizado por el psiquiatra tratante a cargo durante la hospitalización, en conjunto con el equipo conformado por psicóloga, terapeuta ocupacional y enfermera. Este se realizó según los criterios del Eje I del Manual Diagnóstico de los Trastornos Psiquiátricos DSMIV-R (López-Ibor y Valdés (2002/1994). Procedimiento de recolección de la información Durante la primera semana de estadía en el servicio de psiquiatría, los pacientes fueron invitados a participar en el estudio, informándoles en qué consistía y sus derechos como paciente. A quienes otorgaron su consentimiento, al cabo de una semana del alta, se los entrevistó sobre su percepción de la ayuda recibida durante la hospitalización. Los pacientes, además de haber logrado la suficiente mejoría como para no seguir hospitalizados, habían vuelto a su realidad y estaban en condiciones de reREVISTA ARGENTINA
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flexionar acerca de la experiencia y la ayuda recibida. Esta entrevista fue realizada y analizada por tres psicólogas clínicas investigadores (SM, FZ y TT), en las dependencias del Centro Asistencial y tuvo una duración aproximada de una hora, fue video grabada y transcrita para sus análisis.
Seis de estos intentos fueron calificados de una gravedad moderada o baja. La intención suicida fue considerada media-alta en los siete casos. (Detalle de las características de la muestra en Tabla 1).
Procedimiento de análisis de la información
Los resultados se presentan en dos partes. La primera parte contiene los resultados descriptivos de las diferentes categorías en que se agruparon los conceptos referidos por los pacientes, los que se organizaron en relación con los siguientes contenidos: a) Expectativas; b) Quién decide la hospitalización; c) Participación en actividades de la hospitalización; d) Evaluación de atención psiquiátrica; e) Evaluación de atención psicológica; f) Evaluación de terapia ocupacional; g) Evaluación de enfermería; h) Evaluación de cuidadoras; i) Evaluación de kinesiología; j) Evaluación de sesiones familiares; k) Impacto de la relación con otros pacientes; l) Percepción de cambio; m) Evaluación general de la hospitalización. En la segunda parte se muestran los resultados del análisis de relaciones entre los conceptos, donde se observaron ciertas particularidades y relaciones entre los distintos contenidos, especialmente respecto al proceso experimentado durante la hospitalización y a la ayuda que recibieron los pacientes entrevistados.
No se realizó un análisis estadístico de los datos, ya que se trata de un estudio cualitativo, basado en el contenido de las entrevistas a diez pacientes. Tampoco se calculan porcentajes, ya que en diez casos, no corresponde el cálculo de proporciones, las que representan tendencias, y esto no es posible observar en un grupo reducido de casos. El análisis de contenido permite indagar acerca de los significados atribuidos a la experiencia, aportando a su comprensión, sin la finalidad de una generalización de los resultados. El análisis cualitativo del contenido de las entrevistas fue realizado en forma progresiva en la medida en que avanzaba el proceso de recolección de información, en un sistema generativo basado en la información recopilada, a partir del discurso de los participantes. Las etapas del análisis consistieron en una primera codificación abierta, donde se analizaron línea a línea las entrevistas que habían sido transcritas, realizando una triangulación por pares para disminuir los sesgos en los análisis. Los distintos contenidos entregados por los pacientes, codificados en esta primera etapa, fueron luego analizados realizando una codificación axial, donde se establecieron las relaciones existentes entre los conceptos emergentes de las entrevistas. Finalmente, se realizó una etapa de análisis selectivo donde se determinó el fenómeno central y sus interrelaciones, diseñándose un modelo comprensivo de cómo perciben la ayuda recibida los pacientes hospitalizados por intento o por ideación suicida. Este sistema de análisis corresponde a la técnica de la Teoría Fundamentada propuesta en 1967 por Glaser y Strauss y luego desarrollada por Flick (2006), Strauss y Corbin (1998) y, por Taylor y Bogdan (1987). Participaron de este proceso, tres psicólogas investigadoras. Participantes Se entrevistaron 10 pacientes entre los 24 y 60 años. Siete de ellos son hombres y tres mujeres. Siete de ellos fueron hospitalizados por intento de suicidio y tres ingresaron por presentar ideación suicida, todos atravesando por un estado depresivo. De los siete pacientes que presentaban un intento de suicidio, seis de ellos realizaron una intoxicación farmacológica y un caso se disparó con un revólver.
Resultados
Resultados Descriptivos Los casos entrevistados consideran la hospitalización como un suceso significativo y presentaron una reducción de la sintomatología observada en la evaluación al ingreso. A través de las entrevistas se pudo constatar que los pacientes dan cuenta de un proceso desde el inicio hasta el fin del período de hospitalización. Los pacientes no solo evolucionan clínicamente, sino que también evolucionan en su experiencia de la hospitalización y en cuanto a su visión acerca de ella. a. Expectativas de la hospitalización psiquiátrica. La mitad de los pacientes manifiesta haber tenido poca claridad en las expectativas de la hospitalización, ya que no sospechaban de qué se trataba. Consideraban el lugar como desconocido o “de locos”. Tres de los pacientes tenían expectativas idealizadas, creían que en este lugar iban a obtener una mejoría total y rápida. Aunque otros dos pacientes expresaron expectativas realistas respecto de su período de hospitalización, ellos esperaban salir de su estado depresivo y de su riesgo suicida. ”Yo creí que iba a estar un par de días y me iban a poner algo…me van a hacer dormir y…se solucionó el problema…No fue así, fue mucho más largo de
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ID GÉNERO EDAD OCUPACIÓN
Episodio Depresivo Mayor
Episodio Depresivo Mayor
Episodio Depresivo Mayor
Trastorno Depresivo Mayor
Trastorno Depresivo Mayor
Episodio Depresivo Mayor
Trastorno del Ánimo Bipolar
Trastorno del Ánimo Bipolar
Episodio Depresivo Mayor
Episodio Depresivo Mayor
DIAGNÓSTICO
Tabla 1. Descripción de pacientes entrevistados
Ideación suicida
Ideación suicida
Ideación suicida
Intento suicida
Intento suicida
Intento suicida
Intento suicida
Intento suicida
Intento suicida
Intento suicida
MOTIVO DE HOSPITALIZACIÓN
No realizó intento suicida
No realizó intento suicida
No realizó intento suicida
Ingesta de fármacos
Ingesta de fármacos
Ingesta de fármacos
Ingesta de OH+ farmacos
Ingesta de fármacos + ahorcamiento
Ingesta de fármacos
Disparo
MÉTODO
No realizó intento suicida
No realizó intento suicida
No realizó intento suicida
Baja
Baja
Baja
Baja
Moderada
Moderada
Alta
GRAVEDAD GRAL DEL INTENTO (ESCALA WEISMAN Y BORDEN)
No realizó intento suicida
No realizó intento suicida
No realizó intento suicida
Moderada
Moderada
Moderada
Moderada
Moderada
Alta
Alta
INTENTO SUICIDA (ESCALA PIERCE)
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lo que pensé”. (III, 14p). ”Mis expectativas principales eran no volver a intentar matarme de nuevo y segundo salir bien, mirando hacia adelante, y con planes a futuro, que en ese minuto no los tenía, tenía un caos”. (X, 2p). b. Quién decide la hospitalización. Los diez pacientes atribuyen la decisión de haber sido hospitalizados a un familiar cercano, en acuerdo con el psiquiatra tratante. En algunos de los casos, los pacientes estuvieron de acuerdo con ser hospitalizados “Me trajeron mis hermanos, y yo por qué voy a estar internada decía, por qué voy a estar internada y bueno me internaron no más, hay que hacer caso no más”. (XIII, 8p). c. Participación en actividades de la hospitalización. Todos los pacientes, algunos desde el principio y otros después de los primeros días, declararon haber participado motivadamente en la mayor cantidad de actividades en la hospitalización, tanto en terapia ocupacional, como ejercicio físico y talleres grupales. Dos pacientes señalan que al principio pensaban que estas actividades no les iban a ayudar y se rehusaban a participar, pero luego las aceptaron, involucrándose y sintiéndose a gusto con ellas. Destacan la posibilidad de compartir y relacionarse con los otros pacientes, como uno de los aspectos más relevantes de las actividades de la hospitalización y mencionan las actividades de terapia ocupacional como uno de los espacios de compartir con otros. Ellos valoran conversar con los otros pacientes, consideran estas actividades “útiles” y las esperaban con entusiasmo día a día. ”Al principio me rehusaba, no me iba a ayudar, me aislé… Al principio miraba, me iba, hasta que el tercer día me puse a hacer todas las cosas que podía, participé después en todo, incluso después esperaba la hora para participar”. (VIII. 6p). d. Evaluación de la atención psiquiátrica. Siete pacientes realizan una valoración positiva del psiquiatra como persona, consideran haber establecido una relación de confianza, con un buen vínculo y consideran que recibieron un buen trato por parte del profesional. Cuatro pacientes destacan una evaluación positiva de aspectos más técnicos, como por ejemplo un diagnóstico acertado y que su psiquiatra les aportó “una buena retroalimentación e interpretaciones”. Dos pacientes descalificaron al psiquiatra y su atención, consideran que hubo una mala relación, poca empatía y distancia por parte del médico. Uno de ellos señala que el médico “Solo sirve para dar los fármacos”. Otro paciente mostró una evolución en su relación con el
psiquiatra en la que inicialmente se sintió muy abandonado (durante una ausencia de este). Sin embargo, pudieron conversar acerca de lo ocurrido y la paciente señala que la relación con el psiquiatra terminó siendo cercana, comunicativa y que su psiquiatra estuvo disponible. “Fue súper buena…. de a poco fui teniendo más confianza en ellos y me fui sintiendo bien con… cada sesión iba sacando más cosas de adentro”. (XII, 4p). e. Evaluación de la atención psicológica. Todos los entrevistados valoran positivamente la ayuda recibida en la atención psicológica, llegando a calificarla como “excelente” o “muy buena” y se refieren también a aspectos de la relación profesional y a aspectos de tipo técnico de las intervenciones. De la relación con la psicóloga, lo que más destacan es haber sentido confianza, acogida, escucha y no haber sido juzgados. Los pacientes consideran que las sesiones psicológicas fueron un espacio donde podían hablar y “sacar todo a la luz”. Opinan que en esos momentos pudieron profundizar en sus temas y buscar más allá e irse “aclarando” en sus problemas. Para ellos, esta experiencia abrió “puertas”, “perspectivas nuevas” para abordar problemas desde otro ángulo. “Excelente, súper buena empatía, me sentí al tiro (inmediatamente) en confianza, me sentí al tiro acogida, entendida, sin juzgar, me dejó hablar todo, y no me hacía sentir un bicho raro y vi que lo que me pasaba a mí no era la única, si no que a todo el mundo le pasan cosas parecidas a las mías”. (XIII, 44p). f. Evaluación de terapia ocupacional. Todos los pacientes evalúan muy favorablemente las actividades de terapia ocupacional. Se refieren a ellas como “extraordinarias” (III, 33p), “muy buenas” (V, 16p). “esenciales para mi sanación” (VIII, 14p). Nueve de los diez pacientes señala que participaron motivadamente de estas actividades y destacan los aspectos terapéuticos y entretenidos de estas sesiones, los ejercicios físicos, las manualidades, las sesiones grupales, los talleres de temas, y que estas actividades se realizaban en interacción con los otros pacientes. “Creo que eso fue lo que me encauzó para poder sacar todo afuera, las terapeutas hacen una labor que realmente es muy esencial,…yo ahí partí contando a otras personas que estaban igual que yo, cosas íntimas que no se las he contado a nadie, y ellas lograron con juegos y buena predisposición a que yo contara todo”. (VIII, 12 p).
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g. Evaluación de enfermería. Todos los pacientes entrevistados evalúan positivamente la atención de enfermería y, tal como lo hicieron con los otros profesionales, también hacen la distinción entre aspectos personales y aspectos técnicos. Relacionan la atención de enfermería con la administración de los medicamentos y la implementación de las normas del servicio. En cuanto a los aspectos personales, se expresan con calificativos como: “Son realmente muy buenas personas y bien capacitadas”. (VIII, 32p). A lo anterior, tres pacientes agregan aspectos negativos respecto al personal de enfermería, señalando que “Trataban mal a los enfermos, muy intransigentes, estrictos con las normas, se atrasan con los remedios, pienso que están presionados”. (XIII, 32, 34, 36, 76p). h. Evaluación de cuidadoras. Aquellos pacientes que tuvieron cuidadora personal (4) durante su período de hospitalización (Debido a una calificación de riesgo de mayor gravedad), consideran que no era un servicio necesario. Sin embargo, reportan haber tenido una buena relación con las cuidadoras. “Eran un siete, demasiado preocupadas, aunque los cuidados eran excesivos”. (XVI, 38p). i. Evaluación de kinesiología. Los pacientes que tuvieron sesiones kinesiológicas (4) (solo algunos las tienen, según indicación de sus tratantes), consideran que es una actividad necesaria, entretenida y que resulta un aporte, pero que fue insuficiente. Califican positivamente a los profesionales y proponen que haya más sesiones con kinesiólogos y que fueran obligatorias. “Muy externos, nada especial, poco rato y liviano… sería mejor terapia de ejercicio obligatoria”. (XIII, 22p). j. Evaluación de sesiones familiares. Existe consenso entre los pacientes que las sesiones familiares fueron beneficiosas. Aunque para algunos fueron difíciles al principio, luego les ayudaron mucho. Estas intervenciones les permitieron hablar temas, que en algunos casos, no se habían hablado nunca. También pudieron hacerse preguntas y expresar sentimientos positivos a veces olvidados. Consideran que fue una oportunidad para darse cuenta de lo que sintieron los demás frente a su conducta suicida. Algunos pacientes pudieron darse cuenta cuán importantes son para sus familiares y pudieron explicar lo que les pasó en el momento crítico. Por otro lado, refieren que los profesionales aclararon a los familiares el tratamiento e indicaciones de cuidados post alta. ”Fue de utilidad en la medida en que todos pudimos decir
qué nos había pasado con mi intento de suicidio y qué les había pasado a ellos. Yo conocer lo de ellos”. (XVI, 42p). k. Impacto de la relación con los otros pacientes. Los pacientes relatan el impacto de haber visto y compartido con otros pacientes. En algunas ocasiones los otros fueron percibidos como mucho peor que ellos mismos; otras veces se identificaron con los otros pacientes o percibieron como fueron cambiando y mejorando. “Me di cuenta que había gente que tenía peores problemas”. (V, 4p). Todos los entrevistados destacan la relación que establecieron con los otros pacientes como algo importante que les ocurrió durante el período que estuvieron internados. Refieren haberse sentido acogidos, apoyados, que pudieron establecer relaciones de amistad, de conversar, sincerarse y encariñarse unos con otros. ”Participé en el grupo con las amigas que uno se hace, es sincerarse, darte cuenta que todas tenemos problemas, que no eres la única”. (XIII, 10p). Por otro lado, señalan sentirse identificados con otros que están viviendo situaciones similares. ”Estábamos pasando por las mismas dificultades, compartíamos a pesar de que somos diferentes, en forma de ser, edad, estatus“. (XVIII, 12, 36p). Los entrevistados refieren que fue especialmente significativa la relación que establecieron con sus compañeros en la hospitalización. Para algunos de ellos son lazos que van a permanecer “Mis compañeros están en la misma situación, fueron mi apoyo”. (XIV, 78p). l. Percepción de cambio. Los entrevistados dan cuenta de una percepción de cambio favorable: Haberse dado cuenta de cosas nuevas; haber logrado mayor “claridad” y “visión de futuro”; sentirse más calmados; ser capaces de hablar con mayor apertura sus temas; pensar más en ellos mismos y en cómo protegerse; y estar más abiertos a recibir ayuda. ”El programa me sirvió para calmarme, para despejar la mente...para hablar de mi tema”, lo que hice abiertamente y sin vergüenza con lo que hice. Entonces ahora estoy más propenso a recibir ayuda, que era algo que a mí me había fallado” (XIV, 84p). Dos pacientes señalan que si bien ahora no se suicidarían, mantienen una sensación de no apego a la vida o de tristeza que sentían anteriormente. ”Siento que no me suicidaría, eso lo tengo claro, pero sigo teniéndole un no apego a la vida. Esto es desde la niñez”. (XIII, 72p). m. Evaluación general de la hospitalización. Todos los pacientes están agradecidos de la ayuda recibida durante el período de hospitalización. También indican que al principio les resultaron
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chocantes las normas del servicio, pero en su mayoría, a los pocos días logran entenderlas y adaptarse. “La hospitalización fue para mí necesaria, estuve cuatro años con esta depresión y me trató un neurólogo solo con medicamentos… uno tiene que ser apoyado con actividades, con profesionales”. (VIII, 42p). En relación a los aspectos que los entrevistados evalúan negativamente, mencionan algunas normas del servicio que percibieron que no fueron suficientemente explicadas. ”No entendí por qué me cerraron la puerta del baño y del closet”. (XVIII, 38, 40, 42p). Otro aspecto evaluado negativamente es la cantidad de tiempo libre, especialmente durante el fin de semana, se sentían con demasiado tiempo desocupado. Relacionado con esto, está la necesidad de un espacio al aire libre, donde poder caminar y un espacio físico para poder hacer ejercicio. “A veces se pasaban un poco largo los días, sobre todo los fines de semana, hubiese sido agradable haber caminado en un gimnasio o más me gustaría una plaza donde respirar aire libre”. (XVIII, 58p).
con los otros pacientes y con los diferentes profesionales. Respecto de las instancias de intervención, los pacientes aluden a un aspecto técnico, propio de cada especialidad y a un aspecto de la relación humana con el otro. Por ejemplo, dentro de los aspectos técnicos, en cuanto al psiquiatra destacan lo acertado de su diagnóstico; con la psicóloga, la posibilidad de profundizar en sus temas; en la terapia ocupacional, el poder compartir de una manera más entretenida; en enfermería la administración de los fármacos y la regulación a través de las normas del servicio. En cuanto a los aspectos de la relación, el compartir y conversar es descrito por los entrevistados, con ciertas particularidades. Ellos enfatizan que sintieron a los otros interesados, preocupados y disponibles. Ellos mismos se sintieron bien tratados, contenidos, escuchados, acogidos, no juzgados, libres para hablar de sus temas y abiertos a través del diálogo. Asimismo, resaltan la posibilidad de hacer su propia introspección en un ambiente seguro.
Resultados de relaciones entre los conceptos
En el presente trabajo se estudió la percepción de pacientes que fueron hospitalizados por riesgo suicida, acerca de la ayuda recibida. Esta percepción fue evaluada una semana después del alta, en una muestra de 10 casos. Al realizar estas entrevistas observamos que ésta se configuró en una intervención psicoterapéutica en sí misma. La exploración promovió una reflexión y elaboración de la experiencia por parte del paciente, que se encontraba de regreso a su contexto habitual, a unos días de alejamiento de la hospitalización. En relación a cada una de las instancias de la hospitalización los entrevistados se refieren a aspectos técnicos y a aspectos relacionales, enfatizando la importancia del encuentro con otros, compartir y conversar. Destacan el impacto de la relación con los otros pacientes, principalmente a través de actividades grupales, tanto informales, como organizadas por el equipo de terapia ocupacional. Es posible considerar que el énfasis que realizan respecto del aporte de la relación con los otros pacientes, puede relacionarse con lo inesperado de esta experiencia. Las intervenciones profesionales, médicas, psicoterapéuticas y de enfermería, pueden haber estado dentro de lo más esperable en el contexto de una hospitalización. Esto también se relaciona con que la mayoría dice no haber tenido expectativas claras inicialmente. Más bien nos relatan su sorpresa y cómo fueron evolucionando después de los primeros días. Inicialmente, temían encontrarse con pacientes muy graves o muy diferentes a ellos y a veces, ellos mismos, o sus familiares, manifesta-
El proceso de hospitalización y la ayuda recibida: Relaciones que sanan a través del compartir y conversar. En el relato de los pacientes es posible observar que existió un proceso, desde el inicio hasta el final de la hospitalización. Al comienzo, la mayoría de ellos no sospechaba de qué se trataba este tipo hospitalización y no tenían expectativas claras de lo que sucedería en ese período. En un inicio, tuvieron dudas y escepticismo, se resistían a participar de algunas actividades y ciertas situaciones les provocaban rechazo. Sin embargo, todos, después de los primeros días, refieren haber sentido confianza y haberse abierto a las distintas actividades e intervenciones. Finalmente, destacan que fue de utilidad y que esta experiencia les sirvió de ayuda. De manera paralela al conocimiento y adaptación al Servicio de Hospitalización, se fue produciendo una mayor conciencia y aceptación de lo que a ellos mismos les estaba ocurriendo y respecto de su necesidad ser apoyados. Es decir, progresivamente ellos fueron comprendiendo su situación de riesgo y abriéndose a recibir ayuda. Así, en este proceso, los pacientes no solo evolucionan en su experiencia y visión respecto del servicio de hospitalización, sino que, al mismo tiempo evolucionan en su visión y comprensión de sí mismos. En la evaluación que realizan los entrevistados de las distintas instancias del tratamiento recibido, es posible apreciar que, repetidamente, resaltan lo importante que fue para ellos compartir y conversar
Discusión
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ron preocupación respecto a que pudieran recibir alguna influencia perjudicial por parte de los otros pacientes. Con el transcurso de los días fueron cambiando estas creencias y los pacientes declaran haberse enriquecido del compartir y dialogar con sus compañeros. Muchos se sintieron identificados con algunos, y en posición de aportar, individual y grupalmente. Finalmente, dan cuenta de una imagen de la hospitalización psiquiátrica benigna y desmitificada, tanto en aspectos idealizados de cura mágica, como en cuanto a aspectos persecutorios de salir dañado. En cuanto a la relación con los otros pacientes, y con los profesionales, destacan que sintieron a los otros interesados, preocupados y disponibles. Ellos mismos se sintieron bien tratados, contenidos, escuchados, acogidos y no juzgados. También valoran haber sentido libertad para hablar sus temas y haber tenido la posibilidad de abrirse a través del diálogo. Este énfasis en los aspectos relacionales, concuerda con lo divulgado en la literatura en cuanto a la relevancia de los factores inespecíficos o comunes, en el resultado de las intervenciones psicoterapéuticas (Santibáñez, Román, Lucero, Espinoza, Iribarra et al., 2008). Lo novedoso en este estudio es que estos factores han sido resaltados por los mismos pacientes. Ellos se refieren a características individuales y de disposición, tanto del terapeuta como de los entrevistados, que al presentarse en conjunto con una interacción constructiva entre ambos, permite el éxito en la psicoterapia. Así, el relato de los pacientes concuerda con la evidencia que la alianza terapéutica constituye el factor que por sí solo, ha mostrado la mayor capacidad predictiva de resultados en diversas intervenciones psicoterapéuticas
(Barber, Connolly, Crits-Christoph, Gladis y Siqueland, 2000). Del relato en las entrevistas también fue posible identificar elementos distintivos de las instancias terapéuticas. Por ejemplo, en la relación con la psicóloga destacan la oportunidad de profundizar en temas difíciles que no hablaban en otros espacios. De terapia ocupacional mencionan la posibilidad de compartir en actividades grupales, constatar que no son los únicos, ponderar sus problemas respecto de los otros, y lo refieren como el espacio donde encuentran entretención, distensión y apoyo. En cuanto a las intervenciones familiares destacan la posibilidad de conversar temas que no hablaban y observar el impacto de su conducta en sus seres queridos. Estos hallazgos nos permiten aportar al diseño de intervenciones ambulatorias e intrahospitalarias, integrando la visión de los propios pacientes respecto de lo que más los ayuda. Es así como se refuerza la importancia de promover vínculos de calidad, donde los pacientes en riesgo suicida puedan sentirse acogidos, acompañados y comprendidos en sus dificultades. Este punto ha sido resaltado por otros autores que consideran que la clave de la conducta suicida está en la interacción con otros, en la medida que las relaciones estrechas y las redes protectoras ayudan en la regulación emocional y alejan de la desesperanza. Es así que estudios también señalan que los lazos cercanos protegen del riesgo suicida (Bearman y Moody, 2004; Gunnel, Harbord, Singleton, Jenkins y Lewis, 2004; Morales, Echávarri, Zuloaga, Barros y Taylor, 2014). Estos lazos afectivos también promueven un sentido de pertenencia social y de efectividad personal (Joiner, 2007), entre-
Figura 1. Percepción de la ayuda recibida durante la hospitalizacion. Percepción de la ayuda recibida durante la hospitalización, por intento o por ideación suicida.
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gando bienestar y gratificando la necesidad de los pacientes de ser amados y comprendidos (Chance, Bakeman, Kaslow, Farber y Burge-Callaway, 2000). Por otro lado, las relaciones conflictivas pueden llevar a la desregulación emocional y ser una fuente de agobio psíquico, aumentando el riesgo suicida (De Jong, Overholser y Stockmeier, 2010; Morales et al., 2014). En esta línea entonces, junto con promover vínculos de calidad, resulta necesario alejar al paciente de relaciones conflictivas que los puedan desregular emocionalmente o promover en ellos sentimientos de agobio o incapacidad. Los resultados de este estudio refuerzan estrategias de tratamiento intrahospitalario que: Ponen énfasis en el restablecimiento de la autoestima y la autoconfianza en el proceso de elaboración de la crisis suicida; se enfocan en los elementos manifiestos del problema, en lo que ocurre en el momento actual, más que ir al origen del problema (Blumenthal, 1988); promueven la reconstrucción de lazos efectivos que hayan sido deteriorados en la crisis (Shneidman y Farberow, 2010); se orientan a descubrir los significados de los pacientes, detectando cuando las personas muestran que pueden estar en riesgo suicida, tomándose el tiempo para hacerles saber que a nosotros nos importa (Firestone, 2014). Al mismo tiempo, se recomienda la creación de un significado que esté fuera de la adversidad, como por ejemplo haber sobrevivido a un intento de suicidio con un método letal, lo que puede conectar con el deseo de vivir y de encontrar un propósito por haber quedado vivo (Firestone, 2012). Asimismo es relevante realizar sesiones de seguimiento en forma paralela al tratamiento ambulatorio, con el propósito de monitorizar el cumplimiento de las indicaciones post alta (Baader, Richter y Mundt, 2004). Por su parte, Firestone (2012) recomienda la orientación hacia el futuro, mediante la creación de significados. En aquellos casos en que el riesgo suicida se presenta en un trastorno grave de la personalidad, puede que la hospitalización aguda no sea la alternativa más efectiva. Debido a la inestabilidad emocional que suele caracterizar a estos pacientes, puede resultar más indicado un acompañamiento sostenido a través del tiempo. En esta línea, nos parece adecuado lo sugerido por Rutter et al., (2008) en cuanto a la hospitalización parcial, la que permite que, en períodos prolongados de tiempo, los pacientes reciban tratamientos multifase, con acompañamiento permanente. Otros autores argumentan que la hospitalización parcial es de menor costo y no se retira al paciente de su sistema, con lo cual los tratamientos y el proceso de cambios se van integrando y ajustando a la realidad cotidiana (Martínez, 2005). El problema surge cuando en el sistema no existe una red familiar o social capaz de hacerse cargo de
la protección del paciente. Otra alternativa es que después de la hospitalización aguda se continúe con la implementación de una hospitalización domiciliaria. En este estudio participaron pacientes con diferente evolución desde el punto de vista de la reducción de la sintomatología y del riesgo suicida. Sin embargo, hubo casos que no dieron su consentimiento y otros que negaban la conducta suicida, por lo que era muy difícil explorar con ellos su riesgo o la percepción de la ayuda recibida. Por lo tanto, existe un subgrupo de pacientes con riesgo suicida que, cumpliendo con los criterios de inclusión, no está representado en este estudio. A futuro, resulta necesario un seguimiento a mediano y a largo plazo, con un diseño longitudinal, que permita visualizar lo que ocurrirá con los pacientes, tanto respecto a la evolución del riesgo suicida, como respecto a las intervenciones terapéuticas recibidas y la percepción de su efectividad. Se podría complementar un abordaje cuantitativo y cualitativo que evalúe en qué medida la visión de los pacientes se mantiene o cambia con el tiempo post hospitalizado. Este estudio de seguimiento nos parece aún más relevante si tomamos en cuenta que hasta un año después de la hospitalización se considera un periodo crítico de riesgo suicida (Appleby, Shaw, Amos, McDonnel, Harris et al., 1999; Baader et al, 2004; Hawton y Van Heeringen 2009); especialmente entre una semana y un mes desde el alta (Appleby et al., 1999). A través de este estudio cualitativo fue posible establecer variables relevantes para las intervenciones orientadas a reducir el riesgo suicida, que requieren ser investigadas de manera cuantitativa, en grandes muestras. Esto con la finalidad de precisar cuán significativo es cada aspecto del tratamiento. A la luz de estos resultados se destaca la importancia de los aspectos de cuidado del vínculo del equipo tratante con el paciente y de incorporar las relaciones familiares como parte del tratamiento.
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Abstract: We present the perception of 10 patients hospitalized for attempted suicide/suicidal ideation, about the aid received during the period of their hospitalization. We used a qualitative technique through an interview performed one week after the medical discharge. The results show that patients evaluate favorably the aid received. They distinguish the technical and the relational aspects in the interactions both with professionals as well as with the other patients. In the results there is an emphasis in the characteristics of the “talking” and “sharing”, factors considered as particularly therapeutic. The novelty of this research approach is that the results are based on the point of view of the patients and the value they assign to the relationship with other patients as therapeutic. In addition, there is collection of perceptions regarding a variety of other interventions.
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