Pacientes con pluripatología ingresados en una unidad de medicinna interna

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CARTAS CIENTÍFICAS

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Tratamiento a medio y largo plazo con infliximab y metotrexato en uveítis posteriores y/o crónicas rebeldes al tratamiento convencional Sr. Editor: Las uveítis idiopáticas y las asociadas a enfermedades autoinmunes, con afección del segmento posterior o curso crónico, se tratan habitualmente con glucocorticoides sistémicos y/o inmunodepresores. Se ha demostrado que los procesos inflamatorios intraoculares originan pérdida de visión e incluso ceguera, y que las uveítis posteriores que no responden, a pesar de tratamientos agresivo son una de sus causas1. Cuando iniciamos este estudio, la única alternativa en los pacientes con uveítis rebelde y alto riesgo de ceguera era el cambio a otro inmunodepresor o la asociación de varios. En modelos animales, el factor de necrosis tumoral alfa desempeña un papel en la patogenia de diversas formas de uveítis2,3. Asimismo, son varios los trabajos realizados con el objeto de señalar la eficacia del tratamiento antifactor de necrosis tumoral alfa en los pacientes que presentan estas formas de uveítis4-6. Sin embargo, la mayoría de las experiencias son casos aislados, series cortas, o bien estudios con seguimiento a corto plazo. El objetivo de nuestro trabajo es evaluar la eficacia y seguridad a medio-largo plazo del infliximab asociado a un inmunodepresor (metotrexato) en pacientes con uveítis rebelde a tratamiento convencional. Se ha llevado a cabo un estudio longitudinal, abierto y prospectivo, en el que se ha incluido a los pacientes que cumplían los siguientes criterios: a) presentar uveítis idiopática o de base autoinmune, de curso crónico y/o afectación del segmento posterior, y b) ineficacia y/o efectos secundarios que pudieran limi-

tar el uso de 1 mg/kg/día de prednisona, o equivalentes, asociada al menos a 2 inmunodepresores, uno de los cuales era la ciclosporina A a dosis de 5 mg/kg/día. Se excluyó a los pacientes con uveítis asociada a neoplasia o infección, y aquellos en quienes infliximab (INF) o metotrexato (MTX) estaban contraindicados. Se administraron 3 infusiones de 5 mg/kg de INF en las semanas 0, 2 y 6 asociado a MTX. Se repetía el ciclo si había una recaída que se sospechaba no iba a responder a tratamiento tópico o a un incremento moderado en la dosis de esteroide. El período de inclusión fue desde enero de 2001 hasta septiembre de 2003. Todos los pacientes firmaron el consentimiento informado. Antes de instaurar INF, debían cumplir las recomendaciones de seguridad previas a la bioterapia7. En cada infusión y cada 6 semanas se realizaron una analítica (hemograma, bioquímica, velocidad de sedimentación globular y proteína C reactiva) y una exploración oftalmológica completa que incluía agudeza visual (AV), biomicroscopia, presión ocular y fondo de ojo. El criterio de respuesta al tratamiento fue la mejoría de la AV tras completar el ciclo de INF, y los objetivos secundarios fueron la mejoría de los signos inflamatorios en cámara anterior, vítreo y segmento posterior (inyección ciliar, Tyndall, inflamación vítrea, vasculitis y coriorretinitis) al final de dicho ciclo. Se registraron los cambios en las dosis de corticoides y los efectos secundarios a INF y/o MTX. Se incluyó en el estudio a 5 pacientes –3 varones y 2 mujeres– con una edad media de 30 años (extremos, 19-36). Los patrones de afectación ocular y las enfermedades asociadas se expresan en la tabla 1. El tiempo medio de duración de la enfermedad fue de 86 meses (extremos, 8-240). Todos habían llegado a tomar dosis equivalentes a 1 mg/kg/día de prednisona y habían recibido ciclosporina A y MTX. Uno de ellos también había sido tratado con sulfasalazina y azatioprina (caso 5). La afectación oftalmológica antes de comenzar el tratamiento con INF era grave. Es de señalar que el caso 2 presentaba signos de edema macular quístico (una de las manifestaciones más rebeldes), el caso 3 tenía en el ojo derecho visión residual (AV de 0,1) secundaria a lesiones refractarias y el caso 4 presentaba AV de contar dedos a 2 m con el ojo izquierdo. En todos la AV era de 0,4 o inferior. Además, la afectación ocular era el principal problema (ningún paciente tenía manifestaciones extraoculares de su enfermedad de base).

El tiempo medio de seguimiento desde el inicio de INF fue de 20,6 meses (extremos, 12-32) (tabla 1). Tras comenzar INF se alcanzó una mejoría global en la AV después de cada ciclo en menos de una semana (tabla 1). En los pacientes en los que se repitió el ciclo por recaída se consiguió de nuevo recuperar la AV. Se negativizó el Tyndall anterior si era positivo antes de cada ciclo y también el Tyndall vítreo, a excepción de un paciente en el que mejoró sin llegar a negativizarse (caso 2). El edema macular quístico del caso 2 se resolvió al cabo de varias semanas. En 2 de los 3 pacientes con vasculitis retiniana remitieron las lesiones de vasculitis (casos 3 y 2), y en otro mejoraron (caso 4). La media de tiempo en la aparición de una recaída tras finalizar el primer ciclo fue de 7,4 meses (extremos, 5-9) (tabla 1). En 4 pacientes se repitió el ciclo, uno tuvo a los 9 meses una recaída (caso 2) tratada con incremento de la dosis de MTX sin precisar más ciclos, en otro (caso 4) se sustituyó el MTX por la azatioprina debido a la persistencia de lesiones vasculíticas a los 5 meses. En el caso 5, que presentó 2 brotes de uveítis anterior a los 5 meses y actividad en su espondilitis anquilosante se decidió instaurar INF cada 2 meses a la misma dosis. Los pacientes con enfermedad de Behçet no desarrollaron en ningún momento nuevas manifestaciones extraoculares. Se produjo un ahorro importante en las dosis de corticoides: la dosis media descendió de 25 (extremos, 10-40) a 12,4 mg (extremos, 0-40). El único efecto adverso que hubo fue una faringitis aguda.

En el último estudio epidemiológico de Carolina del Norte, la incidencia de uveítis fue de 52 casos por 100.000 habitantes/año y su prevalencia del 0,1%8. Además, la uveítis produce un 10% de pérdidas visuales totales y la prevalencia de ceguera por uveítis es de 10 casos/100.000 habitantes. Se ha intentado demostrar, en escasos estudios prospectivos, la eficacia del INF en las uveítis refractarias. Sfikakis et al5 administraron a 25 pacientes con enfermedad de Behçet una única infusión de 5 mg/kg de INF asociado al inmunodepresor que tomaban previamente. A los pacientes que presentaban recidiva se les incluía en un protocolo de infusiones de 32 semanas (4, 8, 16, 24 y 32), de tal forma que el 60% no tuvo ningún brote más durante el tratamiento. Joseph et al4

TABLA 1 Descripción de los pacientes y su respuesta a infliximab Paciente

Patrón oftalmológico

Enfermedad asociada

Mejor AV corregida Ciclos

1

Panuveítis bilateral crónica

Idiopática

Primer ciclo: basal al finalizar

2

Panuveítis unilateral crónica y vasculitis retiniana

Behçet

Primer ciclo: basal al finalizar Segundo ciclo: basal al finalizar

3

Panuveítis bilateral crónica y vasculitis retiniana

Behçet

Primer ciclo: basal al finalizar Segundo ciclo: basal al finalizar

4

Panuveítis bilateral crónica y vasculitis retiniana

Behçet

Primer ciclo: basal al finalizar Segundo ciclo: basal al finalizar

5

Uveítis anterior bilateral crónica

Espondilitis anquilosante y colitis ulcerosa

Primer ciclo: basal al finalizar Segundo ciclo: basal al finalizar

OD

OI

Seguimiento (meses)

Tiempo en aparición de recaída (meses)

0,5 0,6

1 1

18

9

0,3 0,6

1 1

22

9

32

5

12

8

19

6

CD a 1,5 m 0,2

1 1

0,1 0,1

0,4 0,8

0,1 0,1

0,6 0,7

0,4 1

CD a 2 m 0,1

0,1 0,3

CD a 2,5 m 0,1

1 1

0,5 0,6

1,25 1,25

0,5 0,8

CD: contar dedos; OD: ojo derecho; OI: ojo izquierdo; AV: agudez visual.

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utilizaron un único ciclo de 3 infusiones a dosis de 5 mg/kg (0,2 y 6 semanas) asociado a MTX en 5 pacientes con uveítis posteriores y obtuvieron una gran mejoría de la turbidez vítrea y la AV en 4. Ohno et al6 trataron con infusiones repetidas de INF, a dosis de 5 o 10 mg/kg, a 13 pacientes con enfermedad de Behçet durante 14 semanas y observaron una drástica reducción del número de brotes, sin diferencias entre los 2 grupos de tratamiento. Sin embargo, en todos estos trabajos el tiempo de seguimiento no fue superior a 7 meses. Nuestros resultados coinciden con los de un trabajo recientemente publicado sobre la eficacia del INF a largo plazo en 7 pacientes con uveítis posteriores tratadas con 3 infusiones de INF. En 6 pacientes se obtuvo mejoría con una media en la aparición de recaída de 6,16 meses9. Nuestra media de seguimiento fue de 20,6 meses, y la media en la aparición de una nueva recaída, de 7,5 meses. Asimismo, asociamos MTX a INF para reducir la inmunogenicidad de éste, y, por el efecto sinérgico sobre los linfocitos T10, no se llegaron a positivizar los anticuerpos antinucleares en ningún paciente. En conclusión, nuestros datos indican que el tratamiento con 3 pulsos de 5 mg/kg de INF (0, 2 y 6 semanas) asociado a MTX es una opción terapéutica eficaz y segura a largo plazo, que ahorra el uso de corticoides en pacientes con uveítis rebelde. Además, esta combinación podría tener buena relación entre coste y eficacia comparada con el uso mantenido de otros inmunodepresores como, por ejemplo, ciclosporina A a dosis altas.

Tatiana Cobo-Ibáñez a, Santiago Muñoz-Fernández a, Ventura Hidalgo-Barrero b y Emilio Martín-Mola a a

Servicio de Reumatología. Hospital Universitario La Paz. Madrid. b Servicio de Oftalmología. Hospital Universitario La Paz. Madrid. España.

1. Durrani OM, Meads CA, Murray PI. Uveitis: a potentially blinding disease. Ophthalmologica. 2004;218:223-36. 2. Nakamura S, Yamakawa T, Sugita M, Kijima M, Ishioka M, Tanaka S, et al. The role of tumor necrosis factor-alpha in the induction of experimental autoinmune uveoretinitis in mice. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1994;35:3884-9. 3. Brito BE, O’Rourke LM, Pan Y, Anglin J, Planck SR, Rosenbaum JT. IL-1 and TNF receptor-deficient mice show decreased inflammation in an immune complex model of uveitis. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1999;40:2583-9. 4. Joseph A, Raj D, Dua HS, Powell PT, Lanyon PC, Powell RJ, Infliximab in the treatment of refractory posterior uveitis. Ophthalmology. 2003; 110:1449-53. 5. Sfikakis PP, Kaklamanis PH, Elezoglou A, Katsilambros N, Theodossiadis PG, Papaefthimiou S, et al. Infliximab for recurrent sight-threatening ocular inflammation in Adamantiades-Behçet disease. Ann Intern Med. 2004;140:404-6. 6. Ohno S, Nakamura S, Hori S, Shimakawa M, Kawashima H, Mochizuki M, et al. Efficacy, safety, and pharmacokinetics of multiple administration of infliximab in Behçet’s disease with refractory uveoretinitis. J Rheumatol. 2004;31:1362-8. 7. Rodríguez-Valverde V, Álvaro-Gracia Álvaro JM, Andreu Sánchez JL, Battle Gualda E, Tornero Molina, en representación de los miembros del Panel. Segunda actualización del consenso de la Sociedad Española de Reumatología sobre la terapia biológica en la artritis reumatoide. Rev Esp Reumatol. 2004;31:394-401. 8. Gritz DC, Wong IG. Incidence and prevalence of uveitis in Northern California; the Northem California Epidemiology of uveitis Study. Ophthalmology. 2004;111:491-500. 41

9. Benítez del Castillo JM, Martínez de la Casa JM, Pato Cour E, Méndez Fernández R, López Abad C, Matilla M, et al. Long-term tratment of refractory posterior uveitis wih anti-TNFα [serie en internet] (infliximab). Eye. 2005;19:841-5. 10. Maini RN, Breedveld FC, Kalden JR, Smolen JS, Davis D, Macfarlane JD, et al. Therapeutic efficacy of multiple intravenous infusions of anti-tumor necrosis factor alpha monoclonal antibody combined with low-dose weekly mehotrexate in rheumatoid artritis. Arthritis Rheum. 1998;41:1552-63.

115.614

Brotes de gripe en población vacunada de residencias geriátricas en la temporada 2004-2005 Sr. Editor: La vacuna de la gripe se ha mostrado eficaz y coste-efectiva para reducir la frecuencia y gravedad de las complicaciones de la gripe en personas mayores1,2, y por ello se recomienda su aplicación sistemática a partir de los 65 años3. No obstante, la vacunación generalizada no previene totalmente los brotes de gripe en colectivos institucionalizados4-5. Coincidiendo con la onda epidémica de gripe de la temporada 2004-2005 se detectaron al menos 6 brotes en residencias geriátricas en Navarra. Se consideraron casos clínicos de gripe aquellos que presentaban 6 manifestaciones entre las siguientes: comienzo súbito, fiebre, escalofríos, tos, malestar general, artromialgia y síntomas respiratorios de vías altas. En fase de epidemia se consideró suficiente la presencia de cuatro síntomas. En dos residencias de Pamplona se notificó el brote tempranamente, lo que permitió además su confirmación virológica. A continuación se describen las características de la onda epidémica de gripe en la comunidad y en tres de las residencias afectadas. Según la Red de Médicos Centinela para la Vigilancia de la Gripe en Navarra, en la temporada 2004-2005 la onda epidémica se produjo desde finales de diciembre hasta mediados de febrero, con el máximo en la tercera semana de enero. El 65% de la población mayor de 65 años había recibido la vacuna antigripal inactivada estándar, y en mayores de 75 años este porcentaje ascendió al 71%. En el conjunto de población no institucionalizada la tasa de ataque de la gripe fue del 2,7%; en los mayores

de 65 años fue del 0,26% y en los mayores de 75 años del 0,09%. La efectividad de la vacuna para reducir la incidencia de casos clínicos de gripe en la población se estimó en 65% y alcanzó el 73% en mayores de 65 años. En 57 pacientes se tomaron frotis faríngeos, de los que en 38 (67%) se identificó el virus de la gripe por cultivo o reacción en cadena de la polimerasa previa transcriptasa inversa con claro predominio de la gripe A(H3) (90%). En la tabla 1 se presenta la descripción de los brotes en 3 residencias geriátricas que pudieron estudiarse. En las tres se había realizado la campaña de vacunación antigripal en los meses de septiembre y octubre de 2004, alcanzándose coberturas entre el 86,0 y 95,5%. Se descartó que hubiese habido problemas en el lote, conservación y administración de la vacuna. Los brotes de gripe en las residencia duraron de 1 a 2 semanas y se produjeron en los meses de enero o febrero, coincidiendo con la onda epidémica en la población no institucionalizada. En dos brotes se pudo disponer de frotis faríngeo de algunos casos para su estudio virológico, y en ambos se confirmó el diagnóstico de gripe A(H3), tipo similar al que estaba circulando en la población en esas mismas fechas. Las tasas de ataque fueron mucho mayores que las de la población no institucionalizada, y oscilaron entre el 8,3 y el 40,9%. En dos de las residencias las tasas de ataque no difirieron significativamente entre los sujetos vacunados y no vacunados, y en la tercera la tasa de ataque fue mayor en vacunados. La edad media de los vacunados y no vacunados fue similar, pero no se puede descartar que difiriesen en otras características que afectasen a la comparabilidad de los dos grupos. En todo caso, los resultados indican una insuficiente efectividad de la vacuna para contener la propagación del virus de la gripe en residencias geriátricas. La letalidad varió entre las distintas residencias, pero en conjunto falleció el 8,3% de los casos clínicos de gripe. Para prevenir la aparición de brotes de gripe en residencias se recomienda alcanzar altas tasas de cobertura vacunal en los residentes y en los trabajadores, y restringir el contacto de las visitas y trabajadores enfermos con los residentes. A pesar de estas medidas pueden producirse brotes, por lo que conviene disponer de sistemas de vigilancia epidemiológica y virológica que informen sobre la circulación de la gripe en la población, y sistematizar la rápida notificación ante la sospecha de un brote6.

TABLA 1 Características de los brotes de gripe y de las residencias afectadas Residencia 1

Ubicación de la residencia Población en riesgo (n) Mujeres, % Edad media, años (rango) Cobertura vacunal, % Casos clínicos de gripe (n) Tasa de ataque de gripe Total, % Vacunados, % No vacunados, % Comparación de las tasas de ataque en vacunados y no vacunadosa Período epidémico Frotis faríngeos procesados (n) Identificaciones de virus de la gripe Fallecimientos por gripe (n) Letalidad, %

Residencia 2

Residencia 3

Urbana 484 63 84,7 (57-99) 86,0 40

Urbana 66 59 79,3 (37-98) 95,5 27

Rural 140 58 81,2 (59-96) 87,1 29

8,3 8,7 5,9

40,9 66,7 39,7

20,7 23,8 0

p = 0,634 13-28 de enero 5 2 (40%)b 2 5,0

p = 0,563 2-15 de febrero 2 2 (100%)b 0 0

p = 0,024 12-24 de enero 0 – 6 20,7

a

Prueba exacta de Fisher a 2 colas. bTodas las identificaciones del virus de la gripe fueron A(H3).

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CARTAS CIENTÍFICAS

El reconocimiento temprano de los brotes de transmisión aérea facilita la toma de decisiones adecuadas para su control. La consideración de los casos dentro del brote ayuda al diagnóstico etiológico. Cuando se sospecha un brote de gripe en un colectivo institucionalizado se recomienda intensificar las medidas para evitar la transmisión de infecciones por gotitas (cubrirse con un pañuelo al toser o estornudar, etc.), separar a los enfermos del resto de los residentes y restringir la circulación del personal entre las distintas áreas del edificio. También se recomienda el tratamiento con fármacos antivirales de los casos y de las personas expuestas, incluidas las vacunadas6. No debe descartarse el diagnóstico de gripe aunque la cobertura de vacunación en el colectivo sea muy alta4,5.

Jesús Castilla y Red de Médicos Centinela para la Vigilancia de la Gripe en Navarra a Instituto de Salud Pública de Navarra. Pamplona. Navarra. España. L. Arregui, J. Baleztena, A. Brugos, A. Barricarte, M. Carpintero, C. Cherrez, J. Díez, M. Fernández Alonso, E. Figuerido, T. Franco, A. Gil, J.L. Guijarro, A. Iceta, T. Lacalle, C. Martín, M.D. Martínez Mazo, J. Morán, M. Moreno, J. Palau, F. Pérez Afonso, I. Ruiz, M.A. Senosiain, M. Sota, T. Virto, J.M. Vizcay y C. Yoldi. a

1. Nichol KL, Mangnolis KL, Worenma J, Von Sternberg T. The efficacy and cost effectiveness of vaccination against influenza among elderly persons living in the community. N Eng J Med. 1994;331: 778-84. 2. Mangtani P, Cumberland P, Hodgson CR, Roberts JA, Cutts FT, Hall AJ. A cohort study of the effectiveness of influenza vaccine in older people, performed using the United Kingdom general practice research database. J Infect Dis. 2004;190:1-10. 3. Centers for Disease Control and Prevention. Interim influenza vaccination recommendations, 2004-05 influenza season. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2004;53:923-4. 4. Nicholls S, Carroll K, Crofts J, Ben-Eliezer E, Paul J, Zambon M, et al. Outbreak of influenza A (H3N2) in a highly-vaccinated religious community: a retrospective cohort study. Commun Dis Public Health. 2004;7:272-7. 5. Monto AS, Rotthoff J, Teich E, Herlocher ML, Truscon R, Yen HL, et al. Detection and control of influenza outbreaks in well-vaccinated nursing home populations. Clin Infect Dis. 2004;39:459-64. 6. Centers for Disease Control and Prevention. Prevention and control of influenza: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2002;51:1-31.

117.657

Epistaxis incoercible y nifedipino Sr. Editor: En la actualidad los medicamentos encabezan la lista de simuladores de enfermedades, precipitando o cronificando problemas de salud en los que pasa inadvertida la relación de causalidad entre la administración del medicamento y la enfermedad1. Dos pueden ser las causas principales por las que no se diagnostique una reacción adversa: por no realizar una anamnesis farmacológica adecua-

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da o por desconocer las posibles reacciones adversas del fármaco que se está utilizando2. Presentamos un caso de epistaxis incoercible con la toma de nifedipino para el tratamiento de la hipertensión, reacción adversa que retrasó su diagnóstico probablemente por no tener en mente que los antagonistas del calcio se han relacionado con un incremento de hemorragias en distintos territorios3. Varón de 53 años con antecedentes de hemorragia digestiva por úlcera gástrica asintomática en la actualidad, intervenido de nefrolitiasis izquierda, bebedor de 80 g/día de alcohol, hipercolesterolemia sin tratamiento e hipertensión arterial de 10 años de evolución mal controlada en tratamiento con nifedipino (30 mg/día por vía oral). Acudió a urgencias de hospital por epistaxis incoercible en 4 ocasiones a lo largo de 3 días, a pesar de haberse colocado un taponamiento anterior en la primera visita. En todas las visitas se le detectaron cifras altas de presión (> 180/120 mmHg), por lo que se le administró nifedipino (10 mg en cápsula por vía sublingual). En la cuarta visita presentó presión arterial de 210/140 mmHg, se le volvió a administrar nifedipino 10 mg en cápsula por vía sublingual) y se le ingresó en el Servicio de Otorrinolaringología para el control de la epistaxis. En la analítica de ingreso no presentaba anemia ni alteraciones de la coagulación. Durante los 2 primeros días estuvo en tratamiento con 30 mg/día de nifedipino por vía oral para el control de la presión arterial y se mantuvo la hemorragia. Al cuarto día, tras la sospecha de que el nifedipino estuviese contribuyendo al mantenimiento de la hemorragia, se cambió a captoprilo, con lo que se solucionó la epistaxis. El paciente estaba asintomático al mes de la retirada.

Según el algoritmo del Sistema Español de Farmacovigilancia hay una relación de causalidad entre la administración de nifedipino y la epistaxis de probable4: a) secuencia temporal compatible; b) reacción adversa conocida de forma anecdótica en la bibliografía5 y justificada por su mecanismo de acción. Se conoce la acción antiagregante de los antagonistas del calcio, que disminuyen la adherencia plaquetaria, inhiben la síntesis de tromboxano A2 y aumentan la liberación de prostaciclinas, lo que se manifiesta en la prolongación del tiempo de hemorragia6. Además, el nifedipino se caracteriza por ser uno de los antagonistas del calcio con mayor efecto vasodilatador periférico, con aparición frecuente de rubefacción, sofocos faciales y cefalea, lo que puede contribuir a la aparición de la reacción; c) mejoría al retirar el fármaco, y d) no hay una causa alternativa que justifique la reacción (en este caso no se realizó reexposición por no parecer ético). En la bibliografía sólo hay un caso descrito de recurrencia de la epistaxis asociada con nifedipino, cuyos autores relacionaron con su potencial acción antiagregante junto con su efecto vasodilatador periférico5. No está claro cuál es el factor precipitante de la epistaxis, pero parece convincente que el nifedipino puede contribuir en parte a ello y sobre todo al mantenimiento de la hemorragia. En el caso presentado, además del tratamiento de base para la hipertensión arterial con nifedipino, se administró al paciente repetidas veces nifedipino sublingual, que probablemente fue lo que condicionó el resangrado nasal. En los últimos años, pocos grupos terapéuticos han suscitado tanto debate científico sobre su seguridad como los antagonistas del calcio, anterior incluso a la polémica sobre los conflic-

tos de intereses entre investigadores e industria farmacéutica, que ha desembocado en la necesidad actual de realizar una declaración de tales intereses por parte de los autores que quieren publicar un estudio3,7. La posibilidad de que los antagonistas del calcio indujeran hemorragias ganó credibilidad cuando un ensayo aleatorizado en cirugía vascular encontró un exceso de hemorragias con nimodipino comparado con placebo3. Son múltiples los trabajos que han comunicado hemorragias en diferentes localizaciones del organismo (intracerebrales, gastrointestinales), así como pérdida de hemoglobina o aumento de la hemorragia durante el parto. Sin embargo, los datos que sustentan una posible asociación entre los antagonistas del calcio y las hemorragias, u otras reacciones adversas con las que han sido ampliamente relacionados, como incremento de acontecimientos cardiovasculares y mortalidad cardíaca, cáncer o suicidio, no son concluyentes, dado que algunos trabajos posteriores no apoyan tales asociaciones, aunque siguen publicándose estudios que las describen3. Compartimos la opinión de Opie7, en el comentario que realizó al artículo de Stelfox et al8, de que los perfiles de seguridad son diferentes entre los antagonistas del calcio e incluso entre el mismo subtipo de fármaco en diferentes circunstancias clínicas, por lo que los artículos que emiten juicios deberían basarse en una cuidadosa evaluación de los datos. Por tanto, mientras no dispongamos de estudios concluyentes, tendremos que estar vigilantes ante la aparición de casos aislados que presenten una relación de causalidad alta.

Vicente Palop-Larreaa,b, Heliodoro Ibáñez-Barguesc, Carlos Catalán-Oliverb e Inocencia Martínez-Mir d a Servicio de Medicina Interna. Hospital de la Ribera. Alzira. Valencia. b Subdirección Asistencial. Departamento 11 de Salud. Valencia. c Residente de primer año de Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital de la Ribera. Alzira. Valencia. d Área de Servicios Médicos. Consorcio Hospital General Universitario de Valencia (Fundación HGU). Valencia. España.

1. Laporte JR. Reacciones adversas a medicamentos y farmacovigilancia. Med Clin (Barc). 1989;92: 536-8. 2. Palop Larrea V, Sempere i Verdú E, Martínez-Mir I. Anamnesis farmacológica y reacciones adversas a medicamentos. Aten Primaria. 2000;25:666-8. 3. Kizer JR, Kimmel SE. Epidemiologic review of the calcium channel blocker drugs. An up-to-date perspective on the proposed hazard. Arch Intern Med. 2001;161:1145-58. 4. Meyboom RHB, Royer RJ. Causality classification at pharmacovigilance centres in the European Community. Pharmacoepidemiol Drug Safety. 1992;1:87-9. 5. Martínez Martínez R, Gasulla G, Lafuente A, Capella D. Nifedipina y recurrencia de epistaxis. Med Clin (Barc). 1989;92:476. 6. Mehta J. Influence of calcium-channel blockers on platelet function and arachidonic acid metabolism. Am J Cardiol. 1985;55:158-64. 7. Opie L. Conflict of interest in the debate over calcium-channel antagonists. N Engl J Med. 1998; 338:1987-8. 8. Stelfox HT, Chua G, O’Rourke K, Detsky AS. Conflict of interest in the debate over calcium-channel antagonists. N Engl J Med. 1998;338:101-6.

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CARTAS AL EDITOR

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Pacientes con pluripatología ingresados en una unidad de medicinna interna Sr. Editor: En el reciente trabajo de GarcíaMorillo et al1 se utiliza la definición de paciente pluripatológico (PP) recogida en Atención al paciente pluripatológico proceso asistencial integrado, editado por la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía2. Posiblemente fue la redacción de esta definición lo que consumió más horas de trabajo y discusión del grupo que elaboró este manual antes de su redacción definitiva. A la vista de esta realidad y de que la definición no ha sido validada hasta ahora, hemos realizado un estudio con el objetivo de averiguar si es lo suficientemente clara para evitar la variabilidad entre los profesionales que la han de utilizar. Para ello, de modo «ciego», 3 observadores independientes (residentes de Medicina Interna) han clasificado, a partir de los informes de alta, como PP o no a todos los pacientes dados de alta de forma sucesiva de nuestro servicio desde el 1 de enero hasta el 28 de febrero de 2005. Una vez realizada esta primera clasificación, de forma conjunta y con la participación de uno de los miembros del grupo experto que había elaborado el Proceso Asistencial Integrado, se decidió por consenso la asignación definitiva de los pacientes al grupo de PP, asignación que se consideró de referencia. Mediante el cálculo del índice kappa3 se analizó el grado de concordancia entre observadores y entre cada uno de ellos y la asignación de referencia acordada. La incidencia global de PP encontrada fue del 33,5%. La edad media de los pacientes fue de 68,2 años (74,0 años los PP y 65,3 años el resto). De los clasificados como PP, tuvieron 2 categorías para su inclusión el 76,9%; 3, el 17,6%, y 4 o más, el 5,5%. El índice kappa entre observadores fue de 0,62, 0,64 y 0,77, y de los observadores frente a la asignación de referencia de 0,75, 0,77 y 0,81, respectivamente. Estos resultados pueden interpretarse como un sustancial grado de acuerdo con una fuerza de la concordancia buena pero no excelente (superior a 0,80)3. Las dificultades registradas se plantearon en pacientes con síndrome de apnea del sueño, hipertrofia benigna de próstata sintomática, enfermedades de alta prevalencia con múltiples visitas a la consulta externa como los trastornos tiroideos y pacientes oncológicos en los que no se interpretaba bien el límite marginal del proceso, así como en los casos en que no se reflejaba en el informe de alta el resultado del índice de Barthel para valorar la limitación funcional.

Los resultados descriptivos coinciden con los comunicados hasta ahora1, pero a nuestro juicio se debería hacer un esfuerzo adicional de concreción y aclaración de los indicadores de la definición para aumentar el grado de concordancia entre observadores. Parte de este estudio ha sido presentado en el XXI Congreso de la Sociedad Andaluza de Medicina Interna, celebrado en Jerez de la Frontera (Cádiz), en mayo de 2005.

José M. Pérez-Díaz, Magdalena Martín-Pérez, María C. Ramos-Cantos y Carlos M. San Román-Terán Servicio de Medicina Interna. Hospital Comarcal de la Axarquía. Vélez-Málaga. Málaga. España.

1. García-Morillo JS, Bernabeu-Wittel M, Ollero-Baturone M, Aguilar-Guisad M, Ramírez-Duque N, González de la Puente MA, et al. Incidencia y características clínicas de los pacientes con pluripatología ingresados en una unidad de medicina interna. Med Clin (Barc). 2005;125:5-9. 43

2. Ollero Baturone M, Cabrera Rodríguez JM, Osorno Almecija M, Villar Conde E, García Márquez MD, Gómez Camacho E, et al. Atención al paciente pluripatológico. Proceso asistencial integrado. Sevilla: Consejería de Salud. Junta de Andalucía; 2002. 3. Abraira V. El índice kappa. SEMERGEN. 2000;27: 247-9.

133.425

Manejo del paciente pluripatológico en una unidad de hospitalización domiciliaria Sr. Editor: Para un sistema sanitario como el nuestro, que cada vez atiende a pacientes más ancianos, en los que la comorbilidad es más la regla que la excepción1, el artículo publicado en esta revista por García-Morillo et al2 tiene, entre otras muchas, la virtud de utilizar y validar una definición funcional del paciente pluripatológico (PP)3 que tiene que servir a otros autores para unificar criterios a la hora de detectar su presencia en cualquiera que sea nuestro ámbito de trabajo. En el año 2004, nuestra Unidad de Hospitalización a Domicilio (UHD)4,5, que se nutre de pacientes remitidos desde el resto de los servicios del hospital (salas, consultas), desde el Área de Urgencias (AU) o desde los equipos de atención primaria (EAP), tuvo conocimiento de tal definición de PP y se propuso averiguar la prevalencia de este tipo de paciente entre sus ingresados, así como algunas de sus características. Para ello se realizó un estudio de casos y controles, que además evaluó la aportación diagnóstica de nuestros facultativos en tal sentido. Se registró como variables explicativas: edad, sexo, procedencia de los ingresos y estancias generadas en el hospital y/o en la UHD. Las variables se expresaron como intervalos de confianza del 95%, el nivel de significación estadística se estableció para un valor de p menor de 0,05 y para la comparación estadística de los grupos se utilizaron los tests de la χ2 (variables cuantitativas) y de la t de Student (variables cuantitativas) A partir de una muestra de 203 pacientes, representativa de los 1.240 ingresados durante 2003, pudimos determinar que al ingresar en la UHD el 32,5% de los pacientes era PP y que en el momento del alta cumplía tal condición un 6,4% más, consecuencia de haber asignado alguna nueva categoría definitoria de PP a un 12,3% de los pacientes. Comparados con los pacientes no pluripatológicos (PNP), el grupo PP presentó una media de edad mayor (76,1-81,2 años frente a 38,4-46,8 años; p < 0,0001), aunque la distribución de sexos fue similar (p = 0,25). La proporción entre ingresos directos en la UHD (EAP, consultas y AU) y traslados desde salas de hospitalización (Unidad Médica de Corta Estancia, Servicios Médicos y Servicios Quirúrgicos) no mostró diferencias significativas entre ambos grupos (p = 0,15). En el caso particular de los pacientes trasladados de sala, se objetivó que en el grupo de PP había menos que procediesen de los Servicios Quirúrgicos (el 9,3-35,7 frente al 42,5-65,4%; p < 0,01). No se pudo demostrar que ambos grupos fueran distintos en cuanto al número de estancias generadas en la UHD (p = 0,39), ni siquiera cuando se analizó por separado los ingresos directos (p = 0,98) o los trasladados de sala (p = 0,11). Tampoco se encontró disparidades entre PP y PNP en cuanto al tiempo que los pacientes trasladados de sala habían permanecido ingresados en ella (p = 0,88).

Aunque seguramente la coincidencia exacta con García-Morillo et al en el porcentaje de PP entre todos los atendidos (38,9%) es fruto del azar, creemos que hay varias razones para que nuestro dato no difiera mucho del que se pueda obtener en cualquier servicio de medicina interna. En primer lugar, la formación de

nuestros facultativos, mayoritariamente internistas, conlleva una actitud proactiva de todos ellos en el «manejo diagnóstico» del paciente, que, como se aprecia en nuestro trabajo, consiguió un incremento de casi el 20% en el número de PP al alta de la UHD. Además, durante los 21 años de existencia de nuestra UHD, el resto de los facultativos de nuestro hospital ha podido constatar que, aparte de ofrecer a los pacientes continuidad asistencial (incluso mediante el contacto directo con los profesionales de su EAP al alta de la UHD), les proporcionamos un «manejo terapéutico» integral de todos sus procesos. Estas características de nuestra UHD favorecen que todos los servicios del hospital nos confíen a sus pacientes, especialmente si presentan comorbilidad asociada a su proceso principal. También coincidimos con García-Morillo et al2 en la mayor edad de los PP y en la ausencia de diferencias en razón del sexo y del número de estancias generadas. En el caso del sexo, aunque la impresión general pueda ser que hay más comorbilidad entre los varones, el hecho de que no hayamos encontrado discrepancias entre PP y PNP probablemente pueda explicarse por el espectacular incremento de la esperanza de vida de las mujeres en las últimas décadas6, lo que favorece que presenten procesos crónicos antes de su fallecimiento. En el caso de las estancias, aunque a priori cabría esperar que los PP generasen más cantidad, la razón de no haber encontrado diferencias posiblemente se deba al hecho de que tanto los pacientes de García-Morillo et al2 como los nuestros han sido atendidos en unidades (Medicina Interna, UHD) caracterizadas por el abordaje coordinado y simultáneo de todos los procesos que concurren en el paciente durante su ingreso. Finalmente, estamos de acuerdo con GarcíaMorillo et al2 en que es preciso profundizar en los próximos años en el estudio del PP para poderle ofrecer con cierta garantía de éxito nuevas estrategias asistenciales. Éstas debieran combinar diversas actuaciones innovadoras, fundamentalmente en aspectos de organización, diseño asistencial y autocontrol del paciente7. En tal sentido, abogamos en el futuro por la puesta en marcha de circuitos asistenciales «alternativos» para los PP, que aprovechen las ventajas de las formas no tradicionales de asistencia que ya funcionan en muchos de nuestros hospitales (unidades de hospitalización domiciliaria, unidades de corta estancia, hospitales de día, consultas de alta resolución, entre otras)8. Su principal objetivo debiera ser retrasar en lo posible el inexorable deterioro funcional de los PP, es decir, mejorar su calidad de vida, reducir la sobrecarga sociofamiliar que producen y aminorar el consumo de recursos sociosanitarios9,10.

Manuel Francisco Fernández-Miera, Carmen Escalada-Sarabia e Isabel Sampedro-García Unidad de Hospitalización Domiciliaria. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander. Cantabria. España.

1. Matorras P, Valero MC, Zarrabeitia R, Cano M, Iglesias L, Ledesma F. Cambios y tendencias en Medicina interna 1987-1996. An Med Interna (Madrid). 2000;17:295-302. 2. García-Morillo JS, Bernabeu-Wittel M, Ollero-Baturone M, Aguilar-Guisad M, Ramírez-Duque N, González de la Puente MA, et al. Incidencia y características clínicas de los pacientes con pluripatología ingresados en una unidad de medicina interna. Med Clin (Barc). 2005;125:5-9.

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CARTAS AL EDITOR

3. Ollero M, Cabrera JM, De Osorno M, De Villar E, García D, Gómez E, et al. Atención al paciente pluripatológico: Proceso Asistencial Integrado. Sevilla: Consejería de Salud; 2000. 4. Fernández-Miera MF. Hospitalización domiciliaria del anciano. Geriatría. 2000;2:77-89. 5. González Ramallo VJ, Valdivieso B, Ruiz V. Hospitalización a domicilio. Med Clin (Barc). 2002; 118:659-64. 6. Ministerio de Sanidad y Consumo. Datos básicos de la salud y los servicios sanitarios en España 2003. Disponible en: http://www.msc.es/Diseno/ sns/sns_sistemas_informacion.htm 7. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias. Instituto de Salud Carlos III. Ministerio de Sanidad y Consumo. Revisión de intervenciones en atención primaria para mejorar el control de las enfermedades crónicas. Madrid, 2003 Disponible en: http://www.isciii.es/publico/drvisapi. dll?MIval=cw_usr_view_SHTML&ID=1005 8. Torres M, Capdevila JA, Armario P, Montull S y grupo de trabajo de los Servicios de Medicina Interna de los Hospitales de Cataluña. Alternativas a la hospitalización convencional en medicina interna. Med Clin (Barc). 2005;124:620-6. 9. Herdman M. Medida de la calidad de vida relacionada con la salud. Med Clin (Barc). 2000; 114 Supl 3:22-5. 10. Iturria JA, Márquez S. Servicios sanitarios y sociales: necesidades, preferencias y utilización por los ancianos tras un episodio de hospitalización. Rev Esp Salud Pública. 1997;71:281-91.

136.999

Respuesta de los autores Sr. Editor: La definición de paciente pluripatológico (PP) es una herramienta asistencial que se desarrolló para identificar a una población de pacientes con una importante discapacidad funcional y fragilidad clínica, no como índice de comorbilidad ni como indicador pronóstico. No se trata de una definición estática ni definitiva, ya que la realidad clínica y asistencial de cada día puede hacernos modificar o ampliar alguna de las categorías incluidas en ella. Por ello creemos que estudios como el de PérezDíaz et al pueden ayudar a mejorarla y son esenciales para definir puntos de encuentro en la validación de las categorías y así evitar la variabilidad entre observadores. En cambio, nos gustaría hacer algunas matizaciones respecto al método de su trabajo. En primer lugar, la definición se desarrolló para su uso en la cabecera del paciente y por el clínico que atiende al paciente, no para aplicarla retrospectivamente sobre informes de alta, que no siempre recogen la evaluación funcional, la intensidad de los síntomas o la carga nosológica de las enfermedades crónicas no relacionadas con el motivo de ingreso. En segundo lugar, la falta de excelencia en la concordancia de los observadores se podría explicar por la menor experiencia clínica y asistencial de facultativos o residentes a la hora de hacer una valoración integral del PP, por lo que se debería mejorar la valoración de la discapacidad funcional medida por el índice de Barthel en nuestros informes de alta. Finalmente, son conocidos por todos los problemas que presenta el índice kappa, entre ellos los siguientes: la arbitrariedad de su escala, la penalización de prevalencias altas o bajas en el carácter observado, la carencia en sí misma de una corrección al azar y el hecho de que para interpretar el índice es necesario conocer las prevalencias observadas por cada observador1. Por ello, estamos de acuerdo en las conclusiones de

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Pérez-Díaz et al en cuanto al fondo, pero no en la forma, ya que el informe de alta no es el escenario ideal para la validación de la definición del PP. También quisiéramos agradecer la aportación de Fernández-Miera et al desde otro ámbito asistencial, la hospitalización domiciliaria, que cada vez más debiera adquirir protagonismo en los circuitos asistenciales del PP. Coincidimos plenamente en sus comentarios, y también en sus resultados. Es de destacar en este caso la concordancia entre observadores. Además, encuentran una incidencia de PP idéntica a la nuestra (38,9%). Como bien apuntan los autores, la formación de los facultativos y el importante valor añadido de la continuidad asistencial, junto con una valoración integral de los procesos que concurren en el PP, hacen que la concordancia en los resultados sea lo suficientemente clarificadora para validar la definición. En cualquier caso, son necesarios estudios epidemiológicos multicéntricos para conocer las verdaderas prevalencias regionales y nacionales; terminar por validar la definición y aplicar novedades asistenciales en el manejo clínico del PP. Finalmente, quisiéramos destacar que coincidimos plenamente en las motivaciones y las aportaciones de los autores de estos dos trabajos, lo que nos resulta especialmente grato al constatar el interés que vienen expresando muchos internistas por la búsqueda de nuevas estrategias para mejorar la calidad asistencial prestada a los PP.

José Salvador García-Morillo, Máximo Bernabeu-Wittel, Manuel Ollero-Baturone y José A. Cuello-Contreras Unidad Clínica de Atención Médica Integral (UCAMI). Servicio de Medicina Interna. Hospitales Universitarios Virgen del Rocío. Sevilla. España.

1. Feinstein AR, Cicchetti DV. High agreement but low kappa: the problem of two paradoxes. J Clin Epidemiol. 1990;43:543-9.

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Divulgación de los avances médicos: una responsabilidad compartida Sr. Editor: Recientemente, la divulgación en una rueda de prensa de un caso clínico en el ámbito de la oncología ha captado la atención de la opinión pública y de los profesionales de la ciencia y la medicina de España. En dicha comparecencia se expuso el caso de un paciente diagnosticado de hepatocarcinoma, al parecer en progresión clínica a diversos agentes quimioterapéuticos, que tras recibir 2 ciclos de tratamiento con factores estimuladores de colonias granulocíticas a altas dosis (GCSF, en sus siglas en inglés) experimentó una supuesta normalización bioquímica de las concentraciones elevadas de alfafetoproteína previas al tratamiento. Hasta la fecha, se han publicado varios artículos científicos en el campo de la física sobre el posible control del crecimiento de los tumores mediante la estimulación del sistema inmunitario1,2, basados en un interesante modelo matemático que sustenta el crecimiento lineal (no exponencial) de las neoplasias y la inhibición de ese crecimiento debido al contacto entre la

superficie de las células tumorales. Con posterioridad a la rueda de prensa, se publicaba dicho caso clínico3 en la revista Journal of Clinical Research, que no se encuentra incluida en los archivos de Thomson ISI (entidad que referencia más de 8.000 revistas y representa lo más significativo de la producción mundial en ciencia e ingeniería) y que carece de factor de impacto. A pesar de la necesaria prudencia en la interpretación y generalización de los hallazgos comentados durante la exposición del caso, multitud de medios de comunicación nacionales se hicieron eco inmediatamente, asegurando la posible curación del paciente y atribuyéndola a la administración de G-CSF. El impacto de la noticia se notó con rapidez en las consultas de pacientes de cáncer en los servicios de oncología de toda España. También múltiples representantes de hospitales y sociedades científicas declararon que criticaban la divulgación de la noticia y se desvinculaban de los trabajos del equipo responsable del tratamiento del paciente. Al margen de la intensa polémica suscitada en referencia a la existencia o no de autorización por parte del Ministerio de Sanidad y Consumo para el uso compasivo de dicho fármaco en este paciente, de la precisión del supuesto diagnóstico anatomopatológico del hepatocarcinoma basado, al parecer, en los hallazgos exclusivamente citológicos y de la idoneidad o no de que el responsable de dirigir y comunicar los resultados del estudio no fuera un profesional médico, lo que más me ha llamado la atención es el amplio alcance mediático nacional que ha tenido la exposición de un solo caso clínico. Como oncólogo médico e investigador en un centro estadounidense monográfico de cáncer, opino que la divulgación de los descubrimientos en el campo de las ciencias de la salud no sólo es conveniente, sino también necesaria. Esto adquiere una especial relevancia en el tratamiento del cáncer, en el que los constantes avances hacen que haya motivos suficientes para la esperanza de los pacientes y de sus familias. No obstante, hay numerosas referencias en la bibliografía científica que alertan a médicos y científicos del grave riesgo que supone ofrecer información preliminar o sesgada sobre hallazgos científicos y médicos a medios de comunicación de masas4,5, así como del potencial empleo desproporcionado de esa información por los profesionales de la comunicación. En muchas de ellas se ofrecen además pautas de actuación y guías para un adecuada divulgación de los hallazgos en ciencias de la salud6-8, y se recomienda la exposición inicial de estos hallazgos en foros de debate científico, como conferencias y congresos oficiales y revistas científicas acreditadas cuyos artículos son valorados por comités editoriales antes de aceptar su publicación. En este caso, sin embargo, la observación realizada en un solo paciente ha sido utilizada por medios de comunicación no especializados, ávidos de noticias esperanzadoras en un ámbito tan sensible como el tratamiento del cáncer, para ofrecer, por una parte, una imagen engañosa del triunfo de la ciencia sobre las enfermedades neoplásicas y, por otra, enaltecer el nivel científico y médico español, especialmente en el ámbito de la investigación y el tratamiento del cáncer. En mi opinión, el nivel académico y asistencial de los profesionales de la salud y científico de 44

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CARTAS AL EDITOR

los investigadores de España es muy alto, en relación con los recursos públicos y privados que se dedican tanto a la formación de estos profesionales, como a la asistencia clínica e investigación en España. Este nivel se demuestra además en el grado de satisfacción de los usuarios de la sanidad española9 y en la creciente aportación a la producción científica internacional procedente de médicos y científicos nacionales10. Por lo tanto, la contribución interesada de algunos medios de comunicación nacionales públicos y privados al incremento de ese nivel mediante la divulgación desproporcionada de casos como éste no sólo resulta innecesaria, sino que puede llegar a ser nociva. Considero, además, que las instituciones académicas y asistenciales en el ámbito de las ciencias de la salud deberían, en beneficio de su propio nombre y credibilidad, y en el de la clase científica y médica española, estar al corriente y supervisar meticulosamente los actos de divulgación científica que se alberguen en su campo, garantizando el cumplimiento de los criterios internacionalmente aceptados para la correcta distribución de esta información. Por último, pienso que el mayor daño causado por este tipo de situaciones se ejerce, en realidad, en los miles de pacientes aquejados de cáncer en España y de sus familiares y amigos, que en la lucha diaria contra esta enfermedad y sus síntomas, y careciendo en muchos casos de perspectivas alentadoras, buscan con esperanza en este tipo de noticias la ansiada curación del cáncer. Confío, finalmente, en que este ejemplo sirva para que los médicos y científicos españoles se adhieran a las recomendaciones internacionales sobre la divulgación prudente de hallazgos científicos, a la vez que las instituciones académicas y los medios de comunicación toman conciencia de su responsabilidad sobre el uso y el tratamiento adecuados de esa información por parte de sus profesionales.

Ignacio Gil-Bazo Cancer Biology and Genetics Program. Memorial Sloan-Kettering Cancer Center. Nueva York. EE.UU.

1. Bru A, Albertos S, Luis SJ, García-Asenjo JL, Bru I. The universal dynamics of tumor growth. Biophys J. 2003;85:2948-61. 2. Bru A, Albertos S, López García-Asenjo JA, Bru I. Pinning of tumoral growth by enhancement of the immune response. Phys Rev Lett. 2004;92: 238101. 3. Bru A, Albertos S, García-Hoz F, Bru I. Regulation of neutrophilia by granulocyte colony-stimulating factor: a new cancer therapy that reversed a case of terminal hepatocellular carcinoma. J Clin Res. 2005;8:9-13. 4. Nelkin D. An uneasy relationship: the tensions between medicine and the media. Lancet. 1996; 347:1600-3. 5. Shuchman M, Wilkes MS. Medical scientists and health news reporting: a case of miscommunication. Ann Intern Med. 1997;126:976-82. 6. Serour GI, Dickens BM. Ethics in medical information and advertising. Int J Gynaecol Obstet. 2004;85:195-200. 7. Stamm K, Williams JW, Jr., Noel PH, Rubin R. Helping journalists get it right: a physicians's guide to improving health care reporting. J Gen Intern Med. 2003;18:138-45.

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8. Wilkes MS, Kravitz RL. Medical researchers and the media. Attitudes toward public dissemination of research. JAMA. 1992;268:999-1003. 9. Wensing M, Vedsted P, Kersnik J, Peersman W, Klingenberg A, Hearnshaw H, et al. Patient satisfaction with availability of general practice: an international comparison. Int J Qual Health Care. 2002;14:111-8. 10. King DA. The scientific impact of nations. Nature. 2004;430:311-6.

121.012

Hipotensión ortostática en la guía sobre la hipertensión arterial en España 2005: una propuesta de estandarización de su método de diagnóstico Sr. Editor: Recientemente se ha publicado en esta revista una versión resumida de la guía sobre el diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial en España 20051. Como indican los propios autores, el propósito es educativo y pretende ser una herramienta útil en la toma de decisiones para cada caso individual, en coincidencia con el enfoque de otras guías2. Una de las recomendaciones que se recoge es la de medir la presión arterial (PA) en ancianos tras 1 min en bipedestación, a diferencia de la edición anterior, en que se recomendaba realizar dicha medición en ancianos y diabéticos tras 2 min de ortostatismo. En otras guías de amplia difusión en nuestro medio, también se recomienda la medición de la PA en bipedestación, periódicamente3 o tras 1 y 5 min de bipedestación, en ancianos, diabéticos y en las situaciones en que la hipotensión ortostática (HO) sea frecuente o sospechada2. En efecto, el motivo de realizar dichas mediciones es diagnosticar la HO o, mejor el descenso excesivo de la PA en bipedestación, en los pacientes en que se ha descrito un mayor riesgo de presentarlo, ya que esta alteración se ha asociado con un incremento del riesgo de presentar caídas y una mayor morbimortalidad cardiovascular, además de los síntomas propios del ortostatismo4. Aunque la recomendación de la guía española de 2005 simplifica el procedimiento de la búsqueda del descenso excesivo de la PA en bipedestación, es posible que con su aplicación no se identifiquen los casos con un descenso postural excesivo de la PA más tardío4. La propia definición de HO se refiere a la existencia de un descenso de al menos 20 mmHg en la PA sistólica o de al menos 10 mmHg en la PA diastólica en los primeros 3 min de bipedestación4. A pesar de su propósito educativo, las guías no resuelven ciertas cuestiones que se plantean sobre cuándo y cómo realizar las mencionadas mediciones en bipedestación5. Probablemente, en esta falta de descripción detallada influya el hecho de que no hay un método estandarizado para realizar el diagnóstico de la HO en la clínica. Ya que sí hay algunas recomendaciones en la bibliografía6,7, nuestra propuesta trata de recoger las que pueden ser aplicables en la práctica clínica diaria y que se describen a continuación: realizar mediciones

en bipedestación, en el estudio inicial y anualmente, en los pacientes hipertensos de 65 años de edad o más y en los pacientes diabéticos; la postura inicial preferible para determinar la cifra de PA de referencia debería ser el decúbito supino, tras 5 min de reposo; en esta posición sería recomendable realizar varias mediciones, hasta que se amortigüe totalmente la reacción de alerta8, y sería aconsejable utilizar como referencia la cifra más baja de PA; se debería confirmar que el brazo se encuentre apoyado a la altura del corazón9, para lo que podría ser preciso utilizar una almohadilla; realizar 2 mediciones, tras 1 y 3 min de bipedestación, con el brazo también apoyado a la altura del corazón y, por último, se debería confirmar el diagnóstico en una segunda ocasión, ya que se ha descrito una baja reproducibilidad de los cambios posturales de la PA10. Creemos que este método propuesto podría ser una herramienta útil y complementaria a la guía 2005 para los profesionales sanitarios que estén interesados en averiguar si sus pacientes hipertensos presentan un descenso excesivo de la PA en bipedestación.

Luis Vara-Gonzáleza y Pedro Muñoz-Cachob a Centro de Salud La Marina. Santander. Unidad Docente de la Gerencia de Atención Primaria del Área de Santander-Laredo. Santander. Cantabria. España. b

1. Marín R, De la Sierra A, Armario P, Campo C, Banegas JR, Gorostidi M, en representación de la Sociedad Española de Hipertensión-Liga Española para la Lucha contra la Hipertensión Arterial (SEH-LELHA). Guía sobre el diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial en España 2005. Med Clin (Barc). 2005;125:24-34. 2. Guidelines Committee. 2003 European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens. 2003;21:1011-53. 3. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL, and the National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension. 2003;42:1206-52. 4. Mukai S, Lipsitz LA. Orthostatic hypotension. Clin Geriatr Med. 2002;18:253-68. 5. Braam EAJE, Lenders JWM, Deinum J, Thien T. How should orthostatic hypotension be defined and measured? J Hypertens. 2005;23 Suppl 2:283. 6. Vloet LC, Smits R, Frederiks CM, Hoefnagels WH, Jansen RW. Evaluation of skills and knowledge on orthostatic blood pressure measurements in elderly patients. Age Ageing. 2002;31:211-6. 7. Irvin DJ, White M. The importance of accurately assessing orthostatic hypotension. Geriatr Nurs. 2004;25:99-101. 8. Mo R, Omvik P, Lund-Johansen P. The Bergen Blood Pressure Study: estimated prevalence of postural hypotension is influence by the alerting reaction to blood pressure measurement. J Hum Hypertens. 1994;8:171-6. 9. Netea RT, Lenders JWM, Smits P, Thien T. Both body and arm position significantly influence blood pressure measurements. J Hum Hypertens. 2003;17:459-62. 10. Belmin J, Abderrhamane M, Medjahed S, Sibony-Prat J, Bruhat A, Bojic N, et al. Variability of blood pressure response to orthostatism and reproducibility of the diagnosis of orthostatic hypotension in elderly subjects. J Gerontol. 2000; 55A:M667-M71.

Med Clin (Barc). 2006;126(1):37-9

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