Paciente con cáncer colorrectal y tuberculosis: falso positivo en la PET y su repercusión clínica

CARTAS AL EDITOR

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Paciente con cáncer colorrectal y tuberculosis: falso positivo en la PET y su repercusión clínica Sr. Editor: Revisando el artículo de Lomeña y Simó1 publicado en su Revista, aprovechamos la ocasión para considerar una vez más el uso de la tomografía por emisión de positrones (PET) en la detección de recidivas en el cáncer colorrectal (CCR) y su papel en la indicación de cirugía de rescate. Como toda técnica de imagen, muestra limitaciones en su sensibilidad y especificidad, con sus implicaciones y consecuencias, como en este caso2. La prueba diagnóstica definitiva es el estudio histológico. El CCR es causa importante de morbimortalidad en países occidentales y su tratamiento combina cirugía, quimioterapia y radioterapia. Es el tumor más prevalente y el de más frecuente curación del tubo digestivo. El aumento progresivo de marcadores tumorales suele ser la primera alerta de recidiva; su determinación seriada tiene baja especificidad en la recaída de la enfermedad y pueden elevarse sin que se observen otros datos clínicos ni radiológicos sospechosos. La tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética son las pruebas a realizar al presumir la recurrencia3. Como observan Lomeña y Simó en su artículo, la PET aporta ventajas frente a otros métodos: no es invasiva, permite un rastreo corporal total e identifica enfermedad en ganglios linfáticos u órganos que no presentan aumento de tamaño, ayuda en el diagnóstico diferencial entre cicatriz posquirúrgica y recidiva tumoral, y en la valoración de respuesta al tratamiento. Es decisiva para indicar si la cirugía puede hacerse, en caso de una o pocas lesiones resecables, o contraindicarla en caso de diseminación4,5. Posee elevadas especificidad (96%) y sensibilidad (93%) en relación con la TC, pero no está exenta de falsos negativos y positivos6. A continuación exponemos el caso de una paciente con una anómala identificación tumoral mediante PET (fig. 1). Se trata de una mujer de 79 años, intervenida en el año 2000 por adenocarcinoma de ciego en estadio IIA. Recibió quimioterapia complementaria. Inició posteriormente revisiones protocolizadas que fueron normales hasta febrero de 2001. La paciente se encontraba asintomática y se observó elevación del Ca-19.9. Se realizó TC torácica, abdominal y pélvica y se observó una adenopatía retroperitoneal lateroaórtica de 2 cm, así como divertículos sigmoideos. La PET evidenció una lesión hipercaptante en el abdomen, en la cadena lumboaórtica, y captaciones fisiológicas en otras localizaciones. Se decidió proceder a una exploración quirúrgica y exéresis de la adenopatía retroperitoneal. Durante la intervención se localizó en la región izquierda una adenopatía de 2 cm que se extirpó, al igual que otra adenopatía inguinal izquierda que se visualizó en el acto operatorio. El análisis patológico del ganglio inguinal fue diagnóstico de linfadenopatía necrosante tuberculosa, al igual que el paraórtico retroperitoneal. Se realizó posteriormente una intradermorreacción de Mantoux que resultó negativa y se presentó tratamiento antituberculoso durante 9 meses. Después de la cirugía se normalizó el marcador tumoral. Actualmente, después de 4 años, la paciente se encuentra asintomática y libre de enfermedad.

Se reafirma la necesidad del adecuado reconocimiento de la PET en el diagnóstico de malignidad, en relación con la clínica y las pruebas analíticas y radiológicas7. Sin olvidar sus 51

Fig. 1. Captación en PET de adenopatía abdominal.

limitaciones, debe establecerse la preponderancia del estudio patológico en casos dudosos. La investigación y perfeccionamiento de la PET debe seguir para mejorar los actuales resultados. La PET es una técnica de imagen que consiste en inyectar una molécula implicada en los procesos orgánicos, que se marca con un isótopo emisor de positrones. El radiotrazador se acumula en procesos con una rápida proliferación o con metabolismo celular aumentado1. Se han descrito casos de falsos negativos en pacientes con glucemia mal controlada (la glucosa compite con el marcador por incorporarse al metabolismo celular y puede desplazarlo), en lesiones pequeñas que no cuentan con suficientes células tumorales para mostrar una captación aumentada o en tumores con bajo índice de captación, como el carcinoma bronquioloalveolar o el carcinoide. Determinados procesos inflamatorios crónicos o infecciones activas lentas, que cursan con granulomas, pueden causar falsos positivos, al tener unos índices metabólicos por encima de lo normal. En el caso clínico expuesto nos hallamos ante esta situación. Este falso positivo es reflejo de la gran sensibilidad de la prueba, que detecta fielmente las lesiones con capacidad metabólica elevada8,9, pero también de su menor especificidad, ya que confunde una lesión inflamatoria con una tumoral, que resulta ser una infección tuberculosa. Este error supondría un cambio en la estadificación tumoral en una paciente que se encontraba libre de enfermedad neoplásica, con todo lo que comportaría el falso hallazgo de la diseminación a distancia para su pronóstico y tratamiento. La PET ofrece un futuro prometedor en el diagnóstico, la estadificación y el seguimiento de los tumores10, con altos porcentajes de sensibilidad y especificidad. Pero toda técnica está sujeta a errores, cuya trascendencia puede ser vital para el paciente, tal como se documenta en este caso. M. Eva Pérez López, Jesús García Gómez, José Luis Fírvida Pérez y Jesús García Mata Servicio de Oncología Médica. Complejo Hospitalario de Ourense. Ourense. España.

1. Lomeña FJ, Simó M. Indicaciones de la tomografía por emisión de positrones. Med Clin (Barc). 2003;120:742-9. 2. Gambhir SS, Czernin J, Schwimmer J, Silverman DHS, Coleman RE, Phelps ME. A tabulated summary of the FDG PET literature. J Nucl Med. 2001;42:1S-93S. 3. Jeffry L, Kerrou K, Camatte S, Lelieve L, Metzger U, Robin F, et al. Peritoneal tuberculosis revealed by carcinomatosis on CT scan and uptake at FDG-PET. BJOG. 2003;110:1129-31. 4. Reske SN, Kotzerke J. FDG-PET for clinical use. Results of the 3rd Germany Interdisciplinary Consensus Conference, Onko-PET III, 21 July and 19 September 2000. Eur J Nucl Med. 2001;28: 1707-23. 5. Coleman E. Role of PET in the evaluation of colorectal cancer. San Francisco: Proceedings of 48th Annual Meeting of the Society of Nuclear Medicine, 2001. 6. Ortiz J I, Pereira A, Ayerbe R, Grávalos J, Maldonado JA. Paciente con cáncer de pulmón y tuberculosis: falso positivo en la PET y su repercusión clínica. Arch Bronconeumol. 2002;38:90-2. 7. Kunishima S, Taniguchi H, Yamaguchi A, Koh T, Yamagishi H. Evaluation of abdominal tumours with PET. Clin Positron Imaging. 2000;3:91-6. 8. Gámez C, Cabrera A, Sopena R, García-Bellos MJ. La tomografía por emisión de positrones (PET) en oncología (parte I). Rev Esp Med Nucl. 2002;21:41-60. 9. Cabrera A, Gámez C, Martín JC. La tomografía por emisión de positrones (PET) en oncología (parte II). Rev Esp Med Nucl. 2002;21:131-47. 10. Berman G, Clark A. Positron emission tomography in initial staging and diagnosis of persistent or recurrent disease. Curr Opin Oncol. 2000;12:132-7.

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¿Deberían repetirse las pruebas diagnósticas de la infección por el VIH en el segundo y tercer trimestres del embarazo? Sr. Editor: Desde que en 1994 se generalizara el uso de la zidovudina para disminuir la transmisión perinatal del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), se ha conseguido, mediante la detección de las gestantes infectadas por el virus y la aplicación de la correspondiente profilaxis, reducir dicha transmisión vertical a un 1-2%1,2. En España, como en muchos otros países, la realización de las pruebas diagnósticas para detectar la infección por el VIH sigue siendo de carácter voluntario y recomendado, y se limita al primer trimestre del embarazo3. Presentamos 3 casos de niños nacidos de 2 madres sin factores de riesgo conocidos, con serologías para el VIH realizadas en el primer trimestre del embarazo con resultado negativo, a las que posteriormente se diagnosticó de infección por el VIH a raíz de la aparición de enfermedades oportunistas asociadas a la infección por dicho virus en sus hijos. Este artículo pretende aportar datos que indican el interés de repetir las pruebas diagnósticas de la infección por el VIH en el segundo y tercer trimestres del embarazo a todas las mujeres embarazadas, independientemente de la presencia de factores de riesgo conocidos, para prevenir la aparición de nuevos casos, en nuestra opinión evitables, de recién nacidos infectados por el VIH. Caso 1. Lactante de sexo femenino de 15 meses que acudió a urgencias por dificultad respiratoria aguda, estridor, tos y fiebre. Una semana antes había acudido por rechazo del alimento en el contexto de una Med Clin (Barc). 2005;124(9):355-9

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