ÓXIDO NÍTRICO, FUNCIÓN ENDOTELIAL Y TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR

REVISTA

14 (1): 19-26, 2006 LÓPEZ-JARAMILLO P., ZARRUK J., GARCÍA R., TOMAS C.

ÓXIDO NÍTRICO, FUNCIÓN ENDOTELIAL Y TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR PATRICIO LÓPEZ-JARAMILLO1*, JUAN GUILLERMO ZARRUK1, RONALD G. GARCÍA1 Y CARLOS TOMAS2

Resumen El trastorno depresivo mayor en una de las enfermedades mentales más prevalentes en el mundo. Por otro lado, las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de mortalidad en Colombia, y observaciones epidemiológicas han permitido plantear que la depresión y las enfermedades cardiovasculares tienen una relación bidireccional. El endotelio mantiene el tono vascular, inhibe el crecimiento excesivo del músculo liso, inhibe la adhesión y migración de células blancas y tiene un efecto antiadhesivo plaquetario por medio de la producción de óxido nítrico. De esta manera, niveles disminuidos de óxido nítrico están directamente asociados a disfunción endotelial y por ende a riesgo cardiovascular. Además, es bien conocido que este gas tiene efectos sobre los neurotransmisores monoaminérgicos implicados en enfermedades neuropsiquiátricas. Existen estudios que encuentran una asociación entre niveles disminuidos de óxido nítrico en pacientes deprimidos, lo que sugiere que existe un mecanismo fisiopatológico común entre las enfermedades cardiovasculares y los trastornos depresivos. En el presente artículo revisamos las evidencias que soportan la propuesta de que una alteración de la vía L-arginina-NO a nivel endotelial y neuronal, es el mecanismo fisiopatológico común entre las enfermedades cardiovasculares y los trastornos depresivos. Palabras Clave: óxido nítrico, depresión mayor, función endotelial, enfermedades cardiovasculares.

NITRIC OXIDE, ENDOTHELIAL FUNCTION, AND MAJOR DEPRESSIVE DISORDER Abstract Major depression is one of the world’s most prevalent psychiatric diseases. On the other hand, cardiovascular diseases are the first cause of death in Colombia, and epidemiologic observations lead to say that depression and cardiovascular diseases have a bidirectional relationship. The endothelium, with the production of nitric oxide, maintains the vascular tone, inhibits smooth muscle growth, white cell migration and adhesion and has an antiadhesive platelet effect. Therefore, low nitric oxide levels are related with endothelial dysfunction and with a higher cardiovascular risk. It is also well known that this gas has effects over the monoaminergic

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Laboratorio de Fisiología Autonómica, Instituto de Investigaciones, Fundación Cardiovascular de Colombia, Floridablanca, Colombia. Universidad Federal de Brasilia, Brasil. Dirección electrónica para correspondencia:[email protected] Dirección postal: Fundación Cardiovascular. Calle 155ª # 23-58, 3 piso, Floridablanca, Colombia. Recibido: Junio 9 de 2006. Aceptado: Junio 14 de 2006.

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neurotransmitters that are implicated in neuropsychiatric diseases. Multiple studies have found an association between decreased nitric oxide levels and depressed patients, suggesting that there is a common physiopathologic mechanism between cardiovascular diseases and depressive disorders. This article reviews the evidence that supports that an impaired L-arginine-NO pathway at the endothelial and neuronal level is the common physiopathologic mechanism between cardiovascular disease and depressive disorders. Key Words: nitric oxide, major depression, endothelial function, cardiovascular diseases

Introducción El Trastorno Depresivo Mayor (TDM) es una de las enfermedades mentales más prevalentes en el mundo occidental y se convertirá, según la Organización Mundial de la Salud, en la segunda causa de discapacidad en el mundo (después de la enfermedad coronaria) en el año 2020. Estudios epidemiológicos han reportado que el 14% de la población sufre algún tipo de depresión y que el 3% requiere atención médica especializada (1). En el mundo, de un cuarto a un tercio de las consultas primarias corresponden a trastornos depresivos o de ansiedad (2). En Colombia los estudios de Salud Mental y Consumo de Sustancias realizados en 1993 (3) y en 1997 (4) mostraron que la prevalencia de depresión clínica fue de 25.1% y de ansiedad de 9.6% siendo en ambos casos, mayor en mujeres que en hombres. De otro lado, las enfermedades cardiovasculares (ECV) son la primera causa de mortalidad en Colombia (5, 6) constituyendo un problema social y económico, que conjugado con los problemas de salud mental, se convierten en una carga costosa para el sistema de salud. Estas observaciones epidemiológicas han permitido plantear que la depresión y la enfermedad cardiovascular tienen una relación bidireccional: personas deprimidas presentando más eventos cardiovasculares e individuos con ECV, presentando mayor número de episodios depresivos (7,8).

Función endotelial, óxido nítrico y enfermedad cardiovascular Es bien conocido que el endotelio mantiene el tono vascular, inhibe el crecimiento excesivo del músculo liso, inhibe la adhesión y migración de las células blancas al interior de la pared vascular, y tiene un

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efecto antiadhesivo plaquetario por medio de la producción de óxido nítrico (NO) (9). En humanos se ha demostrado que los factores de riesgo cardiovasculares inducen disfunción endotelial en estadios tempranos (10, 11), incluso en la primera década de la vida (12). En modelos animales, el estrés social crónico compromete la función endotelial incrementando la frecuencia de daño celular (13) y reduciendo la disponibilidad de NO en la pared vascular. También se ha descrito que el NO juega un papel importante en la regulación de la neurotransmisión monoaminérgica (14), por lo que se ha propuesto que una alteración en la producción o en la disponibilidad del NO puede ser el trastorno común que lleva a un trastorno depresivo y a disfunción endotelial, características de las ECV (Figura 1). Rajagopalan y colaboradores (15), a través de la vasodilatación mediada por flujo (VMF) de la arteria braquial, documentaron que adultos jóvenes con depresión mayor en ausencia de factores de riesgo cardiovascular convencionales, presentan una alteración en la función endotelial arterial periférica y un incremento en la concentración de moléculas de adhesión circulantes como la E-selectina y la proteína quimo-atrayente de monocito 1 (MCP1), las cuales son marcadores de aterosclerosis subclínica. Sherwood y colaboradores (16) evaluaron la función endotelial en pacientes con diagnóstico de depresión mayor que cursaban con enfermedad coronaria, encontrando que los pacientes con sintomatología depresiva presentaban mayor disfunción endotelial comparada con aquellos pacientes sin depresión, y que el tratamiento farmacológico para la depresión mejoró la función endotelial. Otros estudios han encontrado también un compromiso de la función endotelial como comorbilidad en pacientes deprimidos (17). En el presente artículo revisamos las evidencias que soportan la

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propuesta de que una alteración de la vía L-arginina-NO a nivel endotelial y neuronal es el mecanismo fisiopatológico común entre las ECV y los trastornos depresivos.

Biología del óxido nítrico y su papel en la depresión Estudios realizados en la última década han demostrado que el NO cumple con funciones importantes en los sistemas cardiovascular, nervioso e inmune (9,18-21). El NO, compuesto por un átomo de oxígeno y un átomo de nitrógeno es un gas de acción fugaz, que se sintetiza a partir del aminoácido L-arginina por medio de una familia de isoenzimas denominadas óxido nítrico sintasas (NOS). Se encuentran en el endotelio (NOS endotelial), en el sistema nervioso central y periférico (NOS neuronal) y en los macrófagos y otras células y tejidos que se expresan solamente ante la presencia de un estímulo inmunológico (NOS inducible). Son las encargadas de catalizar la transformación de una molécula de L-arginina y de oxígeno, en una molécula de NO y una molécula de L-citrulina (22). La síntesis del NO en el endotelio vascular es estimulada principalmente por el estrés de fricción provocado por el flujo sanguíneo, y en menor medida por bradicinina y estrógenos, estímulos que

abren canales de calcio, permitiendo el influjo del ión y la activación de la NOSe. Para la completa actividad de la enzima se requiere de la presencia de cofactores como calcio, tetrahidrobiopterina (BH4), etc. Se ha demostrado la presencia de inhibidores endógenos de la síntesis de NO como la dimetilarginina asimétrica (ADMA) y de inhibidores como la hemoglobina, y el radical libre de oxígeno (O2.) (23). La disponibilidad de cofactores al interior de la célula endotelial es un punto crítico de regulación en la síntesis de NO. Así, nosotros demostramos (24) que una disminución del calcio iónico extracelular disminuye la síntesis de NO, mientras la disminución de BH4 genera un aumento en la producción de radicales superóxido, los que finalmente suprimen la actividad del NO. Por otro lado, se han reportado aumentos de ADMA en condiciones patológicas como hipertensión, resistencia a la insulina e hipercolesterolemia (25-27). También se han observado niveles elevados de ADMA en pacientes con enfermedad coronaria (28), enfermedad vascular periférica (29), aterosclerosis (30, 31), síndrome metabólico (32, 33) y preclampsia (28, 34). Sin embargo, nuestro grupo no encontró diferencias en los niveles plasmáticos de ADMA en pacientes con preclampsia y en controles de embarazadas sanas (35), y tampoco en hombres con diagnóstico de síndrome metabólico, frente a sus controles (36). Estos resultados sugieren que la influencia de ADMA en la disfunción endotelial

FIGURA 1. Relación entre óxido nítrico, depresión y enfermedades cardiovasculares.

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podría ser diferente en diferentes poblaciones. Al momento, solo existe un trabajo que demostró que los niveles ADMA en pacientes con depresión mayor son significativamente mayores (37). Estos hallazgos sugieren que concentraciones aumentadas de ADMA pueden tener un papel en la depresión y en las ECV y puede ser uno de los mecanismos para la mayor incidencia de ECV en pacientes deprimidos (7). La BH4 es un cofactor necesario para la adecuada actividad de las NOS, al unirse cerca del sitio activo del heme en la interfase entre los dos monómeros de la enzima (38). Por tanto, el mantenimiento de los dímeros de las NOS es dependiente de la BH4 y juega un papel importante en múltiples pasos de la oxidación de la arginina a través del intermediario N-Hidroxi-L-arginina y la subsecuente producción de NO (39). Una deficiencia en los niveles séricos de BH4 altera la bioquímica de NOS endotelial, desestabilizando su dimerización, y generando un desacople en la actividad catalítica de dicha enzima. Como producto de esta alteración se genera una menor síntesis de NO, lo que explica la asociación directa entre enfermedades vasculares y niveles reducidos de BH4 (40, 41). Además, se ha propuesto que el aumento en el estrés oxidativo, asociado a ECV, cursa con menores concentraciones de BH4, producto de su oxidación a diopterina (BH2) (42,43). La BH4 también está implicada en la hidroxilación del triptófano, tirosina y fenilalanina, paso importante para la producción de dopamina, serotonina y noradrenalina, neurotransmisores implicados en la génesis de las enfermedades psiquiátricas (44, 45). Así, Coppen y colaboradores (46) encontraron que los pacientes deprimidos tenían una elevada relación de neopterina/biopterina, resultado que fue corroborado posteriormente por Abou-Saleh y colaboradores (47). Recientemente Chrapko y colaboradores compararon sujetos con depresión mayor y controles sanos, encontrando niveles reducidos de NO y sus metabolitos estables (nitritos y nitratos) pero no de BH4 (48), dejando en controversia la relación de este cofactor con la producción disminuida de NO en pacientes deprimidos. Otro de los factores que influye de manera importante en la disfunción endotelial y en el aumento del riesgo cardiovascular es la inflamación y la in-

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fección (49). Múltiples estudios han encontrado una relación directa entre infección e inflamación y presencia y recurrencia de eventos cardiovasculares (50-54). Para explicar esta relación se han propuesto diferentes mecanismos que generan disfunción endotelial, aumento en la placa aterosclerótica y mayor rigidez de la pared endotelial. Entre los mecanismos mencionados se encuentran: i) proliferación del músculo liso por inactivación de p-53, ii) disfunción endotelial debido a un aumento de endotoxinas circulantes y iii) aumento de radicales libres de oxígeno, de proteína C-reactiva y citoquinas inflamatorias (55). Múltiples estudios han reportado que los pacientes con depresión mayor tienen niveles elevados de marcadores inflamatorios (5659). Kaestner y colaboradores, (60) en un estudio con pacientes deprimidos con y sin sintomatología melancólica, encontraron una asociación entre una alteración en el eje hipotálamo-hipófisis-adrenal y niveles de interleuquina 1 elevados. Por tanto, es posible proponer que el estrés y las alteraciones del estado de ánimo generan un proceso inflamatorio que lleva a un compromiso en la bioactividad del NO, debido a un aumento de radicales libres del oxígeno. El disbalance entre estos radicales libres, NO y O2-, lleva a disfunción endotelial, a mayor riesgo de ECV y a depresión. Otro posible factor involucrado en la menor producción de NO observado en ECV y depresión sería la homocisteína. McCully en 1969 reportó la presencia temprana de patología vascular en niños con homocisteinuria (61); posterior a este hallazgo diferentes estudios han demostrado una relación entre hiperhomocisteinemia y mayor riesgo cardiovascular. Múltiples autores han coincidido en que la hiperhomocisteinemia genera disfunción endotelial alterando la producción de NO (62-66) y varios estudios demostraron hiperhomocisteinemia en pacientes con diagnóstico de depresión mayor (67-70). Estos resultados sugieren que niveles elevados de homocisteina producen disminución en la síntesis de NO, disfunción endotelial, depresión y mayor riesgo de ECV.

Neurotransmisores en el sistema nervioso central: relación con NO Los neurotransmisores monoaminérgicos (dopamina, noradrenalina y serotonina) cumplen con

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funciones importantes en el cerebro y están relacionados con enfermedades neuropsiquiátricas como la enfermedad de Parkinson y la depresión; se ha demostrado que el desequilibrio en la síntesis y liberación de ellos es la base fisiopatológica para este tipo de enfermedades (71-73). La liberación de estos neurotransmisores se encuentra influenciada por múltiples factores biológicos, dependiendo del tejido cerebral donde se encuentren. El ON es un importante regulador de la liberación de estas monoaminas y es así como Hanbauer y colaboradores (74) reportaron que la aplicación de NO exógeno producía liberación de dopamina en cultivos neuronales. Posteriormente también se demostró que análogos de la síntesis del NO estimulaban la liberación de dopamina en experimentos “in vivo” en mamíferos, efecto que era bloqueado por antagonistas de la síntesis de NO como la L-NMMA (75,76). Múltiples estudios han reportado resultados a favor de un aumento en la liberación de dopamina por un estímulo directo del NO y sus análogos, sin embargo, hay otros que han demostrado un efecto contrario (77, 78). De esta manera, Seilicovich y colaboradores (79) en un estudio en ratas, demostraron que la liberación hipotalámica de noradrenalina y dopamina fue inhibida con la administración de nitroprusiato de sodio y aumentó con la administración de L-NMMA y Zhu y colaboradores observaron inhibición de la liberación de dopamina dependiente de la dosis de nitroprusiato de sodio (80). Una explicación para estos resultados contradictorios pueden ser las diferencias, tanto en la metodología, como en los tipos de tejido utilizados en cada uno de los experimentos. El NO tiene un efecto consistente estimulatorio en la liberación de noradrenalina (81, 82) y es bien conocido su amplio espectro de acción en el SNC, dependiendo de los diferentes receptores, enzimas, y tipos de membranas biológicas, lo que dificulta la homogeneidad de los estudios y sus resultados (14). En cuanto a la serotonina, involucrada en funciones relacionadas con trastornos psiquiátricos, dolor y regulación del ciclo circadiano, la administración de NO y sus análogos tienen un efecto estimulante en la liberación de este neurotransmisor, aumentando sus niveles en el espacio postsináptico (75, 83). La actividad reguladora del NO en la liberación de las monoaminas centrales sugiere su posible papel

en la fisiopatología de la depresión mayor; ya que al disminuir los niveles de NO hay una menor disponibilidad del neurotransmisor en la terminal sináptica y por ende, una alteración en las funciones cognitivas cerebrales relacionadas con estados de ánimo y sistema límbico (84). Nosotros proponemos que las posibles causas para una menor producción y actividad del NO en el tejido neural son similares a los descritos anteriormente.

Conclusiones En los últimos años se ha descrito el papel del NO en el funcionamiento normal del endotelio y la neurotransmisión, importante proceso del SNC. Las evidencias revisadas en el presente artículo sugieren una clara relación entre depresión mayor y riesgo de ECV, relación que parece conectarse de manera bidireccional con un factor común: una disminución en los niveles y en la bioactividad del NO en pacientes deprimidos y en pacientes con eventos cardiovasculares. Este sería el evento que explicaría el porque los pacientes deprimidos tienen mayor riesgo de presentar ECV y porque aquellos pacientes con ECV, se encuentran propensos a presentar un episodio depresivo. Sin embargo, hasta el momento no está claro si la disminución del NO se encuentra directamente relacionada con los mecanismos fisiopatológicos de la depresión mayor, o es simplemente una comorbilidad asociada en estos pacientes. Nuestro grupo se encuentra actualmente realizando un estudio para evaluar la relación entre función del sistema nervioso autónomo y función endotelial en pacientes con depresión mayor, del cual se esperan resultados que aporten nuevas rutas para un mejor enfoque biológico y terapéutico de las enfermedades que son mas prevalentes y que representan las mayores causas de morbi-mortalidad en la población colombiana.

Agradecimientos EL estudio FACED con código 6566-04-16494 fue financiado por COLCIENCIAS. Juan Guillermo Zarruk y Ronald Gerardo García recibieron soporte financiero de COLCIENCIAS dentro del programa de jóvenes investigadores.

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ÓXIDO NÍTRICO, FUNCIÓN ENDOTELIAL Y TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR

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MARTÍNEZ M., RINCÓN L.

EVOLUCIÓN INESPERADA DEL TRAUMA TRAQUEOBRONQUIAL LEVE EN NIÑOS CON RECONSTRUCCIÓN TARDÍA EXITOSA. REPORTE DE UN CASO MARGARITA MARTÍNEZ V.1 Y LUIS CARLOS RINCÓN L.2*

Resumen Las lesiones traqueobronquiales por trauma cerrado de tórax son una entidad rara a cualquier edad y más aún en la población pediátrica. La mayoría de pacientes con este tipo de lesiones mueren antes de llegar al hospital, a causa de lesiones severas asociadas. Presentamos el caso de una niña de 2 años quien sufrió una lesión del bronquio fuente izquierdo, como consecuencia de un trauma cerrado de tórax en accidente autopedestre. A su ingreso se documenta neumomediastino y enfisema subcutáneo, por lo que se sospecha lesión de vía aérea la cual se confirma con tomografía y fibrobroncoscopia. Se maneja inicialmente en forma conservadora, con posterior reconstrucción de la vía aérea con una evolución excelente. Palabras clave: trauma cerrado de tórax, lesión bronquial.

UNEXPECTED OUTCOME IN CHILDREN WITH MILD TRACHEOBRONCHIAL TRAUMA UNDERGOING A DELAYED, SUCCESFUL RECONSTRUCTION. CASE REPORT Abstract Tracheobronchial tree injuries are a rare entity among all age groups after blunt trauma and are extremely rare among the pediatric age group. Most of these patients die before reaching the hospital from severe associated injuries. We report a two year old female child with a total disruption of the main left bronchus after a blunt trauma as a pedestrian. Pneumomediastinum and soft tissue emphysema were evident at the time of admission. Major airway injury was suspected at an early stage and confirmed with CT and bronchoscopy, she was initially managed conservatively and had delayed repair of her airway with an excellent outcome. Key words: blunt chest trauma, bronchial rupture.

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*

Residente. Cirugía Pediátrica Universidad Militar Nueva Granada. Servicio Cirugía Pediátrica Hospital Militar Central. Dirección electrónica para correspondencia: [email protected] Dirección postal: Servicio Cirugía Pediátrica Hospital Militar Central, Tr. 3 No. 49-00, Bogotá, Colombia Recibido: Mayo 26 de 2006. Aceptado: Junio 14 de 2006.

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Introducción Cuando se piensa en trauma en nuestro medio, lo primero que llega a la mente son las imágenes del conflicto interno, donde los grandes afectados son la población adulta. No obstante, se debe tener en cuenta que los niños son especialmente susceptibles a esta entidad. De hecho, en países desarrollados como los Estados Unidos, desde ya casi un tercio de siglo se ha identificado al trauma como el principal “asesino” de la población pediátrica. Lo más grave es que hoy, después de haber invertido billones de dólares, el trauma en dicho país sigue siendo la primera causa global de mortalidad infantil1. En Colombia no hay estadísticas ni estudios confiables para hacer un diagnóstico adecuado de la situación; sin embargo, teniendo en cuenta que ostentamos el nada honroso título de ser uno de los países mas violentos del planeta, el cuadro real no debe ser nada halagador.

de una niña de 2 años 8 meses, quien sufrió un trauma cerrado de tórax como consecuencia de un accidente autopedestre, con lesión de bronquio fuente izquierdo y quien se manejó inicialmente en forma conservadora, con posterior reconstrucción de la vía aérea con una evolución excelente.

Reporte de caso Niña de 2 años 8 meses quien sufrió un trauma autopedestre en abril de 2004 al ser arrollada por un automóvil, con compresión directa sobre el tórax y pérdida del conocimiento durante cinco minutos. A su ingreso al servicio de urgencias se encontró hemodinámicamente estable, taquipneica, con Glasgow de 15/15 y equimosis en el hemitórax izquierdo; a la auscultación roncus ipsilaterales. Las radiografías de rutina mostraron enfisema subcutáneo en cuello y neumomediastino (Figuras 1A y 1B).

El trauma traqueobronquial es una entidad rara en niños, ya que cerca del 80% de los pacientes mueren antes de llegar al hospital2. Presentamos el caso

Ante el buen estado general de la paciente se decidió manejo conservador, se inició oxígeno por cánula y se solicitó TAC de tórax que confirmó neumomediastino y pequeño neumotórax izquierdo, sin ninguna otra alteración (Figura 2).

FIGURA 1A. Enfisema subcutáneo en cuello.

FIGURA 1B. Neumomediastino.

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A

B

FIGURA 2. TAC de Tórax donde se observa neumomediastino (A) y neumotórax izquierdo (B).

Al día siguiente se practicó broncoscopia donde se encontró una fisura de la pared posterior del bronquio fuente izquierdo; se continuó con el manejo no quirúrgico administrándole micronebulizaciones con adrenalina y budesonida, metilprednisolona, cefuroxime y oxígeno por cánula nasal. Durante los siguientes siete días evolucionó paulatinamente hacia la mejoría en la unidad de cuidado intensivo por lo cual se trasladó a piso durante los siguientes 2 días, al cabo de los cuales se dio de alta. Dos meses después asistió a la consulta externa donde fue valorada por pediatría, encontrándose asintomática y sin hallazgos anormales en el examen físico. Dos meses después consultó al neumopediatra, quien evidenció en la auscultación hipoventilación del hemitórax izquierdo, por lo cual se tomaron nuevas radiografías que mostraron velamiento completo del hemitórax izquierdo (Figura 3). Fue llevada a broncoscopia donde se observó una obstrucción del 100% del bronquio fuente izquierdo y estenosis subglótica leve del 20%. Se ordenó nueva TAC que mostró una atelectasia masiva de pulmón izquierdo con estenosis completa del bronquio fuente (Figura 4). Ante los hallazgos descritos se decidió llevar a cirugía, practicando un abordaje por toracotomía izquierda; se encontró una atelectasia completa del pulmón izquierdo, gran fibrosis del hilio y solución de continuidad del bronquio fuente ipsilateral, con el muñón proximal a 15mm de la carina. Se practicó una

FIGURA 3. Velamiento completo de hemotórax izquierdo.

A B

FIGURA 4. TAC de Tórax: A. Atelectasia masiva pulmón izquierdo. B. Sección bronquio izquierdo.

anastomosis termino-terminal del bronquio con puntos separados de vicryl, logrando una re-expansión completa del parénquima pulmonar. Al cuarto y noveno día postoperatorios, se llevó la paciente a salas de cirugía para practicar sendas broncoscopias; en ambas oportunidades se evidenció la anastomosis permeable con edema, sin granulomas y secreciones. Los controles radiológicos iniciales mostraron un pulmón atelectásico que paulatinamente logró expansión completa (Figuras 5A, B y C). La paciente permaneció 5 días en cuidado intensivo y posteriormente 5 días adicionales en piso al cabo de los cuales, por evolución hacia la mejoría, se la dio de alta.

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FIGURA 6A. Control ambulatorio dentro de límites normales.

FIGURA 6B. Imagen lateral dentro de límites normales.

Discusión

FIGURAS 5A, B y C. Resolución progresiva del neumotórax con reexpansión incompleta en postoperatorio inmediato.

Los controles han sido periódicos hasta la fecha; la última radiografía fue tomada en septiembre de 2005 donde no se observan alteraciones (Figuras 6A y 6B).

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La atención del trauma en general ha tenido a lo largo de la historia varios hitos importantes; en particular durante la segunda guerra mundial, donde nació el concepto de la “hora dorada” y se vio la necesidad de unidades especializadas para el manejo de esta entidad. En la década del 50, todo el conocimiento de la fisiopatología del trauma y del choque se cristalizó en el Curso Avanzado para el Soporte Vital del Trauma (ATLS por sus siglas en inglés). No obstante lo anterior, no fue sino hasta la década de los setentas, cuando resultó obvio que los niños también requerían ser incluidos en este sistema de atención del trauma. Con lo anterior, resultaron evidentes algunos aspectos propios del

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trauma pediátrico: el mecanismo del mismo, las diferencias anatómicas y fisiológicas de los niños, las necesidades locativas y de elementos especiales para la atención de pacientes pediátricos y por supuesto, el entrenamiento especial que requieren los médicos dedicados a la atención de estos pacientes. Como ya se mencionó, 30 años después las estadísticas demuestran, por lo menos en los Estados Unidos, que el problema sigue vigente e inalterado, tal vez porque las discusiones se han centrado en las características de los centros dedicados para este fin, en vez de enfocarse en definir y atender las necesidades únicas y especiales del niño politraumatizado1. Tristemente, en Colombia ni siquiera existe un programa para la atención del niño traumatizado, que ha demostrado de manera contundente su beneficio en países como Argentina; no existen Instituciones regionales dónde remitir estos pacientes, como tampoco registros y protocolos para la atención inicial de los infantes. El trauma torácico es menos frecuente que el abdominal, sin embargo es la segunda causa de muerte después del trauma craneoencefálico. Ocurre aproximadamente en el 25% de los pacientes pediátricos atendidos en centros de trauma especializados3 y entre el 75% al 95% de los casos, el mecanismo del trauma de tórax es cerrado. Las distintas series han mostrado que las lesiones más frecuentes en orden decreciente son las fracturas costales, el neumotórax, el hemotórax, la contusión pulmonar, la contusión cardiaca y con menos frecuencia las lesiones de grandes vasos y el trauma traqueobronquial3,4,5. Las lesiones de traquea y bronquios son raras en todos los grupos de edad, pero en particular son extremadamente raras en niños. En un estudio llevado a cabo entre 1983 y 1998 en todos los centros de trauma y de tercer nivel de referencia en Israel, se encontraron únicamente 6 casos de ruptura bronquial aislada6. De igual manera, en una revisión extensa de la literatura hecha por Detterbeck y cols. llevada a cabo en la Universidad de Carolina del Norte, en un período de 123 años (1873-1996), únicamente se encontraron publicados en la literatura 265 pacientes, de los cuales solo 48 eran menores de 9 años7. Se han visto dos picos de incidencia de rupturas traqueobronquiales, uno en niños escolares que usualmente sufren accidentes de tránsito como peatones, o

caídas en la propia casa con una relación de niños y niñas igual y otro a los 12-14 años, por accidentes en motos o bicicletas, donde está involucrado en mayor proporción el género masculino8. La tasa global masculino a femenino es de aproximadamente 2 a 19. Se ha calculado la incidencia de esta entidad entre el 0.7% y el 5.8%10,11,12,13 con una mortalidad cercana al 30%, teniendo en cuenta que una gran mayoría (80%) mueren antes de llegar a un servicio de urgencias. Aunque estas lesiones usualmente resultan de un trauma cerrado de tórax, se ha informado también el penetrante14 y lesiones iatrogénicas secundarias a intentos de intubación15. Existen cuatro teorías conocidas sobre los mecanismos de este tipo de lesiones traqueobronquiales6,7,8,10. La primera, explica la lesión como una disminución del diámetro anteroposterior y aumento del diámetro transverso del tórax, lo que conlleva a la ruptura del árbol traqueobronquial al excederse su elasticidad, como consecuencia de la tracción sobre la carina; este es el mecanismo dominante en los traumas vehiculares. La segunda, tiene en cuenta las fuerzas rápidas de aceleración y desaceleración; el árbol traqueobronquial tiene puntos fijos a nivel de la carina y el cartílago cricoides, mientras que se encuentra libre dentro de las pleuras; de esta manera cualquier movimiento de este tipo causa rupturas en tráquea y bronquios. La tercera teoría involucra la compresión del tórax con la glotis cerrada, situación que causa un aumento súbito en la presión de la vía aérea, especialmente en la tráquea y en los bronquios fuente, que usualmente se rompen en la porción membranosa de la pared posterior. La última teoría sugiere la ruptura en la misma porción membranosa, por trauma directo entre el objeto causante y la columna vertebral. Los signos y síntomas varían según el segmento de la vía aérea comprometida y su comunicación con el espacio pleural; de igual manera aparecen los hallazgos en las imágenes diagnósticas. Los más frecuentemente encontrados son disnea, enfisema subcutáneo torácico y cervical, así como diferentes hallazgos en la auscultación que van desde sibilancias y estridor, hasta ausencia de ruidos respiratorios; la hemoptisis es rara. Los signos radiográficos son neumomediastino, neumotórax y/o hemotórax; igualmente el enfise-

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ma subcutáneo, siendo el localizado en cuello, el más sugestivo de ruptura traqueal6,7,8,10,16. Las lesiones más comunes son las del bronquio fuente derecho (47%), debido a que su localización es inmediatamente anterior a la columna vertebral, su longitud es menor y el peso del pulmón derecho es mayor que el contralateral, mientras que el bronquio izquierdo se encuentra protegido por la aorta y el tejido mediastinal5,6,10. El período que sigue a la lesión ha sido clasificado en varias fases fisiopatológicas: la primera es la formación de un hematoma y como consecuencia, la segunda fase es la estenosis; se ha sugerido una tercera fase, descrita como la maduración de la estenosis y sus secuelas, dentro de la tercera y cuarta semana posterior al trauma. La ruptura total o parcial del bronquio juega un papel muy importante dentro del manejo y la recuperación del paciente, ya que si hay una sección competa de la vía aérea, se favorece el aislamiento completo del pulmón en una atelectasia estéril, susceptible de reparo quirúrgico exitoso de manera diferida. Si la ruptura es parcial evoluciona en neumonía post obstructiva y bronquiectasias que en una cuarta parte de los casos requiere resección segmentaria6,7,14. Una vez sospechada la lesión del árbol bronquial, el estándar de oro para su diagnóstico y localización definitiva es la fibrobroncoscopia, la cual se debe realizar en sala de cirugía con el equipo quirúrgico completo, con el fin de realizar la reparación inmediata si es el caso; sin embargo, con la aparición de avances recientes en tecnología de imágenes diagnósticas como la tomografía de alta resolución, hay autores que defienden su uso como igualmente efectivo para el diagnóstico en pacientes estables17,18. El reparo quirúrgico de este tipo de lesiones está condicionado en la mayoría de los casos a la estabilidad del paciente, que a su vez depende del sitio de la ruptura como se mencionó anteriormente. La intervención quirúrgica inmediata está indicada en aquellos pacientes inestables, aún cuando no se haya confirmado la lesión por broncoscopia. El reparo quirúrgico temprano disminuye la posibilidad de estenosis y es el procedimiento de elección; se deben debridar los bordes del tejido lesionado y

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practicar una anastomosis terminoterminal; el tiempo óptimo para esta intervención está estimado dentro de las primeras 48 horas6,9,10,11,14,20. Sin embargo como podemos ver en el presente caso lesiones aparentemente menores diagnosticadas con fibrobroncoscopia e imágenes pueden evolucionar a fibrosis y estenosis completa del bronquio, lo cual hace mandatario el seguimiento estricto de todos los pacientes con trauma traqueobronquial leve. El manejo conservador se centra en oxígeno suplementario y/o soporte ventilatorio en caso de necesidad. Algunos10 recomiendan utilizar el tubo orotraqueal como stent en la vía aérea, dependiendo de la localización de la ruptura y toracostomía cerrada para drenaje de neumotórax. Otras indicaciones son las lesiones menores a un tercio de la circunferencia de la luz o laceraciones longitudinales11. Están ampliamente descritos estudios de reparos tardíos (de 3 meses a 34 años) igualmente exitosos de este tipo de lesiones, sin pérdida de la función pulmonar7. Dentro de la complicaciones más frecuentes están, la fuga de la anastomosis, estenosis en la línea de sutura, infección y granulomas6,8, 19.

Conclusiones La lesiones traqueobronquiales son una entidad poco común en niños, presentándose como una de las lesiones más severas del trauma cerrado, su diagnóstico y tratamiento temprano requieren de un alto grado de sospecha. Aunque en este caso la evaluación inicial se realizó adecuadamente y la lesión observada por las características permitió un manejo conservador, la evolución de la paciente llevó a la reconstrucción de su vía aérea diferida debido a la estenosis total del bronquio evidenciada en controles posteriores, lo cual indica que el progreso de este tipo de heridas no siempre es el esperado o descrito en la fisiopatología. Es por esto que aún cuando el reparo quirúrgico inmediato no sea siempre necesario y se pueda manejar inicialmente de manera conservadora. Este tipo de pacientes deben ser permanentemente controlados con el fin de intervenir inmediatamente cuando sea necesario. De acuerdo con nuestra revisión de la literatura, creemos que este paciente es el caso más joven de reconstrucción diferida exitosa informado.

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Volumen 14 • No. 1 - Julio de 2006

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