Cuidado a paciente renal crônico
A TEORIA DE OREM E O CUIDADO A PACIENTE RENAL CRÔNICO OREM’S THEORY AND THE CHRONIC KIDNEY PATIENT CARE LA TEORÍA DE OREM Y EL CUIDADO A PACIENTE RENAL CRÓNICO Islane Costa RamosI Natália Rocha ChagasII Maria Célia de FreitasIII Ana Ruth Macêdo MonteiroIV Ana Claudia de Souza LeiteV RESUMO: Trata-se de um estudo de caso, desenvolvido com uma paciente renal crônica, em um hospital terciário no município de Fortaleza-CE, em outubro de 2005. O objetivo de aplicar o processo de enfermagem, baseado na Teoria do Autocuidado de Orem, a paciente renal crônico. A sistematização da assistência de enfermagem à luz da Teoria de Orem permitiu o planejamento dos cuidados a paciente segundo uma abordagem global e efetiva, correspondendo satisfatoriamente aos problemas identificados. Os achados reforçam a necessidade de vislumbrar o processo de enfermagem como um instrumento metodológico fundamental para a prática holística e individualizada do cuidado . Palavras-chave: Assistência de enfermagem; autocuidado; insuficiência renal crônica; diagnóstico de enfermagem. ABSTRACT ABSTRACT.. This is a case study of a chronic renal patient, developed at a tertiary hospital at Fortaleza-CE in October, 2005. The study aimed at applying the nursing process based on Orem’s Self Care Theory to a chronic kidney patient. Systematic nursing care under the light of Orem’s theory made it possible to plan patient’s care from a global and effective perspective, corresponding to the problems identified. Findings reinforce the need to see the nursing process as a fundamental methodological tool to the holistic and individual practice of care. Keywords: Nursing care; self care; chronic kidney failure; nursing diagnosis. RESUMEN: Se trata de un estudio de caso, realizado con una paciente renal crónica, en uno hospital de atención especializada en Fortaleza –CE– Brasil, en octubre de 2005. El objetivo es la aplicación del proceso de enfermería, basado en la Teoría del Autocuidado de Orem, a paciente renal crónico. La sistematización de la asistencia de enfermería basada en la Teoría de Orem ha permitido la planificación de los cuidados a paciente bajo un enfoque global y efectivo, correspondiendo satisfactoriamente a los problemas identificados. Los hallazgos corruboran la necesidad de vislumbrar el proceso de enfermería como instrumento metodológico fundamental para la práctica holistica y individualizada del cuidado. Palabras Clave: Atención de enfermería; autocuidado; insuficiencia renal crónica; diagnóstico de enfermería.
INTRODUÇÃO
A insuficiência renal crônica (IRC) é a perda
gradual e irreversível da função renal, que conduz ao desequilíbrio da homeostase. “Na fase terminal, predominam os sintomas e sinais de uremia, indicando a necessidade de uma terapia substitutiva na forma de diálise peritoneal, hemodiálise, ou corretiva, transplante renal”1:231.
As doenças mais comuns que lesam as diferentes estruturas dos rins são as glomerulo-nefrites, o diabetes, a hipertensão arterial e as infecções urinárias repetidas, que ocorrem quando há dificuldades de escoamento da urina, presença de cálculos ou cistos renais2. Algumas doenças levam anos para que seus danos se tornem aparentes. Quanto mais essas doenças
Enfermeira. Aluna do Curso de Mestrado Acadêmico Cuidados Clínicos em Saúde-CMACCLIS Departamento de Enfermagem/Universidade Estadual do Ceará-UECE. Especialista em Nefrologia. Pesquisadora do Grupo de Pesquisa Saúde Mental, Família e Práticas Alternativas de Saúde. Bolsista Funcap. Rua Alcântara Bilhar, 748. Padre Andrade – Fortaleza- Ceará. CEP: 60356-530. E-mail:
[email protected] II Enfermeira. Aluna do CMACCLIS. Departamento de Enfermagem/Universidade Estadual do Ceará-UECE. Especialista em Neonatologia. Pesquisadora do Grupo de Pesquisa Educação, Saúde e Sociedade- GRUPESS. Bolsista CAPES. III Enfermeira. Doutora em Enfermagem. Professora do Curso de graduação em Enfermagem e do CMACCLIS. Departamento de Enfermagem/Universidade Estadual do Ceará-UECE. Enfermeira do Instituto Dr. José Frota-CE. Pesquisadora do GRUPESS. IV Enfermeira. Doutora em Enfermagem. Professora do Curso de graduação em Enfermagem e do CMACCLIS. Departamento de Enfermagem/Universidade Estadual do Ceará-UECE. Enfermeira do Hospital de Messejana-CE. Pesquisadora do GRUPESS. V Enfermeira. Doutora em Enfermagem Clínico Cirúrgica. Professora do Curso de graduação em Enfermagem e do CMACCLIS. Departamento de Enfermagem/Universidade Estadual do Ceará-UECE I
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progridem ou se agravam, maiores danos levam aos rins, perturbando suas funções, determinando então, a insuficiência renal. A prescrição do tratamento da IRC depende da evolução da doença. Inicialmente, ele poderá ser conservador, através de medidas terapêuticas medicamentosas e dietéticas. A diálise faz-se necessária quando os medicamentos, dieta e restrição hídrica se tornam insuficientes. Nesse período, o portador de IRC já começa a ser orientado para a possibilidade de submeter-se a um transplante renal. A hemodiálise é um dos tipos de diálise amplamente utilizada no tratamento de clientes com IRC, e consiste na depuração do sangue através de uma membrana semipermeável, utilizando, para tanto, a ultrafiltração e o princípio de difusão e pressão osmótica1. A diferença dos gradientes de concentração entre sangue e solução garante a diálise, que se constitui na passagem de moléculas e metabólitos do sangue para a solução, e de algumas substâncias da solução para o sangue. O sangue repleto de toxinas e metabólitos nitrogenados é desviado da pessoa para o dialisador, onde o sangue é depurado e, em seguida, retorna à pessoa. Vale ressaltar que “para a prática da hemodiálise, não só os aspectos clínicos e técnicos são considerados, mas também as características psicológicas do paciente”3:12. O cliente renal crônico encontra-se, ao realizar hemodiálise, diante de duas situações concretas: a revelação de uma ameaça de gravidade definitiva à integridade de uma parte do seu corpo – os rins; e a conscientização do perigo de morte iminente e da dependência contínua da manutenção da vida aos meios mecânicos ou tendo que aguardar um transplante renal3. Na equipe multiprofissional, o enfermeiro desenvolve atividades educativas junto aos clientes, principalmente, relativas ao autocuidado, com o objetivo de conduzi-los à sua independência em questões de saúde4. Contudo, é necessário que ele aborde o cliente com uma linguagem acessível para facilitar o entendimento e cooperação no tratamento, incentivando-o a enfrentar as mudanças advindas com a doença e a alcançar o bem-estar5. Além disso, para que ocorra a adaptação do paciente ao tratamento dialítico, é necessária a participação ativa de sua família, como suporte imprescindível, além da equipe multiprofissional que o assiste, desenvolvendo atividades terapêuticas que promovam o crescimento educativo da pessoa frente ao seu processo de adoecimento. Diante do exposto, este estudo objetivou a aplicação do processo de enfermagem, baseada na
Teoria do Déficit de Autocuidado de Orem, ao paciente renal crônico.
REFERENCIAL TEÓRICO
Neste estudo, a sistematização da assistência de enfermagem ao paciente renal crônico segue a Teoria de Orem. O processo de enfermagem, entendido como método sistemático e racional de planejamento e provisão do cuidado de enfermagem, permite identificar os problemas de saúde atuais ou potenciais dos clientes, e estabelecer planos com intervenções específicas de enfermagem para atender as necessidades encontradas6. O processo de enfermagem é desenvolvido em cinco etapas: investigação, que consiste no levantamento de informações sobre o cliente; diagnóstico de enfermagem, caracterizada como a etapa de identificação de problemas mediante julgamento clínico dos dados coletados; planejamento, que contempla o estabelecimento de prioridades imediatas no cuidado, definição de metas, determinação das intervenções e do plano de cuidados; implementação, ou seja, aplicação das intervenções; e avaliação, para verificar a eficácia de todo o processo7. Assim, a aplicação do processo de enfermagem ao paciente renal crônico, conforme a Teoria do Déficit de Autocuidado de Orem, remete, inicialmente a conceito. Autocuidado (AC), como característica humana, é entendido como a prática de atividades, iniciadas e executadas pelos indivíduos, em seu próprio benefício, para a manutenção da vida, da saúde e do bem-estar8. O AC possui alguns requisitos básicos, que são: requisitos universais, que constituem todos os processos que visam a integridade da estrutura e funcionamento do corpo; requisitos de desenvolvimento, que dizem respeito às ações de AC voltadas para os eventos sitiados nas diversas fases desenvolvimentais dos indivíduos; e AC por desvio de saúde, que é aquele de natureza funcional e orgânica, condicionado por agravos à saúde ou medidas médicas9. Identificando estes requisitos de AC, é possível caracterizar qual é a demanda terapêutica de AC do paciente. O indivíduo que consegue realizar a manutenção básica da vida tem seu AC em bom nível. Entretanto, quando por algum motivo, a pessoa não consegue realizar suas atividades básicas de vida, ela apresenta déficit de AC, o que indica a necessidade de intervenção de enfermagem. A partir daí, o enfermeiro oferece assistência para o AC do paciente, R Enferm UERJ, Rio de Janeiro, 2007 abr/jun; 15(2):444-9.
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utilizando todos ou qualquer um dos cinco métodos de ajuda identificados por Orem, que são: agir ou fazer para o outro; guiar o outro; apoiar o outro (física ou psicologicamente); proporcionar um ambiente que promova o desenvolvimento pessoal, quanto a se tornar capaz de satisfazer demandas futuras ou atuais de ação e ensinar o outro9. Com esta sistematização, Orem pôde determinar o grau de dependência à enfermagem no que tange ao AC do indivíduo, criando a Teoria dos Sistemas de Enfermagem. O primeiro é o sistema totalmente compensatório, representado por uma situação na qual o indivíduo é incapaz de empenhar-se naquelas ações de AC que exigem locomoção autodirigida e controlada e movimento manipulador, ou com prescrição médica para evitar tal atividade. Outro, é o parcialmente compensatório, representado por uma situação na qual enfermeiro e paciente executam medidas ou outras ações de cuidado que envolvem tarefas de manipulação ou de locomoção. O terceiro e último é o de apoio-educação, no qual a pessoa consegue executar ou pode e deve aprender a executar medidas de AC terapêutico, de ordem interna ou externa, embora não consiga fazer isso sem auxílio9. Tendo em vista o paciente renal crônico, o enfermeiro deve avaliar as funções afetadas, o estado mental, a capacidade de comunicação e o estado das funções excretoras do paciente, para então identificar suas exigências de AC e sua capacidade de efetuá-lo. Posteriormente, o enfermeiro planeja a assistência, escolhendo o sistema de enfermagem mais adequado ao paciente (totalmente compensatório, parcialmente compensatório e/ou apoio-educação), e, em seguida, estabelece cuidados de enfermagem dirigidos ao paciente e a suas redes sociais de relação (família e comunidade, se for o caso). Para orientar o desenvolvimento das ações de enfermagem, são elaboradas metas e objetivos a serem atingidos no cuidado ao paciente. A avaliação, como no processo de enfermagem convencional, é, para Orem, um processo contínuo e simultâneo à execução dos cuidados, com a participação, se possível, do paciente. Dependendo dos resultados, a assistência pode ser modificada total ou parcialmente.
METODOLOGIA
Esta pesquisa foi do tipo estudo de caso, entendido como a observação detalhada de um contexto, ou pessoa, de uma única fonte de documentos ou de um acontecimento específico 10. Assim, buscou-se p.446 •
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aprofundar o conhecimento sobre uma realidade específica, no caso, dos diferentes aspectos envolvidos na assistência ao paciente renal crônico. A coleta de dados foi realizada em um hospital público de nível terciário no município de FortalezaCE, no período de 17 a 20 de outubro de 2005, com uma paciente que participa do serviço de hemodiálise oferecido pelo referido hospital. Para a etapa de levantamento de dados, foi elaborado um roteiro de entrevista, segundo as etapas descritas no modelo de Orem; procedeu-se o exame físico e a definição diagnóstica, conforme a Taxonomia II da North American Diagnosis Association (NANDA)11. Em seguida, foi traçado um plano de cuidados fundamentado na Teoria do Déficit de Autocuidado de Orem. Nesse plano, foram sugeridas as intervenções consideradas adequadas para suprir os déficits de AC apresentados pela paciente. A pesquisa atendeu à Resolução nº196/96, do Ministério da Saúde 12 , tendo sido o projeto previamente aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Estadual do Ceará (UECE); a paciente manifestou sua aceitação em participar do estudo, através da assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Os dados coletados foram trabalhados sem identificação da cliente, assegurando seu anonimato e direito à privacidade.
RESULTADOS
São relatados em dois tópicos – quem é a paciente e planejamento da assistência de enfermagem. Quem é a Paciente F. V. P. G., 21 anos, brasileira, natural e residente em Itatira-CE, solteira, católica, ensino fundamental incompleto. Relata que parou de estudar devido à déficit visual, seqüela de um pico hipertensivo severo. Mora com os pais e oito irmãos. Refere que já teve sarampo, varicela e caxumba. Esquema vacinal completo. Nega diabetes mellitus e/ou alergias. Sem antecedentes cirúrgicos. Procurou um posto de saúde, em junho de 2005, com queixa de edema em membros inferiores, cefaléia e vômitos, e foi encaminhada ao hospital, onde recebeu o diagnóstico médico de IRC, hipertensão arterial severa (PA: 240x120 mmHg) e diminuição acentuada da acuidade visual ocasionada por um pico hipertensivo; iniciou a hemodiálise em 03/06/05.
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Realiza três sessões de hemodiálise por semana (segunda, quarta e sexta, de 7 às 11 horas). Tem uma irmã que também dialisa. Faz uso de captopril 50mg (3x ao dia), metildopa 500mg (2x ao dia), sulfato ferroso (2x ao dia) e carbonato de cálcio (3x ao dia). Relata dificuldade em seguir a dieta hipossódica, hipoproteica e pobre em potássio, pois a considera muito restritiva. Sua ingesta hídrica recomendada é de 800ml ao dia. Informa padrão intestinal fisiológico e débito urinário reduzido (oligúrico). Participa das rotinas de limpeza e arrumação do seu domicílio conforme as suas limitações e relata fazer isso porque assim se sente útil. Informa ter bom padrão de sono e repouso e não ter amigos por não ir mais à escola, local onde anteriormente possuía muitas amizades. Antes da doença, raramente procurava os serviços de saúde. Não apresentava sintomatologia sugestiva de IRC e desconhecia ser portadora de hipertensão arterial. Tem dificuldade de aderir ao tratamento, pois necessita da ajuda efetiva dos seus familiares. Tem déficit visual desde o início do tratamento, devido ao pico hipertensivo. Anteriormente, não conseguia realizar suas atividades sozinha, mas já adquiriu relativa independência, sendo auxiliada em seu AC pela mãe e pela irmã de 15 anos.
Ao exame físico, apresentou 36ºC de temperatura axilar, 76 bpm de freqüência cardíaca, 150/90 mmHg de pressão arterial e 16mpm de freqüência respiratória. Peso corporal de 36 kg e altura 1,45m. Normocorada, hidratada, cabelos opacos e ressecados. Déficit visual bilateral. Presença de cáries e halitose. Presença de fístula arteriovenosa em membro superior esquerdo, sem sinais flogísticos locais. Pulsos periféricos palpáveis. Tórax e abdômen sem alterações. Postura e marcha normais.
Planejamento da Assistência de Enfermagem O planejamento da assistência de enfermagem teve início com a identificação dos requisitos e demandas terapêuticas de AC, que apontaram os déficits de AC apresentados pela paciente. Foram identificados déficits de AC relacionados à alimentação, à ingestão de líquidos, ao banho/higiene, a vestir e arrumar-se, à proteção, ao conheci-mento e à auto-estima, conforme exposto na Figura 1. Os déficits identificados nortearam a elaboração de nove diagnósticos de enfermagem, a partir dos quais foram determinados metas, objetivos e métodos de ajuda para suprir as demandas terapêuticas de AC da paciente. Em seguida, foram selecionados os sistemas de enfermagem e estabelecidas as intervenções de enfermagem, conforme exposto na Figura 2.
FIGURA 1: Requisitos de autocuidado (AC), demandas terapêuticas de AC, e déficits de AC identificados na paciente. Hospital X, Fortaleza, 2005.
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FIGURA 2: Aplicação do processo de enfermagem a partir dos déficits de AC apresentados pela paciente. Hospital X, Fortaleza, 2005.
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DISCUSSÃO
O tipo de sistema de enfermagem que prevale-
ceu foi o de apoio- educação, o que é coerente com a realidade da assistência ao paciente renal crônico1,4,5, uma vez que o trabalho de educação em saúde com essa clientela é permanente e ocorre no serviço a cada encontro por ocasião das sessões de diálise. É preciso ressaltar os desafios nesse processo educacional1,4,5, com vistas à adesão ao tratamento, pela necessária mudança nos hábitos de vida, principalmente por se tratar de uma paciente jovem, acometida abruptamente pela doença. Destaca-se também a problemática social1,4-9 dessa paciente (similar a de muitas outras), que reside distante da instituição onde realiza a hemodiálise, e se desloca em transporte público municipal, cedido para este fim. Dessa forma, se submete a horas de viagem, nas três idas e vindas semanais para tratamento, sendo esse deslocamento motivo de bastante desgaste para ela. Percebe-se ainda que a maioria das necessidades da paciente estava associada ao seu déficit visual, e por isso foram necessárias intervenções também na família, cujo envolvimento é fundamental para prestar apoio e auxiliar a paciente na aplicação das medidas de AC1,4-9; para tanto, seus familiares foram orientados para oferecer esse suporte. Entretanto, foi observado que, apesar do interesse dos familiares, a estrutura familiar da paciente não favorece que ela receba maior atenção, pois a família é composta por 11 pessoas, residentes no mesmo domicílio, e uma de suas irmãs também tem IRC. Diante disso, foram sugeridas ações simples, de fácil execução, dentro das possibilidades expressas pela paciente, segundo seu contexto socioeconômico, de maneira a propiciar a prática das mesmas.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
As pessoas portadoras de IRC e que realizam hemodiálise precisam de apoio dos profissionais de saúde e de seus familiares para se adaptar a um novo estilo de vida que, além de restritivo devido aos cuidados que demanda, é relatado pelos portadores como doloroso; outro aspecto a ser ressaltado é o suporte psicológico, por causa das mudanças advindas com o processo de adoecimento1,4-9.
Esse sentimento de dor é agravado quando a pessoa apresenta alguma complicação oriunda da IRC, como é o caso da cliente que participou do estudo, portadora de déficit visual. Pela aplicação do processo de enfermagem baseado na Teoria do Autocuidado de Orem8,9, foi possível traçar metas coerentes ao contexto vivenciado pela cliente em questão, contribuindo, conseqüentemente, para o alcance do maior nível de independência possível à sua condição. Infere-se que a referida Teoria pode auxiliar sobremaneira na assistência aos pacientes com IRC, merecendo outra investigação com amostra representativa da população alvo deste estudo.
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Recebido em: 09.01.2007 Aprovado em: 13.09.2007
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