NORMATIVIDAD Y DATOS DEL INTERROGATORIO Y DE INSPECCIÓN GENERAL DE IMPORTANCIA PARA EL DIAGNÓSTICO DE TRASTORNOS DEL SISTEMA DIGESTIVO

Calvo Bruzos Socorro en su libro "Educación para la Salud en la escuela",
Antonio Surós Batlló en su libro "Semiología médica y técnica exploratoria"


UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA

CLINICA UNIVERSITARIA DE SALUD INTEGRAL- CUAUTITLÁN

"NORMATIVIDAD Y DATOS DEL INTERROGATORIO Y DE INSPECCIÓN GENERAL DE IMPORTANCIA PARA EL DIAGNÓSTICO DE TRASTORNOS DEL SISTEMA DIGESTIVO"
GRUPO: 2413
DR. MARES ALCIVAR JESÚSALUMNOS (AS):BARON ALCANTAR ZARET SAHARBETANCOURT PLAUCHU TANIAREYES DEL OSO FRIDA VALERIASERRANO GARCÍA ANA GUADALUPECUAUTITLÁN IZCALLI, ESTADO DE MÉXICO 05 DE FEBRERO DE 2015.DR. MARES ALCIVAR JESÚSALUMNOS (AS):BARON ALCANTAR ZARET SAHARBETANCOURT PLAUCHU TANIAREYES DEL OSO FRIDA VALERIASERRANO GARCÍA ANA GUADALUPECUAUTITLÁN IZCALLI, ESTADO DE MÉXICO 05 DE FEBRERO DE 2015.
DR. MARES ALCIVAR JESÚS

ALUMNOS (AS):
BARON ALCANTAR ZARET SAHAR
BETANCOURT PLAUCHU TANIA
REYES DEL OSO FRIDA VALERIA
SERRANO GARCÍA ANA GUADALUPE



CUAUTITLÁN IZCALLI, ESTADO DE MÉXICO 05 DE FEBRERO DE 2015.


DR. MARES ALCIVAR JESÚS

ALUMNOS (AS):
BARON ALCANTAR ZARET SAHAR
BETANCOURT PLAUCHU TANIA
REYES DEL OSO FRIDA VALERIA
SERRANO GARCÍA ANA GUADALUPE



CUAUTITLÁN IZCALLI, ESTADO DE MÉXICO 05 DE FEBRERO DE 2015.




ÍNDICE
1° Semana
Operatividad y redacción de la Historia Clínica………..………………………..2
Normatividad ética y legal de la práctica Privada y práctica Hospitalaria
Ley General de Salud
Artículo 37…………………………………………………………………….....…3
Artículo 38………….…………………..…………………………………………..3
Artículo 39…………………….…………………………………………………....3
Artículo 40…..……………….……………………………………………………..4
Artículo 44……..…………….……………………………………………………..4
Artículo 17……………… ………………………………………………………..4
Artículo 76…………………………………………………………………………..5
Artículo 77…………………………………………………………………………..5

2° Semana

2. Ficha de identificación
2.1. Sexo……………………………….…………………………………….……..6
2.2. Edad……………………………………………………………………………6
2.3. Ocupación o profesión habitual……………………………………………..6
2.4. Lugar de Residencia……………………………………………….…..……..7
2.5. Grupo étnico……………………………………..………………………..…..7

Antecedentes heredofamiliares……..…….…………………………...……...…7
Antecedentes Personales no Patológicos………………………………………9
Antecedentes Personales Patológicos…………………….…………………..10
Antecedentes Androgénicos y Gineco-Obstétricos…………….…………….11

Bibliografía………………………………………………………………..………………14






CUADRO COMPARATIVO DE OPERATIVIDAD Y REDACCIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA
Operatividad
Redacción
Inspección general
Ficha de identificación
Nombre
Edad
Escolaridad
Ocupación
Estado civil
INCLUYE: HORA Y FECHA. FUENTE DE DONDE PROVIENE LA INFORMACIÓN
Padecimiento actual
SEÑALAR SIGNOS Y SÍNTOMAS
Interrogatorio por aparatos y sistemas (COMENZANDO POR PADECIMIENTO ACTUAL)
Síntomas generales
Ficha de identificación completa
Antecedentes Heredofamiliares
Antecedentes Personales no Patológicos (APnP)
Antecedentes Personales Patológicos (APP)
Exploración física (céfalo-caudal)
Ficha de identificación
Nombre
Sexo
Edad
Escolaridad
Ocupación
Estado civil
Domicilio actual
Lugar de residencia
Fecha de nacimiento
Lugar de nacimiento
Religión
Grupo étnico
Antecedentes Heredofamiliares
Antecedentes Personales no Patológicos
Antecedentes Personales Patológicos
Antecedentes Pediátricos
Antecedentes Gineco-Obstetricos
Antecedentes Androgénicos (AA)
Antecedentes Geriátricos (AG)
Padecimiento actual
Interrogatorio por sistemas
Síntomas generales
Signos vitales y antropometría
Inspección general
Exploración por regiones
Cabeza
Cuello
Tórax
Abdomen
Genitales
Extremidades
Superiores
Inferiores

NORMATIVIDAD ÉTICA Y LEGAL DE LA PRÁCTICA PRIVADA Y PRÁCTICA HOSPITALARIA
Ley General de Salud
ARTÍCULO 37.
Son servicios a derechohabientes de instituciones públicas de seguridad social los prestados por éstas a las personas que cotizan o a las que hubieren cotizado en las mismas conforme a sus Leyes y a sus beneficiarios, los que con sus propios recursos o por encargo del Ejecutivo Federal presten tales instituciones a otros grupos de usuarios.
Estos servicios se regirán por lo establecido en las disposiciones legales que regulan la organización y funcionamiento de las instituciones prestadoras y por las contenidas en esta Ley, en lo que no se oponga a aquéllas. Dichos servicios, en los términos de esta Ley y sin perjuicio de lo que prevengan las Leyes a las que se refiere el párrafo anterior, comprenderán la atención médica, la atención materno-infantil, la planificación familiar, la salud mental, la promoción de la formación de recursos humanos, la salud ocupacional y la prevención y control de enfermedades no transmisibles y accidentes.
ARTÍCULO 38.
Son servicios de salud privados los que presten personas físicas o morales en las condiciones que convengan con los usuarios, y sujetas a los ordenamientos legales, civiles y mercantiles. En materia de tarifas, se aplicará lo dispuesto en el artículo 43 de esta Ley. Estos servicios pueden ser contratados directamente por los usuarios o a través de sistemas de seguros, individuales o colectivos.
ARTÍCULO 39.

Son servicios de salud de carácter social los que presten, directamente o mediante la contratación de seguros individuales o colectivos, los grupos y organizaciones sociales a sus miembros y a los beneficiarios de los mismos.

ARTÍCULO 40.

Las modalidades de acceso a los servicios de salud privados y sociales se regirán por lo que convengan prestadores y usuarios, sin perjuicio de los requisitos y obligaciones que establezca esta Ley y demás disposiciones aplicables.

ARTÍCULO 44.
Los establecimientos particulares para el internamiento de enfermos, prestarán sus servicios en forma gratuita a personas de escasos recursos, en la proporción y términos que señalen los reglamentos.

ARTÍCULO 17.
Los establecimientos de carácter privado, en los términos del Artículo 44 de la Ley, prestarán los siguientes servicios:
I.- Colaborar en la prestación de los servicios básicos de salud a que se refiere el Artículo 27 de la Ley, con especial énfasis en la educación para la salud, prevención y control de enfermedades transmisibles de atención prioritaria, planificación familiar y disponibilidad de insumos para la salud;
II.- Proporcionar servicios de urgencias en los términos de la Ley y este Reglamento
III.- Hacer con oportunidad las notificaciones correspondientes de las enfermedades transmisibles a la autoridad sanitaria, en los términos señalados por la Ley;
IV.- Proporcionar atención médica a la población en casos de desastre;
V.- Colaborar en la formación y desarrollo de recursos humanos para la salud
VI.- Desarrollar actividades de investigación, de acuerdo a los requisitos señalados por la Ley y dentro del marco de la ética profesional.
La proporción y términos para la prestación de estos servicios podrán fijarse en los instrumentos de concertación que al efecto suscriban la Secretaría y los establecimientos, tomando en cuenta el grado de complejidad y capacidad de resolución de cada uno de ellos. En todo caso la participación de los establecimientos privados, en los términos de este Artículo, se basará en las disposiciones técnicas que al efecto emita la Secretaría.
ARTÍCULO 76 Y 77
La ética según Cortina (1994) es "...un tipo de saber de los que pretende orientar la acción humana en un sentido racional; es decir, pretende que obremos racionalmente", con esto podemos afirmar que la ética nos lleva a actuar de una forma determinada, racional y con rectitud.
Dentro de la práctica clínica, la ética tiene como propósito, que las relaciones entre médico y paciente estén fundamentadas en principios y normas morales. Por esta razón la normativa ética y legal de la práctica hospitalaria, se rige en una ley, que se aplica en toda la República Mexicana. A continuación se cita el artículo 76:
"El ingreso de usuarios a los hospitales, será voluntario, cuando éste sea solicitado por el propio enfermo y exista previamente indicación al respecto por parte del médico tratante."
Así mismo el artículo 77:
"Será involuntario el ingreso a los hospitales, cuando por encontrarse el enfermo impedido para solicitarlo por sí mismo, por incapacidad transitoria o permanente, sea solicitado por un familiar, tutor, representante legal u otra persona que en caso de urgencia solicite el servicio y siempre que exista previamente indicación al respecto por parte del médico tratante."

2. FICHA DE IDENTIFICACIÓN
2.1 Sexo
En el aparato digestivo el sexo de un individuo ejerce una influencia evidente, por ejemplo, en el masculino abundan las neoplasias del labio y lengua, esófago y estómago, las úlceras gástricas o duodenales, la ictericia obstructiva intrahepática y la enfermedad de Crohn. En las mujeres son más frecuentes la litiasis biliar, la neoplasia biliar primaria, la ictericia obstructiva extrahepática, las dispepsias distónicas, la ptosis viscerales, el estreñimiento habitual, entre otras.
2.2 Edad
La edad como factor en el aparato digestivo también es importante, las enfermedades inflamatorias, infecciosas y los trastornos funcionales menciona Álvarez, son patologías predominantes en los jóvenes y adultos. El autor propone tomarlo como una regla práctica ya que son pocas las excepciones; al contrario Surós menciona que las excepciones son tantas, que esta regla debe ser adoptada con cautela por el práctico.
2.3 Ocupación o profesión habitual
La ocupación es una información importante en la ficha de identificación, ya que la manera de vivir influye en diferentes formas a la salud del individuo, se habla del hombre como comunidad biopsicosocial. Surós nos da algunos ejemplos en los obreros que manipulan plomo o sus sales, cita patologías como ulcera péptica, gastroenteritis agudas y crónicas y crisis coliculares, para los que trabajan con mercurio en fabricación de termómetros, barómetros y fulminantes tienden a padecer gastroenteritis coleriforme.
En los intelectuales y administrativos la falta de ejercicio lisa las vísceras, lo cual debe limitar el tramo entérico. Los individuos con gran responsabilidad y tensión psíquica, cuentan en la producción de recurrencia de úlcera péptica gastroduodenal, cólico esofágico, colon irritable y brotes agudos de colitis ulcerosa. Así mismo en las personas que permanecen largo tiempo sentado a causa de su ocupación, se encuentra gran número de patologías recto anal.
2.4 Lugar de Residencia
El lugar de origen y residencia habitual también puede influir en el aparato digestivo, por ejemplo, las áreas de máxima infección por quiste hidatídico del hígado coincide con aquellas en las que abunda el ganado ovino. Asimismo la incidencia del cáncer digestivo es mayor en los habitantes de terrenos de aluvión ricos en materias orgánicas. De igual manera las parasitosis intestinales predominan en las regiones de clima cálido y en poblaciones con condiciones socioeconómicas deficientes, por ejemplo, el Lejano Oriente, África, Brasil y América Central.
2.5 Grupo étnico
El grupo étnico también actúa como factor en la influencia sobre el sistema digestivo, en la población negra africana existe una escasa movilidad ulcerosa gastroduodenal y en las apendicopatías agudas; por el contrario tienden al cáncer de esófago y primitivo del hígado. En los asiáticos se encuentran la litiasis biliar y ulcera gastroduodenal. En los pacientes origen judío son más frecuentes las enfermedades inflamatorias del intestino.
3. ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Reflujo gastroesofágico. (Agruras o pirosis)
El esófago es un tubo que transporta la comida desde la boca hasta el estómago. La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) ocurre cuando un músculo al final del esófago no se cierra adecuadamente. Eso permite que el contenido del estómago regrese, o haga reflujo, hacia el esófago y lo irrite.
Puede aparecer una sensación de ardor en el pecho o la garganta denominada acidez. Algunas veces se puede sentir el sabor del líquido del estómago en la parte posterior de la boca. Si tiene estos síntomas más de dos veces a la semana, es posible que tenga ERGE. También puede tener ERGE sin tener acidez estomacal. Los síntomas pueden incluir tos seca, síntomas de asma o problemas para tragar.
Hernias hiatales.
Es una afección en la cual una porción del estómago se extiende a través de una abertura en el diafragma ubicado en el tórax.
Gastritis. (Crónica)
La gastritis ocurre cuando el revestimiento del estómago resulta hinchado o inflamado. La gastritis puede durar sólo por un corto tiempo (gastritis aguda). También puede perdurar durante meses o años (gastritis crónica).
Enfermedades del colon
Colitis: Es una hinchazón (inflamación) del intestino grueso (colon)
Pólipos o divertículos: Es una masa en el revestimiento del colon o del recto
Cáncer
Fiebre mediterránea familiar
Es un trastorno que se transmite de padres a hijos (hereditario) y que consiste en episodios repetitivos de fiebre e inflamación que con frecuencia afecta el revestimiento del abdomen, el tórax o las articulaciones.
Enfermedades de la vesícula biliar
Enfermedades renales:
Cálculos renales
Enfermedad poliquística: quistes en el riñon
Acidosis tubular renal: Es una enfermedad que ocurre cuando los riñones no eliminan apropiadamente los ácidos de la sangre hacia la orina. En consecuencia, demasiado ácido permanece en la sangre (llamado acidosis).
Carcinoma renal o de la vejiga: Es un tipo de cáncer renal que comienza en el revestimiento de los pequeñísimos conductos (túbulos) en el riñón.
Síndrome de malabsorción:
Fibrosis quística: Es una enfermedad que provoca la acumulación de moco espeso y pegajoso en los pulmones, el tubo digestivo y otras áreas del cuerpo. Es uno de los tipos de enfermedad pulmonar crónica más común en niños y adultos jóvenes. Es una enfermedad potencialmente mortal.
Enfermedad celiaca: La enfermedad celíaca es una enfermedad del sistema inmune en la que las personas no pueden consumir gluten porque daña su intestino delgado. El gluten es una proteína presente en el trigo, avena, cebada y centeno (T.A.C.C). También puede encontrarse en otros productos como medicinas, vitaminas, suplementos, bálsamos labiales e incluso en el pegamento de las estampillas y los sobres.
Enfermedad de Hirschsprung. (Megacolon Aganglionico)
Es una obstrucción del intestino grueso. Ocurre debido al movimiento muscular deficiente en el intestino. Es un trastorno congénito, es decir, que está presente al nacer.
4. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
La alimentación es "el conjunto de actos que proporcionan al organismo las materias primas de su entorno necesarias para el mantenimiento de la vida. En definitiva es el aporte de alimentos al organismo…". Los hábitos alimenticios son "una respuesta a las exigencias fisiológicas del organismo.", así que es muy importante tomarlos en cuenta. Es aconsejable que se tengan buenos hábitos a la hora de comer después de las comidas copiosas siempre tener un breve descanso o escasa ligeras en cantidad.
Dentro de la nutrición el tener buenos hábitos en la alimentación, los alimentos preferidos y los que no gustan, la frecuente ingesta de comidas típicas, las restricciones alimentarias religiosas, las intolerancias alimentarias, los efectos del estilo de vida que puedan afectar a la ganancia o pérdida de peso, son algunos factores importantes que pueden desencadenar patologías dentro del aparato digestivo.
Asimismo dentro de los antecedentes personales no patológicos se asocia al tabaquismo con una mayor incidencia de enfermedad úlcera péptica, al igual que la ingesta de infusiones como el café y el mate. También se puede mencionar el alcohol como árbitro que se asocia con una hepatopatía alcohólica, la úlcera gastroduodenal y pancreatitis, como ya se había mencionado anteriormente.
La ingesta de medicamentos no esteroides aumentan la incidencia de gastritis, pues el toro duodenal, hemorragia digestiva alta y hepatitis. El consumo del corticocosteroides predisponer a enfermedad ulcerosa, hemorragia digestiva y pancreatitis. Cabe mencionar que las emociones también afectan el tramo entérico.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
En la anamnesis de los antecedentes personales patológicos se pueden señalar lo siguiente:
¿Alguna enfermedad gastrointestinal previa? La presencia de parásitos o algún otro agente infeccioso en la infancia o en la edad adulta
¿Operaciones abdominales previas?, Algún percance anteriormente, porque fue la cirugía; ejemplo: Cirugía abdominal o urinarias previas.
Enfermedad primitiva
Cáncer de estomago
Ulcera gastroduodenal
Colitis ulcerosa
Enfermedad secundaria
Diarrea en hipotiroidismo
Enfermedades principales que refieran signos y síntomas en el sistema digestivo como: Cáncer.
Alergias a medicamentos o alimentos
Relación causal con fármacos, que puedan provocar acidez, agruras…; si es recetado por un médico y ¿para qué?
Uso de drogas. Puede ser un factor importante para saber el daño que puede provocar la droga, así como se deberá de preguntar la frecuencia con la que es consumida.
Hospitalizaciones previas por cualquier enfermedad intestinal, ¿por qué y de qué tipo?

ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS Y ANDROGÉNICOS

Antecedentes Gineco-Obstétricos (AGO).
Aparición de caracteres sexuales
Telarca, pubarca,
Menarca: edad, cuándo, cada cuándo, cantidad, coloración, olor, consistencia, coágulos (no más de 1 ml),fecha de ultima regla(FUM O FUR), dismenorrea-algiamenorrea-
VSA (vida sexual activa): tiene VSA?, ¿tiene o ha tenido?, ¿si la inicio a que edad, protección que usa y métodos anticonceptivos, hay libido o no?, ¿ha tenido dispauremia?
Menstruación: edad, cantidad, olor, coágulos, coloración, cantidad, consistencia, cada cuando, días que dura el sangrado (30x5, 28x7, 32x3, irregular)
-dismenorrea, hipermenorrea o menorragia, hipomenorrea, proiomenorrea, opsomenorrea, polimenorrea, oligomenorrea, amenorrea, metrorragia.
Embarazos previos
-Gestas (G): ¿Cuántas veces se ha embarazado?-vivos y muertos-, edad de cada embarazo, ha tenido control prenatal, problemas de salud con el embarazo, tiempo que duro el embarazo, producto por vagina o cesárea,
-Parto (PARA): ¿Cuánto tiempo fue entre parto y parto?, atención en medio hospitalario y si no, se preguntan causas, tiempo que duro el parto, ¿se rompió la fuente o no? ¿O se la reventaron?, complicaciones durante el parto, ¿nacieron vivos o muertos? ¿Respiraron o no?, ¿hubo pueperio?, episotimia.
-Parto distosico, eutócico e istócico
-Abortos: si fue espontaneo o provocado, hubo legrado, en qué etapa del embarazo, hubo problemas o no
Flujo vaginal
Durante la ovulación y durante la menstruación, color, olor, si hay presencia de dolor
+mastografías
+climaterio
+menopausia
+Papanicolaou

Antecedentes Androgénicos
Aparición de caracteres sexuales
genitales, vellos en área genital y cara, voz
Inicio de actividad sexual
tipo de actividad sexual (homosexual/heterosexual)
frecuencia de relaciones sexuales
número de parejas
Métodos anticonceptivos
Problemas sexuales: parafilias, eyaculación precoz, impotencia, libido, esterilidad


Bibliografía

Surós Batlló A. y Surós Batlló J. "Semiología Médica y Técnica Exploratoria". Octava Edición. Editorial Masson. 2004. Barcelona, España. (357-359)
Argente Horacio, Álvarez Marcelo. "Semiología Médica. Fisiopatológica, Semiotecnia y Propedéutica. Enseñanza basada en el paciente" Ed. Médica Panamericana. Edición: 1ª, 3era reimpresión, 200, Buenos Aires Argentina. 1260pp. (685-686)
Rubin Raphael y David S. Strayer "Patología Fundamentos clinicopatológicos en medicina". Sexta Edición. (605- 606)
Jorge Flores Espinosa. "Semiología del Aparato Digestivo". Cuarta edición.
http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/legis/lgs/LEY_GENERAL_DE_SALUD.pdf
www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/
http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/compi/rlgsmpsam.html
Ley General de Salud



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