Redalyc Sistema de Información Científica Red de Revistas Científicas de América Latina, el Caribe, España y Portugal
López Rivera, Jesús; Octavio Seijas, José Andrés; Hernández-Hernández, Rafael; Vega, Ana María; Zapata Castillo, José; Gómez Mancebo, José Ramón; Chuki, Elías; Contreras, Jesús; Velasco, Manuel Norma Venezolana para el Monitoreo Ambulatorio de Presión Arterial Revista Latinoamericana de Hipertensión, vol. 2, núm. 1, enero-febrero, 2007, pp. 1-9 Sociedad Latinoamericana de Hipertensión Caracas, Venezuela Disponible en: http://redalyc.uaemex.mx/src/inicio/ArtPdfRed.jsp?iCve=170217036002
Revista Latinoamericana de Hipertensión ISSN (Versión impresa): 1856-4550
[email protected] Sociedad Latinoamericana de Hipertensión Venezuela
¿Cómo citar?
Número completo
Más información del artículo
Página de la revista
www.redalyc.org Proyecto académico sin fines de lucro, desarrollado bajo la iniciativa de acceso abierto
orma Venezolana para el Monitoreo Ambulatorio de Presión Arterial
Grupo de Redacción: Jesús López Rivera, José Andrés Octavio Seijas, Rafael Hernández-Hernández, Ana Maria Vega; José Zapata Castillo, José Ramón Gómez Mancebo, Elias Chuki, Jesús Contreras y Manuel Velasco. Institudonespartkipante~
Sociedad Venezolana de Hipertensión Sodedad Venezolana de Cardiologia Sociedad Venezolana de Medkina Interna Fundación Venezolana de Cardiologia Preventiva Correspondencia: Rafael Hernández Hernández Calle 55 entre Ave. PL Torres y Carrera 21, Edit.. El Bosque Apto. A01. Barquisimeto, Estado Lara, Venezuela. Teléfono: +58-251-2558486 Correo Electrónko:
[email protected] Recibido: 2811112006 Aceptado: 51212007
urante los últimos 25 años el monitoreo ambulatorio de la presión arterial (MAPA) ha pasado de ser un método selectivo de investigación farmacológica a ser un método invaluable en el diagnóstico y valoración terapéutica del paciente hipertenso. Sin embargo, ha habido una variedad de criterios en la evaluación e interpretación de los resultados; de ahí la necesidad de presentar el estado del arte en cuanto al uso de esta metodología en la práctica clínica. Los valores de normalidad de la presión arterial medida a través del MAPA se diferencian de aquellos tomados en la consulta yen el hogar; así como, si se hacen durante el período de vigilia o sueño. La Norma Venezolana para el Monitoreo Ambulatorio de la Presión Arterial presenta los valores considerados normales; las indicaciones de su uso; la interpretación de los resultados; los equipos validados y recomendados; así los datos mínimos que debe poseer el reporte del MAPA. Palabras claves: mapa, presión ambulatoria de presión arterial
n the past 25 years the ambulatory blood pressure monitoring (ABPM) has gone from a selective pharmacological research method to one essential for diagnostic and therapeutic approach in the patient with hypertension. However, there are a variety of evaluation criteria for diagnostic and interpretation of results; that why, the importance of presenting the state or art related with this methodology in the current c1inical practice. The normal blood pressure values measured by ABPM are different from those taken at the c1inicalor home; also if taken during awake or sleeping periods. The Venezuela n Norm for ABPM show values consider as normal, indication of usage, interpretation of results, Iist of validated equipments, as well as minimal data for reporting ABPM Key words: mapa, ambulatory blood pressure
Revista Latinoamericana de Hipertensión. Vol. 2, N° 1, 2007
Durante los últimos 25 años el monitoreo ambulatorio no invasivo de la presión arterial (MAPA), ha pasado de ser un método de investigación farmacológica y de escaso uso clínico a un método invaluable en la práctica clínica diaria, su mayor aporte estriba en función que la toma de la presión arterial es la base para el manejo y tratamiento como para la evaluación epidemiológica y de investigación de la hipertensión arterial y desde luego esta decisión se verá influenciada por la mejor medida de presión que pueda realizarse. Hoy existe una evidencia clara que el MAPA es un método que permite no solo evaluar el perfil de presión arterial sino que en función del mismo ha permitido dilucidar con mayor certeza la correlación de morbimortalidad cardiovascular que la toma de presión arterial de consultorio. En consecuencia el personal médico involucrado en la evaluación y tratamiento del paciente hipertenso debería familiarizarse con el método, con sus alcances y limitaciones, para entonces darle un adecuado uso. Es entonces como parte de los objetivos de la Sociedad Venezolana de hipertensión es presentar al gremio médico la Norma Venezolana para el monitoreo ambulatorio no invasivo de la presión arterial (MAPA). Esta norma intenta homogenizar la data existente como la experiencia acumulada por el grupo de expertos que participaron en su elaboración, cuenta con la valiosa colaboración del Prof. Gianfranco Parati, miembro del comité Europeo que elaboró tanto la Guía Europea de Hipertensión Arterial como la guía Europea de Toma de Presión Arterial, además de la colaboración de diferentes miembros de las sociedades Venezolanas de Cardiología y Medicina Interna como de la Fundación Venezolana de Cardiología preventiva. Es pues el deseo del grupo que participó en esta norma que la misma proporcione información de fácil manejo y sea de utilidad en la difusión de este extraordinario método que tanta información permite evidenciar con la idea ultima de mejorar el grado de control del paciente hipertenso.
a hipertensión arterial es un importante factor de riesgo cardiovascular, responsable del 50% de la morbimortalidad cardiovascular y del 75% de la cerebrovascular 1 .Desde el inicio del programa nacional de los Estados Unidos de América de educación de la hipertensión arterial, el Comité Nacional Conjunto para la Detección, Evaluación y Control del paciente hipertenso (JNC)2, y de los programas y guías de la Sociedad Europea de Hipertensión e Internacional de Hipertensión; numerosos informes consecutivos han delineado guías para orientar la evaluación del tratamiento del hi-
pertenso. Sin embargo, y a pesar de ello, según el séptimo JNC solo un 30% de los pacientes hipertenso se encuentran adecuadamente controlados, coincidiendo con los datos arrojados por el informe Europeo del 2003. En nuestro país dos estudios epidemiológicos demuestran un control entre e14.5 y el 14.5% de control 3 . Varias razones pudieran explicar este control sub-óptimo, incluyendo la no adherencia terapéutica por los pacientes como la complejidad del régimen terapéutico así como el costo del fármaco o la falta del médico en ser agresivo y obligarse a conseguir la meta de control de presión arterial para instituir una terapia efectiva 4 . En este último aspecto uno de los problemas que el médico enfrenta es la precisión de la medida de presión arterial, el método de la evaluación esfigmométrica de consultorio pudiera limitar la fineza del diagnóstico adecuado. La esfigmomanometría convencional fue introducida por Scipione Riva Rocci en 1896 y fue modificada por Nocolai Korotkoff en 1905 5 . A pesar de los avances en la calidad de los instrumentos médicos de toma de presión arterial la técnica en si misma permanece esencialmente igual desde hace un sigl06 . La esfigmomanometría convencional tiene problemas en su interpretación como la lectura de dígito terminal preferencial, las variaciones intraobservador, e interobservador, por técnica inadecuada de toma de presión arterial o por los cambios fisiológicos de la presión arterial, esta puede variar momento a momento por la respiración, las emociones, la actividad física, las comidas, el uso de tabaco, la distensión vesical, la temperatura ambiente, la presencia de dolor; igualmente variaciones durante las horas de vigilia y sueñ06,1O. Entonces, diversos factores inherentes a la toma en si misma y a las variaciones fisiológicas de presión hacen necesario afinar los métodos de evaluación de la presión arterial. Análisis Bayesiano de las medidas de presión arterial han sido propuestos como una solución a los problemas de medición. Usando este tipo probabilístico los investigadores concluyen que en el 80% de los pacientes pudieran ser clasificados correctamente con series mayores de 11 lecturas 11 ,12. Desde esta perspectiva entonces el MAPA es un método extraordinario para obtener este tipo de lecturas eficientemente. El pionero de la toma ambulatoria de presión arterial fue Maurice Sokolow a finales de 1950 17 . En los últimos 25 años el método se ha desarrollado de manera impresionante con varias generaciones de equipos semi-automáticos hasta los automáticos programables que hoy en día conocemos 14•16 . En los 10 años últimos las aplicaciones del MAPA en el diagnóstico y manejo de la hipertensión arterial han sido bien documentadas, los resultados de numeroso estudios han recomendado el uso del mismo no sólo para el diagnóstico, sino para el seguimiento, evaluación y tratamiento del paciente hipertenso colocándolo por
encima para la estratificación de riesgo y pronóstico de la toma casual de consultori0 17 •23 . En Venezuela en 1991 se publicó la primera aproximación a la determinación de valores normales de acuerdo a la edad en un grupo de 66 sujetos 24 .
studios cruzados prospectivos han evaluado extensamente la relación existente entre medidas de puntos intermedios de morbilidad cardiovascular incluyendo hipertrofia ventricular izquierda, función sistólica y diastólica, cambios al fondo de ojo, microalbuminuria, progresión del daño renal, aterosclerosis, accidentes cerebrovasculares y enfermedad multi-infarto cerebral, infartos lacunares silentes 25•35 . Estos hallazgos revelan la correlación más estrecha entre el MAPA y los puntos intermedios o subrogados que la toma casual de consultorio. Esta correlación de riesgo y MAPA esta en relación directa con el comportamiento de la presión arterial que es evaluada mediante esta técnica a través de los elementos evidenciados como la variación circadiana: patrón "dipper" o "non dipper", la carga de presión arterial, la presión de pulso ambulatoria, la variabilidad de presión arterial.
El análisis del patrón circadiano de presión arterial Muchas variables fisiológicas están sujetas a biorritmas circadiano, de ello no escapa la presión arterial, la presión arterial fluctúa sobre el periodo de 24 horas, con valores más altos diurnos que los nocturnos. La disminución de la presión arterial nocturna se debe fundamentalmente a una disminución de la actividad simpática. Desviaciones de este patrón muestran importantes implicaciones pronósticas. El descenso nocturno de la presión arterial esta entre un 10 a 20% de la presión arterial diurna, sistólica y/o diastólica y esta caída define el patrón de ritmo circadiano normal o patrón "dipper", cuando este es menor al 10% se refiere a un patrón non "dipper" o aplanamiento del patrón circadiano. Cuando el descenso nocturno es mayor 20%, es un patrón "over dipper". Cuando ocurre una inversión del ritmo, esto es incremento del valor nocturno mayor al 10% del valor diurno. La distinción entre el patrón "dipper" y "non dipper" es importante porque la ausencia de la caída nocturna sugiere una causa secundaria subyacente que contribuye a la hipertensión arterial, como enfermedad renal y apnea del seña entre otros38.42 . Se ha demostrado una alta prevalencia entre el patrón non" dipper" e HVI y microalbuminuria 39.49. Incremento de la resistencia arterial periférica se ha demostrado en el
patrón "non dipper" así como un incremento del infarto lacunar cerebraI 53•54 . Ohkubo T et a1 53 , en la población de Ohasama, una población rural al norte del Japón, reporta que el estado "non dipper" presenta un incremento en la mortalidad cardiovascular con respecto a aquellos con patrón "dipper". Igualmente el estudio PlUMA, un estudio prospectivo de morbi mortalidad cardiovascular en hipertensos cuyo diagnóstico inicial y seguimiento incluyó el MAPA, mostró un incremento en la morbilidad cardiovascular en aquellos con estado "non dipper" frente a los "dipper", con un riesgo relativo (RR) de 6,26. El SysEur trial, como el Ohasama Trial, muestra la existencia de una correlación lineal e inversa entre la mortalidad cardiovascular y la no caída nocturna, igualmente reporta que por cada 5% de incremento de la relación noche-día en la presión arterial sistólica o diastólica se asocia a un 20% de incremento del riesgo de muerte cardiovascular43•53 . La presencia del patrón "non dipper", over "dipper" e inversión del patrón circadiano obligarán a repetir el estudio por lo menos siete días después con el objeto de concluir tal patrón, dada la poca reproducibilidad de la toma nocturna, y no ocurra que un "non dipper" tenga una alteración del patrón del sueño y sea un "non sleepper".
La carga de presión arterial La carga de presión arterial es una medida integrada a las 24 horas de toma de presión arterial, y sus valores diurnos y nocturnos definida como el porcentual en exceso al valor normal de presión arterial establecido; esto es, de cifras menores a 135 mm la sistólica y menor a 85 mm la diastólica y valores nocturnos de cifras sistólicas menores a 120 mm la sistólica y de 70 mm la diastólica. La carga de presión arterial ha mostrado su utilidad en diagnóstico de hipertensión arterial y ha demostrado su correlación con la presencia de hipertrofia ventricular izquierda 36 . Se ha evidenciado un valor predictivo de HVI en hipertensos no tratados con una sensibilidad del 90% en los pacientes cuya carga sistólica fue mayor al 50% y de un 70% de sensibilidad cuando la carga diastólica fue de un 40%37.
La presión de pulso ambulatoria La presión de pulso que no es mas que la diferencial entre la presión arterial sistólica y diastólica ha mostrado un valor predictivo de morbilidad cardiovascular y cerebrovascular, el valor pronóstico de la presión de pulso fue ampliamente evaluada en el estudio PIUMA44, en este mas de 2000 pacientes hipertensos inicialmente no tratados y no complicados, que fueron seguidos en un promedio de 3.8 años mostraron un incremento de eventos cardiovasculares al incremento de la presión de pulso en 24 horas siendo mayor de 53 mm en 24 horas, con un RR de 4.92, luego de realizar un análisis multivariado excluyendo hipertensión de bata blanca, distribución circadiana, y carga de presión arterial.
Revista Latinoamericana de Hipertensión. Vol. 2, N° 1, 2007
Variabilidad de la presión arterial
A continuación se presentan los valores de normalidad del MAPA durante el embarazo de acuerdo con las Guías de la Sociedad Europea de Hipertensión 2003.
Tanto la frecuencia como la severidad de daño a órgano blanco ha sido demostrada en los pacientes que muestran altos niveles de variabilidad de presión arterial, Parati G. ha demostrado en pacientes quienes presentan un promedio de presión arterial mayor al promedio del grupo mayor frecuencia y severidad de daño a órganos blanco que aquellos cuyos valores estuvieron por debajo al promedio, igualmente en aquellos cuyos promedio de desviación estándar interhorarias fueron superiores al grupo, Sander et al también informaron un incremento en la morbi-mortalidad cardiovascular cuando el valor de desviación estándar sistólica diurna fue mayor a 15 mm Hg.
Semanas de Gestación 26 - 32
33 -40
Sistólica (mmHg)
115 ± 8
115 ± 8
116 ± 9
119 ± 9
Diastólica (mmHg)
70 ± 7
69 ± 6
70 ± 7
74 ± 7
Sistólica (mmHg)
100 ± 7
99 ± 8
101 ± 8
106 ± 8
Diastólica (mmHg)
55 ± 5
54 ± 6
55 ± 6
58 ± 7
Definición de Hipertensión según MAPA La definición de hipertensión arterial se encuentra en función al riesgo de complicaciones y muertes prematuras en el seguimiento de pacientes a largo plazo. Los criterios de normalidad de los valores de presión arterial por MAPA varían en algún grado de acuerdo a las diversas guías; así podemos señalar a continuación:
Las siguientes son las indicaciones clínicas para la realización de un Monitoreo Ambulatorio de Presión Arterial: Sospecha de hipertensión de bata blanca
Hipertensión resistente al tratamiento
18 - 25
Presión Nocturna
Indicaciones para realizar MAPA
Sospecha de hipertensión nocturna Evaluación del perfil de presión arterial ("dipper" y "non dipper", o inversión del patrón circadiano u "over dipper") en pacientes de alto riesgo cardiovascular.
9 -17
Presión Diurna
Promedio de Presión Arterial Guia
Sistólica (mmHg)
Diastólica (mmHg)
ISH IWHO 1999
Promedio 24 horas: < 128
Promedio 24 horas: < 80
Consensus Conference on ABPM, 1999
Diurna: < 135 Nocturna: < 120 Promedio 24 horas: < 130
Diurna: < 85 Nocturna: < 70 Promedio 24 horas: < 80
ESH I ESC, 2003
Promedio 24 horas: < 125
Promedio 24 horas: < 80
JNC -7
Diurna: < 135 Nocturna: < 120
Diurna: < 85 Nocturna: < 75
Hipertensión arterial en el paciente anciano Hipertensión durante el embarazo Evaluación de hipotensión Evaluación de disautonomía Evaluación de fármacos antihipertensivos Existen otras situaciones en donde la realización de un MAPA debe ser considerado: Variabilidad de presión arterial de consulta elevada. Presión arterial elevada en consulta en individuos de riesgo CV global bajo. Discrepancia importante entre la presión arterial de consulta y de domicilio. Pacientes en múltiple terapia antihipertensiva y control no óptimo. Ocasionalmente durante el tratamiento.
MAPA en el Embarazo Durante el embarazo el uso principal del MAPA es la identificación de la hipertensión de bata blanca, que ocurre en cerca del 30% de las embarazadas s3 , la evidencia de valores mayores a los establecidos y la variabilidad elevada puede predecir la preeclampsia. Hermida 55 y colaboradores de la universidad de Vigo, España han encontrado correlación estrecha en la variabilidad de presión arterial así como en el descenso nocturno en el primer trimestre de embarazo, encontrándolo como un fuerte predictor de preeclampsia. En pacientes no hipertensas con antecedentes de hipertensión inducida por el embarazo se sugiere la realización del MAPA.
Las recomendaciones del grupo de trabajo sobre Monitoreo de Presión Arterial de la Sociedad Europea de Hipertensión (J Hypertens 2003,21 ;821-848) hace la siguiente clasificación para la normalidad de la presión arterial y severidad de la hipertensión arterial de acuerdo al MAPA:
Diurna Sistólica Diastólica Nocturna Sistólica Diastólica
Baja
Normal
< 100
I
Hipertensión Limítrofe
Leve
Moderada
Severa
100-135
136-140
141 -155
156-170
< 65
65 -85
86-90
91-100
101 -110
> 170 > 110
< 90 < 50
91 -120
121 -125
126-135
136-150
51 -70
71 -75
76 - 85
86 - 100
> 150 > 100
Criterio de la Norma Venezolana para el Monitoreo de Presión Arterial Los valores señalados en la siguiente tabla reflejan aquellos valores reconocidos por la Norma Venezolana para el Monitoreo de Presión Arterial, tomando en consideración no solo los valores promedio 24 horas, diurna (vigilia) y nocturna (sueño); si no además todos aquellos parámetros esenciales para una adecuada interpretación de un estudio:
PRESiÓN ARTERIAL NORMAL (SISTÓLlCAlDIASTÓLlCA) - mmHg -
24 HORAS
DIURNA
NOCTURNA
