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notas clínicas
Neurocirugía radiodirigida: una aplicación novedosa de la Medicina Nuclear J. SERRANOa, J.I. RAYOa, J.R. INFANTEa, M.L. DOMÍNGUEZa, L. LORENZANAb, J.L. PORRASb, J.M. CABEZUDOb, L. GARCÍA-BERNARDOa Y R. SÁNCHEZ-SÁNCHEZa a
Servicio de Medicina Nuclear. bServicio de Neurocirugía. Complejo Hospitalario Universitario. Badajoz. España.
Resumen.—Los tumores cerebrales suelen mostrar afinidad por Tl201 con una alta relación lesión/fondo, por lo que podrían beneficiarse de cirugía radiodirigida. Presentamos un paciente diagnosticado de un tumor cerebral con una tomogammagrafía (SPECT) con Tl201, objetivándose una captación patológica. Al día siguiente, en el quirófano, se administran 50 MBq de cloruro de Tl201. A los 40 minutos se procede a identificar el tejido tumoral comprobando la presencia de captación y toma de biopsia. Una vez concluida la extirpación del tumor, según la técnica convencional, se procedió a explorar el lecho quirúrgico con la sonda detectora, que mostró persistencia de actividad aumentada. Tras nueva reevaluación se localizó tejido tumoral residual en las áreas de captación patológica siendo extirpado. La tomografía computarizada (TC) de control evidenció ausencia completa de lesiones tumorales, aunque la SPECT con cloruro de Tl201 mostró mínima actividad en la región más anterior del lecho quirúrgico. La técnica fue valorada como muy útil por el equipo de Neurocirugía. PALABRAS CLAVE: tumor cerebral, cirugía radiodirigida, 201Tl-cloruro. RADIOGUIDED NEUROSURGERY: A NOVEL APPLICATION OF NUCLEAR MEDICINE Abstract.—Brain tumours show uptake with Thallium-201 Chloride with high target/background rate and they would benefit from radioguided surgery. We report a patient with a brain tumor that was Thallium positive in a brain SPECT. On the next day in the operating room we injected 50 MBq of Thallium-201. At 40 minutes we confirmed tumour uptake with a gamma-probe and with a biopsy sample. After brain tumor resection was completed by conventional method, we found pathologic activity in tumoral bed with the gamma probe, that showed persistence of increased activity. After a new evaluation, residual tumor tissue was located in the pathological uptake area and was removed. Control CT showed complete resection, although the Thallium SPECT carried out after surgery showed faint uptake in the anterior pole of the surgical bed.
Recibido: 17-11-05. Aceptado: 9-01-06. Correspondencia: J. SERRANO Servicio de Medicina Nuclear Complejo Hospitalario Universitario de Badajoz Avda. Elvas, s/n. 06080 Badajoz. España. Correo electrónico:
[email protected]
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Radioguided surgery was valuated as a useful and promising technique by the neurosurgeon. KEY WORDS: brain tumours, radioguided surgery, 201-Tallium Chloride.
INTRODUCCIÓN
La cirugía radiodirigida es una rama de la Medicina Nuclear que se basa en la localización intraoperatoria, por medio de sondas detectoras de radiación, de lesiones que muestran avidez por ciertos radiotrazadores. La primera publicación que apunta la posibilidad de esta aplicación en cirugía se produce en los años sesenta por Myers1, no publicándose los primeros resultados hasta mediados de los ochenta por Aitken 2. Desde los años noventa se ha producido un gran crecimiento de esta aplicación gracias al desarrollo de la biopsia selectiva del ganglio centinela en distintos tumores. Asimismo, se ha venido aplicando en determinados tumores benignos, como los osteomas osteoides, adenomas de paratiroides y otras neoplasias malignas como los tumores carcinoides 3. En la actualidad, el número de publicaciones relativas a la cirugía radiodirigida es altísimo y siguen surgiendo nuevas aplicaciones. En los pacientes sometidos a cirugía para la resección de tumores cerebrales es muy importante extirpar la mayor cantidad de tejido neoplásico para el manejo postoperatorio de los mismos. Sin embargo, la extirpación completa guiada por la distinción macroscópica entre tejido tumoral y tejido cerebral normal durante la intervención es difícil, ya que los cambios inmediatos postquirúrgicos, debidos a la extirpación y a la hemostasia secundaria, en ocasiones dificultan la evaluación del parénquima. Esta dificultad se ve incrementada cuando se trata de reintervenciones secundarias a recidiva, debido a la presencia de tejido cicatricial. Se ha intentado la utilización de distintas
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técnicas de imagen in situ para solucionar esta limitación, como la resonancia magnética (RM) intraoperatoria, con resultados prometedores, sin embargo, la disponibilidad de esta técnica es muy limitada 4. La cirugía radiodirigida en esta patología, a priori, cumple los requisitos para su empleo. El cloruro de Tl201 se ha utilizado desde los años setenta en el diagnóstico y extensión de tumores 5, siendo una de sus mayores aplicaciones la distinción entre lesión benigna y maligna de las masas cerebrales 6. La relación lesión/fondo con este trazador es alta y, en principio, adecuada para los fines de nuestra técnica. Además, el tejido cicatricial no presenta captación activa, por lo que es muy útil para distinguirlo del tejido tumoral durante el acto intraoperatorio. En la bibliografía consultada sólo aparecen dos trabajos 7,8 utilizando cirugía radiodirigida con radioisótopos en la patología que nos ocupa. Ambos trabajos son limitados por la baja casuística presentada (1 y 13 pacientes, respectivamente) y por que utilizan MIBI- 99mTc, que presenta limitaciones legales en nuestro país en sus indicaciones específicas, que no incluyen los tumores cerebrales.
FIG. 1.—Cortes tomográficos transversos del SPECT con cloruro de talio-201 realizado previo a la cirugía. Se pueden observar captaciones patológicas situadas en hemisferio derecho que se sitúan en la región temporoparietal superior adyacentes a la calota craneal que, se extiende en sentido caudal, anterior y medial hasta los territorios teóricos de corteza temporomesial más anterior.
CASO CLÍNICO
Presentamos un paciente de 57 años, varón, diagnosticado de un tumor cerebral por la exploración clínica y RM, objetivándose una gran masa ocupante de espacio situada en el lóbulo temporal derecho con extensión hacia los segmentos más occipitales y hacia los temporales mesiales más anteriores, con grandes áreas necróticas en su interior. Realizamos una SPECT cerebral con 111 MBq de cloruro de Talio 201 confirmándose la presencia de captación coincidente con la lesión descrita en la RM, con morfología polilobulada y distribución heterogénea del trazador en su interior presentando una alta relación lesión/fondo (fig. 1). El enfermo fue considerado candidato a cirugía radiodirigida de forma consensuada entre los facultativos de Neurocirugía y Medicina Nuclear. Se programó la cirugía para el día siguiente con abordaje por medio de craneotomía parietotemporal derecha. Una vez concluida ésta, administramos 50 MBq de cloruro de Talio 201 por vía endovenosa dejando transcurrir unos 40 minutos, mientras se preparaba el campo quirúrgico (levantar duramadre, llegar a la superficie del tumor, etc) 9. A continuación,
por medio de una sonda detectora, se confirmó in vivo la presencia de captación en el tejido tumoral y se evaluó la actividad de fondo en el parénquima cerebral libre de enfermedad, circundante a la lesión tumoral. Se tomaron dos muestras de biopsia en el tejido que mostraba mayor actividad patológica. Estas muestras confirmaron de forma intraoperatoria la presencia de un astrocitoma de alto grado en el tejido que captaba cloruro de Tl201. El neurocirujano realizó una tumorectomía mediante procedimiento convencional y, una vez concluida ésta, se realizó exploración del lecho quirúrgico con la sonda detectora encontrándose actividad patológica de intensidad superior a la del fondo, tanto en las regiones posteriores como en las anterointernas del lecho tumoral. Se procedió a reevaluar el lecho guiando al cirujano por medio de la sonda, objetivándose nuevas áreas de tejido de aspecto tumoral en ambas regiones, que fueron resecadas. A continuación comprobamos la disminución del contaje regional, hasta igualarse con la del parénquima cerebral normal en el polo posterior. En el polo anterior persistía cierta hipercaptación con respecto al resto del lecho tumoral, pero el neurocirujano desistió realizar más extirpación, por la
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FIG. 2.—Cortes tomográficos transversos del SPECT con cloruro de talio-201 realizado 14 días después de la cirugía. Podemos apreciar que ha desaparecido la captación patológica temporoparietal derecha de forma muy llamativa aunque persiste cierta mínima actividad en la corteza temporomesial anterior ipsilateral, probablemente residual a la cirugía, por encontrarse en un área donde la resecabilidad estaba comprometida.
localización comprometida de la lesión, momento en el que se procedió a finalizar la intervención. La TC de control postquirúrgico mostró desaparición absoluta de las lesiones tumorales. Sin embargo, la SPECT con cloruro de Talio 201 de control, aunque evidenciaba una gran disminución de la captación correspondiente al tejido tumoral previamente encontrado, mostraba cierta actividad residual en las porciones más anteriores del lecho quirúrgico, donde la resecabilidad estaba comprometida por la posibilidad de afectar a regiones del córtex motor (fig. 2). El paciente no mostró ningún deterioro neurológico con respecto a su estado prequirúrgico, siendo dado de alta a los 7 días de la intervención. Fue revisado al mes y 6 meses, encontrándose, hasta la fecha libre de sintomatología.
DISCUSIÓN
El procedimiento no presenta grandes dificultades, a pesar de verse entorpecido por la actividad de fondo del parénquima cerebral sano, hecho que difi186
culta la decisión de continuar con la extirpación cuando los restos tumorales son de muy pequeño tamaño y se encuentran en una localización anatómica comprometida. En estos casos el examen del territorio captante y la experiencia del neurocirujano desempeñan un papel determinante. Requiere experiencia previa en el manejo de la sonda, un minucioso examen de las imágenes morfofuncionales, antes y durante la intervención, y una estrecha colaboración con el neurocirujano. La intervención neuroquirúrgica no sufrió ningún trastorno relevante en su dinámica habitual. El especialista en Medicina Nuclear únicamente utilizó la sonda detectora ante cualquier duda planteada por el neurocirujano, acerca de la situación o la completa extirpación de la lesión, sin que su participación supusiera una demora significativa en la duración habitual de la operación. Por otro lado, la cirugía radiodirigida ayudó al cirujano a eliminar, con más seguridad, aquellas áreas anormales que presentaban captación patológica y que sin su ayuda hubieran pasado desapercibidas por las circunstancias comentadas en párrafos anteriores. La técnica aplicada es, aparentemente, muy prometedora para ayudar en la identificación y exéresis total de los tumores cerebrales. Supone, en el caso que presentamos, un aumento significativo del volumen tumoral extirpado con respecto al resultado que, presumiblemente se hubiera obtenido mediante la técnica convencional. Este hecho debiera traducirse en un período libre de enfermedad más largo y en la mejoría clínica del paciente. Desgraciadamente, a pesar del potencial interés de la técnica, difícilmente podrá contribuir a la curación completa del paciente, ya que en principio, todo tumor cerebral de alto grado se considera no resecable en su totalidad. Además, la enfermedad microscópica infiltrante a los tejidos adyacentes y a distancia, difícilmente será identificada por la sonda de detección. No obstante, es posible que en algunas lesiones tumorales, muy localizadas, y que no afecten a regiones vitales del córtex, esta técnica permita contribuir a la extirpación completa con un alto nivel de seguridad. En todo caso, la técnica es una aplicación más de la cirugía radiodirigida que, con un bajo coste y de forma sencilla, puede contribuir a la optimización del tratamiento quirúrgico de esta patología. De todas maneras, dado el carácter novedoso del procedimiento, es necesario que se realice esta técnica en series
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largas de pacientes para adquirir experiencia y poder conocer con más exactitud los beneficios y limitaciones de la misma.
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