Gynécologie Obstétrique & Fertilité 33 (2005) 228–231 http://france.elsevier.com/direct/GYOBFE/
Cas clinique
Neuroblastomes de diagnostic échographique anténatal Prenatal ultrasound diagnosis of neuroblastoma F. Auber a,*, M. Larroquet a, A. Bonnard a, S. Boudjemaa b, J. Landman-Parker c, H. Ducou Le Pointe d, L. Boccon-Gibod b, G. Lefebvre e, S. Uzan f, P. Hélardot a, G. Audry a a
Service de chirurgie pédiatrique, hôpital d’enfants Armand-Trousseau (AP–HP), université Pierre et Marie Curie - Paris VI, 26, avenue du Dr-Arnold-Netter, 75012 Paris, France b Service d’anatomopathologie, hôpital d’enfants Armand-Trousseau (AP–HP), 26, avenue du Dr-Arnold-Netter, 75012 Paris, France c Service d’hémato-oncologie pédiatrique, hôpital d’enfants Armand-Trousseau (AP–HP), 26, avenue du Dr-Arnold-Netter, 75012 Paris, France d Service de radiologie pédiatrique, hôpital d’enfants Armand-Trousseau (AP-HP), 26, avenue du Dr-Arnold-Netter, 75012 Paris, France e Service de gynécologie–obstétrique, hôpital de La Pitié-Salpêtrière (AP-HP), 47–83, boulevard de l’Hôpital, 75013 Paris, France f Service de gynécologie–obstétrique, hôpital Tenon (AP-HP), 4, rue de la Chine, 75020 Paris, France Reçu le 9 août 2004 ; accepté le 9 mars 2005 Disponible sur internet le 07 avril 2005
Résumé Grâce aux progrès de l’échographie fœtale le diagnostic de certaines tumeurs est possible avant la naissance. Nous rapportons cinq cas de neuroblastomes surrénaliens de diagnostic anténatal. Le diagnostic a toujours été effectué au troisième trimestre de grossesse. À la naissance aucun retentissement fonctionnel n’a été observé et les dosages des catécholamines urinaires étaient normaux. L’échographie montrait une tumeur kystique dans un cas, solide dans deux cas et d’échostructure mixte dans les deux derniers. Les cinq enfants ont été opérés sans chimiothérapie pré- ou postopératoire. Dans chaque cas il s’agissait d’un neuroblastome de stade I selon la classification d’Evans. Tous sont vivants sans récidive avec un recul de 32 mois à 14 ans. © 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés. Abstract With the progress of foetal ultrasonography, diagnosis of foetal tumors can be made before birth. We report five cases of prenatally detected neuroblastoma of the adrenal glands. Diagnosis was made during the third trimester in all cases. At birth no clinical sign related to the tumor was present, and urinary catecholamines were within normal ranges. On ultrasound scans the tumor was cystic in 1 case, solid in 2 cases and of mixed echogenicity in 2 cases. All children were operated on without pre or postoperative chemotherapy. In each setting the tumor was a stade I neuroblastoma according to the Evans classification. All children are alive and disease-free with a follow-up of 32 months at 14 years. © 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Diagnostic anténatal ; Neuroblastome ; Tumeur fœtale Keywords: Prenatal diagnosis; Neuroblastoma; Foetal tumor
1. Introduction Le neuroblastome est la tumeur solide maligne la plus fréquente du nouveau-né [1]. Le pronostic des neuroblastomes dépend de l’âge, de la présence de marqueurs génétiques défavorables (amplification de l’oncogène N-myc), de l’histolo* Auteur correspondant. Adresse e-mail :
[email protected] (F. Auber). 1297-9589/$ - see front matter © 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.gyobfe.2005.03.006
gie et du stade d’extension [2,3]. Un diagnostic prénatal pourrait s’avérer utile afin de traiter ces enfants à un stade précoce. Cinq nouvelles observations de neuroblastome de diagnostic prénatal sont ici rapportées. 2. Cas cliniques Cette étude rétrospective a concerné les enfants traités pour un neuroblastome dont le diagnostic a été porté par
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Tableau 1 Caractéristiques des cinq patients présentant un neuroblastome de diagnostic prénatal N° 1 2 3 4 5
Sexe M M M M F
Terme du diag. 32 SA 32 SA 39 SA 36 SA Non précisé
Terme de naissance (SA) 37 40 40 41 40
Structure kystique mixte solide mixte solide
Côté G D D D G
Masse oui non oui non oui
Catéchol N N N N N
MIBG négative négative négative négative non faite
Diag : diagnostic ; SA : semaines d’aménorrhée ; masse : masse palpable à la naissance ; catéchol : catécholamines urinaires ; N : Normales ; MIBG : scintigraphie à la MIBG.
échographie fœtale, parmi les 388 neuroblastomes opérés à l’hôpital d’enfants Armand-Trousseau entre janvier 1979 et décembre 2003. Durant cette période, cinq cas (1,3 %) ont été diagnostiqués avant la naissance. Dans tous les cas, le diagnostic a été suspecté lors d’un examen échographique de routine. Les caractéristiques de ces patients sont résumées dans le Tableau 1. Il s’agissait d’une masse arrondie sus-rénale droite (n= 3), ou gauche (n= 2). Cette masse était solide (n= 2), kystique (n= 1) ou mixte (n= 2). De fins échos étaient visibles au sein des lésions kystiques (Fig. 1). Les fœtus ne présentaient pas d’autre anomalie. Les grossesses se sont déroulées normalement, en particulier sans hypertension artérielle chez les femmes enceintes. Les cinq enfants, quatre garçons et une fille, sont nés à terme par voie basse. Tous étaient eutrophiques, sans détresse respiratoire. Une masse de la fosse lombaire était palpable dans trois cas, sans retentissement fonctionnel. À la naissance, l’échographie abdominale et le scanner abdominal ont confirmé la présence d’une masse sus-rénale. La masse était solide homogène dans deux cas, kystique liquidienne avec une cloison, une végétation tissulaire et un sédiment dans un cas (Fig. 2) ou mixte liquidienne et tissulaire dans deux cas. La lésion mesurait entre 50 et 34 mm de grand axe, sans calcification visible. Les catécholamines urinaires, dosées chez tous les enfants, étaient normales, ainsi que la scintigraphie à la MIBG (méta-iode-benzyl-guanidine) marquée à l’iode, réalisée chez quatre enfants. Trois enfants ont été opérés avant l’âge de un mois, tandis qu’une surveillance échographique a été instaurée
pour deux enfants. Chez ces derniers a été observée une diminution progressive de taille de la masse, mais avec persistance de zones tissulaires ou apparition d’une calcification périphérique. Tous les enfants ont été opérés, respectivement à J8, J19, J30, deux mois et quatre mois. Aucun enfant n’a eu de chimiothérapie préopératoire. La lésion était toujours surrénalienne, bien limitée, encapsulée, avec dans deux cas des adhérences avec le diaphragme, le foie ou la veine cave inférieure. Dans tous les cas a été pratiquée une surrénalectomie emportant la tumeur. Aucune complication per- ou postopératoire n’a été observée et les suites ont été simples. Le Tableau 2 décrit l’évolution des cinq enfants. L’examen anatomopathologique a montré dans les cinq cas la présence d’un neuroblastome à stroma pauvre, d’histologie favorable. Il existait des zones kystiques ou de larges zones de nécrose dans quatre cas. L’exérèse était complète dans tous les cas. Ces tumeurs ont été classées stade I selon la classification d’Evans, et stade I selon la classi-
Fig. 2. Échographie chez un nouveau-né âgé de 5 jours, montrant une lésion kystique de la surrénale gauche, comportant une végétation tissulaire et un sédiment déclive. Tableau 2 Traitement, stade et évolution des cinq patients présentant un neuroblastome de diagnostic prénatal ˆ ge N° Traitement A Stade Survie Récidive Recul
Fig. 1. Échographie fœtale à 35 SA mettant en évidence une lésion kystique sus-rénale gauche avec présence d’une végétation.
1 chirurgie 19 jours I oui non 32 mois 2 chirurgie 4 mois I oui non 35 mois 3 chirurgie 2 mois I oui non 50 mois 4 chirurgie 30 jours I oui non 53 mois 5 chirurgie 8 jours I oui non 14 ans ˆ ge : âge lors de la chirurgie ; Stade : selon la classification INSS. A
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fication de l’INSS (International Neuroblastoma Staging System) [2]. L’oncogène N-myc a été étudié dans trois cas, montrant l’absence d’amplification. Aucune chimiothérapie postopératoire n’a été administrée. Tous les enfants sont vivants sans maladie avec un recul respectivement de 32 mois, 35 mois, 50 mois, 53 mois et 14 ans (recul moyen : sept ans et deux mois).
3. Discussion La première observation de diagnostic prénatal de neuroblastome a été rapportée en 1983 [4]. La localisation la plus fréquente de neuroblastomes de ce type était la surrénale. Des localisations thoraciques, rétropéritonéales ou cervicales ont été exceptionnellement décrites [5–9]. Dans tous nos cas, le diagnostic a été porté au troisième trimestre, et l’échographie objectivait une masse de structure kystique, solide ou mixte. La présence de végétations, de cloisons au sein du kyste ou d’une paroi épaisse est suspecte de neuroblastome. Devant une image hétérogène ou kystique, le diagnostic différentiel le plus fréquent est l’hémorragie intra-surrénalienne (HIS). Un contexte de souffrance fœtale, d’hypoxie périnatale ou de travail difficile, est évocatrice d’une HIS mais des formes précoces ont été décrites [10]. D’autres diagnostics sont possibles : cavités dilatées du pôle supérieur d’un système urétéro-pyélo-caliciel double, kyste surrénalien ou kyste du pôle supérieur du rein, duplication gastrique, lymphangiome kystique, kyste neurentérique. En cas de masse homogène d’allure solide le diagnostic différentiel est la séquestration pulmonaire extralobaire. En général le diagnostic de séquestration est porté au deuxième trimestre de la grossesse et la masse peut être hyperéchogène [11]. Parfois l’artère nourricière est visible en Doppler couleur. Les autres diagnostics possibles sont une HIS au stade précoce ou une tumeur au pôle supérieur du rein. Un diagnostic de certitude est donc difficile à obtenir avant la naissance. Des gestes de ponction ou de biopsie in utero ont été rapportés par certains auteurs [12,13], mais le risque fœtal lié à une biopsie de la tumeur paraît disproportionné dans les cas habituels de lésion surrénalienne isolée. Par ailleurs aucun cas d’aneuploïdie n’a été rapporté et l’analyse du caryotype ne doit pas être systématique. La décision d’une amniocentèse doit prendre en compte le caractère isolé et typique de la lésion, ainsi que les autres éléments du calcul de risque d’aneuploïdie. Une surveillance échographique est proposée, ainsi qu’une consultation d’information prénatale auprès d’un chirurgien pédiatre. Chez nos patients, la lésion surrénalienne était isolée, mais, dans de rares cas rapportés dans la littérature, des signes associés ont été notés : hydramnios, anasarque fœtale, métastases hépatiques, troubles du rythme fœtal, oligoamnios, retard de croissance intra-utérin, souffrance fœtale aiguë [6,12,14– 17]. Il s’agissait le plus souvent de formes métastatiques. En pratique courante le diagnostic prénatal d’un neuroblastome
métastatique est exceptionnel. Dans la grande majorité des cas il est donc possible d’être très rassurant auprès des parents concernant l’évolution de la grossesse, si la lésion est isolée et sans signe de retentissement fœtal. En cas de diagnostic prénatal d’une lésion tumorale hépatique, le diagnostic de métastase d’un neuroblastome doit être évoqué. L’analyse histologique du placenta est importante car elle peut révéler la présence de métastases [8,14,17–19]. Aucune métastase maternelle n’a été observée. À la naissance, cette masse n’entraînait aucun signe fonctionnel. Il faut rechercher des signes de déficit neurologique secondaires à un neuroblastome en sablier. Dans ces rares cas, la paraplégie peut être définitive [20–22]. Une échographie néonatale précoce permet de confirmer la persistance de la lésion et de réaliser le bilan d’extension. Quatre de nos patients ont eu une scintigraphie à la MIBG. Celle-ci s’est avérée négative, tandis que les catécholamines urinaires étaient normales. Ce bilan ne permet donc pas toujours d’obtenir un diagnostic formel. Les formes métastatiques sont rares : aucun de nos patients et 20 % des patients publiés dans la littérature. Ces chiffres contrastent avec les proportions retrouvées chez les enfants plus âgés, dont 50 à 60 % des neuroblastomes sont métastatiques [23]. L’oncogène N-myc n’a jamais été retrouvé amplifié chez les patients étudiés. La prise en charge postnatale est controversée et plusieurs attitudes ont été proposées : exérèse chirurgicale d’emblée, ponction ou surveillance. Certains auteurs ont décrit la disparition progressive complète de masses surrénaliennes de diagnostic anténatal [24,25]; toutefois, en l’absence d’analyse histologique, il est possible que ces lésions correspondaient à des HIS. Notre choix thérapeutique est d’opérer toute lésion surrénalienne isolée de diagnostic anténatal, si elle ne diminue pas de taille après trois semaines de surveillance échographique postnatale. Le traitement chirurgical des neuroblastomes anténatals de stade localisé a permis d’obtenir la guérison chez tous nos patients et nous n’avons observé aucune complication. La survie globale des neuroblastomes de diagnostic anténatal publiés dans la littérature est de 92 %.
4. Conclusion Comme chez l’enfant plus grand, on retrouve un spectre varié de formes de neuroblastome dont les caractéristiques évolutives sont différentes. Les neuroblastomes de diagnostic anténatal sont le plus souvent d’excellent pronostic. Il se peut que certains d’entre eux ne nécessitent pas de traitement. Toutefois en l’absence d’étude prospective, il est actuellement prématuré de proposer des critères pronostiques permettant une attitude attentiste prolongée. La chirurgie est le traitement de choix de ces tumeurs. Les exceptionnels neuroblastomes néonatals métastatiques nécessitent une prise en charge urgente et complexe.
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Remerciements Nous remercions les obstétriciens et pédiatres des établissements nous ayant adressé ces enfants : clinique des Lilas, hôpital de la Pitié-Salpêtrière, hôpital Tenon, institut Curie, hôpital des Métallurgistes, Paris.
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