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Cartas al Editor / Med Clin (Barc). 2010;135(14):675–679
Neumonı´a adquirida en la comunidad: decisiones relacionadas con el prono´stico Community-acquired pneumonia: Prognosis-related decisions Sr. Editor: Hemos leı´do con intere´s el documento de consenso sobre el estudio y el tratamiento de las neumonı´as de adquisicio´n comunitaria (NAC) en adultos1, al que quisie´ramos complementar con 2 aspectos importantes directamente relacionados con la actividad en los servicios de urgencias hospitalarios. En primer lugar, en un trabajo prospectivo llevado a cabo en este hospital2 se constato´ que a pesar de aplicar de forma sistema´tica el ı´ndice prono´stico de Fine (IF) en el a´rea de urgencias, existe un elevado porcentaje de ingresos hospitalarios de pacientes con NAC de bajo riesgo. Ası´, de los 341 pacientes con NAC con IF III o menor, ingresaron 222 (65%). Estos resultados tambie´n se han observado en otros trabajos3, lo que indica que hay otras razones adicionales a las variables incluidas en esta escala prono´stica para decidir el ingreso. Es posible que, tal y como indican Pacho´n et al1, la presencia de otras variables no englobadas en el IF (incapacidad de tomar la medicacio´n oral, vo´mitos importantes, presencia de hipoxemia, problemas psicolo´gicos o sociales que impidan tomar la medicacio´n, adicciones a drogas, alcoholismo, etc.) puede justificar esta alta tasa de
ingresos hospitalarios de pacientes con NAC de bajo grado. Sin embargo, tambie´n es posible que una actitud me´dica conservadora o simplemente la falta de garantı´a en la continuidad de los cuidados asistenciales desde el a´rea de urgencias hasta la atencio´n primaria sean la causa de este elevado nu´mero de ingresos hospitalarios. Por esto es importante, por un lado, llevar a cabo estudios que expliquen los motivos de ingreso hospitalario en pacientes con NAC de bajo riesgo y, por otro lado, desarrollar unidades asistenciales que garanticen la continuidad de los cuidados desde el a´rea de urgencias hasta la atencio´n primaria4. El segundo aspecto por comentar tiene que ver con los cambios demogra´ficos ocurridos en la sociedad en la u´ltima de´cada. Ası´, de los 550 pacientes diagnosticados de NAC en este hospital durante ˜ o 2006, 98 (17,8%) eran mayores de 80 an ˜ os. Aunque la edad el an constituye el factor prono´stico de mayor peso en el IF, este ı´ndice ˜ an no contempla muchos aspectos que probablemente desempen un papel ma´s relevante en los pacientes ancianos, como la capacidad funcional, la alteracio´n cognitiva, el estado nutricional y el soporte social. Un nu´mero creciente de publicaciones pone de manifiesto la importancia de la valoracio´n funcional como marcador prono´stico en pacientes ancianos con NAC5–9. En este estudio encontramos que, junto con la presencia de un IF IV o V, la existencia de deterioro funcional previo al ingreso constituye un factor de riesgo de mortalidad independiente10 (tabla 1). En
Tabla 1 Factores de riesgo asociados a mortalidad a los 30 dı´as en pacientes con neumonı´a de adquisicio´n comunitaria. Ana´lisis univariante y multivariante Fallecimiento, % y nu´mero ´Indice de Fine IV–V 19,2 I–II–III 1,9 Sexo Masculino 7,6 Femenino 10,2 Grado de dependencia Total–parcial 23,9 Independiente 2,9 EPOC Sı´ 8,5 No 8,5 Diabetes mellitus Sı´ 14,9 No 6,5 ´n por VIH Infeccio Sı´ 11,1 No 8,4 Tratamiento con corticoides Sı´ 8,8 No 8,5 Consumo de alcohol Sı´ 5,8 No 8,9 Fumador Sı´ 2,2 No 11,9 Infiltrado multilobular Sı´ 20 No 6,2 3 Leucocitos totales, mm o 14.000 5,6 Z 14.000 12,7 Hemoglobina, g/dl o 12 16,9 Z 12 4,9 Proteı´na C reactiva, mg/dl o 15 6,3 Z 15 11,6
RRb
(IC del 95%)
p
RRa
(IC del 95%)
p
38/198 6/318
10,1
(4,3–23,6)
o 0,001
3,9
(1,2–2,7)
o 0,05
26/341 18/176
0,7
(0,4–1,3)
NS
–
–
–
33/138 11/380
8,2
(4,2–15,8)
o 0,001
3,9
(1,4–10,5)
o 0,05
10/118 34/400
0,9
(0,5–1,9)
NS
–
–
–
18/121 26/397
2,2
(1,2–3,9)
o 0,01
1,1
(0,5–2,6)
NS
3/27 41/491
1,3
(0,4–4)
NS
–
–
–
3/34 41/484
1
(0,3–3,1)
NS
–
–
–
4/69 40/449
0,6
(0,2–1,7)
NS
–
–
–
4/181 40/337
0,1
(0,06–0,5)
o 0,001
0,5
(0,1–1,7)
NS
17/85 27/433
3,2
(1,8–5,6)
o 0,001
2,9
(1,1–7,3)
o 0,05
17/304 27/212
0,4
(0,2–0,7)
o 0,01
0,6
(0,2–1,3)
NS
26/154 18/364
3,4
(1,9–6)
o 0,001
1,8
(0,8–4,1)
NS
18/287 23/198
0,5
(0,2–0,9)
o 0,05
0,7
(0,3–1,6)
NS
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva cro´nica; IC: intervalo de confianza; NS: no significativo; RRa: riesgo relativo ajustado; RRb: riesgo relativo bruto; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
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Cartas al Editor / Med Clin (Barc). 2010;135(14):675–679
consecuencia, realizar en todo paciente con NAC mayor de 65 ˜ os una valoracio´n funcional adecuada da una informacio´n an prono´stica que puede ser de gran ayuda a la hora de tomar decisiones importantes desde urgencias, como establecer el prono´stico o la eleccio´n del lugar terape´utico adecuado. Bibliografı´a 1. Pacho´n J, Alca´ntara-Bello´n J, Cordero-Matı´a E, Camacho-Espejo A, LamaHerrera C, Rivero-Roma´n A; por Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas (SAEI) y la Sociedad Andaluza de Medicina Familiar y Comunitaria (SAMFYC). Estudio y tratamiento de las neumonı´as de adquisio´n comunitaria en adultos. Med Clinc (Barc). 2009;133:63–73. 2. Llorens P, Murcia J, Laghzaoui F, Martı´nez-Beloqui E, Pastor R, Marquina V, et al. Estudio epidemiolo´gico de la neumonı´a adquirida en la comunidad diagnosticada en un servicio de urgencias hospitalario: ¿influye el ı´ndice de Fine en la toma de decisiones? Emergencias. 2009;21:247–54. 3. Querol-Ribelles JM, Tenias JM, Querol-Borras JM, Gonza´lez-Granda D, Herna´ndez M, Fereruela R, et al. Validacio´n del Pneumonia Severity Index para decidir la hospitalizacio´n de los pacientes con neumonı´a adquirida en la comunidad. Med Clin (Barc). 2004;122:481–6. 4. Renaud B, Santı´n A. El manejo en urgencias del paciente con neumonı´a adquirida en la comunidad. Emergencias. 2009;21:243–6. ˜ oz J, Ruiz D, Ris J, Gich I, Coma E, et al. Outcome predictors of 5. Torres OH, Mun pneumonia in elderly patients: Importance of funcional assessment. J Am Geriatr Soc. 2004;52:1603–9.
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6. Marrie TJ, Wu L. Factors influencing in-hospital mortality in communityacquired pneumonia: A prospective study of patients not initially admitted to the ICU. Chest. 2005;127:1260–70. 7. Mody L, Sun R, Bradley SF. Assessment of pneumonia in older adults: Effect of functional status. J Am Geriatr Soc. 2006;54:1062–7. 8. Sera Sanchı´s B, Martı´nez Morego´n E, Aguar M, Ferna´ndez Fabrellas E, Sanz F, ˜ os y con estado funcional Blanquer J. Neumonı´a en la poblacio´n mayor de 70 an limitado: estudio caso-control de pacientes institucionalizados. Rev Clin Esp. 2007;11:548–54. 9. Cabre´ M, Serra-Prat M, Force Ll, Palomera E, Pallare´s R. Functional status as a risk factor for mortality in very elderly patients with pneumonia. Med Clin (Barc). 2008;131:167–70. 10. Murcia J, Portilla J, Reus S, Llorens P, Sa´nchez-Paya´ J, Laghzaoui F, et al. Barthel Index predicts community-acquired pneumonia mortality as well as Fine Index; 48TH ICAAC/IDSA, 2008, October 25–28; Washington.
Pere Llorens , Jose´ Murcia, Fadoua Laghzaoui y Jose´ Manuel Carratala´ Unidad de Corta Estancia y Unidad de Hospital a Domicilio, Servicio de Urgencias, Hospital General Universitario de Alicante, Alicante, ˜a Espan Autor para correspondencia.
´nico:
[email protected] (P. Llorens). Correo electro
Ve´ase contenido relacionado en DOI: 10.1016/j.medcli.2009.07.050 doi:10.1016/j.medcli.2009.07.051
Respuesta Reply Sr. Editor: Esta carta tiene como objetivo agradecer al Dr. Martı´n Sa´nchez, al Dr. Llorens y a sus colaboradores respectivos por su amabilidad al leer el documento de los presentes autores sobre el estudio y el tratamiento de las neumonı´as de adquisicio´n comunitaria en adultos (NAC)1 ası´ como por sus comentarios sobre e´ste. El Dr. Martı´n Sa´nchez et al discrepan sobre la utilidad del apartado ‘‘Principales sı´ndromes clı´nicos’’, que no es una clasificacio´n clı´nica, de las NAC (neumonı´a con sospecha de etiologı´a neumoco´cica, neumonı´a con sospecha de ge´rmenes atı´picos, neumonı´a en la que no existe una orientacio´n hacia una etiologı´a concreta y neumonı´a por aspiracio´n) para los servicios de urgencias hospitalarias, donde se aboga por clasificar las NAC segu´n su ubicacio´n (neumonı´a ambulatoria, neumonı´a que requiere ingreso y neumonı´a que ingresa en unidades de cuidados intensivos) sobre la base de factores tales como la administracio´n precoz del tratamiento antibio´tico, la aplicacio´n de un ı´ndice prono´stico de gravedad y la valoracio´n global del paciente, encaminados a establecer un plan de cuidados tanto farmacolo´gico como del lugar de tratamiento del paciente, todos estos factores con los que no se puede ma´s que estar de acuerdo, como se deduce claramente de los apartados correspondientes al trabajo aquı´ comentado1. Igualmente, sus autores son conscientes de las limitaciones de agrupar a los pacientes con NAC en los principales sı´ndromes clı´nicos que se incluyen en su documento, como ya se comento´ en la introduccio´n a estos. No obstante, resulta u´til desde el punto de vista de permitir una aproximacio´n teo´rica a la etiologı´a de la neumonı´a y del tratamiento que se debe instaurar empı´ricamente que, por supuesto, debe administrarse
precozmente como figura en las consideraciones generales que deben presidir el tratamiento antimicrobiano de las NAC1. Lo que posiblemente no se ha entendido es el sentido que se pretendı´a dar a la referencia al me´todo clı´nico, en el que se sustenta la utilidad de distinguir entre los principales sı´ndromes clı´nicos antes mencionados, lo que es complementario, pero distinto, de la clasificacio´n del paciente en el lugar donde conviene prestarle los cuidados sanitarios que precise, aspecto de gran importancia, sin duda. Todas las actuaciones en el cuidado de los pacientes con NAC vienen determinadas por la historia clı´nica, fundamento del me´todo clı´nico que permite al me´dico que atiende al paciente, adema´s de tomar todas las decisiones necesarias y con la prontitud o la urgencia que el estado del paciente requiera, basarlas en un ana´lisis que, con todas las limitaciones conocidas, ha de incluir obligadamente la aproximacio´n inicial a la etiologı´a o al grupo de etiologı´as ma´s probables, entre las que hay que incluir por supuesto a las asociadas a la NAC que aparece en las residencias asistidas, en su caso, porque esto tiene que matizar el tratamiento empı´rico que se instaure y, en ocasiones, la indicacio´n de las exploraciones complementarias que se ordenen. A modo de ejemplo, en las circunstancias de pandemia por el virus influenza A (H1N1) que se afronta2, sin encuadrar al paciente con NAC que se esta´ atendiendo en un sı´ndrome clı´nico no se podrı´a sospechar que la etiologı´a posible pudiera ser el virus gripal pande´mico, con las consecuencias para guiar el tratamiento antimicrobiano empı´rico inicial. E´stas son las cuestiones que parece de gran intere´s subrayar y, por esto, se incluyeron en documento, en el apartado de los principales sı´ndromes clı´nicos, conociendo la limitacio´n de esta aproximacio´n pero a la vez lo imprescindible que resulta en el tratamiento de los pacientes con NAC. Finalmente, los autores desean que un documento como el elaborado en representacio´n de las 2 sociedades cientı´ficas pueda ser de intere´s a los facultativos en todos los niveles de atencio´n a los pacientes con NAC, tales
