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de una vasoconstriccio´n vascular segmentaria reversible en esa a´rea. La paciente procedı´a de otro hospital, por lo que desafortunadamente no se pudo disponer de resultados de posibles estudios vasculares cerebrales posteriores. Sea como fuera, todo esto ocasiono´ una EHI con edema difuso de predomino derecho, observado en la TC de ence´falo a trave´s del contraste radiopaco residual (refuerzo anormal de las cisternas basales2) y malinterpretado, inicialmente, como HSA (fig. 1A). Presentamos un caso raro7 de seudo-HSA tras un intervencionismo coronario percuta´neo, con resultado final favorable. Este posible diagno´stico debiera tenerse en cuenta para evitar el estudio y el tratamiento agresivo en este grupo de sujetos. Bibliografı´a 1. You JS, Park S, Park YS, Chung SP. Pseudo-subarachnoid hemorrhage. Am J Emerg Med. 2008;26:521. 2. Given CA, Burdette JH, Elster AD, Williams DW. Pseudo-subarachnoid hemorrhage: A potential imaging pitfall associated with diffuse cerebral edema. AJNR Am J Neuroradiol. 2003;24:254–6.
3. Mendelsohn DB, Moss ML, Chason DP, Muphree S, Casey S. Acute purulent leptomeningitis mimicking subarachnoid hemorrhage on CT. J Computer Assisted Tomography. 1994;18:126–8. 4. Phan TG, Wijdicks EF, Worrell GA, Fulgham JR. False subarachnoid hemorrhage in anoxic encephalopathy with brain swelling. J Neuroimaging. 2000;10:236–8. 5. Ohno S, Ikeda Y, Initsuka T, Nakajima S, Haraoka J. Bilateral chronic subdural hematoma in a young adult mimicking subarachnoid hemorrhage. No To ShinKei. 2004;56:701–4. 6. Schievink WI, Maya M, Tourje J, Moser FG. Pseudo-subarachnoid hemorrhage: A CT-finding in spontaneous intracranial hypontension. Neurology. 2005;65: 135–7. 7. Gonza´lez IA, Tapia C, Herna´ndez-Luis C, San Roma´n JA. Neurotoxicidad por contraste despue´s de revascularizacio´n percuta´nea. Rev Esp Cardiol. 2008; 61:892–4.
Marı´a R. Ortas-Nadal , Jose´ R. Ruiz-Arroyo, Marı´a P. Portero-Pe´rez y Jose´ Linares Vicente ´mica, Hospital Clı´nico Servicio de Cardiologı´a, Unidad de Hemodina ˜a Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, Espan Autor para correspondencia.
´nico:
[email protected] (M.R. Ortas-Nadal). Correo electro doi:10.1016/j.medcli.2008.10.023
Nefrocalcinosis en sujeto con acidosis tubular renal distal completa: a propo´sito de un caso Nephrocalcinosis in patient with tubular renal acidosis distal: A case report Sr. Editor: La acidosis tubular renal (ATR) distal (o tipo 1) representa una alteracio´n en la funcio´n excretora normal de iones de hidro´geno por parte del tu´bulo colector; su consecuencia ma´s inmediata es la incapacidad de acidificacio´n del pH urinario que habitualmente no desciende a menos de 5,31. Las causas de esta alteracio´n pueden ser primarias o secundarias, y esta´n implicados los genes AE1, CA II y la subunidad de la adenosintrifosfatasa transportadora de iones hidro´geno2,3. Estos sujetos se caracterizan por presentar hipopotasemia, hipercloremia, acidosis metabo´lica (AcM), hipercalciuria e hipocitraturia4. ˜ os de A continuacio´n se presenta el caso de un sujeto de 35 an edad diagnosticado en la pubertad de ATR distal completa por presentar hipopotasemia de 2,5 meq/l (valor normal [VN] entre 3,5 y 5 meq/l), hipercloremia de 120 meq/l (VN entre 95 y 110 meq/l), AcM (pH de 7,25; VN entre 7,35 y 7,45), pH urinario ba´sico de 7, y descenso de la presio´n parcial de dio´xido de carbono (PCO2) urinaria. El sujeto consulto´ por dolor tipo co´lico en la fosa renal izquierda, irradiado a genitales. Se solicito´ radiografı´a de abdomen, en la que se apreciaba nefrocalcinosis bilateral, litiasis mu´ltiple en el a´rea del trayecto del ure´ter lumbar izquierdo y litiasis en el trayecto ureteral lumbar derecho. Se decidio´ completar el estudio de imagen con tomografı´a computarizada abdominope´lvica. Se solicito´ ana´lisis de orina de 24 h, en el que se puso de manifiesto un pH urinario alcalino de 7,5, hipercalciuria, hiperpotasuria e hipocitraturia con un aclaramiento de creatinina de 60,86 ml/min. En la analı´tica sanguı´nea destacaba la presencia de un pH sanguı´neo de 7,1, hipopotasemia de 2,8 meq/l, normocalcemia de 9,7 mg/dl (VN entre 8,5 y 11 mg/dl) y creatinina de 3,6 mg/dl (VN hasta 1,2 mg/dl). Se decidio´ administrar tratamiento me´dico con citrato pota´sico y bicarbonato 1/6 molar, adema´s de tratamiento endosco´pico de litiasis ureteral lumbar izquierda
mediante lasertricia con Holmium-YAG5 y posterior colocacio´n de cate´ter ureteral tipo doble jota (DJ). El ana´lisis del ca´lculo revelo´ la presencia de cristales de fosfato ca´lcico. Tras la evolucio´n favorable del sujeto, se decidio´ darle alta hospitalaria, tratamiento domiciliario con citrato pota´sico y mantenimiento del cate´ter ureteral DJ (que fue retirado a las 6 semanas). Actualmente, el sujeto se encuentra estable analı´tica y clı´nicamente. La ATR puede ser completa (pH urinario siempre mayor de 5,5 con AcM) o incompleta (pH urinario mayor de 5,5 pero sin AcM, que se pone de manifiesto tras un test de provocacio´n). Cuando la enfermedad se diagnostica en la infancia o en la pubertad, la causa ma´s frecuente suele ser primaria y, en ocasiones, varios miembros de la unidad familiar pueden verse afectados6. La forma de presentacio´n clı´nica difiere si aparece en la lactancia, en la pubertad o en la edad adulta. Generalmente, en la lactancia y en la infancia se presenta en forma de vo´mitos, diarrea, enfermedad o´sea metabo´lica, retraso en el crecimiento y nefrocalcinosis7. En los adultos se presenta como nefrolitiasis y nefrocalcinosis. Ante la presencia de nefrocalcinosis en un sujeto no diagnosticado previamente, debe realizarse un diagno´stico diferencial, fundamentalmente con hiperoxaluria primaria, hipomagnesemia familiar con hipercalciuria, ATR distal, hipofosfatemia hereditaria y sı´ndrome de Bartter8. El aumento del pH urinario, el descenso del pH sanguı´neo, el descenso de amonio y de la PCO2 en orina, ası´ como alteraciones en los genes AE1 y CA II (principalmente) son caracterı´sticos de la ATR distal1,2. Debido a la alteracio´n en la excrecio´n de iones de hidro´geno y su intercambio con otros electro´litos, estos sujetos presentan tanto hipercalciuria junto con hipocitraturia como formacio´n de litiasis de fosfato ca´lcico, aunque tambie´n pueden aparecer (con relativa frecuencia) ca´lculos de estruvita y de oxalato ca´lcico. Hay un estudio de Evan et al en el que se realizan biopsias renales en sujetos con ATR distal, en las que se aprecia el depo´sito de fosfato ca´lcico en los conductos de Bellini y los tu´bulos colectores, ası´ como fibrosis intersticial. Sin embargo, si la composicio´n de la litiasis es de oxalato ca´lcico, esos depo´sitos tubulares y la fibrosis intersticial no aparecen9. El tratamiento me´dico de esta enfermedad se basa en la administracio´n de alcalinizantes que corrijan la AcM y disminuyan la calciuria. Puede indicarse el tratamiento con tiazidas10. El
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tratamiento instrumental de las litiasis puede realizarse con litotricia extracorpo´rea, con endoscopia o con nefroureterolitotomı´a8. Sobre la base de la experiencia con este tipo de sujetos, serı´a fundamental hacer un seguimiento estricto del tratamiento alcalinizante junto con el tratamiento instrumental en los casos necesarios. Bibliografı´a 1. Wrong O. Distal renal tubular acidosis: The value of urinary pH, PCO2 and NH4+ measurements. Pediatr Nephrol. 1991;5:249–55. 2. Nicoletta JA, Schwartz GJ. Distal renal tubular acidosis. Curr Opin Pediatr. 2004;16:194–8. 3. Cheidde L, Vieira TC, Lima PR, Saad ST, Heilberg IP. A novel mutation in the anion exchanger 1 gene is associated with familial distal renal tubular acidosis and nephrocalcinosis. Pediatrics. 2003;112:1361–7. 4. Igarashi T. Renal tubular acidosis. Nipon Rinsho. 1992;50:2199–205. 5. Kerbl K, Clayman RV. Endourologic treatment of nephrocalcinosis. Urology. 2000;26:508. 6. Segawa N, Kiyama S, Azuma H, Kotake Y, Ashida A, Tamai H, et al. Nephrocalcinosis due to renal tubular acidosis in two brothers. Hinyokika Kiyo. 2006;52:353–7. 7. Kasap B, Soyiu A, Oren O, Tu¨rkmen M, KavukC - u S. Medullary sponge kidney associated with distal renal tubular acidosis in a 5 year old girl. Eur J Pediatr. 2006;165:648–51.
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8. Vargas-Poussou R, Cochat P, Le Pottier N, Roncelin I, Liutkus A, Blanchard A, et al. Report of a family with two different hereditary diseases leading to early nephrocalcinosis. Pediatr Nephrol. 2008;23:149–53. 9. Evan AP, Lingeman J, Coe F, Shao Y, Miller N, Matlaga B, et al. Renal histopathology of stone-forming patients with distal renal tubular acidosis. 2007; 71: 795–801. 10. Ferna´ndez Rodrı´guez A, Arrabal Martı´n M, Garcı´a Ruiz MJ, Arrabal Polo MA, Pichardo Pichardo S, Zuluaga Go´mez A. The role of thiazides in the prophylaxis of recurrent calcium lithiasis. Actas Urol Esp. 2006;30:305–9.
Miguel A´ngel Arrabal Polo a,, Miguel Arrabal Martı´n b, Antonio Jime´nez Pacheco c y Armando Zuluaga Go´mez d a
Urologı´a, Urolitiasis, Hospital Universitario San Cecilio, Granada, ˜a Espan b Servicio de Urologı´a, Granada, Grupo nacional de litiasis ´n Andaluza de Urologı´a, Espan ˜a (1996–2000), Asociacio c ˜a Urologı´a, Hospital Santa Ana, Motril, Granada, Espan d ˜a Urologı´a, Hospital Universitario San Cecilio, Granada, Espan Autor para correspondencia.
´nico:
[email protected] (M.A. Arrabal Polo). Correo electro
doi:10.1016/j.medcli.2008.10.024
Terapias complementarias olvidadas en la fibromialgia Complementary therapies forgotten in fibromyalgia Sr. Editor: Hemos leı´do con intere´s el original sobre la )Validacio´n de la ˜ ola de la escala de la catastrofizacio´n ante el dolor versio´n espan (Pain Catastrophizing Scale) en la fibromialgia*, de Garcı´a Campayo et al1, y el editorial de Alegre de Miquel y Sellas Ferna´ndez2, lo que nos ha estimulado a revisar los trabajos aparecidos en su revista sobre esta enfermedad. Nos ha llamado poderosamente la atencio´n que en el artı´culo especial de Nishishinya et al3 sobre )Intervenciones no farmacolo´gicas y tratamientos alternativos en la fibromialgia* no se incluyera como tales a la balneoterapia ni a la talasoterapia, a diferencia de otros trabajos recientes aparecidos en publicaciones relevantes4–6. En una bu´squeda realizada en PubMed el 16 de noviembre de 2008 con los ı´tems )fibromyalgia AND balneotherapy*, )fibromyalgia AND thalassotherapy*, que incluyera publicaciones de los ˜ os con resumen, se han encontrado 25 trabajos. u´ltimos 10 an Destacan el de Do¨nmez et al7, que han demostrado la obtencio´n de ˜ os termales y mejores resultados utilizando la balneoterapia (ban ˜ adida al tratamiento me´dico masajes, durante dos semanas) an habitual, frente al tratamiento me´dico habitual y/o ejercicio fı´sico diario; e´stos consistieron en una mejorı´a en el cuestionario de impacto de la fibromialgia (FIQ), del dolor y del nu´mero de puntos ˜ o, la fatiga, sensibles y otros efectos como la mejorı´a en el suen sı´ntomas gastrointestinales, ansiedad, inventario Beck de la depresio´n y evaluacio´n global del paciente; esta superioridad se mantuvo durante 6 meses. El trabajo de Fioravanti et al8 tiene resultados similares, pero esta vez fue realizado de forma ˜ os termales y fangomultice´ntrica, empleando balneoterapia (ban ˜ adida al tratamiento terapia de 4 centros, durante 2 semanas) an me´dico habitual, frente a so´lo el tratamiento me´dico habitual. Por otra parte, los trabajos de Zijlstra et al9,10 han demostrado que la combinacio´n de talasoterapia, ejercicios fı´sicos supervisados y educacio´n sanitaria, durante 2 semanas y media, en pacientes con
fibromialgia, frente a los cuidados habituales, mejoran, al menos durante 3 meses, la calidad de vida relacionada con la salud evaluada mediante el cuestionario RAND-36 y otras variables valoradas con el FIQ, el cuestionario del dolor de McGill, el inventario de Beck de la depresio´n, los puntos de sensibilidad y la prueba de caminar 6 min sobre un tapiz rodante. En el segundo trabajo10 se evalu´a el incremento del coste del tratamiento, derivado sobre todo del traslado y el alojamiento a Tu´nez de los miembros de la Asociacio´n de Pacientes con Fibromialgia Holandesa seleccionados aleatoriamente para el estudio. Queremos concluir destacando la importancia de estas terapias )olvidadas* en esta afeccio´n de tan difı´cil tratamiento y comprensio´n, y la probable necesidad de realizar estudios en ˜ a con versio´n validada de la escala de catastrofizacio´n ante Espan el dolor para aclarar mejor estos aspectos.
Bibliografı´a 1. Garcı´a J, Rodero B, Alda M, Sobradiel N, Montero J, Moreno S. Validacio´n ˜ ola de la escala de la catastrofizacio´n ante el dolor (Pain de la versio´n espan Catastrophizing Scale) en la fibromialgia. Med Clin (Barc). 2008;131:487–92. 2. Alegre C, Sellas A. Fibromialgia: enfermedad de la emocio´n o emocio´n del dolor. Med Clin (Barc). 2008;131:503–4. 3. Nishishinya MB, Rivera J, Alegre C, Pereda CA. Intervenciones no farmacolo´gicas y tratamientos alternativos en la fibromialgia. Med Clin (Barc). 2006;127:295–9. 4. Sarac AJ, Gur A. Complementary and alternative medical therapies in fibromyalgia. Curr Pharm Design. 2006;12:47–57. 5. Carville SF, Arendt-Nielsen S, Bliddal H, Blotman F, Branco JC, Buskila D, et al. EULAR evidence-based recommendations for the management of fibromyalgia syndrome. Ann Rheum Dis. 2008;67:536–41. 6. McVeigh JG, McGaughey H, Hall M, Kane P. The effectiveness of hydrotherapy in the management of fibromyalgia syndrome: a systematic review. Rheumatol Int. 2008;29:119–30. 7. Do¨nmez A, Karagu¨lle MZ, Tercan N, Dinler M, Is-sever H, Karagu¨lle M, et al. SPA therapy in fibromyalgia: a randomised controlled clinic study. Rheumatol Int. 2005;26:168–72. 8. Fioravanti A, Perpignano G, Tirri G, Cardinale G, Gianniti C, Lanza CE, et al. Effects of mud-bath treatment on fibromyalgia patients: a randomized clinical trial. Rheumatol Int. 2007;27:1157–61. 9. Zijlstra TR, Van de Laar MA, Bernelot HJ, Taal E, Zakraoui L, Rasker JJ. Spa treatment for primary fibromyalgia syndrome: a combination of thalassotherapy, exercise and patient education improves symptoms and quality of life. Rheumatology. 2005;44:539–46.
