Miocarditis como inicio de varicela

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CARTAS AL EDITOR

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Miocarditis como inicio de varicela Sr. Editor: El riesgo de complicaciones tras la varicela es mayor en los niños inmunocomprometidos, neonatos durante la gestación y adultos jóvenes. Cuando aparece en éstos, la complicación más frecuente es la neumonía. La afectación cardíaca es rara, siendo la más característica la miocarditis aguda, que se presenta con frecuencia de una forma subclínica. Presentamos un caso de dolor precordial agudo en un adulto joven que desarrolló una miocarditis por varicela. Varón de 19 años sin antecedentes personales de interés, que acudió al hospital por episodio de dolor precordial, de reposo, de 45 min de duración, opresivo e irradiado al miembro superior izquierdo, sin disnea ni síntomas vegetativos. Desde dos días antes refería sensación febril no termometrada. La exploración física fue normal, salvo por obesidad grado II y la presencia de exantema macular en cara y tronco. En el electrocardiograma (ECG) se objetivó un ascenso del segmento ST de 2 mm en la cara inferior y V5-V6 con Q en III. La radiografía de tórax y la bioquímica sanguínea urgente fueron normales, con excepción de pico máximo de creatinfosfocinasa de 718 mU/ml, fracción MB de 90 y troponina T, 1.400 ng/ml. Con la sospecha de infarto agudo de miocardio se le traslada a la unidad de cuidados intensivos. Se realiza un cateterismo que no apreció lesiones obstructivas en el árbol coronario y evidenció una disfunción ventricular izquierda grave con hipocontractilidad difusa y fracción de eyección del 29%. En el ECG persistía elevado el ST y la curva enzimática fue típica de necrosis miocárdica, con normalización de las enzimas cardíacas al tercer día. El paciente desarrolló en ese tiempo un exantema papulovesiculoso, generalizado y pruriginoso, compatible con varicela, coincidiendo con fiebre de 39 °C que duró tres días. Se realizó inmunofluorescencia indirecta IgG que mostró un título para el virus de la varicela zoster (VVZ) de 1/128 y una elevación hasta 1/512 a los 28 días. El paciente se trató con carvedilol, ramipril y antitérmicos, con evolución clínica favorable y normalización del estudio ecocardiográfico transtorácico (fracción de eyección del 70%) y ondas T negativas en cara inferior y V5-V6 a los 7 días.

Las complicaciones cardíacas durante la infección varicelósica son infrecuentes y muy variables en su presentación y evolución. Se pueden presentar como miocarditis o pericarditis aguda aislada1 o bien combinadas2. La participación miocárdica es extremadamente rara, aunque sí se han descrito con más frecuencia en autopsias de enfermos afectados de varicela fatal3; también hay autores que han descrito formas subclínicas de miocarditis en brotes epidémicos de varicela4. La miocarditis varicelosa se puede presentar de forma temprana, como en nuestro caso, o varias semanas después de la resolución del exantema. La insuficiencia cardíaca por miocardiopatía dilatada, generalmente aguda y de aparición de varios días o incluso semanas después del exantema, es una de sus formas clínicas, y su evolución puede ser fatal. En la bibliografía se han descrito casos de miocardiopatía secundaria a infección por VVZ que, tras semanas de hospitalización con tratamiento intensivo, evolucionan a fallo cardíaco refractario con necesidad de trasplante5 o incluso causan la muerte del paciente. Se ha observado una gran diversidad de arritmias cardíacas, desde taquicardia sinusal sin cardiopatía estructural4 o taquicardia paroxística supraventricular, hasta arritmias ventriculares malignas como taquicardia ven-

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tricular o fibrilación ventricular responsables de muerte súbita, e incluso bloqueo auriculoventricular completo que en ocasiones ha precisado marcapasos definitivo6. El dolor torácico en las miocarditis en general es de características pleuríticas; sin embargo, en otras, como en este paciente, tiene un perfil isquémico, que junto a las alteraciones electrocardiográficas y enzimáticas simula un infarto agudo de miocardio7. Las técnicas diagnósticas habituales (ECG, analítica, radiología, ecocardiograma) son inespecíficas. En este caso el diagnóstico se realizó mediante las enzimas cardíacas, el cateterismo que descartó lesiones obstructivas en el árbol coronario, el exantema característico de la varicela y la serología positiva para VVZ. La gammagrafía cardíaca con anticuerpos antimiosina, junto con la clínica y serología viral, ha demostrado una excelente rentabilidad diagnóstica2. Recientemente se ha comunicado la primera biopsia endomiocárdica en un adulto con miocarditis varicelosa8 que, tras ser tratado con aciclovir por vía intravenosa inmunoglobulinas específicas y antiinflamatorios no esteroideos, evolucionó favorablemente después de dos meses. Por lo que se refiere al tratamiento, no existe consenso en cuanto al uso de aciclovir. En la bibliografía hay casos tratados con aciclovir intravenoso, a pesar de lo cual la evolución fue desfavorable9. Sin embargo, en otras situaciones similares a la nuestra la resolución del cuadro fue satisfactoria a la semana del ingreso2, a pesar de no recibir tratamiento antiviral. Varios autores recomiendan el uso de aciclovir intravenoso en adultos con complicaciones viscerales de la varicela10. A pesar de la rareza de esta entidad, sería conveniente pensar en ella ante todo dolor precordial acompañado de fiebre y lesiones cutáneas típicas. En nuestro caso nos vimos obligados a realizar el diagnóstico diferencial con la cardiopatía isquémica dada la inespecificidad del exantema inicial. Reyes Aparicio Santosa, Rafael Luque Márqueza, Ignacio Vallejo Marotoa y Carlos Gómez Navarrob a Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla. b Servicio de Cardiología. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla. España.

1. Rivera F, Omar M, Aliaga L, Mendoza J, Jiménez-Alonso J. Varicela complicada con pericarditis y neumonía. An Med Intern 1996;13: 130-2. 2. Noriega Peiró F, Costas Alonso MI, Vilar Freire M, Fernández Álvarez R, Martín Joven A, Lago A. Miocarditis aguda por virus de la varicela. Rev Esp Cardiol 1998;51:677-9. 3. Tatter D, Gerard PW, Silverman AH, Wang CHI, Pearson HE. Fatal varicella. Pancarditis in a child. Am J Dis Child 1964;10:89-93. 4. Lorber A, Zonis Z, Maisuls E, Dembo L, Palant A, Iancu TC. The scale of myocardial involvement in varicella myocarditis. Int J Cardiol 1988; 20:257-62. 5. Tsintsof A, Delprado WJ, Keogh AM. Varicella zoster myocarditis progressing to cardiomyopathy and cardiac transplantation. Br Heart J 1993;70:93-5. 6. Woolf PK, Sung Chung T, Stewart J, Lialios M, Davidian M, Gewitz MH. Life-threaning dysrhythmias in varicella myocarditis. Clin Pediatr 1987; 26:480-2.

7. Sobrino Márquez JM, López Pardo F, Cisneros JM, Pedrote A. Dolor torácico como manifestación clínica temprana de miocarditis por varicela. Med Clin (Barc) 1992;99:236-7. 8. Alter P, Grimm W, Maisch B. Varicella myocarditis in an adult. Heart 2001;85:E2. 9. Ettedgui J, Ladussans E, Bamford M. Complete heart block as a complication of varicella. Int J Cardiol 1987;14:362-5. 10. Wallace MR, Bowler WA, Oldfield 3rd EC. Treatment of varicella in the inmunocompetent adult. J Med Virol 1993;(Suppl 1): 90-2.

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Transfusión en pacientes ancianos con fractura de fémur: ¿se puede prevenir? Sr. Editor: Hemos leído con mucho interés el trabajo de García-Erce et al1 que hace referencia a los factores predictivos de la necesidad de transfusión en la fractura subcapital de cadera en pacientes mayores de 65 años. Hemos creído oportuno aportar nuestra experiencia en este sentido. En nuestro centro se ha iniciado un programa de asistencia gestionada en ancianos ingresados con el diagnóstico de fractura de fémur. Atendemos desde el primer día de ingreso a los ancianos con riesgo de complicaciones hospitalarias o necesidad de recursos al alta: mayores de 84 años, varones, los que viven solos y los que proceden de residencias o centros sociosanitarios. Un médico internista, con responsabilidad compartida con el traumatólogo, presta asistencia directa. El objetivo es disminuir las complicaciones y adecuar los recursos al alta hospitalaria. La intervención dedica especial atención a la prevención y tratamiento temprano de complicaciones en el caso de que aparezcan. Se han valorado la edad, el sexo, el tipo de fractura y de intervención, la comorbilidad previa (medida con el índice de comorbilidad de Charlson), la incidencia de complicaciones, la necesidad de transfusión y la mortalidad. Antes de la puesta en marcha de este programa el internista actuaba a petición del traumatólogo. En los pacientes ancianos ingresados por fractura de cadera se ha protocolizado realizar transfusión cuando presentan una anemia con hemoglobina igual o inferior a 85 g/l, o según criterio clínico. Cuando la hemorragia está entre valores de 86 y 100 g/l se inicia ferroterapia2-4. Desde abril de 2002 a enero de 2003 entró en el programa un total de 285 pacientes con una edad media (DE) de 83,75 (7,9) años, de los que un 75,8% eran mujeres. Las fracturas más frecuentes han sido la pertrocantérea (41,4%) y la subcapital (36,6%). Las intervenciones más frecuentes han sido osteosíntesis de Richards (55,8%), hemiartroplastia (30,5%) y artroplastia total de cadera (2,5%). La comorbilidad media (DE) fue de 1,35 (1,46) y la mortalidad, del 5,3%. El 36,5% de los pacientes presentaron alguna complicación durante el ingreso (no se incluyen la anemia ni el síndrome confusional). La mortalidad fue del 5,3%. En un 44,9% de los pacientes fue necesario realizar una transfusión. Estos pacientes se compararon con 179 pacientes con fractura de fémur que estuvieron ingresados durante el año 2001 y en los que se realizó interconsulta a la unidad de geriatría. Ambos grupos eran comparables en edad, 46

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sexo y comorbilidad. Un 96,1% de estos pacientes requirió transfusión (p < 0,05). El total de complicaciones fue de 97,76 (p < 0,05) y la mortalidad, del 2,8%. Creemos que un buen uso de las transfusiones en los ancianos con fractura de fémur pasa, entre otras cosas, por una buena indicación. Nuestro programa de asistencia gestionada nos ha permitido disminuir el número de complicaciones y las necesidades de transfusión. Montserrat Barceló Trias, Nuria Rosa Moreno Martínez, Olga-Herminia Torres Bonafonte y Domingo Ruiz Hidalgoa Unitat de Geriatria. Servei de Medicina Interna. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona. España.

1. García-Erce JA, Cuenca J, Solano VM. Factores predictivos de la necesidad de transfusión en la fractura subcapital de cadera en pacientes mayores de 65 años. Med Clin (Barc) 2003;120: 161-6. 2. British Committee for Standards in Haematology (BCSH). Guidelines for the clinical use of red cell transfusions (Guideline) Br J Haematol 2001;113:24-31. 3. American College of Physicians (1992). Prudent strategies for elective red blood cell transfussion. Ann Intern Med 1992;116:403-6. 4. Weber MA, Montoya AF, Gómez JL, Martín C, Prats I, Puig N, et al. Guía sobre la indicación de la transmisión de glóbulos rojos, plaquetas y productos lábiles. Med Clin (Barc) 1999;113: 471-4.

92.946 Sr. Editor: Hemos leído con gran interés la carta de Barceló et al en respuesta a nuestro reciente trabajo publicado en MEDICINA CLÍNICA1 sobre «los factores de riesgo transfusional en fracturas subcapitales de cadera en ancianos». Antes de nada queremos felicitar a los autores por su filosofía de trabajo en equipo y los resultados obtenidos con la importante reducción de la tasa transfusional en las fracturas de fémur proximal, aunque se nos plantean algunas dudas y reflexiones. Respecto al programa de asistencia gestionada, ¿por qué no lo aplican a todos los pacientes?, ¿y por qué esta discriminación positiva? En una reciente tesis doctoral defendida en nuestro centro2 encontramos, analizando todas las fracturas de tercio proximal de fémur en pacientes ancianos (n = 520) diagnosticadas y tratadas en al año 1998, una relación varón/mujer de 3/1, que el 39% era mayor de 80 años de edad y que sólo un 17% se encontraba previamente institucionalizado. Este último hecho implicaba un factor de riesgo de fractura respecto al anciano independiente, y en esta tesis la mortalidad al año variaba del 53,5% en los institucionalizados al 34,4% de los que no lo estaban. En este mismo trabajo la presencia de osteoporosis, claramente asociada con el sexo femenino, era un factor de riesgo de mayor incapacidad física posterior.

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Igualmente las mujeres mayores de 84 años presentaban mayor incapacidad física, mayor dependencia, mayor tasa de complicaciones y mayor tasa de mortalidad al año que los varones del mismo grupo de edad2. Por otro lado, en nuestro centro sanitario, que consta de tres hospitales, disponemos también de la asistencia exclusiva en el Centro de Rehabilitación Traumatología y Quemados de un facultativo especialista en medicina interna. Pero además defendemos el trabajo en equipo multidisciplinario con la colaboración, en la aplicación de una medicina transfusional, de los Servicios de Hematología y Hemoterapia (tanto la Sección de Anemias como el Banco de Sangre), de Anestesiología, de Farmacia Hospitalaria y de Cirugía Ortopédica y Traumatológica. En la valoración de los pacientes, Barceló et al no refieren qué tipo de complicación se ha analizado (local o general, aguda o crónica, infecciosa o no, nosocomial, etc.), en qué momento se analiza la mortalidad –aunque suponemos sólo la hospitalaria, no debiendo obviar la que se produce a los 30 días o al año– y por qué no utilizan una clasificación internacionalmente aceptada de riesgo anestésico. En el protocolo transfusional, compartimos los criterios elegidos, pero la única posible objeción o duda es por qué sólo utilizar ferroterapia en un subgrupo de pacientes y no todos, y por qué sólo la oral y no valorar la vía intravenosa, que además de tener mejor tolerancia y perfil es más predecible y eficaz3. Igualmente se nos plantea una serie de reflexiones al estudiar los óptimos resultados obtenidos: la reducción significativa de la tasa de complicaciones y de la tasa transfusional tras la aplicación del programa –aunque no analizan su posible relación entre ambas, cuando sí se ha encontrado una mayor tasa de morbilidad en los pacientes con fracturas de cadera pertrocantéreas transfundidos4–. Barceló et al además no hacen referencia a una serie de variables que pueden influir significativamente en dicha tasa de transfusión: a) no se refiere el subtipo de fracturas en cada uno de los períodos analizados, cuando se ha encontrado mayor descenso de los valores de hemoglobina en el momento del ingreso y una mayor tasa y volumen transfusional en las fracturas trocantéricas respecto a las subcapitales5; b) no se refiere el tipo de abordaje6; c) no se compara el tipo de intervención, atornillado o artroplastia1, incluso con o sin fresado diafisario en las osteosíntesis intramedulares7; d) no se refiere la cifra preoperatoria de hemoglobina en el momento del ingreso, que ha sido relacionada como el factor de riesgo independiente más importante de transfusión1,8; e) tampoco se hace referencia a la administración de medicación preoperatoria o a la sueroterapia perioperatoria que pudiera influir en la hemorragia, la cifra de hemoglobina, la tolerancia a la anemia o el propio acto transfusional1, y f) tampoco se hace mención a la posible violación del protocolo transfusional ante la contrastada variabilidad en la práctica transfusional, ya que, como nos ha comentado recientemente Martínez-Delgado (comunicación personal en las II Jornadas Aragonesas de Medicina Transfusional Multidisciplinaria: Medicina Transfusional

segura y efectiva) el «factor de riesgo transfusional más importante es el propio facultativo». Como colofón a esta serie de reflexiones debemos ser conscientes de que los pacientes ancianos que sufren una fractura de cadera van a presentar unas pérdidas sanguíneas y un síndrome anémico que debieran corregirse por medio de una transfusión sanguínea. No obstante, debemos instaurar protocolos multidisciplinarios para lograr la mejora de las condiciones clínicas de estos pacientes, la estimulación de la eritropoyesis, la reducción de la hemorragia periquirúrgica, la mejora de la tolerancia a la anemia, la utilización de alternativas y la adecuada utilización de la transfusión sanguínea cuando ésta sea necesaria. Estos protocolos deben identificar además los factores de riesgo modificables por nosotros y adecuarse a las características del paciente, del tipo de fractura, de la cifra de hemoglobina al ingreso y del tipo de tratamiento. Con todo ello, junto a programas de formación continuada, aplicación de criterios restrictivos9 y compromiso de las direcciones de los centros sanitarios con la Comisión de Transfusión Sanguínea, sí creemos que es posible la reducción e incluso la evitación de las transfusiones sanguíneas en la mayoría de estos pacientes sin incremento de la morbimortalidad, de las estancias medias, ni de los costes sanitarios. José Antonio García Ercea, Jorge Cuenca Espiérrezb y Víctor Manuel Solano Bernardc a Servicio de Hematología y Hemoterapia. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. b Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatológica. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. c Servicio de Medicina Preventiva. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.

1. García-Erce JA, Cuenca J, Solano VM. Factores predictivos de la necesidad de transfusión en la subcapital de cadera en pacientes mayores de 65 años Med Clin (Barc) 2003;120:161-6. 2. Cuenca Espiérrez J. Estudio de las fracturas de tercio proximal de fémur en el anciano [tesis doctoral]. Zaragoza: Universidad de Zaragoza, 2001. 3. Cuenca J, García-Erce JA, Martínez AA, Herrera A. Parenteral iron useful in the management of trochanteric hip fracture. TATM 2003;5(Suppl): 63. 4. Cuenca J, García-Erce JA, Solano VM, Martínez AA, Modrego FJ, Herrera A, et al. Postoperative infections in hip fractures: Inmunodmodulatory effects of transfusion? TATM 2003;5(Suppl):48. 5. Cuenca J, Martínez AA, Panisello JJ, Herrera A, Sola A. Estudio de la evolución de la hemoglobina y el hematocrito según el tipo de fractura de cadera. Rev Ortop Traumatol 2002;1:54-7. 6. Martínez AA, Herrera A, Cuenca J, Panisello JJ. Estudio comparativo de dos abordajes quirúrgicos para la colocación del tornillo placa deslizante de cadera. Rev Ortop Traumatol 2001;2:123-5. 7. Herrera A, Domingo LJ, Calvo A, Martínez A, Cuenca J. A comparative study of thochanteric fractures treated with the Gamma nail or the proximal femoral nail. Int Orthop 2002;26:365-9. 8. García-Erce JA, Solano VM, Cuenca J, Ortega P. La hemoglobina preoperatoria como único factor predictor de las necesidades transfusionales en la artroplastia de rodilla. Rev Esp Anestesiol Reanim 2002;49:254-60. 9. Leal SR, Jara I, Román MJ. Transfusión de concentrado de hematíes e infección posquirúrgica en pacientes críticos. Med Clin (Barc) 2000;115: 625-9.

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