MIGRACIONES EN SITUACIONES EXTREMAS, SÍNDROME DEL INMIGRANTE CON ESTRÉS CRÓNICO Y MÚLTIPLE: EL SÍNDROME DE ULISES.

MIGRACIONES EN SITUACIONES EXTREMAS, SÍNDROME DEL INMIGRANTE CON ESTRÉS
CRÓNICO Y MÚLTIPLE: EL SÍNDROME DE ULISES.

Achotegui, J. Emigrar en situación extrema: el síndrome del inmigrante con
estrés crónico y múltiple (Síndrome de Ulises) Norte de Salud Mental 21:39-
52, 2004. [1]

Resumen realizado por Jesús Dapena Botero

Emigrar no es una experiencia fácil y, en los últimos años, para muchos
inmigrantes la cosa ha sido cada vez peor, ya que viven procesos que tienen
intensos niveles de estrés, que superan la capacidad de adaptación del ser
humano, lo que los hace susceptibles de padecer el Síndrome del Inmigrante
con Estrés Crónico y Múltiple o Síndrome de Ulises, para hacer alusión al
héroe griego de La Odisea homérica, situación clínica que viven los
inmigrados en los países de acogida, en el contexto de un mundo globalizado
para las transnacionales y endurecido para la recepción de seres humanos
foráneos, lo que hace que las condiciones de vida en el nuevo país lleguen
a ser peores que antes de la partida.

El grado de estrés es proporcional a la aparición de síntomas
psicopatológicos, lo cual requiere la atención de los profesionales de
salud mental.

Ulises era un semidios, que tuvo que soportar terribles adversidades y
peligros en su largo periplo pero los seres humanos que hoy emigran son
demasiado humanos y a veces tienen que vivir peores circunstancias que las
que viviera Odiseo. Tienen que enfrentar el miedo, la desesperanza, un poco
a la manera de aquel héroe griego que se pasaban sentado en las rocas, a la
orilla del mar, consumiéndose en llanto, suspiros y penas, mientras miraba
a un océano estéril, como lo expresara Homero en su canto V. Ulises tenía
que protegerse de su perseguidor, Polifemo, a quien el héroe decía que no
era nadie, ya que nadie le llamaban todos, como lo vemos en el canto IX;
ello nos habla de la pérdida de identidad del inmigrante, quien se
encuentra marginado de la estructura social, no integrado, no asimilado por
la nueva cultura, lo cual constituye una amenaza para su salud mental.

La persona que migra en situaciones extremas se enfrenta a grandes
tensiones y duelos, lo cual puede producir una psicopatología muy amplia,
que se manifiesta en diversos cuadros psiquiátricos.

El estrés constituye todo un desequilibrio entre las demandas ambientales y
las capacidades de respuesta del sujeto y el duelo implica toda una
reorganización de la personalidad cuando se pierde algo significativo;
podría decirse que el duelo es un estrés prolongado e intenso.

Sobre estas premisas, Achotegui estudia:

1. Factores de tensión o estresores.


2. La fenomenología que acompaña a los pacientes que padecen esta
situación.

3. El diagnóstico diferencial que debe hacerse.

Entre los estresores están:

a. La soledad, dada la separación de la familia y de los seres
queridos, en especial cuando se dejan hijos pequeños y/o padres
ancianos y enfermos, que no se pueden incluir en el proyecto
migratorio ni tampoco pueden irse a visitar por la tramitología
que implica volver al país de acogida. Además de que el paciente
piensa que no puede regresar a su mundo con el fracaso a
cuestas, una situación que afecta no sólo a los que no tienen
papeles, sino a todos aquellos emigrantes que no pueden viajar
con su pareja o su familia, cuando todavía no tienen derecho a
la reagrupación familiar, que muchas veces se obstaculiza desde
el mundo burocrático.


El trabajo en condiciones de explotación, muchas veces agrava
estos cuadros, ya que impide tener una buena calidad de vida.


La soledad forzada entonces ocasiona un gran sufrimiento, que se
incrementa en las noches, cuando afloran recuerdos, necesidades
afectivas y miedos de toda índole, sobre todo en personas que
vienen de culturas donde las relaciones familiares son mucho más
estrechas, en contextos culturales donde no sólo se dan vínculos
con la familia nuclear sino con una familia extensa, con fuertes
vínculos de solidaridad, lo cual hace más penoso el vacío
afectivo.




b. También se da un duelo ante el fracaso del proyecto migratorio,
estado emocional que va cargado de desesperanza y decepción
cuando no se logran condiciones mínimas, cuando se sienten
lejanas las oportunidades de salir adelante ante las
dificultades en los trámites oficiales, ante los problemas que
emergen en el mercado laboral, que imponen que la única forma de
vinculación para entrar en él sea en condiciones de explotación,
después de haber hecho un ingente esfuerzo migratorio, en lo
económico, en la asunción de riesgos físicos, que no condujeron
a nada mejor y el fracaso en soledad se hace aún peor. Incluso
en algunas regiones de África se piensa que quien fracasa en la
migración ha padecido algún maleficio, lo que hace que a la
vuelta de este sujeto a sus comunidades de origen sea mirado con
temor, como cargado y portador por una desgracia, que pudiera
ser transmitida a otros miembros de su colectividad.


c. La lucha por la supervivencia.

- Por la alimentación, ya que muchas veces tienen
inconvenientes para conseguir comida, lo que puede
conducirlos a la subalimentación y aún a la desnutrición.
En general, los inmigrantes se alimentan mal porque
envían casi todo el poco dinero que consigue a sus
familiares, allá en su país de origen, cosa que, a su
vez, da cuenta de su generosidad y de la calidad de sus
vínculos. Ello los lleva a comer menos y a buscar
alimentos de baja calidad, con muchas grasas saturadas,
con dietas hipoproteicas, muchas veces con dietas con
mucha menor calidad de nutrientes que las que tenían en
sus propios países. Todo este cuadro de mala nutrición
puede llevar a síntomas como la fatiga y la cefalea.


- La vivienda constituye otro gran problema para los
inmigrantes, ya que aún aquellos que lo hacen de una
manera regular tiene dificultades para conseguirla, por
los prejuicios de los autóctonos, que muchas veces, temen
que los extranjeros sean terroristas, cosa que es
particularmente más dura para con los magrebíes, los
habitantes de la parte más occidental del mundo árabe,
que comprende países como Libia, Túnez, Argelia,
Marruecos, el Sahara Occidental y Libia.

























No es de extrañar encontrar casos en los que se abusa de los
inmigrantes al alquilarles viviendas a precios abusivos y
con grandes condiciones de hacinamiento, lo que se convierte
en otra fuente de estrés y de tensión, ya que se considera
que el espacio mínimo para una persona debe ser de unos
quince metros cuadrados. Muchos de los inmigrantes van a
parar a chapuzas, casas derruidas, donde faltan elementos
básicos como techos y paredes y algunos van a parar
directamente a la calle, al menos, por algún tiempo.


d. El miedo, que se vincula con los peligros físicos que hubieron
de correr en su periplo migratorio, en pateras, yolas,
embarcaciones muy ligeras de remo y vela, camiones, las
coacciones de las mafias, las redes de prostitución, entre otras
muchas amenazas que les toca enfrentar en su acción para el
desplazamiento al Primer Mundo. Además está el miedo a la
detención y la expulsión del país, ya que el autor nos informa
que, en el momento de la publicación del artículo, en España se
expulsaba a un inmigrante cada cinco minutos, según datos
oficiales.

























Ese miedo físico, ante la amenaza de la integridad material
tiene efectos muy desestabilizadores, ya que se vive con menos
posibilidades de enfrentar la noxa, que cuando ésta es de
naturaleza meramente psicológica. Esta situación hace que lo
traumático se fije con una mayor viscosidad, aspecto que los
neurofisiólogos han tratado de explicar por alteraciones en el
sistema límbico, la amígdala, que da lugar a una atrofia del
hipocampo, un fenómeno que se detectó en veteranos de la guerra
de Vietnam y en personas que han sufrido abusos sexuales en la
infancia. También se dan pérdidas de neuronas en la corteza
orbitofrontal. [2]


El estrés crónico potencia el condicionamiento del miedo, en lo
sensorial y en lo contextual, lo que facilita la respuesta
miedosa ante situaciones de estrés futuro, lo que puede generar
retroactivaciones retroactivas de situaciones de terror vividas
con antelación.


A España, las pateras viajan por la zona del Estrecho de
Gibraltar y hacia las islas Canarias. A la entrada al
Mediterráneo han muerto cerca de cuatro mil personas, desde que
llegara la primera patera en 1994, de tal suerte que dicha
región se ha convertido en una verdadera fosa común y los viajes
son cada vez más largos, más caros, en peores condiciones para
burlar el control del Servicio de Vigilancia Exterior, algo
similar a lo que pasa en El Hueco, cuando los latinoamericanas
cruzan el Río Grande para entrar en los Estados Unidos de
América, donde han muerto cerca de mil personas por año, a una
razón de tres al día.


Ahora una gran mayoría de inmigrantes llegan por otros medios de
transporte distintos a las pateras. Otros grupos llegan en
grupos organizados, tal vez, demasiado organizados, y son
recluidos en pisos y lonjas, siempre bajo amenaza, por la
documentación falsa que traen y el ser chantajeados por mafias y
contactos en Europa o en los Estados Unidos de América.


El miedo se registra también en los niños de los inmigrantes,
cuyos padres no tienen papeles; estos pequeñajos sienten casi
pánico cuando sus padres se demoran para volver a casa porque
temen que hayan sido deportados por la policía, lo que
condenaría a los chiquillos a una situación de desamparo y, lo
peor, es que no se trata de simples fantasías en el ámbito del
espacio intrasubjetivo sino que dichos pensamientos hacen parte
de una realidad objetivable, origen de nuevas situaciones
traumáticas.

Pero hay factores que potencian el efecto de estos factores estresantes:

a. La multiplicidad: Ya que no es lo mismo padecer uno de estos factores
que varios.


b. La cronicidad, ya que estas tensiones no son asunto de unos días o
algunas semanas sino que pueden prolongarse por meses o años, lo que
hace que el estrés se vaya acumulando, lo que determina la elección de
una mala calidad de vida.

c. La intensidad y preeminencia de los factores estresantes al límite,
por un período largo, que se sinergian.

d. La ausencia de sensación de control, ya que el sujeto ignora cómo
salirse de la situación traumática, lo que incrementa la ansiedad, que
puede transformarse en fenómenos psicosomáticos como la hipertensión
arterial. [3]

e. La ausencia de redes de apoyo social, ya que estas personas no existen
en el ámbito de lo legal, hace que estas personas no busquen
instituciones que les ayuden y mientras más crónico sea el cuadro
tampoco se hace este tipo de búsqueda y estos pacientes parecieran
vivir más una experiencia de viajeros que de inmigrantes, ya que no se
asientan en un lugar sino que viven como constantes aves de paso.

f. Estresores clásicos de la migración como lo son el cambio de lengua,
de cultura, de paisaje. [4] [5] [6] que obligan a enfrentarse con una
gran cantidad de duelos:

- De la familia y los amigos.


- De la lengua.

- De la cultura.

- De la tierra.

- Del estatus social.

- Del grupo nacional.

Más las angustias y traumas por los riesgos físicos
que se corren.

Cuando se vive escondido y en el trabajo clandestino
se habla
poco.

g. Aparición del síndrome, con su efecto incapacitante, lo cual es
bastante grave, ya que se empieza a perder la salud que es para el
inmigrante un capital básico.


h. Mala atención por parte del Sistema Sanitario por los siguientes
motivos:

- La existencia de profesionales prejuiciosos que desconocen
al emigrante por racismo y xenofobia y no dan valor a la
sintomatología de este grupo humano.


- Diagnósticos erróneos que llevan más a pensar en categorías
como trastornos depresivos, psicóticos, enfermedad médica,
para las que se dan tratamientos inadecuados para la
verdadera condición de estos sujetos afectados por la
migración, lo cual, a su vez, lleva a costos innecesarios
para los servicios de salud.

Este síndrome es un cuadro específico de estrés crónico y múltiple, todo un
conjunto de fenómenos que aparecen en emigrantes que están viviendo
situaciones extremas, dadas las situaciones límites que deben afrontar, con
una gran variedad de manifestaciones psicopatológicas.

Se dan varios tipos de fenómenos tales como:

a. Depresivos dentro de los que habría que contemplar:

- Tristeza, acompañada de sentimiento de fracaso, de
indefensión, sentimiento que es fácil de percibir en la
entrevista con los sujetos que padecen el trastorno.


- El llanto, que se manifiesta tanto en hombres como en
mujeres, a pesar de que a los varones se les haya educado
bajo la premisa de que los hombres no lloran, respuesta
fisiológica, que los hombres tratan de disimular con
eufemismos. Los musulmanes no suelen llorar porque eso está
mal visto en su tradición islámica sino que gimen pero, a
veces, el dolor es tan grande que se rompen todos estos
tabúes con respecto al llanto.


- El sentimiento de culpa se expresa con menor frecuencia aún
en las culturas distintas a la occidental, con su
cosmovisión de que el ser humano no es el centro del mundo
sino un elemento más de contexto de la naturaleza.


- Ideas de muerte, aunque no son muy frecuentes en los
inmigrantes, dada la capacidad de lucha que posee y sus
deseos de salir a adelante. Los emigrantes tienen niños
allende el mar, lo que los llena muchas veces de deseos de
vivir pero en adolescentes pueden emerger esas ideaciones de
muerte, y dada su mayor impulsividad podrían darse intentos
de suicidio, en momentos de gran desesperación.

b. Dentro de los ansiosos se destacaría:

- La tensión y el nerviosismo.


- Preocupaciones excesivas y recurrentes. Los pacientes pueden
describir este fenómeno como si tuvieran una centrífuga en
su cabeza, que trabaja todo el día. Se trata de verdaderas
ideas obsesivas que contribuyen a alteraciones del sueño
como el insomnio conciliatorio, que impiden al sujeto y al
organismo el descanso y la relajación.

- Irritabilidad, que no es un síntoma tan frecuente como los
anteriores y es menor en los pacientes provenientes de
culturas orientales, quienes son más controlados en la
expresión de sus emociones. La irritabilidad suele verse en
sujetos menores, en las bandas juveniles, que se ponen
bravas como decimos ecuatorianos y colombianos.

- Las noches son duras debido al insomnio, cuando afloran
recuerdos, sentimientos de soledad, el aislamiento social,
pero podrían darse también ansiedades anticipatorias e
insomnio conciliatorio, ello puede desencadenar un
incremento de las catecolaminas y los glucorticoides, que
den lugar a más estrés, que ocasiona mayor dificultad para
dormirse, a lo que pueden sumarse la pésimas condiciones de
vivienda, los climas extremos de frío o calor, los ruidos,
la mala ventilación, etcétera. Además está el miedo a los
robos, a las agresiones, a la policía, a los xenófobos, que
podrían ocasionarles heridas y muerte.

c. Estarían también las somatizaciones: fenómeno que se da aún con
mayor frecuencia en culturas donde no hay el dualismo
cartesiano de la separación de mente y cuerpo, en culturas que
no son alexítimicas. Aparecen cefaleas, fatiga, sensaciones
osteomusculares, como la fibromialgia, molestias abdominales,
torácicas, contracturas musculares, como respuesta al estrés.


- La cefalea es muy característica del síndrome, la mayoría
son de tipo tensional, asociadas a una sintomatología de
corte obsesivo. Las cefaleas son más frontales o en la zona
de las sienes y pueden estar al servicio de la negación, ya
que muchas veces es mejor convertir la ansiedad en dolor
físico que pensar en las agobiantes preocupaciones.


- Fatiga: Cuando una persona durante mucho tiempo no ve salida
a la situación le flaquean las fuerzas, por ello, es un
síntoma que suele aparece conforme se va prolongando la
estancia en el país extraño.

Las somatizaciones son variables y no radicalmente fijas; el
insomnio suele ser el primer síntoma en remitir cuando estas
personas entran en tratamiento pero el más rebelde de los
síntomas suele ser la cefalea. También el sufrimiento puede
llevar a un envejecimiento prematuro.


d. Otros síntomas que aparecen son los confusionales con fallas en
la memoria, la atención, con la sensación de estar perdidos en
el tiempo o en el espacio, lo cual puede conllevar estados de
desorientación.


Esta sintomatología se asocia con el hecho de tener que esconderse, de
hacerse invisibles para no ser detenidos y repatriados; muchos
menores, que han pasado por varios centros tutelados, dan nombres
distintos en cada lugar, y al final ni ellos mismos saben su verdadero
nombre. A veces, no saben si vienen o van; no saben lo que desean y
tienen gran intolerancia a nuevas frustraciones. A veces tienen que
fabular situaciones familiares y tienen que decir mentiras a sus
parientes cuando se comunican con ellos. Los inmigrantes provenientes
de países, donde había un gran control social se hacen más paranoides.


Es difícil hacer una psiquiatría transcultural en estos casos por el
hecho de que muchas culturas tienen categorías del tiempo distintas;
para algunas culturas el tiempo es circular y no lineal, como lo es en
Occidente. También las vivencias de despersonalización pueden ser
difíciles de evaluar por las distintas representaciones del yo que hay
en diferentes ámbitos culturales.


El inmigrante trata de interpretar lo que le acaece desde la
perspectiva de la cosmovisión de su cultura. Algunos recurren a
explicaciones mágicas; otros están sobrecargados por sentimientos de
culpa, por haber fallado a su grupo social, al haber rechazado, por
ejemplo, una alianza conyugal, o por no haber estado presentes en el
momento de la muerte de sus padres.


Otras interpretaciones son de índole político-social.


Hay que tener en cuenta la omnipotencia del pensamiento, descrita por
Freud, que se vincula con el pensamiento obsesivo y con el maníaco,
como respuesta primitiva ante la ansiedad. Ello puede llevar a
interpretaciones mágicas pero el terapeuta nunca debe perder de vista
la cultura del sujeto para lograr una comprensión empática de la
situación.

El cuadro general puede ser oscilatorio, con períodos de mejoría y de
recaída, de acuerdo con los cambios que se van dando en el contexto vital
del paciente pero lo que sí se precisa es poder hacer un buen diagnóstico
diferencial.

Este cuadro nada tiene que ver con los trastornos de estrés agudos, ya que
se prolonga en el tiempo; no sería propiamente una simple reacción de
duelo; tampoco se trata de un mero trastorno depresivo, ya que brillan por
su ausencia rasgos fundamentales para tal diagnóstico como es la ausencia
de apatía, de ideas de muerte y de baja autoestima. Tampoco se trata de un
cuadro psicótico. Más bien estaría del lado de los trastornos adaptativos y
de los trastornos por estrés.

Si bien, el cuadro puede compartir síntomas con los cuadros depresivos,
faltan los síntomas básicos de la depresión clásica, que es sobretodo un
estado en el que predomina la tristeza y el llanto; aquí pareciera tratarse
de una situación de duelo más compleja, más difícil, con un pesar mucho más
intenso, más en la línea de la desolación.

La apatía no parece surgir pues, por el contrario, en estos pacientes hay
siempre el deseo de salir adelante, quieren hacer cosas, están deseosos de
luchar, así no vean el camino, no se da entonces el cuadro de pérdida de
los intereses que incluye el DSM-IV-TR entre los ítems diagnósticos de la
depresión. Tampoco son muy frecuentes las ideas de muerte, al contrario,
están cargados de ideas vitales, piensan en sus hijos, en sus familias y,
por lo general, mantienen la autoestima; de tratarse de una depresión esta
sería bastante atípica. Estas personas se sienten caídas pero no vencidas.

Beiser [7] plantea un trastorno de adaptación en los inmigrantes pero la
mayoría de los extracomunitarios del siglo XXI, viven una situación mucho
más dramática que las de los inmigrantes del siglo XX, descritos por el
autor. En la definición de trastornos adaptativos del DSM-IV, el malestar
es superior al que se esperaría por la naturaleza de la noxa. En el
síndrome del inmigrante en condiciones extremas, vemos que no hay una sola
noxa sino una multitud de ellas y su lucha se caracteriza por un fuerte
deseo de sobrevivir y de enfrentar el terror; las noxas aquí son de gran
intensidad y de otra calidad, de donde podríamos decir que en las personas
que padecen el síndrome de Ulises, el malestar es inferior al esperable y
podemos comprender que es más normal estar mal en estas circunstancias tan
adversas, cuando todo falla alrededor, que ser insensibles a tan
desfavorables circunstancias. Los problemas son tremendos y el paciente se
los toma como son.

Para estas personas es difícil la adaptación por encontrarse por fuera del
sistema, por lo que podríamos pensar que se trata más de un síndrome a-
adaptativo.

En relación con el diagnóstico diferencial con el trastorno de estrés
postraumático, se piensa que el síndrome de Ulises sobrepasa los criterios
de dicho trastorno, ya que éste no se acompaña del sentimiento de soledad,
de fracaso, de lucha por la supervivencia. Además de que en el síndrome de
estrés postraumático hay apatía y baja autoestima.

En el síndrome de Ulises, los factores estresantes son muy específicos y de
gran intensidad; es indispensable que el sujeto que lo padece sea un
inmigrante.

Un grave problema es que la psiquiatría no le de el valor suficiente a este
tipo de problemática por considerarla un problema de minorías.





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[1] Joseba Achotegui es psiquiatra, profesor titular de la Universidad de
Barcelona, Director del Servicio de Atención Psiopatológica y Psicosocial a
Inmigrantes y Refugiados del Hospital Sant Pere Claver de Barcelona.
[2] Sendi, C. Estrés, memoria y tastornos asociados. Ariel, Madrid, 2001
[3] Vander Zanden, J. W. Manual de psicología social. Paidós Básica,
Barcelona, 1994.

[4] Calvo, F. ¿Qué es ser imigrante? Barcelona, 1970.

[5] Tizón, J. y cols. Migraciones y salud mental. PPU, Barcelona, 1993.


[6] Grinberg, L. y R. Grinberg. Psicoanálisis de la migración y el exilio.
Alianza Editorial, Madrid, 1994.
[7] Beiser, M. Adjustment Disorder in DSM-IV: Cultural Considerations en
Mezzich, J. y A. Kleimman, Culture and Psychiatric Diagnosis. A DSM-IV
perspective. American Psychiatric Press, Washington, 1996.