Meningitis neumocócica como presentación de una macroglobulinemia de Waldenström

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CARTA CIENTÍFICA Morbilidad en inmigrantes subsaharianos en un área urbana Sr. Editor: El envejecimiento de la población y la inmigración han sido los acontecimientos socio-sanitarios más relevantes de la última década. España ha pasado de ser un país de emigración a recibir inmigrantes en un tiempo relativamente corto. En la Unidad de Atención al Inmigrante de Móstoles (municipio del sudoeste de Madrid) hemos atendido desde febrero de 1993 a febrero de 2000 a un número creciente de inmigrantes de 75 países, con un total de 3.182 historias clínicas. Los africanos subsaharianos constituyeron el 54% (1.733/3.182) del total de pacientes registrados. De ellos, el 75% (1.291/1.733) procedían de Guinea Ecuatorial, país que mantiene con España vínculos idiomáticos, culturales y afectivos, con redes familiares muy arraigadas en Móstoles («la pequeña Malabo»). El 25% (442/1.291) se distribuía en 33 nacionalidades, con mayoría de Nigeria, Angola y Senegal. En cuanto a la distribución por edades, el 21% (n = 362), el 73% (n = 1.265), adultos de entre 14 y 60 años, y el 6% (n = 106), adultos mayores de 60 años. La mayoría (75%) eran mujeres, excepto entre los de Senegal (71 varones y 2 mujeres). Todos los senegaleses residentes entonces en el municipio acudieron a consulta y eran especialmente cumplidores; mantienen una estructura social organizada y solidaria y un talante abierto, y su mayor problema es el escaso dominio del español e incluso del francés (la mayoría sólo habla wolof). La población subsahariana reviste una especial importancia clínica y epidemiológica1. Los motivos de consulta tienen su particular idiosincrasia entre este colectivo, resultando difíciles de valorar en una primera consulta. En un 72% estaban mal definidos,

refiriendo solamente «sentirse enfermos». Los más habituales fueron dolor, sensación de fiebre y prurito; otras quejas frecuentes fueron las digestivas, ginecológicas y malestar general. Los grupos diagnósticos mayoritarios fueron: infecciones/parasitosis, hematológicas, hipertensión arterial, dermatológicas y ginecológicas. El 88% presentó más de un grupo diagnóstico. Los 3 síntomas (dolor, fiebre y prurito) fueron comunes a todos los subsaharianos, y desde entonces les hemos denominado la «tríada africana». El dolor referido en la mayor parte de las veces fue abdominal, seguido de dolor corporal inespecífico («dolor de cuerpo»), lumbalgia («dolor de cintura») y cefalea. La sensación febril se descubría a menudo como «interna» («fiebres internas») sin confirmación termométrica. El prurito, con o sin dermatitis, constituye el otro pilar de la tríada. La forma de relatar los síntomas puede resultar desconcertante para los médicos que les atienden, máxime cuando se carece de un trato habitual con estos colectivos. Podemos tener la sensación de que dan mayor importancia a síntomas sin relevancia y obvian lo importante; en sus países es tan cotidiana la convivencia con «sus enfermedades» que no las mencionan si no se pregunta específicamente al respecto (paludismo, anemias, parasitosis diversas, etc). También es habitual que relaten los síntomas y signos de manera muy corporal («tengo la cabeza/cuerpo caliente», «tengo un gusano en la garganta/barriga/estómago» y el uso de expresiones como «venir a mirar el cuerpo» o similares. La mayor parte de las veces los diagnósticos finales no se correspondieron con los primeros síntomas o quejas. La morbilidad ha sido alta, principalmente debida a infecciones/parasitosis, que han sido el grupo diagnóstico más frecuente,

TABLA 1 Principales procesos detectados en los pacientes atendidos Paludismo Filarias Parásitos intestinales Hepatitis B HBsAg positivo HBcAg positivo alone HBcAg-HBsAg positivos AHBcAg negativo Hepatitis C Virus de la inmunodeficiencia humana Lúes Infección tuberculosa PPD > 10 mm PPD 5-10 mm PPD < 5 mm Tuberculosis Pulmonar Genitourinaria Infección ginecológica Exudados vaginales (positivos) 51,4% (276) Exudados vaginales (negativos) 48,6% (261) Dermatológico Dermatitis (oncocercosis) Micosis cutáneas Acné reactivo Escabiosis Abscesos Hematológico Anemias Eosinofilias Hipertensión arterial Digestivo Cáncer de próstata

26,7% (156/585) 43,9% (240/547) 69,5% (600/864) 9,7% (119/1.232) 13,2% (162/1.232) 46,7% (575/1.232) 30,6% (376/1.232) 15,6% (97/620) 3,3% (39/1.212) 5,9% (59/1.002) 51,3% (325/634) 16,4% (104/634) 32,3% (205/634) 12 casos 10 casos 2 casos Estudios positivos: 276 Trichomonas: 11,6% (32/276) Levaduras: 22,8% (63/276) Células «clave»: 65,6% (181/276) 115 casos 53 casos 30 casos 23 casos 16 casos 48% (585/1.221) 57,2% (528/1.135) 213 casos 344 casos 5 casos

HBcAg: antígeno del core de la hepatitis B; HBsAg: antígeno de superficie de la hepatitis B; PPD: derivado proteínico purificado.

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como en otros estudios con poblaciones similares2. En el grupo de enfermedades hematológicas destacaron las anemias y eosinofilias. Respecto a los diagnósticos dermatológicos, conviene tener en mente el uso frecuente entre los africanos negros de cremas con corticoides de alta potencia o hidroxiquinoleína para aclarar la piel3,4, que pueden enmascarar otros cuadros dándoles aspecto atípico5. Hemos tenido 30 pacientes con acné3 a consecuencia de dicho uso. Las cicatrices queloides son más frecuentes en la piel oscura y se producen en muchos casos por escarificaciones practicadas de forma ritual o como tratamiento tradicional de enfermedades. Han sido frecuentes los cuadros digestivos (dispepsias, epigastralgias y pirosis), y en una pequeña muestra de 35 pacientes con síntomas, 21 presentaron serología positiva para Helicobacter pylori, muy frecuente en el trópico6. La prevalencia de hipertensión arterial fue alta, un 20% de los adultos estudiados (n = 213). Existe consenso respecto a la incidencia y características particulares de la hipertensión arterial en las personas de raza negra7. También existe consenso en cuanto a la mayor agresividad del cáncer de próstata en raza negra8 y la utilidad de su despistaje9. En esta muestra hubo 5 casos. Este grupo de población estimó de forma muy positiva la atención sanitaria. Su buena disposición ha posibilitado mantener un cumplimiento alto en la realización del protocolo, vacunaciones, seguimiento y demás aspectos sociosanitarios, aunque no estuviese en sus previsiones y a pesar de sus dificultades sociales, económicas y de idioma. En la primera consulta resulta rentable una anamnesis escueta y muy dirigida, para pasar enseguida a realizar un examen físico lo más completo posible, sin descuidar el enfoque emocional. Los protocolos específicos son útiles como cribado de las principales enfermedades que deben tenerse en mente por su frecuencia y repercusiones clínicas y epidemiológicas. El enfoque emocional es clave: evitar prejuicios, ya que nos puede sorprender su forma de contar lo que les preocupa, mantener una actitud abierta, «no dar por hecho» nada, no buscar exclusivamente lo exótico, no achacar todos los síntomas mentales al duelo por la migración, la empatía, la atención al lenguaje no verbal, unidos al sentido común. La buena relación médico-paciente, básica en la atención médica, adquiere en esta población una importancia capital. Dolores Lagares Serrano y José Ignacio Mora Arias Unidad de Atención al Inmigrante. Ayuntamiento de Móstoles. Madrid. España.

1. Roca C, Balanzó X, Fernández JL, Sauca G, Savall R, Gascon J, et al. Enfermedades importadas en inmigrantes africanos en España: estudio de 1.321 casos. Med Clin (Barc) 2002;119:6169. 2. Roca C, Balanzó X, Fernández JL, Pujol E, Corachán M. Características demográficas, motivos de consulta y morbilidad prevalente en la comunidad de inmigrantes africanos de la comarca del Maresme. Med Clin (Barc) 1999;111:215-7. 3. Del Giudice P, Yves P. The widespread use of skin lightening creams in Senegal: a persistent public health problem in West Africa Int J. Dermatol 2002;41:69-72. 4. Adebajo SB. An epidemiological survey of the use of cosmetic skin lightening cosmetics among traders in Lagos, Nigeria. West Afr J Med 2002;21:51-5.

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5. Mahe A, Keita S, Bobin P. Dermatologic complications of the cosmetic use of bleaching agents in Bamako (Mali). Ann Dermatol Veneorol 1994;121: 142-6. 6. Holcombe G, Umar H, Lucas SB, Kaluba J. Low incidence of clinically significant gastroduodenal pathology despite a high incidence of Helicobacter pylori infection. Trans R Soc Trop Med Hyg 1994;88:569-71. 7. Agyemang C, Bhopal R. Is the blood pressure of people from African origin adults in the UK higher or lower thant in European origin white people? A review of cross-sectional data. J H Hyp 2003; 17:523-4. 8. Gaston KE, Kim D, Singh S, Ford OH III, Mohler JL. Racial differences in androgen receptor protein expression men with clinically localized prostate cancer. J Urol 2003;170:990-3. 9. Powell IJ, Banerjee M, Sakr W, Grignon D, Wood DP, Novallo M, et al. Should African-American men be tested for prostate carcinoma at earlier age than white men? Cancer 1999;85:472-7.

CARTAS AL EDITOR

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Gestión de los valores en la relación clínica: de la ideología a la práctica Sr. Editor: He leído el artículo de Broggi1 publicado recientemente en su Revista y, a pesar de coincidir plenamente en su planteamiento ideológico, quisiera hacer algunas matizaciones. Es cierto que la relación clínica es una relación compleja, en la que no sólo intervienen 2 seres humanos (profesional y consultante) con mundos, creencias y expectativas diferentes, sino que intervienen otros muchos condicionantes como el nivel donde se desarrolla la consulta (atención primaria o especializada), el marco de «contrato» relacional (público o privado) y la política sanitaria priorizada en cada momento. Esto nos lleva a la imposibilidad de proponer un modelo asistencial único. Los profesionales debemos huir de aplicar un estilo relacional estándar a todos nuestros pacientes, por muy loable que dicho modelo resultara. No cabe duda de que existen formas de relación clínica menos eficaces a la hora de incorporar las expectativas del paciente para encontrar un terreno común útil para tomar decisiones (la paternalista o sacerdotal frente al modelo interpretativo o deliberativo), pero todos conocemos casos concretos en que la aplicación de un modelo, a priori «menos recomendado», es el propuesto por el paciente y por tanto el más útil. No debemos olvidar que en la práctica la relación médico-paciente se simplifica en 2 componentes básicos: la demanda de una necesidad de salud por parte del consultante al profesional y la respuesta de éste a dicha demanda. Siempre que nuestra respuesta sea acorde con las expectativas previas del paciente, no habrá conflicto, independientemente del modelo relacional que hayamos aplicado. Sobre este principio giran todas y cada una de las actuaciones con nuestros pacientes. Puesto que las necesidades en salud, percibidas o reales, pueden llegar a ser infinitas, la forma de responder a ellas se torna en el eje de toda relación clínica.

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Llegados a este punto, ¿qué opciones tenemos? Creo que podemos optar por 2 vías de actuación. Si el profesional está especialmente formado en técnicas de comunicación y conoce los diferentes modelos de relación clínica (hecho no habitual), no deberá tener dificultades para utilizar el más adecuado en cada situación concreta. En cambio, cuando el profesional no dispone de las habilidades mencionadas, que es lo más común, es preciso poner en práctica otras técnicas de gestión de conflictos. En este caso la bioética nos ayuda. Si aceptamos la simplificación del acto médico como la interacción entre una demanda de salud y su respuesta, para reducir la conflictividad es prioritario que dicho acto se ajuste al marco ético y normativo promulgado por la ética médica2, esto es, a los principios de no maleficencia y justicia como prioritarios, y a los de beneficencia y autonomía en segundo nivel. Toda relación clínica basada en los mencionados principios y apoyada en el modelo biopsicosocial más progresista3 debería ser en la práctica una excelente herramienta para gestionar la conflictividad de la relación clínica. Este modelo incorpora, al ya clásico «centrado en el paciente», una serie de cuestiones claves, a saber: escuchar al paciente nos lleva a comprender sus expectativas; no obstante, comprender no significa aceptar como verdaderas dichas creencias; como clínicos, estamos obligados a basarnos en el método científico e incorporar dichas creencias al resto de datos semiológicos; por otra parte debemos distinguir entre demanda de salud y necesidad de salud (priorizando aspectos no valorados por el paciente), así como influir en las creencias del paciente si fuese pertinente. En resumen, el marco de actuación de toda relación clínica debería estar sustentado por los 4 pilares básicos que conforman los principios de la ética médica, modulado por el modelo biopsicosocial y fundamentado en la mayor evidencia científica del momento. José Merino Romero Centro de Salud de Pozoblanco. Área Sanitaria Norte de Córdoba. Córdoba. España.

1. Broggi MA. Gestión de los valores ocultos en la relación clínica. Med Clin (Barc) 2003;121:705-9. 2. Borrell F, Júdez J, Segovia JL, Sobrino A, Álvarez T. El deber de no abandonar al paciente. Med Clin (Barc) 2001;117:262-73. 3. Borrell i Carrió F. El modelo biopsicosocial en evolución. Med Clin (Barc) 2002;119:175-9.

Pero también es verdad que los conflictos surgen, y a menudo insospechadamente. Lo que entonces interesa saber es cómo pueden resolverse, y a esto se dedicaba el artículo en cuestión1. Para ello, es bueno que el profesional se acostumbre a analizar críticamente la relación que vive con su paciente. Si le ha impuesto alguna decisión, debe saber las consecuencias. Si se ha limitado a mantener una fría relación contractual (tanto en el ámbito público como en el privado), debería constatar que, aunque sea común y aceptable para muchas actuaciones, esta relación entraña dificultades de reconducción que hay que intentar superar. También es bueno que entienda que la interpretación que pueda hacer de las necesidades (o demandas) del enfermo debe ser debidamente contrastada para no equivocarse. Y, finalmente, que sólo a través de un proceso de deliberación (que ahonde en todo el contexto biopsicosocial del enfermo2) puede llegarse a un entendimiento válido para salir del malentendido si lo hubiere. Convendría que tuviera en cuenta, para hacerlo bien, que al enfermo le puede costar descubrir o expresar valores que su nueva situación ha hecho aflorar, y que hay que darle tiempo y brindarle ayuda para reconocerlos y priorizarlos. Y que, en decisiones difíciles, incluso el propio profesional puede requerir ayuda para saber ayudar, y es aquí cuando el comité de ética, o alguno de sus miembros, puede desempeñar un papel y estar a su disposición. Dicho así, puede parecer más complejo de lo que en verdad es, pero tampoco se trata de minimizar la situación pensando que, con los 4 principios de la bioética y apelando a una excelencia, no hace falta más análisis. Al contrario, para que el método se utilice y la excelencia lo sea de verdad, se requiere tener conciencia de la complejidad real y de la necesidad de conocimiento; de la misma manera que un cirujano debe aprender a detectar y tratar las posibles complicaciones de una intervención y no es suficiente con decirle que debe prevenirlas operando bien: precisamente operará mejor si las mantiene visibles en su horizonte mental. Es cierto, de todas formas, que hay actitudes previas que evitan que sea necesario, en la mayoría de los casos, tener que tratar problemas de relación, y que, en definitiva, son las que expone Merino Romero muy bien resumidas en su carta. En esto estamos de acuerdo. Marco-Antonio Broggi Comité de Ética del Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona. España.

69.467 Sr. Editor: Entiendo las matizaciones de Merino Romero, sobre todo las que recuerdan que no deben complicarse las cosas excesivamente. Es cierto. Lo es, por ejemplo, que lo esencial, en el fondo, es mantener una actitud de alerta ante las expectativas de cada paciente y tenerlas en cuenta lo mejor posible. Y que, si adquirimos el hábito de ser rigurosos científicamente en lo que proponemos, equitativos, prudentes en la actuación concreta y respetuosos con la voluntad de las personas, no deberían presentarse conflictos.

1. Broggi MA. Gestión de valores ocultos en la relación clínica. Med Clin (Barc) 2003;121:705-9. 2. Borrell i Carrió F. El modelo biopsicosocial en evolución. Med Clin (Barc) 2002;119:175-9.

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Meningitis neumocócica como presentación de una macroglobulinemia de Waldenström Sr. Editor: La macroglobulinemia de Waldenström (MW) es un síndrome linfoplasmocitario que se caracteriza por la presencia de una inmunoglobulina (Ig) M monoclonal e infil58

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tración de médula ósea1. Afecta con más frecuencia a varones mayores, con una edad media en torno a los 65 años. La incidencia de infecciones en pacientes diagnosticados de MW es el doble que en la población general2, si bien la infección como presentación de la enfermedad es inusual3. A continuación se presenta un caso de MW en un adulto joven diagnosticado tras una meningitis neumocócica. Varón de 36 años que acudió al hospital por un cuadro de fiebre, cefalea y alteración del nivel de conciencia de 4 días de evolución. En el servicio de urgencias se objetivó una temperatura de 39 °C, agitación psicomotriz y rigidez de nuca. En el análisis de sangre se apreciaba: hemoglobina, 106 g/l; leucocitos, 13,09 × 103/l; índice de Quick, 68%. Se realizó una punción lumbar y se extrajo un líquido purulento con 1,6 × 109/l de leucocitos, 48 mg/dl de glucosa; de proteínas superior a 300 mg/dl y tinción de Gram con abundantes cocos grampositivos en parejas. Se instauró tratamiento con ceftriaxona (2 g/12 h durante 10 días) y dexametasona (16 mg/día durante 4 días). Durante el curso clínico se practicó una tomografía computarizada (TC) de senos que fue normal, así como un análisis de sangre con bioquímica general donde se apreciaba: proteínas totales, 9,3 g/dl; IgG, 352 mg/dl; IgA, 9 mg/dl, e IgM, 5.613 mg/dl. En la inmunoelectroforesis en suero destacaba un componente monoclonal IgM de cadena kappa. En la punción de médula ósea presentaba linfoplasmocitosis del 60% sugestivo de MW. Se realizó una TC toracoabdominal, que mostró adenopatías en la región interaortocava de menos de 2 cm, hepatomegalia homogénea y bazo de tamaño normal.

Este caso presenta 2 particularidades: a) el hecho de que la meningitis neumocócica fuera la forma de presentación de la MW, y b) la juventud del paciente con MW. Con respecto a lo primero, los pacientes con MW pueden permanecer asintomáticos durante varios años, y las manifestaciones iniciales de la enfermedad suelen ser expresión de infiltración tumoral, hiperviscosidad o depósitos de IgM en diferentes

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tejidos4. En cambio, las infecciones suelen aparecer en el curso de la enfermedad o asociadas al tratamiento2 y son una causa frecuente de fallecimiento de los pacientes1. En la bibliografía hay pocos casos documentados de bacteriemia o meningitis como forma de presentación de la MW3. La meningitis neumocócica puede asociarse a un foco infeccioso local, como sinutisis u otitis, o a distancia, como neumonía o endocarditis. La fístula de líquido cefalorraquídeo y la anesplenia son otros de los factores asociados con la meningitis neumocócica5. Las neoplasias subyacentes en los pacientes con meningitis neumocócica se observan en el 7% de los casos, y de ellas destacan el mieloma múltiple y el linfoma6. En una serie reciente de 260 pacientes con bacteriemia neumocócica y sin infección por el virus de la inmunodeficiencia humana, 69 (26%) tenían una inmunodepresión subyacente, en su mayoría neoplasia hematológica (32 casos), y sólo se documentaron 3 episodios de bacteriemia en pacientes con MW7. Recientemente se ha estimado que el riesgo de presentar un mieloma múltiple tras una infección neumocócica grave es de 7 casos por cada 1.218 pacientes/año de seguimiento, significativamente mayor que el de la población general7. En nuestro caso, la infección neumocócica grave fue lo que nos indujo a solicitar el proteinograma, que permitió llegar al diagnóstico de MW. En el caso de la MW, no se ha establecido el riesgo de comienzo con esta enfermedad tras un episodio de infección neumocócica grave, debido a la baja incidencia en la población4. La otra particularidad de este caso era la temprana edad al diagnóstico, 36 años, cuando en las series la edad media oscila entre 63 y 69 años1,3,8. Puede que la edad más joven de este paciente haya permitido diagnosticar la

MW por una infección sobreañadida, más que por los síntomas generados directamente por la enfermedad. Javier Pascual a, José Manuel Ramos a, Félix Gutiérrez a y Venancio Conesab a

Unidad de Enfermedades Infecciosas. Servicio de Medicina Interna. Hospital General Universitario. Elche. Alicante. b Sección de Hematología Clínica. Hospital General Universitario. Elche. Alicante. España.

1. García-Sanz R, Mototo S, Torrequebrada A, De Coca AG, Petit J, Sureda A, et al. Waldenström macroglobulinemia: presenting features and outcome in a series with 217 patients. Br J Haematol 2001;115:575-82. 2. Raje N, Ferry JA. Case records of the Massachusetts General Hospital. Weekly clinicopathological exercises. Case 27-2001. A 50-year-old man with marked splenomegaly and anemia. N Engl J Med, 2001;345:682-7. 3. Apisarnthanarak A, Razavi B, Bailey T. Disseminated Nocardia asteroides presenting as pulmonary noncaseating granulomas in a patient with Waldenström macroglobulinemia. Infection 2002;30:38-40. 4. Bjorkholm M, Johansson E, Papamichael D, Celsing F, Matthews J, Lister TA, et al. Patterns of clinical presentation, treatment and outcome in patients with Waldenström’s macroglobulinemia: a two institution study. Semin Oncol 2003;30:226-30. 5. Kastenbauer S, Pfister HW. Pneumococcal meningitis in adults. Spectrum of complications and prognostic factors in a series of 87 cases. Brain 2003;126:1015-25. 6. Guerrero ML, Ramos JM, Marrero J, Cuenca M, Fernández Roblas R, De Gorgolas M. Bacteremic pneumococcal infections in immunocompromised patients without AIDS: the impact of beta-lactam resistance on mortality. Int J Infect Dis 2003;7:46-52. 7. Gregersen H, Pedersen G, Svendsen N, Thulstrup AM, Sorensen HT, Schonheyder HC. Multiple myeloma following an episode of community-acquired pneumococcal bacteremia or meningitis. APMIS 2001;109:797-800. 8. Gertz MA, Fonseca R, Rajkumar SV. Waldenström’s macroglobulinemia. Oncologist 2000;5:63-7.

Med Clin (Barc) 2004;122(11):437-9

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